Étude multidimensionnelle de Étude multidimensionnelle de la qualité de deux modalités la qualité de deux modalités d’une approche de soins d’une approche de soins destinée à une clientèle destinée à une clientèle hystérectomiséehystérectomisée

Présentation ACÉSI Présentation ACÉSI France ChasséFrance Chassé

Mai 2009Mai 2009

Préoccupations et impératifsPréoccupations et impératifs Le système de santé canadien est menacé Le système de santé canadien est menacé

(Romanow, 2003)(Romanow, 2003) ; ; Gérer selon les moyens disponibles;Gérer selon les moyens disponibles; Faire davantage avec moins de ressources tout Faire davantage avec moins de ressources tout

en préservant la qualité;en préservant la qualité; Multiplier les efforts;Multiplier les efforts; Rendre des comptes.Rendre des comptes.

Besoin d’évaluer la qualité des produits et des Besoin d’évaluer la qualité des produits et des services de santé dispensés.services de santé dispensés.

Préoccupations et impératifs (suite)Préoccupations et impératifs (suite) Favoriser l’intégration d’une culture organisationnelle Favoriser l’intégration d’une culture organisationnelle

d’amélioration continue de la qualité d’amélioration continue de la qualité (Harrigan, 2000);(Harrigan, 2000);

Redéfinir les rôles et clarifier les tâches Redéfinir les rôles et clarifier les tâches (Leprohon, 2000)(Leprohon, 2000);; Partager les responsabilités Partager les responsabilités (Mittman; 2004(Mittman; 2004);; Intérêt croissant pour les approches concertées de soins Intérêt croissant pour les approches concertées de soins

multidisciplinairesmultidisciplinaires (Dickerson & Mansfield, 2003; Lecomte, 2003; Mace, (Dickerson & Mansfield, 2003; Lecomte, 2003; Mace,

2004)2004)..

Quelles combinaisons de soins et de services produisent les Quelles combinaisons de soins et de services produisent les meilleurs résultats possibles et qui sont socialement meilleurs résultats possibles et qui sont socialement

acceptables, financièrement abordables et acceptables, financièrement abordables et contextuellement réalisables?contextuellement réalisables?

État des connaissancesÉtat des connaissances

Mesurer, évaluer et améliorer la qualité d’une Mesurer, évaluer et améliorer la qualité d’une approche concertée de soins multidisciplinaires approche concertée de soins multidisciplinaires représentent un défi de taille représentent un défi de taille (Baz et al., 2007)(Baz et al., 2007);

Expériences documentées présentent de Expériences documentées présentent de nombreuses lacunes nombreuses lacunes (Van Herck et al., 2004)(Van Herck et al., 2004) ::• fondements théoriques peu documentés fondements théoriques peu documentés (Mittman, 2004)(Mittman, 2004)

• démarche évaluative peu structurée démarche évaluative peu structurée (Pronovost, 2004)(Pronovost, 2004)

• système de gestion des informations peu fiable système de gestion des informations peu fiable (Mace, (Mace, 2004)2004)

• stratégies d’amélioration de la qualité peu discutées stratégies d’amélioration de la qualité peu discutées (Whittle & Hewison, 2007(Whittle & Hewison, 2007)..

Buts de l’étudeButs de l’étude Intégrer les connaissances et la rigueur

méthodologique issues du domaine de la Mesure et de l’Évaluation, à l’évaluation d’un programme de courte durée en santé;

Rendre compte des différences observées entre deux modalités d’une approche de soins destinée à une clientèle qui subi une chirurgie en regard à quatre référents de la qualité transversale présélectionnés.

Domaine de recherche:

Évaluation d’un programme de courte durée en santé dans une perspective d’amélioration continue de la qualité

Programme visé:

Deux modalités d’une approche de soins destinée à répondre aux besoins d’une clientèle devant subir une hystérectomie : l’approche classique (ACL) et l’approche concertée de soins multidisciplinaires (ACO) intitulée le Suivi systématique de la clientèle hystérectomisée.

Contexte:

Unité de soins gynécologiques de l’Hôpital Régional d’Edmundston

Concepts explorés:

La synergie interdisciplinaire, l’efficacité, l’impact et l’efficience

Synergie interdisciplinaireSynergie interdisciplinaire

DéfinitionDéfinition : : force centripète qui concentre les efforts conjugués des pratiques individuelles des intervenants impliqués vers l’acquisition de résultats communs.

