Progrès en Urologie (2007). 17. 1355-1361

Etude sur l'efficacité et les complications à moyen terme de 41 implantations de neuromodulateur des racines sacrées (InterstimTM,

Medtronic, USA) dans les troubles urinaires réfractaires

Alexis GIGNOUX, Loïc LE NORMAND, Jean-Jacques LABAT, Olivier BOUCHOT, Jérôme RIGAUD, Jean-Marie BUZELIN

Service Urologie, Hôtel Dieu, Nantes, France

RESUME

But : Etude rétrospective monocentrique de suivi (efficacité à court et moyen terme, complications, révisions) des patients traités pour troubles urinaires réfractaires par implantation d'un neuromodulateur des racines sacrées (InterstimTM, Medtronic, USA).

Matériel et méthode : Soixante dix neuf patients souffrant de troubles urinaires réfractaires ont bénéficié d'un test de stimulation des racines sacrées entre 1999 et 2005. Parmi eux 41 ont été implantés. Les patients ont été évalués par un calendrier mictionnel, un score MHU, et un bilan urodynamique.

Résultats : Le suivi moyen était de 20,s mois. Une amélioration significative des paramètres du calendrier mic- tionnel, du MHU, était notée à 6,12, et 24 mois de recul. A 20,5 mois 22 (54%) patients étaient considérés comme des échecs, dont 3 patients explantés. Cinq patients étaient classés succès, et 14 améliorés, soit 19 (46%) suc- cès/amélioration à 20,5 mois de recul. Seule une ancienneté des symptômes de moins de 5 ans avant I'implanta- tion est retrouvée comme facteur prédictif de succès. Soixante dix pourcent des patients ont présenté une com- plication. La douleur était retrouvée chez plus de la moitié des patients à un moment de leur suivi. Quatre infec- tions ont été recensées dont une ayant nécessité une explantation. Dix problèmes techniques à cause de désacti- vation accidentelle ou d'interférences avec un champ magnétique ont été retrouvés. Sept patients (17%) ont nécessité une révision, 3 repositionnements d'électrodes pour inefficacité, 4 changements de position du boîtier.

Conclusion : La neuromodulation est un traitement efficace dans les troubles urinaires réfractaires chez plus de 45% des patients implantés, avec néanmoins un effet qui semble diminuer dans le temps. Nos résultats sont moins bons que ceux décrits dans la littérature, mais les critères de jugement sont plus sévères. Un fort taux de complications, essentiellement douloureuses est recensé, mais la plupart ne nécessitent qu'une prise en charge symptomatique. Cette technique reste néanmoins une bonne alternative à la prise en charge chirurgicale lourde dans des pathologies fonctionnelles.

Mots clés : neuromodulation, racines sacrées, incontinence urinaire, pollakiurie, hyperactivité vésicale. Niveau de preuve : 4

La neuromodulation pour la prise en charge thérapeutique des trou- bles urinaires est une technique qui a vu le jour il y a maintenant 20 ans [i l . Ses modes d'action ne sont pas encore parfaitement éluci- dés. Il s'agit, par une stimulation électrique radiculaire d'interférer avec les réflexes mictionnels pour en restaurer l'équilibre. Les indi- cations actuellement reconnues regroupent les pollakiuries (avec ou sans hyperactivité détrusorienne) avec ou sans incontinence et les rétentions urinaires chroniques non obstructives [2]. L'indication de la neuromodulation sacrée impose que les troubles soient réfractai- res aux thérapeutiques non invasives, à savoir la rééducation et les traitements pharmacologiques. Les indications se sont étendues aux douleurs chroniques réfractaires, aux troubles digestifs rebelles (incontinence fécale, constipation), à certains troubles sexuels [3- 41. Notre étude a recensé tous les patients testés et implantés consé- cutivement, pour objectiver l'efficacité, les résultats et les compli- cations de cette technique.

MATERIEL ET METHODES

Soixante dix neuf patients souffrant de troubles urinaires réfractai- res, en échec de traitements non invasifs, ont bénéficié entre 1999 et 2005 d'un test de neuromodulation des racines sacrées en vue d'une implantation de stimulateur.

