Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSITE PARIS-EST CRETEIL VAL DE MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
<<<<><><><><><><>>>>
ANNEE 2015 N°
THESE
POUR LE DIPLOME D'ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline :
PEDIATRIE
Présentée et soutenue publiquement le
à
La faculté de médecine du KREMLIN BICÊTRE
Par Somnah-Nelly SCHINKEL épouse LE NAGARD
Née le 22 Septembre 1987 à SUCY-EN-BRIE (Val de Marne)
EVALUATION DES CONNAISSANCES DES INTERNES DE
PEDIATRIE FRANÇAIS CONCERNANT LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR AIGUË DE L’ENFANT.
PRESIDENT DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA
M. Vincent GAJDOS BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
DIRECTEUR DE THESE :
MME Juliette ANDREU-GALLIEN
Signature du Cachet de la bibliothèque
Directeur de thèse universitaire
2
COMPOSITION DU JURY
Président du jury : Pr V.GAJDOS
Directeur de thèse et membre du jury : Dr J.ANDREU-GALLIEN
Membres du jury : Pr D.ANNEQUIN, Pr ML.VIALLARD
REMERCIEMENTS
Merci aux membres du jury d’avoir accepté d’être présents pour finaliser ce projet.
A Monsieur le Professeur GAJDOS, d’avoir accepté d’être Président de jury,
A Monsieur le Professeur ANNEQUIN, de m’avoir prouvé qu’il est important de ne jamais les
bras et de se battre pour ce que l’on croit,
A Monsieur le Professeur VIALLARD, de m’avoir épaulé et soutenu,
Au Docteur ANDREU-GALLIEN, pour avoir accepté d’être mon directeur de thèse, de m’avoir
aidé tout au long du projet et d’avoir eu foi en moi quand parfois le chemin était semé
d’embuches.
Je tenais à remercier sincèrement tous les professionnels de santé, médecin et infirmières,
rencontrés au fil de mes études, qui m’ont permis, chacun à leur manière, de trouver ma voie
professionnelle. Leur soutien, leurs encouragements et leur confiance, et pour certains, leur
amitié, ont été d’une importance capitale.
En particulier, merci à Mme CIMERMAN pour son aide précieuse dans l’élaboration de ce
projet.
Pr T.BILLETTE DE VILLEMEUR
Dr P.BOIZE
Dr A.CHALVON DEMERSAY
Dr B.CHARRON
Mme S.CHAUMON
Mme P.CIMERMAN
Mme L.DHALLENNE
Pr A.FAYE
Mme C.GUIOT
Pr J.HAMZA
Mme S.HATTON
Mme H.LEMOIGNE
Mr N.LALLMAHAMOOD
Mme P.MARTRET
Dr C.NOLLET
Dr E.PAROT-SCHINKEL
Mme O.PERRIN
Dr B.TOURNIAIRE
3
Je tenais également à remercier du fond du cœur mes proches qui m’ont supportée, au sens
propre comme au figuré, durant toutes ces années d’étude.
A mon mari, mon âme-sœur, pour son indéfectible soutien, présent sans concessions à mes
côtés, et sans qui ces années auraient été bien plus difficiles qu’elles ne l’ont été. Merci
d’avoir toujours cru en moi. Merci de rendre tous les jours passés ensemble merveilleux.
Merci simplement d’être celui que tu es.
A ma mère, sans qui, bien sûr, rien de tout cela n’aurait été possible. Merci pour ses
nombreux sacrifices qui nous ont permis à nous, ses enfants, d’être arrivés où nous en
sommes aujourd’hui.
A Nicolas, qui a toujours fait en sorte que je ne manque de rien.
A Naren, qui m’a donné je ne sais pourquoi l’envie de m’embarquer dans l’aventure de la
médecine et qui, même s’il s’en défendra sûrement, a été et restera le modèle qui me guide
lorsque l’image se brouille.
A Elsa, pour sa patience et son temps non compté, qui m’a accompagnée dans ce projet, et
dans d’autres.
A mes grands-parents.
A Maylenn et Merlin.
A ma belle-famille et mes amis.
Et à toi qui, en si peu de temps, m’a inculqué les valeurs nécessaires pour construire ma vie. A
toi qui m’a fait comprendre qu’à force de travail rien n’est impossible. A toi, mon héros, mon
exemple. A toi avec qui j’aurai voulu tout partager. A toi qui me manque à chaque étape de
ma vie, et chaque jour qui passe. A toi, à qui je ne pardonnerai jamais de m’avoir obligée à
grandir trop vite. A toi que j’aimais plus que tout. Bien qu’heureux, ce jour n’est pas tout à
fait pareil sans toi, Papa.
4
TABLE DES MATIERES
ABREVIATIONS ......................................................................................................................................... 6
INTRODUCTION ....................................................................................................................................... 7
I. CONTEXTE ET CHOIX DU SUJET ..................................................................................................... 10
1) DEFINITIONS ET PARTICULARITES PEDIATRIQUES ..................................................................... 11
A. Association internationale pour l’étude de la douleur (IASP) ............................................... 11
B. Les composantes de la douleur ............................................................................................. 11
C. Neurophysiologie .................................................................................................................. 13
2) PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR DE L’ENFANT ..................................................................... 24
A. Particularités pharmacologiques (33) ................................................................................... 24
B. Evaluation de la Douleur ....................................................................................................... 26
C. Traitements médicamenteux et non médicamenteux .......................................................... 31
3) POURQUOI FAUT-IL TRAITER LA DOULEUR DE L’ENFANT ? ...................................................... 39
A. Une réalité ............................................................................................................................. 39
B. Mémoire de la douleur .......................................................................................................... 40
C. Conséquences de la douleur aiguë et/ou répétée à long terme........................................... 41
4) POURQUOI AMELIORER LA FORMATION DES SOIGNANTS ? .................................................... 42
A. Connaissances et représentations des professionnels de santé : données de la littérature.42
B. Erreurs de prescription .......................................................................................................... 44
C. Quelle est la formation théorique des internes ? ................................................................. 44
5) CHOIX DU SUJET ........................................................................................................................ 49
II. MATERIELS ET METHODES ............................................................................................................ 50
1) OBJECTIFS DE L’ETUDE .............................................................................................................. 51
2) MATERIEL ET METHODES .......................................................................................................... 52
A. Type d’étude .......................................................................................................................... 52
B. Population ............................................................................................................................. 52
C. Questionnaire ........................................................................................................................ 52
D. Déroulement de l’étude ........................................................................................................ 54
E. Analyse statistique ................................................................................................................ 54
F. Biais attendus ........................................................................................................................ 55
III. RESULTATS ................................................................................................................................. 56
1) CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION................................................................................... 57
A. Semestre d’étude .................................................................................................................. 58
5
B. Région d’étude ...................................................................................................................... 58
2) RESULTATS DESCRIPTIFS ............................................................................................................ 60
A. Taux de bonnes réponses ...................................................................................................... 60
B. Formation reçue .................................................................................................................... 61
C. Type de formation reçue ....................................................................................................... 61
D. Evaluation de la douleur ........................................................................................................ 62
E. Connaissances pharmacologiques......................................................................................... 62
3) IDENTIFICATION DES FACTEURS ASSOCIES ............................................................................... 66
A. En fonction des caractéristiques générales des internes ...................................................... 67
B. En fonction de la région d’étude ........................................................................................... 68
C. En fonction du semestre d’étude .......................................................................................... 68
D. En fonction de la formation reçue pendant l’externat ......................................................... 69
E. En fonction de la formation reçue pendant l’internat .......................................................... 69
F. En fonction du caractère obligatoire de la formation reçue ................................................. 73
IV. DISCUSSION ............................................................................................................................... 74
1) METHODOLOGIE DE L’ETUDE .................................................................................................... 75
A. Caractéristiques de la population ......................................................................................... 75
B. Taux de réponses ................................................................................................................... 78
C. Méthode de recueil des données .......................................................................................... 80
2) RESULTATS DE L’ETUDE ............................................................................................................. 82
A. Taux de bonnes réponses global ........................................................................................... 82
B. Résultats ................................................................................................................................ 83
3) FREINS A LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR ....................................................................... 92
4) QUELLES PROPOSITIONS POUR L’AMELIORATION DE LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR DE
L’ENFANT. .......................................................................................................................................... 93
5) LIMITES DE L’ETUDE .................................................................................................................. 95
CONCLUSION ET PERSPECTIVES ............................................................................................................ 97
BIBLIOGRAPHIE .................................................................................................................................... 100
ANNEXE ............................................................................................................................................... 113
RESUMES ............................................................................................................................................. 121
6
ABREVIATIONS
AMM : Autorisation de Mise sur le Marché
ANSM : Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé – ex-Afssaps
DAN : Douleur Aiguë du Nouveau-né
DEGR : Douleur Enfant Gustave Roussy
DES: Diplôme d’Etude Spécialisée
DESS : Douleur Enfant San Salvadour
DN4 : Douleur Neuropathique 4
EDIN: Echelle de Douleur et d’Inconfort du Nouveau-Né
EN : Echelle Numérique
ET : Ecart-type
EVS : Echelle Verbale Simple
EVA : Echelle Visuelle Analogique
FLACC: Face Legs Activity Cry Consolability
FPS-R: Faces Pain Scale – Revised
GED-DI: Grille d'Évaluation de la Douleur — Déficience Intellectuelle
HEDEN : Hétéro Evaluation de la Douleur de l'Enfant
IASP: International Association for the Study of Pain
IQT: Interquartile
IRM: Imagerie par Raisonnance Magnétique
IV: Intra-Veineux
MEOPA : Mélange Equimolaire d’Oxygène et de Protoxyde d’Azote
NMDA : N-méthyl-D-aspartate
PET : Tomographie par Emission de Positons
QCM : Question à choix multiple
QRU : Question à Réponse Unique
SFETD : Société Française d’Etude et de Traitement de la Douleur
SFP : Société Française de Pédiatrie
TNF : Tumor Necrosis Factor
7
INTRODUCTION
8
La question de la douleur de l’enfant ne se pose vraiment qu’à partir du milieu des années
80. Jusqu’alors, l’enfant, et en particulier le nouveau-né, trop petit, trop immature, n’était
pas reconnu comme pouvant ressentir la douleur. (1) Parfois, même si l’on pouvait se poser
la question de leur ressenti, admettre qu’un enfant avait mal était difficile. (2)
Les moyens thérapeutiques étaient encore plus restreints qu’aujourd’hui : pas de crème
anesthésiante, pas de MEOPA, pas de parents lors de soins, pas d’échelles pédiatriques
d’évaluation de la douleur ou sous utilisation de celles-ci (3), ce qui menait le plus souvent à
une prise en charge inadaptée de la douleur. (4–8)
A la fin des années 80, les premières preuves scientifiques commencent à établir, d’une part,
la capacité du nouveau-né à ressentir la douleur, et ce d’autant plus si celui-ci est jeune, par
immaturité des systèmes de rétrocontrôle inhibiteur de la douleur, (9) et d’autres parts, les
bénéfices de la prise en charge. (10,11)
En parallèle, les professionnels de santé se sont organisés afin de créer des groupes de
travail permettant une réflexion autour de la question de la douleur de l’enfant, groupes
indépendants (Pédiadol) ou se développant au sein de sociétés savantes préexistantes (SFP,
SFETD). De ces réflexions ont pu découler plusieurs initiatives comme des recommandations
de bonnes pratiques (12), des formations continues des professionnels de santé (13) mais
aussi programmes nationaux de lutte contre la douleur (14) ainsi que la création du Centre
National de ressources de lutte contre la douleur (CNRD), permettant de valoriser toute
démarche visant à améliorer la prise en charge de la douleur provoquée par les soins.
Enfin, le soulagement de la douleur est reconnu comme un droit fondamental de toute
personne (15) et la lutte contre la douleur devient une priorité de santé publique inscrite
dans la loi de santé publique de 2004. (16)
Si la prise en charge de la douleur est aujourd’hui reconnue comme étant une priorité, chez
l’adulte mais aussi chez l’enfant, la modification des pratiques peut parfois souffrir d’une
certaine inertie. La lutte contre cette inertie passe par la formation des professionnels de
santé.
9
Les internes formés aujourd’hui sont les futurs pédiatres de demain, que ce soit à l’hôpital
ou en ville, et ce sont eux qui inculqueront aux générations futures d’internes les bons
réflexes et les bonnes pratiques cliniques dans le domaine de la douleur.
L’objectif principal de cette étude est de faire un état des lieux des connaissances des
internes de Pédiatrie, quelque soit le semestre d’étude, concernant la prise en charge de la
douleur aiguë de l’enfant ; connaissances qui nous semblent être à la base d’une prise en
charge optimale des enfants douloureux, hospitalisés ou non.
10
I. CONTEXTE ET CHOIX DU SUJET
11
1) DEFINITIONS ET PARTICULARITES PEDIATRIQUES
A. Association internationale pour l’étude de la douleur (IASP)
Selon la définition officielle de l’association internationale pour l’étude de la douleur (IASP),
« la douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion
tissulaire existante ou potentielle ou décrite en termes d’une telle lésion, la douleur est
toujours subjective. » (17)
Cette définition, destinée à l’adulte, convient également à l’enfant, en notant toutefois
qu’elle suppose l’accès au langage et la mémorisation d’expériences préalables.
Si l’on considère maintenant les très jeunes enfants, ceux-ci sont incapables de signaler une
expérience subjective et n’entrent donc pas dans le cadre de cette définition. Anand et Craig
ont proposé en 1996 une définition alternative qui suggère que la douleur chez les enfants
est une qualité inhérente à la vie et qui sert comme un système d’alarme de lésion tissulaire.
(18) Cette nouvelle conceptualisation de la douleur basée sur une preuve empirique fournit
le cadre pour souligner l’importance de l’évaluation de la douleur pour les soignants et les
chercheurs.
B. Les composantes de la douleur
L’expérience douloureuse se décline en quatre composantes multifactorielles qui sont les
composantes sensori-discriminative, affectivo-émotionnelle, cognitive et comportementale
de la douleur.
a) Composante sensori-discriminative
La composante sensori-discriminative correspond aux mécanismes neurophysiologiques qui
permettent le décodage de la qualité (brûlure, décharges électriques, torsion, etc.), de la
12
durée et de l’évolution (brève, continue, chronique, récidivante, etc.), et de l’intensité ou de
la localisation des messages nociceptifs.
Comme dans d’autres systèmes sensoriels, le décodage du message nociceptif n’est pas
strictement proportionnel au stimulus et varie beaucoup selon les individus, voire chez un
même individu selon le contexte de survenue du stimulus douloureux. La douleur peut
manquer dans de nombreux cas anatomiques où elle était pressentie (stade avancé de
cancer par exemple) ou apparaître avec une anatomie apparemment normale.
Les mots nécessaires à la description des caractéristiques de la douleur ne sont pas
accessibles aux enfants de tous âges, et notamment avant 6 ans. Cet aspect sensori-
discriminatif de la douleur est peu ou pas verbalisé spontanément par l’enfant et échappe
donc facilement à l’entourage.
b) Composante affectivo-émotionnelle
Toute douleur s’accompagne d’un retentissement touchant l’affectivité et l’émotion. Celui-ci
est plus ou moins important, en fonction de l’état antérieur, de l’intensité, de la durée d’une
douleur, allant d’un état d’angoisse ou d’anxiété à un état dépressif. Cette composante
correspond aux aspects désagréables de la douleur, c’est-à-dire de la façon dont le patient
ressent la douleur. (19)
Les nourrissons sont d’emblée très compétents pour transmettre leurs émotions par le biais
d’une communication non verbale, ce qui aussi semer la confusion entre douleur physique et
émotion s’exprimant par des comportements émotionnels similaires : pleurs, expression du
visage, motricité avec agitation ou au contraire immobilité et repli sur soi.
c) Composante cognitive
Elle correspond aux processus mentaux mis en jeu par la douleur, c’est-à-dire la signification
qu’elle revêt pour le patient. Elle va dépendre de facteurs socioculturels, de l’histoire
13
personnelle du patient. La signification d’une douleur est différente selon qu’il s’agit d’une
affection curable ou non, d’une affection aiguë ou chronique, d’un recours au traitement
possible ou non.
Ces processus mentaux permettent à l’adulte et au grand enfant de faire face à la situation
douloureuse mais manquent à l’évidence au petit enfant.
d) Composante comportementale
La composante comportementale englobe l’ensemble des manifestations verbales et non
verbales observables chez la personne qui souffre (plaintes, mimiques, postures antalgiques,
impossibilité de maintenir un comportement normal, etc.) mais aussi les réponses
végétatives et réflexes.
Les apprentissages antérieurs, fonction de l’environnement familial et ethnoculturel, de
standards sociaux liés à l’âge et même au sexe, sont susceptibles de modifier la réaction
actuelle d’un individu.
Les réactions de l’entourage (familial, professionnel, soignant) peuvent interférer avec le
comportement du malade douloureux et contribuer à son entretien. Ainsi, la douleur
chronique comporte toujours une part de construction culturelle et sociale. (20,21)
C. Neurophysiologie
La compréhension des mécanismes de la douleur a bénéficié au cours des vingt dernières
années des progrès considérables réalisés dans différents domaines de la recherche en
Neurosciences.
L’objet de ce chapitre est de présenter les principales données neurophysiologiques
concernant les mécanismes de la douleur. Nous examinerons successivement comment les
messages induits par des stimulations périphériques qui seront perçues comme
douloureuses, sont transmis, modulés et intégrés à différents étages du système nerveux.
(19,22–24)
14
La nociception désigne le système physiologique qui permet de détecter les stimulations
susceptibles de menacer l’intégrité de l’organisme.
Au sein des systèmes sensoriels, on reconnaît une fonction spécifique à la nociception dans
la mesure où elle peut être considérée comme un système d’alarme qui protège
l’organisme: elle déclenche des réponses réflexes et comportementales dont la finalité est
d’en supprimer la cause et donc d’en limiter les conséquences.
Les notions de douleur et de nociception ne sont pas superposables. La douleur n’est pas un
stimulus. En clinique, il existe des lésions tissulaires sans perception de douleur et, à
l’inverse, certaines douleurs peuvent survenir en l’absence de cause nociceptive identifiée
(douleurs d’origine neuropathique ou psychologique).
a) De la périphérie à la moelle épinière : systèmes de transmission.
i. À la périphérie.
Récepteurs
La transduction du message nociceptif est effectuée au niveau du système nerveux
périphérique, au niveau des terminaisons libres amyéliniques des fibres nerveuses où les
stimuli nociceptifs activent un ensemble de récepteurs sensoriels : les nocicepteurs. Ces
terminaisons libres constituent des arborisations dans les tissus cutanés, musculaires et
articulaires, ainsi que dans les parois des viscères.
Dans les conditions normales un grand nombre de nocicepteurs ne peuvent être activés et
deviennent seulement excitables dans les conditions pathologiques, notamment
inflammatoires ou après lésions des nerfs périphériques. Ce sont les nocicepteurs silencieux
initialement décrits au niveau articulaire ; ils ont par la suite été retrouvés au niveau de
certains viscères mais également au niveau de la peau.
15
Fibres afférentes
Le message nociceptif est ensuite véhiculé dans les nerfs par différentes fibres classées selon
leur diamètre et l’existence ou non d’une gaine de myéline.
Les fibres C sont des fibres dépourvues de myéline (avec un fin diamètre inférieur à 1
micron, et une vitesse de conduction lente inférieure à 2 m/s). Les nocicepteurs polymodaux
C jouent un rôle majeur dans la détection et le codage de l’intensité de la douleur cutanée.
Polymodal signifie que ces fibres sont activées par diverses stimulations intenses :
mécaniques, thermiques et chimiques.
Lorsque l’on applique des stimulations répétées, ces fibres sont le siège de phénomènes de
sensibilisation qui se manifestent par au moins l’une des modifications suivantes :
diminution du seuil d’activation, augmentation des réponses, apparition d’une activité
spontanée. Ces phénomènes peuvent être à l’origine des réactions d’hyperalgésie
(sensibilité accrue pour des stimulations normalement douloureuses) observées dans
certaines conditions pathologiques chez l’homme.
Les autres fibres nociceptives sont des fibres A delta faiblement myélinisées, au sein
desquelles plusieurs sous-classes ont été distinguées.
Au niveau des muscles, un grand nombre des fibres A delta et C sont des nocicepteurs
polymodaux particulièrement excités par les substances algogènes et les stimulations
thermiques. Les nocicepteurs ont aussi été clairement identifiés au niveau des articulations.
Il est actuellement difficile de savoir dans quelle mesure la douleur d’origine viscérale résulte
de la mise en jeu de nocicepteurs spécifiques ou de l’activation excessive des récepteurs qui,
dans des conditions normales, participent à la régulation réflexe de la fonction viscérale.
Médiation chimique périphérique.
De nombreuses substances chimiques (bradykinine, histamine, sérotonine, prostaglandines,
K+, protons…) sont libérées lors des lésions tissulaires par les cellules sanguines (plaquettes,
polynucléaires, lymphocytes, macrophages) et par les mastocytes. Certaines d’entre elles
sont susceptibles d’induire des réactions nociceptives lorsqu’elles sont injectées par voie
intradermique et de modifier l’activité des nocicepteurs, en les activant (substances
16
algogènes) ou en les sensibilisant (substances hyperalgésiantes) à divers types de stimulus
(mécaniques, thermiques, chimiques).
Par exemple, la bradykinine circulant dans les veinules, active directement les nocicepteurs
par des mécanismes impliquant la protéine kinase C et les sensibilise par production des
prostaglandines E2 (PGE2) à partir des neurones sympathiques postganglionnaires.
Par ailleurs, la substance P (SP) est impliquée dans l’inflammation neurogène : elle induit
une dégranulation des mastocytes, donc la libération d’histamine, une vasodilatation avec
fuite plasmatique et libération d’autres substances algogènes (bradykinine, sérotonine) et
une activation des cellules inflammatoires (macrophages, monocytes, lymphocytes). Par
ailleurs, la substance P est aussi capable de favoriser la libération de monoxyde d’azote (NO),
qui est aussi vasodilatateur, à partir des cellules endothéliales des parois vasculaires.
En dehors de ces substances qui, pour la plupart, sont libérées assez précocement lors de
l’installation d’une lésion, d’autres facteurs, tels que les cytokines (interleukines, interféron,
TNF) sont libérés par les phagocytes ou par les cellules du système immunitaire surtout
lorsqu’il s’agit de processus inflammatoires.
Les terminaisons médullaires des nocicepteurs.
Le corps cellulaire des fibres afférentes est situé dans le ganglion rachidien. Après leur trajet
dans les nerfs périphériques, les fibres afférentes rejoignent le système nerveux central par
les racines rachidiennes postérieures ou leurs équivalents au niveau des nerfs crâniens. Les
fibres fines A delta se terminent de façon massive au niveau des couches superficielles de la
corne dorsale de la moelle (couches I et II) et dans des couches plus profondes (couches V).
Les fibres C se terminent uniquement dans les couches superficielles (couche II).
Les neurotransmetteurs.
Un neurotransmetteur (ou neuromédiateur) est une molécule chimique qui assure la
transmission des messages d'un neurone à l'autre, au niveau des synapses. De nombreuses
substances sont des neurotransmetteurs candidats des messages nociceptifs, la substance P
(« P » signifiant « powder » et non « pain ») étant la mieux connue mais une même fibre
17
nerveuse peut contenir de nombreux autres peptides (somatostatine, calcitonin gene related
peptide ou CGRP…) dont le rôle reste à déterminer.
Les fibres afférentes de faible diamètre contiennent aussi des acides aminés excitateurs
puissants, tel le glutamate pouvant, comme la substance P, exciter les neurones de la corne
dorsale de la moelle. Le glutamate agit sur le NMDA (N-méthyl-D-aspartate), impliqué dans
le développement d’une sensibilisation centrale.
ii. Au niveau de la corne dorsale de la moelle épinière.
Dans la corne dorsale de la moelle, deux principaux groupes de cellules sont activés par la
mise en jeu des fibres fines et participent au codage sensori-discriminatif des messages
nociceptifs:
• Les neurones nociceptifs dits non spécifiques car ils répondent à la fois à des stimulations
mécaniques légères et aux stimulations nociceptives, mécaniques, thermiques et parfois
chimiques ; ils possèdent la propriété d’accroître leur décharge en fonction de l’intensité du
stimulus ;
• Les neurones nociceptifs dits spécifiques car ils ne sont excités que par des stimulations
mécaniques et/ou thermiques intenses (c’est-à-dire uniquement nociceptives).
Ces neurones (surtout ceux du premier groupe) sont en plus activés par des stimulations
viscérales, musculaires et articulaires intenses.
Il est bien établi que les deux types de neurones se projettent vers les structures supra-
segmentaires et sont à l’origine du faisceau spinothalamique. Leur fréquence de décharge
est réduite par les analgésiques.
L’existence d’une convergence viscéro-somatique va dans le sens de la théorie de la
“projection convergente” avancée pour expliquer le mécanisme des douleurs projetées.
(Figure.1) Selon cette théorie, ces douleurs seraient liées à la convergence de messages
nociceptifs cutanés et viscéraux sur une population de neurones spinaux qui transmettent
l’information aux centres supramédullaires.
18
Dans les conditions habituelles, ceux-ci seraient surtout activés par les nocicepteurs des
téguments; dans des conditions pathologiques, ils seraient activés par des nocicepteurs
viscéraux, l’information nociceptive serait alors interprétée comme provenant des territoires
cutanés qui en sont habituellement l’origine. Par exemple, l’angine de poitrine se traduit
fréquemment par une douleur du membre supérieur gauche, celle de la colique hépatique
par une douleur au niveau de l’épaule.
Figure.1 Théorie de la convergence-projection de la douleur référée. Les afférences nociceptives viscérales et somatiques (cutanées, musculaires) convergent sur le même neurone nociceptif de relais. Dans ces conditions,
le cerveau ne sait pas quelle est l’origine réelle de la stimulation et il localise, par erreur, la sensation douloureuse au niveau des structures superficielles (zone cutanée) qui sont plus fréquemment à l’origine des
messages nociceptifs. Boureau F. La douleur, la nociception et l’analgésie. In: Vibert J-F, Sebille A, Lavallard-Rousseau M-C, Boureau F,
Mazières L, éditeurs. Neurophysiologie de la physiologie à l’exploration fonctionnelle. Paris: Elsevier Masson;
2011. p. 53‑61. (24)
b) De la moelle épinière au cerveau.
i. Organisation des voies ascendantes
Les messages nociceptifs croisent classiquement la ligne médiane au niveau de la moelle
puis montent vers le diencéphale par plusieurs faisceaux dont les plus connus sont le
faisceau spino-réticulo-thalamique et le faisceau spino-réticulaire situés dans le cordon
antérolatéral de la moelle.
