Etude prospective sur lorganisation de loffre hospitalire

A.R.H. Haute-Normandie

Ordre du jour1- Contexte et objectifs de ltude2- Donnes gnrales sur la dmographie : tat des lieux et projections 3- La chirurgie MthodologieElments essentiels du diagnosticPrincipes structurants et critres de fragilitPrsentation des seuils critiques et des scnarios, application des critres de fragilit et simulations4- LobsttriqueMthodologieElments essentiels du diagnosticPrsentation des seuils critiques et des scnarios, applications des critres de fragilit et simulations4- La mdecineMthodologieElments essentiels du diagnosticTypologie de prise en charge en mdecine

1- Contexte et objectifs de ltude

La demande et le champ de ltudeLes 3 ARH de Picardie, de Basse Normandie et de Haute Normandie ont souhait mener une tude technique sur loffre hospitalire dans leur rgion, pralable la ralisation de leur SROS de troisime gnration.Pour lessentiel, une dmarche commune interrgionale.Etude des points forts et des points faibles de loffre hospitalire de leur rgion dans les disciplines suivantes :Chirurgie,Gyncologie obsttrique,Mdecine,Urgences,Soins de suite et de radaptation.

La dmarcheUne dmarche diagnostique pralable, portant sur quatre aspects principaux, dans les tablissements publics et privs:analyse prospective de la dmographie gnrale lactivit ralise,les conditions dans lesquelles elle est ralise: effectifs, plateau techniqueavec une analyse gographique dtaille pour identifier les bassins de sant, mettre en vidence les taux demprise et de fuite dans chaque bassin, et ce, de faon diffrencie selon les spcialits.dtermination des critres de fragilit ...

Qui serviront alimenter les travaux de la deuxime phase :dtermination des principes structurantslaboration des scnarios dvolution ou de modles dorganisation aux niveaux rgional et infra-rgional.

2- Donnes gnrales sur la dmographie : tat des lieux et projections

3- La chirurgieMthodologieElments essentiels de diagnosticPrincipes structurants et critres de fragilitPrsentation des seuils critiques et des scnarios

La chirurgie MthodologieSegmentation de lactivit chirurgicaleConstruction des bassins de sant hospitaliers

Mthodologie : segmentation de lactivit chirurgicaleContexte : lannexe 1 la circulaire sur la rvision des SROS prvoit 4 niveaux :Niveau intermdiaire : premier niveau dhospitalisation et du plateau technique :Structure autour de la mdecine polyvalente, peut assurer la prise en charge de la chirurgie viscrale et orthopdique...Niveau de recours : lieu de soins spcialiss correspondant au bassin de desserte de lhpital pivot de secteur :Dispose dun plateau technique 24h/24 pour les spcialits chirurgicales, hors chirurgie cardiaque, neurochirurgie et chirurgie hyperspcialise,Niveau rgional :Chirurgie spcialise telle la chirurgie cardiaque,Niveau interrgional :Neurochirurgie, greffes...

Objectif : Produire des analyses pertinentes un niveau de dtail plus fin que le seul ensemble chirurgie;

Mthode : trouver des critres de segmentation discriminants = distinguer des cas de figure homognes susceptibles dtre traits de manire diffrencie.

Mthodologie : segmentation de lactivit chirurgicaleLa table OAP nest pas adapte :La distinction lourd/lger est interne chaque spcialit et ne peut donc pas tre utilise par agrgation pour lensemble de la chirurgie,Les sjours sans acte opratoire, mais pris en charge dans les services de chirurgie napparaissent pas en chirurgie,Les spcialits mdico-chirurgicales sont clates en mdecine et chirurgie.Segmentation selon les activits suivantes :Chirurgie de proximit :GHM de mdecine correspondant aux petits traumatismes et fracturesEnsemble des spcialits chirurgicales (traumatologie, orthopdie et chirurgie viscrale non compliques, urologie lgre, amygdales et vgtations, ...) qui ne ncessitent pas denvironnement lourd en termes, notamment, de moyens de ranimation, et lexclusion des sjours des enfants de moins dun an, et des sjours dont le diagnostic principal est une tumeur maligne.Lactivit de proximit des spcialits mdico-chirurgicales comme lORL, lophtalmologie, lurologie, la gyncologieChirurgie spcialise :Chirurgie demandant un environnement plus lourd en termes notamment dquipement et daccs des moyens de ranimation, telle que la chirurgie vasculaire artrielle, la chirurgie thoracique, une partie de lorthopdie froide...Chirurgie de niveau CHU :Chirurgie cardiaque, neurochirurgie, transplantations, ...