Le bilan préthérapeutique comprenait une évaluation clinique avec analyse de l'ancienneté des symptômes, du diagnostic étiologique (neurologique ou fonctionnel, incontinence pollakiurie, rétention, ou énurésie), de la prise en charge urinaire préalable (rééducation, traitements médicaux, chirurgicaux), de la présence d'un éventuel facteur déclenchant. La présence d'une incontinence d'urine d'effort

Manuscrit reçu : août 2007, accepté : septembre 2007

Adresse pour correspondance : Dr. L. Le Normand, Service Urologie, CHU Hôtel Dieu, 1 place Alexis Ricordeau, 44039 Nantes Cedex 1, France

e-mail : loiclenormand@free.fr

Ref : GIGNOUX A., LE NORMAND L., LABAT J-J. , BOUCHOT O., RIGAUD J., BUZELIN J-M. Prog. Urol., 2007, 17, 1355-1361

A. Ciignoux ct coll.. Progrès cn U~.ologie (2007), 17. 1355.1361

associée, de troubles ano-rectaux ou sexuels associés a été recher- Suivi chée.

Le suivi est réalisé en consultation, par l'opérateur principal. Une Une bandelette urinaire, un ECBU, un calendrier mictionnel sur 3 consultation est programmée a 3, 6, 12, 24 mois, et annuellement, jours, un score de mesure du handicap urinaire ont été réalisés sys- et plus précocement en cas de problème. tématiquement. A chaque consultation le calendrier mictionnel sur 3 jours, le score Le bilan urodynamique sera effectué avant le test en ayant arrêté MHU, l'amélioration subjective, les complications et évènements toute médication et vendant le test sous stimulation. indésirables seront analysés. Le bilan urodynamique n'est pas réali-

sé en pratique dans le suivi des patients de la série, mais peut être Un électromyogramme pourra être demandé en cas d'origine neuro- demandé en cas de symptomatologie atypique, d'échec, ou dfappa- logique des troubles. rition de nouvel élément clinique.

La cystoscopie n'est pas systématique dans notre série. Critères de jugement (définis avant tout recueil de données)

Le test Critères indispensables pour l'implantation

Le test a été effectué pour la majorité des patients a l'aide d'une - ~ ~ é l i ~ ~ ~ ~ i ~ ~ aau moins 50% des paramètres du calendrier mic- électrode définitive Interstim" (ref 3093-28) a ailettes décrite par tionnel SPINELLI [5]. Seuls les premiers patients de la série ont eu un test

- Et amélioration subjective ressentie par le patient 50% avec électrode temvoraire.

- Et retour de la symptomatologie à l'arrêt de la stimulation (effet Evaluation de l'effet thérapeutique onloff).

Cette phase qui dure de une semaine à 15 jours, peut être réalisée L1implantation en hospitalisation ou bien en ambulatoire. Pendant cette période le patient devra compléter un calendrier mictionnel, le médecin rem- Seront considérés comme des résultats positifs les patients classés

plira une échelle de symptômes urinaires (MHU), et réalisera un "succès" et ceux améliorés selon nos critères. Ils sont rapportés et

bilan urodynamique. résumés au Tableau 1 (critères de succès, amélioration, et échec).

A la fin de cette période plusieurs critères seront analysés et com- Analyse statistique parés au bilan réalisé en pré test : analyse du calendrier mictionnel, Tous les critères recueillis ont été inclus dans une base de données bilan urodynamique, score MHU, modifications anorectales et Excel, Les analyses statistiques ont été etfectuées à partir du Logiciel sexuelles, satisfaction subjective du patient. Stat View. Les variables qualitatives ont été comparées avec un test

L'implantation

L'implantation permanente est actuellement effectuée sous anes- thésie locale. Le patient est réinstallé en décubitus ventral. L'électrode définitive implantée en S3 est maintenue en place. On reprend, sous anesthésie locale, la cicatrice a la partie supé- rieure de la fesse, site de l'ancienne connexion entre I'électrode et le prolongateur. Le prolongateur externe est retiré, on réalise une logette à la taille du boîtier. Une extension permet de raccorder le stimulateur InterstimB (ref 3023) et l'électrode par des connexions étanches. La logette est refermée en 2 plans après hémostase soigneuse et fixation du stimulateur au fil non résor-

de Chi-2, les variables quantitatives par un test t de Student. Les résultats ont été considérés comme significatifs pour un p<0.05.

RESULTATS

Les 79 patients ont bénéficié d'un test de neuromodulation. Parmi eux 41 (5 1.8%) ont été implantés suite à un test positif. Leur moyenne d'âge était de 54.6 ans (22-73)

On comptait 5 (12%) hommes et 36 (88%) femmes.