Plusieurs voies organisées en parallèle sont impliquées dans la transmission du message
nociceptif. (Figure.2)
19
Figure.2 Représentation schématique des principaux faisceaux ascendants. A : faisceau spinoréticulaire (FSR) et faisceau spinothalamique (FST) cheminant dans le cordon antérolatéral controlatéral. FR : formation réticulaire.
Th Med : Thalamus médian. Th lat : Thalamus latéral qui, dans ce schéma, comprend aussi les noyaux du groupe postérieur. B : faiscau spinocervicothalamique cheminant dans le cordon dorsolatéral homolatéral et
relayant dans le noyau cervical latéral (NCL) avant de se projeter au niveau du thalamus controlatéral. C : fibres post-synaptiques des colonnes dorsales (CD) atteignant les noyaux des colonnes dorsales (NCD). A ce niveau, il
n’est pas certain que les neurones recevant des messages en provenance des fibres post-synaptiques se projettent vers le thalamus controlatéral.
Boureau F. La douleur, la nociception et l’analgésie. In: Vibert J-F, Sebille A, Lavallard-Rousseau M-C, Boureau F, Mazières L, éditeurs. Neurophysiologie de la physiologie à l’exploration fonctionnelle. Paris: Elsevier Masson;
2011. p. 53‑61. (24)
Le faisceau spinothalamique comporte un contingent latéral qui gagne le thalamus latéral,
et un contingent médian qui gagne le thalamus médian. Il est fréquemment assimilé, à tort,
au cordon antérolatéral. En réalité il contient d’autres voies ascendantes notamment les
faisceaux spino-réticulaires qui se terminent au niveau de diverses régions bulbaires,
pontiques et mésencéphaliques, de façon bilatérale, et qui après une ou plusieurs synapses
peuvent transmettre l’information nociceptive vers l’amygdale, l’hypothalamus et
différentes régions thalamiques.
Le faisceau spinoréticulaire : le rôle de la réticulée dans la nociception est encore
imparfaitement compris. Outre la fonction d’éveil, on observe que la stimulation directe de
certaines régions produit des comportements aversifs suggérant que ces structures
interviennent dans la composante affective de la douleur.
20
Le faisceau spino-cervico-thalamique : Les cellules d’origine sont localisées dans les couches
IV et V. La voie ascendante est homolatérale. Ce faisceau pourrait être inconstant chez
l’homme.
Les fibres post-synaptiques des cordons postérieurs : les cordons postérieurs sont
constitués par les collatérales ascendantes des fibres afférentes de gros diamètre qi
conduisent des messages tactiles, mécaniques et proprioceptifs.
On ne peut attribuer une fonction univoque à un faisceau donné. Néanmoins, par son
pourcentage élevé de neurones nociceptifs et par l’importance des convergences cutanées,
viscérales et musculaires sur ces neurones, le faisceau spinothalamique occupe une place
privilégiée dans la transmission des messages nociceptifs chez les primates.
ii. Les structures cérébrales
Le thalamus :
De nombreuses cellules du complexe ventro-postéro-latéral (VPL) répondent à des
stimulations nociceptives. Ce noyau reçoit donc des informations nociceptives transmises
par les voies spino-thalamiques en plus des messages transmis par les colonnes dorsales. Il
semblerait impliqué dans le décodage de la composante sensori-discriminative de la
douleur.
Autres structures sous-corticales :
De nombreuses autres structures sous-corticales reçoivent des messages nociceptifs, en
particulier les neurones de la formation réticulée bulbaire, pontique et mésencéphalique.
Elles sembleraient quant à elles impliquées dans l’élaboration de réactions affectivo-
émotionnelles et/ou motrices.
Cortex :
Comme au niveau du thalamus, des neurones spécifiques et non spécifiques ont été
enregistrés au niveau du cortex somesthésique primaire. Les méthodes d’imagerie
21
fonctionnelle (PET, IRM) ont permis de préciser la participation de structures dans les
composantes sensorielle et affective de la douleur : cortex sensorimoteurs (aires somatiques
primaire et secondaire), cortex cingulaire antérieur, insula.
La multiplicité des faisceaux ascendants et des régions supraspinales mises en jeu par des
stimulations nociceptives suggère indiscutablement que la nociception et la douleur ne
peuvent pas être dépendantes d’un système unique et qu’il n’y a pas de centre spécifique de
la douleur.
c) La modulation des messages nociceptifs
Tel que nous venons de le décrire, le circuit de la douleur pourrait apparaître comme un
système rigide permettant la transmission des messages nociceptifs de la périphérie
jusqu’aux centres supérieurs de l’encéphale.
En réalité, aux différents niveaux de ce circuit, le transfert de l’information est constamment
modulé par différents systèmes de contrôles inhibiteurs ou excitateurs. Leur mise en
évidence constitue l’acquisition la plus importante dans le domaine de la physiologie de la
douleur, au cours des vingt dernières années. (25)
Ces systèmes de contrôles ont surtout été étudiés à l’étage spinal où ils modulent la
transmission des messages nociceptifs au niveau de la corne dorsale, qui ne peut donc plus
être considérée comme un simple connecteur entre les nerfs périphériques et le cerveau.
i. Les contrôles segmentaires.
Il a été clairement démontré que l’activation des fibres cutanées larges (A bêta) qui donne
naissance à des sensations tactiles légères bloque au niveau médullaire les réponses des
neurones spinaux à des stimulations nociceptives.
En 1965, Melzack et Wall ont proposé une théorie de la douleur, dite “gate control theory”
(théorie de la porte) qui donnait une place particulière aux intégrations médullaires. (26)
22
Cette théorie soulignait le fait que les fibres afférentes de gros diamètre (A alpha et bêta) qui
transmettent des messages tactiles bloquent, au niveau médullaire, les neurones nociceptifs
de la couche V. L’inhibition est également obtenue par stimulations des cordons postérieurs.
(Figure.3)
Figure.3 Schéma de la théorie de la porte. G : fibres de gros diamètre. P : fibres de petit diamètre. Les fibres
envoient leurs projections vers la substance gélatineuse médullaire (SG) et les premières cellules centrales de transmissions (T). L’effet inhibiteur de la SG sur les terminaisons afférentes est accru par l’activité des fibres G
et diminué par celle des fibres P. Un contrôle central renvoie des projections au système de la porte. Les cellules T envoient des projections vers les structures supraspinales.
Boureau F. La douleur, la nociception et l’analgésie. In: Vibert J-F, Sebille A, Lavallard-Rousseau M-C, Boureau F, Mazières L, éditeurs. Neurophysiologie de la physiologie à l’exploration fonctionnelle. Paris: Elsevier Masson;
2011. p. 53‑61. (24)
Ces données expérimentales expliquent en partie les effets favorables de l’utilisation
thérapeutique des techniques de neurostimulation périphérique de faible intensité et de
fréquence élevée ou TENS pour « Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation ». (27) Dans
ce cas, la stimulation peut être délivrée, soit au niveau des nerfs périphériques par
application d’électrodes sur la peau en regard du nerf, soit au niveau des cordons
postérieurs de la moelle par implantation d’électrodes en position extradurale par voie
percutanée. Ces techniques de neurostimulation se sont surtout révélées efficaces dans le
cas de douleurs dues à des lésions du système nerveux périphérique.
23
ii. Les contrôles d’origine supraspinale.
Ils s’exercent principalement à partir de certaines régions du tronc cérébral dont les
neurones sont à l’origine des voies descendantes inhibitrices. Initialement, il a été mis en
évidence, chez le rat, que la stimulation de la substance grise péri-aqueducale (SGPA) qui
entoure l’aqueduc de Sylvius, entraîne des effets analgésiques importants. Il a été précisé
que ces effets ont principalement pour origine la région ventrale de la SGPA qui correspond
au noyau dorsal du raphé, riche en corps cellulaires sérotoninergiques.
Le rôle d’autres noyaux du raphé a été confirmé, notamment au niveau du pont et du bulbe,
où des effets analgésiques extrêmement puissants ont été déclenchés par la stimulation du
Noyau Raphé Magnus (NRM).
De plus, il a été démontré que l’administration de naloxone (antagoniste des substances
opioïdes) abolit ou réduit les effets analgésiques induits par stimulation de la SGPA ou du
NRM, ce qui suggère que la stimulation centrale entraîne une libération d’endomorphines.
iii. Les contrôles inhibiteurs diffus.
Des stimulations nociceptives intenses peuvent induire une analgésie diffuse. Le phénomène
est décrit sous le nom de contrôles inhibiteurs diffus nociceptifs (CIDN).
Le système analgésique descendant agirait comme une boucle de rétroaction négative,
activée par les stimulations nociceptives.
d) Ontogénèse de la perception nociceptive
Si l’on considère maintenant l’enfant, il est démontré que les structures neuro-anatomiques
impliquées dans la naissance et la transmission de la douleur s’organisent dès les deux
premiers trimestres de la grossesse. (28–30)
24
La jonction thalamo-corticale apparaît entre la 24e et la 30e semaine de gestation, ce qui
autorise à évoquer la douleur fœtale dès cette date. (31)
A partir de 35-37 semaines de gestation, les circuits neuronaux permettant de discriminer le
tact de la nociception sont en place. (32)
En revanche, les circuits inhibiteurs qui régulent l’afflux des messages nociceptifs sont
immatures à la naissance, que ce soient les contrôles segmentaires, les voies descendantes
inhibitrices sérotoninergiques ou les CIDN.
La maturation des voies descendantes inhibitrices est particulièrement dépendante de la
persistance ou non de stimulations douloureuses durant la période néonatale. (9)
En résumé, le nouveau-né et le nourrisson sont non seulement capables de ressentir la
douleur mais la ressente probablement de façon plus importante que l’enfant plus grand ou
l’adulte, du fait de l’immaturité des systèmes de modulations du signal permettant
d’atténuer le message nociceptif, qui s’en retrouve démultiplié.
2) PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR DE L’ENFANT
A. Particularités pharmacologiques (33)
e) Absorption
L’absorption digestive est plus lente chez les nouveau-nés et le nourrissons que chez les
enfants plus vieux du fait d’une vidange gastrique retardée. Elle devient comparable à
l’adulte seulement vers 6 à 8 mois de vie. (34) Il en résulte la prescription de doses
médicamenteuses plus basses et une fréquence d’administration moindre.
L’absorption par voie rectale peut être plus rapide mais sa grande variabilité interindividuelle
en fait une voie d’administration peut recommandable pour des administrations répétées.
(35)
L’absorption par voie cutanée est augmentée du fait d’une plus grande surface cutanée
relative, d’une plus grande perfusion cutanée et d’une couche cornée plus fine. Des
25
précautions concernant l’utilisation répétée de crème anesthésiante sont donc nécessaires,
du fait d’un risque augmenté de méthémoglobinémie. (36)
f) Distribution
Le volume de distribution est lié à la composition corporelle, notamment en eau et en masse
graisseuse, aux protéines de liaison, à la perfusion sanguine périphérique et à la
perméabilité membranaire. Chez les nouveau-nés, il existe de façon relative une
augmentation de l’eau corporelle totale et des fluides extracellulaires ainsi qu’une
diminution de leur masse graisseuse corporelle, ce qui modifie le volume de distribution des
médicaments. Celui-ci augmente d’autant plus que l’âge gestationnel est bas. (37)
g) Elimination
Les principales voies d’élimination des médicaments sont le foie, les reins et les poumons.
La clairance hépatique varie avec la maturation post-natale des voies enzymatiques,
notamment celles impliquant les cytochromes. Il en résulte la nécessité d’utiliser des doses
médicamenteuses plus basses que chez l’enfant plus grand. (38)
Par ailleurs, certaines phases du métabolisme des médicaments sont immatures, telles que
l’acétylation, la glycination et la glucuronidation.(39) La glucuronidation intervient dans le
métabolisme du paracétamol et de la morphine, et la clairance de ces deux médicaments
atteint les taux adulte durant la première année de vie. (40,41)
L’élimination rénale des médicaments et de leurs métabolites varie en fonction de deux
paramètres : le débit de filtration glomérulaire et le taux de réabsorption tubulaire. Le débit
de filtration glomérulaire chez le prématuré de 25 SA correspond à 10% du débit adulte, à
35% chez le nouveau-né à terme et à 90% chez le nourrisson d’un an. (42) Certains
médicaments comme les AINS diminuent la clairance rénale en diminuant le débit de
filtration glomérulaire, par exemple de 20% chez le prématuré, et cela indépendamment de
l’âge gestationnel. (43)
26
De façon plus concrète, ces particularités pharmacologiques impactent les prescriptions
quotidiennes en pédiatrie. Par exemple, du fait d’accidents de surdosage chez des enfants
de moins de 10kg (44) de récentes recommandations ont été émises concernant les
prescriptions de paracétamol IV. L’AMM a été modifié pour les enfants de moins de 10kg,
recommandant une posologie d’utilisation de 7.5mg/kg/prise en intra-veineux. Des
recommandations d’experts proposent les posologies suivantes : entre 28 et 44SA, dose de
charge de 20mg/kg puis dose d’entretien de 10mg/kg/12h entre 28-31SA et toutes les 6h
entre 32-44SA. A partir de 44SA révolues, pas de dose de charge recommandée, 15mg/kg/6h
quel que soit le poids. (45–47)
B. Evaluation de la Douleur
a) Les stades de Piaget
Il faut considérer le fait que l’enfant est un être en devenir. Ses mécanismes de réponse face
à l’expérience douloureuse ne pourront s’élaborer qu’en fonction de son développement
cognitif.
C’est pourquoi il est important de prendre en compte les différents stades de
développement de la pensée décrits par Piaget dans la prise en charge d’un enfant
douloureux, et notamment dans l’évaluation de la douleur. (48,49)
i. Phase sensori-discriminative (0-2ans)
Au premier de ces stades, le stade sensori-moteur, le jeune enfant perçoit le monde et y
réagit au travers de la seule structure "intellectuelle" dont il dispose, la logique de l'action.
Dépourvus de défenses cognitives, le nouveau-né, comme le nourrisson, a des limites
corporelles incertaines et la notion de temps lui échappe, on peut penser que le bébé se vit
comme perdu dans une éternité de douleur. Progressivement va apparaître la peur de
situations douloureuses entre 6 et 18 mois, accompagnée de manifestations de tristesse ou
de colère. Ce n’est qu’à partir de 18 mois que l’enfant commence à localiser la douleur et à
la reconnaître chez les autres.
27
ii. Phase pré-opératoire (2-7ans)
Au second de ces stades, le stade préopératoire, l'enfant devient capable d'effectuer
mentalement certaines actions, de se représenter des actions non effectuées mais
effectuables, d'évoquer des événements qui ont eu lieu par le passé et donc de se libérer en
quelque sorte du réel pour agir. La pensée est toujours « égocentrique », l’enfant ayant du
mal à envisager le point de vue des autres. Le point de vue médical ou même parental
échappe, le raisonnement est magique. La maladie est perçue comme un phénomène
extérieur, la douleur est vécue comme une punition. Il ne peut pas faire la distinction entre
la cause et la conséquence de la douleur, ni faire un rapprochement entre traitement et
soulagement de la douleur.
iii. Phase opératoire (7-11ans)
Le troisième stade est celui des opérations concrètes où l'enfant devient capable d'envisager
l'exécution de véritables opérations mentales sur les objets, mais ces opérations ne peuvent
encore être faites que sur des objets visibles, présents dans la réalité qui l'entoure ou, tout
du moins, qui existent dans son champ de conscience immédiat. Il n'est pas encore capable
de les appliquer à des objets virtuels, dont l'existence réclamerait elle aussi une opération
mentale.
Ainsi, s'il est parfaitement capable de ranger du plus petit au plus grand une série de
bâtonnets ou du plus léger au plus lourd une série de petites boîtes, identiques par la forme
mais différentes par le poids, l'enfant de ce stade n'arrive pas encore à maîtriser la même
opération lorsqu'elle porte, par exemple, sur des inégalités énoncées seulement
verbalement. A ce stade, la maladie est perçue comme une « contamination », une
expérience physique localisée dans le corps.
iv. Phase opérationnelle (12ans et plus)
Progressivement cependant, l'enfant parviendra à abstraire son raisonnement. Vers 11-12
ans, il peut raisonner sur de simples propositions et même sur des propositions auxquelles
28
"il ne croit pas ou pas encore, c'est-à-dire qu'il considère à titre de pures hypothèses: il
devient donc capable de tirer les conséquences nécessaires de vérités simplement possibles,
ce qui constitue le début de la pensée hypothético-déductive ou formelle." (50)
Diverses "structures" de raisonnement qui jusqu'ici étaient encore inaccessibles faute d'un
détachement suffisant du réel vont alors devenir possibles au cours de ce quatrième stade
du développement cognitif, le stade des opérations formelles.
En résumé, on admet généralement que trois caractéristiques majeures distinguent la
pensée formelle de celle du niveau précédent. Ce sont le détachement du réel, la possibilité
de raisonner sur des hypothèses et la possibilité de situer le réel dans un ensemble de
possibilité.
A ce stade, l’adolescent vit la maladie et la douleur comme une atteinte à son image, un
obstacle dans sa lutte pour l’indépendance, une mise à distance de ses pairs : le désir de
maîtrise peut se manifester par un refus de traitement, d’où l’intérêt de gagner sa confiance
et d’offrir la possibilité de contrôle, une marge de négociation au cours de la prise en charge.
b) Les outils d’évaluation
Les outils d’évaluation de la douleur doivent être choisis en fonction de l’âge de l’enfant, de
son développement cognitif (et notamment de sa situation par rapport aux stades de Piaget
précédemment décrits) et de ses troubles éventuels, mais aussi en fonction du type de
douleur et de la situation dans laquelle la douleur survient.
La douleur aiguë a une expression bruyante. Plus l'enfant est jeune et la communication
verbale limitée, plus l'expression est comportementale, cependant la possibilité de se
plaindre est précoce, elle apparaît entre 18 mois et 2 ans avec le mot « bobo ». Entre 3 et 5
ans, l'enfant peut donner des indications d'intensité, il sait utiliser des mots pour décrire ses
émotions.
Plusieurs méthodes d’évaluation de la douleur communément utilisées ont montré leur
efficacité : les échelles d’auto-évaluation basées sur la description par l’enfant de
l’expérience douloureuse, les échelles observationnelles prenant en compte des paramètres
29
biologiques qui peuvent être modifiés par l’existence d’une douleur, comme la fréquence
cardiaque, la fréquence respiratoire, la tension artérielle ; les échelles observationnelles et
comportementales prenant en compte les réactions de l’enfant face à la douleur. (51–53)
Le recours à une standardisation de l'observation et du recueil des données est
incontournable. Toute prescription d'antalgiques doit être précédée et associée à une
évaluation régulière et systématique de la douleur au moyen d'une échelle validée, adaptée
à l'âge de l'enfant. (12)
Deux critères vont guider le choix de l’outil : la tranche d'âge et la durée de la douleur. Les
échelles validées sont présentées dans le Tableau I.
Entre 0 et 4 ans, les échelles d'observation comportementales doivent être utilisées.
- DAN, (54)
- EDIN, (55)
- DEGR ou HEDEN, (56)
- FLACC : cette échelle a été validée chez les enfants de 2mois à 7ans, et la FLACC
modifiée chez l’enfant handicapé de la naissance à 18mois. (57)
- EVENDOL (Evaluation Enfant Douleur) : cette échelle a été validée chez les enfants de
la naissance à 7ans. (58)
Entre 4 et 6 ans, l'autoévaluation se fait à l'aide de l'Échelle des visages ou de l'Échelle
verbale simple (EVS).
À partir de 6 ans, l'enfant peut s'évaluer lui-même avec :
- L’EVA avec une réglette verticale : L'EVA est validée par rapport aux méthodes
objectives d'évaluation de la douleur, (59)
- L’EVS (douleur « absente », « modérée », « intense », « très intense »),
- L’EN (« Quelle note entre 0 et 10 ? »),
- L’Echelle des visages : six visages sont proposés à l'enfant.
30
c) L’atonie psychomotrice
Face à un enfant qui sous-évalue manifestement le niveau de sa douleur, plusieurs
hypothèses doivent être envisagées.
Lorsque la douleur se prolonge quelques heures ou quelques jours, un tableau d'atonie
psychomotrice peut s’installer. Le petit enfant cesse de pleurer, s’économise, se replie sur
lui-même. (60)
Tableau I. Echelles d'évaluation de la douleur selon l'âge et la situation
Âge Echelle Seuil de traitement Nouveau-né à terme ou prématuré
EDIN EVENDOL (en cours de validation pour le nouveau-né à terme)
4 à 5/15* 4/15**
0-7ans EVENDOL (pour toute douleur, aiguë ou prolongée, même avec atonie, 0-7ans) FLACC (plutôt douleur aiguë, 2mois - 7ans) DEGR ou HEDEN (douleur prolongée, atonie psychomotrice, de 2-7ans)
4/15** 4/10* 10/40 pour DEGR ** 3/10 pour HEDEN*
Auto-évaluation Selon compréhension et préférence de l'enfant
A partir de 4 ans Visage (FPS-R) 4/10**
A partir de 6 ans EVA 3/10**
A partir de 8 ans EN 3/10**
Description qualitative
Localisation Schéma du bonhomme Caractéristiques DN4 (pour confirmer la douleur
neuropathique) Handicap, déficience
cognitive Si enfant inconnu de l'équipe: FLACC modifiée ou GED-DI Si enfant connu de l'équipe: DESS
4/10* 7/81 ou 11/90** 6/40**
Réanimation COMFORT-B (mesure aussi la sédation) 17/30**
Soit le seuil a été déterminé par l'habitude clinique (*), soit il a été étudié et déterminé par les auteurs (**). Fournier-Charrière E., Tourniaire B. Guide de Poche. Douleur de l’enfant L’essentiel. 2015. www.pediadol.org.
31
A l’observation du comportement, on reconnaît une lenteur et une rareté des mouvements.
On note une baisse de l’intérêt pour les choses et les personnes même attrayantes, enfin, le
faciès est figé, peu mobile, inexpressif.
Ce repli peut s’observer même chez le grand enfant ou l’adolescent en cas de douleur
intense. Ce tableau peut parfois être pris à tord pour un état dépressif. Il disparait
rapidement lorsque le traitement analgésique est institué.
d) Limites de l’évaluation
Lorsqu’il existe une forte distorsion entre échelles d’auto-évaluation et d’hétéro-évaluation,
il faut toujours penser à faire repréciser les modalités d’utilisation des échelles. En effet,
l’enfant peut ne pas avoir compris comment utiliser l'outil d'évaluation.
D’autre part, les enfants avec des douleurs chroniques (drépanocytose, ostéogenèse
imparfaite, arthrite chronique juvénile...), qui vivent depuis « toujours » avec un niveau de
douleur important ont souvent des difficultés pour préciser le niveau actuel.
C. Traitements médicamenteux et non médicamenteux
L’analyse des ventes de médicaments en France en 2013 publiée par l’Agence Nationale de
Sécurité du Médicament et des produits de Santé (ANSM) retrouve que, que ce soit en
chiffre d’affaires ou en nombre de boîtes vendues, la substance active la plus utilisée en ville
demeure le paracétamol. Parmi les trente substances actives les plus vendues en ville (en
quantité), on retrouve par ordre de classement, de la première à la quatrième place, le
paracétamol, l’ibuprofène, la codéine en association et le tramadol en association. Les trois
premiers représentent à eux trois 20.1% de part de marché 2013 cumulée. Le paracétamol
domine très largement ce classement, puisque ses ventes représentent plus de 500 millions
de boîtes. Lorsque l’on s’intéresse aux 20 classes les plus vendues du marché
pharmaceutique en 2013, la première place est occupée par les analgésiques avec 21.9% de
part de marché, avec un pourcentage de croissance de 5.1% entre 2033 et 2013. (61)
32
a) Crème anesthésiante :
La crème EMLA est un mélange eutectique de deux anesthésiants locaux (prilocaïne et
xylocaïne) qui permet une analgésie transcutanée. Elle doit être utilisée avant les effractions
cutanées (ponctions veineuses, poses de cathéters courts), soins fréquents en pédiatrie. La
crème anesthésiante, appliquée au moins 60 minutes avant le soin, réduit la douleur de
l’effraction cutanée.(62) Son efficacité a également été démontrée lors de la réalisation de
circoncision chez le nouveau-né (36) ou encore lors de la réalisation de ponction lombaire ou
d’injection intramusculaire. (63)
L’AMM a été donnée à partir de 37 SAG.