Conformité aux protocoles de soins (CAP)Conformité aux protocoles de soins (CAP) : : le degré d’engagement du personnel soignant à se conformer aux protocoles d’interventions prédéterminés par l’approche concertée de soins multidisciplinaires (ACO).

EfficacitéEfficacité

DéfinitionDéfinition : : l’atteinte d’un ensemble prédéterminé d’objectifs cliniques de santé bien-être visés au départ par l’approche de soins.

Rétablissement postopératoire de la femme hystérectomiséeRétablissement postopératoire de la femme hystérectomisée::

♀ hystérectomisée qui reçoit son congé le 3e jour et dont le recouvrement à la santé ne nécessite aucune consultation à l’urgence, ni réadmission dans les 30 jours suivant le congé.

ImpactImpact

DéfinitionDéfinition : : les effets attribuables au programme, mais qui n’ont pas été énoncés explicitement dans les objectifs du départ.

Satisfaction de la clientèleSatisfaction de la clientèle : : le niveau de concordance entre les attentes inhérentes à la situation de soins et la perception de ce qui a été obtenu, dont l’insatisfaction représente le niveau minimal de concordance.

EfficienceEfficience

DéfinitionDéfinition : : suite à un ajustement apporté à l’approche de soins, obtenir de meilleurs résultats avec le même obtenir de meilleurs résultats avec le même niveau d’investissement (ressources humaines, niveau d’investissement (ressources humaines, matérielles et financières).matérielles et financières).

Surpassement des résultats antérieursSurpassement des résultats antérieurs : : tout en maintenant le même niveau d’investissement, surpasser les résultats antérieurs liés au rétablissement postopératoire de la femme hystérectomisée, et ce, tout en préservant un niveau élevé de satisfaction de la clientèle.

Questions de rechercheQuestions de recherche1.1. Quel est le degré de CAP du personnel soignant engagé dans la mise en Quel est le degré de CAP du personnel soignant engagé dans la mise en

œuvre de l’ACO nouvellement implantée?œuvre de l’ACO nouvellement implantée?

2.2. Est-ce que le degré de CAP du personnel soignant varie dans le temps au Est-ce que le degré de CAP du personnel soignant varie dans le temps au sein du personnel?sein du personnel?

3.3. Existe-t-il une différence favorable à l’ACO comparativement à l’ACL Existe-t-il une différence favorable à l’ACO comparativement à l’ACL quant aux manifestations du rétablissement postopératoire?quant aux manifestations du rétablissement postopératoire?

4.4. Existe-t-il une différence de satisfaction à l’égard des soins et des Existe-t-il une différence de satisfaction à l’égard des soins et des services reçus entre les clientes ayant vécu l’ACO et celles ayant vécu services reçus entre les clientes ayant vécu l’ACO et celles ayant vécu l’ACL?l’ACL?

5.5. La mise en œuvre de l’ACO permet-elle d’améliorer les effets observés La mise en œuvre de l’ACO permet-elle d’améliorer les effets observés sur le rétablissement postopératoire (efficacité) dont le niveau de sur le rétablissement postopératoire (efficacité) dont le niveau de satisfaction (impact) n’a pas diminué? satisfaction (impact) n’a pas diminué?

Cadre de référenceCadre de référence

Amélioration continue de la qualité

Devis quasi expérimental à séries temporelles avec groupes

indépendants

Concepts, variables et Concepts, variables et instruments instruments

Autorisation éthique du milieu de soinsAutorisation éthique du milieu de soins Échantillon de convenance : participation volontaireÉchantillon de convenance : participation volontaire

• Premier contact initié par l’infirmière de la clinique Premier contact initié par l’infirmière de la clinique préanesthésiepréanesthésie

Critères d’inclusion : Critères d’inclusion : • comprendre le français ou l’anglais;comprendre le français ou l’anglais;• être âgée entre 18 et 78 ans;être âgée entre 18 et 78 ans;• avoir un état physique et psychologique stable.avoir un état physique et psychologique stable.