Mthodologie : construction des bassins de sant hospitaliers Un bassin de sant hospitalier est compos de lensemble des codes postaux, dont la majorit relative des hospitaliss soriente vers un ple hospitalier.

CP1 appartient au bassin de P1CP2 appartient au bassin de P1

La chirurgie Elments essentiels de diagnosticPrsentation des bassins de chirurgie de proximit (limites gographiques, orientations secondaires, population, emprise)Prsentation des bassins de chirurgie spcialise (limites gographiques, orientations secondaires, population, emprise)

Vers DreuxVers Le MansVers Beaumont, LIsle Adam et PontoiseVers MeauxVers FourmiesVers Reims

Vers FourmiesVers ReimsVers DreuxVers Le MansVers MeauxVers Beaumont, LIsle Adam et Pontoise

Vers FourmiesVers ReimsVers DreuxVers Le MansVers MeauxVers Beaumont, LIsle Adam et Pontoise

Vers FourmiesVers ReimsVers DreuxVers Le MansVers MeauxVers Beaumont, LIsle Adam et Pontoise

Vers DreuxVers Le MansVers Beaumont, Pontoise, LIsle Adam, Meaux et ParisVers Reims

Vers ReimsVers DreuxVers Le MansVers Beaumont, Pontoise, LIlse Adam, Meaux et Paris

Vers ReimsVers DreuxVers Le MansVers Beaumont, Pontoise,LIsle Adam, Meaux et Paris

Vers DreuxVers Le MansVers Beaumont, Pontoise,LIsle Adam, Meaux et ParisVers Reims

La chirurgie :Principes structurants et critres de fragilitLeffectif minimal de chirurgiens dans une quipeLa typologie des tablissements en chirurgieLa taille minimal dun bassin de population pour la chirurgieLes relations entre taille dun bassin et niveau dempriseCritres de fragilit dun tablissement dans le dispositif hospitalier

Leffectif minimal de chirurgiens dans une quipe ( partir de la rglementation sur le temps de travail mdical et dhypothses CNEH)Dans lexemple 1 avec astreinte de nuit : Service de chirurgie demandant une prsence minimale de 2 praticiens le matin, 2 laprs midi, 1 le samedi matin, et une astreinte de nuit et week-end reprsentant en moyenne 12 heures de dplacement par semaine, soit lquivalent de trois demi-journesDeux disciplines principales :chirurgie viscraletraumato-orthopdiesoit 6 ETP de chirurgiens au total au minimumDans lexemple 2 (sans astreinte de nuit et moindre prsence laprs-midi)Service de chirurgie demandant une prsence minimale de 2 praticiens le matin, 1 laprs midi, 1 le samedi matin sans astreinte (fermeture du bloc la nuit)Deux disciplines chirurgie viscraletraumato-orthopdiesoit 4 ETP de chirurgiens au total

Typologie des tablissements en chirurgie3 types dtablissement :Ltablissement qui accueille de la chirurgie viscrale et orthopdique, ralise par des chirurgiens en astreinte oprationnelle 24h/24, ce qui correspond un minimum de 3 ETP pour chacune des 2 spcialits,Ltablissement qui offre un plateau de spcialits, intgrant chirurgie viscrale et orthopdique, vasculaire, urologique, tte et cou,Un tablissement rgional ou vocation interrgionale, intgrant les deux niveaux prcdents. La chirurgie cardiaque, la neurochirurgie et la chirurgie hyper spcialise ne peuvent se situer qu ce niveau.La chirurgie gyncologique est ralise dans les 3 niveauxSource : synthse des travaux du groupe sur limplantation et lorganisation des plateaux techniques, mars 2003