La durée des symptômes avant que ne soit proposé un test de neuro- modulation aux patients était en moyenne de 12.3 années.

bable. Les troubles à l'origine de la proposition de test étaient d'origine

Le stimulateur est activé le jour même à l'aide d'une console de pro- neurologique dans 16.5% (13179) des cas et d'origine fonctionnelle grammation par télémétrie transcutanée. dans 83.5% (66179) des cas de notre série.

Tableau I. Critères de succès, amélioration, et échec.

Succès Amélioration Echecs

Disparition des fuites Amélioration des paramètres du calendrier < 50% amélioration calendrier mictionnel entre 50 et 90% inictionnel

Et 5 1 protection par jour

Et amélioration calendrier mictionnel > 90%

Et < 8 mictions par jour

Et amélioration subjective > 50% Ou amélioration subjective < 50%

Ou aggravation des symptômes

Ou pas de modification des critères sélectionnés

Et amélioration subjective > 90% Ou explantation Ou perdus de vue

A. Gignoux et coll., Progrès en Urologie (2007), 17, 1355-1361

L'incontinence urinaire par impériosités était le diagnostic le plus fréquemment retrouvé dans notre série, il représentait 70 patients succes

(88.5%), 2 patients présentaient des impériosités sans fuite, 3 étaient énurétiques, 1 était rétentionniste, et un patient présentait une cystite interstitielle. Les 2 patients restants étaient des patients neurologiques avec vessie acontractile.

Parmi les 13 patients neurologiques, 11 étaient incontinents par #G-'- - impériosité, et 2 présentaient une vessie acontractile.

Les implantés comptaient 38 patients (92.5%) présentant une Figure 1. ~ é ~ ~ l t ~ t ~ des patients implantés. incontinence par impériosité, (dont les 2 patients neurologiques), et 3 étaient énurétiques (7.5%).

Evolution des résultats dans le temps (Tableau IV) Parmi les 41 patients implantés, 11 avaient incriminé un facteur déclenchant (26.8%) à l'origine de leurs troubles urinaires. Vingt neuf patients (70%) ont présenté une ou plusieurs complica-

tions. Résultats des implantations La douleur était la principale plainte des patients. 25 patients en ont Tous les boîtiers dans notre série étaient implantés en postérieur, à rapporté, à un moment de leur suivi, qu'elles soient liées au boîtier, la partie supéro-externe de la fesse. En cas de mauvaise tolérance, à l'électrode, à la stimulation, OU à des décharges électriques. Leur le dispositif pouvait être déplacé en fosse iliaque prise en charge a été symptomatique pour la plupart, c'est à dire la

modification des paramètres de stimulation, etlou des antalgiques. Le recul moyen était de 20.5 mois pour des patients Néanmoins 3 changements de position de boîtier de la fesse vers la implantés avec un minimum de 1 mois chez un patient explanté fosse iliaque on été effectuées pour douleurs, avec une efficacité pour infection et un maximum de 60 mois. chez 2 des patientes.

Calendrier mictionneiiMHU Seuls 2 patients ont présenté une mobilisation d'électrodes, néces-

Tous les critères du calendrier mictionnel, ainsi que le score MHU, sitant un repositionnement.

étaient améliorés significativement entre le bilan initial et le bilan à Concernant les infections du système, 4 patients ont été recensés. la fin du recul chez les patients implantés (Tableau II). Un premier n'a pu être implanté à cause d'une évacuation d'un abcès

pendant la phase d'observation. Un second a présenté des signes Bilan urodynamique infectieux locaux qui se sont amendés avec la prescription d'une Un bilan urodynamique était réalisé avant le test et un second Pen- antibiothérapie à base de fluoroquinolone. La troisième patiente a dant le test. spontanément évacué un abcès au niveau de la cicatrice en regard

du boîtier. Une antibiothérapie parentérale et des soins infirmiers Au bilan initial 22 patients n'avaient pas d'hyperactivité détruso- biquotidiens ont permis d'éviter une explantation. Q~~~~ au qua- rienne, et 19 en rés entaient une (15 phasiques, 4 terminales). Au trième patient, une explantation a été nécessaire suite à un abcès sur bilan de contrôle avant implantation 39 patients étaient stables et le ,ite d'implantation. seuls 2 persistaient avec des contractions désinhibées (1 phasique 1 teminal). L~ Tableau 111 les rapporte (Variations des critères uro- A noter que toutes ces complications infectieuses sont survenues dynamiques sous stimulation) dans le premier mois.