Du fait du risque de méthémoglobinémie chez le prématuré, l’utilisation de la crème
anesthésiante avant 37 SAG doit être précautionneuse. (36)
b) MEOPA :
Le MEOPA est le produit de référence pour les actes et les soins douloureux chez l’enfant car
il possède un ensemble de caractéristiques originales : rapidité et réversibilité d’action, effet
antalgique et anxiolytique et un bon profit bénéfice/risque. Il ne permet cependant pas de
couvrir tous les actes et soins douloureux. Selon les indications, l’âge de l’enfant et
l’expérience des professionnels, 10 à 30% d’échecs sont observés. Les enfants de moins de 2
ans ont des effets moins marqués. (12)
La sécurité d’emploi du produit a été démontrée, notamment chez la femme enceinte ainsi
que pour les professionnels de santé administrant le produit. (64,65)
c) Solutions sucrées chez le nouveau-né :
L’utilisation des solutions sucrées se généralise dans les services de Néonatologie et est
intégrée à la prescription quotidienne chez les nouveau-nés et les nourrissons de moins de 4
mois. Il semblerait que l’âge d’utilisation puisse être étendu. Les solutions sucrées efficaces
sont les solutions de saccharose 24% ou de glucose 30%. Les doses recommandées sont de
0.012 à 0.12g (0.05 à 0.5ml d’une solution à 24%) chez le prématuré, et de 0.24 à 0.50g chez
33
le nouveau-né à terme. Un délai de 2 minutes entre le début de la succion sucrée et le geste
douloureux doit être respecté afin d’obtenir une analgésie optimale. (12)
L'effet antalgique de l'administration orale de solution sucrée, 2 minutes avant le geste, est
renforcé par la succion d'une tétine. (66)
Une récente mise à jour concernant l’utilisation des solutions sucrées a été réalisée par la
Cochrane. La durée de l’analgésie sucrée a été diminuée à 4 minutes plutôt que 5 à 7
minutes comme décrit auparavant. (67)
d) Traitements antalgiques : paliers I, II et III.
i. Palier I : Paracétamol
Pour les enfants de plus de 10kg, la posologie est identique pour la voie orale ou IV : 15 mg
/kg toutes les six heures. Chez le nouveau-né et le nourrisson de moins de 10kg, les
posologies préconisées sont de 7,5 mg/kg toutes les six heures pour l'administration IV. Des
recommandations d’experts concernant le prématuré existent. (45,46) La dose quotidienne
maximale citée dans les recommandations est de 90 mg.kg-1 de paracétamol. (12)
La voie rectale est à éviter car l'absorption est faible. (68)
ii. Palier I : Ibuprofène
L'AMM est à partir de trois mois. Après administration de sirop d’ibuprofène (10 mg/kg), la
concentration maximale est obtenue avec un délai d’une heure. Après administration rectale
(20 mg/kg), des concentrations efficaces sont obtenues dès 40 minutes. (69) Il existe deux
concentrations de sirop : soit 10 mg/kg (3 fois par jour), soit 7,5 mg/kg (4 fois par jour). Les
comprimés de 200 mg conviennent à un enfant de 20 kg.
L'ibuprofène est le produit de référence pour les douleurs en traumatologie, son efficacité
est supérieure à celle du paracétamol ou de la codéine seule. (70)
Son utilisation est déconseillée en cas de déshydratation ou de suspicion de varicelle.
34
iii. Palier I : Kétoprofène
Aucun anti-inflammatoire injectable par voie IV ne possède d’AMM en pédiatrie. Malgré une
restriction de l'AMM à 15 ans, le kétoprofène intraveineux est fréquemment utilisé en
France chez l'enfant (1 mg/kg 3 fois par jour pendant 48 h).
Il a montré un net bénéfice antalgique (avec épargne morphinique) après chirurgie
thoracique reconstructrice, chirurgie ORL (amygdalectomie et adénoïdectomie, chirurgie
orthopédique, chirurgie générale et chirurgie du strabisme. (12)
Le sirop a l’AMM à partir de 6 mois. Sa posologie est de 0,5 mg/kg, 3 à 4 fois par jour.
iv. Palier I : Diclofénac
Les suppositoires ont deux dosages : 25 et 100 mg. La bonne biodisponibilité de la voie
rectale permet une première administration de 2 mg/kg suivie de 1 mg/kg toutes les 8
heures. (71)
v. Palier II : Codéine
La codéine est six fois moins puissante que la morphine. Elle est métabolisée en substance
plus active (morphine) par un des enzymes du système des cytochromes P450, le
cytochrome P450 2D6 (CYP2D6). Du fait des phénomènes de maturation hépatique, cette
voie de biotransformation n’est pas pleinement fonctionnelle chez le jeune nourrisson de
moins de 6 mois. (72) Le CYP2D6 est affecté d’un polymorphisme génétique, responsable de
concentrations plasmatiques aléatoires de morphine. Classiquement, on considère que 7 à
10% de la population générale possède une faible capacité de O-déméthylation de la
codéine (métaboliseurs lents). Il en résulte de faibles concentrations plasmatiques de
morphine et une analgésie insuffisante. (73)
Une étude pédiatrique suggère que le phénotype « métaboliseur lent » est plus fréquent
qu’attendu : dans une série de 96 enfants âgés de 3 à 12 ans, il est présent chez 47% d’entre
eux. Aucune trace de morphine n’est détectée 1 heure après administration IM de 1,5 mg/kg
de codéine chez 36% des enfants. (74) A l’inverse, un phénotype de métaboliseur ultrarapide
35
secondaire à la duplication du gène du CYP2D6 conduit à des concentrations de morphine
50% supérieures à celles attendues. (75) La proportion de personnes ultra métaboliseurs
est variable, de 1 à 7 % en général, mais a été retrouvée à 29 % dans une étude auprès
d’Africains éthiopiens.(76)
De ce fait, l’analgésie apparaît peu fiable et peu reproductible, voire dangereuse en cas de
métabolisme ultrarapide. Une revue des cas de décès ou de dépression respiratoire a été
réalisée en remontant jusqu’à 1969, et publiée dans la revue New England Journal of
Medicine début 2013.(77) Cette enquête a retrouvé 13 cas, dont 10 décès, chez des enfants
de 21 mois à 9 ans : 8 après amygdalectomie, 3 au cours d’infection des voies aériennes
supérieures ; tous recevaient apparemment des doses normales de codéine ; sur ceux qui
ont bénéficié d’analyse génétique du cytochrome impliqué, 4 sur 7 étaient métaboliseurs
rapides.
Dans ce contexte la Food and Drug Administration (FDA) a fait paraître en février 2013 une
contre-indication à l’emploi de la codéine en postopératoire de l’amygdalectomie, et une
recommandation de n’utiliser la codéine chez l’enfant que si le bénéfice semblait supérieur
au risque.
En Europe, l’agence européenne du médicament (EMEA) a établi un communiqué, relayé par
l’ANSM en date du 12 avril 2013 établissant une restriction de l’AMM de la codéine.
Les nouvelles recommandations de l’ANSM quant à l’utilisation de la codéine en pédiatrie
sont les suivantes :
- "ne plus utiliser chez les enfants de moins de 12 ans, ni après amygdalectomie ou
adénoïdectomie" ;
- "n’utiliser la codéine chez l’enfant de plus de 12 ans qu’après échec du paracétamol
et/ou un AINS", à la plus faible dose efficace, pour la durée la plus courte possible ;
- ne pas utiliser pendant l’allaitement.
La posologie est de 0.5 à 1mg/kg toutes les 4 à 6 heures.
36
vi. Palier II : Tramadol
Le tramadol possède un double mécanisme d’action : il inhibe la recapture neuronale de la
sérotonine et de la noradrénaline et est agoniste des récepteurs μ. Son métabolite actif issu
de la biotransformation hépatique par le CYP2D6 possède une activité agoniste des
récepteurs μ plus importante que la molécule mère. Tout comme la codéine, son efficacité
est donc susceptible d’être influencée par le polymorphisme du CYP2D6. (78)
Par voie orale, l'AMM est à 3 ans. Une goutte contient 2,5 mg de chlorhydrate de tramadol.
La posologie est de 1 à 2 mg/kg toutes 6 à 8 heures, sans dépasser 8 mg/kg/j.
Par voie iv, une dose de 1 à 2 mg/kg de tramadol possède une efficacité équivalente à 0,1
mg/kg de morphine avec une incidence plus faible de nausée et vomissements post
opératoire (40% versus 75 %). (12)
Sa forme intra-rectale n’est pas commercialisée en France.
vii. Palier intermédiaire : Nalbuphine
Malgré très peu d'études pédiatriques, cet opioïde intermédiaire (entre niveau 2 et 3) est
largement utilisé chez l'enfant. Cet opioïde agoniste/antagoniste possède un effet plafond
qui apporte une grande sécurité respiratoire en cas de surdosage, mais qui limite son
efficacité au-delà de 2 mg/kg/j.
La posologie IV est de 0,2 mg/kg toutes les 4 heures (IVL en 15 minutes). La voie rectale (0,4
mg/kg) est d'une grande utilité dans le cadre de l'urgence. Le délai de 4 heures entre chaque
injection, peut être raccourci à 3 voire 2 heures si la douleur n'est pas suffisamment
soulagée. En cas d'inefficacité, il faut savoir passer rapidement à la morphine.
Mise à part la sédation initiale, très peu d'effets secondaires sont observés. Un enfant ayant
reçu de la nalbuphine aux urgences peut bénéficier rapidement d'une anesthésie générale
sans attendre l'élimination du produit. En revanche, il ne faut pas l'injecter en SSPI chez un
enfant venant de recevoir un agoniste µ. On ne doit pas associer la nalbuphine à la codéine,
ni au tramadol ni à la morphine. (12)
L’AMM est à 18 mois mais en pratique, certaines équipes l’utilisent à demi-dose chez le
nouveau-né jusqu’à 1mois afin de limiter l’apparition de pauses respiratoires.
37
viii. Palier III : Morphine
Ce produit représente le morphinique de référence. Il n'existe pas de posologie maximale : la
« bonne » posologie est celle qui permet la meilleure analgésie, avec le moins d'effets
indésirables.
Les posologies doivent être adaptées à la fonction rénale car l’immaturité et l'insuffisance
rénale exposent au risque de surdosage.
Concernant la morphine intraveineuse, la titration initiale décrite dans les recommandations
est la suivante : dose de charge de 0.05 à 0,1 mg/kg (généralement la dose maximum est
limitée à 6 mg). Puis injections répétées toutes les 5 minutes de 0,025 à 0.050 mg/kg jusqu'à
obtention d'une analgésie satisfaisante, sédation ou dose maximale de 20mg atteinte.
L'utilisation du mode PCA concerne des enfants de plus de 5 ans ; cependant des enfants
plus jeunes peuvent en bénéficier quand l'infirmière déclenche l'administration des bolus
(nurse controlled analgesia). Les parents peuvent également gérer l’administration des
bolus. L’efficacité et la sécurité de ce mode d’utilisation de « PCA by proxy » a été
démontrée, assurant notamment une meilleure traçabilité de la consommation
morphinique.(79)
Concernant la morphine orale, la biodisponibilité est faible, de l'ordre de 25 à 30 %. Pour
trouver la posologie de la voie orale en relai de la voie IV, il faut multiplier par 3 la quantité
donnée par voie IV. (12)
Il existe différentes présentations : formes à libération immédiate (LI) en comprimé ou en
solution buvable, et formes à libération prolongée (LP).
La posologie de départ de la morphine LI est de 0.2mg/kg toutes les 4 heures, et sera
augmentée par paliers de 50% en cas d’analgésie insuffisante après deux prises. Au bout de
24 heures, lorsque l'équilibre antalgique est satisfaisant, la dose totale de morphine
nécessaire est atteinte, la morphine LI sera répartie en deux doses de morphine LP.
L'efficacité débute seulement 2 à 4 heures après la prise de morphine LP et dure environ 12
heures.
Toute prescription de morphine LP doit être accompagnée d'interdoses de morphine à
libération immédiate qui seront administrées en cas de douleur entre deux prises de
38
morphine LP. En principe, les interdoses sont d'environ 1/10e à 1/6e de la dose de morphine
LP. Le délai minimum entre deux interdoses est de 60 min en cas de douleur.
La somnolence excessive est le premier signe de surdosage. Elle doit être systématiquement
recherchée à l'aide d'une échelle de sédation. La dépression respiratoire survient après une
sédation importante non diagnostiquée.
L'analgésie multimodale permet de diminuer les consommations de morphinique. Chez
l'adulte, un bolus unique de kétamine (administré en pré- ou postopératoire) apparaît plus
efficace. L'épargne morphinique obtenue avec des doses subanesthésiques peropératoires
chez l'adulte (80) n'est pas retrouvée chez l'enfant. (81)
La perfusion continue de naloxone 0,25 µg/kg/h permet de diminuer les effets indésirables
sans modifier l'effet antalgique. (12)
Une étude plus récente recommande de débuter à 1µg/kg/h. (82)
Une analgésie multimodale permet un meilleur contrôle antalgique chez l’enfant ainsi qu’un
meilleur pronostic fonctionnel. Le choix des traitements pharmacologiques est déterminé
par la sévérité et les caractéristiques de la douleur. Cependant, d’autres études sont
nécessaires pour déterminer l’analgésie multimodale optimale. (83,84)
e) Techniques non médicamenteuses :
Ces techniques prennent toute leur importance dans la prise en charge de la douleur
provoquée par les soins. En agissant sur la perception de la douleur, elles diminuent la
composante anxieuse.
La distraction permet de détourner l’attention de l’enfant en utilisant selon son âge et ses
centres d’intérêt diverses stimulations sensorielles (visuelle, olfactive, tactile, auditive…). Par
exemple, on pourra faire gonfler un ballon à l’enfant pendant la réalisation d’une ponction
veineuse (85) ou visionner un dessin animé pendant une vaccination. (86)
39
L’hypnoanalgésie soit être réalisée par un professionnel formé à l’hypnose. Elle permet
d’induire un état de détente, où l’enfant pourra se focaliser sur autre chose que sur le soin.
L’enfant peut alors s’échapper dans un monde virtuel qu’il se crée mentalement, et ses
perceptions lors du soin pourront être détournées et intégrées dans l’histoire. Le but
recherché est la dissociation permettant la modification de la perception désagréable du
soin. Par exemple, on pourra faire des suggestions hypnotiques lors de la pose d'une sonde
vésicale pour cystographie.(87)
Malgré ces moyens à disposition, lors de situations douloureuses, la population pédiatrique
a tout de même tendance à être sous traitée en terme d’antalgiques, comparée à la
population adulte, et cela est d’autant plus vrai que l’enfant est jeune. (88–91)
3) POURQUOI FAUT-IL TRAITER LA DOULEUR DE
L’ENFANT ?
A. Une réalité
Dès la période néonatale, la douleur peut occuper une place importante dans la vie d’un
sujet, comme ont pu le démontrer des études comme EPIPPAIN 1 et 2, objectivant un
nombre de gestes douloureux chez les nouveau-né élevé durant leur séjour hospitalier. Les
nouveau-nés subissaient en moyenne 16 [0-62] gestes douloureux ou stressants par jour
d’hospitalisation. (92,93)
Cela reste vrai bien que l’on puisse noter une diminution du nombre de ces gestes et une
utilisation plus importante de l’analgésie sur les dernières années. (93–95)
Comme décrit précédemment, le nouveau-né est capable de ressentir la douleur, et de façon
plus intense que les enfants plus grands et les adultes, cette notion étant d’autant plus vraie
que le nouveau-né est né prématuré. (9) Par ailleurs, une blessure chez le nouveau-né peut
être responsable d’une hyperalgésie locale. (96)
40
Les manifestations comportementales bruyantes produites par un stimulus nociceptif chez
les nouveau-nés s’expliquent par le fait que ces stimuli provoquent des réflexes de
protection particulièrement importants. Des stimuli moins intenses entraînent également
des réactions de retrait chez le prématuré du fait d’un seuil de sensibilité plus bas. De plus,
chez ces enfants, l’organisation spatiale de ces réflexes est immature et ils sont souvent
accompagnés de mouvements désorganisés des membres. (97,98)
Enfin, les neurones inhibiteurs sont moins nombreux et moins matures que les neurones
excitateurs à la naissance, ce qui explique les réponses exagérées et désorganisées après un
stimulus nociceptif chez le jeune animal.(99)
Plus tard dans la vie, les situations douloureuses persistent. Par exemple, la douleur
chronique concernerait 10 à 20% des enfants et adolescents, (100) avec notamment une
forte prévalence de la migraine de l’enfant qui concernerait 3 à 10% de la population
pédiatrique. (101) La prévalence de la douleur rapportée dans une revue de la littérature est
de 8 à 83 % pour les céphalées, 4 à 53 % pour les douleurs abdominales, 14 à 24 % pour les
douleurs dorsales et de 4 à 40 % pour les douleurs musculo-squelettiques.(102)
B. Mémoire de la douleur
Une récente revue de la littérature montre que les phénomènes de mémorisation de la
douleur ne sont pas totalement élucidés mais que les arguments vont en faveur d’une
hyperalgie définitive par modification structurelle de l’organisation de la corne postérieure
par effet de l’impact douloureux sur un système immature. (103)
Deux types de mémoire sont en jeu dans la mémorisation d’évènements douloureux.
La mémoire explicite, consciente, est active après 3 ou 4 ans. L’enfant peut parler de la
douleur ressentie en termes de siège, de durée et d’intensité.
La mémoire implicite, inconsciente, non verbale, qui concerne les évènements douloureux
et non douloureux, est active dès les premiers jours de vie. Un souvenir enfoui est rappelé
par un évènement identique, il peut donner une émotion et une sensation disproportionné.
41
C’est cette mémoire qui est en jeu dans les phénomènes d’anticipation qui ont pu être
démontré dans plusieurs études. Ainsi les garçons ayant subi une circoncision douloureuse
(sans analgésie) à la période néonatale ont une réaction plus importante lors d’un vaccin à
l’âge de 3 mois que les garçons non circoncis ou ceux circoncis après application de crème
anesthésiante. (104)
D’autres études montrent qu’il y a une sensibilisation avec une hyperalgésie chez le
nouveau-né. Ainsi le seuil de retrait diminue chez les prématurés avec subi un certain
nombre de gestes douloureux dans cette région. (105) D’autres parts, les stimulations
nociceptives entraînent des remaniements neuronaux anatomo-fonctionnels à l’origine
d’une sensibilisation qui peut être durable. (106)
C. Conséquences de la douleur aiguë et/ou répétée à long terme
Il existe également un risque d’effets indésirables à long terme sur le comportement et le
développement résultant d’une prise en charge inappropriée de la douleur en période
néonatale. (10,103,107–110)
Les stimulations douloureuses répétées induisent l’apoptose des neurones immatures
particulièrement actifs et sensibles chez le nouveau-né prématuré. La répétition des gestes
douloureux provoque un stress oxydatif et une inflammation qui stoppent le développement
de ces neurones en voie de maturation. Il existe une association entre ces stimulations
douloureuses à ces âges précoces et l’altération du développement cérébral sur le long
terme, tant sur le plan structural que fonctionnel. (111)
Chez l’animal, une incision cutanée à une période clé du développement entraîne une
hyperalgésie ultérieure. La même incision réalisée chez un animal plus âgé n’a pas cet effet.
La réalisation d’une anesthésie locale évite ce phénomène ultérieur. Les deux facteurs
pouvant expliquer cette hyperalgésie sont : le fait qu’un lésion en période néonatale
entraîne une réponse exagérée de la microglie spinale après une blessure chez l’adulte
(augmentation de l’intensité, de la durée et de la distribution spatiale de la réponse
douloureuse), et l’existence d’une hyperinnervation au niveau de la peau lésée, due à un
42
relargage de neurotrophines normalement non exprimées en peau saine, mais uniquement
après une lésion cutanée. Longtemps après la guérison, les neurones de la corne dorsale ont
donc des champs récepteurs très larges au niveau de la peau précédemment lésée. (112)
On peut également décrire comme conséquences à long terme de la douleur aiguë en
période néonatale l’augmentation de la morbidité postopératoire comme décrite par KJS
Anand. (10) L’étude comparait l’évolution post opératoire de deux groupes d’enfants
prématurés opérés pour fermeture du canal artériel, un groupe étant anesthésié sans
analgésiques (N2O et curare) et l’autre étant anesthésié de façon similaire avec adjonction
de fentanyl. On notait moins de complications postopératoires dans le groupe analgésié ainsi
qu’une moindre élévation des marqueurs biologiques du stress.
En résumé, la douleur a donc des conséquences négatives sur le comportement de l’enfant,
la douleur chronique abaisse le seuil de perception de la douleur et la douleur éprouvée lors
d’un soin a un impact sur la douleur éprouvée lors d’un soin ultérieur. A contrario, la
prévention de la douleur empêche l’apparition de cette sensibilisation à la douleur.(103)
4) POURQUOI AMELIORER LA FORMATION DES
SOIGNANTS ?
A. Connaissances et représentations des professionnels de santé :
données de la littérature.
a) Connaissance des professionnels de santé sur la prise en charge
de la douleur.
Quelques études montrent que les difficultés de prise en charge de la douleur peuvent
s’expliquer par une insuffisance des connaissances, (113–116) mais aussi par des
programmes d’enseignement inappropriés concernant la prise en charge et le traitement de
la douleur de l’enfant. (117)
43
Une étude menée auprès d’internes de pédiatrie américains consistait à faire identifier aux
internes eux-mêmes les points qu’ils pensaient nécessaires à améliorer concernant leur
formation et leurs connaissances dans le domaine des soins palliatifs. Les internes avaient
alors exprimé leur manque de confiance, d’expérience et de connaissances dans ce domaine,
et ce, quel que soit leur état d’avancement dans leur cursus universitaire. Le premier sujet
pour lequel les internes étaient demandeurs d’une formation plus importante était la prise
en charge de la douleur. (118)
Par ailleurs, une étude suédoise a interrogé des professionnels de santé exerçant en
pédiatrie (anesthésistes, chirurgiens, pédiatres, infirmières) et ceux-ci ont exprimé les
raisons pour lesquelles, selon eux, la prise en charge de la douleur de l’enfant n’était pas
optimale. La première cause exprimée était le manque de formation, aboutissant à des
prescriptions inadaptées, et mettant ainsi en évidence la nécessité d’un enseignement
spécifique dans ce domaine. (3)
b) Représentation de la douleur chez les professionnels de santé.
Bien que les professionnels de santé semblent progressivement prendre conscience de la
nécessité de soulager la douleur des enfants, des réticences et de nombreux freins
persistent.
La perception de la douleur joue un rôle majeur dans la prise en charge de celle-ci : il peut en
effet y avoir une corrélation entre les représentations cognitives d’un sujet et son choix
d’administrer ou non un antalgique. (119)
Les parents jouent aussi un rôle important auprès de leur enfant, mais peuvent parfois gêner
l’évaluation de la douleur, ou être perçus comme tel. Une étude menée auprès d’un groupe
d’infirmières concernant les freins et les facteurs facilitant la prise en charge de la douleur
de l’enfant retrouve que les parents sont perçus comme exagérant la douleur de leur enfant
et demandant des antalgiques avant que leur enfant en ait besoin. (120)
44
B. Erreurs de prescription
L’incidence rapportée des erreurs de prescription dans les services d’adultes varie de 1 à
30% des admissions, soit environ 5% des prescriptions.(121) Il est habituel de dire que les
erreurs médicamenteuses sont plus fréquentes en pédiatrie. (122)
Cette affirmation doit être nuancée car lorsque les méthodes d’investigations sont
identiques, les chiffres globaux observés en pédiatrie ne sont pas très différents de ceux
relevés dans une population d’adulte, soit environ 5 à 6% des prescriptions. En revanche, le
taux d’erreur en néonatologie reste deux fois plus élevé et les effets indésirables potentiels
plus de quatre fois plus élevé que la moyenne pédiatrique. (123)
La prescription est une cause fréquente d’erreurs médicamenteuses, erreurs d’autant plus
fréquentes que le prescripteur est « jeune », c’est-à-dire concernant plus les internes que les
séniors. (124)
De plus, l’adaptation des prescriptions nécessaire du fait des particularités
pharmacologiques pédiatriques précédemment décrites (33) peut participer aux difficultés
rencontrées par le praticien. Celui-ci doit adapter en permanence ses prescriptions, ce qui
est d’autant plus vrai chez le nouveau-né, sujet à de rapides variations de poids et à des
particularités pharmacologiques précédemment décrites.
C. Quelle est la formation théorique des internes ?
a) Les études médicales sont divisées en 3 cycles de formation.
Le 1er cycle des études médicales est divisé en deux années. La réussite du concours de fin de
première année détermine le passage en deuxième année.
Le second cycle des études médicales est constitué de quatre années au terme desquelles a
lieu l’examen classant national, ou ECN. La procédure nationale de choix de la discipline et
du centre hospitalier universitaire de rattachement est organisée en fonction du rang de
classement obtenu par le candidat selon des modalités fixées par arrêtés des ministres
chargés de la santé et de l’enseignement supérieur. Le rang de classement obtenu par le
45
candidat à l’issue des épreuves est pris en compte lors de la procédure du choix de stages.
Les affectations sont prononcées par le préfet de région.
Le nombre de poste ainsi que leur répartition par discipline et par centre hospitalier
universitaire sont fixés chaque année par arrêté des ministres chargés, respectivement, de
l’enseignement supérieur et de la santé, avant la levée de n’anonymat des résultats des ECN,
compte tenu des besoins de santé de la population, de la nécessité de remédier aux
inégalités géographiques, ainsi que des capacités de formation des centres hospitaliers
universitaires, des établissements hospitaliers, y compris militaires ou privés participant au
service public et liés à ces centres par convention, des organismes agréés extrahospitaliers et
des laboratoires agréés de recherche.
Enfin, le 3ème cycle des études médicales permet la formation plus pratique des internes au
sein de leur spécialité.
b) Les objectifs pédagogiques
Les objectifs pédagogiques terminaux de chaque cycle sont précisés par le bulletin officiel
(BO) du ministère de l’Education Nationale et du ministère de la Recherche.
Le deuxième cycle des études médicales a pour objectif l’acquisition des compétences
cliniques et thérapeutiques et de capacités d’adaptation permettant aux étudiants d’exercer
les fonctions hospitalières du troisième cycle et d’acquérir les compétences professionnelles
de la filière dans laquelle ils s’engageront.
Concernant la douleur, l’enseignement se fait au sein du module 6 dont les objectifs
généraux sont les suivant : « L’étudiant doit savoir identifier une douleur aiguë ou douleur
« symptôme » d’une douleur chronique ou douleur « maladie ». Il doit être attentif à
écouter, à évaluer et à prendre en charge les souffrances physiques et morales des
malades. »
Les objectifs terminaux sont les suivant :
Item 65 : Bases neurophysiologiques et évaluation d’une douleur aiguë et chronique :
reconnaître et évaluer une douleur aiguë et une douleur chronique.
Item 66 : Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuse :
argumentez la stratégie de prise en charge globale d’une douleur aiguë ou chronique chez
46
l’adulte ; prescrire les thérapeutiques antalgiques médicamenteuses et non
médicamenteuses ; évaluer l’efficacité d’un traitement antalgique.
Item 68 : Douleurs chez l’enfant : sédation et traitement antalgique : Repérer, prévenir et
traiter les manifestations douloureuses pouvant accompagner les pathologies de l’enfant ;
préciser les médicaments utilisables chez l’enfant selon l’âge, avec les modes
d’administration, indications et contre-indications.
