Etudes économiquesEtudes économiqueset analyses de décisionet analyses de décision

Sources :

Les études économiques, F. Teboul, J.-P. Moatti, C. Colin

Les analyses de décision, C. Colin

Dans : La recherche clinique : de l’idée à la publication, G. Landrivon, F. Delahaye, eds Masson

Gaël Le Vacon09/01/2007

Les études économiquesLes études économiques

• Principe de base : faire le choix entre différentes alternatives d ’utilisation de ressources en considérant conjointement coûts et conséquences.

• Dans certains cas l ’alternative peut être la simple absence de programme.

Typologie des études d ’évaluation Typologie des études d ’évaluation économique de procédures médicaleséconomique de procédures médicales

Type

Coût-identification

Coût-efficacité

Coût-utilité

Coût-bénéfice

Mesure des coûts

€

€

€

€

Identification des conséquences

identiques

indicateur d ’efficacité à dimension unique

indicateur d ’efficacité à plusieurs dimensions

indicateur d ’efficacité à une ou plusieurs dimensions

Mesure des conséquences

aucune

unité physique

QALY

euros

Analyse coût-identificationAnalyse coût-identification

• = Analyse de minimisation des coûts

• But : identifier la stratégie la moins coûteuse

• S ’exprime en unités monétaires par patient traité

• Si les différentes stratégies ont démontré une efficacité équivalente +++

Analyse coût-efficacitéAnalyse coût-efficacité

• Comparer 2 stratégies différentes en coûts et en effets• S ’exprime en unité monétaire / indicateur d ’efficacité

• Coût marginal +++

200 / 2 = 100 €Traitement Coût Cas prévenus =efficacité

Ratio

A 200 € 10 20 € / casB 400 € 12 33 € / casC 400 € 10 40 € / cas

Analyse coût-utilitéAnalyse coût-utilité

• Indicateur d ’efficacité à plusieurs dimensions• ex. QALY (Quality Adjusted Life Year) par unité

monétaire

• Indicateur de mesure de qualité de vie : 2 éléments1) descriptif, objectif (échelles cliniques)

2) système de valorisation pour comparer (empirique, théorique)

État B Parfaite santéÉtat A

1 année 0,8 année 0,6 année

Typologie des études d ’évaluation Typologie des études d ’évaluation économique de procédures médicaleséconomique de procédures médicales

Type

Coût-identification

Coût-efficacité

Coût-utilité

Coût-bénéfice

Mesure des coûts

€

€

€

€

Identification des conséquences

identiques

indicateur d ’efficacité à dimension unique

indicateur d ’efficacité à plusieurs dimensions

indicateur d ’efficacité à une ou plusieurs dimensions

Mesure des conséquences

aucune

unité physique

QALY

euros

L ’analyse de décisionL ’analyse de décision

• Permet de décrire pour une situation clinique donnée les stratégies diagnostiques et thérapeutiques possibles.

• Modélisation de la décision médicale incluant les données expérimentales, les données épidémiologiques, les opinions d ’experts, l ’appréciation de l ’état de santé du patient , de son opinion et de sa qualité de vie.

• Méthode quantitative et probabiliste issue des sciences de gestion dans un contexte d ’optimisation des ressources.

Étapes de l ’analyse de décisionÉtapes de l ’analyse de décision

1) structuration du problème

2) identification des alternatives

3) construction de l ’arbre de décision

4) détermination des probabilités liés aux évènements consécutifs

5) détermination de la valeur des conséquences sur l ’état de santé du patient

6) calcul de la valeur attendue de l ’utilité de chaque stratégie

7) analyse de sensibilité

Arbre de décision pour un remplacement mitral Arbre de décision pour un remplacement mitral dans un contexte d’insuffisance aortiquedans un contexte d’insuffisance aortique