Le mictionnel et l'intervalle premier besoin-contraction Un patient a nécessité un changement de position de boîtier pour étaient améliorés significativement entre le test et la cystomanométrie. Une cutanée¶ non infectkuse.

Succès/Améliorations/Echecs Dix patients (25%) ont présenté des problèmes techniques. Pour 9 d'entre eux il s'agissait de désactivation accidentelle du dispositif.

Parmi les 41 patients implantés (Figure l), 22 (53.7%) étaient Une patiente a présenté une récidive de palpitations en rapport avec considérés comme des échecs, 5 comme des succès et 14 comme une tachycardie de Bouveret. des améliorations, soit 46.3% de succès/améliorations à 20.5 mois de recul en moyenne. Recherche de facteur prédictif de succès (Tableau V)

~~~i~ patients ont été explantés (7.3%), 1 pour infection à un mois, Seule l'ancienneté des symptômes ressortait significativement 1 pour inefficacité, 1 pour douleurs et inefficacité. comme critère de succès : les patients dont les troubles duraient

depuis moins de 5 ans avaient plus de chance de voir leur neuro- Révisions modulation être efficace.

Sept patients (17%) ont nécessité une révision. Trois patients ont été re-testés en homo- ou controlatéral pour inefficacité. Les 4 au- DISCUSSION tres ont eu un changement de position de boîtier vers la fosse iliaque (3 pour douleurs, 1 pour érosion cutané). Il est difficile de comparer les études entre elles. En effet, les indi-

cations, les effectifs, les techniques, et surtout les critères de succès Perdus de vue ne sont pas les mêmes. A cela s'ajoute le recul qui varie énormé-

ment. 6 patients ont été perdus de vue au cours du suivi, 5 dans un délai de un an, et un à 29 mois. Tous sauf un étaient en échec de neuro- Concernant les tests, il est retrouvé 50 à 60% de taux de test posi- modulation au moment de la perte de vue. tif, aboutissant à une implantation [6].

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Tableau II. Variation des critères du calendrier mictionnel sous stimulation.

Nb de patients Bilan initial A la fin du suivi Valeur de p

Nb de miction par 24h Nb de mictions nocturnes Volume mictionnel en ml Nb de fuites par 24h Nb de protections quotidiennes MHU impériosité

Tableau III. Variations des critères urodynamiques sous stimulation.

BUD initial BUD pendant le test Valeur de p

Voluinc lors de la première contraction désinhibée en ml 2 1 0 +/- 1 19 (40-500) 315.5 +/-125 (57-850) Amplitude de la contraction 77 +/-29 (38-149) 79 +/-27 (41-145) Intervalle premier besoin-contraction 37 +/-64 (0-290) 64.8 +/-47 (0-200)

Tableau IK Evolution des résultats dans le temps.

Délai Nb de patients Succès Amélioration Succès + amélioration Echec

6 mois 3 8 8 (21%) 16 (42%)) 24 (63%) 14 (37%) 12 mois 32 5 (15.6%) 12 (37.5%) 17 (53.1%) 15 (46.9%) 24 rriois 19 1 (5.3%) 9 (47.3%) I O (52.6%) 9 (47.3%) 36 mois 6 O 3 (50%) 3 (50%) 3 (50%) 48 mois 2 O O O 2 60 inois 1 0 O O I

Tableau K Recherche de facteur prédictif de succès.

Critère Catégorie O h succès + amélioration Valeur de p

Homme femme

Age < 50 ans -

> 50 ans

Ancienneté des symptômes < 5 ans - > 5 ans

Diagnostic Enurésie 113 (33.3%) Incontinence par impériosité 13130 (43.3%) Incontinence mixte 518 (62.5%)

Antécédent chirurgicaux Oui Non

Facteur déclenchant Oui Non

BUD Stable Instable

Foramen Ill (100%) 17138 (45%)

112 (50%)

Neuro/fonctionnel Neurologique 012 0.4902 Fonctionnel 19139 (49%)

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Actuellement plusieurs auteurs publient des séries avec un long recul allant jusqu'à 13 ans post implantation [7]. Les résultats pro- metteurs de la neuromodulation semblent s'amender avec le temps. En effet, on retrouve dans l'incontinence urinaire une diminution de patients améliorés de 70% à 59% entre 18 mois et 3 ans pour SIEGEL [8], et à 45% à 6 ans pour ELHILALI [7] dans l'incontinence par impériosité. Le maximum d'efficacité est donc atteint précocement. Mais les études ne concordent pas toutes sur ce point [9].

Notre série compte peu de patients neurologiques (13179 patients testés, 2 implantés sur 41), et les résultats sont tous des échecs. Actuellement au vu de l'efficacité et de la bonne tolérance des injec- tions intradétrusoriennes de toxine botulique, cette thérapeutique est préférée par notre équipe [IO-1 11.