En fin de second cycle, tous les étudiants doivent avoir assimilé l’organisation du système de
santé et une démarche de santé publique ; les principaux processus anatomo-physio-
pathologiques ; l’examen somatique et les principaux gestes techniques ; les pathologies les
plus fréquentes ; leurs procédures diagnostiques ; leurs thérapeutiques et leurs préventions ;
la démarche médicale en fonction de la prévalence, de la gravité et des possibilités
thérapeutiques ; la gestion des urgences les plus fréquentes ; la maîtrise des outils de la
relation et de la communication.
L’acquisition de ces objectifs reposes, dans toute la mesure du possible, sur l’intégration et
la cohérence des enseignements théoriques et des stages hospitaliers regroupés en pôles
selon des modalités déterminées par chaque conseil d’unité de formation et de
recherche.(13)
Les modalités du 1er et 2ème cycle ont été récemment modifié par le BO N°20 du 16 Mai
2013, applicables à compter de l’année universitaire 2013-2014.(125)
Les objectifs du 2ème cycle des études médicales restent cependant similaires à ceux
précédemment décrits.
c) Le 3ème cycle des études médicales (126)
Il est organisé dans des circonscriptions géographiques dénommées « interrégions »,
comprenant au moins trois centres hospitaliers universitaires.
Les subdivisions d’internat crées à l’intérieur de ces interrégions constituent un espace
géographique comportant un seul centre hospitaliers universitaire. La liste des interrégions
et des subdivisions d’internat est arrêtée par les ministres chargés, respectivement, de
l’enseignement supérieur et de la santé.
47
L’ensemble de la formation est assuré sous le contrôle de la ou des unités de formation et de
recherche médicale de la subdivision.
Pour l’application des dispositions du présent décret, la région Ile-de-France, d’une part, les
départements de la Guadeloupe, de la Guyane et de la Martinique, d’autre part, sont
considérés comme une interrégion et une subdivision.
La subdivision de l’océan Indien comprend le département de la Réunion et Mayotte. En
l’absence de centre hospitalier universitaire, elle est rattachée à un centre hospitalier
universitaire métropolitain par arrêté des ministres chargés de l’enseignement supérieur, de
la santé et de l’outre-mer.
Chaque faculté de médecine est rattachée à une agence régionale de Santé ou ARS.
Une ARS peut regrouper plusieurs facultés de médecine (ex : l’ARS de la région Rhône-Alpes
régente les facultés de médecine de Lyon, St Etienne et de Grenoble).
On compte 26 ARS réparties comme suit, avec entre parenthèses les facultés de médecine
rattachées :
1- AQUITAINE (Bordeaux)
2- ALSACE (Strasbourg)
3- AUVERGNE (Clermont Ferrand)
4- BASSE-NORMANDIE (Caen)
5- BOURGOGNE (Dijon)
6- BRETAGNE (Brest)
BRETAGNE (Rennes)
7- CHAMPAGNE-ARDENNE (Reims)
8- CENTRE (Tours)
9- CORSE (pas de faculté de médecine)
10- FRANCHE-COMTE (Besançon)
11- GUADELOUPE (Antilles Guyane)
12- GUYANE (Antilles Guyane)
13- HAUTE-NORMANDIE (Rouen)
14- ILE-DE-FRANCE (Paris)
15- LANGUEDOC-ROUSSILLON (Montpellier)
48
16- LIMOUSIN (Limoges)
17- LORRAINE (Nancy)
18- MARTINIQUE (Antilles Guyane)
19- MIDI-PYRENEES (Toulouse)
20- NORD-PAS-DE-CALAIS (Lille)
21- PAYS DE LA LOIRE (Angers)
PAYS DE LA LOIRE (Nantes)
22- PICARDIE (Amiens)
23- POITOU-CHARENTES (Poitiers)
24- PACA-PROVENCE-ALPES-CÔTE d’AZUR (Marseille)
PACA-PROVENCE-ALPES-CÔTE d’AZUR (Nice)
25- OCEAN INDIEN (Réunion Mayotte)
26- RHÔNE-ALPES (Grenoble)
RHONES-ALPES (Lyon)
RHÔNE-ALPES (St Etienne)
L’enseignement de pédiatrie est organisé selon une maquette de formation comprenant 3
semestres obligatoires (Réanimation polyvalente pédiatrique ou Urgences Pédiatrique,
Réanimation Pédiatrique Néonatale et Médecine Néonatale, Pédiatrie Générale).
Des modifications de l’enseignement sont prévues pour la rentrée 2016, avec notamment la
mise en place de formations spécialisées transversales (FST).
49
5) CHOIX DU SUJET
En dépit des grands bouleversements s’étant opérés ces 20 dernières années dans la prise
en charge de la douleur de l’enfant, il semble que de nombreuses situations restent
insatisfaisantes concernant l’analgésie de l’enfant. Les pratiques demeurent hétérogènes
d’un service à l’autre, personnel-dépendant parfois, et les connaissances en matière
d’analgésie ne semblent pas être optimales pour tous.
La formation théorique des internes de Pédiatrie français est homogénéisée sur le plan
national grâce à un programme élaboré par le Ministère de l’Education Nationale et le
Ministère de la Recherche. (126)
Du fait des particularités pédiatriques dans le domaine de la douleur, telle que la complexité
de l’évaluation de la douleur, les particularités pharmacologiques modifiant les prescriptions
de traitements antalgiques ou encore les conséquences à long terme de la douleur non
traitée, la formation dans ce domaine devrait être renforcée chez les internes de pédiatrie.
Cependant, le contenu du programme est soumis à la discrétion des comités pédagogiques
de chaque région de France, la part consacrée à la prise en charge de la douleur de l’enfant
pouvant donc être différente d’une région à l’autre.
Par ailleurs, la prise en charge médicamenteuse de la douleur aiguë et chronique chez
l’enfant est soumise à des recommandations de bonne pratique récentes de l’AFSSAPS de
2009, mise à jour en Janvier 2011. (12)
Les connaissances des jeunes internes de pédiatrie sont-elles suffisantes pour une prise en
charge optimale de la douleur aiguë de l’enfant ?
50
II. MATERIELS ET METHODES
51
1) OBJECTIFS DE L’ETUDE
L’objectif principal de cette étude est de faire un état des lieux des connaissances des
internes de pédiatrie, toutes années confondues, sur les bases théoriques nécessaires à la
prise en charge de la douleur aigüe de l’enfant.
Le critère de jugement principal est le pourcentage de bonnes réponses au questionnaire
classé en 5 niveaux :
1) Très bonnes connaissances : 80-100% de bonnes réponses
2) Bonnes connaissances : 60-80% de bonnes réponses
3) Connaissances insuffisantes : 40-60% de bonnes réponses
4) Connaissances très insuffisantes : 0-40% de bonnes réponses
5) Inévaluables : > 50% de non réponse
L’objectif secondaire de l’étude est d’identifier des facteurs associés à une meilleure
réussite.
En regard des résultats obtenus, il conviendra de discuter de l’opportunité ou non de faire
une formation complémentaire sur la prise en charge de la douleur aigüe de l’enfant au
cours du DES de Pédiatrie.
52
2) MATERIEL ET METHODES
A. Type d’étude
Etude française multicentrique nationale transversale prospective.
B. Population
La population étudiée était représentée par l’ensemble des internes de pédiatrie en cours de
formation de la 1ère à la 4ème du Diplôme d’Etude Spécialisée de Pédiatrie (DES) au cours des
années universitaire de 2010 à 2014, sans critères d’exclusion, et dont l’adresse mail était
rendue accessible, soit auprès de l’Association des Juniors de Pédiatrie (AJP), soit auprès des
différents secrétariats universitaires.
C. Questionnaire
a) Présentation du questionnaire
Il s’agissait d’un questionnaire anonyme ayant pour but de faire une évaluation sommative
des connaissances acquises en matière de prise en charge de la douleur de l’enfant par les
internes de Pédiatrie. (127)
Il a été réalisé sous la forme d’un questionnaire mixte, associant QCM, QRU et questions à
réponses libres. Les questions portaient sur les caractéristiques de la population, sur la
formation reçue, sur l’évaluation de la douleur en pédiatrie, les posologies des principaux
antalgiques utilisés en pédiatrie et sur les croyances sur la douleur.
Lorsque le nombre de solutions attendues par questions était d’une réponse, cela était
signifié dans l’énoncé.
53
b) Elaboration du questionnaire
Le questionnaire a été élaboré à l’issue d’un travail de collaboration entre professionnels de
santé spécialisés dans la prise en charge de la douleur de l’enfant et l’interne responsable de
la rédaction de la thèse, durant la période d’été 2013.
Avant la diffusion, la version définitive du questionnaire a été testée auprès de médecins de
différentes spécialités (anesthésie-réanimation, pédiatrie, santé publique) et de différents
échelons (internes, Chef de Clinique Assistant, Praticien Hospitalier) de Paris et d’Angers,
afin de valider sa faisabilité.
Quatre questions concernant les croyances des professionnels de santé sur la douleur ont
été traduites de l’anglais du questionnaire « Knowledge and Attitudes Survey Regarding
Pain ». (128)
c) Contenu du questionnaire
Le questionnaire comportait 67 questions dont 48 questions fermées et 19 questions
ouvertes. (Annexe.1)
Les 6 premières questions avaient pour but de recueillir les caractéristiques de la population
afin de déterminer le profil des étudiants interrogés.
Les 8 questions suivantes permettaient de préciser le niveau de formation reçue par les
étudiants, durant l’externat et l’internat, le caractère obligatoire ou non de cette formation
et leur utilisation d’un site spécialisé dans la douleur de l’enfant.
Les 12 questions suivantes permettaient d’évaluer les connaissances théoriques des
étudiants concernant l’évaluation de la douleur de l’enfant, avec 3 questions spécifiques
dédiées à l’atonie psychomotrice. Parmi ces 12 questions, 8 étaient des QRU.
54
Les 24 questions suivantes portaient sur les connaissances théoriques pharmacologiques des
principaux antalgiques utilisés de façon courante en pédiatrie, dont 13 sous forme de QRU.
La prise en charge de la douleur provoquée par les soins était évaluée par 11 QRU et 2
questions ouvertes.
Enfin, les croyances dans le domaine de la douleur étaient évaluées par 4 questions fermées.
D. Déroulement de l’étude
Cette étude a été réalisée auprès des internes de pédiatrie français. Les questionnaires ont
été distribués lors des choix de stage parisiens en avril 2014 ainsi qu’au congrès 2014 de
l’Association des Juniors de Pédiatrie à Marseille. Une autre partie a été envoyée par mail via
un système de mailing-list, par l’intermédiaire de Google Drive, les réponses se faisant en
ligne. Le système Google Drive permet l’anonymat des réponses.
Les adresses mail des internes de pédiatrie français ont été récupérées auprès des facultés
de médecine des différentes régions, auprès des internes référents de la spécialité dans leur
région et auprès de l’association des juniors de pédiatrie (AJP).
E. Analyse statistique
Les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel SPSS version 15.
Pour les variables qualitatives, les résultats sont rapportés en effectifs et pourcentages. Pour
les variables quantitatives, les résultats sont rapportés en médianes et interquartiles.
Le seuil de significativité est fixé à 0,05 et tous les tests seront bilatéraux. Le test statistique
utilisé pour les variables qualitatives est le test de Chi-deux de Pearson (ou le test exact de
Fisher si nécessaire). Pour les variables quantitatives, les tests statistiques utilisés sont le test
55
t de Student (ou le test non paramétrique de Mann-Whitney si nécessaire) pour la
comparaison de 2 groupes et une ANOVA (ou le test non paramétrique de Kruskall Wallis si
nécessaire) pour la comparaison de 3 groupes ou plus.
Les internes ayant répondu à moins de 50% des questions étaient considérés comme
« inévaluables ».
Afin d’objectiver des facteurs associés à une meilleure réussite, des analyses univariées ont
été réalisée. Les résultats des internes ont été analysés en fonction de leur région d’étude
(Nord, Sud, Est, Ouest et Ile-de-France), de la formation reçue durant leurs études médicales
(externat et internat).
Enfin, afin d’objectiver l’impact des questions concernant l’évaluation de la douleur, une
analyse des réponses a été réalisée en excluant ces questions.
F. Biais attendus
Le caractère déclaratif lié à cette modalité de réponse ne permet pas de savoir si celles-ci
sont spontanées ou issues d’une base de données ou de recherches documentaires.
Afin de limiter ce biais, la passation du questionnaire a été réalisée sur un groupe contrôle,
établi sur un échantillon d’internes parisiens, en présence du rédacteur de thèse.
Le questionnaire en ligne et le questionnaire papier utilisé pour établir le groupe contrôle
étaient identiques.
56
III. RESULTATS
57
1) CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION
La distribution des questionnaires s’est faite sur une durée de quatre mois de Février à Mai
2014. Au total, 65 questionnaires papiers ont été distribués en vis-à-vis. Six cent dix-sept
internes ont reçu le questionnaire directement sur leur adresse mail, soit 52,7% de
l’ensemble des internes de pédiatrie français en cours de formation.
Concernant les régions suivantes, le lien redirigeant vers le questionnaire en ligne a été
envoyé aux internes référents, puis transféré aux autres étudiants. Le nombre exact de lien
envoyé ne peut donc pas être déterminé : Amiens, Angers, Besançon, Brest, Bordeaux, Caen,
Clermont-Ferrand, Dijon, Grenoble, Lille, Limoges, Nancy, Nice, Marseille, Reims, Rennes,
Réunion, Saint-Etienne, Toulouse et Tours.
Deux cent quatre-vingt huit questionnaires ont été inclus dont 225 questionnaires remplis
par voie informatique et 63 questionnaires papiers réalisés en vis-à-vis.
Le taux de réponse au questionnaire informatique était de 36,5% et de 96.9% en vis-à-vis.
Les caractéristiques de la population sont présentées dans le Tableau II.
Tableau II. Caractéristiques de la population de l'étude
Effectif N= (%)
Sexe (H/F) 41/247 (14,2/85,8)
Parentalité 32 (11,1)
Expérimentation de la douleur 144 (50)
Age (en années) Minimum Maximum Moyenne (ET) Médiane (IQR)
24 40
26,7 (+/-1,8) 27 (25-28)
H: Homme; F: Femme ET: Ecart-type; IQR: Interquartile
58
A. Semestre d’étude
La répartition des internes selon leur semestre d’étude est indiquée dans la figure ci-
dessous, et était globalement équilibrée entre les semestres. Trente-et-un étaient en 1er
semestre, 31 en 2ème semestre, 29 en 3ème semestre, 25 en 4ème semestre, 55 en 5ème
semestre, 37 en 6ème semestre, 47 en 7ème semestre et 33 en 8ème semestre. (Figure 4).
Figure 4. Semestre d’étude des internes répondants
B. Région d’étude
Dix-neuf régions sur les 23 existantes étaient représentées avec une part importante des
internes d’Ile de France qui comptaient pour 38.5% de la population. Le ratio habituel des
étudiants d’Ile-de-France par rapport aux nombre total d’internes de Pédiatrie français est
de 21,5%. La répartition des internes répondants selon la région d’étude est présentée dans
le Tableau III. Aucun interne des régions Aquitaine, Auvergne, Basse-Normandie et Midi-
Pyrénées n’a pu être inclus dans l’étude.
Pour l’analyse statistique, nous avons regroupés les internes en 5 régions comme présenté
dans le Tableau IV.
59
Tableau III. Répartition des internes répondants selon leur région d'étude par ordre décroissant
Région N= (%) Ile-de-France 111 (38,5) Nord-Pas-De-Calais 32 (11,1) Rhône-Alpes 20 (6,9) Haute-Normandie 16 (5,6) Bretagne 15 (5,2) Languedoc-Roussillon 14 (4,9) Lorraine 14 (4,9) Pays de la Loire 12 (4,2) Alsace 8 (2,8) Champagne-Ardenne 8 (2,8) Poitou-Charentes 8 (2,8) Centre 7 (2,4) Limousin 7 (2,4) Picardie 5 (1,7) Provence-Alpes-Côte-d'Azur 5 (1,7) Réunion Océan Indien 3 (1) Antilles-Guyane 1 (0,3) Bourgogne 1 (0,3) Franche-Comté 1 (0,3)
Tableau IV. Répartition des internes en cinq régions: Nord, Est, Ouest, Sud et Ile-de-France
Région N= (%) Nord 53 (18,4)
Haute-Normadie Nord-Pas-de-Calais Picardie Est 32 (11,1)
Alsace Bourgogne Champagne-Ardenne Franche-Comté Lorraine Ouest 42 (14,6)
Bretagne Centre Pays de la Loire Poitou-Charentes Sud 50 (17,4)
Antilles-Guyane Languedoc-Roussillon Limousin Océan Indien PACA Rhône-Alpes Ile-de-France 111 (38,5)
60
2) RESULTATS DESCRIPTIFS
Les réponses attendues sont décrites dans le questionnaire corrigé. (Annexe 1)
A. Taux de bonnes réponses
Les internes avaient en moyenne 51,9% de bonnes réponses (ET +/- 11,4%, min : 4,1%,
max : 89,8%). La médiane était de 51% (IQT 44.9-59.2). (Figure 5)
Le Tableau V reprend le classement des internes en fonction de leur taux de bonne réponse.
Tableau V. Répartition des internes en fonction de leur pourcentage de bonne réponse
Pourcentage de bonne réponse Effectif N=(%)
Très bonnes connaissances : 80-100% 5 (1,7)
Bonnes connaissances : 60-80% 57 (19,8)
Connaissances insuffisantes : 40-60% 188 (65,3)
Connaissances très insuffisantes : 0-40% 34 (11,8)
Inévaluables 4 (1,4)
Figure 5. Pourcentage de bonne réponse des internes.
61
Le taux de bonnes réponses était significativement plus bas chez les internes ayant passé le
questionnaire en vis-à-vis comparé à ceux ayant rempli le questionnaire en ligne (47% versus
53,3%, p<0.05).
B. Formation reçue
Si 70,8% (204) des internes déclaraient avoir reçu une formation douleur au cours de leur
externat, seuls 5.2% des internes avaient bénéficié de plus de 4h d’enseignement.
De même, 74,7% (215) des internes avaient reçu une formation sur la prise en charge de la
douleur de l’enfant durant leur internat, et 50 d’entre eux, soit 17,4%, avaient bénéficié de
cette formation durant plus de 4 heures.
C. Type de formation reçue
La formation était faite essentiellement en stage, en DES ou les deux, pour respectivement
149 (51.7%), 104 (36.1%) et 57 (19.8%) des internes.
Un plus petit effectif avait reçu leur formation en congrès ou lors d’un enseignement
complémentaire (DIU, DESC) pour respectivement 47 (16.3%) et 31 (10.8%) des internes.
L’ensemble de ces formations n’étaient obligatoires que dans 33% des cas.
Par ailleurs, le site Pédiadol1 n’était utilisé fréquemment que par 8.7% (25) des étudiants.
Les autres ne connaissaient pas le site pour 22.2% (64) d’entre eux, ne l’utilisaient jamais
pour 38.2% (110) ou ne l’utilisaient que rarement dans 30.9% (89) des cas.
Enfin, à la question : « Si vous deviez choisir une formation sur le sujet, lors de quel(s)
semestre(s) vous semblerait-il utile de recevoir une telle formation ? » 67% (193) des
internes préféraient une formation durant la première année du DES. Dans 19.1% (55) des
1 Pédiadol est une association d'information et de diffusion des données sur la douleur chez l'enfant.
62
cas, les internes souhaitaient que cette formation ait lieu à deux reprises, en début et en fin
d’internant (1er et 8ème semestre).
D. Evaluation de la douleur
Les échelles EDIN, Echelle numérique et Echelles des visages étaient bien connues des
internes, qui connaissent leur type (auto ou hétéro-évaluation) et l’âge où elles peuvent être
utilisées dans respectivement 80,9% (233), 70,8% (204) et 71,5% (206) des cas.
En revanche, les échelles EVENDOL, EVA, DAN et FLACC étaient moins bien connues avec un
taux de bonnes réponses de 47,2% (136), 51,7% (149), 17,4% (50) et 9,7% (28)
respectivement.
Pour l’EVA, si 94.4% (272) des internes savaient que c’était une échelle d’auto-évaluation,
53.1% (153) d’entre eux l’utilisaient trop tôt (avant 4 ans).
Parmi les internes interrogés, 66% n’avaient jamais entendu parler du tableau d’atonie
psychomotrice et 10,1% (29) étaient capables de citer les trois critères diagnostiques de ce
tableau, à savoir lenteur et rareté des mouvements spontanés, pauvreté de l’interaction et
absence de plainte.
Enfin, 10.1% (29) citaient une échelle adaptée à cette situation (HEDEN, DEGR, EVENDOL).
E. Connaissances pharmacologiques
a) Palier 1 : Paracétamol et Ibuprofène
Le paracétamol était de loin la molécule la mieux connue par les étudiants : 99% (285)
citaient la bonne posologie, et 88,9% (256) citaient la bonne dose maximale quotidienne.
48.3% (139) des étudiants restent persuadés que son administration par voie rectale permet
une action plus rapide que par voie orale.
Les connaissances concernant l’ibuprofène étaient plus modestes.
63
La bonne posologie (30mg/kg/j) était citée par 59,4% (171) des étudiants.
Au cas clinique : « Un enfant de 40kg se présente aux urgences pour crise de migraine, vous
désirez lui prescrire de l’ibuprofène par voie orale, quelle dose prescrivez-vous en mg ? »,
seuls 40.3% (116) des étudiants donnaient la bonne réponse, soit 400mg.
Il existait également une confusion entre les différentes formes d’ibuprofène disponibles
chez l’enfant : seuls 22.9% (66) et 15.3% (44) des étudiants savaient respectivement qu’une
graduation de 1kg de sirop d’Advil® contenait 7.5mg d’ibuprofène et qu’une graduation de
1kg de sirop de Nureflex® contenait 10mg d’ibuprofène.
b) Palier 2 : Tramadol et Codéine
La bonne posologie du tramadol (1-2mg/kg/6h) était citée par 20.8% (60) des internes. La
dose maximale (8mg/kg/j) était connue par 13.9% (40) des étudiants.
Ils connaissaient l’existence de plusieurs formes d’administration de ce médicament : 87.8%
(253) des étudiants connaissaient son existence sous forme à libération immédiate, 69.1%
(199) sous forme à libération prolongée et 50.7% (146) sous forme injectable. En revanche,
63.5% (183) pensaient qu’il existait une forme intra-rectale.
Concernant la codéine, 77.4% (223) des étudiants déclaraient avoir été sensibilisés à l’alerte
de l’ANSM concernant la restriction d’utilisation de la codéine chez l’enfant, cependant,
seuls 38.9% (40) donnaient la bonne réponse à la question : « En dessous de quel âge n’est-
il plus recommandé de prescrire de la codéine ? », soit 12 ans.
c) Palier 3 : Morphine
La pharmacocinétique des différentes formes pharmaceutiques de la morphine orale était
méconnue.
Concernant la morphine orale à libération immédiate, les étudiants donnaient la bonne
réponse concernant le pic d’efficacité, la durée d’efficacité et l’intervalle minimal entre deux
prises dans respectivement 18.8% (54), 51% (147) et 17.4%(50) des cas.
64
La pharmacocinétique de la morphine orale à libération prolongée était un peu mieux
connue. Les étudiants donnaient la bonne réponse concernant le pic d’efficacité, la durée
d’efficacité et l’intervalle minimal entre deux prises dans respectivement 24% (69), 69.8%
(201) et 61.5%(177) des cas.
Concernant la titration morphinique, 25% des étudiants étaient capables d’en décrire
parfaitement les modalités de prescription.
Le premier signe de surdosage morphinique cité était la bradypnée dans 38,9% (112) des cas
alors que 27,1% (78) des internes citaient la réponse correcte (somnolence).
Ensuite, 44,8% (129) des internes prescrivaient la bonne dose de morphine orale avant un
geste douloureux, mais dans un mauvais délai dans 76% (219) des cas.
Enfin, 67,4% (194) des étudiants donnaient la bonne équivalence entre les doses de
morphine orale et IV.
d) Prise en charge de la douleur provoquée par les soins
Les réponses citées par les internes sont reprises dans le Tableau VI.
65
Tableau VI. Réponses des internes aux questions en rapport avec la prise en charge de la douleur provoquée par les soins
Questions Réponse attendue
Réponse correcte
N=(%) Age d'utilisation des solutions sucrées comme moyen antalgique chez le nourrisson
4 et 9 mois 115 (39,9)
Délai d'administration efficace d'une solution sucrée avant un soin douloureux
2 minutes 140 (48,6)
Temps de pose d'un patch de crème anesthésiante avant une ponction veineuse
60 minutes 172 (59,7)
Le MEOPA ne peut être administré que sur prescription médicale Vrai 256 (88,9) Le jeûne est nécessaire avant l'administration du MEOPA Faux 265 (92) Le MEOPA nécessite une surveillance de la saturation en oxygène durant la durée d'inhalation
Faux 215 (74,7)
Les propriétés du MEOPA Sont l'analgésie et l'anxiolyse durant le temps d'inhalation
Vrai 266 (92,4)
Une femme enceinte ne peut pas manipuler le MEOPA Faux 130 (45,1) La survenue de vomissements au décours de l'inhalation de MEOPA contre-indique son utilisation ultérieure
Faux 263 (91,3)
Adaptation du débit de MEOPA Ballon gonflé
99 (34,4)
Durée d’inhalation nécessaire avant le début d’un geste douloureux sous MEOPA
3 minutes 183 (63,5)
e) Croyances liées au domaine de la douleur
Les réponses citées par les internes sont reprises dans le Tableau VII.
Tableau VII. Réponses des internes aux questions en rapport avec les croyances liées au domaine de la douleur de l'enfant
Questions Réponse attendue
Réponse correcte
N=(%) Les constantes vitales sont un bon indicateur de la douleur du patient Faux 93 (32,3) Du fait d'un système nerveux immature, les enfants de moins de 2 ans ont une sensibilité diminuée à la douleur et une mémoire des expériences douloureuses limitées
Faux 274 (95,1)
Donner un placebo par voie injectable (eau stérile) est utile pour déterminer si la douleur est réelle
Faux 245 (85,1)
Un enfant qui dort ne peut pas avoir une douleur intense Faux 240 (83,3)
66
3) IDENTIFICATION DES FACTEURS ASSOCIES
Pour les analyses univariées, nous avons inclus les 284 internes ayant répondu à plus de la
moitié des questions posées.
