Evaluation de l’utilisation des sédatifs au SMIA

Anne-Laure BlancDr Pierre Voirol

Service de Pharmacie - CHUV

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Introduction• Une partie importante des patients de soins intensifs

nécessitent un traitement analgésique (opioïdes) et sédatif (propofol, midazolam).

• Des différences dans l’utilisation (choix, mode d’administration,…) des sédatifs et des analgésiques opioïdes ont été mises en en évidence.

• Des protocoles ont été élaborés dans le but d’optimiser la thérapeutique (USA).

• Aucun document n’est disponible au niveau national ou local.

• Volonté de disposer de protocoles reconnus par tous de manière à uniformiser les pratiques.

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Contexte• Travail de diplôme de pharmacie de 4 mois

– Temps limité

– Vision externe des pratiques

• Etude réalisée 3 mois après la fusion SIM- SIC. Les médecins assistants et les chef(fe)s de cliniques avaient déjà été « mélangés »

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Buts de cette étude

• Décrire l’utilisation des analgésiques morphiniques et des sédatifs dans le Service de Médecine Intensive Adulte (SMIA, 32 lits) du CHUV.

– Evaluer les différences d'utilisation en fonction des pathologies principales.

• Comparer les résultats aux directives américaines.

• Evaluer la vision et les habitudes de sédation- analgésie des médecins et infirmiers du SMIA (questionnaires spécifiques).

• Contribuer à l’élaboration de recommandations locales de sédation et analgésie.

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Méthodologie (1)

• Observation rétrospective – dossiers patients

• Enquête prospective– questionnaires

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Méthodologie (2)

• Analyse rétrospective des patients admis au SMIA entre le 1er mars et le 4 avril 2006.

• Inclusion de tous les patients dont le traitement médicamenteux comprend au moins 1 sédatif et/ou analgésique opioïde par voie intraveineuse.

• Exclusion des patients toxicomanes ou alcooliques en sevrage.

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Méthodologie (3) Données relevées

• Sédatifs et analgésiques reçus• Doses administrées • Durée des traitements

• Pathologies du patient• Données de laboratoire pour identifier les patients

insuffisants rénaux et/ou hépatiques

• Les fréquences d’utilisation des échelles SAS et EVA

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Caractéristiques de la population étudiée

Nb de patients admis sur la durée de l’étude: 196

Nb de patients inclus: 105

Nb de séquences de sédation étudiées : 125

Répartition chirurgie/médecine [%]: 70/30

Nb de patients en insuf. rénale (Clcr < 60 ml/min) : 28

Nb de patients en insuf. hépatique: 4

Fréquence d’utilisation des sédatifs et analgésiques

Utilisation sur le total des séquences de sédation (n = 125)

67.7

50.846.0

35.5

21.8

10.55.6 4.8 4.0 3.2 0.8

0

20

40

60

80

propo

folmorp

hine

fentan

ylmida

zolam

loraz

epam

halop

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leto

midate

remife

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Fréq

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Influence des pathologies

MO FN PF MZ

Toutes pathologies confondues (n=105) 50.8 46.0 67.7 35.5

Cardiovasculaires(n=45, 43%) 71.1 44.0 77.8 44.4

Neurologiques et neurochirurgicales(n=21, 19%)

30.0 40.0 90.0 25.0

Pulmonaires(n=14, 13%) 71.4 50.0 50.0 42.9

MO = Morphine ; FN = Fentanyl ; PF = Propofol ; MZ = Midazolam

PathologiesFréquence d’utilisation (%)*

* tient compte de toute la durée du séjour

Pathologies cardio-vasculaires

Utilisation des analgésiques morphiniques et des sédatifs chez les patients avec (n=45) et sans (n=60) pathologies cardiovasculaires

77.8

44.4

6.7 8.9

0.0

51.7

10.0

20.0

71.1

0.06.7

26.7

44.4

1.71.75.06.711.7

25.0

35.0

71.7

53.3

0

20

40

60

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nileto

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eprom

azine

pe

thidin

eclo

nidine

Pour

cent

age

pathologies cardio-vasculairespas de pathologiecardio-vasculaire

Pathologies neurologiques et neurochirurgicales

Utilisation des analgésiques morphiniques et des sédatifs chez les patients avec (n=20) et sans (n=85) pathologies neurologiques ou neuro-chirurgicales

90.0

5.0

68.2

57.6

45.9

28.2

15.310.0

0.0 0.0

30.0

40.0

25.0

15.0

5.00.0 1.2

77.6

7.15.9 4.7 4.7

0

20

40

60

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propo

folmorp

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fentany

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zolam

lorazep

amha

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dol

etomida

te

pethi

dine

remife

ntanil

levomepro

mazine

clonid

ine

Pour

cent

age

pathologies neurologiques ouneurochirugicales

pas de pathologie neurologiqueou neurochirugicale

Pathologies pulmonaires

Utilisation des analgésiques morphiniques et des sédatifs chez les patients avec (n=14) et sans (n=91) pathologies pulmonaires

