Évaluation de la santé en situation d’urgence

Louise Boyer, B. Sc. Inf., M. Éd.

Les étapes du processus de soins

Collecte de données Analyse et interprétation Planification Mise en application Évaluation

CARINGPersonne, famille, groupe, communauté

But de l’examen clinique

Recueillir des données initiales lors de la première étape.

Évaluer les résultats obtenues par les tx, indicateur d’amélioration ou de détérioration de l’état

Situation d’urgence

A: airway: perméabilité des V.R.

B: breathing: respiration

C: circulation: hémodynamie

D: deficit: neurologique

Exercice infirmier

Identifier les besoins de santé Contribuer aux méthodes

diagnostiques Prodiguer et contrôler les soins

infirmiers Prodiguer soins selon rx Renseigner la population

PRUDENCE

Collecte de données

Processus continu Centré sur les différentes

transitions(développemental, situationnel, organisationnel, santé-maladie)

Personne en interaction avec sa famille et sa communauté

Données importantes selon la situation!!!

Collecte de données

Données biographiques Raison de consultation Histoire de santé du

client Structure familiale Données subjectives et

objectives des fonctions biophysiques

Habitudes de vie et AVQ

Perceptions des ressources internes

Ressources externes Transitions Signification de

l’expérience de santé

Les outils

Interaction par des questions

Observation par les 5 sens et l’intuition

Mesure par des instruments spécifiques

L’analyse

Faire les liens entre:

-données subjectives et objectives

-faits recueillis et la condition actuelle de la personne

-les données concernant la personne et l’environnement

-les valeurs, croyances sous-jacentes à l’expérience de santé

Valider

Impliquer la personne

La planification

Établir les priorités de soins avec la personne Formuler les priorités Interventions avec la personne

Objectifs des interventions:

-établir, maintenir, mener à terme une relation d’aide

-favoriser la participation de la personne

-informer, enseigner

-être avec, faire pour

L’intervention

Accompagner, guider, dialoguer

Traiter

Préparer au congé

L’entrevue

PRINCIPES GÉNÉRAUX

-bien écouter

-observer objectivement et interpréter

-faire une synthèse

L’entrevue

Principes fondamentaux

-neutralité

-circularité

-formulation d’hypothèses

Éléments de l’examen clinique Identité

Raison de la consultation

Histoire des problèmes de santé actuels: PQRST

Antécédents liés à la situation de santé

Histoire familiale

Environnement social et physique

Revue des symptômes

Habiletés pour l’évaluation de la santé

Inspection

Palpation

Percussion

Auscultation

INSPECTION

3 sens: la vision, l’ouie et l’odorat

Directe ou indirecte

Bon éclairage

L’inspection précède la palpation !!!

PALPATION

Mains tièdes, propres et gantées.

Bout des doigts: sensations fines (pouls, texture de la peau)

Face palmaire: vibrations, douleur, organes, liquide

Face cubitale: vibrations Face dorsale: température Pouce et index: élasticité et épaisseur Palpation légère ou profonde

PERCUSSION

Percussion directe ou indirecte

Matité: tissus très denses (foie) Sonorité: présence d’air dans une petite cavité

(alvéole des poumons) Hypersonorité: présence d’air dans une cavité

moyenne (emphysème) Tympanisme: présence d’air dans une grosse

cavité ( intestin)

AUSCULTATION

Écouter les sons à l’aide du stéthoscope

Deux parties: le diaphragme (sons de haute intensité) et la cupule (sons de faible intensité)

Localisation, intensité, durée et particularités des sons entendus.

Prochain cours

15 janvier 2003

Fonction tégumentaire

Bon mots-croisés!

Correction semaine prochaine

REGARDER , lire le chapitre 7

Évaluation de la fonction cardio-

vasculaireAnatomie et physiologie du cœur

Fonctionnement du cœur Circulation pulmonaire et

circulation systémique Position du cœur Phénomène de la révolution

cardiaque Système de commande du coeur

Sites internet

www.futureoptometrist.com/principles_.htm

Physical assessment andMedecine

www.medinfo.ufl.edu/year1/bcs/clist/Physical exam studyguides Lecture slides

Données subjectives

Évaluation de la douleur

Douleur thoracique…origine cardiaque????