Le taux de bonnes réponses était alors de 52.3% (ET +/- 10,8%, min : 28,6%, max : 89,8%).
La médiane était de 53.1% (IQ 44.9-59.2). (Figure 6)
Le Tableau VIII reprend le classement des internes en fonction de leur taux de bonne
réponse.
Tableau VIII. Répartition des internes en fonction du pourcentage de bonne réponse
Pourcentage de bonne réponse Effectif N=(%)
Très bonnes connaissances : 80-100% 5 (1,8)
Bonnes connaissances : 60-80% 57 (20,1)
Connaissances insuffisantes : 40-60% 188 (66,2)
Connaissances très insuffisantes : 0-40% 34 (12)
Figure 6. Pourcentage de bonne réponse des internes ayant répondu à plus de 50% des questions posées.
67
Il existait toujours une différence significative entre les taux de bonnes réponses du groupe
vis-à-vis et du groupe informatique. Leur taux de bonnes réponses était respectivement de
48.4% et de 53.4%, p=0.001.
Enfin, lorsque l’on excluait les questions d’évaluation de l’analyse statistique, le taux de
bonnes réponses global était de 54.4% (ET +/- 12.1%), la médiane de 55% (IQT 47.5-62.5),
avec toujours une différence significative entre les deux groupes, avec respectivement 51%
et 55.3% de taux de bonnes réponses, p=0.012.
La proportion d’internes ayant obtenu plus de 60% de bonnes réponses augmentait,
passant de 21.9% à 35.7%. (Tableau IX)
Tableau IX. Répartition des internes en fonction du pourcentage de bonne réponse (en excluant les questions d'évaluation de la douleur)
Pourcentage de bonne réponse Effectif N=(%)
Très bonnes connaissances: 80-100% 7 (2,5)
Bonnes connaissances: 60-80% 94 (33.2)
Connaissances insuffisantes: 40-60% 164 (58)
Connaissances très insuffisantes: 0-40% 18 (6,4)
A. En fonction des caractéristiques générales des internes Les résultats obtenus par les internes en fonction de leurs caractéristiques générales sont
présentés dans le Tableau X.
Concernant les internes ayant vécu une expérience douloureuse (intervention chirurgicale
ou pathologie médicale douloureuse), ils avaient tendance à être plus nombreux à avoir
obtenu des scores de bonnes réponses supérieurs à 60% (26.1% vs 17.6%), sans cependant
de réelle différence statistique significative, p=0.085. (Figure 7)
Tableau X. Taux de bonne réponse en fonction des caractéristiques de la population de l'étude
Pourcentage de bonne réponse
p=
Sexe (H/F) 52,4/52,3 0,9
Parentalité (O/N) 55,6/51,9 0,72
Expérimentation de la douleur (O/N) 53,9/50,8 0,015
H: homme; F: femme; O: oui; N: non; ET: Ecart-type; IQR: Interquartile
Significativité statistique si p<0,05
68
Figure 7. Répartition des taux de bonne réponse en fonction de l’expérimentation d’une douleur intense.
B. En fonction de la région d’étude
Nous avons regroupé les internes selon cinq régions : Nord, Est, Ouest, Sud et Ile-de-France.
Les moyennes respectives étaient de 52,3%, 50,3%, 53,2%, 54,7% et 51,5%. Il n’y avait pas
de différence significative entre les taux de bonnes réponses des étudiants selon leur
région d’enseignement, p=0,379.
C. En fonction du semestre d’étude
Plus les internes étaient expérimentés, c’est-à-dire en fin d’internat, et plus ils obtenaient
des taux de bonnes réponses élevés. (Figure 8)
Il y avait une association statistiquement significative entre le pourcentage de bonnes
réponses et le semestre d’étude (p=0.048). Les étudiants ayant obtenu les meilleurs résultats
(moyenne entre 60% et 100%) étaient significativement plus avancés dans leur cursus
(semestre moyen 5,2ème +/-2) que les étudiants ayant obtenu les moins bons résultats
(moyenne entre 0 à 40%, semestre moyen 4 +/- 2.3).
0
20
40
60
80
100
0-40% 40-60% 60-100%
effectif expérimentationdouloureuse + (%)
effectif expérimentationdouloureuse - (%)
69
Figure 8. Répartition des taux de bonne réponse en fonction du semestre d’étude des internes.
D. En fonction de la formation reçue pendant l’externat
Il n’y avait pas de différence significative entre les taux de bonnes réponses des internes
selon qu’ils aient reçu ou non une formation spécifique durant leur externat.
Ceux qui avaient reçu une formation avaient obtenu une moyenne de 52% (+/- 11) contre
53,2% (+/- 10.6) pour les autres étudiants, p=0,411.
De la même façon, ils n’étaient pas plus d’étudiants à avoir obtenu plus de 60% de bonnes
réponses quelque soit le nombre d’heures de formation reçu pendant l’externat, (moins de
2h, entre 2h et 4h ou plus de 4h), soit respectivement 17.6%, 25% et 14.3%, p=0.363.
E. En fonction de la formation reçue pendant l’internat
Les étudiants ayant reçu une formation spécifique sur la douleur de l’enfant durant leur
internat avaient obtenu une meilleure moyenne que les autres, à savoir 53,4% (+/-10.7)
versus 49,2% (+/- 10.6), p=0,004.
70
Ils étaient également plus nombreux à avoir plus de 60% de bonne réponse, à savoir 25%
contre 12.5% pour ceux n’ayant pas eu de formation, p=0.027. (Figure 9)
Figure 9. Répartition des taux de bonne réponse en fonction de la formation reçue pendant l’internat
a) En fonction du nombre d’heure de formation reçu pendant
l’internat
Il existait une association statistiquement significative entre le nombre d’heures de
formation reçu au cours de l’internat et le taux de réussite au questionnaire (p<0.001).
(Tableau XI, Figure 10)
Les internes ayant participé à plus de 4h de formation pendant leur internat étaient
également plus nombreux à avoir obtenu des moyennes comprises entre 60 et 100%, soit
47.9% d’entre eux, contre 22.1% et 13.7% pour les internes ayant reçu entre 2-4h et moins
de 2h de formation, respectivement). (Figure 11)
Tableau XI. Taux de bonne réponse en fonction du nombre d'heures de formation reçu pendant l'internat
Nombre d’heures de formation
Pourcentage de bonne réponse Ecart-Type
>4h 59,7 11,6
2-4h 52,6 9,8
<2h 50,7 9,6
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0-40% 40-60% 60-100%
Formation - (%)
Formation + (%)
71
Figure 10. Moyennes obtenues par les internes en fonction du nombre d’heure de formation reçu pendant l’internat.
Figure 11. Répartition des taux de bonne réponse en fonction du nombre d’heure de formation reçu pendant l’internat
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0-40% 40-60% 60-100%
Formation -
<2h
2-4h
>4h
72
b) En fonction du type de formation reçu pendant l’internat
Les moyennes obtenues par les internes en fonction du type de formation reçue pendant
l’internat sont présentées dans le Tableau XII.
Tableau XII. Taux de bonne réponse en fonction du type de formation reçue par les internes durant leur internat
Formation Pourcentage de bonne réponse
Ecart-Type p=
DES 54,5 9,7 0,427
Cours dispensé en stage 53,9 10,2 0,49
DES et cours dispensé en stage 54,5 9,7 0,682
Congrès 54,7 12,2 0,36
DIU/DESC/I-dole 59,2 13,9 0,001
Les internes ayant bénéficié d’une formation spécifique dans le cadre d’un DIU, du DESC
médecine palliative et médecine de la douleur, ou d’un e-learning2 ont obtenu une
moyenne supérieure aux autres étudiants, et ce de façon significative. Ils avaient obtenu
59.2% (+/- 13.9) de bonnes réponses contre 52.5% (+/- 9.9) pour les autres étudiants,
p=0.001. 43.3% d’entre eux avaient obtenu une moyenne supérieure à 60% de bonnes
réponses, contre 22.6% pour les autres, p=0.012. (Figure 12)
Figure 12. Répartition des taux de bonne réponse en fonction de la participation à une formation spécifique à la douleur de l’enfant.
2 Formation I-Dole
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0-40% 40-60% 60-100%
Formation spécifique +
Formation spécifique -
73
Lorsque l’on étudie le taux de réussite des internes en fonction de leur utilisation du site
Pédiadol, on observe une association statistiquement significative entre le pourcentage de
bonnes réponses et l’utilisation du site Pédiadol (p<0.001) : plus les étudiants déclaraient
utiliser fréquemment le site et meilleurs étaient leurs résultats (fréquemment, rarement ou
jamais : 59.8% +/-12.3, 54.3% +/- 10.0, 50.2% +/-10.4, respectivement).
F. En fonction du caractère obligatoire de la formation reçue
Les étudiants ayant participé à une formation à caractère obligatoire avaient tendance à
avoir de meilleures moyennes que les autres, à savoir 55.1% de bonnes réponses contre
52.4%, p=0.062. Ils ne représentaient cependant pas plus d’étudiants ayant obtenu plus de
60% de bonnes réponses, puisqu’ils comptaient pour 29% de ces étudiants contre 22.4%
pour les autres, p=0.274.
74
IV. DISCUSSION
75
1) METHODOLOGIE DE L’ETUDE
A. Caractéristiques de la population
a) Sexe
En ce qui concerne la répartition en fonction du sexe, on note une sur-représentation de la
population féminine par rapport à ce que l’on observe dans la population médicale globale.
Notre étude comptait 85.8% de femmes et 14.2% d’hommes.
Cependant, si l’on s’intéresse à la population médicale en formation initiale, six internes sur
dix est une femme. En 2013, les femmes représentaient 40% de l’ensemble des médecins
contre 30% en 1990. Elles sont majoritaires parmi les médecins actifs de moins de 45 ans
puisqu’elles comptent pour 56% des effectifs.
De plus, si l’on considère la spécialité médicale de Pédiatrie, 64.8% des médecins sont des
femmes, et elles comptent pour 80.6% des pédiatres actifs de moins de 45 ans, ce qui peut
expliquer la démographie de notre étude. (Figure 13) (129)
Figure 13. Pyramide des âges des pédiatres au 01/01/2013.
76
On ne retrouvait pas de différence significative entre les réponses des hommes et des
femmes (52.4% de bonnes réponses et 52.3%, respectivement, p=0.9).
b) Parentalité
Dans notre population, 11.1% des internes interrogés étaient parents et il existait une
tendance statistique selon laquelle ils réussissaient mieux que les autres. (55.6% vs 51.9%,
p=0.72)
Une étude américaine retrouvait des résultats similaires. Les résultats de 109 internes
passant leur examen de fin d’études étaient comparés en fonction de leur parentalité. Les
internes qui étaient parents avaient de meilleurs résultats que les autres concernant les
questions de pédiatrie, sans cependant de différence statistique significative. (130)
c) Expérience de la douleur
Sur les 288 internes interrogés, la moitié avait subi personnellement une expérience
(médicale ou chirurgicale) douloureuse et avait obtenu de meilleurs résultats que les autres
internes (53.9% de bonnes réponses versus 50.8%, p=0.015).
On peut imaginer qu’avoir vécu soi-même une expérience physique douloureuse permet de
se sensibiliser aux questions de prise en charge de la douleur, surtout si celle-ci n’a pas été
prise en charge de façon optimale.
Cependant, il faut dissocier cela de l’empathie, capacité à percevoir les émotions d’autrui,
pouvant être ressentie quelque soit notre passé douloureux. Selon les travaux de Nicolas
Danziger à partir d’une population de malades souffrant d’insensibilité congénitale à la
douleur, il y a consensus aujourd’hui sur l’existence de deux grands mécanismes de
perception des émotions d’autrui : la résonance émotionnelle et l’inférence émotionnelle. La
résonance émotionnelle est un processus réflexe, une sorte d’imitation automatique de
l’affect d’autrui, à l’œuvre dès les premières semaines de vie. L’inférence émotionnelle est
cette fonction qui ne se met en place que vers 3-4 ans, impliquant une zone du cortex
particulièrement développée chez les primates et surtout l’homme, qui permet de se
77
représenter l’émotion d’autrui en mobilisant une capacité à se représenter soi-même
comme distinct de l’autre. (131)
d) Âge / Semestre d’étude
L’âge médian était de 27ans, correspondant à l’âge d’un interne en milieu de cursus, à
mettre en lien avec le fait que dans notre étude, la répartition des internes selon leur
semestre d’étude était relativement homogène.
e) Région d’étude
La répartition des internes interrogés selon les régions de formation était plutôt comparable
à la population générale pour les régions représentées. (Tableau XIII)
Quatre régions manquaient dans notre étude, à savoir l’Aquitaine, l’Auvergne, la Basse-
Normandie et le Midi-Pyrénées.
Semestre 1 2 3 4 5 6 7 8
Effectif (%) 10.8 10.8 10.1 8.7 19.1 12.8 16.3 11.4
78
Tableau XIII. Répartition des internes selon leur région d'étude
Région
Pourcentage de la population à l'étude
Pourcentage de la population générale
Ile-de-France 38,5 21,5 Nord-Pas-De-Calais 11,1 7,3 Rhône-Alpes 6,9 9,3 Haute-Normandie 5,6 3,5 Bretagne 5,2 2,3 Languedoc-Roussillon 4,9 3,6 Lorraine 4,9 4,1 Pays de la Loire 4,2 5,7 Alsace 2,8 3,1 Champagne-Ardenne 2,8 2,8 Poitou-Charentes 2,8 2,7 Centre 2,4 2,7 Limousin 2,4 1,3 Picardie 1,7 2,7 Provence-Alpes-Côte-d'Azur 1,7 5,4 Réunion Océan Indien 1 1,5 Antilles-Guyane 0,3 1,4 Bourgogne 0,3 2,2 Franche-Comté 0,3 2,1 Aquitaine
3,4
Auvergne
2,7 Basse Normandie
3,5
Midi Pyrénées
3,1
B. Taux de réponses
Tous les internes de Pédiatrie de France n’ont pu être abordés dans notre étude qui a porté
sur 24.6% (288/1169) des internes de Pédiatrie en cours de formation entre les années
universitaires 2010/11 et 2013/14.
La distribution des questionnaires s’est faite lors de choix de stage ou lors de congrès, ou par
mailing-list, grâce aux données collectées par l’Association des Juniors de Pédiatrie. Nous
avons donc sollicité directement 617 étudiants par mail, soit 52.8% des internes de Pédiatrie
en cours de formation. Notre taux de réponse informatique était de 36.5% (225/617) et
celui en vis-à-vis de 96.6% (63/65).
D’une manière générale, nous pouvons dire que notre taux de réponse par voie
informatique de 36.5% était plus faible que les taux décrits dans la littérature pour les
enquêtes menées auprès des médecins qui allaient de 54% (132) à 61%, avec des taux plus
bas (52%) pour enquêtes intéressant de larges échantillons. (133)
79
Une récente revue publiée en 2012 permettait de juger de la qualité méthodologique des
enquêtes observationnelles en reprenant 151 études de ce type. Le nombre médian de
répondants et le taux médian de réponse était de 217 (90-402) et 63.3% (45-81%)
respectivement. Ces études concernaient le plus souvent une évaluation des pratiques
professionnelles (78.8%), des attitudes ou opinions (60.3%), et moins fréquemment une
évaluation des connaissances (9.9%). (134)
L’excellent taux de réponse obtenu dans notre étude en vis-à-vis (96.9%) a cependant
permis d’améliorer notre taux de réponse général, puisqu’en considérant les 288 internes
ayant répondu au questionnaire, que cela soit par voie informatique ou en vis-à-vis, sur les
617 étudiants sollicités, l’on obtient un taux de réponse de 46.7%. Il est à noter que certains
internes sollicités par mail puissent être confondus avec les internes sollicités en vis-à-vis, et
expliquer en partie le faible taux de réponse informatique.
Par ailleurs, notre méthodologie était comparable à d’autres études publiées dans la
littérature.
Une étude finlandaise menée auprès d’étudiants de médecine de la 1ère à la 6ème année
d’étude à l’université d’Helsinki où la douleur est enseignée tout au long du cursus médical,
sans réelle formation spécifique sur le sujet, avait pour objectif d’évaluer l’attitude des
étudiants face à un patient douloureux grâce un questionnaire portant sur plusieurs items
(patient âgé douloureux, prescription des opioïdes, évaluation de la douleur, anxiété face à
un patient douloureux chronique et sa prise en charge médicamenteuse). Les auteurs
avaient envoyé 680 questionnaires par voie informatique et avaient obtenu un taux de
réponse de 63.4%. Il existait une différence significative entre les réponses des étudiants en
fonction de leur année d’étude : plus les étudiants avançaient dans leur cursus et plus ils se
montraient empathiques face à un patient âgé douloureux (p<0.001) et moins ils avaient
peur de prescrire des opioïdes (p<0.001). Les étudiants de dernière année étaient en
revanche plus anxieux que ceux de première année à l’idée de prendre en charge un patient
douloureux chronique (p<0.05), et ce d’autant plus chez les étudiantes féminines. (135)
Une autre étude américaine avec une méthodologie similaire obtenait un taux de réponse
de 30%. Cette étude portait sur la confiance et les compétences de personnels médicaux
concernant la prise en charge de la douleur. La population concernée était les internes d’un
80
centre médical urbain mais aussi les séniors. Un questionnaire leur était envoyé,
interrogeant leurs connaissances des recommandations de prise en charge de la douleur de
leur hôpital, leur confiance en eux dans le domaine et leurs connaissances sur la douleur
chronique et la conversion des posologies d’équianalgésie. 23% des répondants se disaient
au courant des recommandations existant dans leur établissement. Les internes étaient
significativement moins confiants que leurs séniors concernant leurs connaissances dans le
domaine de la douleur. Cependant, il n’y avait pas de différence entre les connaissances des
internes et des séniors. (136)
Enfin dans cette récente étude brésilienne publiée en 2014 était évalué le niveau de
connaissance de professionnels de santé du monde pédiatrique (médecins, infirmières)
concernant la prise en charge de la douleur et l’utilisation des opioïdes. Un questionnaire,
élaboré notamment à partir d’un outil commun à notre étude (128), était distribué à 182
professionnels. Le taux de réponse était de 67%. Le taux de bonnes réponses était de 63.2%.
42.3% des interrogés répondaient vrai à l’affirmation: les patients sous opioïdes présentent
souvent une dépression respiratoire. 50.8% des répondants déclaraient n’avoir jamais eu
d’enseignement sur la prise en charge de la douleur. (137)
C. Méthode de recueil des données
Le principal biais de notre étude est le biais déclaratif introduit par la méthode de recueil de
donnée informatique. Les internes interrogés par cette voie avaient en effet la possibilité de
vérifier leurs réponses par divers moyens avant de valider leur questionnaire.
C’est pourquoi dès l’élaboration du projet nous avons mis en place un groupe contrôle afin
de pouvoir comparer les réponses des deux groupes, informatique et vis-à-vis, et déterminer
si les résultats obtenus par voie informatique étaient différents du groupe vis-à-vis. En
l’absence de différence statistique, les résultats peuvent être extrapolés à la population
visée, à savoir l’ensemble des internes de Pédiatrie.
81
Nous avons choisi d’utiliser un questionnaire dans notre étude car cette méthode présente
plusieurs avantages :
- interroger un échantillon élargi,
- analyse quantitative des résultats pour permettre une analyse statistique des
données,
- respecter l’anonymat,
- faciliter la manipulation des données,
- technique rapide et peu coûteuse.
Cette technique est largement utilisée dans les enquêtes visant à caractériser des pratiques
professionnelles ou les connaissances des professionnels de santé. (132–137)
Les inconvénients notables sont les suivants :
- Semble facile de réalisation mais devant être basé sur une technique sûre. C’est
pourquoi nous avons travaillé en collaboration avec des experts de la douleur de
l’enfant ainsi qu’avec des méthodologistes afin d’élaborer un questionnaire
exploitable. Nous nous sommes également aidés d’un guide d’élaboration de
questionnaire d’évaluation des connaissances, (127)
- Certains thèmes sont difficilement abordables par questionnaires,
- Il existe un biais déclaratif pour les questionnaires remplis en ligne, le recours à des
ressources externes pour répondre ne peut être évalué.
Comme malheureusement attendu, nous avons mis en évidence une différence statistique
entre les réponses des groupes «informatique » et celles du groupe «vis-à-vis », avec de
meilleures réponses dans le groupe « informatique ». Cependant, le taux de bonne réponse
étant moyen, et ce quelque soit le groupe étudié, les conclusions tirées de nos résultats
seront extrapolables à l’ensemble de la population d’étude.
82
2) RESULTATS DE L’ETUDE
A. Taux de bonnes réponses global
Les internes avaient obtenu 51.9% de bonnes réponses (ET +/- 11,4%, min : 4,1%, max :
89,8%).
Ce résultat montre que de manière générale, les questions restant sans réponses concernant
la prise en charge de la douleur aiguë de l’enfant sont nombreuses. Ce pourcentage de
bonnes réponses est assez faible quand on sait la fréquence des situations douloureuses en
pédiatrie, à l’hôpital comme en ville à l’image de l’étude Epippain 1 (92) qui a pu mettre en
lumière le nombre de gestes douloureux réalisés aux quotidiens dans des services de
réanimation néonatale.
Les nouveau-nés subissaient en moyenne 16 [0-62] gestes douloureux ou stressants par jour
d’hospitalisation. Un total de 60.969 gestes dont 42.413 (69.6%) gestes douloureux et
18.556 (60.4%) gestes stressants ont été recensés. Sur les 42.413 gestes douloureux, 2.1%
ont été réalisés avec un traitement médicamenteux, 18.2% avec un traitement non
médicamenteux, 20.8% avec un traitement médicamenteux, non médicamenteux ou les
deux, et 79.2% sans traitement analgésique spécifique ; enfin, 34.2% ont été réalisés alors
que le nouveau-né recevait une analgésie spécifique et/ou une analgésie par perfusion
continue de fond.
Six ans après, l’étude Epippain 2 comptabilise 103.239 gestes subis par les nouveau-nés dont
40.927 (39,6%) douloureux et 62.312 (60,4%) stressants. La médiane (extrêmes) du nombre
total des gestes par enfant était de 125 [3-699] pendant l’étude et de 21 [2-50] par jour
d’hospitalisation. Quant aux gestes douloureux, la médiane (extrêmes) a été de 44 [0-353]
pendant l’étude et de 8 [0-27] par jour d’hospitalisation. Sur les 40.927 gestes douloureux,
38,8% ont été réalisés avec une analgésie spécifique au geste et 61,8% avec une analgésie
spécifique et/ou une analgésie par perfusion continue de fond. Ces chiffes étaient supérieurs
à ceux retrouvés lors de l’étude Epippain1 en 2005. Le nombre de gestes douloureux et
stressants demeure important mais l’utilisation des moyens analgésiques a augmenté entre
2005 et 2011. (93)
83
Comme décrit précédemment, la douleur en pédiatrie ambulatoire est également fréquente,
que cela concerne les migraines de l’enfant, les douleurs abdominales ou les douleurs
musculosquelettiques. (100–102)
Sachant que la France compte 14 876 085 enfants et adolescents de moins de 18 ans, le
problème de la douleur pédiatrique est donc ubiquitaire. (138)
Lorsque l’on s’intéressait aux internes ayant répondu à plus de 50% des questions, la
moyenne était de 52.3%. Cette moyenne était peu différente de la moyenne de la
population globale de l’étude, ceci s’expliquant par le fait que seulement quatre étudiants
n’avaient pas répondu à plus de la moitié du questionnaire.
B. Résultats
a) Formation reçue et type de formation reçue
Les résultats de l’étude montrent que la formation reçue pendant l’externat n’influait que
peu sur les connaissances résiduelles à distance, c’est-à-dire durant l’internat. En effet, il n’y
avait pas de différence significative entre les internes ayant bénéficié d’une formation
spécifique sur la douleur de l’enfant durant leur externat et les autres, avec des moyennes
respectives de 52% (+/- 11) et 53.2% (+/- 10.6), p=0.411.
En revanche, les internes ayant bénéficié d’une formation spécifique durant leur internat
avaient obtenu de meilleurs résultats que les autres, et cela était d’autant plus vrai qu’ils
avaient bénéficié d’un nombre d’heure de formation important.
La moyenne des internes ayant bénéficié de plus de 4h de formation était de 59.7% (+/-
11.6) contre 52.6% (+/- 9.8) pour les étudiants ayant eu entre 2 et 4h de formation, 50.7%
(+/- 9.6) pour les étudiants ayant eu moins de 2h de formation et 49.2% (+/- 10.6) pour ceux
n’ayant pas bénéficié de formation spécifique, p<0.001.
84
De plus, les internes qui avaient bénéficié d’une formation clairement orientée sur la
douleur pédiatrique, à savoir DIU, DESC ou formation en ligne (I-Dole) avaient mieux réussi
que les autres avec un taux de réussite de 59.2% (+/- 13.9) contre 52.5% (+/- 9.9), p=0.001.