Critère d’exclusion :Critère d’exclusion :• subir une procédure chirurgicale autre que gynécologique subir une procédure chirurgicale autre que gynécologique

lors de l’hystérectomie.lors de l’hystérectomie. Pré expérimentation (n=5)Pré expérimentation (n=5) Durée de la collecte : 16 moisDurée de la collecte : 16 mois

Déroulement de l’étude

Résultats pertinents Au cours des 16 mois, 132 femmes ont subi une hystérectomie à

l’HRE;

129 répondaient aux critères d’inclusion, 1 refus et 1 retrait au début du parcours clinique;

127 femmes devant subir une hystérectomie ont participé à l’étude;

Cohorte 1 (n=37), Cohorte 2 (n=47), Cohorte 3 (n=43)

CAP s’est effectuée à partir d’une sélection aléatoire des dossiers cliniques parmi les participantes de la Cohorte 2 (21 dossiers) et la Cohorte 3 (18 dossiers).

Résultats pertinents (suite)

Profil sociodémographique et équivalence Âge moyen Type d’hystérectomie Nombre d’accouchements État civil Nombre de personnes qui habitent avec elle Niveau de scolarité Classification du risque préopératoire Chirurgie gynécologie antérieure

Résultats pertinents (Synergie interdisciplinaire)

Conformité aux protocoles de soins (CAP) par le personnel soignant (GVDC)

Étapes de la démarche

(no. de sections)

Niveau de conformité

Temps 1 (E0-6)

n = 21

Temps 2 (E7-12)

n = 18

% d’écart

Khi-deux

Instrument TOTAL

(54 sections)

Complet 74 % 78 % + 4 % 2(2) = 11,077; p = 0,0039

Incomplet mineur

25 % 21 % - 4 %

Incomplet majeur

1 % 0,2 % - 0,8 %

1. Quel est le degré de CAP par le personnel soignant engagé dans la mise en 1. Quel est le degré de CAP par le personnel soignant engagé dans la mise en œuvre de l’ACO nouvellement implantée?œuvre de l’ACO nouvellement implantée?

2. Est-ce que le degré de CAP par le personnel soignant varie dans le temps au 2. Est-ce que le degré de CAP par le personnel soignant varie dans le temps au sein du personnel soignant?sein du personnel soignant?

Le degré de CAP par le personnel soignant s’améliore de façon significative dans le temps.

Manifestations du rétablissement postopératoire (quitte 3e jour, sans RU et sans RÉA après 30 jours)

Résultats pertinents (Efficacité)

Durée de 3 jours comparée à 4 jours et plus

0,00 %

20,00 %

40,00 %

60,00 %

80,00 %

100,00 %

quitte jour 3 64,90 % 63,80 % 83,70 %

quitte jour 4 + 35,10 % 36,20 % 16,30 %

Cohorte1 Cohorte2 Cohorte3

Po

urc

en

tag

e

Augmentation de 19 % du nombre de femmes hystérectomisées qui quittent le 3e jour chez les participantes de la Cohorte 3, comparativement aux sujets de la Cohorte 1 et 2. Toutefois, la différence est insuffisante pour être significative (2 = 5,214; dl :1; p = 0,074).

Manifestations du rétablissement postopératoire (quitte 3e jour, sans RU et sans RÉA après 30 jours)

Résultats pertinents (Efficacité)

X

DURÉE DE SÉJOUR Durée moyenne de séjour observée (DS)

(s)

Durée moyenne de séjour attendue (DSA)

(s)

Test t apparié (bilat.) Valeur p

Cohorte 1 (GC) (n = 37) 3,49 (0,870) 3,32 (0,370) t(36) = 1,535; 0,134

Cohorte 2 (E0-6) (n = 47)

3,43 (0,651) 3,16 (0,258) t(46) = 2,973; 0,005*

Cohorte 3 (E7-12) (n=43) 3,19 (0,450) 3,15 (0,112) t(42) = 0,558; 0,580

Analyse de variance Valeur p

F(2, 124) = 2,35; 0,100

F(2, 124) = 5,27; 0,006*

X X

*p < 0,01

Résultats pertinents (Efficacité) Manifestations du rétablissement postopératoire

(quitte 3e jour, sans RU et sans RÉA après 30 jours)

Diminution d’environ 8 % du nombre de participantes de la Cohorte 3 qui sont retournées consulter les services d’urgence (6,98 %), comparativement aux sujets de la Cohorte 2 (14,89 %) et la Cohorte 1 (13,51 %).