Critres de dfinition du bassin minimal de population pour la chirurgieMthode 1 : actes traceurs : partir des donnes de la littrature et du PMSI (nombre minimum ou moyen dinterventions, taux dintervention observ pour 1 000 habitants), calcul du bassin de population minimum pour que les actes slectionns soient assurs en nombre suffisant dans ltablissement ou le ple hospitalier :Exemple : Cataracte : environ 7,34 pour 1000 habitants. Si un centre assure en moyenne 510 actes par an bassin de : 510/ 7,34 = 70 000 hab.Si la bibliographie indique que le nombre minimum dintervention par centre est de 497 497/ 7,34 = 68 000 hab.Si le taux demprise du bassin est de 75%, la taille ncessaire du bassin est respectivement de 90 000 et 93 000 habitantsSi 2 tablissements disposent respectivement de 50% des parts de march pour cet acte, la taille du bassin pour quils aient tous les deux un recrutement suffisant est alors respectivement de 180 000 et 186 000 habitants. Mthode 2 : textes et recommandations :La circulaire du 5 mars 2004 relative llaboration des SROS de 3me gnration indique un seuil de 2000 interventions avec anesthsie,Des recommandations prvoient un minimum de 200 000 KC par an et par plateau technique et un seuil minimum dactivit dun chirurgien de 400 interventions par an.Un chirurgien assure en principe 40 50 000 KC par an.

Critres de dfinition du bassin minimal de population pour la chirurgie de proximitMthode des actes traceurs

Critres de dfinition du bassin minimal de population pour la chirurgie spcialiseMthode des GHM et des actes traceursRemarque : pour les GHM traceurs, les tablissements correspondant au premier dcile dactivit ont t retirs pour le calcul de la moyenne et de la mdiane.

Taille et emprise des bassins de chirurgie de proximitUne relation entre niveau demprise et taille des bassins,Un taux dautarcie de 60% quivaut un bassin de lordre de 100 000 habitants

Taille et emprise des bassins de chirurgie spcialise

Critres de dfinition du bassin minimal de populationPopulation :Mthode des actes traceurs :Pour les actes de chirurgie de proximit : Selon la littrature, environ 90 000 (exrse de la prostate, cataracte)Selon la moyenne constate par centre, de 60 000 (amygdalectomies et adnodctomies) 92 000 (cataractes),Pour les actes de chirurgie spcialise : Selon la littrature, de 91 000 (arthroplastie du genou) 400 000 (chirurgie des artres des membres infrieures),Selon la moyenne constate par centre, de 109 000 (arthroplastie du genou) 364 000 ( interventions majeurs sur le thorax)Mthode de lemprise de 60% :Bassin de 90 000 habitants en chirurgie de proximitBassin de 200 000 300 000 habitants en chirurgie spcialise

Prsentation des seuils critiques (population, activit)Activit et effectifs mdicaux :Mthode issue de la production minimale par oprateur et par centre : Rapport du groupe de travail sur les plateaux techniques : minimum de 200 000 KC par an et par plateau techniqueSeuil acceptable dactivit dun chirurgien de 400 interventions ou 40 000 Kc par an,quipe de 3 ETP pour chacune des 2 spcialits dans les tablissements assurant de la chirurgie viscrale et orthopdique 24h/24 avec une astreinte oprationnelle.Circulaire du 5 mars 2004 relative llaboration des SROS de 3me gnration : minimum de 2000 interventions par plateau technique,Un chirurgien assure 40 50 000 KC/ an pour environ 15 - 20 000 habitants.Une quipe de 6 assure donc 240 300 000 Kc pour environ 90- 120 000 hab.Une quipe de 4 assure donc 160 200 000 Kc pour environ 60- 80 000 hab.Selon le Royal College of Surgeons :4 chirurgiens pour une population de 50 000 habitants et 6 chirurgiens pour un bassin de 75 000 habitants.

Critres de fragilit dun tablissement dans le dispositif hospitalier

Critres :Taille du bassin de sant dans lequel est situ ltablissement Effectif de chirurgiens et danesthsistes (pour les publics)Nombre dinterventions,ge des praticiens,Effet TAA.A nuancer selon :La distance du plus proche tablissementLe nombre daccouchements de la maternit (le cas chant)