Ces constatations peuvent être mises en rapport avec ce qui est retrouvé dans la littérature :
dans cette étude, les auteurs comparaient les connaissances des étudiants en fonction de
leur participation ou non à un enseignement spécifique concernant l’évaluation et la prise en
charge de la douleur. Un module d’enseignement avait été introduit pour les étudiants de
2ème année. Ils avaient comparés les connaissances de ces internes à la fin de leur cursus
médical (fin de 3ème année) avec celles des internes de l’année précédente, n’ayant donc pas
bénéficié de l’enseignement. L’évaluation des connaissances portait sur 3 cas cliniques
(douleur aiguë, douleur chronique et douleur en contexte de soins palliatifs). Les internes
formés avaient obtenu de meilleurs résultats que les autres. (139)
Dans une autre étude américaine, différents moyens d’enseignement concernant la prise en
charge de la douleur cancéreuse avaient été évalués. Quatre groupes de 32 étudiants de
3ème année d’internat étaient comparés. Un groupe n’avait pas reçu d’enseignement
spécifique (groupe contrôle), un autre avait reçu un CD-ROM d’enseignement, un troisième
groupe avait reçu 2h d’enseignement en plus du CD-ROM et un quatrième groupe avait
bénéficié des moyens précédents et d’une mise en pratique lors d’un stage de 2h dans une
structure spécialisée. Un questionnaire d’évaluation des connaissances était réalisé 4 mois
après la constitution des groupes. Tous les groupes ayant bénéficié d’un outil
d’enseignement avaient de meilleurs résultats que le groupe contrôle. Les étudiants ayant
bénéficié des 2h de formation spécifique avaient mieux réussi que ceux n’ayant bénéficié
que de l’enseignement par CD-ROM. Enfin, les étudiants ayant bénéficié du stage avaient de
meilleures connaissances sur la prise en charge de la douleur, l’examen clinique et la
communication avec le patient. (140)
Concernant l’utilisation du site pediadol.org, nous cherchions à évaluer la proportion des
internes connaissant son existence. Ainsi, peu d’entre eux l’utilisait fréquemment (8.7%). Les
internes ayant déclaré utiliser fréquemment ce site sont également ceux ayant le mieux
réussi le questionnaire. Du fait du biais déclaratif de notre étude, il ne faut pas tirer de
85
conclusions hâtives et garder à l’esprit que ce site à pu être utilisé afin de répondre à notre
questionnaire. En effet, cet outil pratique permet d’obtenir de façon simple les réponses à
de nombreuses questions concernant la douleur de l’enfant, de son évaluation jusqu’à sa
prise en charge, en lien avec les données de la littérature. De plus, il est le premier à
apparaître dans Google lors de la recherche « douleur + enfant ».
b) Evaluation de la douleur
Dans notre étude, les connaissances des internes concernant l’évaluation de la douleur en
pédiatrie étaient mitigées, laissant penser que les internes n’évaluaient que peu la douleur
via une échelle, ce que d’’autres auteurs ont pu mettre en évidence : dans cette étude
précédemment décrite, seulement 8.8% des professionnels de santé pédiatrique interrogés
déclaraient utiliser une échelle afin d’évaluer la douleur d’un enfant, alors que le principal
obstacle au contrôle de la douleur objectivé par les répondants était la difficulté à mesurer
et à repérer la douleur chez l’enfant. (137)
Les internes connaissaient moins bien les échelles EVENDOL, DAN et FLACC. Cela peut
s’expliquer par le fait que ces échelles sont récentes pour l’EVENDOL ou très spécialisées
pour la DAN (néonatologie) ou la FLACC (post-opératoire), et donc d’utilisation moins
répandue que les autres.
Dans une étude américaine menée par Saroyan en 2008, les connaissances des internes de
différentes spécialités concernant la prise en charge de la douleur de l’enfant étaient
évaluées via un questionnaire à choix multiples. Cela avait permis de décrire des lacunes
évidentes dans les connaissances sur la prise en charge de la douleur de l’enfant chez les
internes, en particulier chez les internes de Pédiatrie et de Chirurgie Orthopédique comparé
au groupe des internes d’Anesthésie.
Le questionnaire utilisé dans cette étude comprenait notamment des items d’évaluation de
la douleur et de posologie du paracétamol. Les internes de pédiatrie avaient alors obtenu
60% de bonnes réponses, et l’évaluation de la douleur était l’item où le taux de bonnes
réponses était le moins bon. (115)
86
D’autres publications témoignent de la faible utilisation d’échelles validées, aux urgences et
en postopératoire notamment. (116,141)
Une étude italienne menée sur les pratiques d’évaluation et de prise en charge de la douleur
aux urgences pédiatrique retrouvait une évaluation de la douleur dans 26% des cas, sans
échelle d’évaluation dans 1/3 des cas et il n’y avait de réévaluation de la douleur après
traitement que chez 3 des 19 établissements interrogées. Deux utilisaient l’EMLA. Par
ailleurs, la présence des parents étaient toujours autorisé et 47.4% des structures ne
disposaient pas de protocoles de prise en charge de la douleur. (142)
Une étude canadienne sur les pratiques antalgiques aux urgences pédiatriques ou aux
urgences générales prenant en charge des enfants mettait en évidence que l’évaluation de la
douleur était faite dans seulement 29.3% des cas. (143)
L’autre problème rencontré dans l’évaluation de la douleur est la difficulté d’objectiver une
donnée subjective.
Cette étude australienne avait démontré qu’il existait une sous évaluation de la douleur de
l’enfant. Les auteurs avaient inclus 86 enfants entre 3 et 15 ans se présentant aux urgences
avec une plainte douloureuse et avaient comparé les scores de douleurs réalisés par les
infirmières, les parents et les enfants (lorsque cela était possible en fonction de l’âge). Les
scores de douleur des infirmières étaient significativement plus bas que ceux des parents et
des enfants avec une médiane de 4 (3-6) versus 6 (5-7.5) et 6.5 (5-8) pour les parents et les
enfants respectivement. (144)
Cette difficulté de la mesure du subjectif a été décrite par le Pr Bruno Falissard qui conclut
« qu’il est illusoire d’imaginer régler la question des mesures subjectives en espérant les voir
substituées, un jour, par des mesures objectives. Si l’on s’intéresse au patient en tant que
sujet pensant, alors la mesure sera subjective, par définition. » (145) L’intérêt d’utiliser un
outil validé pour l’évaluation de la douleur réside dans le fait d’avoir un langage commun
entre tous les professionnels de santé, ce qui permet d’objectiver des variations dans
l’intensité de la douleur pouvant conduire à des thérapeutiques différentes. La mesure n’est
pas une fin en soit, mais facilite la compréhension de phénomènes complexes.
87
Concernant l’atonie psychomotrice, 66% des internes interrogés n’avaient jamais entendu
parler de ce tableau et seulement 10.1% pouvait en décrire les trois principales
caractéristiques. Ce tableau étant une spécificité pédiatrique de la douleur prolongée de
l’enfant, il semblerait utile que les internes de pédiatrie y soit sensibilisés. (60)
c) Connaissances pharmacologiques
i. Palier 1 : Paracétamol et Ibuprofène
Les internes interrogés dans notre étude avaient de très bonnes connaissances concernant
les posologies du paracétamol puisque 99% citaient la bonne posologie et 88.9% la bonne
dose maximale, ce qui est beaucoup mieux que les résultats obtenus dans une étude
concernant les prescriptions de paracétamol menée parmi les médecins d’un CHU
pédiatrique américain où 17% des prescriptions étaient égales à des doses supérieures à
95mg/kg/j. (146)
Cependant, 48.3% des internes restaient persuadés que l’administration par voie rectale
permettait une action plus rapide que par voie orale.
Des auteurs américains ont étudié les prescriptions de paracétamol chez les enfants aux
urgences. Ils ont inclus 156 enfants, soit 24% des enfants ayant consulté sur une semaine,
dont 64 (41%) avaient moins de 2ans. L’indication du paracétamol était la fièvre pour 140
(90%) enfants, et était administré per os chez 133 (85%) enfants, et par voie rectale chez 23
(15%) enfants. Chez 122 (78%) enfants les doses étaient correctes (entre 10 et 15mg/kg), 15
(10%) étaient sous dosés (<10mg/kg) et 19 (12%) étaient sur dosés (> 16mg/kg). Les enfants
ayant reçu des doses suprahépatiques étaient plus souvent ceux qui avaient été traités par
suppositoires (48% vs 14%). (147)
Une autre étude montrait qu’il n’y avait pas de bénéfice à utiliser la voie rectale par rapport
à la voie orale pour obtenir une défervescence thermique en cas de fièvre. (148)
88
Enfin, les recommandations actuelles ne sont pas en faveur de l’utilisation de la voie rectale
du fait de l’absorption variable de cette voie d’administration. (12,68)
Concernant l’Ibuprofène, 40.3% des internes de notre étude connaissaient la dose à
prescrire en cas de migraine chez l’enfant, à savoir 10mg/kg. (12,101)
Ces résultats, bien que bas, sont meilleurs que dans cette étude française concernant 100
médecins généralistes interrogés par téléphone concernant leurs connaissances des
recommandations HAS sur la prise en charge de la migraine chez l’enfant. Si 45% des
médecins déclaraient prescrire de l’ibuprofène en première intention, seulement 3%
pouvaient citer la dose recommandée. La moitié des médecins connaissaient l’existence de
recommandations mais 24% seulement déclaraient les avoir lues. (149)
ii. Palier 2 : Tramadol et Codéine
Si 77.4% des internes interrogés déclaraient avoir été informés des récentes
recommandations émises par l’ANSM concernant la codéine, seulement 38.9% indiquaient le
bon âge, à savoir 12ans, en-dessous duquel sa prescription était non recommandée.
La pharmacodynamie du tramadol étant soumise aux mêmes problèmes que celle de la
codéine, le WHO guidelines recommande actuellement chez l’enfant une stratégie à deux
paliers (antalgiques faibles et antalgiques forts) ce qui est une piste à envisager en France, à
l’image de cet hôpital américain ayant réussi la suppression de la codéine et son
remplacement par l’oxycodone (pour les enfants de plus de 6 mois) à la suite d’une
formation de son personnel. (150)
iii. Palier 3 : Morphine (libération immédiate et libération prolongée)
Les connaissances des internes concernant la morphine étaient variables.
La sédation n’était perçue comme premier signe de surdosage morphinique que par 27.1%
des internes alors que 38.9% citaient la bradypnée. Si la somnolence peut faire partie des
effets secondaires normaux à l’instauration d’un traitement morphinique, la sédation
89
profonde devient pathognomonique du surdosage. La sédation n’est donc parfois pas perçue
comme une alerte permettant la réévaluation du traitement opioïde.
Une étude américaine observait la reconnaissance par les parents des effets secondaires des
opioïdes et leur attitude en fonction de ces effets secondaires. Les auteurs ont inclus 514
parents d’enfants nécessitant un traitement opioïdes au domicile. L’intensité de la douleur
était le principal critère influençant la décision des parents à donner le traitement opioïde ou
non. L’existence de troubles gastrointestinaux (nausées, vomissement) influençait plus la
décision des parents à ne pas donner le traitement que les autres effets secondaires
(OR=4.41 [95% CI: 1.91, 10.18], p<0.001), ce qui n’était pas le cas de la sédation (OR=0.46 [95% CI:
0.21, 1.04], p=0.06). (151)
Un quart des internes interrogés dans notre étude citaient correctement les modalités d’une
titration morphinique, de façon comparable à la littérature. Dans cette étude américaine, un
programme d’éducation en ligne sur la prise en charge de la douleur en médecine palliative
a été adressé à 612 internes de différentes spécialités lors de leur 1ère, 2ème ou 3ème année
d’internat. Le module d’enseignement était encadré par deux évaluations des
connaissances, précédent et suivant le module d’enseignement. Le taux de réussite pré-test
était de 54.4% (31.1%-84.6%). Les taux étaient plus bas concernant les connaissances sur la
prise en charge de la douleur, notamment pour les questions sur les modalités de titration
morphinique (31.1% de réponses correctes) et l’instauration appropriée d’un traitement
opioïde (40.7%). Les scores n’étaient pas différents selon l’année d’étude (52.2% 1ère année,
56.7% pour la 3ème année. Post test 72.8%). (152)
Les internes interrogés avaient de bonnes connaissances de l’équianalgésie entre morphine
orale et IV puisqu’ils étaient 67.4% à avoir donné la bonne réponse. Comparés à la
littérature, ces résultats sont très corrects : une étude avait pour population des internes de
radio-oncologie, d’hémato-oncologie et de médecine interne. L’évaluation des
connaissances se faisait via un questionnaire portant entre autres sur les opioïdes et la
conversion des doses de morphine de la voie parentérale à la voie orale. Sur les 81 internes
interrogés, seulement 5% faisaient une conversion correcte entre des doses de morphine
parentérale et orale. (153)
90
iv. Prise en charge de la douleur provoquée par les soins
Les connaissances des internes concernant la prise en charge de la douleur provoquée par
les soins étaient partagées. Elles étaient plutôt modestes concernant les modalités
d’utilisation des solutions sucrées et de la crème anesthésiantes.
A la question : « Les solutions sucrées sont un moyen antalgique efficace chez le nourrisson
jusqu’à 1mois, 2mois, 4mois, 9mois, NSP » les internes étaient 39.9% à donner une bonne
réponse.
Nous avons considéré que les étudiants ayant répondu « 4mois » et mais aussi ceux
répondant « 9 mois » donnaient la bonne réponse car en lien avec la littérature, il semblerait
que l’utilisation des solutions sucrées puisse s’envisager au-delà des âges d’utilisation
actuels, voire même jusqu’à 16-19mois. (154)
Concernant la durée d’administration avant le geste, nous avons considéré que la bonne
réponse était de 2 minutes, en lien avec les récentes recommandations de la Cochrane
Database. (67) Le bon délai était alors décrit par 48.6% des internes.
Ce manque de connaissances peut être à l’origine d’une prise en charge non optimale de la
douleur provoquée par les soins, comme on peut le retrouver dans la littérature.
Dans cette étude canadienne publiée en 2014 par Ali S. et menée auprès de pédiatres
travaillant aux urgences pédiatriques, les sondages urinaires et les poses de cathéter veineux
étaient réalisés sans analgésie dans 60% et 53% des cas. (155)
Le même auteur publiait la même année sur les pratiques antalgiques aux urgences
pédiatriques ou aux urgences prenant en charge des enfants. Ainsi, 70,4% des répondants
(38 sur 54) recouraient à l’anesthésie topique pour insérer un cathéter intraveineux et 30,8%
(12 sur 39), pour effectuer une ponction lombaire (PL). Le saccharose était utilisé pour les
sondages urinaires dans 2.2% des cas, jamais pour un cathétérisme veineux et dans 2.6% des
cas avant une ponction lombaire. (143)
Concernant l’utilisation de la crème anesthésiante, à la question : « Quel est le temps
minimum de pose d’un anesthésiant local type crème EMLA avant une ponction veineuse ?
30min, 45min, 60min, 90 min, NSP » 59.7% des internes avaient donné la bonne réponse.
Nous avions considéré comme réponse correcte « 60 minutes » et « 90 minutes ». Les
91
recommandations actuelles (12) d’utilisation du Mélange eutectique de prilocaïne 2,5% et
de lidocaïne 2,5% (EMLA®) sont les suivantes : durée application recommandée de 45 à 60
min avec une durée d’action de 60 min après le retrait. Nous avons considéré que « 45
minutes » n’était pas une réponse correcte car une revue de la littérature de 2005 reprenant
les indications d’utilisation de la crème EMLA® chez l’enfant retrouvaient quatre études
montrant l’efficacité de la crème anesthésiante avant une ponction veineuse après 60
minutes de temps de pose. (63) De plus, l’efficacité est d’autant plus importante que le
temps d’application est long, c’est pourquoi nous avons également considéré « 90 minutes »
comme correct. (156)
Au-delà des modalités d’utilisation, une étude canadienne montrait que les internes
n’utilisaient pas assez cette analgésie. Sur les 374 internes de pédiatrie et de médecine
d’urgence interrogés sur leurs pratiques de sédo-analgésie avant une PL, 245 avaient
répondu et ils déclaraient ne pas utiliser l’EMLA® la plupart du temps. Les internes de
pédiatrie l’utilisaient plus souvent que les internes des urgences. (157)
Une étude italienne menée sur les pratiques d’évaluation et de prise en charge de la douleur
aux urgences pédiatrique retrouvait une évaluation de la douleur dans 26% des cas, et sans
échelle d’évaluation dans 1/3 des cas et il n’y avait de réévaluation de la douleur après
traitement que chez 3 des 19 structures interrogées. Deux utilisaient l’EMLA. Par ailleurs, la
présence des parents étaient toujours autorisé et 47.4% des structures ne disposaient pas de
protocoles de prise en charge de la douleur. (142)
v. Mélange Equimolaire d’Oxygène et de Protoxyde d’Azote
(MEOPA)
Dans notre étude, les internes avaient plutôt bien répondu aux questions concernant
l’utilisation du MEOPA. (Annexe 1)
Deux problèmes existaient cependant :
A l’affirmation « une femme enceinte ne peut pas manipuler ce gaz » avait posé problème
aux étudiants. En effet, 43.4% avaient répondu « vrai » et 45.1% « faux ». La réponse
attendue était « faux ». En effet, l'étude de 720 000 naissances extraites d’un registre
92
suédois a montré que la fréquence des malformations fœtales congénitales n'était pas plus
élevée chez les femmes ayant reçu du protoxyde d'azote à l'occasion d'une anesthésie pour
un acte chirurgical pendant le premier trimestre de leur grossesse ; les concentrations
inhalées par ces jeunes femmes étant 50 000 fois supérieures à celles inhalées par un
soignant faisant inhaler du protoxyde d’azote à un patient. (12)
Par ailleurs, seuls 34.4% des internes adaptaient correctement le débit du MEOPA, à savoir
selon la respiration de l’enfant afin de maintenir le ballon du réservoir gonflé.
d) Croyances liées au domaine de la douleur
Les internes interrogés avaient obtenu de bons résultats aux questions concernant les
croyances liées au domaine de la douleur.
Notamment, ils étaient 95.1% à être d’accord avec le fait qu’un enfant de moins de 2 ans
n’avaient pas une sensibilité diminuée à la douleur ni une moindre mémoire des expériences
douloureuses, à l’inverse de cette étude où la moitié des infirmières interrogées pensaient
que les nourrissons ressentaient moins la douleur que les adultes. (1)
Une seule question avait posé plus de problème : 67.7% des internes considéraient que les
constantes vitales étaient un bon indicateur de l’intensité de la douleur du patient.
Cependant, les variations des paramètres vitaux (fréquence respiratoire, fréquence
cardiaque et pression artérielle) en cas de douleur sont inconstantes et ne peuvent
permettre d’objectiver l’intensité de la douleur comme cela a pu être montré en
néonatologie notamment. (158,159)
3) FREINS A LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR
Les bonnes pratiques sont labiles et éphémères, comme le sont celles pour la lutte contre les
infections nosocomiales. Les « mauvaises habitudes » semblent plus facilement prendre le
dessus sur les bonnes, et des rappels réguliers apparaissent comme indispensables quant à
la pérennité des bonne pratiques. Par exemple, créer une dynamique de groupe semblerait
un bon moyen de pérenniser les bonnes pratiques. Plus que les connaissances mêmes des
93
infirmières analysées dans cette étude canadienne, c’est la collaboration entre celles-ci et les
médecins qui était le meilleur facteur prédictif d’une prise en charge adaptée de la douleur
en néonatologie. (160)
Le caractère organisationnel du problème de la prise en charge de la douleur a aussi été
rapporté dans plusieurs études. Dans cette étude menée au Canada auprès de pédiatres
travaillant aux urgences pédiatriques, la principale barrière évoquée dans une bonne prise
en charge antalgique était le temps pour 55% des répondants.(155) Cette étude suédoise
interrogeant les pratiques infirmières en matière de prise en charge de la douleur de
l’enfant, les facteurs décrits comme influençant les pratiques étaient la coopération entre
infirmières, entre infirmières et médecins ou parents et le planning organisationnel. (161)
L’impact de la collaboration entre professionnels de santé sur les pratiques antalgiques a été
illustré dans cette enquête menée auprès de pédiatres travaillant aux urgences pédiatriques
et de chirurgiens pédiatriques. La principale difficulté décrite quant à prescrire une analgésie
était le fait de le faire avant d’avoir posé un diagnostic, ce qui était d’autant plus exprimé par
les chirurgiens. Le principal frein à la prescription exprimé par les pédiatres était l’avis du
chirurgien quant à une prescription d’analgésique. (162)
Enfin, la méconnaissance des professionnels de santé (médecins comme infirmières)
concernant la douleur et l'utilisation des opioïdes a également été décrite comme un
obstacle aux bonnes pratiques. (113–116,163)
4) QUELLES PROPOSITIONS POUR L’AMELIORATION DE LA
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR DE L’ENFANT.
Au regard des résultats de cette étude, la question d’un enseignement basique sur la prise
en charge de la douleur en Pédiatrie se pose, notamment en terme d’évaluation de la
douleur et de posologie des principaux antalgiques utilisés chez l’enfant.
Il existe quelques études menées auprès d’infirmières démontrant l’efficacité des jeux de
rôles dans l’enseignement des techniques non médicamenteuses (comportementales) de
94
prise en charge de la douleur ou sur la prise en charge médicamenteuse de l’enfant
douloureux. (164)
Une autre étude a montré l’efficacité de cette méthode pour l’apprentissage de
l’interrogatoire et de l’évaluation dans le domaine de la douleur en utilisant un couple
d’étudiant en médecine : un jouant le rôle d’un patient cancéreux douloureux et l’autre d’un
médecin. (165)
D’autres études ont pu montrer que l’utilisation de guide de poche ou de prescription pré-
remplie standardisées aidait à la bonne prescription des antalgiques, notamment en terme
de posologies et de prise en charge des effets secondaires potentiels.(166,167)
Saroyan a décrit le développement de la carte OUCH, une carte de poche pour la prise en
charge de la douleur aigüe des enfants hospitalisés. (114)
Car si l’amélioration des connaissances des internes est indispensable, leur permettre un
accès simple à l’information spécifique l’est peut-être encore plus, d’autant plus que
l’utilisation régulière de ce type d’aide-mémoire permet à terme de retenir l’information.
Parmi les perspectives d’amélioration des connaissances, une formation virtuelle a été
envisagée aux USA. Basée sur un format informatique (CD-ROM ou site Internet), cette
formation était dès lors accessible par les internes à tout moment, améliorant ainsi
l’adhésion à ce type d’enseignement, avec la réalisation d’une auto-évaluation finale. Neuf
items étaient abordés : aspects économiques de la douleur, neurobiologie, évaluation de la
douleur, douleur aiguë, douleurs cancéreuses, douleurs en soins palliatifs, douleur chronique
non cancéreuse (douleur neuropathique et dorsalgies), douleur pédiatrique et socio-
ethnologie. (168)
Un autre moyen de formation intéressant consiste en l’utilisation de portfolio, en particulier
électronique. De récentes études prônent l’utilisation de ce type de méthodes, permettant
de guider et d’aider au processus d’apprentissage, d’augmenter l’assurance des praticiens et
leur permettent de pratiquer leur auto-évaluation.(169,170)
Par ailleurs, l’enseignement basé sur le e-learning pourrait améliorer les connaissances, la
confiance, le comportement et les compétences auto-évaluées dans la prise en charge de la
douleur de l’enfant, comme l’a montrée une étude d’Ameringer publiée en 2012 dans
95
laquelle une évaluation des connaissances était réalisée avant et après un module
d’enseignement en ligne. L’ensemble des items obtenait alors de meilleur taux de bonnes
réponses après formation. (171) Cette méthode a montré son efficacité dans d’autres
domaines, comme en nutrition (172) ou encore en médecine palliative. (173)
En France, l’expérience I-dole ! a été source de nombreux témoignages d’intérêt avec une
très bonne satisfaction générale de la part des participants. Ce blog adressé aux internes de
Pédiatrie d’Ile-de-France permettait de suivre une formation sur la douleur de l’enfant et
d’évaluer ses connaissances par le biais d’un test final, tout en s’affranchissant des
contraintes liées aux formations présentielles. (174)
Les internes sont souvent peu confiants dans leurs connaissances et de ce fait demandeurs
d’une formation dans le domaine de la douleur comme le démontre plusieurs études. (175)
Chez 400 internes chinois interrogés, seulement 7,5% s’estimaient suffisamment formés
pour la prise en charge théorique de la douleur. (176) Dans cette étude japonaise, seulement
8 à 24% des professionnels interrogés s’estimaient confiant dans leurs connaissances et
compétences dans la prise en charge de la douleur cancéreuse. (177)
Enfin, dans notre étude, nous avions demandé aux internes le moment qu’ils jugeaient le
plus approprié pour bénéficier d’une formation sur la douleur de l’enfant. 67% des internes
avaient répondu en 1ère année d’internat et 19.1% en 1ère et dernière année.
5) LIMITES DE L’ETUDE
La limite principale de notre étude est le biais déclaratif induit par la méthode de recueil des
données. En effet, la voie informatique ne permet pas de contrôler l’accès à d’éventuelles
ressources externes afin de répondre au questionnaire. Le fait qu’il existe une différence
significative entre le taux de bonnes réponses des internes ayant répondu au questionnaire
informatique et ceux ayant répondu en vis-à-vis tend à confirmer ce biais.
Cependant, le taux de bonnes réponses du groupe informatique étant tout de même moyen,
les conclusions apportées par cette étude semblent extrapolables à la population générale
des internes de Pédiatrie.
96
D’autres parts, le fait que l’évaluation de la formation reçue par les internes soit également
déclarative expose à l’inexactitude des réponses obtenues (notamment en termes de durée).
Cependant, les résultats obtenus étant ceux attendus, à savoir que le fait de bénéficier d’une
formation prolongée et spécifique dans un domaine permette d’avoir de meilleures
connaissances dans celui-ci laisse à penser que les déclarations des internes en termes de
formation soient sensiblement proches de la réalité.
97
CONCLUSION ET PERSPECTIVES
98
Les résultats de cette enquête par questionnaire menée auprès de 288 internes de pédiatrie
français en cours de formation entre 2010 et 2014 confirment, comme cela a été démontré
dans la littérature auprès de différents professionnels de santé, que les connaissances dans
le domaine de la prise en charge de la douleur aiguë de l’enfant sont moyennes.
Les connaissances des internes dans le domaine de l’évaluation de la douleur étaient très
variables d’une échelle à l’autre. Les mieux connues étaient l’EDIN, l’échelle numérique et
l’échelle des visages. L’EVA était souvent utilisée très tôt par les internes (avant 6ans). Point
important, deux tiers des internes n’avaient jamais entendu parler d’atonie psychomotrice.
Parmi les molécules antalgiques les plus utilisées en pédiatrie, le paracétamol était bien
connu des internes avec 99% de bonnes réponses concernant sa posologie.
Près de 60% des internes citaient la bonne posologie de l’ibuprofène, mais il existait une
confusion entre les concentrations des différentes formes de sirop disponibles en pédiatrie
(Advil® et Nureflex®).
Les internes effectuaient correctement la conversion entre doses de morphine IV et doses
de morphine orale. En revanche, seul un quart des internes décrivait correctement les
modalités d’une titration morphinique par voie intraveineuse, et le premier signe de
surdosage morphinique restait la bradypnée pour la majorité des répondants.
Enfin, les internes avaient peu de fausses croyances dans le domaine de la douleur, et
notamment, n’estimaient pas que les nourrissons soient plus insensibles à la douleur du fait
d’une éventuelle immaturité neurologique.