0.0

14.3

50.0

7.10.0 0.0

71.4

50.042.9

35.7

7.1

14.3

24.2

38.5

51.659.3

5.5

78.0

6.64.4 4.4 1.1

0

20

40

60

80

100

propo

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hine

fentan

ylmida

zolam

loraz

epam

halop

erido

lrem

ifenta

nillev

omep

romaz

ine

pethi

dine

clonid

ineeto

midate

Pour

cent

age

pathologiespulmonaires

pas de pathologiepulmoniare

Utilisation de la morphine et du fentanyl par rapport à la fonction rénale

14.3

27.3

60.0

66.2

85.7

72.7

44.240.0

0

20

40

60

80

100

< 20 20-40 40-60 >60

Clairance de la créatinine [ml/min]

Nb

de p

atie

nts

[%] morphine

fentanyl

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Doses utilisées

Dose médiane (minimum ; maximum)

Q 25 Q 75

Propofol (n= 66) [mg/h]

78.4 (5 ; 500) 45.1 141

Midazolam (n=22) [mg/h]

4.6 (1.9; 10.3) 2.9 6.8

Lorazépam (n=2) [mg/h]

0.1 (0.09 ; 0.11) - -

Morphine (n=47) [mg/h]

2.1 (0.78 ; 8.3) 1.5 2.8

Fentanyl (n=28) [mcg/h]

55 (24.8 ; 136) 37 69

Rémifentanil (n=6) [mcg/h] 258 (112 ; 969) 150.5 427.5

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Nombre de sédatifs/analgésiques reçus

Comparaison du nombre de médicaments sédatifs reçus durant les séquences de sédation des patients qui n’ont pas de ventilation, ceux qui sont ventilés pour une durée inférieure ou supérieure à vingt- quatre heures

3.6

32.1

14.3

3.60.0

50.0

3.1

10.7

35.7

6.9

32.832.825.9

1.7

9.46.3

31.3

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50

60

un seulsédatif reçu

deuxsédatifsreçus

troissédatifsreçus

quatresédatifsreçus

cinqsédatifsreçus

six sédatifsreçus

Nbr

séq

. de

séda

tion

[%]

ventilation >24hventilation <24hpas de ventilation

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Utilisation des échelles SAS et EVA

SAS

0

10

20

30

40

50

60

toutes

les h

eures

toutes

les 2

h

toutes

les 2

-4h

toutes

les 4

-6h

toutes

les 6

-8h

toutes

les 8

-12h

toutes

les 1

2-24h

moins

Pour

cent

age

% sédation % post sédation % non sédaté

0

10

20

30

40

toutes

les h

eures

toutes

les 2

h

toutes

les 2

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toutes

les 4

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toutes

les 6

-8h

toutes

les 8

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toutes

les 1

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moins

Pour

cent

age

% sédation % post sédation % non sédaté

EVA

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Questionnaires

• Infirmiers(ères) (n=203)But : déterminer leur perception de la sédation. Reçus: 31 (15 %)

• Médecins (n=36)But : identifier leurs habitudes face à la sédation.Reçus: 17 (47 %)

• Comparaison entre les réponses des médecins et des infirmiers.

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Résultats des questionnaires

• Demande claire qu’un protocole de sédation et d’analgésie précis soit établi dans le SMIA.

• 80 % des médecins disent prescrire une interruption de sédation quotidienne. Ce pourcentage diffère de celui obtenu durant l’étude rétrospective

• 60 % des médecins disent accorder de l’importance aux coûts des traitements prescrits

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Perception de l’adéquation de la sédation

6.5

80.6

12.9

64.7

11.823.5

0

20

40

60

80

100

sur-sédation sous-sédation les deux

Nb

de r

épon

ses

% Infirmiers

Médecins

Comparaison avec les guidelines américaines1

Recommandations selon les guidelines Effectuée au SMIA

Une échelle est nécessaire pour quantifier la douleur Très peu

La morphine, du fentanyl, de l’hydromorphone sont utilisés comme traitement analgésique Oui

La morphine est l’analgésique de premier choix Oui

Le fentanyl est utilisé pour des patients en IR Oui

La sédation n’est entreprise qu’une fois l’analgésie adéquate Oui

Une échelle de sédation est nécessaire pour quantifier le niveau de sédation Oui

Le midazolam et le propofol sont les agents sédatifs de choix Oui

Le midazolam est utilisé pour des sédations de courtes durées, car il provoque des réveils imprévisibles et rallonge la durée de sevrage au ventilateur mécanique

Non

Le propofol est utilisé lorsqu’un réveil rapide est nécessaire Non

L’halopéridol est un médicament pour traiter les délires Oui

Un protocole de sédation est nécessaire Non

1. Jacobi J et al.. Crit Care Med 2002; 30(1) :119-41.

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Conclusions

• Cette étude montre une tendance générale de l’utilisation des sédatifs et analgésiques.

• Les observations correspondent le plus souvent aux données de la littérature.

• Un protocole de sédation doit et va être établi.

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Perspectives

• L’ impact du protocole de sédation devra être défini par une étude ultérieure (avant- après)

• Une formation dirigée va pouvoir être prodiguée à l’équipe soignante

• L’introduction de nouvelles molécules (ex: dexmedetomidine) pourra se faire dans un contexte clair concernant la sédation au SMIA

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Merci à…

Service de Pharmacie

V. Humbert-DelaloyeA. Pannatier

Service de Médecine Intensive Adulte

L. Van TulderL. Gattlen

R. Chiolero