La chirurgie : Prsentation des scnarios

Les scnarios

Scnario 1 : regroupement dactivits avec maintien dune relative dispersion

Scnario 2 : hypothse de concentration

Scnario 1 : critres de fragilit dun tablissement dans le dispositif hospitalier3 critres de fragilit pour les tablissements publics et 2 pour les tablissements privs parmi :(Taille du bassin de sant dans lequel est situ ltablissement) (part dactivit) : < 42 000 habitantsHypothse dun taux demprise minimum de 60% et dun bassin de 70 000 habitants... Ou absence de bassin de chirurgie de proximitEffectif de chirurgiens et danesthsistes (pour les publics) :< 2 ETP chirurgie gnrale et digestive,< 2 ETP chirurgie orthopdique et traumatologique,< 2 ETP danesthsistes-ranimateursNombre dinterventions chirurgicales 50%,Tarification lactivit pour le public (cart ngatif > 5% entre le budget constat 2002 et la simulation dapplication de la TAA) et cart entre la valeur du point ISA et la valeur nationale pour le priv.A nuancer selon:La distance du plus proche tablissement (seuil de 25-35 minutes)Le nombre daccouchements de la maternit (le cas chant) (seuil de 800)

Scnario 1 : Les tablissements fragiles en chirurgie de proximit (Haute-Normandie public)

Scnario 1 : Les tablissements fragiles en chirurgie de proximit (Haute-Normandie priv)

Scnario 1 : Etablissements prsentant les critres de fragilit en chirurgie de proximit

CH Gisors,

CH Pont-Audemer,

Cl Ste Marie Vernon,

Cl du Dr Clret Yvetot.

Activit de chirurgie fragile : 6 440 RSA

Scnario 2 : critres de fragilit dun tablissement dans le dispositif hospitalier (chirurgie de proximit)3 critres de fragilit pour les tablissements publics et 2 pour les tablissements privs parmi :(Taille du bassin de sant dans lequel est situ ltablissement) (part dactivit) : < 50 000 habitantsHypothse dun taux demprise minimum de 60% et dun bassin de 85 000 habitants... Ou absence de bassin de chirurgie de proximitEffectif de chirurgiens et danesthsistes (pour les publics) :< 3 ETP chirurgie gnrale et digestive,< 3 ETP chirurgie orthopdique et traumatologique,< 3 ETP danesthsistes-ranimateursNombre dinterventions chirurgicales 30%,Tarification lactivit pour le public (cart ngatif > 5% entre le budget constat 2002 et la simulation dapplication de la TAA) et cart entre la valeur du point ISA et la valeur nationale pour le priv.A nuancer selon:La distance du plus proche tablissement (seuil de 45 minutes)Le nombre daccouchements de la maternit (le cas chant) (seuil de 1 000)

Scnario 2 : Les tablissements fragiles en chirurgie de proximit (Haute-Normandie public)

Scnario 2 : Les tablissements fragiles en chirurgie de proximit (Haute-Normandie priv)

Scnario 2 : Etablissements prsentant les critres de fragilit en chirurgie de proximit

Scnario 1 : CH Gisors, CH Pont-Audemer, Cl Ste Marie Vernon, Cl du Dr Clret Yvetot,

+ Cl Pasteur Evreux+ Cl de lAbbaye Fcamp+ Site de Vernon - CH Evreux Vernon+ Cl les Fougres Dieppe+ Cl Tous Vents Lillebonne

Activit de chirurgie fragile : 22 988 RSA

2. LobsttriqueElments essentiels du diagnosticPrsentation des seuils critiques et des scnarios

Obsttrique : Elments essentiels de diagnosticPrsentation des bassins de naissances (limites gographiques, orientations secondaires, population, emprise)Prsentation des bassins de nonatologie

Vers ReimsVers MeauxVers Pontoise et BeaumontVers DreuxVers Le Mans

Vers ReimsVers MeauxVers Pontoise et BeaumontVers DreuxVers Le Mans

Vers ReimsVers MeauxVers Pontoise et BeaumontVers DreuxVers Le Mans

Vers ReimsVers MeauxVers Pontoise et BeaumontVers DreuxVers Le Mans

Vers Reims

Obsttrique : principes structurants et critres de fragilit

Critres de fragilit dun tablissement dans le dispositif hospitalier

Critres :Absence dun bassin de naissancesFragilit de la chirurgieEffectif de gyncologues-obsttriciens et danesthsistes (pour les publics) Absence dune astreinte oprationnelle de pdiatrieDiminution du nombre de femmes en ge de procrer dans le bassin de naissances dici 2015ge des praticiensEffet TAA.A nuancer selon :La distance de la maternit la plus proche (seuil de 30 minutes)