PQRST:Provoquer/pallierQualitéRégion/ irradiationSévérité échelle de 1à10Temps

Données subjectives Difficulté à respirer?

-dyspnée d’effort-orthopnée-dyspnée paroxystique nocturne-dyspnée de repos

Questions:Essoufflé?À l’effort?Réveil avec sensationd’étouffement?? oreillers

Toux et expectorations

Fatigue

Cyanose, diaphorèse, agitation, syncope

Œdème périphérique

Godet? Diminue la nuit?

Gain de poids

Histoire médicale Antécédents cardio-vasculaires Médicaments

Questions

Avez-vous déjà eu des problèmes

cardiaques?

Médicaments ou chirurgies?

Votre pression?

De l’eau sur vos poumons?

Histoire familiale et facteurs non-modifiables

Antécédents familiaux Âge…..40 ans et plus!! Sexe….homme Race

Habitudes de vie Lipides: cholestérol et triglycéridesATTENTION: LDL Favoriser les HDL Sel Hyperglycémie Vitamine C Tabagisme Alcool Caféine Exercices Obésité Respect de la médication Contraceptifs oraux

Histoire psychosociale

Type de personnalité

Anxiété, émotions récentes

ou changements majeurs

environnement

Fumeur ou fumeur passif

Quartier de résidence

Type de travail

Données objectives

1. Signes vitaux

2. Évaluation des gros vaisseaux

3. Évaluation du précordium

4. Évaluation des extrémités

Signes vitaux Respiration:

-mouvement de la cage

thoracique et de

l’abdomen

-amplitude

-fréquence

-rythme

-compte 30 secondes

chez l’adulte

Pulsation:

-onde transmise

-retard avec contraction ventriculaire

-temporal, carotidien,

huméral, radial, cubital,

poplité, pédieux, tibial.

-fréquence, rythme,

amplitude (0 à 3) et la

forme.

pulsation Fréquence:

-nombre de battements dans

une minute.

-pouls radial

-enfant 2ans: à l’apex

-pouls irrégulier? 1minute

-fréquence normale vs l’âge

-bradycardie 60/min.

-tachycardie 100/min.

Rythme:

-intervalles égaux;

régulier, irrégulier.

-si irrégulier: vérifier à l’apex

pulsation Amplitude et forme:

-artères carotides (lit à

30).-deux côtés

-attention au sinus

carotidien!

Amplitude:

-faible: diminution de la pression différentielle

-bondissant: augmentation

de la pression différentielle

Forme:

-bisférien (ex: pb avec valve

aortique)

-alternant (ex: insuff.

ventriculaire)

-bigéminé (ex:extrasystole)

-paradoxal (ex: tamponnade

cardiaque)

Pression artérielle Maximum systolique et minimum diastolique

Influencée par: -débit cardiaque

-élasticité de l’aorte et

-des grosses artères

-résistance périphérique

-volume de sang

-viscosité du sang

Pression artérielle Variations

physiologiques:-Âge: de l’enfance à 20 ans

-Sexe: homme +élevée mais

femme à la ménopause.

-Race: race noire plus élevée

-Cycle diurne:basse le matin et

haute en fin d’après-midi.

-Poids: augmentée chez

personnes obèses

-Émotions et exercices

-Douleur, digestion, fatigue ,

stress, haute altitude

Mesure de la PA:-repos x 5minutes

-pas mangé, bu ou fumé x 30

minutes.

-ne pas prendre sur le bras si;

blessures, IV, troubles

circulatoires, mammectomie…

-procédure…

Pression artérielle

Trou auscultatoire

-prendre par palpation en premier

-ajouter 30mmHg

-noter le trou auscultatoire

Ex: PA 220/150 avec trou

auscultatoire de 190 à 170

Pression artérielle

Précautions particulières:

-brassard assez grand ou assez petit!