Les internes ayant le mieux réussi étaient ceux qui avaient bénéficié d’une formation
spécifique et prolongée (supérieure à 4h) dans le domaine de la douleur de l’enfant. Les plus
expérimentés, plutôt en deuxième partie d’internat, avaient également mieux répondu au
questionnaire que les plus jeunes.
Enfin, ceux qui avaient personnellement subi une expérience médicale ou chirurgicale
douloureuse avaient également obtenu de meilleures moyennes que les autres.
99
Les résultats des internes n’étaient pas différents en fonction de leur sexe, de leur région
d’étude, ou de leur formation reçue durant l’externat.
Aux vues des résultats de cette étude, l’objectif est maintenant d’organiser une réflexion
autour des modalités d’enseignement de la prise en charge de la douleur aiguë de l’enfant
chez les internes de pédiatrie français.
A l’avenir, une étude du même type menée auprès de médecins séniors pourrait être
intéressante, notamment parce qu’il ne faut pas sous-estimer l’effet du compagnonnage
dans l’apprentissage médical. Les croyances et pratiques des plus expérimentés influencent,
souvent de façon informelle, celles des plus jeunes.
100
BIBLIOGRAPHIE
101
1. Mathew P, Singhi S, Mathew J. Knowledge, attitude and practice of pediatric critical care nurses towards pain: Survey in a developing country setting. J Postgrad Med. 2011;57(3):196.
2. Gauvain-Piquard A, Meignier M. La douleur de l’enfant. Paris: Calmann-Lévy; 1993. p53-64 p.
3. Karling M, Renström M, Ljungman G. Acute and postoperative pain in children: a Swedish
nationwide survey. Acta Paediatr Oslo Nor 1992. 2002;91(6):660‑6.
4. Mather L, Mackie J. The incidence of postoperative pain in children. Pain. mars
1983;15(3):271‑82.
5. Schechter NL. The undertreatment of pain in children: an overview. Pediatr Clin North Am.
août 1989;36(4):781‑94.
6. Walco GA, Cassidy RC, Schechter NL. Pain, hurt, and harm. The ethics of pain control in infants
and children. N Engl J Med. 25 août 1994;331(8):541‑4.
7. Cummings EA, Reid GJ, Finley GA, McGrath PJ, Ritchie JA. Prevalence and source of pain in
pediatric inpatients. Pain. nov 1996;68(1):25‑31.
8. Ljungman G, Kreuger A, Gordh T, Berg T, Sörensen S, Rawal N. Treatment of pain in pediatric
oncology: a Swedish nationwide survey. Pain. déc 1996;68(2-3):385‑94.
9. Fitzgerald M, Beggs S. The neurobiology of pain: developmental aspects. Neurosci Rev J
Bringing Neurobiol Neurol Psychiatry. juin 2001;7(3):246‑57.
10. Anand KJ, Sippell WG, Aynsley-Green A. Randomised trial of fentanyl anaesthesia in preterm babies undergoing surgery: effects on the stress response. Lancet. 31 janv
1987;1(8527):243‑8.
11. Anand KJ, Sippell WG, Schofield NM, Aynsley-Green A. Does halothane anaesthesia decrease the metabolic and endocrine stress responses of newborn infants undergoing operation? Br Med J Clin Res Ed. 1988;296(6623):668.
12. AFSSAPS. Prise en charge médicamenteuse de la douleur aiguë et chronique chez l’enfant.
Recommandations AFSSAPS de bonne pratique (RBP). Arch Pédiatrie. juin 2010;17(6):663‑4.
13. Ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche. Bulletin officiel n° 22 du 7 juin 2007 [Internet]. 2007. Disponible sur: ftp://trf.education.gouv.fr/pub/edutel/bo/2007/22/22.pdf
14. Ministère de l’emploi et de la solidarité. Le programme de lutte contre la douleur 2002-2005 [Internet]. 2005 [cité 23 avr 2015]. Disponible sur: http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/programme_lutte_douleur_2002-05.pdf
15. Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.
16. LOI n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique. 2004-806 août 9, 2004.
17. IASP. Pain terms: a list with definitions and notes on usage. Recommended by the IASP Subcommittee on Taxonomy. Pain. juin 1979;6(3):249.
102
18. Anand KJS, Craig KD. New perspectives on the definition of pain. Pain-J Int Assoc Study Pain.
1996;67(1):3‑6.
19. Serrie A, Bruxelle J, Langlade A, Blanquet A. Psycho-pathologie et physio-pathologie de la douleur. Nociception et désafférentation. In: Serrie A, Thurel C, éditeurs. La douleur en
pratique quotidienne: diagnostic et traitements. Wolters Kluwer France; 2002. p. p31‑51.
20. Boureau F. Dimensions de la douleur. In: Boureau F, éditeur. Pratique du traitement de la
douleur. Douin. Paris; 1988. p. 11‑7.
21. Bruxelle J. Multiplicité des composantes de la douleur. Approche du douloureux chronique. In:
Scherpereel, Ph J, éditeur. La douleur et son traitement. Arnette. Paris; 1988. p. 181‑8.
22. Guilbaud G, Besson J. Physiologie du circuit de la douleur. In: Brasseur L, éditeur. Douleurs: bases fondamentales, pharmacologie, douleurs aiguës, douleurs chroniques, thérapeutiques.
Paris: Maloine; 1997. p. 7‑22.
23. Le Bars D, Plaghki L. Douleurs: Bases anatomiques, physiologiques et psychologiques.
Douleurs aiguës, douleurs chroniques, soins palliatifs. Paris: Med-Line éd.; 2004. p. p43‑75.
24. Boureau F. La douleur, la nociception et l’analgésie. In: Vibert J-F, Sebille A, Lavallard-Rousseau M-C, Boureau F, Mazières L, éditeurs. Neurophysiologie de la physiologie à
l’exploration fonctionnelle. Paris: Elsevier Masson; 2011. p. 53‑61.
25. Le Bars D, Villanueva L, Chitour D. Les mécanismes physiologiques de contrôle de la douleur. In: Brasseur L, éditeur. Douleurs: bases fondamentales, pharmacologie, douleurs aiguës,
douleurs chroniques, thérapeutiques. Paris: Maloine; 1997. p. 23‑37.
26. Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science. 19 nov 1965;150(3699):971‑9.
27. Satran R, Goldstein MN. Pain perception: modification of threshold of intolerance and cortical
potentials by cutaneous stimulation. Science. 15 juin 1973;180(4091):1201‑2.
28. Fitzgerald M. Development of the peripheral and spinal pain system. Pain in Neonates and
Infants. Amsterdam: Elsevier Health Sciences; 2007. p. p.9‑22.
29. Coskun V, Anand KJS. Development of supra spinal pain processing. Pain in neonates and
infants. 3rd ed. Edinburgh ; New York: Elsevier; 2007. p. p.23‑54.
30. Wolf AR. Pain, nociception and the developing infant. Paediatr Anaesth. 1999;9(1):7‑17.
31. Glover V, Fisk NM. Fetal pain: implications for research and practice. Br J Obstet Gynaecol.
sept 1999;106(9):881‑6.
32. Hathway GJ, Vega-Avelaira D, Fitzgerald M. A critical period in the supraspinal control of pain: opioid-dependent changes in brainstem rostroventral medulla function in preadolescence.
Pain. avr 2012;153(4):775‑83.
33. Anderson BJ, Allegaert K. The pharmacology of anaesthetics in the neonate. Best Pract Res
Clin Anaesthesiol. sept 2010;24(3):419‑31.
103
34. Liang J, Zhang M, Pineda J, Chen JDZ, others. Development of gastric slow waves in preterm infants measured by electrogastrography. Am J Physiol-Gastrointest Liver Physiol.
1998;274(3):G503‑8.
35. Van Hoogdalem EJ, de Boer AG, Breimer DD. Pharmacokinetics of Rectal Drug Administration, Part I: General Considerations and Clinical Applications of Centrally Acting Drugs. Clin
Pharmacokinet. juill 1991;21(1):11‑26.
36. Taddio A, Stevens B, Craig K, Rastogi P, Ben-David S, Shennan A, et al. Efficacy and safety of lidocaine–prilocaine cream for pain during circumcision. N Engl J Med.
1997;336(17):1197‑201.
37. Friis-Hansen B. Body water compartments in children: changes during growth and related
changes in body composition. Pediatrics. août 1961;28:169‑81.
38. Chalkiadis GA, Anderson BJ. Age and size are the major covariates for prediction of
levobupivacaine clearance in children. Pediatr Anesth. mars 2006;16(3):275‑82.
39. McCarver DG, Hines RN. The ontogeny of human drug-metabolizing enzymes: phase II
conjugation enzymes and regulatory mechanisms. J Pharmacol Exp Ther. 2002;300(2):361‑6.
40. Anand KJS, Anderson BJ, Holford NHG, Hall RW, Young T, Shephard B, et al. Morphine pharmacokinetics and pharmacodynamics in preterm and term neonates: secondary results
from the NEOPAIN trial. Br J Anaesth. 8 août 2008;101(5):680‑9.
41. Olkkola KT, Hamunen K, Maunuksela E-L. Clinical Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of
Opioid Analgesics in Infants and Children: Clin Pharmacokinet. mai 1995;28(5):385‑404.
42. Rhodin MM, Anderson BJ, Peters AM, Coulthard MG, Wilkins B, Cole M, et al. Human renal function maturation: a quantitative description using weight and postmenstrual age. Pediatr
Nephrol. janv 2009;24(1):67‑76.
43. Allegaert K, Cossey V, Debeer A, Langhendries JP, Van Overmeire B, de Hoon J, et al. The impact of ibuprofen on renal clearance in preterm infants is independent of the gestational
age. Pediatr Nephrol. juin 2005;20(6):740‑3.
44. Beringer RM, Thompson JP, Parry S, Stoddart PA. Intravenous paracetamol overdose: two case reports and a change to national treatment guidelines. Arch Dis Child. 1 mars
2011;96(3):307‑8.
45. Veyckemans F. Posologie du paracétamol IV chez le nouveau-né et le nourrisson de moins de
10kg. Ann Fr Anesth Réanimation. mars 2014;33(3):147‑8.
46. Allegaert K, Naulaers G, Vanhaesebrouck S, Anderson BJ. The paracetamol concentration-
effect relation in neonates. Lonnqvist P-A, éditeur. Pediatr Anesth. janv 2013;23(1):45‑50.
47. Anand KJS, Hall RW, Desai N, Shephard B, Bergqvist LL, Young TE, et al. Effects of morphine analgesia in ventilated preterm neonates: primary outcomes from the NEOPAIN randomised
trial. The Lancet. 2004;363(9422):1673‑82.
48. Piaget J. Six études de psychologie. Gallimard. 1995. 215 p.
104
49. Wood C, Teisseyre L, Fournier-Charrière E. Douleur de l’enfant. In: Boureau F, éditeur.
Douleurs aiguës, Douleurs chroniques, Soins palliatifs. MED-LINE. Paris; 2004. p. 132‑3.
50. Inhelder B, Piaget J. De la logique de l’enfant à la logique de l’adolescent. Presses universitaires de France. Paris; 1955. p. 230.
51. Abu-Saad HH, Bours GJ, Stevens B, Hamers JP. Assessment of pain in the neonate. Semin
Perinatol. oct 1998;22(5):402‑16.
52. Ramelet A-S, Abu-Saad HH, Rees N, McDonald S. The challenges of pain measurement in critically ill young children: a comprehensive review. Aust Crit Care Off J Confed Aust Crit Care
Nurses. févr 2004;17(1):33‑45.
53. Drendel AL, Kelly BT, Ali S. Pain assessment for children: overcoming challenges and
optimizing care. Pediatr Emerg Care. août 2011;27(8):773‑81.
54. Carbajal R, Paupe A, Hoenn E, Lenclen R, Olivier-Martin M. DAN : une échelle comportementale d’évaluation de la douleur aiguë du nouveau-né. Arch Pédiatrie. juill
1997;4(7):623‑8.
55. Debillon T, Zupan V, Ravault N, Magny JF, Dehan M. Development and initial validation of the EDIN scale, a new tool for assessing prolonged pain in preterm infants. Arch Dis Child-Fetal
Neonatal Ed. 2001;85(1):F36‑41.
56. Gauvain-Piquard null, Rodary null, Rezvani null, Serbouti null. The development of the DEGR(R): A scale to assess pain in young children with cancer. Eur J Pain Lond Engl. juin
1999;3(2):165‑76.
57. Merkel SI, Voepel-Lewis T, Shayevitz JR, Malviya S. The FLACC: a behavioral scale for scoring
postoperative pain in young children. Pediatr Nurs. juin 1997;23(3):293‑7.
58. Fournier-Charrière E, Tourniaire B, Carbajal R, Cimerman P, Lassauge F, Ricard C, et al. EVENDOL, a new behavioral pain scale for children ages 0 to 7 years in the emergency
department: design and validation. Pain. août 2012;153(8):1573‑82.
59. Price DD, McGrath PA, Rafii A, Buckingham B. The validation of visual analogue scales as ratio
scale measures for chronic and experimental pain. Pain. sept 1983;17(1):45‑56.
60. Gauvain-Piquard A. L’atonie psychomotrice, symptôme majeur de la douleur de l’enfant.
Journées Paris Pediatr. Paris: Flammarion Médecine Sciences; 1988. p. p249‑52.
61. ANSM. Rapport 2013 d’analyse des ventes de médicaments en France [Internet]. 2013 [cité 23 avr 2015]. Disponible sur: http://ansm.sante.fr/content/download/64305/824219/version/2/file/ANSM_Analyse-Ventes-Medicaments_2013.pdf
62. Taddio A, Ohlsson A, Einarson TR, Stevens B, Koren G. A systematic review of lidocaine-prilocaine cream (EMLA) in the treatment of acute pain in neonates. Pediatrics.
1998;101(2):e1‑e1.
63. Weise KL, Nahata MC. EMLA for painful procedures in infants. J Pediatr Health Care. janv
2005;19(1):42‑7.
105
64. Rooks JP. Safety and Risks of Nitrous Oxide Labor Analgesia: A Review. J Midwifery Womens
Health. nov 2011;56(6):557‑65.
65. Rosen MA. Nitrous oxide for relief of labor pain: a systematic review. Am J Obstet Gynecol.
mai 2002;186(5 Suppl Nature):S110‑26.
66. Carbajal R, Chauvet X, Couderc S, Olivier-Martin M, others. Randomised trial of analgesic
effects of sucrose, glucose, and pacifiers in term neonates. Bmj. 1999;319(7222):1393‑7.
67. Stevens B, Yamada J, Lee GY, Ohlsson A. Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures. In: The Cochrane Collaboration, éditeur. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2013 [cité 23 avr 2015]. Disponible sur: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD001069.pub4
68. Anderson BJ, Holford NH. Rectal paracetamol dosing regimens: determination by computer
simulation. Paediatr Anaesth. 1997;7(6):451‑5.
69. Kyllonen M, Olkkola KT, Seppala T, Ryhanen P. Perioperative pharmacokinetics of ibuprofen
enantiomers after rectal administration. Pediatr Anesth. juill 2005;15(7):566‑73.
70. Clark E, Plint AC, Correll R, Gaboury I, Passi B. A Randomized, Controlled Trial of Acetaminophen, Ibuprofen, and Codeine for Acute Pain Relief in Children With
Musculoskeletal Trauma. PEDIATRICS. 1 mars 2007;119(3):460‑7.
71. Marel CD, Anderson BJ, Rømsing J, Jacqz-Aigrain E, Tibboel D. Diclofenac and metabolite
pharmacokinetics in children. Pediatr Anesth. 2004;14(6):443‑51.
72. Magnani B, Evans R. Codeine intoxication in the neonate. Pediatrics. 1999;104(6):e75‑e75.
73. Desmeules J, Gascon MP, Dayer P, Magistris M. Impact of environmental and genetic factors
on codeine analgesia. Eur J Clin Pharmacol. 1991;41(1):23‑6.
74. Williams DG, Patel A, Howard RF. Pharmacogenetics of codeine metabolism in an urban population of children and its implications for analgesic reliability. Br J Anaesth.
2002;89(6):839‑45.
75. Kirchheiner J, Schmidt H, Tzvetkov M, Keulen J-T, Lötsch J, Roots I, et al. Pharmacokinetics of codeine and its metabolite morphine in ultra-rapid metabolizers due to CYP2D6 duplication.
Pharmacogenomics J. 2007;7(4):257‑65.
76. Center for Drug Evaluation and. Drug Safety and Availability - FDA Drug Safety Communication: Codeine use in certain children after tonsillectomy and/or adenoidectomy may lead to rare, but life-threatening adverse events or death [Internet]. 2013 [cité 17 juill 2015]. Disponible sur: http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm313631.htm
77. Racoosin JA, Roberson DW, Pacanowski MA, Nielsen DR. New evidence about an old drug—
risk with codeine after adenotonsillectomy. N Engl J Med. 2013;368(23):2155‑7.
78. Stamer UM, Musshoff F, Kobilay M, Madea B, Hoeft A, Stuber F. Concentrations of Tramadol and O-desmethyltramadol Enantiomers in Different CYP2D6 Genotypes. Clin Pharmacol 38
Ther. juill 2007;82(1):41‑7.
106
79. Monitto CL, Greenberg RS, Kost-Byerly S, Wetzel R, Billett C, Lebet RM, et al. The safety and efficacy of parent-/nurse-controlled analgesia in patients less than six years of age. Anesth
Analg. sept 2000;91(3):573‑9.
80. Bell RF, Dahl JB, Moore RA, Kalso EA. Perioperative ketamine for acute postoperative pain. In: The Cochrane Collaboration, éditeur. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2006 [cité 23 avr 2015]. Disponible sur: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD004603.pub2
81. Dahmani S, Michelet D, Abback P-S, Wood C, Brasher C, Nivoche Y, et al. Ketamine for perioperative pain management in children: a meta-analysis of published studies: Ketamine
for perioperative analgesia. Pediatr Anesth. juin 2011;21(6):636‑52.
82. Monitto CL, Kost-Byerly S, White E, Lee CKK, Rudek MA, Thompson C, et al. The optimal dose of prophylactic intravenous naloxone in ameliorating opioid-induced side effects in children receiving intravenous patient-controlled analgesia morphine for moderate to severe pain: a
dose finding study. Anesth Analg. oct 2011;113(4):834‑42.
83. Chiaretti A, Pierri F, Valentini P, Russo I, Gargiullo L, Riccardi R. Current practice and recent advances in pediatric pain management. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2013;17(Suppl
1):112‑26.
84. Mak WY, Yuen V, Irwin M, Hui T. Pharmacotherapy for acute pain in children: current practice
and recent advances. Expert Opin Pharmacother. avr 2011;12(6):865‑81.
85. Gupta D, Agarwal A, Dhiraaj S, Tandon M, Kumar M, Singh RS, et al. An evaluation of efficacy of balloon inflation on venous cannulation pain in children: a prospective, randomized,
controlled study. Anesth Analg. mai 2006;102(5):1372‑5.
86. Cohen LL, MacLaren JE, Fortson BL, Friedman A, DeMore M, Lim CS, et al. Randomized clinical
trial of distraction for infant immunization pain. Pain. nov 2006;125(1-2):165‑71.
87. Butler LD, Symons BK, Henderson SL, Shortliffe LD, Spiegel D. Hypnosis reduces distress and
duration of an invasive medical procedure for children. Pediatrics. 2005;115(1):e77‑85.
88. Ellis JA, O’Connor BV, Cappelli M, Goodman JT, Blouin R, Reid CW. Pain in hospitalized
pediatric patients: how are we doing? Clin J Pain. août 2002;18(4):262‑9.
89. Schechter NL, Allen DA, Hanson K. Status of pediatric pain control: a comparison of hospital
analgesic usage in children and adults. Pediatrics. janv 1986;77(1):11‑5.
90. Brown JC, Klein EJ, Lewis CW, Johnston BD, Cummings P. Emergency department analgesia for
fracture pain. Ann Emerg Med. août 2003;42(2):197‑205.
91. Alexander J, Manno M. Underuse of analgesia in very young pediatric patients with isolated
painful injuries. Ann Emerg Med. mai 2003;41(5):617‑22.
92. Carbajal R, Rousset A, Danan C, Coquery S, Nolent P, Ducrocq S, et al. Epidemiology and
treatment of painful procedures in neonates in intensive care units. Jama. 2008;300(1):60‑70.
107
93. Carbajal R, Courtois E, Droutman S, Magny JF, Merchaoui Z, Durrmeyer X, et al. Epidémiologie des gestes douloureux et stressants en réanimation néonatale, Epippain2. Arch Pédiatrie. mai 2014;21(5):629.
94. Roofthooft DWE, Simons SHP, Anand KJS, Tibboel D, van Dijk M. Eight Years Later, Are We Still
Hurting Newborn Infants? Neonatology. 2014;105(3):218‑26.
95. Simons SHP, van Dijk M, Anand KS, Roofthooft D, van Lingen RA, Tibboel D. Do we still hurt newborn babies? A prospective study of procedural pain and analgesia in neonates. Arch
Pediatr Adolesc Med. nov 2003;157(11):1058‑64.
96. Anand KJ, International Evidence-Based Group for Neonatal Pain. Consensus statement for the prevention and management of pain in the newborn. Arch Pediatr Adolesc Med. févr
2001;155(2):173‑80.
97. Ririe DG, Bremner LR, Fitzgerald M. Comparison of the Immediate Effects of Surgical Incision on Dorsal Horn Neuronal Receptive Field Size and Responses during Postnatal Development:
Anesthesiology. oct 2008;109(4):698‑706.
98. Fitzgerald M. The development of nociceptive circuits. Nat Rev Neurosci. juill
2005;6(7):507‑20.
99. Granmo M, Petersson P, Schouenborg J. Action-Based Body Maps in the Spinal Cord Emerge
from a Transitory Floating Organization. J Neurosci. 21 mai 2008;28(21):5494‑503.
100. Wood C, Wanquet-Thibault P. La douleur chronique de l’enfant. Soins PédiatriePuériculture.
nov 2014;35(281):37‑40.
101. HAS. Prise en charge diagnostique et thérapeutique de la migraine chez l’adulte et chez l’enfant : aspects cliniques et économiques [Internet]. 2002 [cité 20 avr 2015]. Disponible sur: http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272212/fr/prise-en-charge-diagnostique-et-therapeutique-de-la-migraine-chez-ladulte-et-chez-lenfant-aspects-cliniques-et-economiques?xtmc=&xtcr=5
102. King S, Chambers CT, Huguet A, MacNevin RC, McGrath PJ, Parker L, et al. The epidemiology of chronic pain in children and adolescents revisited: A systematic review: Pain. déc
2011;152(12):2729‑38.
103. Fournier-Charrière E. La mémorisation d’événements douloureux chez l’enfant : quelles
implications, quelles séquelles ? Douleur Analgésie. juin 2014;27(2):88‑94.
104. Taddio A, Katz J, Ilersich AL, Koren G. Effect of neonatal circumcision on pain response during
subsequent routine vaccination. The Lancet. 1997;349(9052):599‑603.
105. Andrews K, Fitzgerald M. The cutaneous withdrawal reflex in human neonates: sensitization,
receptive fields, and the effects of contralateral stimulation. Pain. janv 1994;56(1):95‑101.
106. Reynolds ML, Fitzgerald M. Long-term sensory hyperinnervation following neonatal skin
wounds. J Comp Neurol. 1995;358(4):487‑98.
108
107. Anand KJ, Hickey PR. Halothane-morphine compared with high-dose sufentanil for anesthesia and postoperative analgesia in neonatal cardiac surgery. N Engl J Med. 2 janv
1992;326(1):1‑9.
108. Anand KJ. Clinical importance of pain and stress in preterm neonates. Biol Neonate.
1998;73(1):1‑9.
109. Mitchell A, Boss BJ. Adverse effects of pain on the nervous systems of newborns and young children: a review of the literature. J Neurosci Nurs J Am Assoc Neurosci Nurses. oct
2002;34(5):228‑36.
110. Low LA, Fitzgerald M. Acute Pain and a Motivational Pathway in Adult Rats: Influence of Early Life Pain Experience. Premkumar LS, éditeur. PLoS ONE. 28 mars 2012;7(3):e34316.
111. Vinall J, Grunau RE. Impact of repeated procedural pain-related stress in infants born very
preterm. Pediatr Res. mai 2014;75(5):584‑7.
112. Beggs S, Currie G, Salter MW, Fitzgerald M, Walker SM. Priming of adult pain responses by neonatal pain experience: maintenance by central neuroimmune activity. Brain. 1 févr
2012;135(2):404‑17.
113. American Academy of Pediatrics. Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health. The Assessment and Management of Acute Pain in Infants, Children, and Adolescents.
114. Saroyan JM, Schechter WS, Tresgallo ME, Pica AG, Erlich MD, Sun L, et al. Balancing Knowledge Among Resident Specialties: Lecture-Based Training and the OUCH Card to Treat
Children’s Pain. J Grad Med Educ. mars 2010;2(1):73‑80.
115. Saroyan JM, Schechter WS, Tresgallo ME, Sun L, Naqvi Z, Graham MJ. Assessing Resident Knowledge of Acute Pain Management in Hospitalized Children: A Pilot Study. J Pain Symptom
Manage. déc 2008;36(6):628‑38.
116. Subhashini L, Vatsa M, Lodha R. Knowledge, attitude and practices among health care
professionals regarding pain. Indian J Pediatr. sept 2009;76(9):913‑6.
117. Schechter NL, Blankson V, Pachter LM, Sullivan CM, Costa L. The ouchless place: no pain,
children’s gain. Pediatrics. 1997;99(6):890‑4.
118. Kolarik RC. Pediatric Resident Education in Palliative Care: A Needs Assessment. PEDIATRICS. 1
juin 2006;117(6):1949‑54.
119. Van Hulle Vincent C. Nurses’ Perceptions of Children’s Pain: A Pilot Study of Cognitive
Representations. J Pain Symptom Manage. mars 2007;33(3):290‑301.
120. Twycross A. Nurses’ Views About the Barriers and Facilitators to Effective Management of
Pediatric Pain. Pain Manag Nurs. déc 2013;14(4):e164‑72.
121. Benjamin DM. Reducing Medication Errors and Increasing Patient Safety: Case Studies in
Clinical Pharmacology. J Clin Pharmacol. juill 2003;43(7):768‑83.