Critères de jugement

Les critères requis pour décider de l'implantation ou non d'un neurostimulateur lors du test sont différents selon les équipes. En effet, la plupart utilisent, comme cela est recommandé par le cons- tnicteiir et conformément aux critères de prise en charge par l'assu- rance maladie, une amélioration d'au moins 50% des critères du calendrier mictionnel, et une amélioration subjective elle aussi >50%, pour décider d'une implantation.

D'autres équipes préférent utiliser des critères plus stricts, en vue de diminuer le taux de faux positifs et les échecs ultérieurs. Ils pren- nent comme borne une amélioration supérieure a 70% [12]. En cas de résultat mitigé, la période d'observation peut être allongée, pour une meilleure interprétation des résultats.

Concernant les patients implantés, il y a quasiment autant de critè- res de jugement de l'efficacité de la neuromodulation qu'il existe d'études publiées. En effet, pour chaque étude les indications ne sont pas toujours similaires (neurologique, fonctionnel, incontinen- ce, douleur, rétention . . .). Certains, comme dans le registre national InterstirnfR' utilisent l'amélioration d'un seul des critères du calen- drier mictionnel.

Les complications de la neuromodulation

La douleur est la complication la plus souvent retrouvée dans les publications [8]. Elle peut siéger au niveau du site d'implantation, au niveau de la cicatrice, au niveau de l'électrode de stimulation. Parfois c'est la stimulation elle même qui est douloureuse, à type de décharges électriques, de picotements, ou de véritables sciatalgies. La plupart du temps la baisse d'intensité ou la prise d'antalgiques siinples suffisent. En cas de douleurs invalidantes liées a la présen- ce du boîtier (persistante en position off) il faut procéder à un chan- gement de place de boîtier, de la partie supérieure de la fesse a la fosse iliaque. Enfin un changement de position d'électrode ou une explantation peuvent être nécessaires en dernier recours. A noter qu'en cas de douleurs il faut toujours s'assurer de l'absence d'infec- tion, ou d'hématome sous jacent.

Les complications infectieuses représentent un contingent non négligeable de cas 181. Surtout elles nécessitent une prise en charge le plus souvent radicale, entraînant soit une implantation retardée quand elles surviennent à la phase de test, soit une explantation de tout le système quand elles surviennent sur un stimulateur en place. A cette prise en charge chirurgicale, on associe bien entendu une antibiothérapie adaptée. La repose ultérieure n'est pas exclue si un délai d'au moins 6 mois est respecté.

née 2 fois par jour, les 3 jours qui précèdent l'intervention. De plus il associe une antibioprophylaxie de 10 jours en péri et post opéra- toire avec une fluoroquinolone. II impose aussi un délai de 15 jours entre le test et l'implantation pour mieux démasquer une infection torpide au siège de la future place du boîtier.

Certains proposent de faire tremper tous les dispositifs à implanter dans une solution de gentamicine avant leur mise cn place 1131.

La migration de l'électrode de stimulation reste une cause fréquen- te d'échec. Actuellement l'utilisation étendue des électrodes défini- tives à ailettes pour le test sans changement pour I'iinplantation diminue cette complication [14].

La rupture de câble de raccord est décrite mais reste relativement rare. Elle survient sur un long raccord implanté entre l'électrode sacrée et le stimulateur en fosse iliaque, probablement sur des mou- vements de rotation du bassin. Actuellement le positionneinent postérieur du boîtier est recommandé. Son implantation en fosse iliaque est réservée aux malformations, au choix du patient, ou au repositionnement pour intolérance en postérieur.

Les hématomes, les séromes sont mal évalués car ils passent sou- vent inaperçus. Leur prise en charge peut être exclusiveinent inédi- cale, sous réserve d'avoir éliminé une infection sous jacente.

Les données de la littérature

Le groupe international d'étude de la stimulation des racines sacrées, a publié ses résultats et ses complications sur l'ensemble de la population des patients testés et implantés dans les différents cen- tres du groupe [a]. Les patients présentaient des incontinences par impériosité, des pollakiuries, et des rétentions.