-bras au niveau du cœur

-soutenir le bras

-si reprend la PA attendre 2-3 minutes

-colonne de mercure à la hauteur de nos yeux

-ne pas trop comprimer avec le stéthoscope

-ne pas décomprimer le brassard trop vite ou

trop lentement

Pression artérielle

Sites et positions de la PA:

-prendre dans les deux bras (? Compression artérielle

ou obstruction du côté le plus bas)

-PA des jambes: plus élevée que artère brachiale.

-PA debout et couché: hypotension?

Pression artérielle

Hypotension:-inférieure à 95-100 systolique avec symptômes: étourdissements,

faiblesse, etc..

-hypotension orthostatique: 20mmHg (diminution du volume

sanguin, médicaments, repos prolongé…)

Hypertension:-PA au-dessus de 150mmHg ou diastolique au-dessus de

90mmHg

-femme enceinte: attention si 30mmHg systolique et 15mmHg

diastolique

température NORMALITÉ:

Buccale: 37CRectale: 37,5CAxillaire: 36,4C

Variations

physiologiques:

: 17 à 21 hrs, digestion,

travail et exercice,

émotions, cycle menstruel

et grossesse.

: au réveil, personnes

âgées, siestes.

température

Pas mangé ou bu depuis 20 minutes Si canule nasale: enlever si possible

15 minutes avant Thermomètre électronique,

tympanique

Hyperthermie: >38,5

Infection, destruction des tissus,

désordre neurologique

Évaluation des gros vaisseaux

CAROTIDES:

-PALPER: présence de pouls amplitude, forme.

-AUSCULTER:cupule du stéthoscope, présence d’un

bruit?

Évaluation des gros vaisseaux

JUGULAIRES:

-pression veineuse influencée par:

le volume sanguin

capacité du cœur droit

-estimation de la pression veineuse à l’aide des

jugulaires

Veine jugulaire

Jugulaires VS carotides Pulsation de la

jugulaire interne:-rarement palpable, pulsation

abolie par une pression légère

sur la veine

-niveau de la pulsation change avec la positon du client

-niveau des pulsations décroît habituellement à l’inspiration

Pulsation carotidienne

-palpable, pas d’abolition des pouls par une pression légère sur l’artère

-niveau de la pulsation inchangée par la position

-pulsation non modifiée par l’inspiration

Valeur des pressions veineuses

Pression veineuse < 3-4 cm normale (à 45°= 4,5cm)

Défaillance cardiaque droite, péricardite constrictive, obstruction de la veine cave supérieure: pression veineuse.

MPOC: pression veineuse à l’expiration seulement

Si veines restent plates: réduction du volume sanguin

foyers

Inspection et palpation Foyer: aortique, pulmonaire et tricuspidien

-pulsations, frémissements, vibrations ? Normalement absents

-paume de la main: vibrations

-pulpe des doigts: pulsations

-pathologies: pulsation foyer aortique anévrisme

frémissement sténose aortique ou pulmonaire

Inspection et palpation Foyer mitral:

-choc apexien: visible moitié de la population

palpable au foyer mitral (exceptions: personnes obèses, paroi thoracique musclée, du diamètre antéro-postérieur de la cage thoracique.

déplacé en haut et à gauche: grossesse, diaphragme vers le haut.

-évaluation du diamètre du choc apexien : normal

1-2cm ( si hypertrophie ventriculaire gauche)

-évaluer son amplitude ( avec débit cardiaque)

Inspection et palpation

Zone épigastrique:

-possible de percevoir des pulsations vers le bas de

l’aorte abdominale

-si les pulsations se dirigent vers le haut: hypertrophie

ventriculaire droite

auscultation Variation du son entre B1 et B2-inspiration bloquée peut aider à mieux identifier lessons.-foyer aortique et pulmonaire B1 < B2-foyer mitral et triscupidien B1 > B2

-pathologies:B1 foyer mitral: exercice, anémie, hyperthyroidie, dysfonction de

la valve mitrale, fièvreB1 foyer mitral: force du cœur ou fermeture valve mitraleB2 foyer aortique: rétrécissement aortique, syphilis valvulaire

aortique, calcification de la valveB2 foyer pulmonaire: hypertension pulmonaireB1-B2 assourdis: tamponnade cardiaque

auscultation Dédoublement physiologique du B2

-mieux entendu au foyer pulmonaire, trop faible au foyer

apexien et aortique.