109
122. Raschke RA, Gollihare B, Wunderlich TA, Guidry JR, Leibowitz AI, Peirce JC, et al. A computer alert system to prevent injury from adverse drug events: development and evaluation in a
community teaching hospital. JAMA. 21 oct 1998;280(15):1317‑20.
123. Marino BL, Reinhardt K, Eichelberger WJ, Steingard R. Prevalence of errors in a pediatric hospital medication system: implications for error proofing. Outcomes Manag Nurs Pract. sept
2000;4(3):129‑35.
124. Rowe C, Koren T, Koren G. Errors by paediatric residents in calculating drug doses. Arch Dis
Child. 7 janv 1998;79(1):56‑8.
125. Ministère de l’éducation national, de l’enseignement supérieur et de la recherche. Bulletin officiel n°20 du 16 mai 2013 [Internet]. mai 20, 2013. Disponible sur: http://www.education.gouv.fr/pid25535/bulletin_officiel.html?pid_bo=29595
126. Décret n°2004-67 du 16 janvier 2004 relatif à l’organisation du troisième cycle des études médicales. 2004-67 janv 16, 2004.
127. Structure Universitaire de Pédagogie, Université Paul Sabatier Toulouse 3. Guide d’élaboration de questionnaires d’évaluation des connaissances [Internet]. 2006 [cité 23 avr 2015]. Disponible sur: http://sup.ups-tlse.fr/documentation/docs/fich_272.pdf
128. Ferrell B, McCaffery M. Knowldege and Attitudes Survey Regarding Pain [Internet]. 2014 [cité 23 avr 2015]. Disponible sur: http://prc.coh.org/Knowldege%20%20&%20Attitude%20Survey%207-14.pdf
129. Sicart D. Les médecins au 1er janvier 2013. DREES. 2013 [cité 24 avr 2015];(179). Disponible sur: http://www.drees.sante.gouv.fr/IMG/pdf/seriestat179.pdf
130. Madlon-Kay DJ. When family practice residents are parents: effect on in-training examination
scores. Fam Pract Res J. Fall-Winter 1989;9(1):53‑6.
131. Danziger N, Faillenot I, Peyron R. Can We Share a Pain We Never Felt? Neural Correlates of
Empathy in Patients with Congenital Insensitivity to Pain. Neuron. janv 2009;61(2):203‑12.
132. Asch DA, Jedrziewski MK, Christakis NA. Response rates to mail surveys published in medical
journals. J Clin Epidemiol. oct 1997;50(10):1129‑36.
133. Cummings SM, Savitz LA, Konrad TR. Reported response rates to mailed physician questionnaires. Health Serv Res. 2001;35(6):1347.
134. Duffett M, Burns KE, Adhikari NK, Arnold DM, Lauzier F, Kho ME, et al. Quality of reporting of surveys in critical care journals: A methodologic review*. Crit Care Med. févr
2012;40(2):441‑9.
135. Niemi-Murola L, Nieminen JT, Kalso E, Pöyhiä R. Medical undergraduate students’ beliefs and
attitudes toward pain - How do they mature? Eur J Pain. août 2007;11(6):700‑6.
136. Douglass MA, Sanchez GM, Alford DP, Wilkes G, Greenwald JL. Physicians’ pain management
confidence versus competence. J Opioid Manag. juin 2009;5(3):169‑74.
137. Freitas GR, Castro CG, Castro SM, Heineck I. Degree of knowledge of health care professionals
about pain management and use of opioids in pediatrics. Pain Med. 2014;15(5):807‑19.
110
138. Insee - Population - Pyramide des âges au 1er janvier 2015 [Internet]. [cité 24 avr 2015]. Disponible sur: http://www.insee.fr/fr/themes/tableau.asp?ref_id=ccc
139. Stevens DL, King D, Laponis R, Hanley K, Zabar S, Kalet AL, et al. Medical students retain pain assessment and management skills long after an experiential curriculum: A controlled study:
Pain. oct 2009;145(3):319‑24.
140. Sloan PA, Plymale M, LaFountain P, Johnson M, Snapp J, Sloan DA. Equipping medical students to manage cancer pain: A comparison of three educational methods. J Pain Symptom Manage.
avr 2004;27(4):333‑42.
141. Ene KW, Nordberg G, Bergh I, Johansson FG, Sjöström B. Postoperative pain management - the influence of surgical ward nurses: Postoperative pain management. J Clin Nurs. août
2008;17(15):2042‑50.
142. Ferrante P, Cuttini M, Zangardi T, Tomasello C, Messi G, Pirozzi N, et al. Pain management policies and practices in pediatric emergency care: a nationwide survey of Italian hospitals. BMC Pediatr. 2013;13(1):139.
143. Ali S, Chambers AL, Johnson DW, Craig WR, Newton AS, Vandermeer B, et al. Paediatric pain management practice and policies across Alberta emergency departments. Paediatr Child Health. 2014;19(4):190.
144. Rajasagaram U, Taylor DM, Braitberg G, Pearsell JP, Capp BA. Paediatric pain assessment: Differences between triage nurse, child and parent. J Paediatr Child Health. avr
2009;45(4):199‑203.
145. Falissard B. Mesurer la subjectivité en santé: perspective méthodologique et statistique. Issy-les-Moulineaux: Elsevier-Masson; 2008.
146. Anderson B, Anderson M, Hastie B. Paracetamol prescribing habits in a children’s hospital. N Z
Med J. 11 oct 1996;109(1031):376‑8.
147. Losek JD. Acetaminophen dose accuracy and pediatric emergency care. Pediatr Emerg Care.
mai 2004;20(5):285‑8.
148. Scolnik D, Kozer E, Jacobson S, Diamond S, Young NL. Comparison of oral versus normal and high-dose rectal acetaminophen in the treatment of febrile children. Pediatrics.
2002;110(3):553‑6.
149. Cuvellier J-C, Carvalho S, Mars A, Auvin S. Study on management of pediatric migraine by
general practitioners in northern France. J Headache Pain. juin 2009;10(3):167‑75.
150. Jerome J, Solodiuk JC, Sethna N, McHale J, Berde C. A Single Institution’s Effort to Translate Codeine Knowledge Into Specific Clinical Practice. J Pain Symptom Manage. juill
2014;48(1):119‑26.
151. Voepel-Lewis T, Zikmund-Fisher B, Smith EL, Zyzanski S, Tait AR. Opioid-related adverse drug
events: do parents recognize the signals? Clin J Pain. mars 2015;31(3):198‑205.
152. Dy SM, Hughes M, Weiss C, Sisson S. Evaluation of a Web-Based Palliative Care Pain
Management Module for Housestaff. J Pain Symptom Manage. déc 2008;36(6):596‑603.
111
153. Mortimer JE, Bartlett NL. Assessment of knowledge about cancer pain management by
physicians in training. J Pain Symptom Manage. juill 1997;14(1):21‑8.
154. Yilmaz G, Caylan N, Oguz M, Karacan CD. Oral sucrose administration to reduce pain response during immunization in 16–19-month infants: a randomized, placebo-controlled trial. Eur J
Pediatr. nov 2014;173(11):1527‑32.
155. Ali S, Chambers A, Johnson DW, Newton AS, Vandermeer B, Williamson J, et al. Reported practice variation in pediatric pain management: a survey of Canadian pediatric emergency
physicians. CJEM. sept 2014;16(5):352‑60.
156. Martínez-Tellería A, Cano Serrano ME, Rufino Ruiz J. [Efficacy of EMLA cream, effect of time
and place of application]. Rev Esp Anestesiol Reanim. mars 1999;46(3):106‑10.
157. Breakey VR, Pirie J, Goldman RD. Pediatric and Emergency Medicine Residents’ Attitudes and Practices for Analgesia and Sedation During Lumbar Puncture in Pediatric Patients.
PEDIATRICS. 1 mars 2007;119(3):e631‑6.
158. Büttner W, Finke W. Analysis of behavioural and physiological parameters for the assessment of postoperative analgesic demand in newborns, infants and young children: a comprehensive
report on seven consecutive studies. Pediatr Anesth. 2000;10(3):303‑18.
159. Walco GA, Conte PM, Labay LE, Engel R, Zeltzer LK. Procedural distress in children with cancer: self-report, behavioral observations, and physiological parameters. Clin J Pain. déc
2005;21(6):484‑90.
160. Latimer MA, Johnston CC, Ritchie JA, Clarke SP, Gilin D. Factors Affecting Delivery of Evidence-Based Procedural Pain Care in Hospitalized Neonates. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. mars
2009;38(2):182‑94.
161. Gimbler-Berglund I, Ljusegren G, Enskär K. Factors influencing pain management in children.
Paediatr Care. 2008;20(10):21‑4.
162. Kim MK, Galustyan S, Sato TT, Bergholte J, Hennes HM. Analgesia for children with acute abdominal pain: a survey of pediatric emergency physicians and pediatric surgeons. Pediatrics.
2003;112(5):1122‑6.
163. Manworren RCB, Hayes JS. Pediatric Nurses’ Knowledge and Attitudes Survey Regarding Pain. Pediatr Nurs. 11 déc 2000;26(6):610.
164. MacLaren JE, Cohen LL, Larkin KT, Shelton EN. Training nursing students in evidence-based techniques for cognitive-behavioral pediatric pain management. J Nurs Educ. août
2008;47(8):351‑8.
165. Mavis BE, Ogle KS, Lovell KL, Madden LM. Medical students as standardized patients to assess
interviewing skills for pain evaluation. Med Educ. 2002;36(2):135‑40.
166. Scott E, Borate U, Heitner S, Chaitowitz M, Tester W, Eiger G. Pain Management Practices by Internal Medicine Residents--A Comparison Before and After Educational and Institutional
Interventions. Am J Hosp Palliat Med. 23 sept 2008;25(6):431‑9.
112
167. Baumann A, Cuignet-Royer E, Cornet C, Trueck S, Heck M, Taron F, et al. Intérêt de l’EPP pour l’amélioration de la prise en charge de la douleur postopératoire par analgésie contrôlée par
le patient (ACP). Ann Fr Anesth Réanimation. oct 2010;29(10):693‑8.
168. Mitka M. « Virtual textbook » on pain developed: effort seeks to remedy gap in medical education. JAMA. 12 nov 2003;290(18):2395.
169. Houben KW, van den Hombergh CLM, Stalmeijer RE, Scherpbier AJ, Marcus MAE. New training
strategies for anaesthesia residents: Curr Opin Anaesthesiol. déc 2011;24(6):682‑6.
170. Tochel C, Haig A, Hesketh A, Cadzow A, Beggs K, Colthart I, et al. The effectiveness of portfolios for post-graduate assessment and education: BEME Guide No 12. Med Teach. janv
2009;31(4):299‑318.
171. Ameringer S, Fisher D, Sreedhar S, Ketchum JM, Yanni L. Pediatric Pain Management Education in Medical Students: Impact of a Web-Based Module. J Palliat Med. sept
2012;15(9):978‑83.
172. Lewis KO, Frank GR, Nagel R, Turner TL, Ferrell CL, Sangvai SG, et al. Pediatric trainees’ engagement in the online nutrition curriculum: preliminary results. BMC Med Educ. 2014;14(1):190.
173. Claxton R, Marks S, Buranosky R, Rosielle D, Arnold RM. The Educational Impact of Weekly E-
Mailed Fast Facts and Concepts. J Palliat Med. avr 2011;14(4):475‑81.
174. Andreu-Gallien J. i-dole: un blog pédagogique innovant et amusant Ou comment former les internes en pédiatrie à la prise en charge de la douleur de l’enfant? 21e journées La douleur de l’enfant Quelles réponses? [Internet]. 2014 [cité 24 avr 2015]. Disponible sur: https://www.pediadol.org/IMG/pdf/U2014_JAG.pdf
175. Michelson KN, Ryan AD, Jovanovic B, Frader J. Pediatric residents’ and fellows’ perspectives on
palliative care education. J Palliat Med. 2009;12(5):451‑7.
176. Jiang X, Liao Z, Hao J, Guo Y, Zhou Y, Ning L, et al. Palliative Care Education in China: Insight
Into One Medical University. J Pain Symptom Manage. avr 2011;41(4):796‑800.
177. Hirooka K, Miyashita M, Morita T, Ichikawa T, Yoshida S, Akizuki N, et al. Regional Medical Professionals’ Confidence in Providing Palliative Care, Associated Difficulties and Availability of
Specialized Palliative Care Services in Japan. Jpn J Clin Oncol. 1 mars 2014;44(3):249‑56.
113
ANNEXE
114
ANNEXE 1. Questionnaire
Evaluation des connaissances des internes de Pédiatrie concernant la prise en
charge de la douleur aigüe de l’enfant.
Partie 1 : Caractéristiques de la population
Êtes-vous :
Une femme
Un homme
Quel âge avez-vous ?
……………………………….
Avez-vous des enfants ?
Oui
Non
Avez-vous déjà subi personnellement une intervention chirurgicale avec des suites douloureuses?
Oui
Non
Quelle est la région dans laquelle vous effectuez votre internat ?
…………………………………………………………………………………………………….
En quel semestre êtes-vous ?
1er 2ème 3ème 4ème 5ème 6ème 7ème 8ème
Au cours de votre externat, avez-vous déjà bénéficié d’une formation sur la douleur de l’enfant
(module 6) ?
Oui
Non
Si oui :
De combien d’heures de formation avez-vous bénéficié ?
<2h
2-4h
>4h
Au cours de votre internat, avez-vous déjà bénéficié d’une formation sur la douleur de l’enfant ?
Oui
Non
115
Si oui :
1) De combien d’heures de formation avez-vous bénéficié ?
<2h
2-4h
>4h
2) Dans quel(s) contexte(s) :
Cours de DES
Cours lors d’un de vos stages d’internat
Cours lors d’une formation complémentaire (type DESC, DU, DIU)
Présentation lors de congrès
Autre, précisez :
3) Une de ces formations était-elle obligatoire ?
Oui
Non
Si vous deviez choisir une formation sur le sujet : Lors de quel(s) semestre(s) vous semblerait-il
utile de recevoir une telle formation ?
1er 2ème 3ème 4ème 5ème 6ème 7ème 8ème
Utilisez-vous le site Pédiadol ?
Jamais
Rarement
Fréquemment
Je ne connais pas ce site
PARTIE 2 : Evaluation des connaissances
Evaluation de la douleur:
1) Concernant les principales échelles d’hétéro-évaluation de la douleur :
Citez les échelles que vous avez déjà utilisées et leur seuil thérapeutique respectif:
…………………………………… Seuil >…. /….
2) Concernant les principales échelles d’auto-évaluation de la douleur :
Citez les échelles que vous avez déjà utilisées et leur seuil thérapeutique respectif:
…………………………………… Seuil >…. /….
116
3) Dans le tableau suivant, cochez le/les âge(s) pour le(s)quel(s) l’échelle proposée est validée,
et la à laquelle l’échelle appartient (auto/hétéroévaluation) :
Age
Echelles
Nouveau-
né
>6 mois >4 ans >7 ans
Type d’échelle
EDIN
V
F
NSP
V
F
NSP
V
F
NSP
V
F
NSP
auto-évaluation
hétéro-évaluation
NSP
FLACC
V
F
NSP
V
F
NSP
V
F
NSP
V
F
NSP
auto-évaluation
hétéro-évaluation
NSP
EVENDOL
V
F
NSP
V
F
NSP
V
F
NSP
V
F
NSP
auto-évaluation
hétéro-évaluation
NSP
EVA
V
F
NSP
V
F
NSP
V
F
NSP
V
F
NSP
auto-évaluation
hétéro-évaluation
NSP
DAN
V
F
NSP
V
F
NSP
V
F
NSP
V
F
NSP
auto-évaluation
hétéro-évaluation
NSP
Echelle
Numérique
V
F
NSP
V
F
NSP
V
F
NSP
V
F
NSP
auto-évaluation
hétéro-évaluation
NSP
Echelle des
visages
V
F
NSP
V
F
NSP
V
F
NSP
V
F
NSP
auto-évaluation
hétéro-évaluation
NSP
4) Vous a-t-on déjà décrit le tableau d’atonie psychomotrice :
En cours
En stage
En congrès
Jamais
117
5) Citez 3 critères diagnostiques de l’atonie psychomotrice:
Lenteur et rareté des mouvements spontanés
Pauvreté de l’interaction
Absence de plainte
Je ne connais pas l’atonie psychomotrice.
6) Citez une/des échelle(s) d’évaluation de la douleur validée(s) dans cette situation?
EVENDOL/DEGR/HEDEN
NSP
Traitements pharmacologiques :
1) PARACETAMOL : complétez les zones en pointillés
La posologie du paracétamol est de (15)mg/kg/(6)h avec une posologie maximum de
(60)mg/kg/j
Le paracétamol, administré par voie rectale agit plus rapidement qu’administré par voie
orale : VRAI FAUX NSP
2) IBUPROFENE : complétez les zones en pointillés
La posologie journalière de l’ibuprofène est de (30) mg/kg/j
La graduation de 1kg de sirop d’Advil contient (7.5) mg d’ibuprofène
La graduation de 1kg de sirop de Nureflex contient (10) mg d’ibuprofène
Un enfant de 40 kg se présente aux urgences pour crise de migraine, vous désirez lui
prescrire de l’ibuprofène par voie orale, quelle dose prescrivez-vous ? (en mg)
400mg
3) TRAMADOL
Le tramadol existe sous forme orale à libération immédiate : VRAI FAUX NSP
Le tramadol existe sous forme orale à libération prolongée : VRAI FAUX NSP
Le tramadol existe sous forme intra-rectale : VRAI FAUX NSP
Le tramadol existe sous forme injectable : VRAI FAUX NSP
La posologie du tramadol à libération immédiate orale est de (1-2)mg/kg/(6)h, avec une
posologie maximum de (8)mg/kg/j
NSP
4) CODEINE
En dessous de quel âge n’est-il plus recommandé de prescrire de la codéine ? < 12ans NSP
Avez-vous été sensibilisé à l’alerte de l’ANSM concernant la codéine ? OUI NON
118
5) MORPHINE
Remplissez le tableau suivant concernant la morphine administrée par voie orale (une seule
réponse):
Morphine à libération immédiate Morphine à libération prolongée
Pic d’efficacité
20min : V F NSP
1h : V F NSP
2h : V F NSP
4h : V F NSP
12h : V F NSP
20min : V F NSP
1h : V F NSP
2h : V F NSP
4h : V F NSP
12h : V F NSP
Durée d’efficacité
20min : V F NSP
1h : V F NSP
2h : V F NSP
4h : V F NSP
12h : V F NSP
20min : V F NSP
1h : V F NSP
2h : V F NSP
4h : V F NSP
12h : V F NSP
Intervalle
minimal
entre 2 prises
20min : V F NSP
1h : V F NSP
2h : V F NSP
4h : V F NSP
12h : V F NSP
20min : V F NSP
1h : V F NSP
2h : V F NSP
4h : V F NSP
12h : V F NSP
6) Décrivez votre prescription d’une titration de morphine IV (posologie en mg/kg) :
Dose de charge 0.1mg/kg puis si EVA >3/10 (ou équivalent) après 5 minutes, bolus de
0.025mg/kg/5minutes jusqu’à EVA >3/10 (ou équivalent)
7) Laquelle des doses de morphine administrée par voie IV sur une période de 4h est-elle
équivalente à 30 mg de morphine administrée par voie orale donnée sur une période de 4h ?
5 mg morphine IV
10 mg morphine IV
30 mg morphine IV
60 mg morphine IV
NSP
8) Quel est le 1er signe du surdosage morphinique ?
Somnolence excessive
119
Soins douloureux : 1 seule réponse par question
7) Les solutions sucrées sont un moyen antalgique efficace chez le nourrisson jusqu’à :
1mois
2mois
4mois
9mois (cette réponse était aussi tolérée)
NSP
8) Lors de l’utilisation d’une solution sucrée dans le cadre de la réalisation d’un soin
douloureux, quel délai doit-on prévoir avant de commencer le geste ?
Aucun délai car la solution agit immédiatement
2 minutes
5 minutes
10 minutes
NSP
9) Quel est le temps minimum de pose d’un anesthésiant local type crème EMLA avant une
ponction veineuse ?
30min
45min
60min
90 min (cette réponse était aussi tolérée)
NSP
10) Cochez les bonnes réponses concernant le MEOPA : VRAI FAUX
Le MEOPA ne peut être administré que sur prescription médicale
Le jeûne est nécessaire avant l’administration du MEOPA
Son administration nécessite une surveillance de la saturation en
oxygène durant la durée d’inhalation
Les propriétés du MEOPA sont l’analgésie et l’anxiolyse durant le temps
d’inhalation
Une femme enceinte ne peut pas manipuler ce gaz
La survenue de vomissements au décours d’une inhalation de MEOPA
contre-indique son utilisation ultérieure
11) Quelle est la durée d’inhalation du MEOPA nécessaire avant le début d’un geste ?
3minutes …………………………………………………………………………………………………………………
12) Comment adaptez-vous le débit du MEOPA ?
En fonction de la respiration de l’enfant (afin que le ballon soit toujours gonflé)
120
13) Vous prescrivez une prémédication par morphine orale avant un geste douloureux chez un
enfant de 20kg :
a. Quel est le délai optimal à prévoir avant le geste ?
10 minutes
20 minutes
1 heure
2 heures
NSP
b. Quelle posologie prescrivez-vous ?
2mg
4mg (cette réponse était aussi tolérée)
10mg
14 mg
20mg
Croyances et douleur :
VRAI FAUX
Les constantes vitales sont un bon indicateur de l’intensité de la douleur du patient.
Du fait d’un système nerveux immature, les enfants de moins de 2 ans ont une
sensibilité diminuée à la douleur et une mémoire des expériences douloureuses
limitée.
Donner un placebo par voie injectable (eau stérile) est utile pour déterminer si la
douleur est réelle
Un enfant qui dort ne peut pas avoir une douleur intense
121
RESUMES
122
ANNEE : 2015
NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : SCHINKEL-LE NAGARD Somnah-Nelly
PRESIDENT DE THESE : Pr GAJDOS Vincent
DIRECTEUR DE THESE : Dr ANDREU-GALLIEN Juliette
Report on the knowledge of pediatrics interns regarding acute pediatric pain management
The management of children’s pain, one of the major and daily missions of the pediatrician, requires
good theoretical knowledge of the modalities of treatment. The objective of this study is to assess the
knowledge of pediatric interns regarding acute pain management for children.
Tools and method
Transversal multi-centric French study. Signing of a questionnaire of 67 items in the pediatrics interns in
the 1st to the 4th year of study, on-line or face-to-face, questioning in particular the training received,
the scales of evaluation and the posology of the main analgesic used in paediatrics.
Results
288 questionnaires included. The overall answering rate was 46,7%. The average obtained by the interns
was 51,9% (+/-11.4%), with a significant difference (p<0.05) between computer groups and face-to-face
(47%vs53,3%). 99% of internes knew paracetamol posology, 59.4% ibuprofen posology and 20.8%
tramadol posology. 25% described well the opioid titration. 67,4% gave the good equivalence between
doses of oral morphine and IV. The modalities of use of the evaluation scales were unrecognized and
66% ignored what was the psychomotor atony. The results was significantly better if interns received
training on children’s pain during residency (53,4%vs49,2%) and thus even more during specialized
course (59.2%vs52.5%) or for more than 4 hours (59,7%vs49,2%).
Conclusion
The knowledge of french pediatric interns regarding acute pediatric pain management are average but
improved by participating to specific and extended courses on this field. Additional studies to assess
teaching methods would be interesting to conduct.
MOTS-CLÉS : pain; child ; child, preschool ; health knowledge, attitudes, practice ; internship and residency
ADRESSE DE LA FACULTÉ DE MEDECINE DE CRÉTEIL : 8, Rue du Général Sarrail - 94010 CRETEIL
123
ANNEE : 2015
NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : SCHINKEL-LE NAGARD Somnah-Nelly
PRESIDENT DE THESE : Pr GAJDOS Vincent
DIRECTEUR DE THESE : Dr ANDREU-GALLIEN Juliette
TITRE DE LA THESE : Etat des lieux des connaissances des internes de pédiatrie français concernant
la prise en charge de la douleur aiguë de l’enfant.
Prendre en charge la douleur des enfants, une des missions incontournable et quotidienne du pédiatre,
nécessite de bonnes connaissances théoriques des modalités de traitement. L’objectif de l’étude est de
faire un état des lieux des connaissances des internes de Pédiatrie français sur la prise en charge de la
douleur aiguë de l’enfant.
Matériels et Méthode
Etude française multicentrique transversale. Passation d’un questionnaire de 67 items aux internes de
Pédiatrie de la 1ère à la 4ème année du DES, en ligne ou en vis-à-vis, interrogeant notamment la
formation reçue, les échelles d’évaluation et les posologies des principaux antalgiques utilisés en
pédiatrie.
Résultats
288 questionnaires inclus. Taux de réponse de 46,7%. Le taux de bonne réponse était de 51,9% (+/-
11,4%) avec une différence significative (p<0,05) entre groupes internet et vis-à-vis (47%vs53,3%). 99%
des internes connaissaient la posologie du paracétamol, 59,4% celle de l’ibuprofène et 20,8% du
tramadol. 25% décrivaient bien la titration morphinique. 67,4% donnaient la bonne équivalence entre
doses de morphine orale et IV. Les modalités d’utilisation des échelles d’évaluation étaient méconnues
et 66% ignoraient ce qu’était l’atonie psychomotrice. Les résultats étaient significativement meilleurs en
cas de formation durant l’internat (53,4%vs49,2%) d’autant plus lors de cours spécialisés
(59.2%vs52.5%) ou durant plus de 4h (59,7%vs49,2%).
Conclusion
Les connaissances des internes de pédiatrie français sur la prise en charge de la douleur aiguë de
l’enfant sont moyennes mais améliorées par un enseignement spécifique et prolongé sur le sujet.
D’autres études évaluant les méthodes d’enseignement seraient utiles.
MOTS-CLES : douleur ; enfant ; enfant d'âge préscolaire ; connaissances, attitudes et pratiques en santé ; internat et résidence
ADRESSE DE LA FACULTÉ DE MEDECINE DE CRÉTEIL : 8, Rue du Général Sarrail - 94010 CRETEIL