Structuration du problème

Situation clinique précise pour laquelle la stratégie

diagnostique ou thérapeutique est controversée

• Homme de 82 ans• ATCD IDM postérieur avec IM et FA• 4 semaine après H : défaillance cardio-respiratoire, admission en

soins intensifs

2

4,7

0

4,7

4,7

0

4,7

0

4,5

abstention thérapeutique

médical

chirurgical

pas d’anticoagulants

anticoagulants

pas d’embolie

embolie

décès

morbidité

pas d’hémorragie

hémorragie

décès

morbidité

0,80,8

0,20,2

0,950,95

0,050,05

0,250,25

0,750,75

0,050,05

0,950,95

décès

survie

0,20,2

0,80,8

0,28

0,69

2,75

0

3

0

0,14

0

3,17

Q

A

L

Y

Q

W

B

I

Calcul des utilités attendues de chaque branche

De la droite vers la gauche

Somme des produits des probabilités par les utilités de chaque branche

Exemple : branche « sans anti-coagulants, embolie, pas de décès »

4,7 (espérance de vie) X 0,75 X 0,2 = 0,705

0,705 X 0,394 (QWBI) = 0,28

Nœud décisionnel (carré)

Choix à la disposition du décideur

Autant de branches que de choix possibles

Le premier noeud est toujours un noeud décisionnel

Type de décision :

- Mise en compétition d’options thérapeutiques

- Recherche d’informations supplémentaires = test diagnostique

Nœud terminal (rectangle)

Conséquence de chaque trajet décisionnel

Valeur numérique dite « utilité »

Echelle d’utilité homogène et arbitraire dont l’unité est définie identique pour chaque résultat de l’arbre

Ex. espérance de vie, mortalité, coût en euros...

Phénomène aléatoire (cercle)

Autant de branches que le processus aléatoire admet d’évènements

Évènements exhaustifs et mutuellement exclusifs (Σp=1)

Ajustement sur la qualité de vie

QWBI (quality of Well Being Index)

Exprime la qualité de vie en fonction des symptômes et des activités

1 pour l’optimum asymptomatique

0 pour la mort

QALY = (Espérance de vie) X (indice QWBI)

ici : espérance de vie

6,03 années pour un homme de 82 ans

Ajustement : méthode DEALE (Declining Exponential Approximation of Life Expectancy) sur les comorbidités

Espérances de vie ajustées :

-Stratégie médicale : 4,7 années

-Stratégie chirurgicale : 4,5 années

0,28

0,69

2,75

0

3

0

0,14

0

3,17

0,28

0,69

2,75

0

3

0

0,14

0

3,17

Abstention : 0,69

Médical sans anti-coagulant : 3,03

Médical avec anti-coagulants : 3,14

Chirurgical : 3,17

Traitement Coût / espérance de vie

QALY actualisé Coût / QALY

rien 0 € 0,61 0 €

med. sans anticoag. 2300 € 2,89 796 €

med. avec anticoag. 1200 € 2,98 403 €

chirurgie 4000 € 3,00 1330 €

Traitement QALY gagnées Coût différentiel (CD) CD par QALY gagnée

rien _ _ _

med. avec anticoag. 2,98 - 0,61 = 2,37 1200-0 = 1200 € 1200 / 2,37 = 506 €

chirurgie 3 - 2,98 = 0,02 4000-1200 = 2800 € 2800 / 0,02 = 140 000 €

Différences faibles donc intérêt d’examiner les coûts

analyse coût-utilité basée sur le coût par QALY

Coût marginal = 140 000 €

ActualisationActualisation

Préférence pour le présent = somme investie

Actualisation = standardisation des coûts dans le temps

Taux d’actualisation r de 3 % à 7 %

Valeur actuelle d’un évènement dans n années :

1

(1 + r)n

Analyse de sensibilitéAnalyse de sensibilité

Consiste à faire varier certains paramètres sur lesquels il

existe une incertitude. Si la conclusion n’est pas modifiée

par ces variations, elle est jugée solide.

Ex. mortalité chirurgicale de 20 à 30 % :

QALY 3,17 à 2,76

On peut aussi faire varier le taux d’actualisation

ConclusionConclusion

Structure simple

Plusieurs sources de données

Prise en compte de l’utilité

(variable patient)

Impact de données subjectives

Représentation du raisonnement clinique

Sépare un large problème en plusieurs petits

Nécessite les données

Encourage les simplifacations

réductrices

Peu familier

Consomme beaucoup de temps

Avantages et inconvénients de l’analyse de décision clinique