-plus facilement audible chez les jeunes enfants

-pathologies:

Dédoublement très espacé: dysfonction valvulaire

auscultation

B3 et B4

-avec la cupule du stéthoscope

-au foyer mitral

auscultation Souffle cardiaque:-écoulement sanguin de nature turbulente-bruits plus ou moins musicaux-différents instants du cycle cardiaque-souffles physiologiques, anorganique ou pathologiques, souventsans conséquence.

-souffles pathologiques: occasionnées par un écoulement;À travers une obstruction partielle (sténose aortiqueAccru: structures normales ex: anémieDans cavité dilatée: anévrysmeRétrograde: valve inefficaceÀ travers un passage anormal: canal artériel persistantNOTER: localisation, irradiation, chronologie et l’intensité

auscultation Bruits à composante systolique et diastolique-frottement péricardique:

Inflammation du sac péricardique

3ième espace gauche du sternum ou apex

Peut augmenter si sujet se penche vers l’avant

3 composantes courtes: bruit de tonalité haute (grattement près de

l’oreille)

-persistance du canal artériel:

Canal entre l’aorte et artère pulmonaire: 2ième IC gauche, irradie

vers la clavicule.

Souffle continu: systole et diastole, son rude

auscultation Bruits à composante systolique et diastolique

-bruit du diable:

Turbulence du sang dans les veines jugulaires

1ère et 2ième EIC au-dessous du 1/3 interne des clavicules,

surtout à droite

Son ronflant

Cupule du stéthoscope

Membres inférieurs Veines profondes des jambes: fémorales

Responsable de 90% du retour veineux des jambes

Veines saphènes internes et externes (superficielles)

Moins bien soutenues

Valvules à tous les 10-12cm

Retour veineux favorisé par les muscles squelettiques, la respiration et les valvules

Artériosclérose: + personnes âgées

Système lymphatique et les ganglions

Filtration, réabsorption, formation de la lymphe: mécanismes pour maintenir le liquide dans les tissus et éliminer les déchets.

Rôle important aussi dans l’immunité. Production d’anticorps Ganglions superficiels accessibles à l’examen physique

(cervicaux, axillaires et membres inf. et sup.)

Particularités:

-nodules lymphatiques plus palpables chez les enfants. (petit, mobile, non douloureux, ferme)

-œdème périphérique: fréquent chez la femme enceinte

Données subjectives Symptômes:-évaluation des douleurs aux jambes: pbs de circulation artériels

ou

veineux: varices, thrombophlébites, artériosclérose périphérique.

-évaluer le PQRST

Provoquer/pallier

Aggravation par la marche ou activités ?

Escaliers? Distance? Changements? Jour ou nuit les douleurs?

Soulager par?

Qualité

Brûlure, crampe, élancement ?

Données subjectives-évaluer le PQRST

Région/irradiation

Hanche: arthrite, bursite, fracture

Genou: blessure, anévrisme artère poplité

Pied: arthrite, pied plat, pb artériel, goutte

Sévérité:

Échelle de 1 à 10

Temps:

Quand cela a commencé?

Intervalles?

Soudaine ou graduelle?

Douleurs vous réveillent la nuit?

Données subjectives Signes neuro-vasculaire: chaleur, sensibilité, coloration,

pulsation, mobilité.

Questions: souliers? Difficulté à vérifier la t° de l’eau?, sensibilité des pieds? Bouger vos pieds?

Changement de la peau niveau des extrémités :

Chute des poils, ongles cassants, peau sèche, squameuse, atrophie, ulcères: réduction chronique de l’apport d’élément nutritifs aux tissus.