Le nombre de réadmission est demeuré similaire chez les trois cohortes de participantes.

Rétablissement postopératoire (quitte 3e jour, sans RU et sans RÉA après 30 jours)

Résultats pertinents (Efficacité)

3.3. Existe-t-il une différence favorable à l’ACO comparativement à l’ACL quant Existe-t-il une différence favorable à l’ACO comparativement à l’ACL quant aux manifestations du rétablissement postopératoire?aux manifestations du rétablissement postopératoire?

RÉTABLISSEMENT POSTOPÉRATOIRE

Quitte au jour 3 sans revenir à l’urgence ni être réadmise

n (%)

Autre n (%)

Cohorte 1 (GC); n = 37 22 (59,5 %) 15 (40,5 %)

Cohorte 2 (E0-6); n = 47 26 (55,3 %) 21 (44,7 %)

Cohorte 3 (E7-12); n = 43 32 (74,4 %) 11 (25,6 %)

Khi-deux (bilatéral)Valeur p 2(2) = 3,79; p = 0,150

Une augmentation d’environ 14 % des participantes rétablies de la Une augmentation d’environ 14 % des participantes rétablies de la Cohorte 3 comparativement à celles des Cohortes 1 et 2, la différence Cohorte 3 comparativement à celles des Cohortes 1 et 2, la différence

est insuffisante pour être significative.est insuffisante pour être significative.

Résultats pertinents (Impact)

Satisfaction de la clientèle (ÉSC)

4. Existe-t-il une différence de satisfaction à l’égard des soins et des Existe-t-il une différence de satisfaction à l’égard des soins et des services reçus entre les clientes ayant vécu l’ACO et celles ayant vécu services reçus entre les clientes ayant vécu l’ACO et celles ayant vécu l’ACL?l’ACL?

X X

SATISFACTION DE LA CLIENTÈLE

(sous-dimensions et globale)

Habiletés professionnelles (valeur max. 30)

(s)

Habiletés en enseignement

(valeur max. 36) (s)

Habiletés en relation d’aide (valeur max. 66)

(s)

TOTAL (valeur max.

132)(s)

Cohorte 1 (GC); n = 36 29,26 (1,92) 34,86 (2,71) 63,61 (3,90) 127,69 (7,90)

Cohorte 2 (E0-6); n = 46 29,27 (2,14) 35,32 (1,70) 63,04 (6,50) 127,66 (9,68)

Cohorte 3 (E7-12); n = 43 29,07 (1,99) 35,28 (2,26) 63,09 (6,33) 127,43 (9,26)

Analyse de variance Valeur p

F (2, 123)= 0,127 0,881

F (2, 123)= 0,536 0,587

F (2, 123)= 0,116 0,891

F (2, 123)= 0,009 0,991

X XXX

Le niveau de satisfaction élevé est demeuré constant chez les trois Le niveau de satisfaction élevé est demeuré constant chez les trois cohortes de participantes, peu importe l’approche de soins vécue.cohortes de participantes, peu importe l’approche de soins vécue.

Résultats pertinents (Efficience)

5.5. La mise en œuvre de l’ACO permet-elle d’améliorer les effets observés sur La mise en œuvre de l’ACO permet-elle d’améliorer les effets observés sur le rétablissement postopératoire (efficacité) dont le niveau de satisfaction le rétablissement postopératoire (efficacité) dont le niveau de satisfaction (impact) n’a pas diminué?(impact) n’a pas diminué?

Malgré les améliorations observées chez les participantes de la Cohorte 3 comparativement à la Cohorte 1:

une augmentation de 19 % du nombre de femmes hystérectomisées qui quittent le 3e jour

une diminution de 8 % du nombre de retour à l’urgence

une durée moyenne de séjour similaire à la norme nationale

une augmentation de 14 % du nombre de femmes hystérectomisées rétablies, et ce,

tout en maintenant un niveau élevé de satisfaction chez la clientèle hystérectomisée, ...

L’unique manifestation concrète de l’efficience a été observée chez la L’unique manifestation concrète de l’efficience a été observée chez la composante éducationnelle de la préparation au congé des femmes composante éducationnelle de la préparation au congé des femmes

hystérectomisées.hystérectomisées.