Obsttrique : prsentation des scnarios

Les scnarios en obsttrique

Scnario 1 : regroupement dactivits avec maintien dune relative dispersion

Scnario 2 : hypothse de concentration

Scnario 1 : critres de fragilit dun tablissement dans le dispositif hospitalier (obsttrique)3 critres de fragilit pour les tablissements publics et 2 pour les tablissements privs parmi :Absence dun bassin de naissancesChirurgie de ltablissement fragile selon le scnario 1Effectif de gyncologues-obsttriciens et danesthsistes (pour les publics) :< 3 ETP gyncologues-obsttriciens,< 3 ETP danesthsistes-ranimateursAbsence dune astreinte oprationnelle de pdiatrieDiminution (>10%) du nombre de femmes en ge de procrer dans le bassin de naissances dici 2015Pourcentage de gyncologues obsttriciens et de pdiatres de plus de 55 ans > 50%,Tarification lactivit pour le public (cart ngatif > 5% entre le budget constat 2002 et la simulation dapplication de la TAA) et cart entre la valeur du point ISA et la valeur nationale pour le priv.A nuancer selon :La distance de la maternit la plus proche (seuil de 30 minutes)

Les tablissements fragiles en obsttrique (Haute-Normandie public)

Les tablissements fragiles en obsttrique(Haute Normandie priv)

Scnario 1 : Etablissements prsentant les critres de fragilit en obsttrique

CH BernaySite de Vernon - CH Evreux VernonCH GisorsCH Lillebonne,Site de Louviers - CH Elbeuf Louviers, Cl Ste Marie - Vernon

Accouchements dans les tablissements prsentant les critres de fragilit : 3 657 accouchements

Scnario 2 : critres de fragilit dun tablissement dans le dispositif hospitalier (obsttrique)3 critres de fragilit pour les tablissements publics et 2 pour les tablissements privs parmi :Absence dun bassin de naissancesChirurgie de ltablissement fragile selon le scnario 2Effectif de gyncologues-obsttriciens et danesthsistes (pour les publics) :< 3 ETP gyncologues-obsttriciens,< 3 ETP danesthsistes-ranimateursAbsence dune astreinte oprationnelle de pdiatrieDiminution (>10%) du nombre de femmes en ge de procrer dans le bassin de naissances dici 2015Pourcentage de gyncologues obsttriciens et de pdiatres de plus de 55 ans > 50%,Tarification lactivit pour le public (cart ngatif > 5% entre le budget constat 2002 et la simulation dapplication de la TAA) et cart entre la valeur du point ISA et la valeur nationale pour le priv.A nuancer selon :La distance de la maternit la plus proche (seuil de 45 minutes)

Scnario 2 : Etablissements prsentant les critres de fragilit en obsttrique

Scnario 1 : CH Bernay, Site de Vernon - CH Evreux Vernon, CH Gisors, CH Lillebonne, CH Elbeuf Louviers, site de Louviers, Cl Ste Marie Vernon

+ CH Fcamp

Accouchements dans les tablissements prsentant les critres de fragilit : 4 218 accouchements

3. La mdecineSegmentationElments essentiels de diagnostic

Segmentation en mdecine Lobjet tait de distinguer :les activits dites de recours-rfrence,et les activits de proximit, sans chercher dfinir le niveau intermdiaire, qui ne fait pas l'objet d'un consensus (et pour lequel au demeurant, il faudrait descendre un niveau de description mdicale plus fin que le GHM).Base de travail : publication des DIM de Rhne-Alpes (Journal d'Economie Mdicale, 2003) qui dfinit :Un niveau de rfrence et un niveau de recours : nous sommes partis de cette liste de GHM pour dresser notre propre liste de GHM de niveau 1. A l'inverse, les GHM ne relevant ni du recours ni de la rfrence pouvaient tre considrs en premire approximation comme dcrivant des sjours de proximit (notre niveau 3).Le CNEH a labor un regroupement lgrement diffrent, en ne retenant dans chacun des niveaux quun nombre limit de GHM:Lobjectif ntait pas de construire une classification exhaustive, mais de conserver au sein de chaque niveau les GHM faisant lobjet dun consensus au sein du groupe de travail. Ainsi, titre d'exemple, pour le niveau 3 de proximit, ont t retirs les GHM d'endoscopies digestives

Mdecine : lments essentiels de diagnosticPrsentation des bassins de mdecine de niveau 3 (limites gographiques, orientations secondaires, population, emprise)Prsentation des bassins de mdecine de niveau 1Proposition dune typologie de prise en charge en mdecine