Présence d’une plaie et écoulement:

Mauvaise irrigation: guérison difficile

Écoulement? Couleur?

Données subjectives Ganglions palpables et douloureux:

Mains et bras: ganglions axillaires et sous-claviculaires

Membres inférieurs, pénis, scrotum, périnée, partie inférieure

vagin, anus: ganglions inguinaux.

Infection: ganglions plus gros, sensibles, peau:inflammation

Adénopathies malignes: taille variable, fermes, dures et irrégulières

Questions:

Bosses? Masses palpables aines, aisselles? Douloureuses?

Depuis quand? Changement de grosseur?

Données subjectives

Présence de varices:

Varices: veines superficielles des jambes excessivement dilatées.Cause: défaillance ou incompétence valvulaire

Facteurs de risque: prédisposition congénitale, traumatismes, thromboses profondes, bains chauds, mets épicés, station debout prolongé, obésité.

Données subjectives

Histoire médicale et familiale:

Antécédents de problèmes cardio-vasculaires

Diabète: épaississement des vaisseaux

Traumatisme? Chute?

Pbs cardio-vasculaires dans la famille?

Données subjectives Habitudes de vie-cigarette

-stress

-régime alimentaire

-habitudes qui entravent la circulation

-déshydratation et contraceptifs oraux

ŒdèmeInfiltration d’eau et de sel dans milieu interstitiel sous-cutané

Causes: insuffisance cardiaque, hypoalbuminémie, pbs rénaux, obstruction du retour veineux, stase lymphatique, station debout prolongé ….voir tableau

Données objectives INSPECTIONMEMBRES SUPÉRIEURS:

-dimension et symétrie

-couleur, épaisseur de la peau (maladie de Raynaud: mains bleutées, maladie inflammatoire: mains rouges)

-distribution des veines

-œdème (patiente mammectomisée ?)

MEMBRES INFÉRIEURS:

-dimension et symétrie

-couleur, épaisseur de la peau, distribution des poils

-pigmentation, éruption, cicatrice, ulcération

-disposition des veines et signe de dilatation veineuse

Données objectives PALPATION:

MEMBRES SUPÉRIEURS:

Sites: pouls radial, cubital, brachial

Si pouls absent ou diminué: possibilité d’occlusion artérielle?

Échelle de qualité pour l’amplitude:

0: absent

1+: faible

2+: normal

3+: bondissant

Sites des pulsations

Données objectives PALPATION:

MEMBRES SUPÉRIEURS:

Palpation des ganglions épitrotrochléens. Si palpable noter: grosseur, mobilité, consistance, délimitation et sensibilité

Reperfusion capillaire: 1 à 2 secondeS

Test d’Allen: normal 3 à 5 secondes

Données objectives PALPATION:

MEMBRES INFÉRIEURS:Sites des pouls: fémoral, poplité, pédieux et tibial

Pouls absent?: maladie artérielle occlusive

Faire un X sur le site si doit prendre fréquemment (ex:coronographie)

Doppler électronique: utiliser lorsque difficile de palper le pouls

Ganglions lymphatiques: inguinaux et poplités, ganglions de 1 à 2 cm peuvent être normaux. Noter: grosseur, consistance, délimitation, sensibilité

Données objectives PALPATION

MEMBRES INFÉRIEURS:Température des pieds et des jambes:

Un seul pied froid: insuffisance artérielle?

Test: pt couché, élever les jambes de 30cm X 30-60 sec.

puis assis, jambes pendantes: remarquer le retour de la

coloration (10 sec.) et retour veineux (15 sec.)

Œdème: œdème à godet (voir échelle)

Données objectives Échelle pour œdème à godet:

0: absence d’œdème

1+: trace d’œdème

2+: œdème modéré: 10-15 secondes

3+: œdème profond: 1 à 2 minutes

4+: œdème très profond: plus de 2 minutes

Mesurer l’œdème avec un ruban: autour du mollet, cheville, pied, cuisse