Manifestations du rétablissement postopératoire

Autres résultats pertinents (Efficacité)

Prédisposition au congé (PC):

Du point de vue de la PC, l’ACO prépare mieux la clientèle au Du point de vue de la PC, l’ACO prépare mieux la clientèle au retour à domicile que l’ACL, particulièrement en ce qui concerne les retour à domicile que l’ACL, particulièrement en ce qui concerne les

connaissances, et ce, dès son implantation.connaissances, et ce, dès son implantation.

XXX

PRÉDISPOSITION AU CONGÉ

Connaissances (4 items) (s)

Perceptions (4 items)(s)

TOTAL (8 items)(s)

Cohorte 1 (GC) n = 36

22,79 (2,01) 22,14 (1,82) 44,94 (2,81)

Cohorte 2 (E0-6) n = 46

23,50 (1,11) 22,87 (1,51) 46,36 (1,87)

Cohorte 3 (E7-12) n = 43

23,87 (0,61) 22,84 (2,02) 46,70 (2,13)

Analyse de variance Valeur p

F(2, 122) = 6,73; 0,002*

F(2, 122) = 6,05; 0,134

F(2, 122) = 6,53; 0,002*

XX X

*p < 0,01

Limites de l’étude

Milieu et contexte de l’étude Méthode d’échantillonnage Échéanciers à respecter Nombre restreint de sujets disponibles

ConclusionIl est possible de faire évoluer la recherche évaluative aux initiatives multidisciplinaires et intersectorielles préconisées aujourd’hui en santé. Les apprentissages retenus sont :

1. L’encrage des assises conceptuelles, méthodologiques et empiriques est essentiel.

2. La démarche systématique doit être alimentée par un désir de collaborer, un engagement collectif et une volonté à s’améliorer.

3. Une surveillance accrue d’indicateurs de la qualité, combinée à des rectificatifs précoces, peuvent générer des effets observables et quantifiables permettant d’alimenter le processus d’amélioration continue de la qualité dans le temps.

4. L’appréciation de la clientèle constitue une valeur ajoutée qui ne doit pas être négligée.

Merci de votre attention!

Manifestations du rétablissement postopératoire (IRP, AVQF, PC, DS, RU, RÉA et DSA)

Autres résultats pertinents (Efficacité)

L’IRP et l’AVQF:

• Le profil de l’évolution du IRP au cours de l’hospitalisation est similaire chez les trois cohortes de participantes (F (8, 238) = 1,602; p = 0,125).

• La faible condition observée avant la chirurgie chez la Cohorte 3 comparativement aux deux autres cohortes est demeurée constante durant l’épisode de soins.

• Le profil de l’intensité de la douleur ressentie est similaire chez les trois cohortes de participantes (F (8, 240) = 1,92; p = 0,058).

• Le profil du soulagement de la douleur est similaire chez les trois cohortes de participantes (F (8, 238) = 1,016; p = 0,424).

• Le profil des participantes de la Cohorte 3 indique que la reprise des AVQF s’effectue plus lentement que les sujets de la Cohorte 1 et 2. Toutefois, le résultat le jour du congé est similaire à celui d’avant la chirurgie.

Du point de vue de IRP et AVQF, les deux approches de soins sont Du point de vue de IRP et AVQF, les deux approches de soins sont efficaces de manière équitable.efficaces de manière équitable.

Autres résultats pertinents (Efficacité)

Manifestations du rétablissement postopératoire (IRP)

Étape du parcours clinique

JCongéJ2J1J0CPA

Niv

eau

de

sou

lag

emen

t m

oye

n e

stim

é

9

8,5

8

7,5

7

Cohorte 3Cohorte 2Cohorte 1

Niveau de soulagement moyen estimé pour chaque cohorte selon l'étape du parcours clinique

Étape du parcours clinique

JCongéJ2J1CPA

Mo

yen

ne

esti

mée

30,00

28,00

26,00

24,00

22,00

20,00

Cohorte 3Cohorte 2Cohorte 1

Moyenne estimée de chaque cohorte selon l'étape du parcours clinique

Reprise des AVQF Soulagement de la douleur