Chez 58 1 patients, 9 14 tests ont été effectués. 18 1 effets secondai- res sont survenus parmi 166 procédures (18.2%). Parini ceux-ci 11.8% de migration d'électrode, 2.1% de douleur, et 2.6% de pro- blèmes techniques.

Dans cette série, 219 patients ont été implantés. Les complications ont été recensées à 12 mois. La douleur au niveau du boîtier repré- sente la complication la plus fréquente (15.3%). Les douleurs au site de stimulation et les autres douleurs représentent respective- ment 5.4% et 9% des patients. Les autres complications retrouvées sont la migration d'électrode (8.4%), les infections (6.1%), la sen- sation d'électricité ou de fuites électriques (5.5%), les troubles digestifs (3%), Ics troublcs menstruels (l%), les défauts techniques (3.3%), les troubles cutanés (0.5%).

L'ensemble des complications a nécessité un taux de révision de 33.3%, et de 10.4% d'explantation définitive. Anoter que dans cette série, le générateur était implanté en fosse iliaque.

Plus les séries ont un long recul, plus le taux de complications et de révisions augmente. En effet, les révisions pour changement de pile ne surviennent pas en général avant 6-7 ans. D'ailleurs dans notre série il n'en n'est pas encore recensé.

Facteur prédictif de réponse a la neuromodulation

Environ 1 patient sur 2 pourra bénéficier de l'implantation d'un neuromodulateur suite à la période de test. Malgré la sélection par le test, 20% des implantés auront un échec initial ou à distance 161. Dans une étude sur 100 patients, KOLDEWIJN [15] ne retrouve aucun facteur prédictif de réponse. SCHEEPENS 1161 sur 2 11 patients, re-

- -

Une prise en charge pour la prévention des infections a été propo- trouve comme facteur de succès un antécédent de chirurgie de her- sée par HOHENFELLNER [12]. 11 recommande une désinfection cuta- nie discale, et un diagnostic d'incontinence par impériosité. Par

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contre des troubles évoluant depuis plus de 7 mois, et les origines CONCLUSION neurologiques, sont des facteurs péjoratifs. Les meilleurs candidats actuellement présentent donc une incontinence urinaire par impé- La neurornodulation est un traitement efficace dans les troubles uri-

riosité non neurologique datant de de 7 mois, ~ ~ l ~ ~ é tout, les naires réfractaires chez plus de 45% des patients implantés, avec

autres indications de bons résultats ne les excluant en néanmoins un effet qui semble diminuer avec le temps. Nos résul-

rien, mais renforçant l'intérêt de réaliser un test préalable. tats sont moins bons que ceux décrits dans la littérature, mais les critères de jugement sont plus sévères, car plus proches des attentes

Perspectives des patients.

Optimisation de la technique de neuromodulation Un fort taux de complications, essentiellement douloureuses est recensé, mais la plupart sont temporaires et ne nécessitent qu'une

Actuellement il n'existe pas de facteur prédictif de succès de la prise en charge symptomatique, Le taux de révisions atteint 17%, neuromodulation. DANESHGARI [17], propose plusieurs études pour mais aucun changement de pile n'a encore été effectué dans notre mieux sélectionner les patients en vue d'une implantation de neuro- -A-:-

SGIIG. modulateur, avec étude des paramètres cliniques, urodynamiques, d'imagerie, de stimulation, voire même de marqueurs biologiques Cette technique reste néanmoins une bonne alternative a la prise en sanguins ou urinaires. De plus, il est proposé de déterminer quels charge chirurgicale, mais qui va nécessiter une évaluation face aux sont les patients pouvant mieux répondre à une stimulation bilaté- nouvelles thérapeutiques (toxine botulique A, neuromodulateur rale, plutôt qu'à une stimulation unilatérale [17-181. pudendal).

Les nouveaux anticholiner~iques - REFERENCES

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2. HASSOUNA M.M., SIEGEL S.W., LYCKLAMA A NYEHOLT A.A.B., daires, principale limite de leur utilisation. La Solifénacine est le ELHILALl VAN KERREBROECK P,E,V,, DAS A.K,, GAJEWSKl plus récent sur le marché mais n'est actuellement Pas remboursé Par J.B. : Sacral neuromodulation in the treatment of urgency-frequency symp- l'assurance maladie. toms : a multicenter study on eff~cacy and safety. J Urol., 2000 ; 163 : 1849-