Aprs regroupement des codes postaux isols

Lanalyse des activits de mdecineLa dmarche :Tentative travers 2 exemples de dcrire les filires de prise en charge en mdecine :Infarctus du myocardeAVCAfin de dresser des pistes de dfinition de diffrents niveaux de prise en charge Et de donner des rgles de fonctionnement de ces prises en charge, notamment en matire de plateau technique

Lanalyse des activits de mdecineLinfarctus du myocarde :Ncessit de disposer dun plateau technique interventionnel et dune USIC (ou une ranimation), ou davoir une convention avec un tablissement qui en dispose Dfinition de 3 niveaux en fonction du nombre de patients accueillis et des lments de plateau technique prsents (coro, angioplastie, USIC ou ra, possibilit de garde de cardiologue sur place)

Remarque : la comptabilisation des sjours et des actes sest faite partir non des GHM mais des diagnostics principaux et actes interventionnels.La classification en GHM pour ce domaine rend en effet complexe lanalyse (les infarctus faisant lobjet dun acte interventionnel sont dans les GHM de coro et stents). Ne sont pas pris en compte les tablissements moins de 20 cas annuels.

Typologie de prise en charge en mdecine : Haute-Normandie (public) - Cardiologie

Typologie de prise en charge en mdecine : Haute-Normandie (priv) - Cardiologie

Typologie de prise en charge en mdecine : Haute Normandie - CardiologieLinfarctus du myocarde :Niveau de rfrence : plateau technique complet, nombre de patients annuel suprieur 600, effectif dau moins 6 ETP de cardiologue :CHU de RouenEt 3 cliniques qui ont une forte activit mais avec seulement 5 ETP de cardiologues :Clinique Bergouignan Evreux-VernonClinique St Hilaire RouenCMC Petit Colmoulins HarfleurNiveau de ltablissement de territoire : ralisation des coronarographies, USIC ou ra, nombre de patients annuel suprieur 200, au moins 3 ETP de cardiologue :Avec coro :CH du HavreSans coro :CH de DieppeCHI Eure-SeineCHI Elbeuf-Louviers

Typologie de prise en charge en mdecine : Haute Normandie - CardiologieLinfarctus du myocarde :Niveau de proximit : faut-il admettre un niveau de proximit pour la prise en charge de lIDM ?Etablissements problmatiques avec une cinquantaine de cas annuels sans les moyens de leur prise en charge :CH de BernayCH de Fcamp

Lanalyse des activits de mdecineLes accidents vasculaires crbraux :Ncessit de disposer dune quipe de neurologie et dun plateau dimagerie : scanner et/ou IRM, ou davoir une convention avec un tablissement qui disposeDfinition de 3 niveaux en fonction du nombre de patients accueillis et des lments de plateau technique prsents

Remarque : la comptabilisation des sjours sest faite partir des diagnostics principaux.Les tablissements avec moins de 30 cas annuels nont pas t pris en compte.

Typologie de prise en charge en mdecine : Haute-Normandie (public) - Neurologie

Typologie de prise en charge en mdecine : Haute-Normandie (priv) - Neurologie

Typologie de prise en charge en mdecine : Haute Normandie NeurologieLes accidents vasculaires crbraux :Niveau de rfrence : plateau technique complet, nombre de patients annuel suprieur 600, effectif dau moins 3 ETP de neurologue :CHU de RouenCH Le Havre (552 cas annuels)Niveau de ltablissement de territoire : scanner et IRM, nombre de patients annuel suprieur 200, au moins 1,5 ETP de neurologue :CHI Eure SeineCHI Elbeuf LouviersCMC Petit Colmoulins HarfleurCH Dieppe (1 ETP de neurologue)

Typologie de prise en charge en mdecine : Haute Normandie NeurologieLes accidents vasculaires crbraux :Niveau de proximit : nombre de patients de lordre de 50-100, moins de 1 ETP de neurologue :Avec scanner sur place :CH BernayCH FcampCl Les Ormeaux Le Havre Polyc de lEurope RouenSans scanner sur place :CH GisorsCH Pont AudemerCH Lillebonne (49 cas par an)

Lanalyse des activits de mdecine

Les trois rgions prsentent des modles trs diffrencis, posant la question de lorganisation optimale :Question de ce quest la proximit en matire dIDM et dAVC?Fixation de seuils dactivit ?Impact des bonnes pratiques cliniques sur lorganisation des soins?