La toxine botulique A

Actuellement l'indication reconnue de la toxine botulique A en intradétrusorien est I'hyperactivité détrusorienne d'origine neurolo- gique [IO, 1 1, 191. Plusieurs protocoles en cours tentent de montrer son efficacité chez le non neurologique.

La neuromodulation pudendale (Bion device) /20-211

Cette technique consiste, a stimuler à l'aide d'un nouveau stimula- teur miniaturisé, les fibres du nerf pudendal directement. En effet les fibres du nerf pudendal se distribuent aux racines S 1, S2, S3, avec des variations interindividuelles. Il semble que jusqu'a 18% des patients pourraient avoir une distribution S2 préférentielle, expliquant peut-être une partie des échecs de la neuromodulation S3. En stimulant directement les fibres pudendales ces patients pourraient répondre à la technique de stimulation électrique.

La techniquc consistc à effectuer un test urodynamique sous stimu- lation pudendale. Le repérage du nerf pudendal est effectué clini- quement, radiologiquement et électrophysiologiquement. En cas d'amélioration de plus de 50% de la capacité vésicale ou du volume à la première contraction non inhibée, un ministimulateur peut-être implanté. Il s'agit d'un cylindre de 3cm, rechargeable et paramètra- ble a distance ; L'implantation est effectuée à l'aide d'un kit percu- tané par guidage clinique, radiologique et électrophysiologique. Dans une étude sur 6 patients avec hyperactivité vésicale rebelle au traitement médical, et à la stimulation S3, GROEN [21] conclu à une efficacité sur le nombre de fuites, et le nombre de protections, et au caractère peu. morbide.

Association de plusieurs thérapeutiques

L'association des différentes thérapeutiques proposées est envisa- geable pour augmenter l'efficacité et diminuer les effets secondai- res. Pour ce faire DANESHGARI [17], propose la réalisation d'études randomisées d'association neurornodulation plus toxine botulique A, ou anticholinergiques.

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SUMMARY

Study of the efficacy and medium-term complications of 41 sacral nerve neurostimulators (InterstimTM, Medtronic, USA) in refracto- ry urinary disorders.

Objective : Single-centre retrospective follow-up study (short-term and medium-term efficacy, complications, revisions) o f patients treatedfor refi-actory urinary disorders by sacral nerve neurostimulation (InterstimTM, Medtronic, USA).

was performed in 79 patients with refi-uctoty urinaty disorders between 1999 and 2005 and a neuro,stimulator was implanted in 41 of these

patients. Patients were evaluated by bladder diaty, MHU urina? dis- ability score, and urodynamic assessment.

Results : The mean,follow-up wus 20.5 months. A signifificur~t improve- ment of bladder diary parameters and MHU urinary d i s a b i l i score wax observed at 6, 12, and 24 months offollow-up. At 20.5 months, 22 (54%) patients were consiùered to be failures and 3 were explanted. Five patients were considered to be a success, and 14 were improved, i.e. 19 (46%) success/improvement at 20.5 motzths of',fhllow-up. The only predictive factor of suc ces.^ was a history of symptoms lasting 1e.s.s than 5 years before neurostimulator implantation. A complication was observed in 70% of patients. More than one halfofpatients reported pain at some time during follow-up. Four infections were observed, one of which required explantution. Ten technicalproblems due to acciden- ta1 deactivation or interference with a magnetic field were observed. Seven patients (1 7%) required revision: repositioning of the leads due to ineficacy in 3 cases, and change ofposition of the device in 4 cases.

Conclusion : Sacral newe net~rostimulation is an elfeetive treatment in refiactory urinary disorders in more than 45% of implanted patients, although this effect tend.s to wune over time. Our results are less javou- rable than those described in the literature, but were based on stricter endpoints. A high complication rate, mainly pain, was obsewed, but most required only symptomatic management. This technique neverthe- less remains a good alternative to invasive surgical management of ,functional disorders.

Ke,v words : sacral nerve neurostimulation, urinary incontinence, prequency, overactive bladder: