Embed Size (px)
Citation preview
1
EVALUATION INDEPENDANTE DE LA
COMPOSANTE SURVIE ET DEVELOPPEMENT DE
L’ENFANT DU PROGRAMME DE COOPERATION
TCHAD-UNICEF
Sur la période 2012-2014
RAPPORT D’EVALUATION Version Finale - Juillet 2015
Elaborée par une Equipe de Bac-Santé : Dr Mohamed Nedhirou HAMED, Consultant International, Coordinateur technique de l’Equipe
Dr DIOP Cheikh Oumar, Consultant International Associé
Mr ATOKARE Alexis, Consultant National Associé
DHALIA Stichting
Development and Hunamitarian Learning in Action
Bureau d’Assistance et
de Conseil en santé
(BAC-SANTE-SARL)
Photo BAC-Santé Avril 2015
2
REMERCIEMENTS
Les évaluateurs, auteurs du présent rapport, remercient le Gouvernement du Tchad et l’UNICEF
pour leur confiance, ainsi que toutes les institutions et personnes qui ont permis l’élaboration de
ce document.
Ils remercient tout particulièrement :
Les Populations Tchadiennes et plus particulièrement les communautés visitées à Bol,
Abéché, Bongor et Am Timan, et dans leurs environs, ainsi que leurs comités villageois
pour leur accueil, leur disponibilité et leur hospitalité
Le Directeur de Suivi et Evaluation du Ministère du Plan et de la Coopération
Internationale, Président du Comité Technique et son équipe ;
Les Directions centrales, les Etablissement publics et les Programmes du Ministère de la
Santé Publique, ainsi que le SE/CNLS ;
La Direction de l’hydraulique et de l’assainissement au Ministère de l’Elevage et de
l’Hydraulique
Les Délégations sanitaires régionales, les Districts de santé et les formations sanitaires visitées
à Bol, Abéché, Bongor et Am Timan ;
Les Délégations régionales de l’élevage et de l’hydraulique ainsi que les Délégations
régionales des affaires sociales à Bol, Abéché, Bongor et Am Timan ;
Le Représentant de l’UNICEF, son Adjointe et leurs collaborateurs
L’Equipe de la section SPPME de l’UNICEF
L’Equipe de la section SDE de l’UNICEF
Les sections en charge du C4D, des urgences humanitaires, de l’administration et de la
sécurité à l’UNICEF
Les bureaux de zones couvrant les districts de Bol, d’Abéché, de Bongor et d’Am Timan
Les représentations des PTF en particulier l’OMS, l’UNFPA et l’ONUSIDA
Les Acteurs de la société civile et les ONG internationales rencontrés à N’Djaména ou sur
le terrain à Bol, Abéché, Bongor et Am Timan, et dans leurs environs.
3
Table de Matières
Abréviations et Acronymes ........................................................................................................... 8 Résumé Exécutif .......................................................................................................................... 11
1) Contexte .................................................................................................................................... 11
2) Méthodologie ............................................................................................................................ 11
3) Environnement du Programme ................................................................................................. 12
4) Principales conclusions de l’évaluation ..................................................................................... 12
5) Recommandations de l’évaluation ............................................................................................ 19
I. Rappels et Généralités.............................................................................................................. 22 1. Généralités sur le Tchad ............................................................................................................ 22
2. Rappels sur le Programme de coopération Tchad-UNICEF ....................................................... 22
II. Objet et conduite de l’évaluation ............................................................................................ 23 1. Contexte et justification de l’évaluation ................................................................................... 23
2. Objet et étendue de l’évaluation .............................................................................................. 24
3. Critères et questions d’évaluation ............................................................................................ 24
4. Méthodologie suivie .................................................................................................................. 25
5. Limites ....................................................................................................................................... 28
III. Environnement socio-économique du Programme ............................................................... 29 1. Pauvreté et situation socio-économique du Pays ..................................................................... 29
1.1. Niveaux de Pauvreté : dynamique, vulnérabilité et exclusion ........................................... 29
1.2. Niveaux de Santé : Progrès et principaux défis .................................................................. 30
2. Cadre institutionnel ................................................................................................................... 34
2. 1. En matière de santé maternelle et infantile ...................................................................... 34
2. 2. En matière de lutte contre le VIH/SIDA ............................................................................. 36
2. 3. En matière de nutrition ..................................................................................................... 38
2. 4. En matière d’eau, d’hygiène et d’assainissement ............................................................. 39
2. 5. En matière de leadership, de Gouvernance et de Décentralisation ................................. 40
2. 6. En matière d’équité et de lutte contre l’exclusion ............................................................ 41
3. Le Système de santé .................................................................................................................. 42
3.1. Couverture sanitaire ........................................................................................................... 43
3.2. Ressources humaines ......................................................................................................... 44
3.3. Système d’approvisionnement en médicaments et consommables : ............................... 47
3.4. Planification et Financement de la santé ........................................................................... 48
3.5. Suivi et évaluation - Système d’information sanitaire ....................................................... 51
4. Approche communautaire ........................................................................................................ 52
5. Situation d’urgence ................................................................................................................... 53
4
IV. Principaux résultats de l’évaluation ....................................................................................... 55 1. Pertinence ................................................................................................................................. 55
1.1. Pertinence du Programme par rapport aux priorités nationales ....................................... 55
1.1.1. Pertinence par rapport aux objectifs prioritaires nationaux ....................................... 55
1.1.2. Prise en compte des principaux goulots d’étranglement ........................................... 56
1.2. Chaîne de résultats ............................................................................................................. 58
1.3. Redevabilité de l’UNICEF et des Partenaires de mise en œuvre ........................................ 59
2. Efficacité .................................................................................................................................... 61
2.1. Concernant la sous-composante santé et nutrition (PCR1) ............................................... 62
2.1.1. Le résultat intermédiaire IR 1-1 ................................................................................. 62
2.1.2. IR 1-2 ........................................................................................................................... 65
2.1.3. IR 1-3 ........................................................................................................................... 71
2.1.4. IR 1-4 ........................................................................................................................... 74
2.2. Concernant la sous-composante lutte contre le VIH/SIDA (PCR 2) : .................................. 77
2.2.1. IR 2-1 ........................................................................................................................... 77
2.2.2. IR 2-2 ........................................................................................................................... 80
2.3. Concernant la sous-composante WASH (PCR 3) ................................................................ 83
2.3.1. IR 3-1 ........................................................................................................................... 83
2.3.2. IR 3-2 ........................................................................................................................... 86
2.4. Aspects transversaux du C4D ............................................................................................. 88
2.5. Cas des actions humanitaires et interventions d’urgence ................................................. 89
2.4. Synthèse de l’analyse de l’efficacité ................................................................................... 90
3. Efficience ................................................................................................................................... 91
3.1. Analyse des ressources financières .................................................................................... 91
3.1.1. Mobilisation des ressources financières .................................................................... 91
3.1.2. Allocation des ressources financières ........................................................................ 92
3.1.3. Utilisation des ressources financières ....................................................................... 95
3.1.4. Analyse du coût unitaire ............................................................................................ 96
3.1.5. Autres aspects ayant un impact sur l’efficience financière ...................................... 97
3.2. Analyse des ressources humaines ...................................................................................... 98
3.2.1. Répartition et utilisation des personnels de l’UNICEF .............................................. 98
3.2.2. Répartition et utilisation des ressources humaines du secteur de la santé ........... 100
3.2.3. Répartition et utilisation des autres ressources humaines impliquées des autres
secteurs ............................................................................................................................... 101
4. Durabilité ................................................................................................................................. 104
5
4.1 Appropriation nationale : .................................................................................................. 104
4.2. Financement national ....................................................................................................... 106
4.3. Partenariat ........................................................................................................................ 107
4.4. Résilience des Communautés ........................................................................................... 109
5. Cohérence, complémentarité et intégration .......................................................................... 111
5.1. Alignement sur les priorités nationales ............................................................................ 111
5.2. Cohérence avec les priorités et orientations des autres interventions du SNU .............. 114
5.3. Réponses aux urgences, développement et résilience du système ................................. 118
5.4. Inter-sectorialité (avec les autres composantes du Programme) .................................... 119
5.4.1. Avec les autres composantes techniques : Education et Protection de l’enfant, .. 119
5.4.2. Avec les sections transversales : Communication stratégique, Politiques sociales,
planification et suivi et évaluation et Action humanitaire et interventions d’urgence ... 120
5.5. Intégration (entre les sous-composantes de la section survie et développement de
l’enfant) ................................................................................................................................... 121
5.5.1. Intégration des sous-composantes lors de la planification .................................... 122
5.5.2. Cartographie des interventions de Survie et développement de l’enfant ............. 123
5.5.3. Intégration des sous-composantes lors de la mise en œuvre ................................. 125
6. Equité, genre et droits humains .............................................................................................. 128
6.1. Prise en compte de l’équité dans les Documents stratégiques nationaux ...................... 128
6.2. Prise en compte de l’équité dans la Composante SDE ..................................................... 129
6.2.1. Prise en compte dans les documents de planification ............................................ 129
6.2.2. Cartographie des interventions et prise en compte de l’équité ............................. 131
6.2.3. Identification et ciblage des plus vulnérables lors de la mise en œuvre ................ 131
6.3. Prise en compte de l’approche genre dans la Composante survie .................................. 132
6.4. Identification et renforcement des capacités des détenteurs de droits .......................... 132
6.5. Prise en compte des recommandations de la CDE et de la CEDEF ................................... 133
7. Coordination de la mise en œuvre et du suivi......................................................................... 136
IV. Matrice conclusions et recommandations ........................................................................... 141 V. Plan de mise en œuvre des recommandations ..................................................................... 151 VI. Annexes ................................................................................................................................ 170
Annexe 1 : Bibliographie .............................................................................................................. 170
Annexe 2 : Termes de Référence et l’Appel d’offre pour une évaluation de la composante
« survie » publié sous le numéro « LIBS 91144979 » .................................................................. 176
Annexe 3 : Note de cadrage ........................................................................................................ 189
Annexe 4 : Liste des structures visitées et des personnes rencontrées .......................................... 3
Annexe 5 : Composition, responsabilités et données biographiques des évaluateurs ................... 9
6
Annexe 6 : Code éthique signé entre évaluateurs ........................................................................ 11
Annexe 7 : autres annexes ............................................................................................................ 12
7
8
Abréviations et Acronymes
ACD Atteindre chaque district
AEP Adduction d’eau potable
ANJE Alimentation du nourrisson et du jeune enfant
ARV Antirétroviraux
ATPC Assainissement total piloté par la communauté
BP Budget programme
CARMMA Campagne d’Accélération pour la Réduction de la Mortalité Maternelle en Afrique
C4D Communication pour le développement
CCIA Comité de coordination inter-agences
CDE Convention pour les droits de l’enfant
CDF Chaîne de froid
CDMT Cadre de dépenses à moyen terme
CDSMT Cadre de dépenses sectorielles à moyen terme
CDV Conseil et dépistage volontaires
CEDEF Convention pour l’élimination de toute forme de discrimination à l’égard des femmes
CGPE Comité de gestion des points d’eau
CLAC Centre de lecture et d’animation culturelle
CNA Centre nutritionnel ambulatoire
CNLS Conseil national de lutte contre le sida
CNNTA Centre national de nutrition et de technologie alimentaire
COGES Comité de gestion
COSAN Comité de santé
CPA Centrale pharmaceutique d’approvisionnement
CPAP Plan d’action du Programme pays
CPN Consultation pré-natale
CPoN Consultation post-natale
CRNA Cantre régional de nutrition et d’alimentation
CS Centre de santé
CSD Survie et développement de l’enfant
CRS Conseil régional de santé
CTP/DNA Comité technique permanent /développement de la nutrition et de l’alimentation
DPLM Direction de la pharmacie, du laboratoire et des médicaments
DREH Direction régionale de l’élevage et de l’hydraulique
DSR Délégation (délégué) régionale de santé
DS District de santé
DSIS Division du système d’information sanitaire
ECD Equipe cadre de district
ECOSIT Troisième Enquête sur la Consommation et le Secteur Informel au Tchad
EDS Enquête démographique et de santé
EDST Enquête démographique et de santé au Tchad
EVST Enquête de vulnérabilité structurelle au Tchad
FDAL Fin de la défécation à l’air libre
FM Fonds mondial
GAVI Alliance globale pour la vaccination et les vaccins
HCNC Haut conseil national de coordination
HD Hôpital de district
IHP Initiative internationale pour la santé
IR Résultat intermédiaire
9
MAG Malnutrition aigue globale
MAM Malnutrition aigue modérée
MAS Malnutrition aigue sévère
MASSNF Ministère de l’action sociale, de la solidarité nationale et de la famille
MCD Médecin chef de district
MICS Enquête à indicateurs infantiles multiples
MILD Moustiquaire imprégnée à longue durée
MSP Ministère de la santé publique
NV Naissances vivantes
OEV Orphelins et enfants vulnérables
OMD Objectifs du millénaire pour le développement
OMS Organisation mondiale de la santé
ONUSIDA Programme conjoint des Nations Unies sur le SIDA
ONG Organisation non gouvernementale
OSC Organisation de la société civile
PAI Plan d’action intersectoriel
PCA Paquet complet d’activités
PCA Pharmacie centrale d’approvisionnement
PCIMA Prise en charge intégrée de la malnutrition aigue
PCIME Prise en charge intégrée des maladies de l’enfant
PCR Résultat de composante de programme
PeTME Plan d’élimination de la transmission mère enfant du VIH
PEV Programme élargi de vaccination
PF Planification familiale
PFE Pratiques familiales essentielles
PGT Plan glissant de travail
PMA Paquet minimum d’activités
PND Plan national de développement
PNDS Plan national de développement sanitaire
PNNA Politique nationale de nutrition et d’alimentation
PNS Politique nationale de santé
PRA Pharmacie régionale d’approvisionnement
PRDS Plan régional de développement sanitaire
PSDRH Plan stratégique de développement des ressources humaines
POT Plan opérationnel de travail
PSN-LCV Plan stratégique national de lutte contre le VIH/SIDA
PSNA Politique et stratégie nationale d’assainissement
PTF Partenaires techniques et financiers
PTME Prévention de la transmission mère-enfant du VIH
PVVIH Personnes vivant avec le VIH
RCS Responsable de centre de santé
RGPH Recensement général de la population et de l’habitat
RHS Ressources humaines de la santé
RNTAP+ Réseau national des PVVIH
RSS Renforcement du système de santé
SBC Services à base communautaire
SDE Survie et développement de l’enfant
SDEA Schéma directeur de l’eau et de l’assainissement
SMART Evaluation de la situation nutritionnelle et de mortalité
SMNI Santé maternelle néonatale et infantile
10
SNPS Stratégie nationale de protection sociale
SNRP Stratégie nationale de réduction de la pauvreté
SNU Système des Nations Unies
SONU Soins obstétricaux et néonataux d’urgence
SR Santé de la reproduction
SRC Système de recouvrement des coûts
SRO Solution de réhydratation orale
TARV Traitement antirétroviral
TDR Termes de référence
TME Transmission mère enfant (du VIH)
UNDAF Cadre d’assistance au développement des Nations Unies
UNFPA Fonds des Nations Unies pour la population
UNICEF Fonds des Nations Unies pour l’enfance
USD Dollar des Etats Unis d’Amérique
VIH Virus d’immunodéficience humaine
WASH Eau, hygiène et assainissement
11
Résumé Exécutif
1) Contexte
Le Tchad figure parmi les pays ayant les niveaux de mortalité infantile les plus élevés au monde et
parmi les pays où les taux d’accès à l’eau potable et à l’assainissement restent les plus bas au monde.
Par ailleurs, le Pays fait face régulièrement à des crises nutritionnelles conduisant à des taux de
malnutrition aigue alarmants. Malgré la priorité accordée à la santé maternelle et infantile dans les
différents documents cadres du Pays, les résultats de cette priorité stratégique ne se matérialisent
que timidement. Il faut noter de profondes disparités en matière d’accès aux services de santé, de
nutrition, d’eau d’hygiène et d’assainissement existent entre les catégories et groupes de population
en fonction du milieu de résidence, du niveau de bien être, …
En réponse à cette situation, le Gouvernement du Tchad et l’UNICEF ont signé un cadre de
coopération et d’engagement mutuel – appelé CPAP – pour la période 2012-2016 ; ce cadre
comprend six composantes dont trois sectorielles et trois transversales ; il vise à contribuer aux
efforts du Gouvernement et des autres partenaires « à la réalisation des objectifs du Millénaire pour
le développement ainsi qu’aux priorités du Plan stratégique à moyen terme de l’UNICEF, de la
Stratégie nationale de réduction de la pauvreté (SNRP3) et de l’UNDAF (2012-2015). Ainsi, la
composante Survie et Développement de l’Enfant (SDE), objet de la présente évaluation, vise
essentiellement l’amélioration de l’accès équitable aux services sociaux de base pour les populations
et particulièrement les plus vulnérables.
C’est dans ce cadre qu’intervient la présente évaluation de la Composante survie qui devrait
constituer une contribution significative dans « la revue à mi-parcours du programme de coopération
dont l’objectif principal est d’apprécier les progrès réalisés vers l’atteinte des résultats escomptés ».
Le but principal est de « générer des connaissances basées sur les évidences » en identifiant les
bonnes pratiques et les leçons apprises qui pourraient améliorer la mise en œuvre en cours et guider
les orientations stratégiques futures du Programme. Il s’agit donc d’une évaluation formative, et
dans ce cadre, cette évaluation (i) elle vise à améliorer la conception et la performance du
programme Survie et Développement de l’enfant au Tchad ; et permettra de documenter les succès
dans les secteurs concernés mais aussi en relever les défis afin de contribuer à l’apprentissage
organisationnel.
2) Méthodologie
L’évaluation s’est concentrée sur une batterie de questions relatives aux principaux critères
d’évaluation comme suggérés dans les directives des Nations Unies en matière d’évaluation (voir
annexe 3 : note de cadrage). Pour rappel, il s’agit de la pertinence des interventions du programme
par rapport aux priorités définies par le Pays; de l’efficacité des interventions planifiées et/ou mises
en œuvre ; de l’efficience dans la disponibilité et l’utilisation des ressources humaines et
financières ; de la durabilité à travers l’analyse du niveau d’appropriation et de viabilité du
programme ; de la cohérence et la complémentarité avec les priorités nationales et les interventions
des autres partenaires techniques et financiers, et entre les interventions du Programme lui-même ;
la prise en compte de l’équité, du genre, des droits humains et des recommandations de la CDE et
de la CEDEF dans la conception et la mise en œuvre du programme et de la coordination de la mise
en œuvre et du suivi centrés sur les résultats pour les améliorer y compris par rapport aux situations
d’urgence ou humanitaire.
La méthodologie suivie est détaillée en annexe (dans la note de cadrage) ; elle se base sur une
méthode mixte combinant les forces de la méthode quantitative – permettant des extrapolations et
12
des comparaisons statistiquement significatives entre ces sous-groupes – avec la capacité de la
méthode qualitative (i) à décrire en profondeur l'expérience vécue par les différents
responsables/acteurs/bénéficiaires du programme, (ii) à examiner les relations complexes entre ces
différents niveaux/entités/individus impliqués à différents moments de la vie du programme et (iii) à
expliquer comment les structures/institutions/groupes ont été affectés par la mise en œuvre du
programme.
3) Environnement du Programme
Le Pays bénéficie d’un engagement politique au plus haut niveau en faveur de l’accès aux services
sociaux de base, en particulier la santé, et dispose de documents politiques et stratégiques
pertinents et ambitieux, deux opportunités essentielles pour une action efficace en faveur des
groupes vulnérables ; les stratégies récemment validées de santé communautaire et de protection
sociale définissent les approches indispensables à un accès équitable à ces services sociaux de base,
et leur opérationnalisation constitue la 3e opportunité à saisir.
Cependant, les contraintes institutionnelles liées au leadership national, à la gouvernance et à la
coordination à tous les niveaux, aux capacités de planification, de budgétisation, de mise en œuvre,
de suivi et d’évaluation ont constitué de véritables entraves au développement des différents
programmes d’appui. Par ailleurs, les insuffisances structurelles en matière (i) de développement des
RH, (ii) d’approvisionnement régulier en intrants, (iii) d’organisation des services, (iv) de supervision
et de production d’informations fiables et (v) de gestion financière ont constitué de véritables
obstacles aux ambitions du Programme de coopération Tchad-UNICEF.
4) Principales conclusions de l’évaluation
a) En matière de pertinence des choix du Programme
Les objectifs et résultats retenus dans le CPAP sont pertinents au regard des priorités nationales
définies dans les principaux documents de référence (PND, PNS, PNNA, SDEA, PNDS, …). Les goulots
d’étranglement liés à la SDE ont été analysés et sont à la base des choix stratégiques du Programme
de coopération, ce qui a permis de choisir les stratégies et les actions pertinentes au regard des
résultats du Programme. Par ailleurs, la redevabilité de l’UNICEF est définie dans le CPAP à travers (i)
la référence à l’UNDAF où les responsabilités des agences sont précisées, (ii) les engagements
mutuels avec le Gouvernement et (iii) à travers les résultats précis ciblant des zones bien définies.
Cependant, il faut déplorer (i) le manque d’harmonie entre les cibles retenues dans le CPAP avec
celles de certains programmes nationaux (ex : PeTME), (ii) l’accent particulier mis sur les populations
« les plus vulnérables » dans les différents PCR sans que cette spécificité ne soit retrouvée dans les
impacts, effets et de produits retenus pour le suivi et l’évaluation des PCR, et (iii) la difficulté de
mettre en correspondance les IR du CPAP avec les produits de l’UNDAF, ce qui ne facilite pas le suivi
de la redevabilité envers l’atteinte des produits de l’UNDAF.
b) En matière d’efficacité de l’appui à la vaccination
L’appui du Programme à la vaccination des enfants de moins d’un an et des femmes enceintes avec
en particulier, le renforcement de la CDF et l’organisation d’AVS suffisamment fréquentes dans les
zones "ACD" a été efficace pour avoir atteint et même dépassé les niveaux attendus pour fin 2014.
13
L’organisation de plusieurs campagnes de vaccination par an répond à un besoin d’éradication de la
polio.
Cependant, la fonctionnalité des CDF n’est pas toujours assurée, leur maintenance n’étant pas
toujours assurée de manière optimale, et la part de couverture assurée par la vaccination de routine
ne garantit pas la pérennité de ces acquis et soulève des questions quand à l’efficience de l’approche.
c) En matière de prévention et de prise en charge des maladies de l'enfance (IRA, LMD et
paludisme), et de santé maternelle et néonatale
La couverture de la PCIME s’est nettement améliorée pour les enfants dans les structures de santé
qui ont bénéficié de renforcement des capacités et d’apport en intrants essentiels ; la grande
majorité des femmes et des enfants de moins de 5 ans auraient accès aux MILD grâce aux
distributions en campagne et en routine (lors des CPN par exemple) ; la plupart des formations
sanitaires dans les DS appuyés auraient les capacités nécessaires à l’offre de SONU dans le cadre de
l’appui conjoint à la mise en œuvre de la feuille de route de santé maternelle.
Cependant, il faut noter :
* la faiblesse des actions de C4D et de promotion de la demande et l’absence de PCIME
communautaire n’auraient pas permis une amélioration du recrutement et de la prise en charge des
enfants malades au sein de la communauté ;
* les ruptures fréquentes en SRO et zinc, qui durent depuis plus d’un an, et qui remettent en cause
l’efficacité de la prise en charge des diarrhées ;
* l’insuffisance des actions de C4D en accompagnement de la distribution des MILD à l’origine d’une
utilisation moins importante malgré l’accès amélioré ;
* l’impression de saupoudrage qui entache les appuis en matière de santé maternelle et néonatale
aggravé par l’ampleur des besoins et par la coordination très faible entre les différents appuis des
PTF à cette feuille de route.
d) En matière d’accès et d’utilisation des services de prise en charge des enfants de moins
de 5 ans souffrant de malnutrition aiguë sévère
L’engagement politique de haut niveau constitue une opportunité à saisir et le choix des zones les
plus touchées par la MAG et les plus exposées au risque de crises nutritionnelles paraît pertinent ;
cependant, les régions du sud avec plus du tiers des enfants de moins de 5 ans en retard de
croissance sont quasiment laissées pour compte en matière de services de prévention et de prise en
charge de la malnutrition.
Les régions retenues seraient bien couvertes en services de PCIMA ; cependant, l’absence de
mécanisme de suivi des enfants « guéris de la MAS » par des structures de prise en charge de la
MAM expose à des rechutes jugées non négligeables par les acteurs de terrain ; par ailleurs, la faible
intégration de ces services de PCIMA dans le PMA au quotidien des structures constitue un risque à
la pérennité de ces acquis.
Le Programme assure la distribution des intrants nutritionnels jusqu’au niveau du CS ; cependant, la
disponibilité continue de ces produits n’a pu être garantie, en cause les faiblesses en matière
d’estimation des besoins et de coordination entre niveaux et les fuites devenant de plus en plus
inquiétantes.
14
Il a été noté une supplémentation en micronutriments (vit A) et un déparasitage assez régulier (deux
passages annuels) à travers des campagnes spécifiques ou couplées à d’autres campagnes (de
vaccination) ou à des actions de routine (CPN) ; cependant, le C4D en matière de nutrition est
insuffisant et il n’a pas été mis en évidence de stratégies spécifiques pour atteindre les groupes
marginalisés.
La coordination des actions de nutrition paraît assez fonctionnelle dans le cadre du « cluster »
nutrition au sein duquel l’UNICEF joue son rôle de chef de file et qui constitue un cadre de
concertation propice pour le suivi de l’action de nutrition et pour le plaidoyer.
e) En matière de prévention du VIH chez les adolescents et les jeunes
Les efforts de prévention de la propagation du VIH menés au niveau des dix régions ont permis une
amélioration limitée des indicateurs de connaissance et de dépistage chez les jeunes. Cependant,
l’insuffisance quantitative et qualitatives des actions de C4D et la discontinuité des services de
prévention - secondaire en particulier à la discontinuité des partenariats signés avec les acteurs de
proximité – remettraient en cause l’efficacité des actions entreprises.
f) En matière de prévention de la transmission mère enfant du VIH
Les mesures correctrices ont été développées pour garantir la disponibilité des intrants (réactifs et
ARV), cependant leur impact reste encore limité à cause de l’ampleur des insuffisances structurelles
du système d’approvisionnement dans sa globalité.
La mise à échelle de la PTME, effective dans les régions appuyées, souffre par ailleurs de la non
effectivité de la délégation des tâches au personnel paramédical des centres de santé, ce qui freine
sa décentralisation au plus près des femmes enceintes.
g) En matière d’accès des plus vulnérables à l’eau potable
Le Programme a contribué sensiblement à l’amélioration de l’accès à l’eau potable de plusieurs
communautés villageoises dans les régions appuyées. Cependant, la gestion communautaire de la
maintenance de ces points d’eau au niveau villageois ne garantit pas une continuité de ce service
essentiel, en particulier dans les communautés les plus pauvres, en discordance avec la priorité
donnée aux groupes les plus vulnérables. Pour les points d’eau dans les CS et écoles, cette
maintenance fait défaut et plusieurs des points visités étaient en panne lors de l’évaluation.
La plupart de ces points d’eau ne bénéficient pas de suivi malgré l’engagement du secteur
gouvernemental dans ce sens et le renforcement par le Programme de ses capacités
institutionnelles.
L’insuffisance des actions de C4D autour du circuit d’approvisionnement à partir de ces PMH risque
de remettre en cause le gain de potabilité de cette eau de consommation ; dans ce cadre,
l’évaluation a mis en évidence – de manière limitée – des actions de TDEC qui méritent d’être
renforcées et mises à échelle.
h) En matière d’accès des plus vulnérables à l’assainissement
Le Programme a permis une amélioration – encore insuffisante – de l’accès à l’assainissement avec
des dizaines de milliers de latrines construites ou réalisées par les communautés elles même dans le
cadre de l’ATPC. Cependant, l’absence d’un mécanisme efficace de suivi dans un environnement de
15
pauvreté accentue le risque de retour à la défécation à l’air libre pour des communautés déjà
certifiées.
Des actions de C4D ont été menées en accompagnement de la distribution de dispositifs de lavage de
mains (en particulier au Moyen Chari et dans le Batha). Cependant, l’importance de la zone ciblée par
le Programme et la méthodologie appliquée s’apparentent à du saupoudrage dont l’impact n’a pu
être objectivé.
i) Concernant les aspects transversaux de C4D
Les principaux défis à relever à relever pour une C4D efficace :
- l’insuffisance en RH qualifiées et la faible optimisation des RH existantes.
- la faiblesse du financement de la C4D en général ;
- l’intégration insuffisante au niveau des autre sous-composantes ;
- la faible capacité de mise en œuvre, de suivi et d’analyse ;
- la faiblesse du leadership du partenaire avec duplication des taches.
Tenant compte de ces défis, les perspectives pour une C4D efficace ont été dégagées ; il
s’agit en particulier :
- de la mise en place d’une « Task force communication" pour une meilleure intégration
dans le programme
- du renforcement du plaidoyer et du partenariat avec le BIEC ;
- de la mise en œuvre effective du plan de communication ;
- du renforcement du partenariat avec les ONG dans le cadre de PCA pour des actions
mieux ciblées et adaptées au contexte ;
- du projet pilote de collaboration avec le CNNTA dans le domaine C4D en nutrition.
j) Concernant les actions humanitaires et interventions d’urgence
Les stratégies développées sont orientées vers la résilience communautaire avec un focus sur la
préparation aux urgences, le renforcement de la résilience aux chocs récurrents et le renforcement
des mécanismes existant de réponse. Le programme a joué son rôle de lead en Nutrition, Wash,
éducation et protection des enfants et les femmes pour qu’ils bénéficient de réponses humanitaires
appropriées (vaccination, nutrition, accès à l’eau, éducation et C4D)
L’UNICEF en partenariat avec le GVT, les ONG et le SNU a développé un plan concerté et fourni des
efforts considérables pour adresser la crise nutritionnelle chez les refugiés, les PDI et les retournés.
Par ailleurs le Staff a été préparé techniquement pour une réponse immédiate aux éventuelles
situations d’urgence.
k) En matière d’efficience du Programme dans sa composante SDE
Un effort important a permis la mobilisation de trois fois plus de ressources en 2012 (+185%) par
rapport au niveau initial de planification, et moins en 2013 (+57%) et en 2014 (+37%) ; la sous-
composante SMNI en a été la plus grande bénéficiaire avec des niveaux allant jusqu’à +231% de
mobilisation. Cependant, il n’a pas été mis en évidence de mécanisme de révision en conséquences
des résultats initialement planifiés.
16
Plus de 80% des ressources mobilisées ont été allouées à la sous-composante santé-nutrition contre,
respectivement 14,2% et 4,5% aux sous-composantes WASH et lutte contre le VIH/SIDA ; les fonds de
la composante santé et nutrition ont bénéficié à parts quasi-égales à la nutrition pour 41,9% et à la
SMNI pour 40,2%. Cependant, la volatilité annuelle des ressources mobilisées au profit de la SMNI et
la décroissance des fonds mobilisés pour la prévention de la nutrition ne seraient pas en faveur d’une
consolidation des acquis de santé et de nutrition.
Le niveau d’utilisation est acceptable avec 90% environ des ressources mobilisées qui ont été
dépensées. Cependant, d’importantes variations existent entre un taux de 95% pour la SMNI et un
taux de 73,2% pour la prévention du VIH qui aurait ainsi payé le prix de l’implication des acteurs
communautaires et de proximité pour une plus grande efficacité et une appropriation nationale.
Des améliorations dans les délais d’accès des Partenaires nationaux aux fonds du Programme ont été
rapportées à différents niveaux. Cependant, certains maillons du circuit de décaissement constituent
encore des obstacles à une exécution plus rapide et plus efficace des ressources.
Le seul coût unitaire (lié au résultat) qui a pu être dégagé est celui de la prise en charge d’un enfant
atteint de MAS et qui reste comparable à celui de la Mauritanie et très en deçà de celui de la
RDC. Cependant, seule une évaluation économique de ces coûts unitaires peut dégager des pistes
d’amélioration en matière d’efficience de la dépense.
Les insuffisances en matière d’intégration, de gestion des intrants et de continuum de services
peuvent générer des dépenses additionnelles et impacter négativement l’efficience du Programme.
Les ressources humaines affectées – au sein de l’UNICEF – à la SDE semblent suffisantes ; cependant,
il serait nécessaire de revoir la répartition des tâches et d’améliorer l’intégration entre les sous-
composantes ; l’amélioration du ratio F/H (17%) sera en faveur d’une meilleure prise en compte du
genre.
Les insuffisances des RH dans les secteurs publics constituent la principale contrainte pour l’efficacité
et l’efficience du Programme.
l) En matière de durabilité des acquis du Programme dans sa composante SDE
Le CPAP n’a pas clairement défini les stratégies à mettre en œuvre pour une appropriation nationale
effective des actions et acquis du Programme ;
Les faiblesses structurelles du système – de santé en particulier – créent une dualité entre (i) garantir
l’atteinte des résultats en réponse à la redevabilité de l’UNICEF au détriment des aspects
d’intégration et de durabilité, ou (ii) s’y intégrer en renforçant les capacités du système national et
gagner en termes de durabilité des acquis mêmes si ceux-ci ne seraient pas au niveau escompté.
L’appui dans l’élaboration des PRDS gagnerait à se poursuivre par celui des PCDS et des plans
opérationnels annuels intégrant les activités locales appuyées par le Programme et garantissant une
réelle appropriation locale de ces actions.
Malgré son augmentation quasi-régulière, la part du financement national allouée à la santé n’est
pas au niveau des engagements du Pays. Les composantes les plus structurées en termes
17
d’interventions (PCIME, PCIMA, PTME, Accès à l’eau potable) ont de faibles niveaux de financement
national et posent ainsi de véritables doutes quand à la durabilité de leurs résultats.
Les partenariats développés avec les acteurs de la société civile et les acteurs communautaires sont
insuffisants au regard des besoins, et leur discontinuité n’est pas en faveur de la pérennité des
acquis, particulièrement en matière de C4D.
La dynamique autour de la gestion des points d’eau constitue une base communautaire au
renforcement de la résilience des communautés et l’implication du réseau des PVVIH dans la prise en
charge des personnes affectées et infectées par le VIH peut servir d’exemple pour d’autres acteurs
communautaires impliqués dans la SMNI ou la nutrition.
m) En matière de cohérence, de complémentarité avec les autres PTF et d’intégration entre
sous-composantes
Les interventions de la composante SDE sont en ligne avec les priorités nationales y compris celles
retenues par les agences du SNU dans le cadre de l’UNDAF. Cependant, les priorités exprimées par le
niveau déconcentré n’ont pas de canal formel pour s’exprimer et donc ne sont pas toujours prises en
compte.
Il existe un certain niveau de cohérence et de complémentarité avec les interventions des autres PTF,
en particulier les agences du SNU, facilité par l’existence de documents conjoints de planification
(ex : UNDAF) et de cadres de concertation (ex : les clusters). Cependant, cette situation reste limitée,
et la plupart des projets et programmes se planifient et s’exécutent de manière assez indépendante
avec une certaine visibilité – parfois forte – des « drapeaux » sur les actions et sur les résultats.
Cette situation de « verticalité » se retrouverait au sein même du Programme UNICEF entre les
projets et interventions pilotés par la section SDE et ceux des autres sections avec quelques
exemples de complémentarités mais plusieurs occasions manquées d’inter-sectorialité.
Les interventions multiples du Programme en réponse aux urgences nutritionnelles ou humanitaires
– unanimement saluées – ont été d’un grand apport pour sauver les vies des femmes et des enfants
exposés. Cependant, leur contribution à la résilience des communautés aurait pu être largement plus
efficace, en particulier pour les ménages nutritionnellement vulnérables et pour les PDI, si des
approches de complémentarité entre urgence et développement avaient été prise en compte et
développées dans les zones les plus touchées.
La volonté d’intégration des sous-composante constituant la SDE et l’intérêt qui lui est porté par les
premiers responsables du Programme constituent d’importants gages de réussite aux initiatives
menées dans le sens de plus d’intégration, et dont la plus importante reste la décision administrative
de les fusionner dans la même section. Cependant, les occasions manquées d’intégration restent la
règle aux différentes étapes de gestion du Programme (planification, mise en œuvre, suivi et
évaluation), et la cartographie des interventions par district n’est pas en faveur de l’offre d’un paquet
cohérent et intégré d’interventions à haut impact aux enfants les plus vulnérables.
n) En matière de prise en compte des dimension équité, genre et droits humains
* Concernant la prise en compte de l’équité :
18
- Cette dimension a été ciblée tant par les documents stratégiques du Pays que par le CPAP sans
pour autant préciser les stratégies et approches qui seront suivies pour la rendre effective sur le
terrain ;
- Lors de l’opérationnalisation du CPAP à travers les PGTet POT, la référence à cette dimension a
totalement disparu laissant la place aux approches classiques égalitaires sauf dans les cas où l’action
cible déjà en elle-même les groupes vulnérables à cause de leur état nutritionnel (enfants malnutris),
de la stigmatisation dont ils font l’objet (femmes enceintes séropositives et OEV), de leur faible
niveau d’accès aux services (de santé, d’eau et d’assainissement) ou de l’appartenance à un groupe
bénéficiaire d’action humanitaire (populations déplacées) ;
- La comparaison entre la cartographie de la pauvreté (par région) et celle de l’intervention de la
composante montrerait plutôt une prépondérance des régions moins pauvres que la moyenne
nationale, et que dans ce cadre une désagrégation plus poussée de cette cartographie de la pauvreté
(par district) aiderait à renforcer ou à rejeter cette approche ;
- Lors de la mise en œuvre, il n’a pas été mis en évidence de ciblage effectif ni de mesures
d’identification de ces groupes vulnérables exposés aux risques d’exclusion.
* Concernant la prise en compte de l’approche genre et droits humains, et malgré une annonce forte
dans le CPAP pour des approches « basées sur le genre » et dans la SNPS (la prise en compte de la
dimension genre est un problème qui se pose avec acuité à tous les niveaux de la vie au Tchad), cette
dimension transversale n’a pas été explicitement prise en compte lors de la conception et de la mise
en œuvre du Programme, et n’a pas été formellement retrouvée sur le terrain. Les détenteurs de
droits ont été clairement identifiés lors de la phase de conception et de planification du Programme
sans qu’une évaluation de leurs capacités ne soit mise en évidence.
* Concernant la prise en compte des Conventions internationales CDE et CEDEF, leurs
recommandations ont été effectivement prises en compte lors de l’élaboration du CPAP et lors des
planifications pluriannuelles (PGT).
n) En matière de coordination de la mise en œuvre et du suivi des actions de SDE
Le CPAP a prévu les outils et mécanismes permettant d’assurer une coordination et un suivi efficace
de l’atteinte de ses résultats ; cependant, le choix des indicateurs de suivi ne facilite pas la tâche et
rend l’évaluation régulière de la performance du Programme quasi-impossible, sauf pour la nutrition
où les enquêtes SMART constituent une bonne pratique à pérenniser et à démultiplier.
Le dispositif de coordination et de suivi initialement prévu, en particulier les revues régulières du
Programme, a permis annuellement de faire le point relativement à l’atteinte des résultats, au niveau
d’exécution financière, aux obstacles, opportunités et contraintes en vue de proposer des
améliorations pour le PGT et le POT suivants ; cependant, ce dispositif a continué à fonctionner de
manière compartimentée (par sous-composante), et sans véritable coordination de ce dispositif de
suivi au sein de la section en charge de la planification et du suivi du Programme.
Les données nécessaires à ce suivi ont été collectées et analysées, et ont servi à apprécier la
performance du Programme ; cependant, la fiabilité et la représentativité de ces données n’étaient
pas garanties à cause des faiblesses du SIS, de l’absence d’enquêtes spécifiques pouvant renseigner
les indicateurs et par manque de coordination dans les appuis de renforcement des capacités du
système d’information.
19
Les organes de coordination au niveau régional – tel que le Conseil régional de santé – ont servi de
cadre de concertation au suivi de la situation, à la coordination de la mise en œuvre et au suivi du
Programme ; cependant, leur fonctionnalité et surtout leur efficacité dans le suivi du Programme
n’ont pas été au niveau escompté, et n’auraient pas beaucoup servi à l’amélioration de la
performance du Programme.
5) Recommandations de l’évaluation
a) A l’adresse du Ministère de la Santé Publique
Renforcer progressivement la part de la vaccination de routine dans le cadre d’un renforcement
plus global du système de santé
Développer la PCIME communautaire dans le cadre d’une mise en œuvre de la SNSC
Revoir le processus d’approvisionnement en SRO et zinc en étroite collaboration avec les services
centraux et régionaux de santé
Elaborer et mettre en œuvre des stratégies spécifiques en réponse aux besoins nutritionnels des
régions du sud
Développer des mécanismes de suivi communautaire des enfants guéris de la MAS en
collaboration avec les PTF intervenant en amont (MAM)
Revoir le développement des services de PCIMA dans les structures de santé pour garantir une
intégration effective de ces services au PMA des structures périphériques et intermédiaires de
santé
Revoir le mécanisme d’approvisionnement, de distribution, de gestion et de suivi des intrants
nutritionnels avec renforcement des capacités de planification et meilleure coordination entre
Partenaires au niveau du terrain
Rendre effective la mesure prise par Le Ministère de la santé publique et relative à la délégation
des tâches de prise en charge des femmes séropositives par le personnel paramédical qualifié au
niveau périphérique
Développer les PCDS afin de prendre en compte les spécificités des niveaux déconcentrés
Pousser la désagrégation de la cartographie de la pauvreté et de la couverture par le programme
jusqu’au niveau périphérique (district par exemple) et revoir en conséquence cette couverture
pour un meilleur ciblage des plus pauvres qui sont les plus vulnérables
Repenser le dispositif régional de coordination et de suivi afin de lui garantir l’efficacité et la
continuité nécessaire
b) A l’adresse du Ministère de l’Elevage et de l’Hydraulique
Renforcer – par le recyclage et le suivi – les capacités communautaires en matière de
maintenance, et développer des approches spécifiques pour les communautés les plus
vulnérables
Renforcer les capacités des services déconcentrés de l’Hydraulique et de l’assainissement, et
assurer un suivi plus régulier des PDE
Mettre à échelle la promotion du TDEC, en parallèle avec l’ATPC, dans les zones sans accès à l’eau
potable
c) A l’adresse de l’UNICEF
Continuer le plaidoyer de haut niveau pour des réformes profondes indispensables
Intégrer des actions ciblant avec précisions certaines insuffisances impactant négativement
l’évolution du Programme dans le cadre d’une approche intégrée impliquant d’autres Agences de
coopération concernées par les mêmes aspects peu performants
20
Veiller à une harmonie entre d’une part, les IR du CPAP et les résultats des Programmes
nationaux, et d’autre part, entre les IR du CPAP et les produits de l’UNDAF pour un meilleur suivi
de la redevabilité du Programme
Maintenir l’intérêt accordé au ciblage des plus vulnérables tout au long du cycle de planification
du Programme
Accélérer la mise en œuvre du Plan de revitalisation de la CDF
Au-delà du renforcement global et à long terme du système national de maintenance des
équipements biomédicaux, appuyer plus spécifiquement un plan de maintenance de la CDF dans
les zones couvertes par le Programme, et en accompagnement du plan de revitalisation
Renforcer progressivement la part de la vaccination de routine dans le cadre d’un renforcement
plus global du système de santé
Développer la PCIME communautaire dans le cadre d’une mise en œuvre de la SNSC
Repenser l’approche C4D dans sa globalité pour plus d’intégration, de coordination, d’efficacité et
d’efficience, et en accompagnement des politiques et stratégies nutritionnelles et
communautaire, avec forte implication et renforcement des capacités des services nationaux
Revoir le processus d’approvisionnement en SRO et zinc en étroite collaboration avec les services
centraux et régionaux de santé
Mener un plaidoyer soutenu auprès des Partenaires nationaux et des PTF pour accélérer la mise
en œuvre intégrée et/ou mieux coordonnée de la feuille de route en matière de santé maternelle
et néonatale
Elaborer et mettre en œuvre des stratégies spécifiques en réponse aux besoins nutritionnels des
régions du sud
Développer des mécanismes de suivi communautaire des enfants guéris de la MAS en
collaboration avec les PTF intervenant en amont (MAM)
Revoir le développement des services de PCIMA dans les structures de santé pour garantir une
intégration effective de ces services au PMA des structures périphériques et intermédiaires de
santé
Revoir le mécanisme d’approvisionnement, de distribution, de gestion et de suivi des intrants
nutritionnels avec renforcement des capacités de planification et meilleure coordination entre
Partenaires au niveau du terrain
Mieux connaître les groupes les plus marginalisés et développer des stratégies spécifiques pour
les atteindre avec le paquet de prévention et de prise en charge nutritionnelle
Garantir une meilleure continuité aux partenariats signés avec les acteurs de proximité (ONG,
OBC) dans le cadre de la prévention du VIH chez les adolescents et les jeunes.
Renforcer – par le recyclage et le suivi – les capacités communautaires en matière de
maintenance, et développer des approches spécifiques pour les communautés les plus
vulnérables
Appuyer le renforcement des capacités des services déconcentrés de l’Hydraulique et de
l’assainissement, et le suivi plus régulier des PDE
Appuyer la mise à échelle de la promotion du TDEC, en parallèle avec l’ATPC, dans les zones sans
accès à l’eau potable
Prendre en compte le niveau des ressources mobilisées dans la révision annuelle des cibles du
Programme
Allouer les ressources régulières en priorité vers la consolidation et la pérennisation des acquis
Veiller à une certaine harmonie dans le niveau d’utilisation des ressources à travers, entre autres
mécanismes, une meilleure facilité de décaissement des fonds alloués aux partenariats
« communautaires »
21
Revoir le niveau, le mécanisme et le rythme de décaissement des fonds alloués aux partenaires
nationaux, en particulier ceux de la société civile et des OBC
Mener une évaluation économique du coût unitaire des principales interventions avec analyse
comparative avec des environnements apparentés
Revoir la répartition des tâches au sein de la composante SDE et au sein de ses sous-composantes
pour une meilleure adéquation avec les besoins d’action
Multiplier et renforcer les partenariats développés avec les acteurs de la société civile et les
acteurs communautaires en garantissant le minimum de continuité nécessaire à l’obtention de
résultats plus ou moins durables
Mettre à profit les expériences à base communautaire réussies pour le renforcement de la
résilience des communautés en matière de SMNI et de nutrition
Assurer l’inter-sectorialité effective (i) au niveau planification en développant des effets (IR)
communs ou complémentaires entre composantes, et (ii) au niveau opérationnel à travers des
projets multisectoriels (SDE, éducation, protection) pilotés avec les bureaux de zone
(représentant toutes les sections), et ayant les IR en commun comme référence
Définir dans le CPAP (révisé) les "populations vulnérables" et les stratégies visant à les cibler en
priorité
Maintenir le ciblage "particulier" de ces groupes vulnérables dans la définition des résultats et des
indicateurs à différents niveaux de la planification
Mener les investigations nécessaires en vue d’une identification – la plus précise possible – des
groupes vulnérables exposés aux risques d’exclusion et axer les interventions sur ces groupes en
développant des stratégies de mise en œuvre garantissant le ciblage particulier de ces groupes
Veiller à une prise en compte effective des dimensions genre et droits humains lors des
planifications opérationnelles en leur spécifiant des stratégies et des interventions propres
Revoir les indicateurs de suivi afin de les rendre plus opérationnels et développer des outils légers
de suivi (tels que les enquêtes LQAS) permettant une évaluation annuelle plus objective des gains
du Programme
Maintenir les revues annuelles du Programme et mettre en place les instruments permettant à la
section SPPME de coordonner effectivement le suivi et l’évaluation réguliers du Programme
Assurer un renforcement conjoint (entre différentes composantes concernées) du SIS à travers
une analyse de sa situation et un plan stratégique de redynamisation
Mener les enquêtes spécifiques nécessaires à un suivi efficace basé sur l’évidence
d) A l’adresse des PTF y compris UNICEF
Mener plaidoyer solide et soutenu en faveur de réformes structurelles importantes visant en
particulier (i) l’adoption de planifications opérationnelles par niveau, (ii) la mobilisation de
ressources nationales en faveur des secteurs sociaux, (iii) un développement efficace des
ressources humaines, (iv) un approvisionnement régulier en intrants essentiels, (v) une
décentralisation et un renforcement des services offerts aux populations, en particulier les plus
vulnérables et (vi) un suivi efficace des programmes et des acquis
Mener un solide plaidoyer auprès des autres PTF en faveur d’une véritable approche sectorielle,
sous le leadership renforcé du Gouvernement, et répondant aux engagements de la Déclaration
de Paris
22
I. Rappels et Généralités
1. Généralités sur le Tchad
Situé au centre nord de l’Afrique, le Tchad couvre une superficie de 1 284 000 km². « Il compte en
2012 : 23 régions, 63 départements et 251 sous-préfectures. C’est un état unitaire décentralisé mais
l’organisation administrative est encore fortement marquée par la centralisation des services de l’Etat
dans la capitale1 ». La population du Tchad est estimée en 2013 à 12.680.7722 avec un taux
d’accroissement de 3.6% ; les moins de 18 ans représentent 57% avec plus de ¾ (78,3%) vivant en
milieu rural3.
Le pays est découpé en trois zones climatiques : au nord, le désert (60% du territoire), au centre, le
sahel (30% du territoire), et enfin au sud la zone soudanienne (10% du territoire national)4. Le profile
hydrographique du pays est caractérisé par la présence de nombreux lacs et de cours d’eau qui font
du Tchad un véritable bassin, mais selon EDST II, seul 31,3% de la population avait accès à l’eau
potable5.
Sur le plan économique, en 2011, le Tchad est classé au 183ème rang sur 187 avec un indice de
développement humain (IDH) de 0,3466 ; son PIB est de 494 500 FCFA par habitant et par an7
(INSEED, Ministère des Finances) et 48,5% des Tchadiens vivaient en 2011 en dessous du seuil de
pauvreté établi à 236 471 FCFA par tête et par an8.
La situation sanitaire et nutritionnelle qui constitue l’environnement dans lequel « évolue le
Programme » a été passée en revue en détails dans le chapitre suivant afin de dégager les
opportunités et contraintes qui ont influencé – de l’extérieur – les forces et faiblesses propres du
Programme.
2. Rappels sur le Programme de coopération Tchad-UNICEF
Le CPAP 2012-2016 est le plan d’action du document de programme de pays pour le Tchad pour la
période 2012-2016. Ce plan est un cadre commun de coopération et d’engagement mutuel entre le
Gouvernement du Tchad et l’UNICEF sur la base des accords antérieurs. Il prolonge et prend compte
les enseignements tirés de la mise en œuvre du CPAP précédent (2006-2011).
Ce Programme de coopération – appelé dans tout ce rapport « le Programme » - « comporte six
composantes dont trois sectorielles : Survie et développement de l’enfant ; Education de base et
parité des sexes et Protection de l’enfant, et trois composantes transversales : Communication
stratégique ; Politiques sociales, planification, suivi et évaluation ; Action humanitaire et interventions
d’urgence ». Il vise à contribuer aux efforts du Gouvernement et des autres partenaires « à la
réalisation des objectifs du Millénaire pour le développement ainsi qu’aux priorités du Plan
stratégique à moyen terme de l’UNICEF, de la Stratégie nationale de réduction de la pauvreté (SNRP3)
et de l’UNDAF (2012-2015) ».
1 SNPS 2015-2019 2 En référence aux projections des chiffres du RGPH 2009 3 RGPH2, 2009 4 PNDS 2013-2015. 5 PNDS 2013-2015 6 Rapport PNUD 2011 7 INSEED, Min Finances 8 ECOSIT3, 2011
23
Ainsi, la composante Survie et Développement de l’Enfant (SDE), objet de la présente évaluation, vise
essentiellement l’amélioration de l’accès équitable aux services sociaux de base pour les populations
et particulièrement les plus vulnérables.
Dans ce cadre, elle intervient dans les domaines de la santé maternelle et infantile, de la nutrition,
de l’eau, de l’hygiène et de l’assainissement et s’organise autour de trois sections : (i) Santé et
Nutrition, (ii) lutte contre le Sida, et (iii) WASH.
Comme défini dans le CPAP 2012-2016, les principales stratégies développées sont axées sur :
a) le renforcement de la programmation ordinaire du développement et son alignement sur les
priorités et objectifs nationaux pour améliorer la couverture équitable des interventions de base à
haut impact;
b) le renforcement des interventions simples et ciblées basées sur l’inter-sectorialité, les synergies et
l’innovation, afin d’atteindre les groupes vulnérables et marginalisés, notamment les populations
vivant dans les zones affectées par les conflits ou les situations d’urgence ainsi que les filles et les
populations nomades ;
c) l’ajustement de la couverture géographique pour garantir une présence équilibrée sur le terrain et
un ciblage plus effectif des régions à haut risque de la bande sahélienne, les zones de relance de l’est
du pays et les régions du sud fortement marquées par les inégalités;
d) la poursuite de l’action humanitaire dans le cadre de la relance et de la mise en œuvre de
solutions durables pour les populations vivant dans les zones affectées par les conflits ;
e) la mise à disposition de moyens spécifiques et institutionnels pour la préparation aux urgences la
réponse aux problèmes de la faim chronique et de l’insécurité alimentaire ainsi qu’aux catastrophes
naturelles et aux épidémies récurrentes ;
f) l’utilisation accrue de solutions novatrices, des stratégies intersectorielles adossées à des données
factuelles et des approches basées sur les droits humains, le genre et l’autonomisation des
communautés, notamment à travers l’assainissement total piloté par la communauté et un
programme de protection sociale sensible au genre.
Au fur et à mesure de l’analyse des différents critères d’évaluation, les objectifs, les stratégies, les
ressources, le cadre de mise en œuvre et de suivi et évaluation seront passés en revue de manière à
dégager les forces et faiblesses de la mise en œuvre du Programme sur ses trois premières années.
II. Objet et conduite de l’évaluation
1. Contexte et justification de l’évaluation
Le Contexte justifiant la présente évaluation a été clairement développé dans les termes de l’Appel
d’offre pour une évaluation de la composante « survie » (voir annexe 2).
A retenir :
- Que le Tchad « figure parmi les pays ayant les niveaux de mortalité infantile les plus élevés au
monde … et le pays fait face régulièrement à des crises nutritionnelles conduisant à des taux de
malnutrition aigue alarmants…. La plupart des indicateurs placent le Tchad en mauvaise position
24
par rapport à l’atteinte des OMD à l’approche échéance. … Cette situation cache de profondes
disparités entre les catégories et groupes de population en fonction du milieu de résidence, du
niveau de bien être, …»
- Que malgré la priorité accordée à la santé maternelle et infantile dans les différents documents
cadres du Pays, les données disponibles indiquent que les résultats de cette priorité stratégique
ne se matérialisent que timidement.
- Qu’en réponse, le Gouvernement du Tchad et l’UNICEF ont signé, en 2012, un Programme de
Coopération (CPAP) couvrant la période 2012-2016 ; ce programme – avec 6 composantes – vise à
contribuer à la réalisation des OMD en précisant les engagements de chacune des deux parties.
- Que la Composante survie et développement de l’enfant (SDE) « s’inscrit dans le cadre des
objectifs nationaux définis dans le PNDS du Tchad » avec trois résultats relatifs (i) à la Santé et
Nutrition, (ii) à la lutte contre le VIH & SIDA et (iii) à l’eau, l’hygiène et assainissement (WASH).
- Qu’en dépit « des efforts fournis par le Gouvernement et ses Partenaires », des insuffisances
relatives à la gestion des ressources humaines de santé (RHS), au développement des
infrastructures et équipements, à l’approvisionnement en intrants et à l’accès géographique des
structures de santé constituent des défis importants sur la voie de l’accès universel aux services
essentiels de base.
- Que la présente évaluation de la Composante survie constituera une contribution significative
dans « la revue à mi-parcours du programme de coopération dont l’objectif principal est
d’apprécier les progrès réalisés vers l’atteinte des résultats escomptés ».
2. Objet et étendue de l’évaluation
« Le but principal est de générer des connaissances basées sur les évidences en identifiant les bonnes
pratiques et les leçons apprises qui pourraient améliorer la mise en œuvre en cours et guider les
orientations stratégiques futures du Programme. Il s’agit donc d’une évaluation formative. » Dans ce
cadre, cette évaluation :
« vise à améliorer la conception et la performance du programme Survie et Développement
de l’enfant au Tchad ;
« et permettra de documenter les succès dans les secteurs concernés mais aussi en relever les
défis afin de contribuer à l’apprentissage organisationnel.
Le programme survie appui la mise en œuvre de programme national de développement sanitaire
(PNDS) notamment la stratégie de survie de l’enfant et la politique nationale de l’assainissement
(volet rural) à l’échelle nationale.
Le champ d’action de cette évaluation définit l’importance de documenter l’adéquation, l’efficacité
et la « valeur ajoutée » des interventions mises en œuvre par le programme de survie de l’enfant
durant le cycle 2012 – 2016 au niveau institutionnel et opérationnel (offre de service). Pour les
détails, voir annexe 3 : note de cadrage.
3. Critères et questions d’évaluation
L’évaluation s’est concentrée sur une batterie de questions relatives aux principaux critères
d’évaluation comme suggérés dans les directives des Nations Unies en matière d’évaluation (voir
annexe 3 : note de cadrage). Pour rappel, il s’agit de la pertinence des interventions du programme
par rapport aux priorités définies par le Pays; de l’efficacité des interventions planifiées et/ou mises
en œuvre ; de l’efficience dans la disponibilité et l’utilisation des ressources humaines et
financières ; de la durabilité à travers l’analyse du niveau d’appropriation et de viabilité du
25
programme ; de la cohérence et la complémentarité avec les priorités nationales et les interventions
des autres partenaires techniques et financiers, et entre les interventions du Programme lui-même ;
la prise en compte de l’équité, du genre, des droits humains et des recommandations de la CDE et
de la CEDEF dans la conception et la mise en œuvre du programme et de la coordination de la mise
en œuvre et du suivi centrés sur les résultats pour les améliorer y compris par rapport aux situations
d’urgence ou humanitaire.
4. Méthodologie suivie
La méthodologie suivie est celle détaillée dans la note de cadrage en annexe 3.
Quelques aspects essentiels méritent d’être rappelés ici :
4 .1. Cadre conceptuel
Figure N° 1 : Cadre conceptuel de l’évaluation
4.2. Conduite de l’évaluation
Durant cette évaluation, il a été proposé d’utiliser une méthode mixte combinant les forces de la
méthode quantitative – permettant des extrapolations et des comparaisons statistiquement
significatives entre ces sous-groupes – avec la capacité de la méthode qualitative (i) à décrire en
profondeur l'expérience vécue par les différents responsables/acteurs/bénéficiaires du programme,
(ii) à examiner les relations complexes entre ces différents niveaux/entités/individus impliqués à
Pertinence
XXXX
XXX
Santé et Nutrition
I. - Evaluation de la prise en compte des droits de l’enfant dans les
stratégies nationales
- Adéquation entre résultats, ressources et
positionnement du programme
- Recommandations
opérationnelles d’amélioration de la
performance
2
Efficacité
Efficience
Durabilité
Cohérence et Complémentarité
Genre, Droits humains et Equité
Coordination mise en œuvre et suivi
SITES DE COLLECTE
Centraux Déconcentré
THEMATIQUES
D’EVALUATION
RESULTATS ATTENDUS
Collecte Synthèse Analyse Rapport
XXXX
VIH & SIDA
Eau Hygiène &
Assain
Sous-Composantes ciblées par la collecte d’infos
XXXX
XXX
XXXX
C4D, Plaidoyer, Urgences
S&E
26
différents moments de la vie du programme et (iii) à expliquer comment les
structures/institutions/groupes ont été affectés par la mise en œuvre du programme.
4.3. Processus d’échantillonnage
Tenant compte de cette approche mixte (quantitative et qualitative), l’échantillon nécessaire a été
choisi :
- au niveau de la revue des documents de manière exhaustive visant à collecter tous les
documents rendus disponibles ;
- au niveau de la collecte des données qualitatives, sur un échantillon significatif de répondants,
et comprenant (i) les responsables nationaux et internationaux des niveaux central,
intermédiaire et opérationnel, impliqués directement ou indirectement dans la planification, la
mise en œuvre et le suivi et évaluation de cette composante et (ii) les groupes de bénéficiaires;
Lors de la validation de la note de cadrage, le comité de pilotage a retenu les régions du Ouaddaï, du
Salamat, du Lac et du Mayo Kebbi Est comme échantillon représentatif selon les critères de sélection
retenus. La liste précise de districts, de structures et de personnes a été établie et a servi de base
pour les missions de terrain et des contacts9
Ainsi tous les sites retenus ont été visité et plus de 120 personnes interviewées dont 20% de femmes
(voir liste en annexe 5).
4.4. Méthode de collecte et d’analyse des données
Quatre groupes d’instruments ont été utilisés pour la collecte et l’analyse des données :
• la logique d’intervention du programme et une liste des activités qui devaient être menées
comme élément de base du modèle d’analyse du Programme.
9 Compte rendu de la réunion du comité technique-2/04/2015 en annexe
Collecte des données. quantitatives :
Rapports d’enquêtes, d’activités, de
supervision, …
Analyse données quantitatives : Développer une ou plusieurs grilles d’analyse synthétiser les FFOM relatives à chacune
des thématiques d’évaluation
Collecte des données qualitatives : Interviews des informateurs clé ; Observation des Structures, des groupes.
Notes d’entretiens et d’observation saisies
Analyse données qualitatives : Revue systématique des notes d’entretien et d’observation et consolidation de la ou les grilles d’analyse consolider les FFOM et dégager les éventuelles causes immédiates, sous-jacentes ou structurelles
Triangulation des données : Les conclusions sont comparées et intégrées. Quand des contradictions sont
constatées, les données relatives sont revues pour mieux comprendre ces différences, les maintenir ou au contraire les revoir, y compris – si nécessaire
– des recherches complémentaires
Retour possible sur le terrain pour vérifier les résultats et collecter des données additionnelles, complémentaires
27
• des guides d’entretien ont été établis pour structurer les discussions de groupes et les
rencontres plus ouvertes.
o un guide d’entretien a été appliqué lors des discussions avec les bénéficiaires en vue de
capter leur perception de la pertinence, de la disponibilité, de l’accessibilité et de la qualité
des services offerts, et leurs attentes actuelles et futures ; il a par ailleurs abordé les
questions relatives à l’appropriation, à la résilience et à l’équité.
o d’autres guides d’entretien ont permis d’orienter les discussions avec les informateurs clés
au niveau central qu’ils soient gouvernementaux, des PTF ou de la société civile.
• des questionnaires ont été élaborés pour les entretiens individuels, ciblant en particuliers les
responsables à différents niveaux et le personnel en charge des prestations.
o les questionnaires adressés aux personnels responsables des structures de santé, de
nutrition, de lutte contre le VIH/sida et du WASH.
o le « questionnaire personnel soignant » est appliqué aux médecins, infirmiers(es), sage
femmes et autres personnels soignants.
o la Grille de synthèse a permis la saisie et l’analyse transversale des informations recueillies
lors des interviews ou des entretiens ; les informations ont été classées en fonction des
différentes variables et paramètres d’analyse.
o La grille de collecte de la cartographie des interventions par sous-composante et par district.
• Pour l’analyse des données les évaluateurs ont utilisé :
o Un masque de saisi de l’évolution des indicateurs du programme durant la période évaluée
o La grille de synthèse de la cartographie des interventions des sous composantes par district
o La Grille de synthèse complétée et transformée en une matrice d’évaluation permettant de
relier les différentes dimensions à évaluer aux réponses aux questions proposées.
Les informations, obtenues grâce aux différentes techniques et instruments, ont été consolidées et
analysées. Ainsi, les aspects quantitatifs, liés aux indicateurs d’effet (utilisation des services) et de
processus (disponibilité, accès, etc.) ont été traités avec les outils de calcul adéquats et ont permis de
tirer des conclusions pertinentes. Les aspects quantitatifs additionnels à analyser incluent, entre
autre, le niveau de l’allocation et de la dépense sur la base d’un modèle EXCEL renseigné à partir des
tableaux produits par « VISION » et les rapports de revue annuels.
De même, les informations obtenues par les outils qualitatifs ont été consolidés et leurs résultats
incorporés à la grille d’analyse. Il a été ainsi possible de trianguler les conclusions obtenues par divers
outils d’évaluation et assurer l’évidence nécessaire aux résultats analysés et présentés.
La base d’évidence a été régulièrement mise en avant en liant les constats, les conclusions et les
recommandations (voir matrice d’évidence).
4.5. Sources d’information
Deux principales sources d’information ont servi de référence tout au long de cette évaluation :
Source d’informations quantitatives
• Pour la description du programme de survie de l’enfant, les évaluateurs se sont référés aux
documents de base du Programme (CPAP, PGT, POT).
• L’évolution du programme depuis son début est documentée par les rapports des études et
enquêtes, des évaluations réalisées, des revues, des supervisions ainsi que les données de couverture
des différents programmes de santé, de nutrition, de lutte contre le VIH/SIDA et de « WASH ».
28
Cette source a permis de renseigner, pour chaque composante de la survie de l’enfant, les stratégies
retenues, les modalités de mise en œuvre et le niveau de couverture des indicateurs retenus avec
des possibilités de comparaison entre zones, milieux ou sous-groupes. Elle a permis de construire un
cadre logique et de ressortir ainsi les principaux éléments à évaluer (indicateurs) pour chaque
composante en accord avec les questions d’évaluation.
Source d’informations qualitatives
Il s’agit des informations recueillies auprès des informateurs clés du niveau central et opérationnel
auprès des responsables locaux, des prestataires, des partenaires et acteurs locaux et des
bénéficiaires. Ces informations ont été recueillies à travers des guides d’entretien de groupe et des
questionnaires individuels (voir annexe) en tenant compte des responsabilités, du niveau
d’implication , des difficultés et contraintes rencontrées ainsi que la perception et les attentes dans
la perspective d’amélioration de l’offre de services de santé, de nutrition, de lutte contre le VIH/SIDA
et de WASH.
4.6. Contrôle de qualité
L’équipe d’évaluateurs a veillé au contrôle de qualité pour s’assurer de la fiabilité des conclusions.
Les sources des données, la base d’évidence, la chaîne logique des conclusions et recommandations
ont été soigneusement vérifiées.
4.7. Ethique et confidentialité :
L’équipe de consultants a respecté tous les engagements en matière d’éthique et de confidentialité
conformément aux éléments du point 8. Des TDR de l’évaluation relatif au « code de conduite
éthique pour l’évaluation ».
5. Limites
Tenant compte des TDR et des éléments de notre offre, nous avions attiré l’attention sur certaines
observations et limites qui ont été prises en compte dans l’optique d’une meilleure efficacité de cet
exercice d’évaluation et pour une analyse plus objective de ses résultats (voir détails en annexe 5).
29
III. Environnement socio-économique du Programme
1. Pauvreté et situation socio-économique du Pays
1.1. Niveaux de Pauvreté : dynamique, vulnérabilité et exclusion
Selon le PND, « la forte croissance (économique) enregistrée ces dernières années … n’a pas profité
dans le pays de la même manière à tous les secteurs économiques, à toutes les régions, et à toutes les
catégories de la population. Cette croissance n’a pas beaucoup profité en particulier aux jeunes qui
sont restés confrontés à un chômage et à un sous-emploi important ». Ce manque d’inclusion de la
croissance économique ne permet pas un accès convenable des plus démunis et des groupes
marginalisés aux services essentiels de base, dont en particulier la santé et la nutrition.
Malgré un recul de la pauvreté monétaire de 8 points entre 2003 (55%)10 et 2011 (46,7%)11, il est
noté un écart considérable entre milieu urbain et milieu rural (respectivement 25 % et 59 %),
l’analyse de la situation régionale de la pauvreté au Tchad « montre que l’incidence de la pauvreté est
largement supérieure à la moyenne nationale au Mandoul (70,9%), au Guéra (66,5%), au Logone
occidental (66,4%) et dans la Tandjilé (65,3%). Dans les régions où l’incidence de la pauvreté est très
élevée, les inégalités sociales semblent être aussi importantes. »12. Ces inégalité sociales sont souvent
synonymes d’exclusion et de marginalisation d’une partie de la population, en particulier les plus
vulnérables (les femmes et les enfants).
Selon la Stratégie Nationale de Protection Sociale (SNPS), « en dépit de l’important potentiel de la
production agricole, animale et halieutique, on estime à environ 44% la population vulnérable à
l'insécurité alimentaire13. Cette insécurité alimentaire au Tchad est à la fois structurelle et
conjoncturelle14. … L'insécurité alimentaire est aussi cyclique, puisque les ménages ruraux doivent
faire face à des périodes de «soudure» avant la récolte, lorsque les maigres stocks diminuent et les
prix sur le marché augmentent. Ce qui les met dans une situation critique de déficit alimentaire. …
L'insécurité alimentaire chronique est une des causes majeures de la malnutrition, en particulier dans
la bande sahélienne du Tchad. Elle résulte de la pauvreté généralisée et de la volatilité des prix des
denrées alimentaires causée par le faible niveau de production. En outre, la malnutrition est aggravée
par l’accès limité, voire inexistant, aux services de santé (obstacles financiers, géographiques et
culturels), par le manque d'hygiène et d'assainissement et par des pratiques essentielles inadéquates
chez les familles pauvres.15 Une analyse des causes de la malnutrition et de l’insécurité alimentaire
relie les caractéristiques structurelles aux chocs épisodiques selon un cadre conceptuel illustré dans la
Figure ci-dessous16 ».
10 ECOSIT II 11 ECOSIT III 12 Plan National de Développement 2013-2015 du Tchad 13 PAM/VAM (2010) Analyse globale de la sécurité alimentaire et de la vulnérabilité, citée dans la SNPS 14 Structurelle en raison d'une incapacité chronique à produire suffisamment pour satisfaire les besoins fondamentaux, et de
l'absence de diversification de l'emploi rural susceptible de générer des revenus pour l’achat, des denrées alimentaires
suffisantes. Conjoncturelle secondaire aux chocs périodiques et/ou transitoires qui perturbent la production rurale et les
systèmes de marché, tels que la sécheresse ou les inondations, les hausses temporaires des prix des denrées alimentaires, le
déclenchement de conflits ; SNPS 15 UNICEF Chad (2013) Resilience strategy draft (January) 16 SNPS
30
Figure N° 2 : Analyse causale de l’insécurité alimentaire et nutritionnelle au Tchad
Source: PAM-VAM (2012) Enquête post-récoltes 2011
1.2. Niveaux de Santé : Progrès et principaux défis
Le Plan National de Développement Sanitaire résume ainsi la situation sanitaire du Pays, « les progrès
pour réduire la mortalité au Tchad depuis 1960 ont été lents et fortement contrariés par deux facteurs
: l’impact négatif sur le système de santé des troubles politiques et militaires qui ont affecté le pays et
la hausse de la mortalité imputable au VIH/sida. La population tchadienne connait une très forte
mortalité maternelle, infanto juvénile et néonatale. Elle est frappée lourdement par les maladies
transmissibles, les maladies évitables par la vaccination et, désormais, les maladies non
transmissibles. Aucune région du pays n’échappe aux épidémies.
« D’une manière générale, les indicateurs de santé ne sont pas toujours satisfaisants ; ils semblent
s’améliorer, mais lentement. La couverture sanitaire reste largement insuffisante. La mortalité
maternelle et la mortalité des enfants de moins de cinq ans ont toujours des niveaux inacceptables. La
mortalité maternelle, de 827 décès pour 100 000 naissances vivantes (NV) en 1996/1997, a augmenté
à 1.099 décès pour 100.000 naissances vivantes en 2004 (EDST 1 et 2). En 2009, elle est estimée à
1084 décès pour 100 000 NV par le Recensement Général de la Population et de l’Habitat et demeure
à un niveau élevé, avec une réduction de 1,36% entre 2004 et 2009. La mortalité infantile était de 103
pour mille en 1996/1997, de 102 pour mille en 2004 et de 109 pour mille en 201017. Au cours de la
période 1996-2004, on constate une légère baisse du taux de mortalité néonatale, passant de 47,7 à
17 MICS 2010
31
39,0 décès pour 1 000 NV, alors que l’objectif attendu pour 2015 est de 12,0 décès pour 1 000 NV. Ces
résultats sont imputables en particulier à l’importance des grossesses à risques : trop précoces, trop
nombreuses, trop rapprochées et/ou trop tardives, associées à la forte fécondité au Tchad. »
Au lieu de vivre la transition épidémiologique, le Tchad est plutôt confronté à un cumul de charge de
morbidité avec la persistance des maladies transmissibles et l’émergence des maladies non
transmissibles. Le paludisme, les infections respiratoires aiguës, les maladies diarrhéiques et la
malnutrition occupent encore la première place dans la liste des causes de consultation et
d’hospitalisation chez les enfants de moins de cinq ans ; les maladies évitables par la vaccination
telles que la rougeole et la méningite viennent chaque année aggraver les risques de mortalité
infanto-juvénile.
Chez les adultes, les maladies cardiovasculaires et métaboliques viennent s’ajouter aux causes
« classiques » de consultation et d’hospitalisation (paludisme simple et grave, traumatismes,
dermatoses et infections urinaires).
Chez les femmes, selon le rapport d'évaluation de la disponibilité des Soins Obstétricaux et Néonatals
d’Urgence (SONU 2011), « les cinq premières causes directes de consultations dans les formations
SONU sont les hémorragies (33,98%), les infections du post-partum (33,33%), les éclampsies/pré-
éclampsies (10,84%), le travail prolongé/les dystocies (6,47%) et les complications d’avortements
(4,53%). Les causes indirectes sont le paludisme, l’anémie sévère et les hépatites.»18
Tableau 1 : Indicateurs de la santé de la reproduction et de l’enfant au Tchad
Indicateur Valeur Année Source
Prévalence contraceptive 1,6% 2010 MICS
Besoins non satisfaits en PF 25,9% 2010 MICS
Couverture en CPN 53,02% 2010 MICS
Couverture en CPN4 23,1% 2010 MICS
Couverture en accouchements assistés 22,7% 2010 MICS
Couverture en accouchements réalisés par les accoucheuses traditionnelles
40% 2010 MICS
Proportion des accouchements réalisés à domicile 82,8% 2010 MICS
Taux d’allaitement exclusif au sein jusqu’à 6 mois 4% 2010 MICS Source : Plan National d’élimination de la TME du VIH
Selon le Plan National d’élimination de la transmission mère-enfant (TME) du VIH (ou PeTME), la
prévalence du VIH dans la population générale était estimée à 3,3% en 200519 contre 3,4% en
200920 ; les régions du sud du pays et la ville de Ndjamena étaient les plus touchées avec une
prévalence allant jusqu’à 8%, et une séroprévalence plus importante (i) en milieu urbain (7%), (ii)
chez les femmes (4%) et (iii) chez les 25-29 ans (4,6%) ; par ailleurs, un rapport de 2010 a révélé une
baisse du taux de séroprévalence de 5 % en 2002 à 3.1 % en 2010 chez les femmes enceintes âgées
de 15 à 24 ans21.
En matière de réponse nationale, « seuls 27 % des femmes et 60 % d’hommes citent l’utilisation des
condoms contre 56 % des femmes et 81% d’hommes pour la fidélité à un partenaire comme moyens
18 PNDS 2012-2015 19 Rapport de l’enquête nationale de séroprévalence du VIH/SIDA au Tchad, décembre 2005. 20 Estimations OMS/ONUSIDA 2010 21 Rapport des sites sentinelles 2010, PNLS
32
efficaces de prévention. Ces chiffres globaux cachent en réalité d’importantes disparités entre les
régions. Le taux de dépistage chez la population générale est encore très faible. Ceci est dû à
l’ignorance, au déni de la maladie, à la pauvreté, au bas niveau d’instruction et à la faible
disponibilité des services. De plus, du fait de la peur de la stigmatisation, la population a peu
d'engouement pour le dépistage. Il existe 76 Centres de dépistage volontaire fonctionnels
inégalement répartis sur l’ensemble du territoire22 ».
Comme les services de SMNI et de SR constituent des portes d’entrée importantes pour la cascade
PTME, « le passage à large échelle des interventions de PTME, intégrées aux services de SMNI, reste
un des défis majeurs pour le pays. … L’amélioration des performances est fortement compromise en
l’état actuel dans la mesure où les obstacles se situent non seulement au niveau des principales
portes d’entrée (CPN, PF, accouchements assistés) mais aussi dans l’utilisation continue des services.
Cela indique qu’au-delà des efforts habituels, des stratégies novatrices de mobilisation des femmes
doivent être entreprises si l’on veut capter le maximum de femmes non seulement au niveau des
portes d’entrée mais aussi au sein des communautés. »23
Selon le Rapport sectoriel de la santé 2014, « la malnutrition demeure une préoccupation majeure au
Tchad, surtout dans la zone sahélienne, en dépit des efforts déployés par le Gouvernement et ses
partenaires. … La prévalence de la malnutrition aigüe globale (MAG) est passée de 21,3 % en août
2010 à 12,4 % en août 2014. Cette baisse significative est appréciable mais le taux demeure encore
préoccupant. » . Le rapport affirme – sans évidence chiffrée – que ce sont les efforts conjugués du
Gouvernement et de ses Partenaires qui ont permis une telle amélioration et recommande de les
continuer.
Successivement, les enquêtes nutritionnelles ont permis d’analyser la répartition et la dynamique des
problèmes nutritionnels vécus par les enfants ces cinq dernières années. Ainsi, selon L’Enquête sur la
sécurité alimentaire et sur la vulnérabilité structurelle au Tchad (EVST- 2009), la prévalence de la
malnutrition aigüe globale est estimée à 16,3% avec une situation inquiétante dans la bande
sahélienne avec des taux allant de 19,9% au Lac à 25,3% à Batha. Selon l’enquête MICS 2010, cette
situation nutritionnelle des enfants de moins de 5 ans reste toujours critique avec (i) des taux de
malnutrition aiguë globale supérieurs à 15%24, (ii) des taux de retard de croissance ou malnutrition
chronique à 38,7% et une insuffisance pondérale supérieure à 30,3% en 2010.
Selon l’enquête SMART 2013, qui a été menée dans les douze régions de la bande du Sahel25 d’une
part et dans les sept régions du Sud26 d’autre part, la malnutrition aigue et l’insuffisance pondérale
seraient plus prononcée dans la bande sahélienne (avec respectivement 11,1% dont 2,1% de sévères
et 26,6% dont 6,8% de sévères) qu’au sud du pays (avec respectivement 4,6% dont 1,4% de sévères
et 15,1% dont 4,1% de sévères) ; les deux zones seraient touchées avec la même importance par le
retard de croissance (avec respectivement 35,4% dont 13,6% de sévères et 35,8% dont 13,8% de
sévères).
Figure N° 3 : Prévalence de la MAG chez les enfants de 6-59 mois : juillet-Aout 2013 et août Septembre2014, en zone sahélienne
22 PeTME 23 PeTME 24 Ce niveau est supérieur au seuil critique fixé par l’OMS 25 Barh El Ghazal, Batha, Guéra, Hadjer Lamis, Kanem, Lac, Ouaddai, Salamat, Sila, Wadi Fira, Chari Baguirmi et N’Djamena 26 Moyen Chari, Mandoul, Logone Occidentale, Logone Orientale, Mayo Kebbi Est, Mayo Kebbi Ouest et Tandjilé
33
Source : Rapport sectoriel santé de suivi du PND, 2014
La dernière enquête SMART du début 2014 stipulait que « la malnutrition aiguë globale affectait
9,6% des enfants âgés de 6 à 59 mois de la bande sahélienne, avec des variations interrégionales. Les
prévalences les plus élevées étaient observées dans les régions du Batha (13,3%), du Wadi Fira
(12,4%), et du Barh El Gazal (12,3%). »
Selon la revue de performance du PNLP, « le paludisme constitue le premier motif de consultation
curative et d’hospitalisation dans toutes les tranches d’âge. En effet, le paludisme est responsable de
…. 25,1% des consultations chez les nourrissons de 0-11 mois et de 33% chez les enfants âgés de 1 à 4
ans ... Le paludisme est responsable de 22,2% des hospitalisations et de 35% de décès enregistrés
dans les formations sanitaires tout âge confondu en 2012 ». Le faciès épidémiologique suit la
répartition du Pays en trois zones géo-climatiques : (i) un nord désertique indemne de transmission
de paludisme avec 0,70% du total des cas de paludisme simple au niveau des formations sanitaires ;
(ii) le centre sahélo-saharien, hypo-endémique, avec un paludisme instable, qui compte 11,65% du
total des cas de paludisme simple et 7,4% de prévalence chez les enfants de 0 à 5 ans27 ; et (iii) le sud
soudanien, hyper-endémique, où vivent 72,5% de la population totale, est caractérisé par un
paludisme stable, avec transmission saisonnière longue, avec 87% du total des cas de paludisme
simple et une prévalence moyenne du paludisme de 52% chez les enfants de 0 à 5 ans.
En matière d’eau, d’hygiène et d’assainissement, « le Tchad est compté parmi les nombreux pays où
les taux actuels de couverture en matière d’eau et d’assainissement restent les plus bas au monde. La
proportion de la population accédant à des ouvrages conformes et sûrs d’assainissement est de
l'ordre de 16 % et la couverture en eau potable est de 50 %28, loin des 60 % (Eau Potable) et 35%
(Assainissement) attendus dans le cadre des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD). Le
nombre d’ouvrages recensés29 en 2012 est de 9399 PMH villageoises et 258 systèmes d’AEP30 ».
27 Enquête nationale sur les indicateurs du paludisme (ENIPT 2010) 28 MICS 2010 29 Base des données du Ministère en charge de l’Eau 2011) 30 Rapport compact WASH, fevrier 2014
34
Conséquence de cette situation, le pays reste sous la menace de crises nutritionnelles et d’un certain
nombre d’épidémies en particulier le choléra avec des épidémies récurrentes annuelles.
« Les données de l’enquête
MICS de 2010 montrent
d'importantes disparités
dans les indicateurs de
l'eau, de l'assainissement
et de l'hygiène par quintile
de richesse et par
résidence. L’utilisation de
sources d'eau assainies est
quatre fois plus élevée
chez les ménages les plus
aisés (89%) que chez les
plus pauvres (23%) et deux
fois plus élevée dans les
zones urbaines (84%) que
les zones rurales (42%)31 ». Source : MICS 2010
2. Cadre institutionnel
En réponse à ces différents défis de santé, de nutrition et d’accès à l’eau, à l’hygiène et à
l’assainissement, le Pays a développé d’importants documents stratégiques conformément à ses
engagements internationaux et suite à un plaidoyer soutenu des PTF de proximité, dont l’UNICEF.
2. 1. En matière de santé maternelle et infantile
Durant la période 2003-2013, le Gouvernement a adopté trois documents stratégiques nationaux de
développement: la Stratégie Nationale de Réduction de la pauvreté première génération (SNRP1) de
2003 à 2006, la SNRP2 de 2008 à 2011 et le Plan National de Développement (PND) : 2013-2015.
Deux politiques nationales de santé se sont succédé de 1998 à nos jours, couvrant respectivement
les périodes 1998-2001 et 2007-2015. La politique actuelle est mise en œuvre à travers le plan
national de développement sanitaire dont une première phase (PNDS1) avait couvert la période
2008-2012 et le PNDS 2 (en cours de mise en œuvre) couvre la période 2013-2015.
Dans sa préface du PNDS 2, Mr Le Ministre de la santé affirme que « le souci du Gouvernement est
d’assurer des soins de santé de qualité à l’ensemble de la population et en particulier aux populations
vulnérables. Pour traduire dans les faits ces préoccupations, le Gouvernement et ses partenaires du
secteur ont élaboré et mis en œuvre une Politique Nationale de Santé 2007-2015 (PNS) et un Plan
National de Développement Sanitaire 2009-2012 (PNDS1). Le PNDS1 a été évalué et les conclusions de
cette évaluation ont contribué à l’élaboration du second plan national de développement sanitaire
(PNDS2). »32
Ce PNDS 2, synthèse des Plans régionaux de développement sanitaire (PRDS), « vise à assurer à toute
la population l’accès à des services de santé de base de qualité. L’accent est mis en particulier sur les
31 SNPS 32 PNDS 2 - Préface
35
plus pauvres et les plus vulnérables33 ». Les stratégies ont été structurées selon les principaux piliers
du système de santé (définis par l’OMS)34 afin de « permettre d’aborder de façon plus intégrée les
problèmes clefs de performance auxquels font face tous les programmes de santé - qui opèrent de
façon trop fragmentée - et tous les services, appuyés différemment et inégalement et, pour certains,
entièrement livrés à eux-mêmes35 ».
La mise en œuvre du PNDS 2 devrait permettre (i) d’établir un cadre normatif pour les infrastructures
et les équipements, (ii) d’assurer la présence de ressources humaines en quantité et en qualité dans
les formations sanitaires, (iii) d’améliorer l’équipement des services et l’entretien des bâtiments et
des matériels, (iv) de rendre les produits pharmaceutiques efficaces accessibles à toute la population,
(v) d’offrir des soins de santé intégrés et complets dans les formations sanitaires de premier et
deuxième niveaux, (vi) de renforcer la performance des programmes nationaux dans la prévention, la
prise en charge et le contrôle des conditions et des problèmes de santé prioritaires, (vii) de renforcer
les capacités du Ministère pour une mobilisation suffisante des ressources humaines et financières,
une répartition géographique adéquate et une utilisation optimale des ressources, (viii) d’améliorer
la gestion financière et l’accès des populations pauvres et vulnérables aux services de santé, (ix)
d’améliorer le cadre juridique, le dialogue politique et la gestion d’ensemble du secteur de la santé,
(x) d’améliorer la performance du système d’information sanitaire pour la production régulière
d’informations clef de qualité, leur mise à disposition dans les délais et leur utilisation par tous les
acteurs concernés et (xi) de renforcer la coordination et le suivi des interventions à tous les niveaux
du système de santé. Il faut signaler que les PRDS n’ont pas été opérationnalisés à travers des plans
d’action et n’auraient pas servi de référence aux actions menées dans les régions.
Malgré quelques avancées jugées insuffisantes par l’ensemble des acteurs rencontrés, force est de
constater que ces différents aspects ciblés par le PNDS 2 connaissent encore d’importants
dysfonctionnements. Nous nous attarderons en particulier sur ceux ayant des impacts plus directs
sur la Composante survie du Programme de coopération Tchad-UNICEF en précisant que tous ont un
lien direct ou indirect avec son efficacité, son efficience ou la durabilité de ses acquis :
Disponibilité continue de ressources humaines qualifiées à tous les niveaux de la pyramide
sanitaire ;
Accessibilité continue à des médicaments, vaccins et consommables de qualité ;
Utilisation effective des services essentiels de santé continuellement offerts, géographiquement
et financièrement accessibles ;
Mobilisation suffisante et gestion efficiente des ressources financières ;
Coordination, suivi et évaluation efficaces du secteur.
L’offre, la qualité, l’accès et l’utilisation des services de santé et nutrition demeurent faibles.
L’insuffisance en ressources humaines qualifiés dans les structure sanitaires est l’un des facteurs qui
affectent le plus la disponibilité et la qualité des soins, notamment dans les zones rurales et
enclavées. A cela s’ajoutent les lacunes au niveau des infrastructures et de l’équipement des
formations sanitaires. L’accès est surtout affecté par la faible couverture géographique et les couts à
la charge des patients.
33 PNDS 2 – Axes stratégiques, p78 34 Prestations des services, gouvernance, information sanitaire, ressources humaines, financement, médicaments, vaccins et consommables médicaux, infrastructures et équipements 35 PNDS 2 – Axes stratégiques, p78
36
Face à cette situation, les différentes analyses s’accordent sur une réponse insuffisante des autorités
sanitaires, une faiblesse du leadership du Ministère de la Santé Publique dans la coordination, la
gestion et le suivi des interventions et une insuffisance dans le développement de politiques, de
stratégies et de directives. Il ressort aussi une insuffisance du financement du secteur et une
utilisation inefficiente des ressources mobilisées. Les défis de gouvernance, financement, ressources
humaines, gestion de l’information, prestation de services et médicaments et technologie restent
donc énormes.
Selon le Rapport sectoriel de la santé 2014-PND TCHAD, « pour faire face aux problèmes identifiés et
maintenir ses efforts pour améliorer cette tendance, le Gouvernement tchadien entend reconstruire
les infrastructures sanitaires du pays et veiller à ce que les services rendus à la population soient de
très bonne qualité. Dans ce même cadre, il s’est proposé de poursuivre en 2015 les actions ci-après :
(i) la gratuité des soins (450 000 personnes ont bénéficié de la gratuité en 2014 contre 350 000 en
2013, soit une augmentation de 15%.); (ii) la Campagne d’Accélération pour la Réduction de la
Mortalité Maternelle en Afrique (CARMMA) ; (iii) la Revitalisation des centres de santé à N’Djamena,
Moundou et Abéché pour les soins de la mère et de l’enfant et pour les hôpitaux de district ; (iv) Les
réunions de suivi mensuel relatives à l’évolution sanitaire du pays; (v) l’intensification de la
surveillance épidémiologique; (vi) la contractualisation et le financement basé sur le résultat36 ».
L’initiative de revitalisation des CS avec suivi rapproché par les plus hautes autorités du secteur
pourrait constituer une base solide à un programme plus performant de redynamisation et de
renforcement du système de santé dans sa globalité à condition de formaliser sa conception et de
fédérer et mobiliser autour d’elle les principaux intervenants nationaux et internationaux.
2. 2. En matière de lutte contre le VIH/SIDA
Le Gouvernement et ses Partenaires ont adopté un Plan stratégique national de lutte contre le
VIH/SIDA (PSN-LCV) pour la période 2012-2015 et un Plan national d’élimination de la transmission
mère-enfant du VIH (PeTME) pour la même période.
Le PSN-LCV se fixe comme résultats en 2015 :
« Contribuer à la réduction de la transmission du VIH, principalement dans les populations clés les plus exposés aux risque d’infection, y compris l’élimination de la transmission mère-enfant du VIH, en vue d’inverser la tendance de l’épidémie ;
Renforcer la disponibilité, la qualité et l’accessibilité aux soins/traitement du sida grâce au renforcement de la prise en charge médicale et communautaire des personnes dépistées positives;
Améliorer la prise en charge socioéconomique et psychosociale des PVVIH, des OEV et des personnes affectées et infectées en vue d’atténuer l’impact du VIH sur les individus et les familles ;
Renforcer la fonctionnalité et les performances du système de santé et du système communautaire en vue du développement d’une riposte au sida cohérente, adéquate et de qualité pour l’atteinte des objectifs de l’accès universel ;
Renforcer la coordination multisectorielle, le partenariat et la mobilisation des ressources pour la riposte au sida tant au niveau national qu’au niveau décentralisé ;
Renforcer la production et l’utilisation de l’information stratégique pour une riposte au sida à
partir d’un système efficace et efficient de planification basé sur les évidences (résultats
36 Rapport sectoriel de la santé 2014, PND Tchad
37
escomptés) et de suivi évaluation des activités qui favorisent la production et l’utilisation de
l’information37 ».
Il définit les stratégies et interventions prioritaires de la réponse nationale : prévention des nouvelles
infections, réduction de la mortalité due au SIDA et élimination de la discrimination et de la
stigmatisation anvers les personnes vivant avec le VIH (PVVIH). Cette riposte nationale est structurée
autour d’un organe multisectoriel, le CNLS, et vise à impliquer les secteurs gouvernementaux, les
acteurs communautaires, la société civile et le privé ; elle bénéficie de l’accompagnement et de
l’appui de PTFs bilatéraux et du système des Nations Unies. Le FM reste le principal bailleur de fonds
de cette réponse nationale qui se focalise essentiellement sur les dix régions les plus touchées38.
« Le PSN n’a pas été décliné en plans opérationnels régionaux ou sectoriels et cette insuffisance a
limité sa mise en œuvre. La prise en charge du sida pédiatrique n’y est pas spécifiquement
développée. A une année de l’échéance, l’atteinte des objectifs est aléatoire. Des gaps importants
sont constatés pour son financement. C’est dans ce contexte que le Plan d’accélération de la riposte
nationale au sida a été élaboré en mettant l’accent sur les priorités et les interventions à impact
élevé39 ».
Le Plan National d’élimination de la TME du VIH se concentre sur les cinq piliers de la PTME afin de
réduire d’ici fin 2015 « le taux de transmission de l’infection au VIH de la mère à son enfant de 32% à
moins de 5% et d’au moins 50% le taux de mortalité maternelle (de 19,7 à 9,8%) et infantile (de 3 à
1%) attribuable au sida40 ». Ce PeTME trouve « son fondement dans le désir d’assurer un équilibre
entre l’offre et l’utilisation des services de prévention, traitement, soins et soutien en termes
d’amélioration de la couverture des interventions à mettre en œuvre et de l’équité41 ». Il cible aussi
les mêmes dix régions prioritaires et se focalise autour (i) de la prévention du VIH chez les jeunes
femmes en âge de procréer, (ii) de l’accès des femmes séropositives aux services de planification
familiale (PF), (iii) du conseil et dépistage du VIH chez les femmes enceintes, (iv) de la mise sous ARV
des femmes enceintes séropositives et de leurs nouveaux-nés et (v) du diagnostic précoce de ces
nouveaux-né et de leur mise précoce sous traitement antirétroviral (TARV) en cas de séropositivité. Il
faut noter que le Tchad fait partie des pays prioritaires42 pour le Plan mondial d’élimination de la
TME.
Le PeTME prévoit un accroissement important de couverture en services SR (PF, CPN,
accouchements assistés), une collaboration étroite et une coordination efficace entre les entités et
structures en charge de la SR et de la lutte contre le VIH/SIDA, ce qui n’aurait pas encore été le cas.
« Un effort important reste à fournir par le pays pour l’appropriation de ce plan et l’extension des
interventions à toutes les régions43 ».
37 PSN 2012-2015 38 Ndjamena, Ouaddai, Wadi Fira, Lac, Mayo kebbi Ouest, Tandjilé, Logone Occidental, Logone Oriental, Mandoul, Moyen Chari 39 Analyse de la situation du SIDA pédiatrique au Tchad, MSP, décembre 2014 40 PeTME 41 PeTME 42 Selon le Responsable de l’ONUSIDA au Tchad 43 Analyse de la situation du SIDA pédiatrique au Tchad, MSP, décembre 2014
38
2. 3. En matière de nutrition
« La situation préoccupante de la malnutrition qui sévit de manière endémique a conduit le
Gouvernement tchadien à prendre des mesures pour assurer à toute la population l’accès à
l’alimentation de qualité. A cet effet plusieurs actions, projets et programmes sont mis en œuvre
autour des stratégies suivantes : (i) L’appui à l’éducation nutritionnelle; (ii) L’appui au développement
des Jardins scolaires où deux nouveaux projets ont été retenus dans le PND ; (iii) L’élaboration d’une
politique nationale de nutrition et d’alimentation ; iv) l’élaboration d’un plan d’action multisectoriel
pour la nutrition et l’alimentation.44 »
Dans cette Politique Nationale de Nutrition et d’Alimentation (PNNA 2014-2025), « le Gouvernement
de la République du Tchad s’engage à faire du développement de la Nutrition et de l’Alimentation une
priorité nationale pour contribuer à l’amélioration des conditions socio-économiques des populations,
en particulier les plus vulnérables (enfants, femmes enceinte et allaitante, personnes âgées) ». Pour
cela, la PNNA a été structurée autour de 5 axes programmatiques d’intervention à savoir (i) la
Nutrition dans le Système de Santé, (ii) la Nutrition et sécurité alimentaire, (iii) la Nutrition
communautaire, (iv) la Nutrition dans le système éducatif et (v) le Renforcement du cadre
institutionnel (voir tableau des objectifs par axe en annexe 10). Ces axes programmatiques « seront
appuyés par six axes transversaux : (1) la Communication Pour le Développement (C4D) en faveur de
la nutrition et l’alimentation, (2) le Renforcement des Capacités Nationales en matière de Nutrition et
d’Alimentation, (3) l’Elaboration et Application des Normes et Législations relatives à la Nutrition et à
l’Alimentation, (4) le Renforcement du Système National de Surveillance de l’Alimentation et de la
Nutrition, (5) l’Appui et Renforcement de la Recherche Appliquée en matière de Nutrition et
d’Alimentation et (6) le Renforcement du Partenariat avec la société civile. … les activités retenues
seront exécutées suivant trois périodes distinctes : le court terme (2014 à 2015), le moyen terme
(2016 à 2020) et le long terme (2021 à 2025) 45 ».
A travers cette PNNA, ont été institués des organes nationaux de prise de décision (CNNA46 et
CTP/DNA47 au niveau national, CRNA au niveau régional) et des organes de coordination
(CNNTA/unité de coordination au niveau national, les Gouverneurs et Délégations au niveau
régional). Dans ce montage institutionnel, le CNNTA a pour attributions :
« Assurer le secrétariat du CNNA ;
Assurer la présidence du CTP/DNA;
Coordonner la mise en oeuvre de la PNNA et de son Plan d’Action Intersectoriel (PAI/NA) au
niveau national à travers le CTP/DNA et au niveau régional à travers le CRNA
Assurer le suivi et l’évaluation des activités de la PNNA48 ».
Pour le financement de cette PNNA, « toutes les possibilités de financement devront être explorées.
Cependant, le Gouvernement de la République du Tchad s’engage, dans le cadre de l’approche appui
budgétaire en matière de nutrition, à assurer une partie importante du financement du plan d’action
intersectoriel (PAI/NA) et de mobiliser aux niveaux des partenaires au développement les
financements complémentaires. Le Ministère des Finances budgétisera les interventions par secteur
44 Rapport sectoriel de la santé 2014 PND 45 PNNA 2014-2025 46 Conseil National de Nutrition et d’Alimentation 47 Comité Technique Permanent/Développement de la Nutrition et de l’Alimentation 48 PNNA 2014-2025
39
de manière à ce qu’elles soient programmées dans le budget national. Chaque département sectoriel
sera responsable de la gestion des ressources financières mises à sa disposition pour mettre en oeuvre
le volet du PAI/NA relevant de son champ d’action49 ».
Cette PNNA vient d’être adoptée et n’a pas encore connu de véritable opérationnalisation. Lors de la
mission l’évaluation, un Forum national était en préparation sous le Haut Patronage du Président de
la République sur le thème « agir ensemble contre l’insécurité alimentaire et nutritionnelle au
Tchad » ; lors de l’ouverture de ce forum le 28 avril 2015, le Premier Ministre a souligné « que la
question de la malnutrition est devenue une véritable préoccupation au plus haut niveau de l’Etat au
point d’être mise sous surveillance comme les maladies épidémiques à l’ordre du jour des réunions
mensuelles sur la santé, présidées personnellement par le Chef de l’Etat le vingt quatre (24) de chaque
mois50 » ; dans cette rencontre qui a regroupe plus de 350 participants, le Représentant de l’UNICEF,
représentant le SNU « tout en félicitant le Gouvernement pour cette initiative, a indiqué que ces
assises permettront aux différents acteurs d’avoir une compréhension partagée de l’importance de la
nutrition et de l’alimentation dans le développement socio-économique du pays », et affirmé « que le
Tchad peut compter sur l’appui des agences du SNU pour lutter efficacement contre la malnutrition
qui ne cesse de faire des victimes dans certaines régions du Pays ».
2. 4. En matière d’eau, d’hygiène et d’assainissement
En réponse à la situation de l’accès à l’eau, à l’hygiène et à l’assainissement, le Pays s’est doté d’un certain nombre de stratégies et politiques dont en particulier51 :
Le Code de l’Eau : « La loi N° 016/PR/99 du 18 Août 1999, portant Code de l’Eau se caractérise par une volonté de régulation du secteur, dans le cadre des efforts de décentralisation, avec une grande implication du secteur privé ou associatif, à travers le principe de délégation du service public. Cette loi stipule que toutes les ressources en eau sont un bien collectif dont la mise en exploitation est soumise à déclaration ou autorisation, dans le cadre des lois et du respect du droit coutumier ».
Le Schéma Directeur de l'Eau et de l'Assainissement (SDEA) « validé en novembre 2002 est un cadre stratégique d'orientation multi-sectoriel pour la mise en valeur durable des ressources en eau du Tchad en vue de satisfaire les besoins de base des populations et d'assurer le développement économique et social du pays ».
Le Code de l’Hygiène Publique « a été élaboré par le Ministère de la Santé Publique, validé et
promulgué par la loi N°002/PR/2011 du 22 mars 2011. Il identifie dans ses dispositions générales
les critères qui régissent l’hygiène du milieu et de l’assainissement des voies et places publiques ».
Le secteur de l’eau et de l’assainissement dispose depuis 2011 d’un document d’Analyses et
Perspectives du Secteur Eau & Assainissement période 2010 -2015 avec estimation des besoins
pour l’atteinte des OMD qui « présente l’analyse de la situation, l’évolution du secteur vers les
OMD depuis 2000 et les estimations des besoins en infrastructures et en financements
nécessaires à l’atteinte des OMD en 2015 ».
49 PNNA 2014-2025 50 http://www.gouvernementdutchad.org/fr/78-icetheme/icetabs/991-sante-ouverture-officielle-du-forum-national-sur-la-nutrition-et-l-alimentation 51 Rapport compact WASH, fevrier 2014
40
La Politique et Stratégie Nationale d’Assainissement (PSNA) « a été élaboré en 2011 par le
Ministère en charge de l’eau avec l’appui de l’UNICEF, et est en cours d’adoption par le
Gouvernement ».
2. 5. En matière de leadership, de Gouvernance et de Décentralisation
Selon le rapport de revue à mi-parcours du CPAP, « il a été noté l’engagement des hautes autorités
du pays et en particulier le Chef de l’Etat qui organise des réunions mensuelles avec les principaux
intervenants du secteur de santé pour suivre le progrès ainsi que les contraintes à surmonter. En
outre, l’initiative de revitalisation des formations sanitaires urbaines et périurbaines ainsi que le
projet de revitalisation des structures sanitaires de la bande sahélienne contribuent à améliorer l’offre
des services de santé52 ». Les réunions mensuelles présidées par Le Président de la République
seraient trimestriellement élargies aux PTF qui rencontrent mensuellement le Premier Ministre ; ces
cadres de concertation au plus haut niveau de la sphère de l’Etat renforcent à la fois le leadership du
Gouvernement et la coordination de l’action de santé et de nutrition en offrant l’opportunité de
débattre des principaux goulots du secteur et des solutions envisageables.
Selon le PNDS 2013-2015, « Le secteur de la santé est marqué par une faiblesse dans la coordination,
le suivi et le pilotage. Les plans relatifs aux différents problèmes de santé ne sont pas toujours en
cohérence les uns avec les autres et peu orientés vers une mise en œuvre intégrée du PMA et du PCA.
La planification opérationnelle, la formation, le recueil de données font trop souvent l’objet de
mécanismes parallèles53 ». Cette faiblesse de la Coordination au sein du Ministère de la santé
publique, principal partenaire gouvernemental du Programme, constitue, pour la plupart des
responsables rencontrés, une insuffisance majeure dans la mise en œuvre efficace des programmes
de santé. Et comme mentionné dans le PNDS, les principaux programmes de santé bénéficient de
ressources de l’Etat et des partenaires, et sont gérés de manière quasi-autonome sans qu’un texte
formel n’atteste de cette autonomie de gestion. « L’aide est morcelée et gérée sous forme de projets
disposant également de leurs propres mécanismes de gestion. Les projets ont des points d’appui
variés, au niveau central et/ou aux niveaux déconcentrés, dans certaines régions54 ».
En dehors des comités mis en place dans le cadre de projets et programmes spécifiques, une
concertation assez régulière est assurée à travers le Comité directeur annuel, les réunions
périodiques des partenaires avec le MSP, le Comité de direction hebdomadaire du MSP. La mise en
place de certains financements a suscité la création d’organes additionnels de gestion, de
coordination et de suivi tels que le Haut comité national de coordination (HCNC), mis en place dans le
cadre de l’appui du Fonds mondial et le Comité Inter Agence de coordination (CCIA), pour
l’indépendance vaccinale et le Renforcement du Système de Santé (RSS), financé par GAVI, Unicef,
OMS.
Selon les différents échanges menés au niveau national et régional, le constat fait lors du PNDS reste
de mise à savoir : « Le cadre institutionnel est marqué par la lourdeur administrative, une
centralisation et une faiblesse de coordination. Les services sont surchargés, l’information circule mal,
les supervisions des DSR se heurtent aux difficultés logistiques et programmatiques. Le processus
budgétaire n’est pas encore assimilé au sein du MSP. L’absence de pilotage, d’arbitrage et de
52 Rapport de synthèse – Revue de performance du Programme de coopération Tchad-UNICEF, Juillet 2014 53 PNDS 2013-2015 54 PNDS 2013-2015
41
négociation sur les montants par ligne et par structure fait que personne n’y attache d’importance. La
Division de programmation et budgétisation du MSP élabore le budget, sans tenir compte des besoins
exprimés par les services. … Les crédits délégués dans les régions sont notifiés aux structures
correspondantes via le gouvernorat. L’exécution du budget se heurte à de réels problèmes : retard
dans la mise à disposition, méconnaissance et/ou non-respect des procédures d’engagement et de
dépense55 ».
Par ailleurs, « le budget du MSP est difficilement mobilisable et il est difficile de l’utiliser pour financer
certaines activités programmées comme les supervisions, les formations, les séminaires. Le budget ne
finance que le matériel, les infrastructures et les salaires. Aucun chapitre n’est prévu pour les
supervisions56 ».
En matière de décentralisation et de déconcentration, les échanges avec les responsables régionaux
– gouvernementaux ou non – et les visites sur le terrain confirment le constat fait lors de
l’élaboration du PNDS et qui est synthétisé dans la citation suivante. « Dans les régions et les districts,
les DSR et les MCD ont en principe des mécanismes hebdomadaires, mensuels ou de périodicité plus
longue pour le suivi des activités. La plupart des équipes cadre de district et de régions, ainsi que les
organes de gestion des hôpitaux et des PRA sont mal constitués, peu formés et sous équipés. Les
comités de santé et de gestion au niveau des zones de responsabilité sont peu fonctionnels. … La
collaboration entre les services périphériques et les partenaires au niveau local n’est pas toujours bien
développée et peut engendrer des relations conflictuelles57».
La réponse nationale à l’épidémie du VIH se veut multisectorielle et décentralisée, et se structure
autour d’instances nationales (CNLS) et ses démembrements régionaux ; cette inter-sectorialité n’est
pas effective à tous les niveaux et le manque de coordination inter-sectorielle – et intrasectorielle – a
un impact négatif sur la performance de cette réponse nationale. Par ailleurs, quelques ministères
clés, à l’instar de celui de la Santé Publique, ont à leur tour mis en place des comités sectoriels
chargés de la coordination interne des activités de lutte contre le sida. Cette riposte implique les
organisations à base communautaires ou confessionnelles, les associations des PVVIH et de lutte
contre le sida, le secteur privé et les ONG.
Les mêmes constats se retrouvent de manière plus ou moins prononcée au niveau des autres
secteurs en charge de la nutrition, de l’eau, de l’hygiène et de l’assainissement ; le leadership n’est
pas toujours optimal et la coordination intersectorielle et intra-sectorielle est insuffisante, voire
absente ; la décentralisation nécessite une volonté politique qui a été clairement définie dans les
documents de référence, cependant, son effectivité nécessite (i) des ressources humaines et
matérielles qui sont insuffisantes et (ii) des outils normatifs, de mise en œuvre et de suivi qui font
souvent défaut.
2. 6. En matière d’équité et de lutte contre l’exclusion
« Au Tchad, l’assistance et l’action sociales ne sont pas des domaines d’activité ou des champs
d'action clairement définis et, à ce jour, n'ont pas été développées au sein d'une vision globale de la
protection sociale. Le Ministère de l'Action Sociale, de la Solidarité Nationale et de la Famille
(MASSNF) est responsable de la conception, de la coordination, de la mise en œuvre et du suivi de la
politique sociale nationale en faveur des groupes vulnérables. Le Ministère opère au travers de
55 PNDS 2013-2015 56 PSDRH 57 PNDS 2013-2015
42
différents programmes des directions techniques qui sont axés, pour la plupart, sur des groupes
vulnérables spécifiques. … Le MASSNF dispose de 23 délégations régionales chargées de la mise en
œuvre des programmes au niveau décentralisé et de l'identification des vulnérabilités sociales
spécifiques, ainsi que des formes les plus appropriées de soutiens qui devraient être offerts. La plupart
de ses activités sont réalisées grâce à un réseau de structures d’application telles que les centres
sociaux, les jardins d’enfants, les services sociaux spécialisés, les crèches et les centres spécialisés
d’éducation et de réinsertion sociale implantés généralement dans les grands centres urbains.
Toutefois, ces services ont des moyens très limités pour contribuer avec plus d’efficacité à la mise en
œuvre des politiques et programmes du Département58 ». Les visites de terrain nous ont permis,
d’une part de prendre conscience de l’ampleur des problèmes et de l’engagement des responsables
rencontrés, mais d’autre part de constater les faiblesses des compétences et des moyens pour
s’acquitter de ces responsabilités régionales ; les quelques actions menées restent le plus souvent
limitées au District central à proximité des services. En effet, « les actions sont menées en grande
partie sur la base d’une approche « projet», et dépendent, pour la plupart, de l'aide extérieure. Le
Ministère dispose de ressources humaines qualifiées pour assurer l’exécution effective de ses
programmes et projets mais eu égard à l’immensité et à l’importance de ses activités, le besoin reste
toujours d’actualité59 ».
Par ailleurs, le manque de données ne facilite pas la mise en évidence et la quantification exacte des
besoins. « La plupart des services ne disposent pas de données fiables ou de systèmes de collecte des
données qui permettent d'identifier avec précision et d'évaluer les besoins des groupes vulnérables,
qui sont la population cible. …. La couverture des interventions sociales reste limitée, et les centres
sociaux ne fonctionnent que dans les zones urbaines60 ».
L’Etat a consenti des efforts importants pour la prise en charge et l’appui de ces groupes vulnérables.
Dans ce cadre, « le Fonds de Solidarité Nationale a été utilisé pour fournir une assistance aux victimes
d’incendies, d’inondations et d’autres catastrophes naturelles, ainsi qu’à d'autres groupes vulnérables
tels que les veuves, les orphelins et associations de personnes vivant avec le VIH. Mais le champ
d'application, le fonctionnement et les critères d'utilisation du fonds ne sont pas toujours évidents. Les
transferts financiers, alimentaires et non-alimentaires sont parfois faits en faveur des personnes
âgées démunies de manière ponctuelle. Aussi, la couverture n'est pas suffisante et les problèmes de
gestion demeurent toujours un défi61 ».
Si le manque de coordination entre les acteurs institutionnels constitue une entrave importante à la
promotion des droits de ces groupes vulnérables, la stigmatisation est identifiée comme un problème
majeur pour ce type d'assistance.
3. Le Système de santé
Concernant le système de santé, le pays a adopté en 1991 un plan de découpage sanitaire à trois
niveaux conférant au district sanitaire un rôle essentiel dans la mise en œuvre de « paquets
d’activités » définis. Ce modèle d’organisation a été renforcé par la réforme des soins de santé
primaires de 2008 qui a mis, entre autres, l’accent sur la promotion de la santé, les soins intégrés et
58 Stratégie nationale de protection sociale au Tchad, décembre 2014 59 Stratégie nationale de protection sociale au Tchad, décembre 2014 60 Stratégie nationale de protection sociale au Tchad, décembre 2014 61 Stratégie nationale de protection sociale au Tchad, décembre 2014
43
centrés sur la personne et la couverture universelle en santé, c’est pourquoi le PNDS2 met l’emphase
sur ces stratégies afin d’assurer l’accès de la population aux soins de santé de qualité.
3.1. Couverture sanitaire
La couverture sanitaire reste insuffisante avec plus du quart (29%62) de la population sans accès à
une structure de santé publique ou privée à but non lucratif. En rapportant ce niveau de couverture
aux seules structures fonctionnelles de santé, la situation devient largement plus inquiétante avec
une accessibilité limitée à moins de 50%63 de la population ; les structures non fonctionnelles se
retrouvent, pour leur grande majorité, au niveau rural, souvent excentriques et desservant des
populations parmi les plus marginalisées, ayant une pauvreté, une morbidité et une mortalité
supérieure à la moyenne nationale ; ce qui met davantage l’accent sur l’aspect équité dans l’offre de
services de santé explicitement ciblée par le PNDS 2.
Un important programme de construction et de réhabilitation des structures de santé a été lancé ces
dernières années par le Gouvernement et a permis une amélioration de cette couverture.
Cependant, le manque d’harmonisation dans la mise en œuvre des plans d’infrastructures et
équipements et du plan de développement des ressources humaines crée un déséquilibre à l’origine
de nombreuses structures de santé construites et même équipées mais non fonctionnelles par
manque en personnel. Par ailleurs, « les travaux de construction des infrastructures sanitaires64 sont
assurés par le Ministère des Infrastructures, de transports et de l'Aviation Civile, qui est le Maitre
d'Ouvrage Délégué. … Nous notons la non-participation du Ministère de la Santé Publique à la
réception technique des travaux qui est l'une des phases décisives d'amélioration des qualités des
travaux sur le terrain. A cela, s’ajoute les programmations de l'année 2014 qui n'ont pas été
exécutées, … beaucoup des chantiers de construction des hôpitaux régionaux, hôpitaux de district,
centres de santé et autres structures sanitaires sont en arrêts par fautes de moyens. Il s'agit de 5
hôpitaux régionaux65, de 18 hôpitaux de district66 et de 42 Centres de santé ».
Le PNDS 2 détaille l’organisation sanitaire qui est de type pyramidal à trois niveaux : central,
intermédiaire, et périphérique (voir Annexe). « Le centre de santé (CS) représente le premier échelon
ou premier recours de l’offre de soins. Il offre le paquet minimum d’activités (PMA) qui comprend des
activités préventives, curatives et promotionnelles, y compris les activités de gestion. Il est censé
prendre en charge environ 90% des problèmes de santé de la population couverte. Il est placé sous la
supervision des médecins du DS dont il dépend. Le responsable du centre de santé (RCS) réalise, en
dehors de ses tâches propres, des tâches déléguées matérialisées par des instructions écrites
(ordinogrammes, outils de gestion).
« … L’accessibilité aux structures de santé est un problème critique au Tchad. L’organisation de type
pyramidal à trois niveaux pose un problème de couverture pour les zones de faible densité et d’accès
difficile (populations nomades, insulaires ou enclavées, relief accidenté, inondations saisonnières
etc.). Au centre et dans le nord du pays, la plupart des CS sont à plus de 50, voire de 100 kilomètres de
62Plan stratégique national de lutte contre le paludisme 2014-2018, p 12 : « une faible couverture sanitaire au premier échelon (81%) et au deuxième échelon (71%) » 63 Avec une accessibilité de 71% et une fonctionnalité de 70%, l’accessibilité effective (approximative) n’est que de 49,7% (tout dépend du poids des structures non fonctionnelles en matière de population à couvrir 64 Rapport d’activité du MSP pour 2014 65 N'Djamena, Amtiman, Ati, Pala et Koumra 66 Bokoro, Amzoer, Mondo, Abdi, Bedaya, Arada, Fada, Beinamar, Kyabé, Ndjamena I, Ndjamena II, Ndjamena III, Koulidia, Fiaga, Krim krim, Matadjana, Békourou et Korbol
44
l’hôpital de référence. L’éloignement des villages des centres de santé dans les régions à faible densité
de population, laisse une grande partie de la population à l’écart des services de soins. Cela nécessite
un rapprochement par la mise en place de structures de type communautaire et le développement de
stratégies complémentaires.
« …. Le Gouvernement a doté tous les hôpitaux et mêmes certains centres de santé d’ambulances.
Cependant, des problèmes tels que la non prise en charge des chauffeurs, la dotation en carburant
des ambulances, l’information insuffisante du public ou l’éloignement de certaines zones, persistent.
A défaut des moyens appropriés, la communauté utilise les charrettes et les mototaxis pour
transporter les malades vers les formations sanitaires. Des réflexions sont en cours pour les références
du niveau communautaire au centre de santé par la mise en place d’un système de transport
approprié comme, les motos tricycles (ambulancettes)67 ».
3.2. Ressources humaines
Le principal consensus obtenu au cours de cette évaluation est que la situation des ressources
humaines – en quantité, en qualité, en répartition, en motivation et en développement – constitue le
principal obstacle à une amélioration durable des indicateurs de santé et de nutrition, et plus
spécifiquement, à une mise en œuvre efficace et efficiente du présent Programme de coopération
Tchad-UNICEF.
A travers la mise en œuvre du Plan stratégique de développement des ressources Humaines (PSDRH
2012-2015), « il s’agira pour le Gouvernement de se donner les moyens appropriés … pour renforcer
l’acquisition des ressources humaines, mettre en œuvre un développement efficace et durable des
ressources humaines et créer un environnement favorable à un travail efficace et une vie décente du
personnel de santé »68. Les différentes évaluations et analyses du système de santé et les missions de
terrain menées dans le cadre de cette évaluation s’accordent sur une situation des RHS qui n’aurait
pas beaucoup évolué malgré quelques tentatives jugées louables et salvatrices si elles arrivaient à
être mises à échelle. Parmi ces initiatives, il faut en particulier noter le recrutement de 230 agents de
santé – de différentes catégories – avec l’appui de l’UNICEF69 et affectés dans 210 structures
périphériques ou intermédiaires ; ce qui aurait permis de rendre fonctionnelles 40 nouvelles
formations sanitaires construites et équipées dans le cadre d’autres programme et d’améliorer la
fonctionnalité des autres. Cette initiative a été unanimement saluée par les responsables régionaux
et périphériques rencontrés lors de cette évaluation et qui demandent avec insistance de la
renouveler et de la mettre à une échelle plus importante.
Donc, la disponibilité insuffisante de RHS qualifiées, en particulier dans les CS et HD des zones
reculées constituent un réel frein au développement des sous-composantes utilisant le système de
santé comme soubassement pour un accès optimal et une utilisation effective des services de santé,
de nutrition et de riposte au VIH/SIDA offerts par niveau.
Pour la Direction en charge au MSP, les RHS « sont insuffisantes tant quantitativement que
qualitativement, mal utilisées en terme de répartition géographique et le suivi de la carrière des
67 PNDS 2013-2015 68 PSDRH 2012-2015 - Résumé 69 L’UNICEF a recruté sur ses propres ressources les 230 agents qui ont été au fur et à mesure réintégrés dans la fonction publique dans le cadre d’un accord impliquant les Départements de la santé, des finances et de la fonction publique ; au moment de l’évaluation, il ne restait plus que 7 personnels ayant tous des difficultés procédurales qui seraient en cours de résolution
45
agents globalement peu motivées. Cela se traduit par l’absence ou la mauvaise qualité de l’offre de
soins dans les formations sanitaires et constitue un facteur critique pour la réalisation du Plan
national de développement Sanitaire (PNDS ; … Les principales difficultés suivantes sont
unanimement signalées :
- le personnel est insuffisant en nombre et en qualité ;
- les agents sont mal réparti géographiquement ;
- la quasi absence de régulation des écoles privées met le secteur en danger ;
- dans le public, l’absentéisme et le manque d’assiduité sont endémiques ; globalement, le
personnel s’implique peu dans son travail70 »
Donc, l’insuffisance est d’abord quantitative avec des CS tenus par un seul personnel et chargé des
activités préventives (vaccination, CPN, suivi nutritionnel, …) et curatives (consultation des enfants et
des adultes malades, mise sous traitement, suivi rapproché) à côté de la gestion de la structure, de la
collecte et de la transmission des données, et de la participation aux regroupements dans le district
ou la région ; les responsables des hôpitaux régionaux et de district visités se plaignent du manque
du personnel au vu des charges de plus en plus importantes grâce à un intérêt grandissant des
communautés et à un élargissement progressif du PMA effectif ; exemple, l’introduction de services
de prise en charge nutritionnelle ou de PTME ne s’est pas accompagné d’un renforcement des RH
des structures hospitalières déjà éprouvés par la charge de travail. Cette insuffisance est aussi
qualitative avec d’importants doutes autour de la qualité de la formation de base des personnels
paramédicaux et l’absence d’une stratégie efficace de formation continue ; sur les 22 écoles privées
des agents de santé, seules deux répondent aux standards et normes fixés par le MSP dans leurs
cahiers de charge71. Par ailleurs, et malgré que des supervisions par niveau sont rapportées par les
plupart des DSR et des MCD, la régularité et le caractère formatif de ces missions de supervision fait
défaut, ce qui limite fortement leur impact en tant qu’instrument d’amélioration de la qualité des
services. Enfin, « nombre d’actes de carrière et en particulier les affectations doivent plus au jeu des
relations et aux échanges de services qu’à la mise en pratique des règles de bonne gestion. Le
mécontentement induit est général et les incidences négatives sont multiples : i) iniquité dans le
traitement des personnels, ii) inorganisation du système des mouvements, iii) dé-crédibilisation des
fonctions hiérarchiques et techniques impliquées dans les affectations, iv) affaiblissement du système
de santé, certains postes étant mal pourvus et d’autres vacants, vi) climat délétère entre les
personnels protégés et les autres72 ».
« En 2012, le Département de la santé compte 7534 agents toutes catégories confondues, dont 528
médecins, 3141 Infirmiers qualifiés, 416 Sages Femmes Diplômés d’Etat. Malgré les efforts fournis
dans la formation et le recrutement des agents, les besoins en personnel de santé restent encore
élevés, surtout au niveau des Délégations Sanitaires Régionales73 ».
Tableau N° 2 : Ratio habitants pour un médecin et habitant pour un infirmier qualifié en 2012
70 Rapport d’activité du MSP pour 2014 71 Rapport de la mission d’évaluation externe des écoles privées des agents de santé, janvier 2014 72 Rapport d’activité du MSP pour 2014 73 PSDRH
46
N° DSR Médecins
Inf. qualifié
(IQ) Hah/Méd Hab/IQ
* Normes OMS
Ecart
Médecins Ecart
Infirmiers Méd IQ
1 BATHA 9 79 109 201 9 579 55 109 46 30
2 WADI FIRA 9 53 128 108 9 489 51 102 42 49
3 BORKOU 8 41 56 486 3 423 11 23 3 -18
4 GUERA 7 88 57 373 13 039 57 115 50 27
5 KANEM 6 77 59 101 5 541 35 71 29 -6
6 LAC 7 74 140 782 6 704 42 84 35 10
7 LOG. OCCIDENTAL
13 122 80 948 4 522 81 162 68 40
8 LOG. ORIENTAL 11 81 91 681 6 876 83 165 72 84
9 OUADDAI 19 82 108 195 13 058 76 151 57 69
10 SALAMAT 6 50 79 928 6 802 32 64 26 14
11 TANDJILE 7 90 86 887 6 860 78 156 71 66
12 CHARI BAGUIRMI
5 22 111 227 7 025 67 133 62 111
13 HADJER LAMIS 11 55 161 206 11 724 64 129 53 74
14 N’DJAMENA 244 785 60 545 2 843 103 206 -141 -579
15 MAYO KEBBI EST
11 90 114 016 8 314 80 160 69 70
16 MAYO KEBI OUEST
7 72 73 108 6 092 58 117 51 45
17 MANDOUL 8 38 60 234 4 331 66 133 58 95
18 SILA 12 17 99 401 39 760 40 80 28 63
19 MOYEN CHARI 15 86 61 982 7 559 62 124 47 38
20 BARH EL GAZEL 5 8 67 238 9 274 27 54 22 46
21 ENNEDI 6 15 89 928 3 827 18 36 12 21
22 TIBESTI 3 15 56 485 3 482 11 23 8 8
Total 429 2 040 31 735 5 779 1 187 2 374
Source : CD/MSP/DRH/ 2012
Ce tableau met en évidence une répartition très inéquitable du personnel de santé entre les régions.
Au moment où N’Djaména se caractériserait par un « surplus » de personnel par rapport aux normes
de l’OMS, d’autres régions (Logones, Mayo Kebbi E&O, Tandjilé et Mandoul en particulier)
présenteraient les gaps les plus importants. Cependant, que cette estimation basée sur les normes
OMS (personnels par habitant) ne permet pas la prise en compte de facteurs essentiels à l’accès aux
soins dont en particulier l’éparpillement des populations ; ainsi des régions peu peuplées et avec
faible densité de population paraîtraient en « bonne situation » au moment où leurs structures de
santé souffrent plus de manque en personnel ; il s’agirait plutôt de définir une carte sanitaire et
d’estimer les besoins en personnels en fonction de normes par types de structures.
47
« L’Etat représente le plus gros employeur avec 6696 agents soit 89 % de l’effectif74, suivi des
structures privées/confessionnelles (477 agents, soit 6 %), des ONG/institutions internationales (235
agents soit 3% de l’effectif) et des structures militaires (126 agents soit 2 %)75 ».
Au-delà des insuffisances quantitatives, d’importantes insuffisances qualitatives sont unanimement
remarquées par les responsables de différents niveaux76, et la dernière évaluation des Ecoles privées
de formation (menées en 2014 avec l’appui de l’OMS) corrobore ce constat.
Enfin, les échanges menés avec le Personnel de terrain, plus particulièrement le personnel médical,
mettent en exergue un manque perceptible de motivation qui serait en particulier lié, au niveau de
rémunération, aux conditions de vie et de travail, à l’absence d’un mécanisme d’incitation liée au
rendement (ou résultat) et aux multiples cas vécus d’iniquité (dans la promotion, dans l’affectation et
dans la formation continue et diplomante) ; une expérience pilote de financement basé sur les
résultats a été développée dans les CS et HD de huit districts sanitaires de quatre régions77 avec
l’appui de la Banque mondiale, et visant entre autres effets, de fixer et de motiver le personnel en
fonction de son rendement.
3.3. Système d’approvisionnement en médicaments et consommables :
Le deuxième obstacle à cette mise en œuvre efficace et efficiente du Programme réside dans le
dysfonctionnement de la chaîne d’approvisionnement en médicaments essentiels et consommables
indispensables à une offre de services accessible et durable.
Selon le PNDS 2, « le Tchad a adopté sa première politique pharmaceutique nationale en août 1998.
Malgré la mise en œuvre de certains éléments de cette politique, notamment la création de la
Direction de la pharmacie, du médicament et des laboratoires (DPML) en 2003, de la Centrale
pharmaceutique d’achats (CPA) et de quinze pharmacies régionales d’approvisionnement (PRA)78, la
situation du secteur pharmaceutique tchadien reste préoccupante. L’accès aux médicaments reste un
problème majeur, surtout au niveau périphérique, avec des variations importantes selon les régions et
les formations sanitaires. L’utilisation est problématique, avec un recours aux médicaments essentiels
génériques qui n’est pas prépondérant. Les médicaments disponibles dans le secteur privé sont
vendus à des prix largement au-dessus du pouvoir d’achat de la majorité de la population et la vente
illicite est omniprésente ». Cette situation ne semble pas avoir évolué et l’accès aux médicaments et
consommables de qualité reste encore insuffisant après deux années de mise en œuvre du PNDS
2013-2015.
« Le Tchad dispose d’un cadre législatif et réglementaire : loi pharmaceutique (2000), Politique
Pharmaceutique Nationale (2009), Liste Nationale de Médicaments Essentiels (2009). …. La Centrale
Pharmaceutique d’Achats (CPA) est chargée des achats, du stockage et de la distribution. La CPA
74 Pour le MSP, les effectifs les plus nombreux concernent les Infirmiers (ATS et IB) : 2040 ; 1142 Agents d’appui ; 693 IDE et les techniciens de laboratoire 630 ; Médecins 429 ; Sages Femmes 359 ; Administrateurs Gestionnaires 283 ; Techniciens en pharmacie 151 ; Secrétaires d’Administration 150 ; Assistants en Soins Infirmiers 142 ; Comptables 112 et Techniciens d’assainissement : 109. 75 PSDRH 76 Un concours d’admission à la fonction publique organisé récemment, et auquel 5000 candidats ont postulé, seuls 700 étaient considérés comme ayant les compétences requises pour exercer leur profession de manière satisfaisante. 77 Régions (districts) : Batha (Ati, Oum Hadjer), Guéra (Melfi, Bitknie), Mandoul (Koumra, Moissala) et Tandjile (Donomanga, Lai) ; 78 Quinze pharmacies régionales d’approvisionnement (PRA) ont été créées pour décentraliser la distribution : à Ndjamena, Moundou, Abéché, Bongor, Doba, Koumra, Lac, Sarh, Mongo, Ati, Bol, Mao, Am-timan, Faya et Biltine. Sur les 15 PRA, 06 fonctionnent de manière autonome avec un conseil d’administration et un comité de direction
48
distribue les intrants aux pharmacies régionales d’approvisionnement (PRA) qui à leur tour se
chargent de les distribuer aux districts sanitaires et centres de santé. L’approvisionnement se fait
auprès des fournisseurs pré-qualifiés par l’OMS. Pour s’assurer de la qualité des produits, la CPA
envoie les échantillons des produits commandés dans les laboratoires à l’extérieur du pays79 ».
« Le circuit est en principe le suivant : (i) la CPA et les grossistes privés commandent auprès de
fournisseurs étrangers en respectant la liste nationale des médicaments essentiels et la liste des
produits alignés ; (ii) les PRA et les hôpitaux nationaux s’approvisionnent auprès de la CPA, tandis que
les hôpitaux régionaux, les hôpitaux de districts et les centres de santé commandent auprès des PRA ;
(iii) le contrôle et la supervision du circuit des médicaments sont assurés par la DPML. Ce circuit doit
permettre l’approvisionnement et la distribution de médicaments dans les structures sanitaires
publiques et confessionnelles à but non lucratif. En cas de rupture de certaines molécules au niveau
de la CPA, les structures concernées peuvent s’approvisionner en dehors de la CPA avec l’autorisation
de la DPML80 ». Lors des missions de terrain, il a été noté une certaine fréquence des
approvisionnements hors CPA sans que toutes les garanties de transparences ne soient mises en
évidence dans les processus d’acquisition qui nous ont été décrits. « Dans les faits, la non maîtrise
des besoins du pays, la multiplication des systèmes parallèles liés à des programmes et des
partenaires différents …, les faibles régulation et contrôle de la part de la DPLM, la faible capacité
financière de la CPA et les difficultés logistiques … rendent le système complexe, non maitrisé et peu
efficace, avec des ruptures à tous les niveaux81.
D’importants défis en matière de gestion des approvisionnements et des stocks nécessitent d’être
relevés. Il s’agit en particulier (i) de l’insuffisance en personnels qualifiés en approvisionnement et en
gestion des médicaments, (ii) des organes et des outils de gestion peu opérationnels au niveau de la
CPA, des PRA et des structures sanitaires, (iii) le manque de textes réglementant l’autonomie de
gestion des PRA et des Hôpitaux régionaux et de districts et (iv) la faible remontée des données en
matière de consommation des produits et de besoins des structures au niveau opérationnel.
Cette situation est à l’origine de ruptures, encore fréquentes, en médicaments et consommables
essentiels qui handicapent fortement l’action du secteur, mais aussi la performance des programmes
d’appui. Dans ce cadre, la rupture en SRO et zinc (voir plus loin) qui dure depuis plus d’un an
handicape fortement la prise en charge efficace des cas de diarrhée chez les moins de 5 ans ; de
même, les ruptures en aliments thérapeutiques et en ARV, objectivées lors des visites de terrain, ont
des impacts négatifs sur les actions de nutrition et de lutte contre le VIH/SIDA.
Suite à un plaidoyer des PTF, un groupe technique « médicaments » fut créé, qui se réunit
régulièrement et qui a proposé la révision des textes régissant la CPA ; deux arrêtés pris dans ce sens
ne seraient pas en encore appliqués.
3.4. Planification et Financement de la santé
Pour sa mise en œuvre, Le PNDS 2 n’aurait pas bénéficié des différents instruments et outils de
mobilisation des ressources et d’opérationnalisation financière à savoir (i) un Cadre de Dépense
Sectoriel à Moyen Terme (ou CDSMT) mettant en corrélation les ressources et les résultats et
facilitant ainsi la mobilisation des ressources financières (nationales et internationales), (ii) des plans
opérationnels (à court terme : un ou deux ans) par niveau garantissant la cohérence et la congruence
des résultats et actions par niveau (opérationnel, intermédiaire et central) et (iii) des Plans de mise
79 Revue de performance du PNLP 80 PNDS 2013-2015 81 PNDS 2013-2015
49
en œuvre (trimestriels et semestriels) facilitant le décaissement des ressources, le pilotage de
l’action sectorielle et le suivi régulier. Déjà, le PNDS 2 faisait le constat de cette absence
d’opérationnalisation du PNDS en ces termes : « Le cadre de dépenses à moyen terme (CDMT) et le
budget programme (BP) sont des instruments formels que le MSP ne s’est pas appropriés … La
planification opérationnelle à différents niveaux n’est pas systématique. Elle obéit à des cadres
différents selon les domaines, les projets et les programmes. Cependant, il n’y a pas vraiment en
périphérie de planification couvrant l’ensemble des activités et intégrant l’ensemble des appuis du
niveau central du MSP et des partenaires ». L’évaluation a mis en évidence quelques tentatives de
planification opérationnelle au niveau de certains DSR et DS ne s’inscrivant pas dans une réforme
solide et ne garantissant pas la qualité requise et l’appropriation nécessaire. Il faut cependant noter
l’existence de plans centraux par Direction du Ministère de la santé publique avec résultats, activités
et budget. De même, quelques centres hospitaliers nationaux disposeraient de projets
d’établissement qui méritent d’être « révisés, améliorés, financés et suivis » ; l’implication des
Conseils d’administration dans ce processus serait très timide par insuffisance de compétences et
manque de motivation.
Malgré leur volonté exprimée, les DSR et les MCD ne disposent pas, au sein de leurs équipes, de
compétences nécessaires en matière de planification, de budgétisation et d’élaboration de plans de
mise en œuvre et de suivi et évaluation. Il n’a pas été mis en évidence de directives formelles et
facilitatrices de planification et de budgétisation par niveau indispensables à une planification
pertinente, efficace et cohérente, répondant aux priorités nationales définies dans les documents
politiques et stratégiques.
Cependant, il faut noter l’effort de cohérence entre le PNDS 2 – stratégie sectorielle - et les autres
plans stratégiques des Programmes qui sont des stratégies sous-sectorielles ; mis à part quelques
différences légères entre résultats et stratégies, il n’a pas été noté de fortes divergences entre ces
deux niveaux de planification. Par ailleurs, de l’avis des responsables centraux et même ceux du
niveau déconcentré, les Plans régionaux de développement sanitaire n’auraient pas réellement servi
de référence aux actions à mener dans la région.
Le processus de planification mené dans le cadre de l’opérationnalisation du CPAP – Plans
pluriannuels glissants (PGT) et plans opérationnels annuels (POT) – ne s’appuie pas toujours sur les
plans d’action élaborés par les services centraux et déconcentrés du MSP. Cette cohérence avec la
planification nationale sera développée plus loin, mais l’on peut déjà noter que les responsables de
ces services, en particulier au niveau déconcentré, se plaignent de l’absence d’implication lors de
cette planification opérationnelle, et du manque de pertinence qui en découle parfois relativement
aux priorités des régions et districts bénéficiaires de ces appuis.
Le financement du secteur est assuré par (i) le budget général de l’Etat qui aurait connu un important
accroissement ces dernières années, (ii) les recettes propres dans le cadre du Système de
recouvrement des coûts (SRC) ou de recettes directes des institutions hospitalières et techniques, (iii)
les financements extérieurs dans le cadre de programmes ou projets de santé et de nutrition et (iv)
par des apports privés nationaux.
Le Budget global de l’Etat a évolué de 1486,6 milliards de FCFA en 2012 à 1742,7 milliards de FCFA en
2014 où le Département de la santé a bénéficié de 125,9 milliards de FCFA, ce qui représente 7,2% ;
les dépenses de fonctionnement en santé représenteraient – en 2014 – 4,9% de l’ensemble des
50
dépenses de fonctionnement de l’Etat. Ces deux niveaux restent très en deçà des engagements
régionaux en matière d’allocation des ressources publiques à la santé. « La part du budget alloué au
secteur de la santé dans le budget général de l’Etat a doublé en cinq ans, passant de 5% en 2008 à
10% en 201382 ». L’accroissement du budget du secteur durant les dernières années a permis
d’accroître les ressources allouées aux structures hospitalières du niveau déconcentré : « Entre 2010
et 2013, le nombre d’hôpitaux régionaux bénéficiant de subventions a augmenté ainsi que le montant
de subvention par hôpital (l’ensemble passant de 17% à 26% du budget de la santé entre 2012 et
2013). Les crédits délégués des hôpitaux de districts ont été multipliés par quatre entre 2010 et
201383 ». Cependant, l’insuffisance du cadre réglementaire, la faiblesse des compétences et capacités
techniques et l’inexistence d’instruments solides et d’outils performants de gestion n’auraient pas
permis de tirer tout le profit de cette amélioration d’accès au financement national. Par ailleurs, « le
nombre des programmes nationaux bénéficiant de subventions annuelles a connu une augmentation
sensible et certains services essentiels (DP/DSIS, CNNTA, CNAR…) ont aussi eu des subventions. La
ligne "médicaments" a connu une augmentation dans le cadre de l’extension de la gratuité sous
forme de "Fonds médicaments"84 ».
Pour le secteur de l’hydraulique et de l’action sociale, ils ont respectivement bénéficié – dans le
budget national de 201485 – de 17,5 et de 13,8 milliards de FCFA, sans que les parts allouées d’une
part, à l’hydraulique et d’autre part, à la prise en charge des groupes vulnérables ne puisse être
directement dégagées.
Le système de recouvrement des coûts est institué (Loi n°19, en 1999) au niveau de l’ensemble des
structures périphériques de santé en donnant la possibilité de cogérer localement les recettes des CS
et en utilisant une partie de ces recettes pour des prises en charge de gratuité et un renforcement
des capacités de la structure ; il concerne l’ensemble des prestations curatives à l’exception de celles
couvertes par la gratuité des soins. La gestion à base communautaire de ce SRC est assurée par les
Comités de santé (ou COSAN) et les Comités de gestion (ou COGES) ; sur le terrain, la fonctionnalité
de ces instances communautaires n’a pas été mise en évidence.
Selon l’analyse au niveau sectoriel santé, « l’aide extérieure est délivrée sous forme de prêts ou de
dons pour des « projets » divers, quasi autonomes. La lourdeur de l’administration et la faiblesse des
systèmes de gestion et de contrôle nationaux sont la raison principale de cet état de fait. … La
situation semble encore éloignée des engagements pris avec la Déclaration de Paris et le programme
d’action d’Accra : (i) Les interventions (programmatiques et géographiques) ne sont pas formellement
alignées au PNDS ; (ii) Les cycles des projets et programmes ne suivent pas ceux du pays ; (iii) Chaque
intervenant a ses procédures et ses « comités » pour planifier, suivre et évaluer, à travers des
documents parfois très complexes exigeant un recueil spécifique de données ; (iv) Il n’y a pas de cadre
commun pour le suivi et l’évaluation86 ». La mise en place de cette approche sectorielle – exigée
après l’adhésion du Pays à l’IHP+87 - constitue un véritable défi pour le secteur, et le Pays a signé en
2011 un pré-act avec les PTF dont « les engagements portent sur la gestion des ressources humaines
et financières, les médicaments, la transparence de l’aide, la coordination au niveau opérationnel et
82 PNDS 2013-2015 83 PNDS 2013-2015 84 PNDS 2013-2015 85 Lois des finances 2014 86 PNDS 2013-2015 87 Initiative mondiale “International Health Prtnership”
51
le tableau de bord des indicateurs sectoriels. L’évaluation à mi-parcours du pré pacte a relevé des
avancées dans certains domaines (ressources humaines notamment88) ».
Selon le document de politique et stratégie d’assainissement, « plusieurs partenaires techniques et
financiers se démarquent dans le contexte de l’assainissement au Tchad », et l’UNICEF est citée en
tête d’un groupe de sept PTF89, et de poursuivre « Aujourd’hui, les bailleurs attribuent plus de 80%
des fonds au secteur de l’eau ; la volonté du pays de mettre en œuvre la nouvelle approche de la
PSNA pourra contribuer a augmenter significativement l’engagement des partenaires financiers et
techniques dans le secteur90 ».
3.5. Suivi et évaluation - Système d’information sanitaire
Comme pour la planification, le système de suivi et évaluation des secteurs concernés reste
largement déficitaire tant du côté de la supervision régulière des activités que du côté de la
production régulière de données et de l’organisation d’études évaluatives en cours ou à la fin des
cycles de planification ; la santé paraît en meilleure situation avec (i) un PNDS comportant un volet
"suivi et évaluation", (ii) des supervisions centrales et régionales mêmes si elles restent irrégulières
et ne répondant pas toujours aux attentes de telles supervisions, (iii) un système d’information
produisant un annuaire statistique dont la fiabilité ne fait pas l’unanimité et sa diffusion prend
toujours un certain retard et (iv) une évaluation finale du PNDS précédent qui a servi de référence à
l’élaboration du PNDS 2.
« Le suivi des épidémies et catastrophes fait l’objet de réunions hebdomadaires au niveau central,
reconnues comme un mécanisme de coordination indispensable. Des réunions trimestrielles se
tiennent entre les partenaires et le MSP sur la mise en œuvre du pré-pacte. Des réunions mensuelles
se tiennent chaque 24 du mois, sous la présidence du Chef de l’Etat pour le suivi de la gestion du
secteur santé. Des réunions de concertation organisées par les PTF se tiennent tous les deux mois. En
prélude aux réunions du 24, dans les régions et les districts sanitaires, des réunions se tiennent tous
les 15 de chaque mois avec les Gouverneurs et les Préfets … Les supervisions du niveau central sont
peu fréquentes, peu organisées et laissent des zones entières isolées91 ».
« Aujourd’hui, les dispositifs existants en matière d’information sanitaire comprennent le SIS de
Routine révisé, piloté par la DSIS et la surveillance épidémiologique intégrée, pilotée par le Service
national de surveillance épidémiologique intégrée (SNEI) ». De nombreux programmes et projets ont
développé des systèmes parallèles. Donc, malgré une réforme du SIS, réalisée entre 2003 et 2006,
qui a permis d’aboutir à un consensus des parties prenantes autour des indicateurs, des outils et du
processus de collecte et d’analyse, l’information demeure – de l’avis des responsables centraux du
Département de la santé et des PTF – peu fiable et son utilisation n’est pas systématique ; les
insuffisances relevées pendant l’élaboration du PNDS sont détaillées en annexe 10.
Le manque de confiance (du au manque de fiabilité supposé et qui mérite d’être objectivé) des
différentes coordinations de Programmes et de leurs PTF dans les produits du SIS et les retards dans
la transmission, la saisie, la synthèse et la production de ces données ont systématiquement poussé
ces entités à développer des systèmes parallèles leur permettant de disposer à temps des données
dont elles ont besoin ; certains systèmes utilisent les données déjà collectées par les structures et
88 PNDS 2013-2015 89 l’UNICEF, l’UE, l’AFD, la Banque Mondiale, la BAD, les coopérations allemande et suisse 90 PSNA 91 PNDS 2013-2015
52
leur font parcourir un trajet « plus sûr et plus rapide » pour être synthétisées et analysées au niveau
centrales (c’est le cas pour les données liées au dépistage et la PMTE) alors que d’autres systèmes
sont totalement indépendants du SIS car ne s’intéressant pas aux mêmes indicateurs (exemple les
données de nutrition). L’exigence d’un monitoring efficace des programmes par les Bailleurs de fonds
(c’est le cas du FM pour les données du dépistage et de la PTME avec rapports trimestriels) serait la
principale cause de création de ces systèmes parallèles qui participent fortement à l’affaiblissement
du SIS.
4. Approche communautaire
Le PNDS 2013-2015 rappelle que la participation communautaire a été instituée en 1994 et
progressivement intégrée dans tous les centres de santé fonctionnels, avec un SRC géré par des
comités de santé (COSAN) composés des représentants de chaque village de la zone de
responsabilité. Il rappelle aussi le rôle important joué par les relais communautaires dans la
distribution d’intrants (ex : MILD) et la mobilisation sociale. Cette approche de gestion
communautaire des structures périphériques de santé et de mobilisation des relais communautaires
pourrait constituer une base sur laquelle sera généralisée la santé communautaire conformément
aux directives de la stratégie nationale de santé communautaire qui vient d’être validée.
Le volet communautaire n’est pas encore suffisamment développé dans le pays. Le Tchad dispose
pourtant d’un document de stratégie communautaire depuis Aout 2014 mais sa mise en œuvre tarde
à se concrétiser et tous les responsables sanitaires rencontrés s’accordent sur son importance. Les
approches communautaires actuelles adoptées par le programme sont des adaptations continues et
non intégrées des sous composantes aux besoins immédiats locaux. Les textes réglementaires et les
cadres de concertations existent (COSAN/COGES) mais l’implication communautaire n’est pas
toujours effective. L’accès surtout géographique aux structures de santé, le retard du recours aux
soins et les pesanteurs socio culturelles constituent des goulots d’étranglements majeurs. Ceci
expliquerait la grande attente dans ce cadre pour la mise en œuvre de la stratégie communautaire.
Le principe de base de la participation communautaire est que « tous les individus doivent s’impliquer
dans la résolution des problèmes de santé les concernant, à tous les stades du processus. Une bonne
représentativité de la communauté, notamment lors de la prise de décision concernant la gestion des
services de santé décentralisés, est un gage de succès des SBC » et que « Lorsque ces derniers
disposent de pouvoir pour agir, ils prennent conscience de leurs responsabilités dans la promotion de
leur propre santé, se mobilisent et s’approprient les SBC qui se développent. Ils sont aussi capables de
faire valoir leurs droits à la santé auprès des services de santé, de manière organisée et constructive,
à travers une recherche constante de l’amélioration du fonctionnement des services de santé92 ».
Cette stratégie nationale de santé communautaire se fixe quatre orientations stratégiques :
« Renforcement du cadre institutionnel et règlementaire de la santé communautaire;
Renforcement des capacités des communautés à prendre en charge efficacement leurs
problèmes de santé ;
Renforcement des capacités des acteurs à offrir des SBC de qualité ;
Accroissement de l’accessibilité des services de santé à base communautaire93 ».
92 Stratégie nationale de santé communautaire, Août 2014 93 Stratégie nationale de santé communautaire, Août 2014
53
Le fonctionnement de ces organes de participation communautaire varie d’un district sanitaire à un
autre. Si certains organes contribuent au fonctionnement des services de santé, d’autres par contre
participent au monitorage et à la prise en charge communautaire de certaines maladies (distribution
d’intrants, vaccination, etc.). Cependant, l’analyse de situation des PRDS montre que la plupart de
ces organes souffrent de dysfonctionnements liés à la mauvaise gestion des ressources, à la non-
tenue des assemblées générales et à des conflits avec les agents de santé.
5. Situation d’urgence
Le Tchad, et tout particulièrement sa bande sahélienne, est confronté à des chocs climatiques et
environnementaux récurrents qui accentuent la vulnérabilité des populations vivant sur le territoire.
Ce contexte socio environnemental du Tchad a été marqué ces dernières années par un afflux
important de refugiés et de PDI suite aux conflits armés dans les pays frontaliers en plus des crises
nutritionnelles récurrentes dans les régions de la bande sahélienne.
En effet, le Tchad connait des crises nutritionnelles récurrentes surtout dans les régions de la bande
sahélienne qui s’étend d’Est en Ouest, de la région du Lac jusqu’à celle
du http://www.acted.org/fr/tchad Ouaddai qui est une zone fragile, soumise aux aléas climatiques et
économiques. La zone sahélienne est déjà connue pour son contexte agro écologique hostile94 et son
enclavement, limitant ainsi l’accès notamment aux structures de santé et d’éducation de base.
Ces régions abritent 48% de la population du Tchad. Les enquêtes SMART 2012 dans la bande
sahélienne ont révélé une situation d’urgence et des seuils critiques de prévalence de la
malnutrition aigue au-delà du seuil d’alerte de 10%. L’enquête SMART 2014 a conclu à une situation
alarmante dans la bande sahélienne95 . En 2013, 2,1 millions de personnes sont toujours en situation
d’insécurité alimentaire, dont 13% en insécurité alimentaire sévère et la bande sahélienne
représente 75% de cette population96. Les enquêtes SMART 2013 menées dans la bande sahélienne
et le Sud du pays ont relevé des prévalences de la malnutrition chronique et partant de retard de
croissance qui dénote d’une pauvreté sous jacente sur un terrain d’analphabétisme et de pesanteurs
socioculturelles.
Par ailleurs, le Pays a connu ces dernières années un mouvement important des populations liées aux
conflits frontaliers dans les zones de l’est (Soudan) et du Sud Est (RCA), et dans la région du Lac
(Nigeria). Ces conflits ont occasionné un afflux massif de personnes refugiées (soudanais et
centrafricains) et de retournés tchadiens. En 2013, le nombre de refugiés a été estimé à environ
26 000 avec 17000 environ 16 872 retournés tchadiens97. Cette situation s’est aggravée à la suite des
conflits aux frontières du Nigeria (à cause du conflit du Nigéria) avec un afflux de refugiés nigérians
en 2014 et dont le nombre est estimé de nos jours à 10 00098 ; en 2015, ce même conflit aurait
généré plus de 18 000 refugies et 8 500 retournés tchadiens, et occasionné environ 14 500 déplacées
internes(PDI) dans la région du Lac en plus des 130 000 personnes évacuées de la République
centrafricaine99
94 POA-FAO-2011-2012 95 SMART 2014. Page 74 96 Enquête nationale de sécurité alimentaire –Mars 2013 97 Enquête nationale de sécurité alimentaire –Mars 2013 98 Rapport retraite 2015 99 Rapport sur la situation humanitaire- UNICEF 2015
54
En conclusion de l’analyse de l’Environnement:
Le Pays bénéficie d’un engagement politique au plus haut niveau en faveur de l’accès aux services
sociaux de base, en particulier la santé, et dispose de documents politiques et stratégiques
pertinents et ambitieux, deux opportunités essentielles pour une action efficace en faveur des
groupes vulnérables ; les stratégies récemment validées de santé communautaire et de protection
sociale définissent les approches indispensables à un accès équitable à ces services sociaux de base,
et leur opérationnalisation constitue la 3e opportunité à saisir.
Cependant :
- les contraintes institutionnelles liées au leadership national, à la gouvernance et à la coordination à
tous les niveaux, aux capacités de planification, de budgétisation, de mise en œuvre, de suivi et
d’évaluation ont constitué de véritables entraves au développement des différents programmes
d’appui ;
- les insuffisances structurelles en matière (i) de développement des RH, (ii) d’approvisionnement
régulier en intrants, (iii) d’organisation des services, (iv) de supervision et de production
d’informations fiables et (v) de gestion financière ont constitué de véritables obstacles aux ambitions
du Programme de coopération Tchad-UNICEF.
55
IV. Principaux résultats de l’évaluation
1. Pertinence
Question 1.1. Dans quelle mesure et de quelle façon les stratégies d’intervention ainsi que les actions
mises en œuvre répondent aux objectifs du programme et aux résultats fixés par le pays ?
Question 1.2. Est-ce que les interventions du programme adressent les goulots d’étranglement liés à
la survie et au développement de l’enfant ?
Question 1.3. Est-ce que les résultats attendus du programme et la redevabilité de l’UNICEF et des
partenaires de mise en œuvre ont été clairement définis ?
En réponse à ces différentes questions d’évaluation, l’analyse de la pertinence sera structurée en
trois volets essentiels :
Le premier analysera la pertinence des choix du Programme tant avec les choix stratégiques
nationaux qu’avec les principaux goulots d’étranglement liés à la survie et développement de
l’enfant (SDE) ;
Le deuxième se focalisera sur l’analyse de la chaîne de résultats du CPAP ;
Le troisième mettra en exergue le degré de clarté dans la définition de la redevabilité de l’UNICEF
face à l’atteinte de ces résultats.
1.1. Pertinence du Programme par rapport aux priorités nationales
1.1.1. Pertinence par rapport aux objectifs prioritaires nationaux
Les besoins et les priorités ont été définis dans le PND 2013-2015 ainsi que dans les principaux
documents stratégiques sectoriels100. Les objectifs et choix stratégiques retenus ciblent
essentiellement la réduction de la mortalité maternelle et infanto juvénile. En effet, la santé
maternelle et infantile occupe une place primordiale dans l’objectif prioritaire de « développement
du capital humain » du PND 2013-2015 et les indicateurs portent sur « la réduction du taux de
mortalité maternelle et infanto-juvénile, le niveau d’amélioration de la lutte contre le VIH/SIDA, le
paludisme et les autres maladies »101.
Les axes stratégiques du PNDS 2013-2015 ont pour but «d’accélérer la réduction de la mortalité et de
la morbidité au Tchad, en assurant à toute la population l’accès à des services de santé de base de
qualité avec un accent particulier sur les plus pauvres et les plus vulnérables ».
En réponse, les principaux résultats de composante de programme (PCR) déclinés dans le CPAP
contribuent pleinement à la réalisation de ces objectifs prioritaires nationaux. Ainsi pour la santé et
la nutrition, le PCR 1 vise « L’accès, l’utilisation et la couverture d’un ensemble de services de santé et
de nutrition de qualité, à haut impact et basés sur des données probantes, sont améliorés pour
réduire la morbidité et la mortalité des enfants de moins de cinq ans et des femmes, en particulier les
plus vulnérables et marginalisés » et le PCR 2 « L’accès et l’utilisation de services de qualité pour la
prévention, les soins et le traitement du VIH/SIDA sont améliorés pour les enfants, les jeunes et les
femmes, en particulier les plus vulnérables (affectés par le VIH et/ou vivant en situation d’urgence,
100 Le Plan National de Développement Sanitaire 2013-2015, la Politique Nationale de Nutrition et d’Alimentation 2004-2025, le PSN de lutte contre le SIDA 2012-2015 et la Stratégie de Développement du Secteur de l’Eau et de l’Assainissement 2012-2015 101 PND 2013-2015, page 40
56
orphelins) ». Nous retrouvons ainsi les mêmes domaines d’impact (mortalité et morbidité), les
mêmes domaines de couverture (santé, nutrition et lutte contre le VIH) et les mêmes cibles (enfants,
jeunes et femmes) ; dans les deux cas – priorités nationales et priorités du CPAP – l’accent est mis sur
les groupes vulnérables, marginalisés et exposés au risque d’exclusion.
En matière d’hygiène et d’assainissement, le Principe 2 du SDEA102 relatif à la santé humaine et
l’accès à l’eau et à l’assainissement indique que « la priorité fixée à la santé de la population
tchadienne exige un accès étendu et fiable à l’eau potable, à l’hygiène, à l’assainissement et à une
nourriture suffisante et équilibrée… ». avec un accent particulier sur les populations les plus
vulnérables. Dans ce sens le PCR 3 de la sous composante Wash stipule « La disponibilité et
l’utilisation équitables de l’eau potable, des services d’assainissement et des bonnes pratiques
d’hygiène sont améliorées, en particulier dans les communautés vulnérables, en vue de réduire la
morbidité et la mortalité des enfants de moins de 5 ans et des femmes » ; la concordance des
priorités est quasi-totale avec aussi les mêmes domaines et les mêmes groupes.
Cependant, malgré des périodes quasi-similaires du CPAP (2012-2016) et du PeTME (2012-2015), il
faut noter le manque d’harmonie entre les cibles retenues dans le PeTME et celles fixées par le
CPAP ; l’élimination prévue en 2015 (avec plus de 90% de couverture en services) ne serait pas
atteinte avec des niveaux d’offre inférieurs à 20% et des niveaux d’utilisation des services inférieurs à
10% ; les cibles du CPAP (entre 50 et 60%) paraissent difficiles à atteindre, à plus forte raison les
cibles d’élimination qui devraient dépasser 95% d’offre et 90% d’utilisation des services.
Par ailleurs, les points "4.3." et "4.4." du CPAP (page 10) montrent déjà la concordance dans le choix
des priorités avec les orientations nationales (du PND ou SNRP3) tant sur le plan géographique (choix
des mêmes zones prioritaires) que sur le plan programmatique en contribuant à trois des quatre axes
d’intervention stratégique de l’UNDAF.
1.1.2. Prise en compte des principaux goulots d’étranglement
En 2011, le programme a défini des stratégies d’intervention sur la base des enseignements tirés du
CPAP précédent (2006-2011) et d’une analyse de la performance des actions mises en œuvre par les
sous composantes de la survie réalisée à travers des études et enquêtes d’évaluations de ses
interventions antérieures. On peut citer entre autre : (i) l’évaluation de la prise en charge de la
malnutrition, (ii) l’enquête CAP en matière de survie de l’enfant, (iii) l’enquête de couverture
vaccinale (iv) l’enquête SMART 2012 (v) et le rapport de la revue annuelle 2012 du CPAP. Par ailleurs,
des goulots d’étranglement majeurs ont été identifiés dans l’analyse des PRDS, l’évaluation du
PNDS1, les documents de politiques et stratégies nationaux et le travail des commissions
thématiques. Nous passerons en revue quelques exemples mettant en évidence la pertinence des
choix du Programme par rapports aux goulots d’étranglement des systèmes appuyés.
Les principaux goulots d’étranglement du système de santé sont liés à la faiblesse de l’offre de
service (insuffisance quantitative et qualitative dans la disponibilité des ressources et des intrants),
de l’accessibilité et de l’utilisation des soins de santé à tous les niveaux. Cette insuffisance d’offre et
d’utilisation des services est en cohérence avec l’un des principaux enseignements tirés du CPAP
précédent qui stipule que «même les interventions à haut impact et basées sur des données
probantes, peuvent ne pas produire les résultats escomptés si elles ne sont pas adaptées au contexte
102 Schéma Directeur de l’Eau et de l’Assainissement du Tchad 2003- 2020
57
du pays et assises sur une base communautaire A cet effet, il faudra renforcer l’habilitation des
communautés pour qu’elles s’investissent effectivement dans les activités les concernant ».
Le programme a entrepris plusieurs approches pour surmonter ou atténuer ces goulots
d’étranglement. Ainsi, il a prévu (au point "4.18.") d’appuyer « un plan de revitalisation du système
de santé maternel et néonatal dans les DSR et les DS de ses zones d’intervention », c’est dans ce
cadre qu’interviendrait l’initiative pertinente et très appréciée à tous les niveaux du système visant à
former, mettre à disposition et intégrer (à la fonction publique) 230 agents de santé au profit des
structures de santé.
Dans le même sens, il faut noter le renforcement des structures de santé en unités de prise en
charge de la malnutrition en partenariat avec le PAM (CNT, CNA et CNS) et le renforcement des
stratégies dépistage de la malnutrition au niveau communautaire par l’appui en relais
communautaires. Enfin, au point "4.20.", « Le programme continuera à soutenir le MSP en assurant
la fourniture des médicaments essentiels et des intrants essentiels comme les moustiquaires
imprégnées d’insecticide de longue durée (MILD). Il mettra l’accent sur le renforcement des capacités
des prestataires PCIME au niveau du système de santé et du système communautaire par la
formation et la supervision formative dans les DSR et districts sanitaires appuyés : une attention
particulière sera accordée à la planification des interventions et des activités, au suivi et évaluation, à
l’approvisionnement et à la logistique ». Ainsi, le système d’approvisionnement et de pré
positionnement des intrants nutritionnels et médicaments essentiels est assuré par le programme
jusqu’au niveau CS.
Concernant le PEV, l’insuffisance d’accessibilité aux services de vaccination et l’insuffisance de
fonctionnalité de la chaîne de froid ont été identifiées comme principaux goulots d’étranglement
limitant la couverture vaccinale ; dans ce sens, au point "4.17.", « une attention particulière sera
portée à l’accompagnement du MSP dans le domaine de la revitalisation de la chaîne du froid et de la
logistique à tous les niveaux – central, régional, district et centre de santé – selon les
recommandations de l’Evaluation nationale réalisée en 2010 et du Plan budgétisé de revitalisation qui
couvre les cinq années à venir. Le programme accompagnera la construction et l’équipement des
bâtiments en chambres froides, l’établissement d’un système logistique de distribution des vaccins et
intrants, la transition graduelle de l’équipement de la chaîne du froid des hopitaux de district et des
centres de santé en frigos solaires et la formation des ressources humaines notamment à la gestion et
à la maintenance du système de la chaîne du froid et de la logistique ».
Les goulots d’étranglement de la PTME ont été définis dans le PeTME élaboré en 2012 avec l’appui
du programme. Les volets de prévention et de prise en charge du couple mère/enfant séropositif ont
été jugés peu performants. En réponse à cette insuffisance (voir points "4.32." et "4.34."), « le
Programme s’appuiera sur des stratégies de Communication pour le changement social et de
comportements notamment la communication participative et interpersonnelle : des approches
d’animation participative, et d’éducation par les pairs viseront à renforcer les pratiques favorables à
la prévention. … L’UNICEF consolidera son appui aux ministères ayant l’encadrement des jeunes dans
leurs attributions (Education, Culture, Jeunesse et Sports) pour l’élaboration des plans sectoriels de
lutte contre le VIH et Sida. »
En matière de WASH, les principaux obstacles à l’accès à l’eau, à l’hygiène et à l’assainissement ont
été au cœur des choix du Programme ; ainsi (voir points "4.40." ; "4.41." et "4.43."), « Le programme
appuiera l’élaboration et la mise en œuvre de la politique nationale relative à l’eau, l’assainissement
58
et l’hygiène. … Il s’emploiera en particulier à garantir l’accès aux services d’approvisionnement en eau
potable et d’assainissement pour les groupes vulnérables, et dans certains lieux comme les écoles
primaires et les centres sanitaires et nutritionnels. Les capacités des partenaires locaux seront
renforcées pour la fourniture, le contrôle et l’entretien des services. Les interventions visant le forage
manuel, l’assainissement total piloté par la communauté et le lavage des mains seront accrues.
L’UNICEF appuiera le Gouvernement et ses partenaires pour promouvoir les forages à faible coût et
les technologies simples et durables afin que la plupart des groupes vulnérables aient accès à l’eau
potable et puissent assurer la gestion des ouvrages. »
En matière de communication pour le développement, les principaux goulots d’étranglement
identifiés par l’enquête CAP de survie de l’enfant réalisée en 2012 ont concerné, (i) la faible capacité
technique de communication des acteurs locaux, (ii) la non adaptation des canaux et message de
sensibilisation aux différents groupes cibles, (iii) la faiblesse du partenariat et de l’appui technique
aux organisations locales. En réponse (point "4.76."), « Le programme visera le développement d’une
stratégie de communication intégrée et basée sur des données factuelles pour le changement de
comportements et le changement social en faveur de l’enfant et de la femme. Il sera mis en œuvre sur
la base d’un plan intégré de communication pour une meilleure demande et utilisation des services
sociaux de base et une habilitation des communautés. Un accent particulier sera mis sur le
renforcement des capacités en matière de communication pour le développement. … en faveur des
institutions et acteurs locaux, en particulier les points focaux Communication des ministères, les
acteurs de la société civile, les associations de femmes et de jeunes et les leaders communautaires et
religieux. »
Concernant le suivi évaluation le programme s’est orienté vers le développement d’un plan intégré
de suivi évaluation(PISE)103. Ce choix est pertinent et contribuera nécessairement au renforcement
des capacités techniques et logistique de la DSIS car l’un des principaux goulots d’étranglement
identifié dans le PNDS 2 concerne « la fiabilité de l’analyse et de l’utilisation des données à tous les
niveaux »104
1.2. Chaîne de résultats
Un des éléments de la pertinence réside dans le choix des résultats par niveau ; dans ce cadre, la
cohérence et la congruence de la chaîne de résultats – entre impacts, effets et produits – constituent
des critères essentiels d’efficacité de la structure du programme : les effets liés à un impact devraient
être nécessaires et suffisant pour son atteinte et de même les produits devraient être nécessaires et
suffisants pour l’obtention de l’effet auquel ils concourent.
L’analyse de cette chaîne de résultats (tirée du CPAP et représentée en annexe 10) montre
globalement une chaîne de résultats solide, cohérente par niveau avec respect de la congruence
entre niveaux. Cependant, une insuffisance de fonds et une autre de forme méritent d’être
signalées :
- Pour le fonds, l’intitulé des trois PCR met un accent particulier sur les populations « les plus
vulnérables » sans que cette spécificité ne soit retrouvée dans les indicateurs d’impact, d’effet
et de produit retenus pour le suivi et l’évaluation des PCR ; ce qui engendre (voir analyse de
l’équité) sa quasi-disparition lors des planifications opérationnelles ;
103 CPAP 2012-2016. Page 35 104 PNDS 2013-2015
59
- Pour la forme, la présentation du cadre de suivi et évaluation aurait gagné en clarté en
présentant clairement les liens entre résultats de différents niveaux et ne pas mettre côte à côte
des impacts (ex : % d’enfants nés en sous-poids, prévalence de la malnutrition, taux de
séroprévalence nationale), des effets (ex : % de enfants 12 à 23 mois vaccinés, % de jeunes
conseillés et testés) et des produits (ex : taux de disponibilité en vaccins et consommables, % de
femmes enceintes et d’enfants VIH ayant accès à un traitement ARV de qualité) ; une
présentation de tableau par niveau ou de diagramme « en arbre » aurait mis en évidence les
liens entre résultats et facilité ainsi le suivi et la redevabilité dans l’atteinte des résultats.
1.3. Redevabilité de l’UNICEF et des Partenaires de mise en œuvre
Le CPAP 2012-2016, est un cadre commun d’engagement et de responsabilité entre l’UNICEF et le
gouvernement autour des objectifs déterminés et des résultats attendus. Le CPAP étant un cadre
commun signé entre deux parties (le Gouvernement et l’UNICEF), la partie VIII précise les
engagements de l’UNICEF, en particulier en termes de mobilisation et de gestion des ressources ; la
partie suivante décrit les engagements du Gouvernement lors de la mise en œuvre du Programme.
Cependant, il n’est pas clairement mentionné la responsabilité des autres acteurs de mise en œuvre
(communautaires, de la société civile ou privé) qui sont définies au cas par cas lors des signatures des
différents accords qui les lient à l’UNICEF.
Le cadre intérimaire de l’UNDAF 2012-2016 intègre l’ensemble des appuis des agences du SNU. Ce
plan s’articule autour de quatre axes stratégiques prioritaires dans le cadre d’une matrice
opérationnelle 2012-2013 qui défini les produits de programme et le rôle des agences. Ainsi,
l’UNICEF est retenue dans tous les axes stratégiques de l’UNDAF et la composante de la survie
participe aux résultats de programme liés à la santé, au VIH/SIDA, à la nutrition et au WASH ; pour
ces deux derniers, l’UNICEF (inscrite en 1er dans la liste de responsabilités) est choisie par l’ensemble
du SNU comme chef de file, ce qui accentue sa redevabilité tant pour « ses propres résultats » que
pour les résultats nécessitant la mobilisation de PTF à l’intérieur ou à l’extérieur du SNU. Cependant,
il faut signaler que la difficulté de mettre en correspondance les IR du CPAP et les produits de
l’UNDAF ne facilite pas le suivi de cette redevabilité envers l’atteinte des produits de l’UNDAF.
Enfin, le suivi de la mise en œuvre du Programme permet de mettre en exergue cette redevabilité
sans qu’un mécanisme formel ne donne à ce suivi la force nécessaire ; en effet, et malgré la signature
conjointe de l’UNDAF, les programmes des agences s’exécutent encore essentiellement de manière
verticale – même si quelques exemples ponctuels sont à encourager (voir inter-sectorialité) – sans
qu’un mécanisme de redevabilité mutuel n’ait la force requise.
En conclusion de l’évaluation de la Pertinence :
Les objectifs et résultats retenus dans le CPAP sont pertinents au regard des priorités nationales
définies dans les principaux documents de référence (PND, PNS, PNNA, SDEA, PNDS, …). Les goulots
d’étranglement liés à la SDE ont été analysés et sont à la base des choix stratégiques du Programme
de coopération, ce qui a permis de choisir les stratégies et les actions pertinentes au regard des
résultats du Programme. Par ailleurs, la redevabilité de l’UNICEF est définie dans le CPAP à travers (i)
la référence à l’UNDAF où les responsabilités des agences sont précisées, (ii) les engagements
mutuels avec le Gouvernement et (iii) à travers les résultats précis ciblant des zones bien définies.
60
Cependant il faut déplorer (i) le manque d’harmonie entre les cibles retenues dans le CPAP avec
celles de certains programmes nationaux (ex : PeTME), (ii) l’accent particulier mis sur les populations
« les plus vulnérables » dans les différents PCR sans que cette spécificité ne soit retrouvée dans les
impacts, effets et de produits retenus pour le suivi et l’évaluation des PCR, et (iii) la difficulté de
mettre en correspondance les IR du CPAP avec les produits de l’UNDAF, ce qui ne facilite pas le suivi
de la redevabilité envers l’atteinte des produits de l’UNDAF.
61
2. Efficacité
Question 2.1. Dans quelle mesure le plaidoyer et les interventions du programme survie
appuyé par l’UNICEF ont-ils contribué à un dialogue pays
Question 2.2. Dans quelle mesure le programme a contribué aux progrès réalisés par le pays
dans le domaine de la survie de l’enfant au cours des dernières années ?
Question 2.3. Dans quelle mesure les structures (publiques et/ou privées) de prestation de
services atteignent-elles les groupes les plus marginalisés (i) quelles sont les principales
contraintes relatives à l’offre, (ii) quelles sont les principales contraintes relatives à la
demande, (iii) quels sont les programmes les plus et les moins efficaces, (iv) quels facteurs
expliquent le succès ?
Question 2.4. Dans quelle mesure le programme s’appuie sur des procédures adaptées pour
appuyer les partenaires et assurer un transfert de compétence, permettant ainsi
l’appropriation du programme par la partie nationale ?
Question 2.5. Les activités planifiées suffisent-elles (en quantité et en qualité) pour atteindre
les résultats ou y a-t-il des gaps non couverts par d’autres partenaires ou par le
gouvernement?
Question 2.6. Dans quelle mesure les interventions du programme sont suffisamment
concentrées et hiérarchisées pour atteindre un résultat et éviter le saupoudrage ?
Question 2.7. Dans quelle mesure le plaidoyer, la communication pour le développement et
la mobilisation sociale ont-ils contribués aux résultats des composantes ?
La Composante « Survie » est structurée dans le CPAP autour de trois sous-composantes ayant
chacune un résultat de composante appelé PCR105 :
- La sous-composante santé et nutrition avec comme résultat PCR 1 : « l’accès, l’utilisation et la
couverture d’un ensemble de services de santé et de nutrition de qualité, à haut impact et basés sur
des données probantes, sont améliorés pour réduire la morbidité et la mortalité des enfants de moins
de cinq ans et des femmes, en particulier les plus vulnérables et marginalisés » ;
- La sous composante relative à la lutte contre le VIH/SIDA ayant pour résultat PCR 2 : « L’accès et
l’utilisation de services de qualité pour la prévention, les soins et le traitement du VIH/SIDA sont
améliorés pour les enfants, les jeunes et les femmes, en particulier les plus vulnérables (affectés par le
VIH et/ou vivant en situation d’urgence, orphelins) » ;
- La sous-composante Eau Hygiène et Assainissement (ou WASH) avec comme résultat PCR 3 : « La
disponibilité et l’utilisation équitables de l’eau potable, des services d’assainissement et des bonnes
pratiques d’hygiène sont améliorées, en particulier dans les communautés vulnérables, en vue de
réduire la morbidité et la mortalité des enfants de moins de 5 ans et des femmes ».
Il est à noter qu’une restructuration du Bureau UNICEF au Tchad (en Septembre 2014) a intégré ces
trois sous-composantes du Programme dans une seule section appelée « Section Survie et
Développement de l’Enfant » avec un responsable de la section jouant le rôle de Coordinateur de
cette section.
105 CPAP 2012-2016
62
Au vu de l’importance et de la complexité des programmes de la composante, et la nécessité
d’objectiver les progrès réalisés, il a été retenu que l’évaluation de l’efficacité se fera par résultat
intermédiaire (ou IR) avec (i) des conclusions par IR ou par sous composante et (ii) une synthèse de
l’efficacité dans sa globalité.
Encadré N° 1 : Prise en compte des enseignements tirés de l’évaluation du précédent CPAP
Le CPAP 2012-2016 - dans sa partie « coopération précédente et enseignements tirés » - rappelle les
principales leçons retenues de la mise en œuvre du programme précédent (2006-2011) et propose
des pistes d’action pour le CPAP en cours :
(1) le système centralisé de gestion des urgences n’est pas adapté et devrait être décentralisé afin
d’accroître la réactivité et l’efficacité des interventions ; l’évaluation a perçu l’importante avancée
dans ce domaine même si les responsables locaux – du Gouvernement et de l’UNICEF – tout en se
félicitant des améliorations, déplorent toujours l’insuffisance d’implication dans la prise de décisions
et la faiblesse du champ d’action dans lequel ils maîtrisent les choix d’action en réponse à ces
urgences.
(2) l’adaptation des interventions à haut impact au contexte du Pays et leur assise sur une base
communautaire nécessite le renforcement de l’habilitation des communautés pour qu’elles
s’investissent effectivement dans les activités les concernant ; la validation d’une stratégie nationale
de santé communautaire (SNSC) et l’implication des communautés dans certaines interventions
(WASH par exemple) constituent des avancées qui méritent d’être renforcées et étendues aux autres
axes d’intervention ; la mise en œuvre effective de cette SNSC redynamisera l’implication des
communautés dans la gestion des services de santé (COSAN et COGES) mais devra tirer les leçons des
expériences déjà développées avec l’ATPC et la gestion des points d’eau ; pour sa mise en œuvre, il
sera nécessaire d’adopter un plan opérationnel budgétisé précisant les responsabilités et définissant
les échéanciers.
(3) « La complexité des défis à relever et la rareté des ressources imposent le développement de
synergies entre programmes et partenaires de la coopération, et d’un solide dispositif de suivi-
évaluation en vue d’une utilisation efficace et efficiente des ressources pour plus des résultats en
faveur des femmes et des enfants » ; trois parties (analyse de l’intersetorialité, de l’intégration et du
suivi-évaluation) passeront en revue les avancées dans ce domaine.
2.1. Concernant la sous-composante santé et nutrition (PCR1)
Cette sous-composante concerne les appuis relatifs (i) à la relance de la vaccination des enfants de
moins d’un an et des femmes enceintes, (ii) à la prise en charge intégrée des maladies de l’enfant
(PCIME) de moins de 5 ans, et (iii) à la prévention et à la prise en charge de la malnutrition aigue
sévère.
2.1.1. Le résultat intermédiaire IR 1-1 qui s’intitule « Le PEV de routine et les AVS
y compris l’éradication de la poliomyélite sont renforcés pour une couverture
adéquate et effective des enfants et des femmes enceintes »106
106 CPAP 2012-2016
63
Le plaidoyer conjoint de l’UNICEF, de l’OMS et d’autre Partenaires techniques et financiers (PTF) a
permis de placer la vaccination des enfants de moins d’un an et des femmes enceintes parmi les
premières priorités du Pays. C’est dans ce sens, que le Tchad a adhéré à l’initiative d’indépendance
vaccinale en prenant en charge, sur son propre budget, les coûts des vaccins et matériels d’injection
nécessaires à la vaccination de routine ; dans le même ordre d’idée, plusieurs campagnes annuelles
de vaccination visant en particulier l’éradication de la polio et des approches de récupération des
perdus de vue dans la vaccination de routine ont été organisées par les services du Ministère de la
santé publique à différents niveaux appuyés en cela par les principaux PTF du secteur, en particulier
l’OMS (pour les coûts opérationnels) et l’UNICEF (pour les coûts de mobilisation sociale).
Tableau N° 3 : Evolution des principaux indicateurs retenus dans le CPAP pour le suivi de l’IR1.1.
Indicateurs d’impact et d’effet
Types d’indicateurs
Situation de référence
Cible dans le CPAP
Situation 2012
(source)
Situation 2013
(source)
Situation 2014 (source)
Proportion d’enfants complètement vaccinés
D’effet 10% (CPAP) 50% ND ND ND
Proportion d’enfants de 12 à 23 mois ayant reçu le DTC3
D’effet 20% (CPAP) 80% 42% (Enq couv)
53% (Revue 2013)
80% (Revue 2014)
Proportion d’enfants de 12 à 23 mois ayant reçu le Rouvax
D’effet 35% (CPAP 80% 54% (Enq couv)
96% (Revue 2013)
82% (Revue 2014)
68,5% (SMART 2014)
Proportion d’enfants de 12 à 23 mois ayant reçu le vaccin polio
D’effet 32% (CPAP) 90% 52% (Enq couv)
90% (Revue 2013)
95% (Revue 2014)
Proportion de femmes enceintes ayant reçu au moins 2 doses de VAT
D’effet 38% (Base PGT 2012-2013)
ND 70% (Revue 2012)
78% (Revue 2013)
84% (Revue 2014)
Proportion des 840 formations sanitaires des districts ayant une CDF107 adéquate
De processus 72% (Base PGT 2012-2013)
ND 84% (Revue 2012)
90% (Revue 2013)
84% (Revue 2014)
En l’absence de données relatives à l’indicateur global (enfants complètement vaccinés), et en se
référant aux données administratives – qui méritent d’être confirmées – tout laisse à croire que la
cible de 50% d’enfants complètement vaccinés prévue en 2016 serait largement dépassée au vu des
niveaux des indicateurs « sous-jacents » relatifs au DTC3 (80%), à la rougeole (82%) et à la polio
(95%). Dans le même sens, le VAT chez la femme enceinte a plus que doublé entre 2011 et 2014,
passant de 38% à 84%. Au vu de la différence entre les niveaux de couverture administrative (82%) et
par SMART (68 ;5%) de la vaccination anti-rougeoleuse en 2014, des efforts seraient encore
nécessaires pour atteindre ces résultats.
En 2014, la couverture vaccinale dans les 19 DS appuyés par le Programme a dépassé les 80% pour le
BCG, le Penta 3, la Polio 3, la rougeole et le VAT2, alors que le vaccin de la fièvre jaune est à 76%,
avec un taux moyen d’abandon de 17%108 ; « les meilleures performances sont notées dans 5 districts
sanitaires sur 18 à savoir Bébédjia, Bessao, Bébeto, Goz Beida et Laï. Par contre, toutes ces
couvertures vaccinales sont inférieures à 80% dans 6 districts sanitaires sur 18 (Abdi, Am-Timan, Béré,
Dourbali, Massenya et N’Damena Sud). En outre, des couvertures vaccinales largement supérieures à
107 CDF : Chaîne de froid 108 Bulletin « Echo ACD UNICEF Tchad, janvier 2015
64
100% sont enregistrées dans 5 districts sanitaires : Bébédjia, Bessao, Beboto, Goz Beida et N’Djamena
Centre. Ceci révèle une fois de plus la faible qualité des données mais pourrait également être lié à la
non maitrise du dénominateur. On note également une discordance importante entre le Penta 3 et le
VPO3, surtout dans 4 districts sanitaires, Bousso, Bébédjia, Bodo et Bessao109 »
Le rapport de revue annuelle de 2014 mentionnait que « tous les 77 districts sont équipés en
réfrigérateurs solaires et 84% des formations sanitaires sont dotées de chaîne de froid
fonctionnelle110 ». Cependant, les visites de terrain et les échanges avec les bénéficiaires directs
relèvent encore une insuffisance dans la couverture en CDF fonctionnelles, et surtout en CDF
« solaires » ; à titre d’exemple, il faut noter, (i) que le district de Bongor compte 9 CDF fonctionnelles
sur 13 CS dont seules 2 sont « solaires » et (ii) qu’au niveau de la région du Salamat, 22 CS sur 29
disposent de CDF dont seules 2 sont « solaires » malgré que le district d’Am Timan fait partie des 19
ciblés par l’initiative « Atteindre chaque district » (ACD) et appuyés par l’UNICEF. L’analyse de
l’évolution des indicateurs de mise en œuvre de l’ACD niveau CS de 2013 à 2014 corrobore cet état
de fait avec – jusqu’en juin 2014 – moins de 60% des CS qui affichent 80% de plages normales de
température111.
Au delà de l’existence d’une CDF adaptée au contexte de la région, la fonctionnalité de ces
équipements n’est pas toujours assurée ; leur maintenance n’étant pas toujours assurée de manière
optimale. Un système de maintenance est mis en place impliquant, (i) comme premier niveau, le
personnel de la structure (CS par exemple) chargé de la maintenance préventive, (ii) comme
deuxième niveau, les services de la DSR alertés en cas de panne et dont la réponse est jugée lente
(en 2 à 4 semaines) par les responsables du district et du CS et (iii) comme niveau ultime, la
coordination du PEV au niveau central pour les pannes lourdes et dont l’intervention nécessiterait de
3 à 6 semaines ; on note, par exemple, que la CDF du CS N°1 de Bol a connu une panne de 7 semaines
entre janvier et février 2015 et une autre de 6 semaines en début 2014. Ce système de maintenance
est directement tributaire des faiblesses du système global de maintenance du secteur.
En matière d’efficience – cet aspect sera développé plus loin – nous sommes en droit de se poser des
questions autour de telles performances en termes de couverture vaccinale en présence d’un
système de routine handicapé par la fonctionnalité de la chaîne de froid ; au-delà de la qualité des
chiffres – pour lesquels nous n’avons pas d’éléments objectifs pour les mettre en cause et que nous
considérons fiables – l’une des explications résiderait dans l’intensité et l’efficacité des AVS menées
de manières suffisamment fréquentes pour rattraper les gaps de couverture secondaire à
l’insuffisance de l’offre et de la demande des services de vaccination. Malgré leur effet positif sur la
faiblesse des couvertures vaccinales, ces choix stratégiques en matière de vaccination devront, pour
plus d’efficience et de pérennité, s’inscrire dans un élan de développement de la vaccination de
routine avec une demande active de la population soutenue par des stratégies efficaces de C4D, ainsi
qu’une offre adaptée, continue et de proximité des services de vaccination pour les enfant de moins
de 5 ans et pour les femmes enceintes.
Nous n’avons pas pu disposer de chiffres de couverture dans les zones les plus reculées pour
apprécier la prise en compte des groupes à risque d’exclusion (nomades, pauvres, zones enclavées,
…) dans ces populations couvertes par la vaccination. Cependant, « l’UNICEF fournit un appui
109 Bulletin « Echo ACD UNICEF Tchad, janvier 2015 110 Revue annuelle 2014 (Progrès vers l’atteinte des résultats, Extrant 1-a) 111 Bulletin « Echo ACD UNICEF Tchad, décembre 2014
65
technique à ces districts par la présence de 4 consultants ACD, un international et trois nationaux, en
plus des consultants en communication/mobilisation sociale. Le rôle dévoué aux consultants
comprend entre autres, l’appui pour l’augmentation de la couverture vaccinale mais aussi et surtout
l’amélioration de l’équité dans la vaccination. En effet, les précédentes enquêtes EDS et MICS menées
dans le pays, montre des iniquités dans l’accès aux services de vaccination. Le mandat de l’UNICEF
étant d’améliorer l’équité dans la vaccination, des actions sont en cours pour toucher les populations
difficiles d’accès, sensibiliser les communautés, rechercher les plus vulnérables et les enfants perdus
de vue pour les vacciner112 ».
En conclusion de l’évaluation du Résultat IR 1-1 :
L’appui du Programme à la vaccination des enfants de moins d’un an et des femmes enceintes avec
en particulier, le renforcement de la CDF et l’organisation d’AVS suffisamment fréquentes dans les
zones "ACD" qui a été efficace pour avoir atteint et même dépassé les niveaux attendus pour fin
2014. L’organisation de plusieurs campagnes de vaccination par an répond à un besoin d’éradication
de la polio.
Cependant, la fonctionnalité des CDF n’est pas toujours assurée, leur maintenance n’étant pas
toujours assurée de manière optimale, et la part de couverture assurée par la vaccination de routine
ne garantit pas la pérennité de ces acquis et soulève des questions quand à l’efficience de l’approche.
2.1.2. IR 1-2 : La prévention et la prise en charge des maladies de l'enfance (IRA,
LMD et paludisme), et la santé maternelle et néonatale sont améliorées dans les
DSR/DS appuyés, en ciblant les populations et les groupes les plus vulnérables
Pour atteindre cet IR, le CPAP prévoit de mettre l’accent sur (i) les « soins prénatals, l’accouchement
assisté et les soins postnatals », (ii) la « prise en charge intégrée des maladies de l’enfant » (PCIME)
tant au niveau des structures de soins qu’au niveau communautaire et sur (iii) les « actions de
communication pour le changement social et de comportement ».
L’analyse de la formulation – dans le CPAP – des différents indicateurs retenus pour le suivi de la
sous-composante santé maternelle et infantile permet de noter de véritables difficultés dans
l’obtention des niveaux annuels qui auraient servi de base au suivi et à l’évaluation de l’efficacité de
ces interventions ; leur pertinence d’une part et l’efficacité du système d’information sanitaire
devant les collecter d’autre part ont été analysées dans les parties correspondantes, ce qui nous
amènera à s’appuyer sur les quelques chiffres retenus lors des revues annuelles du Programme pour
apprécier cette efficacité.
Par ailleurs, et comme c’est le cas pour les autres IR de santé et de nutrition, les chiffres spécifiques
« des régions/districts appuyés » n’étant pas toujours disponibles, nous sommes parfois obligés
d’utiliser les chiffres nationaux disponibles en tentant de dégager les particularités observées lors de
notre visite des zones couvertes par le programme par rapport à celles non couvertes afin
d’apprécier la valeur ajoutée et/ou les leçons apprises des interventions du programme.
Tableau N° 4 : Evolution des principaux indicateurs retenus dans le CPAP pour le suivi de l’IR1.2.
Indicateurs d’impact et Types Situation de Cible Situation Situation Situation
112 Bulletin « Echo ACD UNICEF Tchad, janvier 2015
66
d’effet d’indicateurs référence dans le CPAP
2012 (source)
2013 (source)
2014 (source)
Proportion de femmes bénéficiant en temps voulu de 4 visites prénatales
D’effet 23% (CPAP) 50%
Proportion de femmes bénéficiant en temps voulu de 3 visites postnatales
D’effet 5% (CPAP)
25%
Taux d’enfants nés avec un petit poids (<2,5kg)
D’impact 20% (CPAP)
10%
Proportion d’enfants diarrhéiques traités avec SRO/Zinc (SRO seule)
D’effet 23% (CPAP pour SRO)
60%
Proportion d'enfants avec suspicion de pneumonie, reçus et à qui on a administré des antibiotiques
D’effet 31% (Base PGT
2012-2013)
90% 24% (Revue 2012)
80% (Revue 2013)
80% (Revue 2014)
Proportion d’enfants fébriles testés
D’effet 9% (CPAP)
30%
Proportion d’enfants fébriles testés et traités avec un antipaludéen approprié
D’effet 42% (CPAP)
75%
Proportion d'enfants de moins de 5 ans dormant sous MIILD
D’effet 10% (Base PGT
2012-2013)
ND 40% (Revue 2012)
40% (Revue 2013)
95% (Revue 2014)
Proportion de femmes enceintes dormant sous MIILD
D’effet 10% (Base PGT
2012-2013)
ND 36% (Revue 2012)
36% (Revue 2013)
95% (Revue 2014)
Proportion de formations sanitaires pratiquant la PCIME dans les districts appuyés
De processus ND ND 24% (Revue 2012)
61% (Revue 2013)
61% (Revue 2014)
Nombre de formations sanitaires (CS et hôpitaux) des districts appuyés assurant les SONU
De processus 45,5% (Revue
2012)
65% (Revue
2012)
80% (Revue 2012)
80% (Revue 2013)
80% (Revue 2014)
Nous n’avons pas pu mettre en évidence les chiffres relatifs aux indicateurs retenus pour la santé
maternelle à savoir les couvertures en CPN et en CPoN ; nous avons été surpris de ne pas les avoir
dans les synthèses des annuaires statistiques du SIS.
Analyse de l’efficacité des appuis à la PCIME chez les moins de 5 ans
La PCIME a particulièrement concerné le traitement du paludisme, de la diarrhée et de la pneumonie
qui sont « les trois causes majeures de mortalité infanto-juvénile au Tchad113 ».
Un important progrès a été noté quand à la « proportion d'enfants avec suspicion de pneumonie,
reçus et à qui on a administré des antibiotiques » qui serait passée de 31% en 2011114 à 80% en
113 CPAP 2012-2016, p 13 114 Donnée de base du PGT 2012-2013
67
2013115, ce qui constitue un important gain, et qui devrait refléter le niveau de prise en charge des
autres pathologies infantiles du même degré telle que la diarrhée et le paludisme simple.
Ainsi, entre 2012 et 2014116, (i) le personnel de 43 DS a bénéficié de formation en PCIME, soit plus de
200 agents de santé au niveau de 168 CS, (ii) approvisionnement des 43 DS en médicaments
essentiels pour la diarrhée (zinc et SRO en 2012 mais non renouvelés en 2013 et 2014), la pneumonie
(antibiotiques) et le paludisme (ACT et TDR) et (iii) élaboration d’une stratégie de santé
communautaire qui a été validée et d’un projet de stratégie de PCIME communautaire en attente de
validation.
Lors de l’évaluation, selon des avis concordants, ce niveau de performance (80%) concernerait les
enfants reçus au sein des structures, mais le recrutement des enfants malades au sein de la
communauté ne s’est pas amélioré de manière sensible ; en cause (i) la faiblesse des actions de C4D
ciblées sur la PCIME et (ii) l’inexistence de la PEC communautaire de ces enfants malades. Sur le
terrain, il n’a pas été mis en évidence d’actions de C4D ciblant la PCIME et les RCS rencontrés ne
notent pas d’effort exceptionnel de recrutement des enfants malades. Par ailleurs, avec 61% des
formations sanitaires qui pratiquent la PCIME et une couverture sanitaire déjà incomplète, moins de
50% des enfants malades auraient effectivement accès à des structures sanitaires pouvant offrir une
PEC effective de ces pathologies infantiles.
Donc, les visites de terrain et les échanges avec les informateurs clés des niveaux centraux et
décentralisés s’accordent sur :
- Une demande de PCIME encore très insuffisante secondaire (i) à l’analphabétisme et au niveau de
revenu117 d’une bonne partie de la population, en particulier au niveau rural, (ii) à l’insuffisance de
sensibilisation des mères, en particulier au sein de ces groupes démunies et (iii) à l’absence de
mécanismes efficaces de promotion de la demande ;
- Des ruptures fréquentes et assez généralisées en intrants essentiels de prise en charge, en
particulier le SRO et le zinc qui sont en rupture depuis plus d’une année118 ; les faiblesses du
système national d’approvisionnement, malgré les différents appuis apportés par le Programme,
ne permettent pas de garantir une disponibilité continue et effective des principaux intrants
indispensables à cette prise en charge ; des problèmes de coordination – au sein même de la
Section de SDE mais aussi avec les Partenaires nationaux – ont constitué un véritable obstacle à la
mise à disposition de manière régulière de ces intrants essentiels, en particulier dans les zones
avec risque élevé de diarrhée chez les enfants de moins de 5 ans.
- Malgré l’effort de formation en PCIME, les responsables des niveaux déconcentrés et les agents
de santé rencontrés mettent en avant l’insuffisance de cette formation en PCIME aux niveaux
opérationnels, ce qui met un doute autour de la qualité de prise en charge des enfants bénéficiant
de soins au sein des structures.
115 Données de la revue annuelle du Programme de 2014 116 Revues annuelles de 2012 à 2014 117 Les soins des enfants sont officiellement gratuits, mais le transport, l’hébergement et les jours sans travail pèsent lourdement sur le revenu des ménages les plus pauvres 118 Tous les districts visités connaissent une rupture en SRO et zinc de plus d’une année confirmée par les responsables centraux du Programme LMD/IRA (SRO en péremption et Zinc en rupture)
68
Dans l’optique d’une mise à échelle prochaine (sans horizon temporel défini), le Programme appuie
des expériences pilotes de prise en charge communautaire du paludisme avec C4D autour des
principales PFE.
Analyse de l’efficacité des appuis à la Prévention du paludisme chez les femmes enceintes
et les enfants de moins de 5 ans
Durant les trois années, 12 régions ont été couvertes – de manière pas toujours régulière – par des
campagnes de distribution des moustiquaires imprégnées de longue durée (ou MILD) ; en 2012, le
Tchad a bénéficié de financement permettant l’acquisition d’1,7 millions de MILD ; les districts
appuyés par le Programme auraient reçu 170 000 MILD pour la distribution de routine (lors des CPN
et de la vaccination). Selon les responsables centraux du MSP, et malgré la disponibilité de stocks
suffisants, trois régions n’auraient pas actuellement de MILD à cause de manque de ressources
financières pour leur distribution.
Malgré cette distribution par campagne et en routine, les responsables rencontrés au niveau des
structures déconcentrées de santé et au sein de la société civile estiment qu’un tel niveau de
performance119 (95%) ne reflèterait pas la situation réelle de l’utilisation des moustiquaires
imprégnées par les enfants et les femmes enceintes ; par ailleurs, une étude légère auprès de
femmes en grossesse et de femmes allaitantes mentionne « qu’au moment de l’étude, nous nous
sommes rendus compte que beaucoup de moustiquaires (2/3) ne sont pas utilisées, les raisons
avancées sont en particulier la chaleur qu’il fait sous une moustiquaire en cette période de chaleur.
Les femmes ont préféré dormir à l’air libre, malgré les moustiques qui sévissent encore en ce moment
dans certaines localités120 ». Les discussions de groupe organisées avec les comités villageois
mentionnent une accessibilité insuffisante voire faible des populations rurales à ces MILD121 et une
utilisation effective moyenne ou faible au sein des ménages.
Par ailleurs, malgré l’importance des moyens humains déployés sur le terrain en vue de mener et/ou
coordonner les actions de C4D financées par le Programme et malgré le nombre d’acteurs de terrain
contractés pour mener ou appuyer ces activités, il n’a pas été mis en évidence de programme
soutenu de mobilisation sociale ciblé sur l’utilisation de ces MILDA. Il faut cependant se féliciter de la
nouvelle vision et des nouvelles orientations stratégiques adoptées pour une C4D plus intégrée et qui
permettront plus d’efficacité, d’efficience et de durabilité des acquis du programme (voir efficacité
du C4D).
Analyse de l’efficacité des appuis à la Prévention des grossesses à risque et accouchement
assistés
La situation en 2011 est certes très inquiétante avec une mortalité maternelle élevée (dépassant les
1000 décès pour 100.000 nv), un quart des grossesses bénéficiant d’un suivi acceptable et un niveau
négligeable (5%) de CPoN3 ; ce qui a validé l’adoption par le Gouvernement d’une feuille de route
pour la réduction de cette mortalité maternelle structurées autour de 4 axes essentiels (voir encadré
ci-dessous). Le Programme a été un des acteurs actifs dans le plaidoyer et le développement de cette
119 Estimé lors de la revue annuelle 2014 du Programme 120 Enquête ANJE et utilisation des MILD 121 Un président de COSAN décrit ainsi la situation de ces populations vivant en zones reculées : « A part les campagnes de vaccination qui ne vont pas jusqu’aux coins reculés, la seule manière de se les procurer dépend de la vaccination ou de la CPN qui sont faiblement utilisées par ces populations souvent pauvres et peu éduquées »
69
feuille de route qui sert d’autre part de référence à l’appui conjoint des PTF à ces efforts
d’amélioration de la santé maternelle.
Encadré N°2 : Orientations stratégiques de la feuille de route pour l’accélération de la réduction de
la mortalité maternelle et néonatale au Tchad (2008-2015)
BUT La Feuille de Route Nationale a pour but de contribuer aux efforts du Gouvernement visant à améliorer la Santé Maternelle (OMD 5) et infantile (OMD4) à travers la réduction des cas de décès néonatals.
OBJECTIFS GENERAUX
Réduire d’au moins 40% le taux de mortalité maternelle à l’horizon 2015, RMM : 440 p. 100 000 NV
Réduire d’au moins 40% le taux de mortalité néonatale à l’horizon 2015, RMN : 15,6 p. 1 000
Réduire d’au moins 40 % le taux de mortalité infanto-juvénile à l’horizon 2015. RMI : 76,4 p. 1 000
OBJECTIFS SPECIFIQUES L’atteinte des objectifs généraux ci-dessus passe par des actions visant à :
Porter à au moins 15% la moyenne nationale du taux de prévalence contraceptive
Porter la couverture en CPN2 à au moins 80%
Amener à au moins 70% le taux des accouchements assistés par du personnel qualifié
Assurer la prise en charge de toutes les complications des accouchements (complications maternelles et néonatales) réalisés dans les structures sanitaires
Assurer la prise en charge de toutes les complications d’avortements se présentant dans les hôpitaux
Porter de 4% à 50% le taux des consultations postnatales
Porter de 13,48% à 60% le taux de consultations préventives enfant (CPE)
Assurer la prise en charge de tous les cas de diarrhées, paludisme, IRA et malnutrition
Assurer la prise en charge de tous les cas de fistules diagnostiqués AXES STRATEGIQUES Pour réaliser les objectifs spécifiques retenus, les stratégies suivantes seront appliquées:
Amélioration de l’accessibilité géographique des services de santé maternelle, néonatale et infantile
Amélioration de la disponibilité et de la qualité des services de santé maternelle, néonatale et infantile
Promotion de l’utilisation des services de santé maternelle, néonatale et infantile
Amélioration de la gestion des services de santé.
Nous ne disposons pas de données actualisées relatives aux quatrièmes visites prénatales (CPN4) et
aux troisièmes consultations post-natales (CPoN3), ce qui rend difficile l’appréciation objective des
efforts de prévention et de prise en charge des grossesses à risque et de leur suivi en post-partum. Le
niveau de CPN1 serait en 2013 de plus de 61% avec de forte variation entre des régions ayant un
niveau inférieur à 30% (Wadi Fira, Chari Bag, Mayo Kebi Est et Ennedi) et des régions avec plus de
90% d’utilisation de CPN1 (Batha, Logone Occidentale, N’Djamena et Mandoul)122
Concernant les accouchements assistés, leur niveau n’a pas été retenu parmi les indicateurs de suivi
du Programme ; après une période de stagnation autour de 23% jusqu’au début du Programme, nous
n’avons pas pu mettre en évidence un chiffre récent de couverture nous permettant d’apprécier son
122 Annuaire statistique national de santé, 2013
70
évolution suites aux différentes actions de renforcement des capacités en SONU des différentes
formations sanitaires.
L’analyse des PGT, des rapports de revue et les visites de terrain mettent en évidence des appuis
multiples et variées dans les différents districts visités et considérés pour certains d’entre eux comme
indispensables ; l’exemple unanimement cité est le recrutement de 230 agents de santé qui ont
revitalisé un nombre non négligeable de CS et de DS. Par ailleurs, la mise en œuvre du Programme a
permis de former plus de 100 agents de santé en SONU revitalisant 62 nouveaux CS et la dotation en
kits obstétricaux et kits d’accouchement de 35 DS et de 35 HD123.
L’intervention de santé maternelle et infantile concernerait 20 régions sur 23 et 49 districts124 sans
véritable cohérence de couverture avec les autres interventions de nutrition, de VIH/SIDA et de
WASH ; l’analyse de la cohérence – développée plus loin – passera en revue ces aspects en détail.
Cependant, il s’agit d’un véritable saupoudrage qui mériterait d’être mieux concentré à l’avenir afin
de produire un effet conséquent sur l’utilisation des services de PCIME et de santé maternelle. A titre
d’exemple, l’évaluation a mis en évidence (i) des dotations ponctuelles en intrants médicamenteux
sans intégration dans un programme ciblé de renforcement de la disponibilité de ces intrants
essentiels ainsi que (ii) des sessions de renforcement de capacités de personnels de santé au sein de
structures connaissant des ruptures en stocks d’intrants essentiels.
Interrogé, un des principaux Partenaires gouvernementaux de la santé exprime en ces termes son
appréciation de l’efficacité de la sous-composante santé-nutrition : « l’appui de l’UNICEF est surtout
efficace en vaccination et en nutrition ; en santé maternelle et infantile, je ne perçois pas leur apport
malgré tout ce que je vois comme ressources utilisées ».
En conclusion de l’évaluation du Résultat IR 1-2 :
La couverture de la PCIME s’est nettement améliorée pour les enfants dans les structures de santé
qui ont bénéficié de renforcement des capacités et d’apport en intrants essentiels ; la grande
majorité des femmes et des enfants de moins de 5 ans auraient accès aux MILD grâce aux
distributions en campagne et en routine (lors des CPN par exemple) ; 80% des formations sanitaires
dans les DS appuyés offrent les SONU dans le cadre de l’appui conjoint à la mise en œuvre de la
feuille de route de santé maternelle.
Cependant, il faut noter :
* la faiblesse des actions de C4D et de promotion de la demande et l’absence de PCIME
communautaire n’auraient pas permis une amélioration du recrutement et de la prise en charge des
enfants malades au sein de la communauté ;
* les ruptures fréquentes en SRO et zinc, qui durent depuis plus d’un an, et qui remettent en cause
l’efficacité de la prise en charge des diarrhées ;
* l’insuffisance des actions de C4D en accompagnement de la distribution des MILD à l’origine d’une
utilisation moins importante malgré l’accès amélioré ;
123 Revues annuelles 2012 à 2014 124 Districts couverts par les interventions de santé maternelle et infantile : Benoye, Bébédjia, Bessao, Béboto, Bodo, Doba, Goré, Larmanaye, Abdi, Abéché, Adré, Am-Timan, Aboudeia, Haraze, Kélo, Lai, Béré, Donomanga, Massakory, Massaguet, Bokoro, Gounou Gaya, Bongor, Guelending, Fianga, Goz-Beida, Am Dam, Sarh, Kyabé, Danamadji, Moussoro, Ati, Oum Hadjer, Guéréda, Biltine, Iriba, Matadjana, Mangalmé, Melfi, Mongo, Bitkine, Mao, Mondo, Nokou, Bol, Bagassola, Ngouri, Moundou, Laoukassy
71
* l’impression de saupoudrage qui entache les appuis en matière de santé maternelle et néonatale
aggravé par l’ampleur des besoins et par la coordination très faible entre les différents appuis des
PTF à cette feuille de route.
2.1.3. IR 1-3 : L’accès et l’utilisation des services de traitement de qualité sont
améliorés pour les enfants de moins de 5 ans souffrant de malnutrition aiguë
sévère dans les zones d'intervention
La sous-composante nutrition cible à la fois (i) la prévention de la malnutrition chez les enfants et les
femmes enceintes et allaitantes et (ii) la prise en charge des cas spécifiques de malnutrition aigue
sévère chez les moins de 5 ans. Ce manque de cohérence entre ces deux volets ne garantit une
efficacité maximale de l’action nutritionnelle surtout que les appuis ciblent les mêmes zones, ce qui
aurait facilité cette congruence entre une prévention ciblée autour de la malnutrition aigue modérée
(MAM) pourvoyeuse des cas de malnutrition aigue sévère (ou MAS) dont la prise en charge
constituerait le deuxième volet et assurer ainsi un continuum de services nutritionnels pour ces
enfants en précarité alimentaire.
Tableau N° 5 : Evolution des principaux indicateurs retenus dans le CPAP pour le suivi de l’IR1.3.
Indicateurs d’impact et d’effet
Types d’indicateurs
Situation de référence
Cible dans le CPAP
Situation 2012
(source)
Situation 2013
(source)
Situation 2014
(source)
Prévalence de la malnutrition aiguë globale
D’impact 16,3%
(CPAP) <12% 18,1%
(SMART125 2012)
11,1% (SMART
2013)
5,6% (SMART
2014)
Prévalence de la malnutrition aiguë sévère
D’impact 6,3%
(CPAP) <3% 3,5%
(SMART 2012)
2,1% (SMART
2013)
1,4% (SMART
2014)
Couverture du Programme de prise en charge de la malnutrition (Nombre de CS avec PCIMA)
De processus
49,6% (Revue
2012) : 241 CS sur 486 ciblés dans
les zones
ND 87,4% (Revue
2012)
96,9% (Revue
2013)
ND
Taux de guérison dans les CS
D’effet
75% (CPAP) >75% 83% (Revue
2012)
89% (Revue
2013)
83% (Revue
2014)
Taux de décès dans les CS 10% (CPAP) <10% 0,6%
(Revue 2012)
0,4% (Revue
2013)
0,3% (Revue
2014)
Taux d'abandon dans les CS
D’effet 15% (CPAP) <15% 9%
(Revue 2012)
7% (Revue
2013)
7,7% (Revue
2014)
Le Tchad reste un des pays sahéliens les plus touchés par les crises nutritionnelles répétées, en
particulier dans sa bande sahélienne ; l’analyse de situation dans la première partie met en exergue
ce risque récurrent et cette fragilité.
125 Les différents chiffres de SMART se rapportent à la zone du sahel, principale cible du Programme
72
Au vu des résultats des enquêtes SMART menées de 2012 à 2014, les cibles fixées par le CPAP126 sont
largement dépassées avec des niveaux127 de 5,6% de MAG et de 1,4% de MAS.
Il faut se féliciter d’une couverture des CS en PCIMA dépassant les 96% en 2013128 au moment où, au
lancement du Programme de coopération, moins de la moitié (49,6%) des CS offraient la PCIMA. La
plupart des structures visitées se félicitent de cet appui qui leur permet de répondre à un besoin réel,
et mettent en avant l’intérêt des mères pour ces services, en témoigne le faible taux d’abandon
(7,7% pour une cible de moins de 15%, largement réalisée). En plus, les taux de plus de 80% de
guérison et de 0,3% de décès mettent en évidence l’efficacité du programme par rapport à des cibles
respectives supérieures à 75% et inférieures à 10%, cependant, le taux de détection dans les zones
couvertes n’est pas mis en évidence, ce qui ne permet pas d’apprécier l’efficacité dans le
recrutement des enfants malnutris.
Durant la période écoulée du Programme (2012 à 2014), de plus de 130.000 enfants en 2012 à
145.000 environ en 2014 ont été dépistés et pris en charge dans 471 CS ayant les compétences
requises ; 40 formateurs dans les CNA et 73 personnels ont été formés sur le nouveau protocole de
PCIMAS129.
Cependant, la mise en œuvre du programme de prise en charge des cas de MAS dans les structures
périphériques de santé reste insuffisante et connaît certains dysfonctionnements. En effet, ce niveau
de couverture ne concernerait que les districts appuyés dans la bande sahélienne, et les enfants
vivant dans les zones non couvertes130 par les appuis de cette sous-composante sont laissés pour
compte car les personnels n’ont ni compétences ni intrants nécessaires à cette prise en charge
nutritionnelle.
L’évaluation n’as pas mis en évidence une coordination avec un autre programme ou mécanisme de
détection et de prise en charge des cas de malnutrition aigue modérée (voir chapitre sur la
cohérence), ce qui aurait permis de créer un continuum dans le suivi et la prise en charge de l’enfant.
Actuellement, et selon certains acteurs de prise en charge des MAS, un nombre non négligeable
d’enfants reviennent suite à une rechute par manque d’appuis nutritionnels aux familles les plus
démunies et de C4D ciblées au profit des mères en vue de tirer le meilleur profit des aliments locaux
accessibles au revenu de ces ménages. D’importantes actions de sécurité alimentaires sont menées
par plusieurs intervenants sans qu’une action coordonnées de suivi des enfants porteurs de MAS ne
soit mise en évidence dans le cadre d’un continuum de services curatifs (prise en charge de la MAS)
et préventifs (prise en charge de la MAM).
Par ailleurs, au niveau de ces zones couvertes, l’intégration du service de PCIMA dans le PMA des
structures n’est pas toujours acquis, avec dans certains cas, un service de PCIMA considéré comme
étant celui « de l’UNICEF » s’il n’est pas totalement « presté » par un personnel indépendant131 ; plus
126 Rappel : Cibles du CPAP : moins de 12% et de 3% des enfants de moins de 5 ans sont respectivement porteurs de malnutrition aigue globale (ou MAG) et sévère 127 SMART 2014 128 Présentation de la revue annuelle de 2013 129 Revues annuelles de 2012 à 2014 130 En particulier dans le district de Bongor qui a fait l’objet de notre visite 131 Dans un des districts visités, le service PCIMA du CS est assuré par un personnel mobilisé par une ONG international en se présentant 3 jours de la semaine pour suivre les enfants inscrits ou référés et en leur délivrant les intrants nutritionnels ; les responsables de cette structure ne se sentent pas concernés par cette activité qui est, selon eux, une « affaire » de la DSR avec l’UNICEF et l’ONG
73
de 50% des structures de PCIMA seraient gérées par des ONG internationales dans le cadre de
Partenariat avec le UNICEF. Ce partenariat avec les ONG internationales apporte nécessairement de
l’efficacité immédiate et serait très indiqué dans les structures « d’urgence », cependant, cette
approche n’est pas en faveur de l’efficience et de la pérennité du Programme si des mécanismes de
transfert de compétences et de responsabilité n’est pas systématiquement prévu ; ce que nous
n’avons pas pu mettre en évidence.
Il faut cependant signaler que les structures visitées, gérées et/ou « prestées » par ces Partenaires
internationaux de la société civile, appliquent le protocole de prise en charge des cas de malnutrition
appliqué adopté au niveau national même si son application souffre parfois d’insuffisances liées à la
disponibilité de ressources humaines qualifiées et d’intrants nutritionnels de manière suffisante et
permanente.
Concernant les intrants nutritionnels, nous avons noté des ruptures en aliments thérapeutiques
(Plumpy Nut, F100 et F75) dans la quasi-totalité des CS assurant cette prise en charge. Sont mis en
cause :
- Un circuit lent, en particulier au niveau de la DSR qui devrait assurer la distribution jusqu’au CS
avec l’appui de l’UNICEF à travers une contractualisation avec les transporteurs privés locaux ;
les faiblesses du système d’approvisionnement des intrants médicaux des niveaux
intermédiaires ont un impact direct sur l’efficacité de cette distribution ; parmi ces faiblesses, il
faut en particulier noter (i) le manque d’efficacité du système d’estimation des besoins des
structures de PCIMA et (ii) le manque de coordination entre les niveaux; la méthode
d’estimation retenue au niveau national n’est pas appliquée. Les Comités de gestion des intrants
ont montré, dans certains cas, un apport efficace dans l’estimation des besoins et le suivi des
stocks ; dans la plupart des cas, ces structures ne se réunissent pas régulièrement et ne donnent
pas entière satisfaction ni aux services centraux ni aux responsables des CS.
- Des fuites – jugées parfois très importantes – en intrants nutritionnels au profit d’un circuit
commercial qui rapporte des sommes non négligeables aux personnes impliquées qu’elles
soient au niveau de la gestion des stocks régionaux ou au niveau des CS ; une rumeur d’effets
bénéfiques pour adultes entretiennent cette « pression » pour l’acquisition de ces produits par
différents moyens en passant à travers les mailles d’un système dont les seuls verrous devraient
être un Comité de gestion efficace et pro-actif et des registres de suivi des enfants et des stocks
biens tenus ; même si nous n’avons pas pu objectiver ces circuits illégaux, la quasi-totalité des
responsables régionaux et opérationnels et des autres acteurs impliqués le confirment et
l’existence de ruptures quasi-systématiques de stock au niveau des CS le corroborent ; dans
certains cas, nous avons pu mettre en évidence des produits en vente libre dans les marchés132.
Dans le cadre du « Cluster Nutrition », une unité de gestion des intrants a été mise en place et se
réunit tous les mois assurant ainsi un suivi de ces intrants ; depuis juillet 2014, l’UNICEF se charge de
l’organisation et des frais de transport des intrants du Programme jusqu’au CS. Cette stratégie aurait
sensiblement amélioré la disponibilité et le suivi de ces intrants mais elle ne serait pas en faveur
d’une durabilité des acquis du Programme (voir plus loin).
132 Le sachet de Pumplynet est vendu dans le marché à un prix avoisinant les 200 FCFA et la caisse (quand elle existe) à 9000 FCFA
74
Lors de la mission d’évaluation, les stocks nationaux disponibles ne couvriraient qu’une période de
trois mois (allant jusqu’à fin juin 2015) sans qu’un mécanisme de renouvellement des stocks ne soit
déjà engagé pour l’acquisition de stocks couvrant les besoins du reste de l’année ; cette situation
aurait été à chaque fois la même durant la période écoulée du Programme (2012-2014).
2.1.4. IR 1-4 : L’accès et l’utilisation des services de qualité pour la prévention de
la malnutrition sont améliorés pour les enfants de moins de 5 ans et les femmes
enceintes et allaitantes vivant dans les zones d’intervention
L’adoption d’une Politique Nationale de Nutrition et d’Alimentation (PNNA), la mise en place et le
fonctionnement du Conseil National de la Nutrition et de l’Alimentation et de l’institution
gouvernementale en charge de ces aspects (le Centre National de Nutrition et Technologies
alimentataires ou CNNTA) sont le reflet d’un engagement politique en faveur de la nutrition,
secondaire, entre autres, à un plaidoyer soutenu des PTF intervenant dans la nutrition et
l’alimentation.
En tant que chef de file pour la nutrition133, l’UNICEF a joué un important rôle dans le plaidoyer
« politique » en faveur de la nutrition et préside les réunions du « Cluster » de la nutrition ; ce cadre
de « coordination des interventions, d’harmonisation des procédures et de partage d’information134 »
se réunit régulièrement et les responsables nationaux au CNNTA se félicitent de son niveau de
fonctionnalité et de la qualité des débats et des décisions. Dans le même ordre d’idée, l’UNICEF a été
active dans le plaidoyer, l’assistance technique et financière et dans l’organisation du Forum National
sur la Nutrition et l’Alimentation qui s’est tenue sous le Haut Patronage du chef de l’Etat avec l’appui
et la participation du Système des Nations Unies, l’Union Européenne,la Coopération suisse et la
Banque africaine de développement.
Pour la prévention de la malnutrition « en général », l’IR1-4 paraît trop général sans ciblage du ou
des types de malnutrition ; l’intégration de la cible « femmes enceintes et allaitantes » dans le
résultat ne s’est pas accompagné d’indicateurs de suivi permettant d’en mesurer l’effet et/ou
l’impact. Par ailleurs, la faisabilité d’un résultat aussi large couvrant les enfants, les femmes enceintes
et les mères allaitantes n’est pas garantie.
Tableau N° 6 : Evolution des principaux indicateurs retenus dans le CPAP pour le suivi de l’IR1.4.
Indicateurs d’impact et d’effet
Types d’indicateurs
Situation de
référence
Cible dans le CPAP
Situation 2012 (source)
Situation 2013 (source)
Situation 2014 (source)
Prévalence de la malnutrition aiguë globale
D’impact 16,3%
(CPAP) <12% 18,1%
(SMART135 2012)
11,1% (SMART 2013)
5,6% (SMART 2014)
Prévalence de la malnutrition aiguë sévère
D’impact 6,3%
(CPAP) <3% 3,5%
(SMART 2012) 2,1%
(SMART 2013) 1,4%
(SMART 2014)
Taux de consommation de sel iodé dans les ménages
D’effet 53,9%
(CPAP) 80% ND 55,6%
(SMART 2013) 54,2%
(SMART 2014)
Taux de déparasitage chez les enfants de 6 à 59 mois
D’effet 75%
(CPAP) 80% 34%
(SMART 2012) 55,6%
(SMART 2013) 60,3%
(SMART 2014)
Taux de supplémentation D’effet 97,5% 97,5% 59% 70% 65,7%
133 CPAP et UNDAF 134 CPAP, p15 135 Les différents chiffres de SMART se rapportent à la zone du sahel, principale cible du Programme
75
en vit.A chez les enfants de 6 à 59 mois
(CPAP) (SMART 2012) (SMART 2013) (SMART 2014)
Taux d'AME D’effet
3,3% (CPAP)
10% 3% (Revue 2012)
3% (Revue 2013)
ND
Taux d'alimentation adéquate entre 6 et 24 mois
D’effet 39,3%
(CPAP) 50% 13%
(Revue 2012) 13%
(Revue 2013) ND
Comme signalé plus haut, les niveaux de prévalence de malnutrition aigue ont connu une évolution
très favorable dépassant largement les cibles initialement prévues dans le CPAP. On note une forte
discordance entre cette évolution très favorable des indicateurs d’impact et la stagnation voire la
régression des indicateurs d’effet relatifs (i) à la consommation du sel iodé (de 53,9% à 54,2% au lieu
de 80% comme cible), (ii) à la supplémentation des enfants en vitamine A (97,5% à 65,7% au lieu de
97,5% comme cible), (iii) au déparasitage des enfants (de 75% à 60,3% au lieu de 80% comme cible),
(iv) à l’Allaitement maternel exclusif chez les moins de 6 mois (qui stagne à 3% au lieu de 10% comme
cible) et (v) à l’alimentation des 6 à 59 mois (39,3% à 13% au lieu de 50% comme cible) ; même si les
sources de données ne permettent pas une solide comparaison entre la situation de référence et
celle en 2014, tout laisse à croire que nous sommes en présence d’une situation qui se détériore face
à des interventions nécessitant une action continue et soutenue pour un maintien des niveaux assez
élevés de départ (sauf pour l’AME très bas et qui le reste).
Les interventions initialement retenues pour une prévention efficace de la malnutrition des enfants
et des femmes enceintes et allaitantes comportaient (i) la Communication pour le développement
(ou C4D) autour des principales pratiques familiales essentielles (ou PFE) en matière de nutrition et
d’hygiène et en particulier la promotion de l’allaitement maternel, (ii) « des approches ciblées » pour
la supplémentation en micronutriments et le déparasitage, qu’elles soient sous forme de campagnes
ou de distribution couplée à la CPN ou à la vaccination et (iii) un plaidoyer politique et une assistance
techniques aux institutions nationales telle que le CNNTA ; dans ce cadre il faut se féliciter de
l’élaboration de la PNNA et de l’apport unanimement souligné du CNNTA comme entité technique
nationale de pilotage et de coordination. Lors de l’opérationnalisation du CPAP, les actions
programmées ont porté essentiellement sur136 :
la mise à échelle des activités de promotion de l’ANJE au niveau des structures sanitaires et dans
les communautés : cependant, au niveau des CS visités, il n’a pas été mis en évidence d’activités
régulières et/ou périodiques de C4D visant ces thématiques ; seules quelques affiches ont été
retrouvées avec des doutes sur leur efficacité pour les femmes analphabètes visitant le Centre.
Par ailleurs, les discussions de groupes au sein de village ont – dans certains cas – rapporté
l’utilité des émissions radiophoniques qui (pour eux) méritent d’être plus régulières ; le reste des
activités de C4D au niveau communautaire se concentrerait essentiellement autour de la
vaccination, en particulier l’éradication de la polio.
l’organisation de campagnes de supplémentation en vit A et de déparasitage au mebendazole :
durant les trois années, les deux campagnes annuelles programmées ont été menées, couplées
en 2014 avec les campagnes de vaccination, ce qui a permis des taux élevés de couverture
136 PGT 2012-2013 et PGT 2013-2014
76
(96%)137 contrastant avec des niveaux moins importants rapportés par l’enquête SMART 2014
sauf si cette dernière a été menée avant une campagne de supplémentation ; il n’a pas été mis
en évidence de stratégies propres pour atteindre les groupes marginalisés qui risquent fort
d’avoir été exclus de toutes ces campagnes par ailleurs très salvatrices.
la distribution des suppléments nutritionnels de haute qualité (Plumpydoz) aux enfants de 6-23
mois pendant la période de soudure : cette importante action avait été retenue dans le PGT
2012-2013 mais non reconduite dans le PGT 2013-2014 sans que nous puissions en donner
l’explication ; ces campagnes de distribution de Plumpydoz n’ont pas pu être mises en évidence ;
la faiblesse du suivi évaluation du Programme et du système de reporting des activités n’a pas
permis de faire la part des choses.
des activités de promotion de la consommation du sel iodé qui auraient été menées à l’est du
Pays sans qu’elles ne soient rapportés par les informateurs clés locaux ; l’insuffisance du C4D au
niveau communautaire est aussi retrouvé pour cette intervention essentielle pour la lutte contre
la carence en iode qui souffre, par ailleurs,« de l’absence de contrôle de qualité du sel
importé138 »
Par ailleurs, et même si les zones du sud montrent des niveaux de malnutrition aigue largement
moins importants que ceux de la bande sahélienne (respectivement 4,6% au sud contre 11,1% en
zone sahélienne), ils présentent des niveaux comparables de malnutrition chronique (ou retard de
croissance) avec les enfants de la bande sahélienne (35,8% au sud contre 35,4% dans la bande
sahélienne).
Tableau N° 7 : Niveaux de malnutrition en fonction de la zone géographique
Zone Malnutrition Aigue Malnutrition Chronique Insuffisance Pondérale
Bande du Sahel
11,1% 35,4% 26,6% Dont sévère 2,1% 13,6% 6,8%
7 régions du Sud
4,6% 35,8% 15,1% Dont sévère 1,4% 13,8% 4,1%
Source : SMART 2013
Au-delà du fait que cette situation mérite d’être mieux élucidée, il est évident que cette question de
malnutrition chronique chez plus d’un tiers des enfants des régions du sud n’a pas bénéficié de
l’attention requise malgré la place qu’elle occupe (i) dans la Stratégie mondiale de l’UNICEF (2014-
2017) et (ii) dans le CPAP qui stipule que « l’accent sera également mis sur la lutte contre la
malnutrition chronique139 ».
En conclusion de l’évaluation des Résultats IR 1-3 et IR 1-4 :
L’engagement politique de haut niveau constitue une opportunité à saisir et le choix des zones les
plus touchées par la MAG et les plus exposées au risque de crises nutritionnelles paraît pertinent ;
cependant, les régions du sud avec plus du tiers des enfants de moins de 5 ans en retard de
croissance sont quasiment laissées pour compte en matière de services de prévention et de prise en
charge de la malnutrition.
137 Revue annuelle 2014 138 Revue annuelle 2014 139 CPAP, p15
77
Les régions retenues seraient bien couvertes en services de PCIMA ; cependant, l’absence de
mécanisme de suivi des enfants « guéris de la MAS » par des structures de prise en charge de la
MAM expose à des rechutes jugées non négligeables par les acteurs de terrain ; par ailleurs, la faible
intégration de ces services de PCIMA dans le PMA au quotidien des structures constitue un risque à
la pérennité de ces acquis.
Le Programme assure la distribution des intrants nutritionnels jusqu’au niveau du CS ; cependant, la
disponibilité continue de ces produits n’a pu être garantie, en cause les faiblesses en matière
d’estimation des besoins et de coordination entre niveaux et les fuites devenant de plus en plus
inquiétantes.
Il a été noté une supplémentation en micronutriments (vit A) et un déparasitage assez régulier (deux
passages annuels) à travers des campagnes spécifiques ou couplées à d’autres campagnes (de
vaccination) ou à des actions de routine (CPN) ; cependant, le C4D en matière de nutrition est
insuffisant et il n’a pas été mis en évidence de stratégies spécifiques pour atteindre les groupes
marginalisés.
La coordination des actions de nutrition paraît assez fonctionnelle dans le cadre du « cluster »
nutrition au sein duquel l’UNICEF joue son rôle de chef de file et qui constitue un cadre de
concertation propice pour le suivi de l’action de nutrition et pour le plaidoyer.
2.2. Concernant la sous-composante lutte contre le VIH/SIDA (PCR 2) :
L’appui prévu dans le CPAP pour la lutte contre le VIH/SIDA vise deux axes essentiels de la réponse
nationale à savoir, d’une part, (i) l’amélioration de l’accès des jeunes des deux sexes aux « services
conviviaux de prévention adaptés à leurs besoins » et, d’autre part, (ii) l’accès des femmes en âge de
procréer et des enfants nés de mères séropositives à « un paquet complet et intégré de prévention,
traitement, soins et soutien de qualité dans les douze régions d’intervention ». Cette sous-
composante s’exécute dans le cadre d’un financement conjoint UNICEF-FM qui permet de garantir
une efficacité des actions et une efficience dans l’utilisation des financements ; ce financement qui
couvre les dix régions prioritaires (les 13 restantes seraient couvertes par la partie nationale) a été
prolongée jusqu’en 2015 au lieu de l’échéance finale initialement fixée à décembre 2010.
2.2.1. IR 2-1 : Les adolescents et les jeunes de 10-24 ans, en particulier les filles et
les autres jeunes les plus à risque, ont accès et utilisent les services conviviaux de
prévention adaptés à leurs besoins dans les zones d’intervention
Cette action de prévention chez les jeunes et les adolescents constitue un des principaux axes de
réduction des nouvelles infections à VIH à travers l’adoption par ces groupes de comportements à
moindre risque et une meilleure connaissance du statut sérologique.
Tableau N° 8 : Evolution des principaux indicateurs retenus dans le CPAP pour le suivi de l’IR2.1.
Indicateurs d’impact et d’effet
Types d’indi-
cateurs
Situation de
référence
Cible dans
le CPAP
Situation 2012 (source)
Situation 2013 (source)
Situation 2014 (source)
Taux de séroprévalence nationale du VIH
D’impact 3,3%
(CPAP) <3% 3,4% (Rapp
sectoriel santé)
% de femmes de 15 à 24 D’effet 26,6% 70% 33% (Revue 2012) 39% (Revue 2013)
78
ans qui identifient correctement les moyens de transmission et de prévention du VIH
(CPAP)
% de jeunes de 15 à 24 ans ayant des connaissances correctes sur la transmission et la prévention du VIH parmi les jeunes les plus à risque des 12 régions d’intervention
D’effet
26,6% (CPAP)
70%
% de jeunes femmes de 15 à 24 ans conseillées et testées au VIH
D’effet 7,8%
(CPAP) 40% 14,9% (Revue
2012) 35,3% (Rapp CNLS
2013) 40,33%
(Revue 2014)
Au regard des niveaux de 2013 ou 2014, la proportion cible de femmes conseillées et dépistées serait
atteinte grâce à l’effort entrepris en matière d’offre de dépistage et de sensibilisation, en particulier
dans les sites PTME (voir plus loin). Par contre, la faible avancée du niveau de connaissance des
jeunes en matière de VIH est en cohérence avec la synthèse des avis des principaux acteurs de
terrain – y compris les représentants des réseaux impliqués au niveau central – qui considèrent que
les activités menées restent très limitées, sporadiques et sans véritable effet sur le comportement
des jeunes ; pour une cible de 70%, moins de 40% des jeunes auraient les connaissances requises en
matière de comportement sans risque, ce qui représenterait un gain de 13% sur 3 ans de mise en
œuvre pour un effort attendu de 43% de gain sur 5 ans.
Il faut cependant signaler que déjà en 2012, 33.000 élèves et plus de 260.000 jeunes (dans les CIOJ et
les CLAC140) auraient bénéficié respectivement d’enseignement et d’information sur le VIH/SIDA ;
l’impact de ces actions d’information n’a pas été évalué afin de dégager leur efficacité en matière de
changement de comportement ; seule l’évolution assez favorable des proportions de dépistage
volontaire constitue un effet indirect à mettre – probablement et en partie – sur le compte de ces
activités. Par ailleurs, d’autres actions de prévention ont été menées par des acteurs de la société
civile dans le cadre de conventions de mise en œuvre (ou PCA) signées individuellement entre
l’UNICEF et ces différents acteurs ; il s’agit en particulier (i) du réseau des Centres de Lecture et
d’Animation Culturelle (ou CLAC) relevant du Ministère de la Culture et (ii) du Réseau National de
PVVIH (ou RNTAP+). Ce type de partenariat paraît donner des résultats acceptables mais nécessite
des améliorations (voir chapitre complémentarité).
A titre d’exemple, au cours du 4e trimestre de 2014, la réalisation de certaines activités a été confiée
à des organisations de la société civile conventionnées par l’UNICEF dans le cadre de ce type de
partenariat. « La mise en œuvre de l’ensemble de ces activités a fait l’objet de convention avec les 3
SSR de la société civile qui ont reçu au cours du mois de décembre 2013 pour le RNTAP+ et à partir de
février 2014 pour les 2 autres organisations (AILS et ASTBEF) les ressources financières pour exécuter
les activités. Elles doivent s’appuyer sur les outils et les messages de communication qui ont été revus
dans leur globalité. Pour ce trimestre-ci, 3 OCS (ASTBEF, CSJEFOD et les CLACs) ont produit des
rapports d’activité. Les données de mobilisation sociale sont présentées dans le tableau ci-après. …
140 CIOJ : Centre d’information et d’orientation des jeunes ; CLAC : Centre de lecture et d’animation culturelle)
79
Par contre les causeries éducatives et les causeries débats en faveur des femmes enceintes vues en
CPN n’ont pas été réalisées au cours de ce trimestre141».
Tableau N° 9 : Principales réalisations en matière de prévention du VIH au cours du 3e trimestre de
2014
Indicateurs CLACs % CSJEFOD % ASTBEF
/Moundou % TOTAL %
Nombre de PE formés 250 250
Nombre de jeunes sensibilisés 17274 32429 1302 51005
Nombre jeunes orientés au CDV (% de jeunes orientés au CDV) 13400 78% 283 22% 13683 27%
Nombre de jeunes dépistés (% de jeunes dépistés) 9410 70% 1873 283 100% 11566 85%
Nombre jeunes ayant retiré le resultat (% de retrait de résultat) 5318 57% 1873 100% 283 100% 7474 65%
Nombre de jeunes séropositifs (% de séropositivité) 104 1,1% 51 2,7% 9 3,2% 164 1,4%
Nombre jeunes séropositifs orientés pour PEC
(% de jeunes orientés pour PEC) 99 95% 9 100% 108 66%
Source : Rapport de progrès du 3e trimestre de 2014, Subvention FM à l’UNICEF, volet VIH
Il n’a pas été mis en évidence de système de suivi garantissant les vérifications nécessaires de ce type
de chiffres annoncés par ces acteurs et pour lesquels nous n’avons aucun argument objectif
permettant de mettre en cause leur véracité ; cependant, des niveaux de 100% d’acceptation du test
chez les jeunes orientés vers les CDV et de 100% de retrait de résultat suscitent des doutes autour de
la qualité de ces chiffres.
Cependant, l‘étude récente sur la vulnérabilité des jeunes au VIH142 - dont les résultats seraient en
cours de validation – fait craindre une situation plus inquiétante avec (i) un quart (23,4%) des jeunes
de 15 à 24 ans qui ont eu un rapport sexuel précoce (avant 15ans), (ii) un tiers (34,4%) déclarent
utiliser le préservatif qu’ils se sont surtout procuré auprès de boutiques (69,8%), (iii) les canaux
classiques de communication – radio (10,7%), personnel de santé(10%), les amis (8,4%) restent
faibles face à l’école (45,8%) qui est le principal canal d’information de ces jeunes, (iv) moins de 40%
de ces jeunes rejettent les idées fausses et (v) 71,5% n’ont jamais fait de dépistage ; plus de 92% des
adolescents (10-14 ans) déclarent ne pas utiliser les services de prévention. Trois enseignements à
tirer de ces résultats :
- les adolescents (10-14 ans) peu informés et ayant une activité sexuelle de plus en plus précoce
constitue une des principales priorités de prévention ;
- la faible utilisation du préservatif serait secondaire au manque d’information et à son
inaccessibilité financière ;
- l’importance du canal éducatif n’a pas permis l’impact escompté alors que les canaux jugés
habituellement efficaces (amis et pairs) restent faibles.
Les visites de terrain et les échanges avec les acteurs locaux dans les districts composant l’échantillon
d’évaluation ne permettent pas de mettre en évidence un effort soutenu, conséquent et efficace
141 Rapport de progrès du 3e trimestre de 2014, Subvention FM à l’UNICEF, volet VIH 142 Etude de vulnérabilité des jeunes face au VIH et au SIDA, CNLS, 2014 ; draft de rapport
80
d’information, de formation et de dépistage du VIH chez les jeunes, ce qui corrobore les résultats de
cette étude. Pour les adolescents, la situation serait plus préoccupante dans ce groupe considéré par
tous ces acteurs comme devenant de plus en plus exposé. Dans ce cadre, les enseignements au
niveau scolaire du VIH/SIDA auraient connu un relâchement en 2014 malgré l’élaboration de
manuels scolaires et la formation des enseignants ; ces derniers exigeraient des rémunérations pour
ces tâches qu’ils considèrent comme additionnelles et ne faisant pas partie de leurs obligations
régulières.
2.2.2. IR 2-2 : Les femmes en âge de procréer et les enfants nés de mères
séropositives ont accès à un paquet complet et intégré de services de prévention,
traitement, soins et soutien de qualité dans les douze régions d’intervention
Le Plan d’élimination de la Transmission Mère-Enfant du VIH (PeTME 2012-2015), référence de cet
appui, relevait déjà des défis importants à la mise à échelle des services PTME en vue d’une
élimination effective de la transmission verticale du VIH (de la mère à l’enfant) ; en particulier, « la
faible fonctionnalité du système de santé combinée à l’insuffisance en personnel qualifié, la forte
concentration du personnel qualifié dans les principaux centres urbains, ont un impact sur le
développement et la décentralisation des services liés à la PTME. … Les services de SMNI et de SR
constituent des portes d’entrée importantes pour la cascade PTME. Le passage à large échelle des
interventions de PTME, intégrées aux services de SMNI, reste un des défis majeurs pour le pays. …
L’amélioration des performances est fortement compromise en l’état actuel des choses dans la
mesure où les obstacles se situent non seulement au niveau des principales portes d’entrée (CPN, PF,
accouchements assistés) mais aussi dans l’utilisation continue des services. Cela indique qu’au-delà
des efforts habituels, des stratégies novatrices de mobilisation des femmes doivent être entreprises si
l’on veut capter le maximum de femmes non seulement au niveau des portes d’entrée mais aussi au
sein des communautés143 ».
Devant l’ampleur de ces défis, l’appui de la sous-composante parait insuffisant au regard des
stratégies développées dans le CPAP et des actions retenues dans les PGT ; en effet, avec un tel
niveau d’offre, d’accès et d’utilisation des services SR de base (PF, CPN, accouchements assistés), la
mise à échelle des services de PTME sera très difficile. Des micro-plans ont été développés dans les
36 DS pour prendre en compte les différentes spécificités locales.
Tableau N° 10 : Evolution des principaux indicateurs retenus dans le CPAP pour le suivi de l’IR2.2.
Indicateurs d’impact et d’effet
Types d’indi-
cateurs
Situation de
référence
Cible dans le CPAP
Cibles du
PeTME
Situation 2012
(source)
Situation 2013
(source)
Situation 2014
(source)
Taux de séroprévalence nationale du VIH
D’impact 3,3%
(CPAP) <3% 3,4% (Rapp
sectoriel santé)
% de femmes enceintes séropositives au VIH ayant accès à un traitement ARV de qualité
D’effet
7% (CPAP)
60% >90% 12% (Revue
2012)
19% (Revue 2013
24% (Revue 2014)
% d’enfants séropositifs au VIH ayant accès à un traitement ARV de qualité
D’effet 9%
(CPAP) 60% >90% ND 20,1% (Rapp
CNLS 2013) ND
Proportion de CS offrant la De 16,8% 60% ND 33% (Revue 75% (Revue
143 Plan eTME 2012-2015
81
CPN avec au moins un personnel qualifié qui offre le test VIH et les ARV dans les 12 régions d'intervention
processus (CPAP) 2013) 2014)
Proportion de femmes enceintes conseillées et testées pour le VIH et ayant reçu le résultat dans les 12 régions d'intervention
D’effet
8% (CPAP)
60% 90% 10% (Revue
2012)
30% (Revue 2013)
38% (Revue 2014)
Proportion de structures de santé offrant le diagnostic précoce aux enfants dans les 12 régions d'intervention
De processus
1% (CPAP)
50% 20% (Revue 2013)
33% (Revue 2014)
Pourcentage d’enfants séropositifs bénéficiant d’un traitement par les ARV au maximum 4 semaines après le diagnostic dans les 12 régions
D’effet
6% (CPAP)
60% 90% 10% (Revue
2012)
16% (Revue 2013)
ND
Après une première phase de planification (qui a duré les 18 premiers mois)144, les activités en faveur
de la PTME sont passées progressivement à l’échelle à partir de mi-2013 avec une couverture en
services PTME qui serait passée de 33% en fin décembre 2012 à 64% en fin 2014, dont 75% pour les
10 régions prioritaires145.
Ainsi, les indicateurs d’offre de services auraient largement augmenté durant ces 3 premières années
(ou plutôt durant ces 18 premiers mois effectifs d’action) : (i) la proportion de CS offrant la CPN avec
au moins un personnel qualifié qui offre le test VIH et les ARV (75%) aurait dépassé la cible de 2016
(60%) ; (ii) la proportion de structures de santé offrant le diagnostic précoce aux enfants a évolué
d’un niveau de référence négligeable (1%) à 2/3 environ de la cible de 2016 (50%) alors que la
période exécutée est quasi-égale à celle restante avec un cumul favorable des efforts, ce qui
constitue une avancée suffisante sur la voie d’atteinte de la cible.
Cependant, certains effets escomptés sont largement en retard par rapport à l’atteinte des cibles
retenues : (i) l’accès des femmes enceintes séropositives et des enfants séropositifs à un traitement
ARV de qualité reste faible (moins du quart) qui serait secondaire d’une part, à l’insuffisance d’accès
aux structures de santé et d’autre part, aux faiblesses du système approvisionnement en intrants ; (ii)
le pourcentage d’enfants séropositifs bénéficiant d’un traitement par les ARV au maximum 4
semaines après le diagnostic qui reste faible (16%) au regard de la cible fixée au CPAP (60%)146. Seule
la proportion de femmes enceintes conseillées et testées pour le VIH et ayant reçu le résultat aurait
évolué de manière suffisante passant de 8% en 2011 à 38% en 2014 pour une cible initialement fixée
dans le CPAP à 60%.
144 1er rapport trimestriel de suivi de la mise en œuvre du Projet FOSAP 145 Rapport de progrès (4e trimestre 2014) de la subvention du FOSAP/FM à l’UNICEF : volet VIH ; Les 10 régions prioritaires représentent 73% des besoins non couverts en PTME et sont les suivants : Ndjamena, Ouaddai, Wadi Fira, Lac, Mayo kebbi Ouest, Tandjilé, Logone Occidental, Logone Oriental, Mandoul, Moyen Chari. 146 Trois PCR fonctionnels à Ndjaména ; deux PCR régionales (Tandjilé et Mandoul) non fonctionnelles par manque de conditions de fonctionnement (énergie, personnel qualifié)
82
Dans le cadre des insuffisances en matière de disponibilités de réactifs et d’ARV, il faut signaler la
faiblesse des capacités de gestion de ces intrants au niveau opérationnel (incapacité d’estimation des
besoins et problèmes de conservation) et l’insuffisance de coordination entre niveaux ; dans ce
cadre, le groupe de travail sur les intrants assure le suivi et l’estimation des besoins en concertation
avec les MCD et les points focaux grâce au réseau téléphonique mis en place à cet effet, et mène un
plaidoyer pour un plan de sécurisation des intrants (de dépistage et de PTME). Par ailleurs, toujours
en réponse à ces risques de ruptures, une coordination centrale a été instituée entre le CNTS (chargé
de la transfusion sanguine), le CNLS (chargé du dépistage volontaire) et l’entité de pilotage de la
PTME (dépistage des femmes enceintes) et a opté pour l’unicité dans l’utilisation des réactifs au
niveau opérationnel ; ce que nous avons pu objectiver sur le terrain.
Les entretiens et visites de terrain ont permis de mettre en évidence une offre de PTME dans les CS
avec personnel formé et intégration du conseil et du dépistage à la CPN avec cependant des test
encore faits dans les laboratoires des HD ou des HR ; la seule différence entre les districts visités
couverts par le Programme et ceux non couverts réside dans la livraison du résultat : dans le premier
cas, le résultat est envoyé à la sage femme (SFE) alors que dans le deuxième cas de figure il est remis
directement à la femme. Par ailleurs, la délégation des tâches en matière d’administration des ARV
par les SFE n’est pas encore la règle, même dans les CS couverts par le programme ; il s’agit encore
d’une tâche assurée par le médecin de l’Hôpital ou du District qui mettent en avant le manque de
compétences du personnel paramédical dans la prise en charge des complications et des risques de
fuites des stocks d’ARV. Dans certains cas (ex : à Am Timan), en présence d’un cas séropositif, le
personnel paramédical (SFE ou infirmière) amène la femme enceinte au Médecin qui se charge de
l’annonce du résultat à la patiente et de son suivi.
Il faut signaler l’existence d’une Circulaire du Ministre de la santé qui stipule que, « par cette
décision, j’instruis instamment tous les services compétents de mon ministère à prendre toutes les
dispositions nécessaires pour une application intégrale et rapide de la délégation des tâches en
matière de prescription des antirétroviraux dans le cadre de la prévention de la transmission du VIH
de la mère à l’enfant conformément aux dispositions et directives contenues dans le Guide national
disponible ».
Enfin, le diagnostic précoce reste encore centralisé et nécessite le fonctionnement optimal du Circuit
de prélèvement, de transmission et de traitement du diagnostic précoce chez l’enfant qui a été
institué ; théoriquement, les prélèvements regroupés au CS entre le 1er et le 14 du mois puis envoyé
au District qui le transmet à la coordination nationale puis à l’Hôpital général entre le 15 et le 20 du
mois ; le traitement du prélèvement se fait en 10 jours et transmission du résultat entre le 1er et le 14
du mois suivant ; une deuxième vague est envoyée en fin du mois avec les mêmes échéances pour
avoir les résultats la fin du mois suivant ; cependant, le besoin de recyclage sur la méthode de
prélèvement, de conservation et de transmission et les problèmes de disponibilité des intrants
viennent s’ajouter à une prise en charge encore concentrée entre les mains des Pédiatres dans les
grandes villes sans réelle harmonie des protocoles de PEC pédiatrique.
En conclusion de l’évaluation des Résultats IR 2-1 et IR 2-2 :
83
Les efforts de prévention de la propagation du VIH menés au niveau des dix régions ont permis une
amélioration limitée des indicateurs de connaissance et de dépistage chez les jeunes ; cependant,
l’insuffisance quantitative et qualitatives des actions de C4D et la discontinuité des services de
prévention - secondaire en particulier à la discontinuité des partenariats signés avec les acteurs de
proximité – remettraient en cause l’efficacité des actions entreprises.
Les mesures correctrices ont été développées pour garantir la disponibilité des intrants (réactifs et
ARV), cependant leur impact reste encore limité à cause de l’ampleur des insuffisances structurelles
du système d’approvisionnement dans sa globalité.
La mise à échelle de la PTME, effective dans les régions appuyées, souffre par ailleurs de la non
effectivité de la délégation des tâches au personnel paramédical des centres de santé, ce qui freine
sa décentralisation au plus près des femmes enceintes.
2.3. Concernant la sous-composante WASH (PCR 3)
Cette sous-composante vise l’amélioration de l’accès des plus vulnérables à l’eau potable et à
l’assainissement avec adoption de meilleures pratiques d’hygiène. Pour cela deux résultats
intermédiaires se distinguent et leur évaluation spécifique permettra de dégager les aspects en
commun qui seront abordés différemment.
« La politique de l’eau et de l’assainissement au Tchad vise à couvrir les besoins d’approvisionnement
en eau potable et services d’assainissement de toute la population, condition d’une meilleure santé
publique. La stratégie sectorielle relative à l’hydraulique villageoise et urbaine repose sur les axes
suivants: - le renforcement du cadre institutionnel; - la responsabilisation des usagers dans la gestion
et l’entretien des points d’eau; - l’établissement d’un système de participation des usagers aux coûts
de l’eau147 ».
2.3.1. IR 3-1 : L’accès équitable à l’eau potable des communautés, en particulier
des groupes vulnérables identifiés, est amélioré dans les 12 régions d’intervention
et d’urgence
Ce premier volet de la sous-composante WASH concernerait l’accès à l’eau potable, en particulier
dans la zone sahélienne et dans les zones rurales. Il vise l’appui à la mise en œuvre de la Politique
nationale qui stipule que « pour le sous-secteur de l’hydraulique villageoise, cette politique vise à: -
desservir la population par des points d’eau potable de façon à couvrir les besoins domestiques
vitaux; - encourager l’initiative locale et privée de manière à accroître le développement des
structures privées pour la maintenance des équipements des points d’eau; - impliquer les usagers
dans la gestion et la prise en charge des coûts d’entretien, de maintenance et de renouvellement des
équipements; - former les ressources humaines148 ». Les stratégies retenues sont en totale cohérence
avec ces orientations nationales (voir chapitre pertinence).
Tableau N° 11: Evolution des principaux indicateurs retenus dans le CPAP pour le suivi de l’IR3.1.
Indicateurs d’impact et d’effet
Types d’indi-
cateurs
Situation de
référence
Cible dans le CPAP
Situation 2012
(source)
Situation 2013
(source)
Situation 2014 (source)
147 PND 2013-2015, p 58 148 PND 2013-2015, p 58
84
% de la population ayant accès à l’eau potable149
D’effet
Nat=44% BS=65% ZR=31% (CPAP)
Nat=60% BS=80% ZR=50%
51% (Revue 2013)
52% (Revue 2014)
% de points d’eau fonctionnels dans la bande sahélienne
De processus
BS=65% ZR=31% (CPAP)
BS=80% ZR=60%
36% (Revue 2012)
80% (Revue 2013)
80% (Revue 2014)
% de comités de gestion fonctionnels dans la bande sahélienne
De processus
BS=30% ZR=20% (CPAP)
BS=60% ZR=50%
36% (Revue 2012)
80% (Revue 2013)
80% (Revue 2014)
% des populations déplacées ayant accès à l’eau potable à au moins 7,5 – 15 l/pers/j
D’effet 75%
(CPAP) 100% 44% (Revue
2012) 100%
(Revue 2013)
89% (Revue 2014)
La moitié de la population (52%) aurait accès à l’eau potable en fin 2014, ce qui constitue une bonne
performance par rapport à la cible nationale fixée à 60% en 2016 (moitié du chemin parcouru en 3
ans sur 5). Le principal risque résiderait dans le manque d’équité dans cet accès avec des zones
rurales, pauvres et reculées qui auraient des niveaux très bas d’accès à l’eau potable ; les échanges
avec les autorités administratives et techniques régionales (les Gouverneurs et les Délégués
Régionaux de l’Elevage et de l’Hydraulique ou DREH) mettent en exergue d’importantes
communautés villageoises qui n’auraient pas accès à un point d’eau ; le paradoxe résiderait dans la
région du Lac où les populations vivant dans les îles et exposées annuellement aux épidémies de
choléra n’ont que très peu accès à une source d’eau potable.
Déjà le rapport de revue de 2012 mentionnait que « 43,600 personnes sur les 50,000 prévus ont
accès à l’eau potable à travers la réalisation de 109 forages dont 64 manuels (Hadjer Lamis, Chari
Baguirmi, Mayo Kebi Est et Ouest, Tandjilé et Moyen Chari) et 45 motorisés (25 dans le Guera, 10
dans le Ouaddaï, Wadi Fira et 10 dans le Sila) tous dans les centres de santé, les écoles et les
communautés (villages ATPC) ». Par ailleurs, toujours pour l’année 2012, « 107 points d’eau réalisés
sont fonctionnels sur les 125 prévus initialement », « 45 comités de gestion étaient formés et
fonctionnels sur les 125 prévus » et « 20,000 déplacés ont accès à l’eau potable sur les 45 000
prévus »150.
En 2013, ces niveaux se sont améliorés avec « 70,300 personnes qui ont accès à l’eau à travers la
réalisation de 127 forages sur les 125 prévus, la réalisation et la réhabilitation de deux mini-
adductions d’eau » ; les 127 comités de gestion des points d’eau (CGPE) ont été mis en place, mais
seuls 40 ont été formés et rendus opérationnels. … 83000 personnes (retournées et populations
hôtes) à Tissi, refugiés à Belom et Moissala ont accès à l’eau à travers des nouveaux points d’eau et
le traitement de l’eau à domicile »151.
Pour fin 2014, il est noté que « 157,200 personnes ont accès à l’eau à travers la réalisation de 294
forages sur 310 prévus, la réalisation de deux mini-adductions d’eau » ainsi que « la réhabilitation
des 80 PMH et 2 Mini AEP (de 2013) ». Par ailleurs, « 165 CGPE sont mis en place dont 127 formés et
opérationnels ». Avec l’accentuation des conflits dans la région, « 72 500 personnes (retournées de
RCA et Nigéria, et populations hôtes ) ont accès à l’eau à travers 77 nouvelles PMH et 17 mini AEP »
149 Accès à l’eau potable si 10-15 litres par personne et par jour 150 Revue annuelle 2012 151 Revue annuelle 2013
85
et « 166 000 personnes (retournées, population hôtes, couple mère-enfants…) ont été sensibilisées et
pratiquent le traitement d`eau a domicile » 152.
Sur le terrain, les quatre districts visités font partie des zones couvertes par le Programme d’accès à
l’eau potable. Les points visités dans les villages étaient fonctionnels avec des comités de gestion
opérationnels ; cependant, les cinq points d’eau visités dans les CS et les écoles étaient tous non
fonctionnels. L’approche des CGPE constitue une bonne base communautaire sur laquelle d’autres
interventions peuvent se greffer à condition de renforcer l’accompagnement et le suivi qui ne sont
pas toujours assurés153 ; ces Comités déplorent la quasi-inexistence de missions de suivi pour
s’enquérir de leurs problèmes malgré que le Programme a formé les techniciens du Ministère pour
ce suivi des points d’eau. Les insuffisances en matière de ressources humaines du secteur (voir plus
loin) en seraient les principales causes.
Les discussions de groupes organisés avec ces Comités villageois ont permis de ressortir les difficultés
dans la collecte des cotisations dont le niveau varierait entre 100 FCFA et 500 FCFA par ménage et
par mois. Ainsi, les villages les moins nantis qui ont les plus petits niveaux de cotisation sont les plus
exposés aux pannes prolongées, et donc à un accès discontinu à l’eau potable ; il s’agit d’une
question d’iniquité dans l’accès à l’eau potable qui mérite d’être davantage prise en considération
quand on sait que les enfants de ces ménages pauvres sont plus exposés à la malnutrition et aux
infections, en particulier par voie hydrique. Au cours de ces groupes de discussion, les villageois ont
mentionné la javelisation de l’eau comme mesure de traitement de l’eau sans que nous puissions en
objectiver l’importance ni l’intégrer à une action structurée de TDEC.
Pour la maintenance de ces points d’eau, le volet formation et dotation en matériels des réparateurs
locaux a été retrouvé dans les districts visités ; ces réparateurs formés sont, pour leur plupart,
installés au niveau des villes et appliqueraient des tarifs propres souvent supérieurs aux possibilités
des caisses des Comités de gestion, ce qui prolonge souvent les pannes de plusieurs semaines chez
ces villages pauvres ; les villageois restant sans accès à l’eau potable pendant cette période.
Parallèlement, il n’a pas été mis en évidence d’actions structurées de C4D autour des pratiques de
transport et de stockage de l’eau à domicile. L’observation du circuit depuis la collecte au niveau de
la pompe manuelle jusqu’à l’utilisation domiciliaire ne garantit pas la préservation de la potabilité de
l’eau ; autour de la pompe, les flaques d’eau et les déchets des animaux constituent d’autres facteurs
influençant cette potabilité.
En conclusion de l’évaluation du Résultat IR 3-1 :
Le Programme a contribué sensiblement à l’amélioration de l’accès à l’eau potable de plusieurs
communautés villageoises dans les régions appuyées. Cependant, la gestion communautaire de la
maintenance de ces points d’eau au niveau villageois ne garantit pas une continuité de ce service
essentiel, en particulier dans les communautés les plus pauvres, en discordance avec la priorité
donnée aux groupes les plus vulnérables. Pour les points d’eau dans les CS et écoles, cette
maintenance fait défaut et plusieurs des points visités étaient en panne lors de l’évaluation.
152 Revue annuelle 2014 153 Les responsables nationaux rencontrés estiment que ce suivi n’est assuré qu’à 20% de son niveau attendu
86
La plupart de ces points d’eau ne bénéficient pas de suivi malgré l’engagement du secteur
gouvernemental dans ce sens et le renforcement par le Programme de ses capacités
institutionnelles.
L’insuffisance des actions de C4D autour du circuit d’approvisionnement à partir de ces PMH risque
de remettre en cause le gain de potabilité de cette eau de consommation ; dans ce cadre,
l’évaluation a mis en évidence – de manière limitée – des actions de TDEC qui méritent d’être
renforcées et mises à échelle.
2.3.2. IR 3-2 : Les services d’assainissement adéquats et les bonnes pratiques
d’hygiène sont connus et pratiqués par les communautés sélectionnées,
notamment les groupes vulnérables et marginalisés, dans les 12 régions
d’intervention et d’urgence
Pour l’assainissement, la Politique nationale vise « à améliorer le niveau de vie et le bienêtre général
des populations par la promotion des bonnes pratiques hygiéniques et par la mise en place
progressive des équipements sanitaires de base154 ». Dans ce cadre, le Programme prévoit en
particulier (i) des actions de promotion de l’hygiène à travers des programmes de C4D, (ii) le
développement et la mise à échelle de l’approche ATPC et (iii) la mise en place de comités et groupes
communautaires au niveau des communautés et des structures scolaires (clubs scolaires).
Tableau N° 12 : Evolution des principaux indicateurs retenus dans le CPAP pour le suivi de l’IR3.2.
Indicateurs d’impact et d’effet
Types d’indi-
cateurs
Situation de
référence
Cible dans le CPAP
Situation 2012
(source)
Situation 2013
(source)
Situation 2014 (source)
% de la population ayant accès à l’assainissement et utilisant des latrines
D’effet
Nat=12% BS=8% ZR=8% (CPAP)
Nat=25% BS=20% ZR=20%
ND 19% (Revue 2013)
20% (Revue 2014)
% de la population sensibilisée et utilisant un ensemble de bonnes pratiques d’hygiène (lavage des mains, stockage et traitement de l’eau)
D’effet
Nat=1% BS=ND ZR=ND (CPAP)
25% ND ND BD
% des villages ayant atteint la fin de défécation à l’air libre
D’effet
1% (CPAP)
BS=30% ZR=30%
ND 1,34%% (Revue
2013)
2,03% (Revue 2014)
% des ménages possédant un dispositif de lavage des mains
De processus
ND (CPAP)
BS=30% ZR=20%
27% (Revue 2012)
ND ND
% des populations déplacées utilisant les latrines selon les normes SPHERE
D’effet 50%
(CPAP) 80% 70% (Revue
2013) 70% (Revue
2014)
Selon la revue de 2014, l’effet attendu en matière d’accès à l’assainissement et à l’utilisation des
latrines sera probablement dépassé en 2016 au vu du niveau déjà atteint (20%) et de la cible fixée à
25% au niveau national et 20% au niveau de la bande sahélienne et des zones rurales. Cependant, ce
niveau contraste avec le niveau faible de villages ayant atteint la fin de la défécation à l’air libre
(2,03%).
154 PND 2013-2015, p 59
87
Selon les rapports des revues (de 2012 à 2014), le Programme a suscité la réalisation de plus de
10500 latrines familiales et la certification de 308 villages FDAL (respectivement 40 puis 63 puis 205)
sur 564 villages "déclenchés" (respectivement 80 puis 220 puis 264) ; parallèlement, il a permis la
construction (i) de 65 latrines et de 58 blocs sanitaires dans les CS et (ii) de 44 latrines et 69 blocs
sanitaires au niveau scolaire. En faveur des populations déplacées et des populations hôtes, les
constructions de latrines ont permis à plus de 37.000 personnes en 2014 d’accéder à des services
d’assainissement de base dans les différents sites.
Sur le terrain, d’importantes différences existent entre les zones en fonction des acteurs en charge
de l’exécution du Programme ; au moment où certaines ONG accompagnent les villageois dans la
construction de leurs latrines, ce qui permet un respect des caractéristiques de sécurité et d’hygiène,
dans d’autres villages, les familles sont seulement sensibilisées pour construire elles mêmes, avec
l’appui des autres villageois, leurs propres latrines. Dans ce dernier cas de figure, que nous avons
retrouvé dans des villages au Lac et à Mayo Kebbi Est, les latrines construites sur la base de fûts usés
sans dalles ne garantissent pas le minimum de sécurité, ne sont parfois pas protégées et se
remplissent rapidement sans renouvellement ; d’où un retour quasi systématique à la défécation à
l’air libre.
A l’instar des autres sous-composante mais de manière plus prononcée, la mise à échelle de l’ATPC
souffre d’un manque de suivi ralentissant la certification et ne garantissant pas les corrections
nécessaires au moment opportun ; les villageois se sentent laissés pour compte après les premiers
passages de sensibilisation et d’identification des leaders communautaires chargés de l’IEC/CCC et
l’accompagnement des autres membres de la communauté dans ce pilotage propre de l’ATPC.
Les actions d’hygiène – distribution de dispositifs de lavage des mains et C4D autour des mesures
individuelles et collectives d’hygiène – ont été menées en particulier au niveau des sites d’urgence,
en réponse aux épidémies de choléra et au sein d’un nombre limité de CS. Au vu du nombre de
districts ciblés (la quasi-totalité du Pays), du degré limité de couverture et de l‘éparpillement de ces
actions, la mise en œuvre de cette stratégie s’apparente fort à du saupoudrage qui gagnerait à être
plus concentré et plus ciblé.
En conclusion de l’évaluation du Résultat IR 3-2 :
Le Programme a permis une amélioration – encore insuffisante – de l’accès à l’assainissement avec
des dizaines de milliers de latrines construites ou réalisées par les communautés elles même dans le
cadre de l’ATPC. Cependant, l’absence d’un mécanisme efficace de suivi dans un environnement de
pauvreté accentue le risque de retour à la défécation à l’air libre pour des communautés déjà
certifiées.
Des actions de C4D ont été menées en accompagnement de la distribution de dispositifs de lavage de
mains (en particulier au Moyen Chari et dans le Batha). Cependant, l’importance de la zone ciblée
par le Programme et la méthodologie appliquée s’apparentent à du saupoudrage dont l’impact n’a
pu être objectivé.
88
2.4. Aspects transversaux du C4D
En matière de communication stratégique et de communication pour le développement en
particulier, le résultat de la composante du programme stipule : « Le plaidoyer et l’appui à
l’amélioration des connaissances, attitudes et pratiques des individus, parents et prestataires
de soins sont renforcés sur un ensemble de pratiques familiales essentielles pour la survie et
le développement ».
Ce rôle a été passé en revue au cours de l’analyse ci-dessous portant sur les différents IR ;
d’autres aspects transversaux ont mérité d’être présentés ci-dessous.
Les principales stratégies retenues dans le cadre de la C4D sont :
l’appui à l’élaboration des documents stratégiques du programme pour une visibilité,
plaidoyer et mobilisation des ressources
le développement d’une stratégie intégrée de communication
le plaidoyer auprès des partenaires multisectoriels au niveau central et décentralisé
pour « inscrire les droits de l’enfant au cœur des priorités législatives, politiques et
budgétaires du Gouvernement »
le renforcement des capacités des medias et des communautés
et la mobilisation du programme autour de l’éradication de la polio.
Les principaux défis à relever concerneraient :
- l’insuffisance en RH qualifiées et la faible optimisation des RH existantes.
- la faiblesse du financement de la C4D en général ;
- l’intégration insuffisante au niveau des autre sous-composantes : « le C4D est perçu
encore comme un autre programme » et les responsabilités ne sont pas clairement
définies ;
- la faible capacité de mise en œuvre, de suivi et d’analyse ; à titre d’exemple, le suivi
des activités s’arrêtent à leurs réalisations effectives et ne prend pas en compte
l’évaluation des résultats attendus en termes d’effet ou d’impact ;
- la faiblesse du leadership du partenaire avec duplication des taches ; à titre
d’exemple, le chargé du C4D du MSP est à la fois chargé de communication du
cabinet et responsable du BIEC, et à ce titre n’arrive pas à accorder tout le temps
nécessaire à la C4D tout en étant débordé par la multiplicité des campagnes de polio,
de vaccination, de distribution de MILD, de supplémentation, ….
La revue des documents et les échanges avec les responsables concernant a permis de
dégager les principales perspectives qui semblent indispensables pour une C4D efficace ; il
s’agit en particulier :
- de la mise en place d’une Task force "communication" pour une meilleure intégration
dans le programme et le renforcement du plaidoyer et du partenariat avec le BIEC ;
- de la mise en œuvre effective du plan de communication ;
89
- du renforcement du partenariat avec les ONG dans le cadre de PCA pour le transfert
de la gestion des programmes et le suivi avec les radios communautaires ;
- en matière d’ANJE, de renforcer le partenariat avec les groupements féminin et les
associations à base communautaire pour des activités ciblées ;
- du projet pilote de collaboration avec le CNNTA dans le domaine C4D en nutrition.
2.5. Cas des actions humanitaires et interventions d’urgence
Le PCR (8) relatif à cette composante stipule dans le CPAP « La préparation et l’efficacité de
la réponse sont renforcées pour améliorer les résultats dans le domaine de la survie et du
développement des enfants et des femmes affectés par les conflits (Action humanitaire) et les
autres situations d’urgence ».
Tableau N° 13 : Evolution des principaux indicateurs retenus dans le CPAP pour le suivi du PCR 8
Indicateurs d’impact et d’effet
Types d’indicate
urs
Situation de base du
CPAP
Cible (CPAP)
Situation 2014 (source)
Taux de vaccination des enfants de moins de 5 ans pour les retournés
D’effet 58% 80% 80% (COAR 2014 RAM)
Taux de vaccination des enfants de moins de 5 ans pour les refugiés
D’effet 89% 100% 88.2% (COAR 2014 RAM)
Pourcentage d’enfants diarrhéiques traités avec SRO/Zinc pour les retournés
D’effet 10% 75% 100 %(COAR 2014 RAM)
Pourcentage d’enfants diarrhéiques traités avec SRO/Zinc pour les refugiés
D’effet 50% 75% ND
Pourcentage de la population ayant accès à l’eau (au moins 10 litres /personne/jour) pour les retournés
D’effet 60% 80% 96% (COAR 2014 RAM)
Pourcentage de la population ayant accès à l’eau (au moins 10 litres /personne/jour pour les refugiés
D’effet 75% 80% 40% (COAR 2014 RAM)
Pourcentage de la population utilisant les latrines pour les refugiés
D’effet 20% 80% 50%( COAR 2014 RAM)
Pourcentage de la population utilisant les latrines pour les comunautés hotes
D’effet 8,3% 80% 50%( COAR 2014 RAM)
En 2014 le Tchad a lance un appel et reçu une aide internationale pour l’assistance aux retournés.
Un comité multisectoriel (Gouvernement, agences SNU et ONG nationales et internationales), sous la
présidence du Premier Ministre à été mis en place pour la coordination des interventions et des
comités régionaux dirigés par les Gouverneurs. L’UNICEF aurait répondu très tôt aux besoins des
populations cibles par des interventions de santé, de nutrition, de WASH et de C4D
Les stratégies développées sont orientées vers la résilience communautaire avec un focus sur la
préparation aux urgences, le renforcement de la résilience aux chocs récurrents et le renforcement
des mécanismes existant de réponse. Le programme a joué son rôle de lead en Nutrition, Wash,
90
éducation et protection des enfants et les femmes pour qu’ils bénéficient de réponses humanitaires
appropriées (vaccination, nutrition, accès à l’eau, éducation et C4D)
L’UNICEF en partenariat avec le GVT, les ONG et le SNU a développé un plan concerté et fourni des
efforts considérables pour adresser la crise nutritionnelle chez les refugiés, les PDI et les retournés.
Par ailleurs le Staff a été préparé techniquement pour une réponse immédiate aux éventuelles
situations d’urgence.
2.4. Synthèse de l’analyse de l’efficacité
Au regard du niveau d’atteinte des résultats, la mise en œuvre du Programme pourrait être jugée
efficace. Cependant, ce niveau d’efficacité aurait pu être plus important au regard du niveau de
mobilisation des ressources (voir efficience) et si les mesures ci-dessous avaient été prises :
- pour la vaccination, l’élaboration et la mise en œuvre, dès la première année du Programme, du
plan de revitalisation de la CDF ;
- pour la PCIME, l’élaboration et l’adoption, dès la première année, de la Stratégie nationale de
santé communautaire facilitant la mise à échelle de la PCIME ;
- pour la SMN, le recentrage des actions autour des zones et des groupes les plus vulnérables
évitant ainsi la dispersion des efforts et produisant un impact plus important en matière d’équité ;
- pour la nutrition, l’adoption d’une stratégie efficace d’estimation des besoins en intrants et un
suivi plus efficace de leur gestion avec une implication plus forte des responsables des structures
intégrant les services de PCIMA, ce qui aurait réduit les risques de ruptures et amélioré
l’intégration effective de la PCIMA dans le PMA des CS ;
- pour la PTME, le renforcement de la demande des CPN et la mise en œuvre effective de la
délégation des tâches aux SFE et cadres paramédicaux qualifiés, ce qui aurait permis une
meilleure utilisation des services de PTME et un accompagnement plus efficace de sa mise à
échelle ;
- pour l’accès à l’eau potable, le suivi opérationnel des ouvrages, en particulier dans les
communautés reculées et plus pauvres, et la mise en œuvre d’actions de C4D autour de la
conservation et de l’utilisation de l’eau de consommation qui auraient mieux rentabilisé l’apport
de cet accès sur la santé des groupes bénéficiaires ;
- pour l’hygiène et l’assainissement, le même suivi rapproché des villages "ATPC" couplé avec un
renforcement des activités de C4D qui auraient permis d’éviter la plupart des retours "FDAL" et un
plus grand engagement des communautés en faveur des PFE et de l’ATPC.
91
3. Efficience
Question 3.1. Dans quelle mesure les ressources financières et humaines disponibles peuvent-elles
répondre à l’impératif d’atteinte des résultats et appuyer efficacement les efforts du gouvernement ?
L’efficience peut se définir comme la possibilité de produire à partir d’une quantité minimale d’input
(ressources ou activités) une quantité donnée d’output ou la possibilité de produire à partir d’un
input donné le maximum d’output. La diversité des appuis apportés et l’insuffisance des données
disponibles ne permet pas d’évaluer avec précision (et de manière quantifiée) l’efficience du
Programme. C’est pourquoi, l’équipe d’évaluation s’est penchée sur la question de savoir si les
résultats du programme ont été atteints de manière optimale par rapport aux ressources – humaines
et financières –utilisées et si d’autres alternatives d’allocation et d’utilisation auraient permis de
« produire plus de résultats avec les mêmes ressources ». L’évaluation de l’efficience se fera donc (i)
en fonction des ressources financières mobilisées et utilisées puis (ii) en fonction des ressources
humaines mobilisées tant du côté de l’UNICEF que du côté du Gouvernement.
3.1. Analyse des ressources financières
Cette analyse des ressources financières portera sur :
La capacité de mobilisation des ressources par rapport aux ressources planifiées, et les
réajustements nécessaires opérés ou non au niveau des résultats fixés ;
La qualité de l’allocation des ressources en fonction de l’ampleur des défis et de l’importance des
cibles retenues ;
La capacité d’utilisation des ressources mobilisées et des contraintes liées aux procédures de
décaissement et de suivi des ressources.
3.1.1. Mobilisation des ressources financières
Il est constaté une mobilisation plus qu’efficace des ressources financières sur la période 2012-2014.
En 2012, en concomitance (ou à la faveur) du déclenchement des urgences – nutritionnelles et de
conflits – les ressources mobilisées (plus de 31,5 millions d’USD) représentent un peu moins du triple
des niveaux planifiés (11 millions d’USD) ; les années 2013 et 2014 ont connu – en valeur relative de
mobilisation – des niveaux moins importants avec respectivement 150,7% et 137,1% de mobilisation
des ressources.
Tableau N° 14 : Niveau de mobilisation annuelle des ressources financières en fonction des sous-
composantes de la SDE
Année
2012
2013
2014
Type de Sous-Composantes ressources
Planifié Mobilisé % Mob Planifié Mobilisé % Mob Planifié Mobilisé % Mob
Sous - composante santé et Nutrition
7 486 24 834 331,7% 34 241 54 726 159,8% 37 555 49 803 132,6%
Sous - composante VIH et SIDA 1 365 1 256 92,0% 1 666 2 222 133,4% 1 666 3 649 219,0%
Sous - composante WASH 2 230 5 496 246,5% 4 573 4 062 88,8% 9 343 13 120 140,4%
Total Composante 11 081 31 586 285,0% 40 480 61 009 150,7% 48 565 66 572 137,1%
En 2012, c’est la sous-composante santé et nutrition qui a connu la mobilisation la plus importante
(331,7%) en particulier en faveur (i) de la PEC de la malnutrition qui a plus que quintuplé (592,9%) et
(ii) de la SMNI avec 291,5% de mobilisation des ressources. La sous composante WASH (avec 246,5%)
92
a fortement bénéficié de la mobilisation des ressources en faveur de l’hygiène et de l’assainissement
(354,8%), en particulier l’ATPC.
Par contre en 2013 et 2014, la sous composante « VIH » a connu respectivement une mobilisation
des ressources de 133,4% et de 219% dans un élan d’augmentation progressive à la faveur des
ressources financières du FM ; c’est le volet PTME qui a particulièrement bénéficié de cette
amélioration de la mobilisation des ressources financières en 2013 (193,8%) et en 2014 (284,7%).
Les cibles retenues dans les PGT 2012-2013 et 2013-2014 ont connu – pour certains d’entre eux – des
augmentations par rapport à leurs niveaux estimés sur la base de projections (linéaires) annuelles
des cibles du CPAP155 ; cependant, pour la plupart des autres indicateurs de suivi, le niveau
intermédiaire de la cible (pour fin 2013 ou fin 2014) n’a pas connu d’amélioration à la faveur de cette
mobilisation importante des ressources financières. Par ailleurs, à l’exception de la subvention du FM
qui a nécessité l’élaboration d’une planification additionnelle, il n’a pas été mis en évidence de
mécanisme formel de révision des cibles, malgré l’augmentation des activités, afin de prendre en
compte l’effet de cet afflux de ressources financières non planifié initialement; ce qui – à priori –
n’est pas en faveur d’une planification efficiente des ressources.
3.1.2. Allocation des ressources financières
En matière d’allocation des ressources, la sous-composante santé-nutrition est de loin la plus
pourvue avec plus de 80% des ressources ; ce qui est en conformité avec l’importance des objectifs
visés en matière d’amélioration de la santé et de la nutrition des femmes et des enfants qui
constituent la cible la plus importante de la population. L’analyse de cette allocation se focalisera
donc en particulier sur les ressources allouées à cette sous-composante.
Figure N° 4 : Répartition des allocations des ressources en fonction de la sous-composante
Une répartition détaillée de cette allocation en matière de santé et de nutrition permet d’apprécier
l’importance relative des différents volets qui la composent.
155 Les cibles étant fixées pour 2010, c’est la projection linéaire qui a permis d’estimer les niveaux ciblés en
2012, 2013 ou 2014
Sous -composante
santé et Nutrition;
81,3%
Sous -composante VIH et SIDA;
4,5%
Sous -composante
WASH; 14,2%
93
Figure N° 5 : Répartition des allocations des ressources en fonction projets de santé et de nutrition
Les résultats intermédiaires relatifs à la SMNI (IR 1-2) et à la prise en charge de la MAS (IR 1-3) ont
bénéficié de plus de 3/4 des ressources allouées à cette sous-composante ; il s’agit bien des deux
principaux volets de cette sous-composante qui supportent la totalité des coûts d’intégration des
services réguliers préventifs et surtout curatifs prévus pour la santé maternelle, néonatale et
infantile y compris les coûts de personnel et d’intrants. Le PEV, y compris l’éradication de la polio, ne
bénéficie que de 16,9% des ressources de cette sous-composante.
Figure N° 6 : Evolution des montants planifiés et mobilisés en faveur de la SMNI
Les ressources allouées à la SMNI ont connu une importante mobilisation en 2013 et 2014, allant de
moins de 4 millions d’USD en 2012 à plus de 27 millions en 2013, pour revenir à 20 millions en 2014 ;
nous n’avons pas pu disposer des détails de coûts par sous-composante qui aurait permis de
comprendre et d’analyser les raisons de ces fluctuations. L’intégration des dizaines personnels ne
pourrait expliquer, à elle seule, cette variation annuelle.
Figure N° 7 : Evolution des montants planifiés et mobilisés en faveur du PEV
PEV; 9,2%POLIO; 7,7%
SMNI; 40,2%
PEC MALNUT; 35,5%
PREV MALNUT; 6,4%
URGENCES; 1,0%
-
5 000
10 000
15 000
20 000
25 000
30 000
Planifié Mobilisé Planifié Mobilisé Planifié Mobilisé
2012 2012 2013 2013 2014 2014
SMNI
94
Pour les activités du PEV, les montants mobilisés ont connu une augmentation progressive sur les
trois années allant de 2,5 millions d’USD en 2012 à plus de 5,5 millions en 2014 ; cet accroissement
est cohérent avec le nombre croissant de DS appuyés dans le cadre de l’approche ACD et de la
couverture vaccinale en augmentation.
Les fonds mobilisés en faveur de la polio ont été individualisés à partir de 2013 avec plus de 5,4
millions d’USD alloués aux campagnes d’éradication et 4,5 millions en 2014 ; cette fluctuation est en
cohérence avec le rythme de campagne qui aurait été plus important en 2013 par rapport à 2014.
Figure N° 8 : Evolution des montants planifiés et mobilisés en faveur de la prise en charge de la malnutrition
Pour la prise en charge de la MAS, la mobilisation des ressources a été progressivement croissante
sur les trois années allant de moins de 14 millions en 2012 à plus de 16 millions en 2014. Cette
évolution est plus conforme avec une logique de passage progressif à l’échelle de la couverture en
services de PEC de MAS avec des besoins croissants en intrants nutritionnels à la faveur de
couverture plus importante des CS en services de PCIMA.
Figure N° 9 : Evolution des montants planifiés et mobilisés en faveur de la prévention de la malnutrition
-
1 000
2 000
3 000
4 000
5 000
6 000
7 000
Planifié Mobilisé Planifié Mobilisé Planifié Mobilisé
2012 2012 2013 2013 2014 2014
PEV; 2 096 PEV; 2 548
PEV; 7 000
PEV; 3 853
PEV; 5 919 PEV; 5 558
POLIO; - POLIO; -
POLIO; 5 031 POLIO; 5 415
POLIO; 3 930
POLIO; 4 525
-2 000 4 000 6 000 8 000
10 000 12 000 14 000 16 000 18 000
Planifié Mobilisé Planifié Mobilisé Planifié Mobilisé
2012 2012 2013 2013 2014 2014
PEC MALNUT
95
Avec 6% des ressources de la sous-composante (8,3 millions sur les trois ans), la prévention de la
malnutrition ne peut valablement donner des résultats surtout qu’elle a connu une forte réduction
entre 2012 (4,3 millions) et 2014 (1,5 million). Cette diminution des ressources allouées – d’année en
année par rapport aux niveaux planifiés – ne permet pas un renforcement des activités de prévention
ni un maintien des acquis en matière de prévention ; elle serait plus en relation avec des
disponibilités de ressources non maîtrisées en faveur de campagnes de supplémentation ne pouvant
ainsi être régulièrement renouvelées ; ce qui explique en partie les reculs de certains résultats d’effet
(voir chapitre efficacité).
3.1.3. Utilisation des ressources financières
Le niveau d’utilisation des ressources mobilisées (89,2%) a été assez satisfaisant avec de fortes
variations allant de 73,2% pour les ressources allouées à la prévention du VIH à 95% pour celles de la
SMNI. En l’absence de données détaillées, il n’est pas facile de comprendre les facteurs expliquant
ces différentes variations.
Cependant, pour la prévention du VIH, il s’agirait essentiellement de fonds exécutés à travers des
acteurs communautaires avec des obstacles liés aux faiblesses de ces acteurs et à la dispersion des
actions financées sur ressources extérieures (FM pour l’essentiel) ; la discontinuité des PCA a
probablement joué un rôle.
Pour les deux volets du WASH, le niveau d’utilisation des ressources est inférieur à la moyenne du
programme avec 82,6% pour l’accès à l’eau et 84,8% pour l’hygiène et l’assainissement ; l’importance
des parts exécutées par des acteurs communautaires est probablement la principale cause de cette
légère faiblesse d’exécution des ressources avec, cependant, son éventuel apport positif en matière
d’appropriation nationale, de renforcement des capacités et de durabilité de certains acquis. Pour les
ressources mobilisées au profit du PEV (hormis l’éradication de la polio qui montre 93,7%
d’utilisation), le niveau (84,8%) inférieur à la moyenne du Programme s’expliquerait par les quelques
retards notés dans l’extension de la CDF dont un plan de revitalisation est déjà en cours de mise en
application.
Les différents partenaires nationaux se plaignent des retards dans le décaissement des fonds ; une
description succincte du circuit aboutissant au décaissement des fonds156 permet en effet
156 Validation PGT - Requête – avis Division LMTNT – avis Directrice – Ministre (signature) – UNICEF (Management) – Section (Traitement qui peut tarder si la personne est absente) – Accord – Opérations (virement) – BCE (Saisit le Programme) – Décharge et décaissement du chèque
-
2 000
4 000
6 000
8 000
10 000
Planifié Mobilisé Planifié Mobilisé Planifié Mobilisé
2012 2012 2013 2013 2014 2014
PREV MALNUT
96
d’individualiser, pour le MSP, dix étapes entre l’élaboration de la requête et l’ordre de
décaissement ; l’étape de signature par le ministre pourrait, dans certains cas, prendre à elle seule de
7 à 10 jours d’attente. Les retards dans la signature du PGT retardent davantage cette mise à
disposition des fonds car les requêtes se réfèrent systématiquement aux activités retenues dans le
PGT ; par ailleurs, certains responsables auraient même des difficultés d’accéder à l’information en
termes de ressources allouées à leur programme.
3.1.4. Analyse du coût unitaire
Avec le nombre de bénéficiaires par IR et la dépense par IR, il est possible d’estimer le coût unitaire
(i) d’un enfant complètement vacciné, (ii) d’un enfant bénéficiant d’une PCIME convenable, (iii) d’un
enfant MAS pris en charge, (iv) d’un enfant supplémenté ou déparasité, (v) d’un jeune ou un
adolescent dépisté au VIH, (vi) de la prévention de la transmission d’une mère à son ou ses enfants
du VIH, (vii) d’un point d’eau villageois, …. La méthode consiste à diviser la dépense globale
(comprenant tous les coûts directs et indirects) par le nombre de bénéficiaires.
Ce coût unitaire, comparé à des niveaux d’ailleurs, donne une idée d’efficience dans l’utilisation des
ressources ; il faut noter que ces coûts unitaires liés aux résultats changent en fonction des pays et
des zones, et se renchérissent (i) quand le groupe bénéficiaire est réduit, (ii) quand les distances sont
grandes et l’accès aux services est faible, (iii) quand le service est offert en activités avancées ou
mobiles par rapport aux services offerts en fixe et en routine, ….
Tableau N° 15 : Calcul du coût unitaire d’un enfant avec MAS pris en charge
Année Nombre d’enfants
pris en charge Budget (en USD) de l’IR
1-3 (PCIMA) Coût unitaire (en USD)
par enfant
2012 127 000 13 843 901 109
2013 126 000 11 589 436 92
2014 150 000 14 366 788 96
Total/Moyenne 403 000 39 800 125 99 Source : modèle de calcul développé pour cette analyse à partir des tableaux financiers et des
réalisations
Le coût unitaire de prise charge d’un enfant porteur de MAS – calculé sur la base des données dont
on dispose en termes de dépense totale et de nombre de bénéficiaires – varierait de 92 USD en 2013
à 109 en 2012, avec une moyenne de 99 USD sur la période. Une étude d’évaluation économique
désagrégeant les coûts communs pourrait estimer ce coût unitaire par région ou par période de
l’année.
Tableau N° 16 : Comparaison du coût unitaire d’un enfant avec MAS pris en charge avec des
situations d’ailleurs
UNICEF Tchad 2012-2014 (moyenne actuelle)
UNICEF Mauritanie en 2010-2012157
UNICEF RDC en 2011-2013158
Au Bénin (Evaluation économique) en 2011159
157 Rapport d’évaluation indépendante de la composante survie du Programme de Coopération Mauritanie-UNICEF, 2010-2012 158 Scaling up and improving the integrated management of acute malnutrition treatment in non-conflict areas in the Democratic Republic of Congo (Mai 2011-Avril 2013), Evaluation externe UNICEF, RDC 159 Thème : Etude coût efficacité de la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère chez les enfants de 6 à 59 mois dans la zone sanitaire de Banikoara en 2011 (Bénin)
97
99 86 190 182
Source : modèle de calcul développé pour cette analyse
A l’exception du cas du Bénin où il s’agit plutôt d’une évaluation économique des coûts de prise en
charge160, le coût unitaire au Tchad paraît plus économique que celui en RDC et légèrement
supérieur à celui de la Mauritanie.
En Mauritanie, pays sahélien exposé à des crises nutritionnelles périodiques comme le Tchad, ce coût
unitaire (de 86 USD) avait été jugé non efficient161 et avait été plutôt à l’origine d’un trop plein en
matière d’intrants nutritionnels ; il faut cependant signaler que les coûts de transport et de stockage
pour la Mauritanie (ayant un accès sur la mère et un réseau routier largement plus développé)
seraient largement moins importants. Une désagrégation des éléments des coûts constituant la
dépense de prise en charge de la MAS aurait aussi permis de comprendre les endroits d’inefficience
et proposer des améliorations.
Pour les autres sous-composantes, les IR n’étant pas spécifiques par bénéficiaire, seul une étude
spécifique d’évaluation des coûts aurait donné d’autres éléments de comparaison en termes de
coûts unitaires.
3.1.5. Autres aspects ayant un impact sur l’efficience financière
Les analyses qualitatives en matière d’intégration, de complémentarité et de durabilité des acquis
ont toutes des impacts indirects sur l’efficience financière du Programme ; elles seront développées
dans les parties qui suivent. Dans ce cadre :
L’insuffisance d’intégration des sous-composantes (voir chapitre cohérence et complémentarité)
génère des dépenses inutiles (i) en recrutant des personnels en nombre plus important que
nécessaire, chacun s’occupant de manière verticale de tâches qui auraient pu être intégrées (ex :
les consultants C4D pour la polio), (ii) en dégageant des dépenses similaires de transport, de
stockage et de distribution d’intrants du même type et visant les mêmes zones géographiques
(ex : circuits parallèles de distribution d’intrants de nutrition, de PCIME et de VIH/SIDA pour les
mêmes CS), (iii) en organisant des rencontres parallèles de formation, de validation et/ou
d’échanges autour de thématiques ayant déjà des liens forts dans leur programmation et/ou leur
mise en œuvre (ex : ateliers de formation de nutrition, de PCIME, de vaccination et de SMN) ;
l’intégration de ce type de formation réduit les absences du même personnel ciblé par toutes ces
formations et améliore ainsi la fonctionnalité de ces structures ; et (iv) en menant de manière
parallèle des missions de supervision et d’appui au profit des mêmes régions ou des mêmes
zones.
Les péremptions et les mauvaises conservations d’intrants spécifiques sont à l’origine de « pertes
inacceptables » pour le Programme qui a mobilisé des ressources pour acquérir ces produits, la
plupart du temps depuis l’étranger, avec les dépenses additionnelles en termes de transport et de
stockage ; la mission a mis en évidence de rares exemples – certes très limitées pour avoir un
impact réel – mais devant attirer l’attention sur la nécessité d’une estimation optimale des
160 Dans ce cas, et sur la base de dépense désagrégée réelle, des couts moyens, directs et indirects sont individualisés et additionnés de manière à disposer d’une estimation la plus precise du coût réel 161 Evaluation indépendante de la survie 2010-2012, UNICEF Mauritanie
98
besoins et d’un partage d’information sur l’existent162, et sur l’importance du respect des
conditions de conservation163.
Le « retour » des villages "FDAL" à une défécation à l’air libre remet en cause l’efficience des
dépenses générées (i) pour les populations en termes de temps de travail et de coûts de
matériaux utilisés et (ii) pour le Programme en termes de missions d’identification et d’actions de
sensibilisation ; dans ce cas de figure, la dépense de suivi et de relance des communautés serait
prioritaire en évitant ainsi ce retour et cette inefficience. Un autre type de « retour » concernerait
les enfants malnutris, suivis jusqu’à guérison dans le CNA et qui rechute quelques semaines
plutard par manque de suivi et de prise en charge de sa MAM ; dans cet exemple, le manque de
coordination avec d’autres intervenants dans ce domaine (ex : PAM) coûte plus cher au
Programme.
3.2. Analyse des ressources humaines
Cette analyse portera d’une part, sur le personnel de l’UNICEF directement engagé dans le cadre de
la mise en œuvre de la composante survie, et d’autre part, sur le personnel des structures en charge
de la mise en œuvre, en particulier les structures de santé et les services de nutrition, de dépistage
du VIH et d’hydraulique.
3.2.1. Répartition et utilisation des personnels de l’UNICEF
L’UNICEF au Tchad emploie – en permanence ou temporairement – 208 personnels répartis entre le
« Management », les sections techniques et administratives dont en particulier les Opérations qui
emploient à eux seuls 100 personnels.
Avec 60 agents directement impliqués164, la Composante survie emploie 29% de l’ensemble du
Personnel recruté par l’UNICEF au Tchad. Avec 56,6% des ressources165 en 2014, cette proportion de
personnel paraît, à première vue efficiente mais elle ne serait pas inéquitable. Cependant, il faut
noter qu’une bonne part des tâches administratives et financières sont menées au niveau d’autres
sections ou entités même si certains responsables de la section mettent en avant le poids de ces
tâches sur leur activités quotidiennes. L’on est en droit de se questionner sur l’utilité d’une
délégation de la plupart des tâches de gestion financière aux nationaux – comme c’est le cas dans
d’autres pays – et se cantonner pour l’essentiel autour de l’accompagnement du processus de
planification, de l’appui et l’encadrement techniques de la mise en œuvre et du suivi et évaluation de
cette mise en œuvre. L’analyse des ressources humaines nationales permettra de comprendre qu’à
l’état actuel, cette mesure ne garantira pas l’effet escompté en matière d’efficacité et d’efficience.
Parmi ce personnel de la SDE, on ne dénombre que 10 femmes représentant 17% légèrement
inférieur au taux de 23,3% au niveau de l’ensemble du personnel du Bureau pays
162 Dans un exemple, des péremptions (de vit A) ont été mises en évidence au niveau du stock régional alors que les CS visités n’en faisaient pas la demande car n’ayant pas été informés de l’existence 163 Dans une région, le stockage ne respectait pas strictement les seuils de température pour des TDR avec une température ambiante avoisinant les 40° à l’ombre 164 Les sections d’appui transversales gèrent elles aussi des personnels qui partiellement participent au travail de la section 165 Il s’agit des ressources utilisées en 2014 (55,3 millions pour la survie sur un total de 97,7 millions) ; ref : Tableaux tirés du système
99
Figure N° 10 : Ratio F/H par rapport au personnel de l’UNICEF
Ce déséquilibre ne s’explique pas seulement par la difficulté pour les femmes d’exercer à l’intérieur
du Pays ; en effet, elles ne représentent que 29% du staff total basé à N’Djamena et 25% de celui de
la survie.
En matière de « Duty Station », un effort de mise à proximité du personnel a permis de mettre 40%
du personnel de la survie à l’intérieur du Pays facilitant ainsi l’appui de proximité et un suivi plus
efficace des activités.
Figure N° 12 : Répartition du personnel de l’UNICEF en fonction du lieu d’affectation
Lors des missions de terrain, nous avons pu côtoyer une partie de ces personnels sur le terrain qui
nous ont expliqué et montré l’action d’appui et de suivi qu’ils mènent auprès des acteurs
gouvernementaux et communautaires impliqués. Cependant, nous n’avons pu mettre en évidence
un mécanisme régulier et objectif de suivi de ces personnels permettant d’évaluer régulièrement leur
apport ; dans certains cas, des rapports permettent de décrire le travail entrepris par ces agents en
soulevant les insuffisances de l’action et les contraintes à sa mise en œuvre.
Au vu de sa technicité plus importante, la Survie bénéficie d’un taux plus élevé de staffs
internationaux (30%) que la moyenne de l’ensemble du bureau (21,2%) ; ceci s’explique aussi par le
poids de la section des opérations – représentant à elle seule 48% du personnel total – et qui
n’emploie que 10% d’internationaux. Sur les 18 staffs internationaux de la survie, plus du tiers (7)
sont basés dans les bureaux de zones apportant ainsi une technicité additionnelle sur le terrain ; de
0%
20%
40%
60%
80%
100%
% Survie % Total
17% 23,3%
Féminin
Masculin
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
% Survie % Total
60% 64%
Niv Opérationnel
Niv Régional
Niv Central
100
l’avis de certains bénéficiaires institutionnels du Programme, ces personnels seraient d’un grand
apport en matière d’appui et d’encadrement des activités. Cependant, les missions de terrain ont
permis de mettre en évidence une mobilité assez importante de ces personnels qui met parfois en
cause la fonctionnalité de certains bureaux de zones ; le changement « fréquent » de zone
d’intervention de ces agents ne facilite pas le suivi de leur performance sur un cycle de planification à
travers l’évolution des résultats opérationnels du Programme à ce niveau.
3.2.2. Répartition et utilisation des ressources humaines du secteur de la santé
Le programme s’appuyant pour une bonne part sur les structures centrales et déconcentrées du
Département de la santé, son efficience dépend en bonne partie de la répartition, de la disponibilité
et de l’efficacité des ressources humaines de ce secteur, en particulier les personnels techniques
qualifiés.
Comme analysées dans le premier chapitre (sur l’environnement du Programme), les structures
périphériques et intermédiaires, en particulier dans certaines zones reculées couvertes par le
Programme, souffrent d’un manque important en personnel qualifié qui handicape fortement
l’exécution et l’efficacité des actions planifiées dans le cadre du Programme ; cette insuffisance est
mise en avant tant par les premières autorités administratives régionales (Gouverneurs166) que par
les responsables techniques du secteur et de l’UNICEF au niveau déconcentré.
A titre d’exemples, lors des campagnes vaccinales régulièrement organisées dans les districts ACD,
« les structures sanitaires se vident et la santé tourne au ralenti par manque en personnel », citation
d’un Gouverneur ; ailleurs, « en tant que MCD, je ne peux pas m’occuper efficacement du Programme
car je travaille quotidiennement dans l’Hôpital pour aider le seul médecin-directeur dans les tâches
techniques de consultation et de suivi des malades hospitalisés » ; pour un Délégué régional de la
santé, « en assurant le rôle du Chirurgien et gynéco-obstétricien de l’Hôpital régional (il n’y a pas de
chirurgien depuis plus d’une année), je ne peux me permettre des absences de plusieurs jours et donc
je suis obligé d’organiser de courtes missions de supervision entrecoupées afin d’assurer tous les 48h
à 72h le service d’urgence ». Enfin, l’intégration des services de PEC de la MAS et de la PTME dans les
CS souffre fortement du manque de personnel ; parmi les CS visités, seul 1 (sur 5) était doté de 2
personnels qualifiés (SFE et IDE), les autres ne comptant qu’un seul personnel de ce niveau qui a en
charge les tâches administratives, préventives (en particulier vaccination) et curatives, « ce qui ne
permet pas de s’occuper efficacement des activités "de l’UNICEF" que je laisse l’ONG qui nous appuie
s’en charger totalement » selon l’un des RCS rencontré.
Par ailleurs, il a été systématiquement remarqué – au niveau des DSR et DS visités – une faiblesse des
capacités de planification ; le PNDS et les PRDS n’ont pas été opérationnalisés dans le cadre de plans
opérationnels de districts et des plans régionaux d’accompagnement permettant aux activités du
Programme de s’intégrer dans une mise en œuvre coordonnée, et donc efficiente ; quelques
tentatives débutantes méritent d’être mieux appuyées et encadrées. L’absence de ces plans
opérationnels – les quelques uns que nous avons eus n’ont pas la qualité requise pour être décrits
comme tels – constitue un véritable risque de duplication d’activités financées par l’Etat et par
166 Au cours des missions de terrain, nous avons pu rencontrer trois Gouverneurs (du Lac, du Mayo Kebbi Est et du Ouaddai) et un Secrétaire Général du Gouvernorat assutant l’intérim du Gouverneur du Salamat ; ces visites initialement prévues comme introductives de la mission ont permis de débattre avec les Gouverneurs du Programme d’appui de l’UNICEF et des forces, faiblesses, opportunités et contraintes pour une mise en œuvre efficace ; nous avons pu relever un intérêt particulier de ces premières autorités régionales vis-à-vis de l’action santé-nutrition-VIH-WASH et de l’appui de l’UNICEF qu’ils considèrent globalement comme un « bon Partenaire au développement ».
101
d’autres PTFs, en particulier en l’absence de cadre formel efficace de coordination de l’ensemble des
appuis et des actions au niveau opérationnel. Les Conseils régionaux de la santé (CRS) qui se
réunissent mensuellement assurent un suivi de la situation sanitaire de la région (en particulier pour
les épidémies) et constituent ainsi un cadre propice à cette coordination efficace ; cependant, les
responsables et acteurs de terrain rencontrés considèrent que ces CRS ne jouent pas encore
pleinement ce rôle ; à titre d’exemple, ils ne valident pas des plans annuels de districts et de régions
et n’assurent pas un suivi régulier (par exemple trimestriel) des activités menées pour décider des
réajustements nécessaires.
Devant une telle situation, l’efficience du Programme n’est surement pas garantie avec :
- un premier risque de planification inefficiente et de duplication des appuis et des actions ; à l’état
actuel, la plupart des responsables rencontrés ne garantissent pas la non duplication des activités et
certains vont jusqu’à affirmer son existence sans que nous ayons de preuves tangibles pour
l’affirmer ;
- un deuxième risque de fonds mobilisés sans les capacités nécessaires pour leur exécution ; dans
certains cas, des fonds ont été décaissés mais non exécutés par lenteur dans la décision et dans les
préparatifs de mise en œuvre et/ou par manque en ressources humaines nécessaires ;
- un troisième risque d’activités mises en œuvres de manière inefficiente ; une formation de qualité
insuffisante ou une supervision non formative en sont des exemples types qui ont été retrouvés lors
des échanges avec les responsables à différents niveaux ;
- le quatrième risque réside dans la faiblesse du suivi (et de l’évaluation) à tous les niveaux qui ne
facilite pas la mise en œuvre rapide de mesures et d’actions correctrices adaptées.
Les prévisions du Gouvernement et de ses PTF de recruter annuellement 1000 agents pour combler
le déficit en ressources humaines n’ont pas pu être respectées ; après un premier recrutement de
800 agents en 2012, seuls 400 recrutements auraient eu lieu en 2013.
Enfin, et pour une plus grande performance des personnels sur le terrain, une expérience de
Financement basé sur les résultats a été développée et mise en œuvre dans quatre régions du Pays
(Batha, Kanem, Guéra et Mandoul) avec l’appui de la Banque Mondiale ; les premiers résultats
seraient très probants suggérant sa mise à échelle aux autres régions.
3.2.3. Répartition et utilisation des autres ressources humaines impliquées des autres
secteurs
D’autres secteurs sont aussi concernés par le Programme de coopération dans sa composante
survie ; il s’agit en particulier des secteurs en charge de l’Hydraulique – pour ce qui est du WASH – et
de l’action sociale pour tous les aspects d’accès des plus démunis aux services de santé, de nutrition,
d’eau, d’hygiène et d’assainissement, y compris les femmes et enfants vivant avec le VIH/SIDA et les
OEV.
Au-delà des insuffisances en matière de cohérence des choix stratégiques, de coordination de la mise
en œuvre et de suivi conjoint (qui seront développés dans d’autres chapitres), se posent pour ces
secteurs les mêmes problématiques de développement des ressources humaines que pour le secteur
de la santé, peut être de manière plus prononcée.
Etant une des principales composantes de l’économie nationale, l’élevage occupe une place
prépondérante au sein du Département de l’Elevage et de l’Hydraulique ; à titre d’exemple, au
102
niveau d’une des Délégation visitées, sur 89 personnels dans la région, seul le Délégué s’occupe de
l’hydraulique et l’assainissement – secteurs appuyés dans le cadre de la composante – les 88
personnels restants sont tous en charge de l’élevage. Cette situation est assez proche ou similaire
dans les autres délégations, ce qui ne facilite pas une implication efficace de ces services dans les
actions du Programme ; à noter que cette implication est jugée insuffisante ou totalement absente
par ces Délégués dont certains affirment qu’un début de collaboration aurait commencé en début
2015 avec parfois même avec des missions.
Ce manque en personnels qualifiés impliqués dans la mise en œuvre des activités du WASH a pour
résultat un manque de cohérence dans les choix des sites d’implantation – des points d’eau – et une
insuffisance du suivi de ces ouvrages et des villages ciblés par l’ATPC ; ce manque de suivi est à
l’origine de points d’eau non fonctionnels pendant des périodes plus ou moins longues et des villages
certifiés FDAL qui reviennent à la défécation à l’air libre, ce qui constitue un facteur d’inefficience du
Programme. Dans le même cadre, les acteurs communautaires et de la société civile impliqués dans
ces actions de WASH affirment – pour certains – ne pas avoir de liens directs avec ces services
d’hydraulique qui auraient pu, selon eux, leur donner une assistance technique dont ils ont besoin.
Pour le secteur de l’Action sociale, les services régionaux sont impliqués dans l’appui à la
scolarisation des OEV ; ces services identifient, avec l’appui d’acteurs et leaders communautaires, les
bénéficiaires de ces appuis qui se composent de kits et de frais de scolarisation. Ces services se
plaignent des retards accusés avec des kits reçus en mars alors que les frais de scolarisation n’étaient
pas encore reçus lors de notre passage, à moins de 3 mois de la fin de l’année scolaire. Mis à part
leur implication dans les actions d’identification et de réintégration des populations déplacées (dans
le cadre d’actions humanitaires), l’évaluation n’a pas mis en évidence de collaboration avec les
services de ce secteur et relative aux actions de santé, de nutrition, de prévention du VIH chez les
jeunes ou de PTME malgré l’existence dans les régions de centres sociaux drainant dans certains cas
plusieurs dizaines de femmes et d’enfants en situation de précarité. Dans certains centres, nous
avons mis en évidence des tentatives de démonstration culinaires avec enrichissement d’aliments
locaux sans appui ni coordination avec le Programme. Ces actions menées par les services régionaux
sur leurs propres ressources ont besoin d’appuis et d’encadrement pour une meilleure efficacité ; ils
auraient pu servir de centre de nutrition communautaire avec activités de C4D au profit de ces mères
d’enfants malnutris ; ce qui aurait permis d’améliorer le dépistage et la prise en charge des enfants
avec une MAM dans un élan de continuum de soins limitant ainsi les cas de rechute grâce à un
mécanisme de référence et de contre-référence avec les CS assurant la prise en charge des cas de
MAS. Par ailleurs, le personnel de ces centres n’aurait pas bénéficié de formation et de renforcement
des capacités en matière de santé, de nutrition ou de lutte contre le VIH, et les actions de
communication qu’ils prodiguent n’utilisent pas les outils développés et diffusés par le Programme ;
des stocks de ces outils ont été retrouvés dans certains services de santé et dans certains bureaux de
zone à proximité de ces centres.
En conclusion de l’évaluation de l’Efficience :
Un effort important a permis la mobilisation de trois fois plus de ressources en 2012 (+185%) par
rapport au niveau initial de planification, et moins en 2013 (+57%) et en 2014 (+37%) ; la sous-
composante SMNI en a été la plus grande bénéficiaire avec des niveaux allant jusqu’à +231% de
mobilisation. Cependant, il n’a pas été mis en évidence de mécanisme de révision en conséquences
des résultats initialement planifiés.
103
Plus de 80% des ressources mobilisées ont été allouées à la sous-composante santé-nutrition contre,
respectivement 14,2% et 4,5% aux sous-composantes WASH et lutte contre le VIH/SIDA ; les fonds de
la composante santé et nutrition ont bénéficié à parts quasi-égales à la nutrition pour 41,9% et à la
SMNI pour 40,2%. Cependant, la volatilité annuelle des ressources mobilisées au profit de la SMNI et
la décroissance des fonds mobilisés pour la prévention de la nutrition ne seraient pas en faveur d’une
consolidation des acquis de santé et de nutrition.
Le niveau d’utilisation est acceptable avec 90% environ des ressources mobilisées qui ont été
dépensées. Cependant, d’importantes variations existent entre un taux de 95% pour la SMNI et un
taux de 73,2% pour la prévention du VIH qui aurait ainsi payé le prix de l’implication des acteurs
communautaires et de proximité pour une plus grande efficacité et une appropriation nationale.
Des améliorations dans les délais d’accès des Partenaires nationaux aux fonds du Programme ont été
rapportées à différents niveaux. Cependant, certains maillons du circuit de décaissement constituent
encore des obstacles à une exécution plus rapide et plus efficace des ressources.
Le seul coût unitaire (lié au résultat) qui a pu être dégagé est celui de la prise en charge d’un enfant
atteint de MAS et qui reste comparable à celui de la Mauritanie et très en deçà de celui de la
RDC. Cependant, seule une évaluation économique de ces coûts unitaires peut dégager des pistes
d’amélioration en matière d’efficience de la dépense.
Les insuffisances en matière d’intégration, de gestion des intrants et de continuum de services
peuvent générer des dépenses additionnelles et impacter négativement l’efficience du Programme.
Les ressources humaines affectées – au sein de l’UNICEF – à la SDE semblent suffisantes ; cependant,
il serait nécessaire de revoir la répartition des tâches et d’améliorer l’intégration entre les sous-
composantes ; l’amélioration du ratio F/H (17%) sera en faveur d’une meilleure prise en compte du
genre.
Les insuffisances des RH dans les secteurs publics constituent la principale contrainte pour l’efficacité
et l’efficience du Programme.
104
4. Durabilité
Question 4.1. Dans quelle mesure les conditions nécessaires à l’appropriation des interventions par
la partie nationale sont satisfaites ?
Question 4.2. Dans quelle mesure certaines charges financières liées à la mise en œuvre du
programme sont-elles entièrement ou en partie intégrées dans le budget national ?
Question 4.3. Dans quelle mesure le réseau de partenariat établi par l’UNICEF à travers les secteurs
de survie contribue-il à la réalisation des résultats attendus ?
Question 4.4. Dans quelle mesure la résilience des communautés est-elle prise en compte par les
interventions en cours ?
La durabilité des interventions ne peut être garantie qu’en présence d’une appropriation effective
par la partie nationale et de sa capacité à maintenir les acquis et les poursuivre en dehors des appuis
extérieurs.
4.1 Appropriation nationale :
L’un des principes directeurs de l’UNDAF implique le développement des capacités nationales « la
mise en œuvre des interventions prévues par les Nations Unies privilégiera l’utilisation et le
renforcement des capacités nationales à travers un encadrement et un accompagnement technique
plutôt que l’exécution directe par le personnel des Nations Unies ou par des ONG ».
Les objectifs et les choix stratégiques définis par le programme renforcent l’UNDAF et sont certes
alignés sur les priorités du pays (comme souligné dans l’analyse de la pertinence). Cependant
certains problèmes structurels restent posés, même si le programme ne peut dans ses objectifs cibler
tous les défis du système au Tchad. Or l’appropriation des interventions nécessiterait :
- la prise en compte de ces aspects dans les phases de négociations et de conception du
document du programme conjoint. Les objectifs et les stratégies devraient être déterminés dans
l’optique d’un retrait dégressif pour mieux assoir les conditions d’appropriation et d’intégration
aux différents secteurs gouvernementaux. Tel que définis dans le CPAP 2012-2016, on est plutôt
dans une logique « d’appui constant » à la réalisation d’objectif de couverture et d’impact.
- la disponibilité des ressources humaines qualifiées avec un plan de formation proactif capable
de répondre à long terme aux besoins évolutifs en ressources humaines. Le recrutement par le
programme d’agents de santé constitue une bonne pratique de « transfert de compétence» au
gouvernement. La mobilité du personnel et la gestion trop centralisée des ressources (DRH MSP)
ne facilitent pas la durabilité des acquis.
- une planification prenant en compte les besoins réels et les capacités de mise en œuvre au
niveau opérationnel avec implication des responsables à tous les niveaux de gestion et une
gestion axée sur les résultats. L’appui à l’élaboration des PRDS est une action en faveur d’une
meilleure appropriation nationale ; elle mérite d’être poursuivie jusqu’à disposer de plans
opérationnels au niveau le plus périphérique du système. Les entretiens menés avec les
responsables à tous les niveaux ont donné l’impression que les PTA sont perçus comme des
opportunités de financement et non comme de véritables accords de planification engageant la
responsabilité mutuelle du Gouvernement et de l’UNICEF. Par ailleurs, certains DSR ont déplorés
105
des décisions prises par le programme sans concertation avec les responsables de terrain.
Cependant l’équipe d’évaluation a pu noter certains aménagements dans le sens de l’implication
de la partie nationale : la cellule de santé et nutrition mise en place au sein du BCE constitue un
cadre de partenariat et de concertation autour des plans d’actions des programmes nationaux
et l’UNICEF. Certains responsables centraux se plaignent encore des lenteurs dans le traitement
des requêtes malgré cette nouvelle mesure de coordination ; à titre d’exemple, des activités
programmées en début d’année ne sont souvent exécutées qu’en fin d’année eu égard au retard
de disponibilité du financement prévu.
- L’implication et le renforcement des capacités des ONG et associations locales dans le cadre
d’un transfert de compétences, en particulier en matière de communication pour le
développement. Des progrès ont été notés dans ce sens, mais les principales insuffisances
identifiées lors des discussions de groupes avec ces organisations167 ont concerné (i) la durée
limitée des contrats (de 2 à 6 mois) qui affecte l’efficacité et l’impact des activités réalisées et
surtout la durabilité des acquis et (ii) l’insuffisance des ressources allouées qui limitent les
activités à réaliser dans un contexte d’accessibilité géographique difficile.
Certains exemples de bonnes relations développées avec les institutions nationales préparent mieux
à une véritable appropriation nationale. A titre d’exemple, et après une première période non
satisfaisante, le CNTTA et l’UNICEF ont développé une relation de confiance qui a permis aux deux
parties (i) de s’entendre mutuellement et trimestriellement sur les activités à mener et leurs budget
et d’élaborer – ensembles – des requêtes groupées, ce qui facilite la mise en œuvre et la justification
des dépenses et évite des retards dans la mise à disposition des fonds ; cette approche a réduit au
maximum les activités planifiées et non réalisées et a renforcée la sensation – non formalisée – de
responsabilité partagée dans la mise en œuvre du Programme.
Par ailleurs, deux aspects méritent d’être soulignés :
- la gestion directe du processus d’approvisionnement et de distribution des intrants du
programme incombe de fait à l’UNICEF au vu des insuffisances structurelles de la chaîne
nationale d’approvisionnement et dans l’optique de garantir l’efficacité voulue au
Programme. Cependant, même si le maillon d’approvisionnement au niveau international (et
jusqu’à la réception au niveau national) gagne à se maintenir pour un bon rapport
qualité/coût et un respect des délais de payement et de livraison, la partie "distribution
nationale" (allant parfois jusqu’au CS) n’est pas en faveur de cette appropriation nationale et
de la durabilité des acquis, surtout qu’elle n’a pas permis d’éviter des ruptures en intrants de
nutrition et en SRO et zinc.
- pour le suivi et la maintenance des points d’eau, les actions de renforcement institutionnel
des services centraux d’hydraulique et d’assainissement n’ont pas pu garantir l’appropriation
et l’engagement nécessaires en vue de pérenniser les acquis en matière d’accès des
villageois à l’eau potable et à l’assainissement ; les insuffisances structurelles du secteur, en
particulier celles liées à la disponibilité de ressources humaines qualifiées et en quantité
seraient les principaux obstacles empêchant le Département de l’hydraulique et de
l’assainissement de jouer pleinement ce rôle de suivi.
167 Discussion de groupes à Am Timan, à Bol, à Bongor et au niveau national
106
4.2. Financement national
La part du budget allouée à la santé est certes croissante, mais elle reste bien en deçà des
engagements pris au niveau régional d’allouer 15% du BN au secteur de la santé.
Tableau N° 17 : Evolution du financement national dans le secteur de la santé dans le budget global
de l’Etat
2008 2009 2010 2011 2012 2013
BGE 774,28 782,914 1029,577 1308,977 1287,351 1326,059
Budget MSP
36,201 40,382
52,875 83,747 72,782 130,00
% budget Santé
4,68 %
5,16%
5,14%
6,40%
5,65%
9,80%
Source : PNDS 2013-2015
L’intégration progressive du financement de la composante dans le budget de l’état n’est pas
clairement pris en compte au niveau du CPAP. La logique d’intégration progressive au budget de
l’état n’est pas explicite ; cependant, le passage des agents de santé recrutés par le programme au
gouvernement peut être cité come exemple d’intégration au budget de l’état. Par ailleurs, dans le
cadre de l’approche ACD, la présence de l’état dans la répartition des DS et le financement des
vaccins dans le cadre de l’initiative d’indépendance vaccinale vont dans le sens d’une durabilité des
acquis de vaccination. Depuis quelques années, le pays achète les vaccins traditionnels du PEV de
Routine et honore ses engagements dans le cofinancement des nouveaux vaccins et vaccins sous-
utilisés168. Sur la période 2008-2012, l’Etat a financé 40% des coûts de vaccination (voir tableau ci-
dessous) incluant l’achat et l’approvisionnement en vaccin et d’autres charges connexes. Les autres
charges sont reparties entre l’UNICEF, l’OMS et le GAVI.
Tableau N° 18 : Répartition annuelle des dépenses de vaccination de 2008 à 2012
Financial Sources 2008 2009 2010 2011 2012 2008- 2012
National Gov. 2 407 796 2 023 884 1 561 672 2 361 490 2 750 858 11 105 700
Local Gov. 711 729 733 330 765 955 702 577 723 301 3 636 893
OMS 639 865 255 377 249 556 254 547 384 714 1 784 060
UNICEF 390 251 411 515 429 204 447 358 466 154 2 144 482
GAVI 2 416 677 4 173 327 4 032 725 4 026 389 3 891 560 18 540 679
Total finances (USD) 6 566 318 7 597 433 7 039 112 7 792 361 8 216 588 37 211 813 Source : Report équity PEV 2014
Il s’agit d’un exemple qui n’est pas toujours retrouvé dans le financement des autres sous-
composantes :
- Pour la SMNI, l’essentiel des coûts est de fait supporté par l’Etat à travers l’investissement et le
fonctionnement lié aux infrastructures, aux équipements et aux RHS ; l’apport de cette sous-
composante (non négligeable en termes de niveau de ressources) mérite d’être mieux
concentré pour plus d’efficience et de visibilité. L’intégration de certains intrants essentiels (ex :
SRO et zinc) dans la liste des médicaments essentiels, mais surtout la décision (qui aurait été
prise) de les intégrer dans les médicaments gratuits supportés par le budget national sont en
168 PNDS, p66
107
faveur d’une plus grande appropriation nationale même si ces décisions ne suffisent pas à les
rendre continuellement disponibles. Par ailleurs, l’Etat dégagerait annuellement 4 milliards de
FCFA pour l’acquisition des MILD.
- Pour la nutrition, l’apport financier de l’Etat en faveur de la prise en charge de la MAS se
limiterait essentiellement au coût des RHS impliquées et des infrastructures utilisées par les
services de PCIMA ; il faut cependant signaler que l’Etat alloue annuellement 150 millions de
FCFA au fonctionnement et aux activités du CNNTA. Pour l’action de prévention en matière de
nutrition, l’apport du Programme constitue plutôt un appoint essentiel aux actions de sécurité
alimentaire menées grâce aux financements des secteurs intervenant dans ce domaine
(agriculture, élevage, pêche, …) mais aussi les secteurs impliqués dans l’éducation et
l’accompagnement des communautés et des groupes, en particulier les plus vulnérables
(secteurs de l’éducation, de la jeunesse et de l’action sociale).
- Pour la lutte contre le SIDA, la part du financement national reste limitée de l’avis des
responsables nationaux et des PTF impliqués dans la réponse nationale, en notant que l’Etat
assure une partie des coûts des ARV (chiffre a rechercher). La mise à échelle de la PTME est
essentiellement soutenue par le programme même si, à l’instar des autres sous-composantes,
elle utilise les infrastructures, équipement et RHS nationales.
- Pour le WASH, l’ensemble des coûts de mise en place des forages est assuré par le Programme ;
l’Etat s’était engagé à assurer le suivi et la maintenance (voir plus haut) et les contre parties
nationales ne sont libérées que vers la fin de l’année. Pour l’ATPC, l’essentiel du coût est
supporté par les ménages renforçant ainsi la durabilité des acquis et la résilience de ces
communautés ; cependant, le manque d’accompagnement et de suivi n’a pas pu garantir la
pérennité escomptée des acquis "FDAL". Les nouveaux accords en 2015 tentent de remédier à
cette situation en instituant des mécanismes de suivi des anciens villages.
4.3. Partenariat
L’axe transversal spécifique de l’UNDAF visant « le renforcement de la coordination, de la gestion et
du suivi et évaluation à la lumière des besoins impératifs des décideurs, partenaires, société civile et
des populations d’avoir accès à un ensemble d’informations sur la réalisation des programmes et le
suivi de la mise en œuvre des politiques » est en faveur du renforcement du partenariat et de la
synergie entre tous les intervenants.
Comme souligné dans le CPAP, « La complexité des défis à relever et la rareté des ressources
imposent le développement de synergies entre programmes et partenaires de la coopération, et d’un
solide dispositif de suivi évaluation en vue d’une utilisation efficace et efficiente des ressources pour
plus des résultats en faveur des femmes et des enfants ».
Le CPAP s’inscrit dans le cadre de partenariat et d’engagement entre le gouvernement et l’UNICEF
et surtout « de leur volonté de s’acquitter de leurs responsabilités »169 ; les PGT ont défini les
principaux partenaires d’exécution à tous les niveaux de mise en œuvre des activités qui sont
détaillées dans les plans opérationnels de mise en œuvre (POT). Le programme a certes établi un
réseau de partenariat multisectoriel (santé, hydraulique, affaires sociales, éducation, environnement,
…) au niveau central et opérationnel, cependant, les approches de partenariat développées par la
composante SDE peuvent s’avérer insuffisantes pour l’atteinte des résultats escomptés. A titre
169 CPAP 2012-2016
108
d’exemple, le complexe de froid construit à Abéché dans l’optique de la déconcentration du système
de gestion et d’approvisionnement des intrants, était à l’arrêt faute de financement de la contre
partie.
L’UNICEF assure la totalité du système d’approvisionnement en intrants nutritionnels jusqu’au niveau
des CS. Le programme est bien entendu dans son rôle de chef de fil, mais cette sous-composante
demeure fortement tributaire de son appui, ce qui n’est pas en faveur de la pérennité des acquis, et
comme l’ont souligné les intervenants, « si l’appui du programme s’arrête, tout s’arrête en matière
de prise en charge de la MAS chez les moins de 5 ans ».
Cependant des exemples de partenariat intersectoriels constructifs ont été mis en évidence et
méritent d’être consolidés :
Le partenariat avec le CNNTA dans le cadre de la PCIMA : l’appui technique et financier du
programme a permis de renforcer ses capacités techniques et de l’aider à assumer son rôle
de leadership au niveau national.
Le partenariat entre la sous composante WASH et les services de l’hydraulique dans le cadre
de la réalisation des forages170 au niveau communautaire.
En matière de lutte contre le VIH/SIDA, le partenariat développé avec les secteurs de la
jeunesse, de l’éducation et des affaires sociales, mais aussi avec le réseau des PVVIH
(RNTAP+) qui est impliqué aux différentes étapes de planification et de mise en œuvre.
Les discussions de groupes avec les ONG et les organisations à base communautaire171 ont révélé
quelques exemples de partenariat – qui restent ponctuels et limités – dans le domaine de la
promotion des PFE et l’utilisation des services de santé. Les ONGs ont surtout exprimé beaucoup
d’attente par rapport à la mise en œuvre de la stratégie communautaire qui constitue une réelle
opportunité de renforcement du partenariat et d’implication effective à tous les niveaux de mise en
œuvre. Pour la sous-composante WASH, et malgré l’importance des actions menées, il n’existe pas
de cadre formel de concertation entre les principaux intervenants internationaux (FED, AFD, BAD,
UNICEF) ; le compact WASH n’a pas été adopté et devrait se transformer en un agenda post-2015.
A l’exclusion des activités d’urgence, l’évaluation a constaté une insuffisance dans l’utilisation des
partenariats avec les ONGs et organisations à base communautaires (OBC) dans la mise en œuvre des
activités de la composante ; la sous-composante SMNI serait la moins concernée par ce type de
partenariat alors la plupart des PCA développés dans le cadre de la composante concernait les
activités de C4D, et relevait de la prévention du VIH chez les jeunes.
Les procédures de signature des PCA sont perçues – du côté de ces partenaires communautaires –
comme étant contraignantes. Bien sûr, il faut savoir détecter et attirer les partenaires les plus
indiqués (engagés, efficaces, ayant les compétences nécessaires et connaissant le terrain (et les
cibles) sur lesquels ils devraient intervenir ; il s’agit parfois de renforcer ceux déjà associés mais
n’ayant pas les compétences requises en capitalisant les expériences et les bonnes pratiques dans le
domaine du renforcement des capacités de ces intervenants.
170 Ex : Village d’ANFOURAOU, OUADDAI 171 ONGs et associations à Am Timan, Bol, Bongor et N’Djamena
109
Par ailleurs, le manque de continuité dans le financement – en particulier pour les PCAs de C4D –
affecte l’efficacité et l’efficience des interventions ainsi que la pérennité des acquis ; sur le terrain, les
interruptions des financements et la faiblesse des ressources allouées au suivi, ont limité l’utilité et la
performance de ces PCAs.
En conclusion, le programme a certes développé les partenariats nécessaires et la volonté de leur
renforcement a été ressentie à tous les niveaux ; cependant, les limites structurelles des secteurs
appuyés (en particulier la santé et l’hydraulique qui concentrent le gros des appuis du Programme) et
la confiance très partiellement instaurée avec les acteurs communautaires constituent les principaux
défis à relever.
4.4. Résilience des Communautés
La résilience est définie comme « la capacité des systèmes, communautés et individus exposés à des
risques de résister, absorber, s’adapter et à se remettre des effets du risques de manière rapide et
efficiente, y compris à travers la préservation et restauration de structures et fonctions
essentielles »172.
« Pour le Tchad, le renforcement de la résilience humaine et institutionnelle est également un
paramètre clé de l’approche du Gouvernement et des Nations Unies. En effet, au vu de l’exposition
aux risques de choc des populations et des institutions, l’assistance du système entend renforcer les
capacités humaines et institutionnelles d’anticipation, de résistance, d’absorption, des chocs et de
relèvement173 ».
Le CPAP prévoit « l’utilisation accrue de solutions novatrices et l’expérimentation de stratégies
intersectorielles adossées à des données factuelles et d’approches basées sur les droits humains, le
genre et l’autonomisation des communautés, notamment à travers l’assainissement total piloté par
la communauté et un programme de protection sociale sensible au genre ».
Dans le contexte du Tchad, la prise en compte de la résilience des communautés prend toute son
importance et constitue une réelle mesure de l’appropriation nationale pour une durabilité des
acquis. En conséquence, les interventions du programme doivent cibler la mise en œuvre de la
stratégie communautaire – adaptée au contexte – et offrant de meilleure opportunité de prise en
charge de la communauté par elle-même.
Au niveau communautaire, la sous composante WASH est passée à l’échelle et pourrait constituer
dans ce sens la véritable "locomotive" de la stratégie communautaire, car elle a su induire une
dynamique de participation communautaire à sa propre prise en charge. Cette dynamique prépare
les communautés à réagir efficacement aux problèmes en commençant par « le plus important »,
l’accès à l’eau ; en effet, en cas de panne du point d’eau, les villageois ont l’habitude de se mobiliser
à travers leurs comités villageois pour réparer la panne ou sensibiliser les autorités quand le
problème les dépasse. Cette réactivité – à travers une structure communautaire habilitée – ne
semble pas mise à profit devant d’autres problèmes – de nutrition ou de santé (épidémie) – par
insuffisance des actions de C4D en faveur de cette résilience des communautés, mais aussi par
manque de coordination entre les sous-composantes, en particulier au niveau opérationnel.
172 Document : Approche résilience au Tchad-PNUD 173 UNDAF-Cadre intérimaire d’assistance au développement 2012-2015
110
Par ailleurs, l’implication du réseau des PVVIH (RNTAP+) – qui serait représenté dans toutes les
régions – comme acteur communautaire mobilisant les personnes infectées et affectées, veillant à
leur observance du traitement et participant activement à la recherche des perdus de vue, constitue
un exemple d’appropriation communautaire de certaines actions du Programme renforçant ainsi la
résilience de ces groupes ; l’exemple pourrait servir aux associations féminines qui s’engageraient en
faveur d’une meilleure réactivité face aux problèmes de santé maternelle et infantile et de nutrition.
En conclusion de l’évaluation de la durabilité des acquis :
Le CPAP n’a pas clairement défini les stratégies à mettre en œuvre pour une appropriation nationale
effective des actions et acquis du Programme ;
Les faiblesses structurelles du système – de santé en particulier – créent une dualité entre (i) garantir
l’atteinte des résultats en réponse à la redevabilité de l’UNICEF au détriment des aspects
d’intégration et de durabilité, ou (ii) s’y intégrer en renforçant les capacités du système national et
gagner en termes de durabilité des acquis mêmes si ceux-ci ne seraient pas au niveau escompté.
L’appui dans l’élaboration des PRDS gagnerait à se poursuivre par celui des PCDS et des plans
opérationnels annuels intégrant les activités locales appuyées par le Programme et garantissant une
réelle appropriation locale de ces actions.
Malgré son augmentation quasi-régulière, la part du financement national allouée à la santé n’est
pas au niveau des engagements du Pays. Les composantes les plus structurées en termes
d’interventions (PCIME, PCIMA, PTME, Accès à l’eau potable) ont de faibles niveaux de financement
national et posent ainsi de véritables doutes quand à la durabilité de leurs résultats.
Les partenariats développés avec les acteurs de la société civile et les acteurs communautaires sont
insuffisants au regard des besoins, et leur discontinuité n’est pas en faveur de la pérennité des
acquis, particulièrement en matière de C4D.
La dynamique autour de la gestion des points d’eau constitue une base communautaire au
renforcement de la résilience des communautés et l’implication du réseau des PVVIH dans la prise en
charge des personnes affectées et infectées par le VIH peut servir d’exemple pour d’autres acteurs
communautaires impliqués dans la SMNI ou la nutrition.
111
5. Cohérence, complémentarité et intégration
Question 5.1. Dans quelle mesure les interventions de la composante survie de l’enfant sont-elles en
ligne avec les priorités du gouvernement et les demandes des partenaires nationaux, y compris aux
niveaux décentralisés/déconcentrés ?
Question 5.2. Dans quelle mesure le programme appuyé par l’UNICEF assure-t-il la cohérence et la
complémentarité des interventions avec les autres composantes du programme pays et les
interventions des acteurs notamment les agences du SNU ?
Question 5.3. Dans quelle mesure les interventions humanitaires /réponse aux urgences contribuent à
la résilience et au processus de développement ?
Question 5.4. Dans quelle mesure les interventions de la Santé de la mère et de l’enfant, de la
Nutrition, de la lutte contre le VIH/SIDA et du WASH sont-elles intégrées et permettent-elles d’offrir
un paquet d’intervention à haut impact aux enfants les plus vulnérables produisant des effets de
synergie?
5.1. Alignement sur les priorités nationales
Comme développé dans l’analyse de la pertinence, les objectifs et les choix stratégiques développés
par la composante survie sont en adéquation avec les priorités nationales définies dans les différents
documents politiques et stratégiques du Pays (PND, PNDS, PNNA, SDEA, PPAC-PEV et PeTME-VIH174) ;
elles le sont aussi avec les principaux engagements internationaux en matière d’OMDs dans un
contexte marqué par des urgences consécutives aux crises nutritionnelles récurrentes, à l’afflux de
refugiés et de retournés des pays limitrophes connaissant des conflits.
Il faut noter que la prise en charge des diarrhées et des IRA, qui constituait une des priorités du
précédent PNDS (2009-2012), ne s’individualise plus dans le présent PNDS (2013-2015) ni de manière
spécifique ni de manière intégrée dans le cadre d’un renforcement de la PCIME, malgré l’importance
accordée à la réduction de la mortalité infanto-juvénile.
Tableau N° 19 : Grille de correspondance entre les orientations de la Composante SDE et les
priorités nationales
Domaine Orientation du CPAP 2012-2016
Priorités nationales Document de référence
PEV Vaccination des 12-23 mois et des femmes enceintes
Les stratégies de développement du PEV sont mises en œuvre PNDS 2013-2015
Eradication de la polio Interrompre la circulation du PVS d'ici fin 2012 et éliminer la Polio d’ici 2017
PPAC PEV 2013-2017
PCIME Prévention et PEC de la diarrhée
Renforcer la lutte contre les maladies diarrhéiques et les infections respiratoires aigues
PNDS 2009-2012
Prévention et PEC des IRA
Prévention et PEC du Paludisme
La prévention et la prise en charge du paludisme s’améliorent grâce au renforcement des capacités des formations sanitaires périphériques
PNDS 2013-2015
174 Plan national de développement, Plan national de développement sanitaire, Politique nationale de nutrition et d’alimentation, Schéma directeur de l’eau et de l’assainissement, Plan pluriannuel complet du PEV et Plan national d’élimination de la transmission mère-enfant du VIH
112
Domaine Orientation du CPAP 2012-2016
Priorités nationales Document de référence
SMN RSS et Promotion de la demande - SONU
La prise en charge de la santé de la reproduction s’améliore grâce au renforcement des capacités des formations sanitaires périphériques
PNDS 2013-2015
Nutrition Prise en charge de la MAS et de la MC
Diminuer le taux de malnutrition aigue globale chez les enfants de moins de 5 ans de 16% en 2010 à moins de 5%; Diminuer le taux de malnutrition chronique chez les enfants de moins de 5ans de 39% en 2010 à 20%
PNNA 2014-2025
Lutte contre les carences en micronutriments
lutter contre les carences en micronutriments notamment l’anémie, la carence en vitamine A et les Troubles Dus aux Carences en Iode (TDCI)
PNNA 2014-2025
Renforcement des services nutrition
Assurer un paquet de services intégrés de nutrition de qualité et une prise en charge correcte de la malnutrition aigüe des enfants de moins de 5ans, de la femme enceinte et allaitante au niveau de toutes les structures de santé du pays
PNNA 2014-2025
Réponse au VIH/SIDA
Prévention de la transmission du VIH chez les adolescents et les jeunes de 10-24 ans
La prise en charge du VIH/SIDA s’améliore grâce au renforcement des capacités des formations sanitaires
PNDS 2013-2015
PTME avec ses 4 piliers - Renforcer la prévention primaire de l’infection à VIH chez les femmes en âge de procréer ainsi que leurs partenaires (Pilier I) - Prévenir les grossesses non désirées chez les femmes séropositives (Pilier II) - Prévenir la transmission du VIH des femmes séropositives à leurs bébés (Pilier III) - Offrir un traitement, des soins et soutien appropriés aux mères séropositives, leurs enfants et la famille (Pilier IV)
PeTME 2012-2015
Accès à l’eau potable
Accès équitable à l’eau potable
La priorité fixée à la santé de la population tchadienne exige un accès étendu et fiable à l’eau potable, à l’hygiène, à l’assainissement et à une nourriture suffisante et équilibrée. La mobilisation de l’eau doit concourir à cette priorité en veillant à ce qu’aucun sous-secteur, notamment l’assainissement et la production alimentaire, ne soit délaissé
SDEA 2003-2020
Hygiène- Assainis-sement
Accès à un assainissement adéquat
Réduire de moitié le déficit du taux d'accès aux services d'assainissement des populations urbaines et rurales et promouvoir le changement de comportement en matière d'hygiène
PSNA
Accès aux bonnes pratiques d’hygiène
Par ailleurs, l’élaboration récente de la SNSC (sans horizon temporel défini) et de SNPS 2015-2019
vient compléter le sous-bassement stratégique nécessaire à une mise en œuvre efficace du
Programme. En effet, les orientations du Programme étaient en cohérence avec les priorités
nationales et en complémentarité avec l’action des autres agences du SNU dans le cadre de
l’UNDAF ; cependant, les modalités d’actions pour atteindre les populations les plus vulnérables ne
reposaient pas sur des choix stratégiques clair en termes (i) d’offre de service de santé et de nutrition
dans les zones reculées, (ii) d’accès (financier) des plus pauvres aux services et (iii) de pérennisation
d’acquis communautaires en matière de changement de comportement et de changement social. Les
deux dernières stratégies – SNSC et SNPS – viennent compléter l’apport du Plan national de
communication.
Dans ce cadre, la SNSC représenterait le « bras de mise en œuvre » des choix stratégiques en matière
de santé, de nutrition, de lutte contre le VIH et d’accès à l’eau et à l’assainissement ; les expériences
113
de COSAN et de COGES dans les structures de santé, de comités villageois de GPDE et de promotion
de l’ATPC, et de relais C4D constituent déjà des tentatives appuyées ou même suscitées par le
Programme pour une approche communautaire, et qui devraient s’adapter et tirer le plus grand
profit du nouveau cadre normatif de la SNSC.
Par ailleurs, la SNPS a pour mission « d’établir un système de protection sociale cohérent et intégré
qui améliore la qualité et les conditions de vie de la population en réduisant la pauvreté et en
renforçant les moyens de subsistance et la résilience, afin de permettre à tous les tchadiens de gérer
les risques économiques et de surmonter les vulnérabilités sociales tout en leur facilitant l'accès
universel aux services de base essentiels175 ». Ainsi, les défis en matière d’accès des plus pauvres aux
services de santé, de nutrition, d’eau et d’assainissement devraient trouver des pistes de solution
dans la mise en œuvre de cette stratégie tout en renforçant la résilience des communautés, en
particulier les plus vulnérables. Dans ce cadre d’orientation, les stratégies transversales du
Programme en matière de durabilité, de résilience des communautés et d’équité trouvent
pleinement l’environnement nécessaire à leur développement.
S’agissant de l’alignement plus spécifique avec les programmes nationaux, en particulier celui de la
santé, il faut souligner que les plans glissants de travails (PGT) adoptés sur 2 ans176 constituent les
documents de référence, signés et approuvés par le MSP et l’UNICEF. Les PGT ainsi élaborés et
validés se traduisent annuellement en Plans opérationnels de travail (ou POT), ce qui alourdit
davantage le processus de planification sans apport réel en matière d’efficacité ; Par ailleurs, le
caractère "glissant" de ces PGT, qui permet de "rattraper" les activités non réalisées sur la première
année en les re-planifiant sur l’année suivante, n’oblige pas à une rigueur dans l’exécution de cette
planification opérationnelle avec risque de non atteinte des résultats retenus pour la période
intermédiaire et donc des résultats finaux en 2016. La recommandation retenue lors de la revue
annuelle en décembre 2014 et qui consistait à « adopter de nouveau le principe de plan de travail
annuel (PTA) en lieu et place de la double planification actuelle avec les plans glissants de travail
(PGT) et les plans opérationnels de travail (POT) » nous paraît pertinente et donnerait à ces PTA la
force nécessaire en tant qu’outil de renouvellement annuel de l’engagement entre le Gouvernement
et l’UNICEF autour des priorités à moyen et à court terme.
Les PGT et POT sont préparés par l’équipe de la composante survie en concertation avec les équipes
des directions centrales et des coordinations de Programmes. Selon certains de ces responsables
centraux, les PGT et POT s’inspirent des Plans nationaux mais l’UNICEF continue à développer « ses
propres plans » qui serviront de base au décaissement des fonds ; malgré qu’il n’a pas été mis en
évidence de divergence objectives en termes d’orientations et d’objectifs entre les plans nationaux
et les PGT du Programme, cette impression assez généralisée de « plans UNICEF » mérite d’être
combattue pour une meilleure appropriation nationale du Programme.
Il faut noter que la signature de ces plans prend parfois des retards importants qui ralentissent le
démarrage effectif des activités ; à titre d’exemple, lors de notre passage en Avril 2015, certains
plans de 2015 n’étaient pas encore signés. En plus, l’approche consistant à planifier des activités sur
« ressources à rechercher » impliquerait que la mise en œuvre de ces interventions nécessiterait des
délais supplémentaires liés à l’efficacité dans la mobilisation des ressources. Cette position
175 SNPS au Tchad 2015-2019, page 50 176 Sur cette période, il y a eu les PGT 2012-2013 et les PGT 2013-2014
114
« d’attente » des services nationaux du niveau central, mais surtout du niveau déconcentré, envers
les financements extérieurs en général, y compris ceux du Programme, tout en donnant l’impression
d’absence d’activités financées sur Budget National, confirme la dépendance vis-à-vis de ces
financements extérieurs. Les intervenant du niveau central ont aussi déploré la complexité et la
lenteur des procédures de traitement des requêtes au niveau du MSP ; en conséquence, les
calendriers d’exécution des activités sont souvent retardés et celles qui étaient prévues en début
d’année ne seront finalement réalisées qu’à des périodes avancées de l’année.
En présence des insuffisances dans le pilotage et la coordination du Programme par la partie
nationale, et les insuffisances structurelles du système de santé (détaillées dans l’analyse de la
pertinence), le programme se serait orienté vers des appuis directs. Les DSR et autres responsables
sectoriels régionaux rencontrés se félicitent de cette approche d’appui direct, mais déplorent leur
faible implication dans le processus de planification et de choix des zones d’intervention ; en effet, et
selon ces responsables, la dispersion dans la répartition géographique des appuis du Programme et
leur manque de pertinence dans le ciblage des districts et zones ne garantit pas à ce Programme
l’efficacité escomptée. Nous n’avons pas pu formellement mettre en évidence l’implication effective
de ces responsables régionaux ou des MCD (atelier, réunions, ...) dans le processus de choix des
priorités au niveau opérationnel.
5.2. Cohérence avec les priorités et orientations des autres interventions du SNU
Le plan Cadre des Nations Unies pour l’Aide au Développement 2012-2015 (UNDAF) s’articule autour
de trois principaux axes stratégiques : (i) Développement du capital humain/Besoins et services
sociaux de base;( ii) Développement rural et résilience; (iii) Gouvernance et état de droit; et un axe
transversal concernant « le renforcement des mécanismes de coordination, suivi et évaluation ». La
matrice opérationnelle a défini les résultats du programme, les produits et les rôles des agences du
SNU impliquées dans sa mise en œuvre. L’analyse des orientations du Programme montre que la
composante SDE s’inscrit dans l’atteinte des effets 1 et 3 du premier axe stratégique prioritaire177,
dans les différents effets du 3e axe stratégique prioritaire et dans les effets de l’axe transversal.
Tableau N° 20 : Grille de correspondance entre les orientations de la Composante SDE et de
l’UNDAF
Domaine Orientation du CPAP 2012-2016
Orientations UNDAF 2012-2015
PEV Vaccination des 12-23 mois et des femmes enceintes
Le PEV de routine et les AVS sont renforcés pour assurer une couverture vaccinale d’au moins 60% chez les enfants et de 45% chez les femmes enceintes
Eradication de la polio
177 Rappels stratégiques de l’UNDAF : (1) AXE DE PRIORITE STRATEGIQUE 1 : DEVELOPPEMENT DU CAPITAL HUMAIN ; Effet stratégique 1: Les populations vulnérables, en particulier les enfants, les jeunes et les femmes, ont un accès plus équitable et de meilleure qualité aux services sociaux de base et s’impliquent dans la gestion de ces services ; Effet stratégique 2 : Les populations ont un accès équitable et utilisent les services efficaces pour la prévention, les soins et le traitement du VIH/SIDA ; (2) AXE STRATEGIQUE 3 : LA PROMOTION DE LA GOUVERNANCE ET DE L’ÉTAT DE DROIT ; Effet stratégique 1 : Les populations participent au processus de prise de décisions de manière équitable et contribuent activement à la consolidation de la paix ; Effet stratégique 2 : Les autorités nationales mobilisent et allouent les ressources suffisantes pour la satisfaction des droits fondamentaux des populations ; (3) AXE DE PRIORITE 4 : PLANIFICATION STRATEGIQUE, COORDINATION ET SUIVI-EVALUATION ; Effet stratégique 1 : Les autorités nationales, en collaboration avec les autres acteurs et en conformité avec les priorités nationales, planifient, suivent, évaluent et coordonnent de manière efficace et efficiente leurs appuis aux programmes nationales et régionaux ainsi que l’aide extérieure.
115
Domaine Orientation du CPAP 2012-2016
Orientations UNDAF 2012-2015
PCIME Prévention et PEC de la diarrhée
Les DRS/DS disposent des capacités pour l’application des nouveaux protocoles de prévention et prise en charge des différentes maladies (poliomyélite, IRA, diarrhées, paludisme) Prévention et PEC des IRA
Prévention et PEC du Paludisme
Les services de prévention contre le paludisme sont disponibles et accessibles à l’ensemble de la population et les femmes enceintes et les enfants de moins de 5 ans disposent de moustiquaires imprégnées dans les zones ciblées
SMN RSS et Promotion de la demande - SONU
Les services de consultation prénatale et de prise en charge adéquate des soins obstétricaux et néonatals d’urgences sont disponibles et accessibles dans les centres de santé et hôpitaux dans les zones ciblées
Nutrition Prise en charge de la MAS et de la MC
- Un système de surveillance nutritionnelle efficace est fonctionnel et les centres nutritionnels sont capables de prendre en charge des cas de malnutrition aiguë - Les formations sanitaires ciblées disposent de micronutriments et produits de déparasitage pour prendre en charge les femmes enceintes en consultations pré natales et celles qui allaitent dans les zones d’intervention ciblées - Les autorités locales et nationales disposent de capacités de gestion efficace et endogène des risques et catastrophes naturelles
Lutte contre les carences en micronutriments
Renforcement des services nutrition
Réponse au VIH/SIDA
Prévention de la transmission du VIH chez les adolescents et les jeunes de 10-24 ans
- Des services de Prévention de la Transmission de la Mère à l’Enfant (PTME) sont disponibles et sont accessibles aux femmes dans les zones d’intervention ciblées et les services de prise en charge pédiatrique sont renforcés afin d’offrir des soins adéquats aux enfants séropositifs - Les centres de prévention, de dépistage du VIH et de traitement des IST ont les capacités techniques et opérationnelles pour fournir des services de qualité - Les capacités de gestion, de coordination de la réponse nationale et de prise en compte des droits humains et du genre sont renforcées
PTME avec ses 4 piliers
Accès à l’eau potable
Accès équitable à l’eau potable
- Les populations ciblées, en particulier les groupes vulnérables, ont accès de manière équitable à l’eau potable et à l’assainissement de base - Les capacités des communautés en gestion et entretien des installations d’eau sont renforcées dans les 12 régions d’intervention et d’urgence Hygiène-
Assainissement
Accès à un assainissement adéquat
Accès aux bonnes pratiques d’hygiène
- Les femmes enceintes, les mères et les femmes vendeuses d’aliments en milieux scolaires alphabétisées dans les zones d’intervention ciblées sont aptes à assurer les bonnes pratiques de nutrition et d’hygiène
Tous les domaines prioritaires retenus pour la composante SDE trouvent leur ancrage dans l’atteinte
d’un résultat de l’UNDAF. Par ailleurs, dans les parties de la matrice relatives à ces priorités, l’UNICEF
a été parmi les agences ayant la responsabilité de l’atteinte de ces résultats ; l’UNICEF est retenue
comme chef de file pour toutes les questions relatives à la nutrition et au WASH.
De manière plus spécifique des programmes, actions ou activités sont menées de manière
complémentaire soit en conjoint soit de manière concertée. Dans ce cadre trois formes de
programme conjoint sont proposées dans l’UNDAF : (i) les programmes conjoints « classiques », (ii)
les programmes conjoints basés sur des unités intégrées et (iii) les programmes coordonnés.
Sans pouvoir être exhaustif, les exemples ci-dessous permettent de donner une idée plus précise des
collaborations existantes ou non entre la composante SDE et les autres programmes et projets
appuyés par les agences du SNU ou les autres PTF :
En matière de santé maternelle et infantile, les trois agences du SNU – et plus particulièrement
l’OMS et l’UNICEF – ont souvent pu « parler d’une seule et même voix », ont parfois organisé
116
des visites de plaidoyer et écrit des correspondances, visant à appuyer le secteur sur la voie
d’une amélioration des principales priorités de SMI ; dans ce cadre, les trois agences du SNU
(OMS, UNICEF et UNFPA) ont appuyé techniquement et financièrement les principaux
programmes de santé, en particulier le PEV, la SR, la PCIME et la lutte contre le paludisme et le
SIDA, mais le niveau de coordination et de complémentarité varie fortement en fonction du cas :
o Le PEV a constitué un bon exemple de complémentarité et de coordination entre l’OMS et
l’UNICEF : après avoir appuyé et participé au consensus autour des choix stratégiques du
Pays en matière de vaccination – en particulier l’accélération de l’éradication de la polio et
de l’élimination du tétanos néonatal, et l’approche ACD – l’OMS et l’UNICEF (i) travaillent
de concert dans le cadre du CCIA chargé de la coordination et du suivi du financement
GAVI, (ii) mobilisent des fonds complémentaires pour supporter – respectivement – les
coûts opérationnels et les coûts de mobilisation sociale des campagnes de vaccination et (ii)
appuient de manière complémentaire les districts prioritaires de l’ACD en formation, en
CDF et en appuis techniques de proximité (sur les 50 DS ciblés, l’UNICEF en appui 18 (soit
36%) et le reste repartis entre l’OMS et l’Etat178). Ainsi, il est noté une bonne concertation
être les deux agences dans l’affectation des consultants et les Hubs constituent un cadre
permanent d’échanges, de concertation et de coordination des appuis.
o Dans le cadre de la mise en œuvre de la feuille de route pour la réduction de la mortalité
maternelle et néonatale, la coordination entre les trois agences a permis un certain respect
des responsabilités retenues dans l’UNDAF sans que nous puissions mettre en évidence une
complémentarité effective dans les choix stratégiques, dans les appuis techniques et
financiers et dans le suivi des actions ; la coordination politique et technique n’aurait pas
fonctionné de manière optimale, et chaque agence aurait continué – dans ce climat général
d’entente – d’agir sous son drapeau et en concertation « cloisonnée » avec le même
Département de la santé ; cette insuffisance de coordination et de complémentarité n’a pas
facilité, comme c’est le cas pour le PEV, d’allouer les fonds de la sous-composante santé en
complémentaire des fonds des deux autres agences, ce qui aurait pu permis l’atteinte de
niveaux de résultats plus importants ;
o En matière de PCIME, malgré l’importance qu’elle occupe dans les deux programmes (de
l’OMS et de l’UNICEF), aucun cadre formel de complémentaire et de coordination entre ces
deux appuis n’a pu être mis en évidence ; l’UNICEF avancerait « tout seule dans ce domaine
sans se concerter avec l’OMS qui est l’agence de référence en matière de santé y compris la
PCIME et sans se référer à des directives conjointement adaptées aux besoins du Pays » ;
les actions menées par les deux agences n’ont pas de cadre de complémentarité, et les
responsables de terrain confirment cette tendance en affirmant que leurs appuis sont
même parfois divergents.
Dans le cadre de la lutte contre VIH/SIDA, les deux domaines couverts au sein de la sous-
composante impliquent plusieurs agences et PTF, plus particulièrement la prévention chez les
jeunes et adolescents avec plusieurs secteurs gouvernementaux concernés (jeunesse,
éducation, action sociale, communication, …) ; cependant, c’est plutôt sur l’eTME que nous
retrouvons une certaine forme de coordination. L’Equipe conjointe des NU pour l’élimination de
la transmission mère-enfant du VIH constitue un cadre formel impliquant en particulier l’OMS,
178 Bulletin ACD UNICEF Janvier 2015
117
l’UNICEF, l’UNFPA, le PNUD et l’ONUSIDA, et vise à assurer une coordination efficace entre ces
agences en matière de planification, de mobilisation des ressources, d’appuis techniques et de
supervision conjointe de la réponse nationale. Dans la réalité, ce cadre de coordination et de
supervision conjointe aurait très peu fonctionné comme tel ; ses membres espèrent que les
décision prises lors de la retraite de début 2015 seront mises en application en vue de
redynamiser cette complémentarité entre les appuis de ces agences à la riposte nationale en
matière de prévention chez les adolescents et les jeunes, et de PTME. Par ailleurs, il faut noter
que le GFTAM179 a financé durant cette période les deux volets précités à travers une gestion de
l’UNICEF dans le cadre de la sous-composante lutte contre le VIH/SIDA ;
Concernant la nutrition, et sous l’impulsion du chef de file (UNICEF) avec les autres PTF (OMS,
PAM, UE, …), le plaidoyer conjoint a permis d’importantes avancées politiques et stratégiques
avec, entre autres aspects, l’adoption de la PNNA, de la SNSC et du protocole national de prise
en charge de la MAS ; ce plaidoyer aurait aussi permis une importante mobilisation de
ressources financières (voir analyse financière) et l’organisation récente d’un Forum
international sur la nutrition et l’alimentation ; la vision plus holistique de l’alimentation et de la
nutrition et l’engagement de l’Etat en faveur de plus de ressources nationales pour la nutrition
constituent des résultats de ce plaidoyer soutenu ; la coordination au sein du cluster de la
nutrition – appuyé techniquement et financièrement par le Programme – a facilité cette action
de plaidoyer et son suivi en concertation avec la partie nationale représentée par le CNNTA ;
cette complémentarité aurait en particulier été efficace dans la planification et la mise en œuvre
des interventions humanitaires au profit de populations déplacées. Sur le terrain, la question de
mandat entre l’UNICEF et le PAM par rapport au niveau et au type d’intervention ne facilite pas
les actions conjointes entre ces deux agences, cependant, l’intervention conjointe dans le Wadi-
Fira pourrait constituer un exemple à suivre pour résoudre ces questions non encore
formalisées au sein des documents conjoints des NU tels que le Cadre UNDAF ;
Pour les actions de WASH, les seules agences du SNU qui seraient impliquées dans le WASH sont
le HCR dans les camps de réfugiés ou le PNUD en matière de gouvernance ; au niveau des camps
de réfugiés, les appuis sont coordonnés dans le cadre de l’ensemble de l’action humanitaire. Par
ailleurs, une certaine coordination a été initiée avec quelques PTF hors SNU ; à titre d’exemple,
on peut noter que, dans le cadre de son plan stratégique d’aide à travers les projets de
développementet en partenariat avec l’UNICEF, la Coopération Suisse180 a financé les activités
Wash dans deux districts (Yao et Danamadji) dans le Moyen Chari ;
En matière d’appui décentralisé, l’OMS et l’UNICEF ont mis en place des « hubs » conjoints dans
six régions qui visent à coordonner leurs appuis au niveau de la région et du DS ; localement, le
niveau de coordination dépendrait fortement de l’engagement individuel des responsables
locaux de ces agences et de la force du leadership du DSR, c’est pourquoi ces différentes
structures connaitraient des niveaux très différents de coordination.
Enfin, au niveau de l’aide humanitaire aux populations déplacées, cette coordination inter-
agences aurait fonctionné de manière acceptable ; sous le leadership global du Bureau de
Coordination des Affaires Humanitaires des NU, l’action a été pilotée en respectant le "lead" de
179 GFTAM : Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme 180 Dans le cadre de la « Stratégie de coopération suisse au Tchad 2013-2016 : Renforcer l’accès à l’eau potable et à l’assainissement et améliorer les pratiques d’hygiène : Contribution au programme WASH de l’UNICEF »
118
chaque agence, et dans ce cadre, l’UNICEF a pu piloter avec le Gouvernement les différentes
actions de nutrition et de WASH, et a participé activement aux appuis en matière de santé
maternelle infantile, en particulier la vaccination.
5.3. Réponses aux urgences, développement et résilience du système
Le renforcement de la résilience du système et des communautés est important dans ce pays qui
connait des crises nutritionnelles à répétition et des urgences humanitaire à l’origine de mouvement
des populations et d’augmentation des risques de vulnérabilité. Comme souligné dans l’UNDAF, il
s’agira dans ce cadre, « avec l’appui des interventions du système, de renforcer les capacités
d’adaptation des personnes et des systèmes à anticiper, résister, absorber et se relever suite à des
chocs et stress ; … les autorités et les institutions à l’échelon national et local et les communautés
mettent en place des mécanismes efficaces de prévention, d’anticipation, de protection et de réponse
aux catastrophes naturelles et aux crises »181.
En matière de résilience du système, l’absence d’un plan de contingence multirisque ne prépare pas
et ne facilite pas les interventions d’urgence ; les responsables à l’UNICEF et au Gouvernement sont
conscients de cette insuffisance et de la nécessité d’un tel outil indispensable à une détection et à
une réactivité efficace du système aux différentes situations d’urgence. Cependant, dans le cadre de
la préparation de la riposte aux épidémies, le pré-positionnement des Kits (malaria, cholera) dans les
zones à risque contribue à une réactivité efficace aux cas d’épidémies après leur apparition,
L’articulation entre Urgence et Développement n’est pas clairement définie au niveau du CPAP
comme approche stratégique obligeant les responsables de conception et de mise en œuvre, de
différents niveaux, à la prendre en compte chaque fois qu’ils planifient ou qu’ils mettent en œuvre
les actions du Programme. Cependant, les actions de prévention basées sur une C4D efficace sont de
véritables passerelles entre l’urgence et le développement en habilitant davantage les communautés
pour un comportement positif face aux situations de risque, à condition qu’elles soient couplées –
dans ce plan de contingence – à des actions de développement plus pérennes. Par ailleurs, les
différentes actions du Programme (vaccination, prévention et prise en charge de la malnutrition et
du VIH/SIDA, accès à l’eau potable et à l’assainissement, C4D autour des PFE) développées dans le
cadre de l’urgence concernent aussi les populations retournées et les populations hôtes, et se
mettent donc en œuvre au sein des communautés villageoises fixes s’inscrivant ainsi dans une
optique de développement ; de même, les actions de communication autour de TDEC et d’utilisation
de MILD couplées à des distributions ciblées dans ces zones participent efficacement à cette
résilience des communautés face à ces risques d’épidémie. Ces aspects mérite d’être évalués et
mieux formalisés afin d’ancrer cette culture de passage de l’urgence au développement chez les
acteurs intervenant dans le programme.
Lors des échanges avec les responsables de l’UNICEF – au niveau central et régional – nous n’avons
pas mis en évidence de stratégie claire (ou formalisée à travers un document officiel) définissant les
modalités de passage de l’urgence au développement dans une zone donnée ; hormis les gains "de
fait" décrit ci-dessus, cette pro-activité en faveur de ce passage ne paraît pas encore constituer une
préoccupation de ces responsables ; partant du coût élevé des interventions d’urgence et de la
nécessité d’un développement durable au sein des communautés, cette approche de passage entre
urgence et développement prend toute son importance et devrait constituer un des défis d’avenir
181 Effet 2 de l’axe stratégique 2 de l’UNDAF 2012-2013
119
dans un pays appelé encore (selon différents documents) à connaître des situations similaires de
crises nutritionnelles ou de déplacements de populations.
Enfin, un des quatre enseignements tirés de la mise en œuvre du précédent CPAP (2006-2011)182
stipule que « la prépondérance des situations d’urgence ont relevé que le système de gestion de ces
crises pilotée au niveau central n’est pas adapté. Il devrait être décentralisé afin d’accroître la
réactivité et l’efficacité des interventions » ; des avancées ont été mises en évidence, cependant les
responsables du niveau décentralisé considèrent que beaucoup reste à faire pour une réelle
décentralisation de la décision de réponse au niveau opérationnel ; ce qui retarde la réponse aux
situations d’urgence et ne permet pas à cette réponse d’être totalement adaptée aux particularités
de la situation et aux besoins des populations victimes.
5.4. Inter-sectorialité (avec les autres composantes du Programme)
La complémentarité de la composante SDE avec les autres composantes du Programme – appelée ici
intersectorialité du Programme – est fortement influencée par la faible coordination entre les
secteurs gouvernementaux qu’elles appuient et par l’ancrage des « sections transversales » de C4D,
d’action humanitaire et de Politiques sociales et de suivi et évaluation.
5.4.1. Avec les autres composantes techniques : Education et Protection de l’enfant,
Partant de l’impact confirmé du niveau éducatif des populations sur leur état de santé d’une part, et
de l’état de santé des enfants sur leur scolarité d’autre part, la synergie entre les actions menées
dans ces deux secteurs appuient à la fois l’efficacité, l’efficience et la pérennité des acquis en matière
de santé et d’éducation indispensable pour un développement durable des communautés
bénéficiaires. La protection de l’enfant constitue le soubassement indispensable à un état sanitaire,
nutritionnel et un niveau éducatif convenable à l’enfant. L’analyse des documents nationaux de
planification (PND et PNDS) et les échanges avec les responsables de santé ne permettent pas de
mettre en exergue le développement de stratégies et d’approches visant l’intégration effective entre
les actions des différents secteurs gouvernementaux en charge de ces domaines d’actions.
Au sein de l’UNICEF, même si la situation est jugée meilleure avec un management qui veille à
l’instauration d’un certain niveau de collaboration entre les équipes des sections, nous sommes loin
du niveau de synergie exigé par la complexité des défis et l’insuffisance des ressources comme
signalé dans le CPAP. Dans ce cadre, il faut noter l’organisation régulière de réunions et de
rencontres d’échanges pour le suivi du Programme au cours desquelles les principales avancées mais
aussi les différents obstacles et contraintes sont passés en revue, analysés et des solutions sont
proposées. Au-delà, certaines occasions de collaboration effective ont pu être mises en évidence lors
de la planification et de la mise en œuvre d’actions visant les mêmes populations ou les mêmes
zones géographiques en ayant comme but de tirer le plus grand profit de telle synergie.
Dans le cadre du WASH, il faut louer la construction de latrines et l’installation de points d’eau dans
les écoles accompagnées de mise en place de clubs scolaires et de sensibilisation des écoliers autour
de l’hygiène ; ce qui pourrait constituer un réel exemple d’inter-sectorialité des actions à condtion
que le choix de ces écoles est été concerté entre les deux sections, et s’il s’agissait des mêmes écoles
bénéficiant des deux types d’appuis : santé, nutrition et WASH d’une part et éducation d’autre part.
182 CPAP 2012-2016, page 8
120
Par ailleurs, l’école constitue un des principaux canaux de communication des adolescents et des
jeunes autour de la prévention du VIH ; cette action fut conjointement supportée par les deux
composantes (éducation et SDE) avec un certain niveau de concertation, jugé encore insuffisant ;
dans ce cadre, l’intégration de la prévention dans l’enseignement des adolescents et des jeunes est
une réalité qui nécessite d’être renforcée pour plus d’efficacité et de pérennité des acquis.
Pour la composante « Protection de l’enfant », une collaboration efficace a été notée dans le cadre
de la prévention du VIH chez les orphelins et enfants vulnérables (OEV) ; dans ce cadre, l’appui
nutritionnel, sanitaire et scolaire est mis en œuvre à travers les services de cette section en
concertation avec la sous-composante lutte contre le VIH : leurs appuis ciblent les mêmes zones et se
font de manière complémentaires au moment où ils utilisent des canaux gouvernementaux
différents (MSP d’une part et Ministère de l’Action sociale d’autre part). Ailleurs, et en dehors des
interventions dans le cadre humanitaire, nous n’avons pas mis en évidence de complémentarité
effective entre les autres interventions des deux composantes, SDE et protection de l’enfant.
Enfin, les indicateurs de suivi de ces différentes sections n’ont pas de points en commun, et il n’a pas
été mis en évidence de missions conjointes de planification ou de suivi et évaluation impliquant deux
ou plusieurs de ces sections dans le cadre du Plan intégré de suivi et évaluation.
5.4.2. Avec les sections transversales : Communication stratégique, Politiques sociales,
planification et suivi et évaluation et Action humanitaire et interventions d’urgence
Les composantes de Communication (C4D) et d’action humanitaire ont été au fur et à mesure
passées en revue de manière intégrée lors de l’évaluation des sous-composantes en termes de
pertinence, d’efficacité, d’efficience et de durabilité.
Nous aborderons ici en particulier les dimensions institutionnelles de collaboration et de
complémentarité entre la Composante SDE et ces composantes transversales.
Pour la C4D et l’action humanitaire, leur individualisation en tant que composantes à part entière
n’étaient pas en faveur d’une intégration effective aux différentes composantes et sous-
composantes du Programme ; l’explication donnée basée sur le besoin de disposer de PCR
individualisés pour accéder à des ressources ne faisait pas l’unanimité y compris au sein des
responsables rencontrés ; l’évaluation n’a pu mettre en exergue d’évidence objective pouvant
soutenir ce choix qui serait responsable d’une certaine verticalité dans la gestion des actions de C4D
et de réponse aux urgences.
Dans le premier cas (C4D), cette verticalité a eu pour effet une faiblesse dans l’intégration des
actions sur le terrain, par exemple entre d’une part, les actions de santé (ex :distribution de MILD),
de nutrition (ex : supplémentation en micro-nutriments), de lutte contre le VIH (ex : mise en place de
services PTME) ou de WASH (ex : mise en place de point d’eau ou de latrine), et d’autres part, les
actions de C4D qui auraient dû les accompagner de manière synergique afin d’assurer l’efficacité
requises de ces interventions à haut impact. Il faut noter qu’un certain effort d’intégration a consisté
à désigner, pour chacune des sous-composantes de SDE, un cadre de C4D comme membre d’équipe
de sous-composante ; cette intégration n’aurait pas encore été totalement effective et les deux
parties s’en rejettent la responsabilité.
121
Pour la réponse aux urgences, même si nous avons noté une implication quasi-systématique des
services périphériques de santé et de nutrition lors d’actions humanitaires, la mise en œuvre « en
parallèle » de ces actions sans réelle intégration aux actions de santé, de nutrition ou de WASH déjà
planifiées et même mises en œuvre soulève d’importantes questions d’efficience et ne renforce pas
le passage futur de l’urgence au développement dans le cadre d’interventions plus pérennes
planifiées à moyen ou long terme. Au niveau institutionnel, les entités de la section SDE sont
systématiquement impliquées – au cas par cas – lors de programmations occasionnelles en réponses
aux situations d’urgence ; nous n’avons pas mis en évidence de relations fonctionnelles permanentes
entre la section SDE et la section en charge de la réponse aux urgences.
Par ailleurs, nous avons noté que la composante Politiques sociales, Planification, Suivi et évaluation
(SPPME) est mise en œuvre en collaboration avec l’ensemble des autres composantes en particulier
la composante SDE ; en effet, les différents plans de composantes et leurs revues préliminaires sont
pilotées par cette composante SPPME qui, cependant, n’intervient que très peu dans leurs choix
techniques tout en veillant à une certaine cohérence dans la budgétisation et dans le choix des
indicateurs de suivi et évaluation ; c’est aussi à son niveau que nous avons pu disposer d’une bonne
partie des documents de planification et des données d’exécution budgétaire et de suivi du
Programme. Il faut cependant signaler que l’appui apporté au SIS du MSP dans le cadre de cette
composante SPPME n’est pas coordonné avec les appuis apportés par les différentes sous-
composantes de la SDE en faveur des systèmes parallèles de collecte des données (pour le PEV, le
paludisme, le VIH/SIDA, la nutrition) et qui, selon les services de la DP/SIS, nuisent fortement aux
tentatives de redynamisation de ce système.
Avec les différentes sections, l’évaluation n’a pas mis en évidence de situations conflictuelles qui
auraient pu constituer de réels obstacles à une mise en œuvre efficace du Programme ; au contraire,
nous avons noté un climat d’entente qui nous semble très favorable à la mise en œuvre optimale du
Programme en précisant que cet élément n’a pas été creusé car ne faisant pas spécifiquement l’objet
de question d’évaluation.
5.5. Intégration (entre les sous-composantes de la section survie et développement de
l’enfant)
Lors de l’élaboration du Programme, la composante survie et développement de l’enfant était mise
en œuvre à travers trois sections indépendantes : la section « santé et nutrition », la section « lutte
contre le VIH/SIDA » et la section « Eau, hygiène et assainissement » appelée WASH. Ce n’est qu’en
Septembre 2014, et en réponse à une vision globale au sein de l’UNICEF, que les trois sections ont
été fusionnées en une seule section appelée Survie et Développement de l’Enfant (ou SDE) qui
comprend désormais les quatre sous-composantes (i) santé, (ii) nutrition, (iii) LC/VIH et (iv) WASH.
Cette intégration administrative – avec un Chef de Programme CSD – aurait facilité l’intégration
effective des sous-composantes techniques grâce à l’instauration de réunions périodiques et la mise
en place de commissions techniques impliquant deux ou plusieurs sous-composantes. Les objectifs183
de la « retraite CSD » organisée en janvier 2015 et ses thèmes de réflexion décrivent indirectement
une situation de « non intégration » pour laquelle la retraite propose des améliorations en termes de
183 « (i) renforcer la culture CSD et l’esprit d’équipe, (ii) présenter la mission de chaque composante du programme CSD, (iii) définir les axes d’interventions CSD pour 2015 au niveau central et au niveau des Sous bureaux et (iv) identifier des recommandations pour l’amélioration de la mise en œuvre du CSD en 2015 » ; Rapport retraite CSD, janvier 2015
122
planifications conjointes, de supervisions intégrées, d’utilisation intégrées de ressources humaines
déployées sur le terrain et d’outils pouvant servir à plusieurs sous-composantes.
5.5.1. Intégration des sous-composantes lors de la planification
Les conditions d’intégration des sous composantes à toutes les étapes de gestion ne sont pas
totalement réunies. Cependant, deux exemples d’intégration entre sous-composantes méritent
d’être signalés car ils améliorent sensiblement l’efficience et la durabilité des acquis du Programme ;
il s’agit :
- De l’intégration des campagnes de vaccination et de supplémentation en micro-nutriments avec
non seulement l’économie des moyens humains et financiers mobilisés, mais aussi « l’économie
du temps » pour les mères ciblées et les structures impliquées par ces deux interventions ;
- De l’intégration de la PTME dans les services de suivi prénatal et des services de PCIMA dans les
structures périphériques de santé permettant à la PTME et à la nutrition de bénéficier des coûts
supportés par l’Etat et d’autres programmes dans le cadre de la fonctionnalité et du renforcement
du système de santé ; ainsi, les gains en termes d’efficience et durabilités sont contrebalancés par
les retards liés aux insuffisances structurelles du système.
Au-delà de ces exemples positifs d’intégration, l’évaluation a noté, qu’au niveau conceptuel, les
activités planifiées dans les PGT n’offrent pas toujours d’opportunités d’intégration et les indicateurs
de performance proposés ne facilitent la mise en œuvre d’un système conjoint de suivi. En effet, le
cadre logique du programme CSD est défini par sous composante de manière indépendante, en
dehors de toute tentative de préparation future à une intégration dans la mise en œuvre.
Lors des processus de planification annuelle, il n’a pas été mis en évidence d’outils ou de mécanisme
obligeant les équipes de sous-composantes à se mettre ensembles et à opérer des choix stratégiques
synergiques visant – chaque fois que cela est pertinent et possible – les mêmes zones et les mêmes
groupes de population. Des PGT et des POT qui se côtoient sans s’intégrer (sauf dans de rares
occasions) et des propositions de financement totalement indépendantes les unes des autres sont la
résultante de cette approche ; les recommandations de la retraite CSD de janvier 2015 vont dans le
sens d’une intégration des planifications comme point de départ de l’intégration entre sous-
composantes.
L’insuffisance d’intégration des plans et des propositions de financement sont à l’origine de budgets
compartimentés avec des niveaux d’exécution et d’efficience très variables en fonction des sous-
composantes (voir chapitre efficience). Cette approche de budgétisation n’est pas en faveur d’une
efficience du Programme et ne facilite pas le suivi régulier des ressources exécutées en fonction des
résultats atteints ; en effet, l’atteinte de plusieurs résultats dépend d’actions multiples relevant
souvent de sous-composantes différentes ; l’exemple type est la prise en charge de la MAS ou la
PTME nécessitant – à la fois – le renforcement du système de santé, la formation et la mise à
disposition d’intrants, et la communication pour le changement de comportement, trois aspects
dépendant des appuis de santé, de nutrition ou VIH selon le cas, et de C4D.
D’autres opportunités constituent des occasions manquées d’intégration ; il s’agit, à titre d’exemple:
- de la systématisation de la supplémentation en micronutriments lors des activités de routine
(vaccination, CPN, PCIME…) ;
123
- de l’intégration entre la PCIME et la PCIMA en partant du fait que la malnutrition serait le lit
favorable des maladies infectieuses de l’enfant ;
- du « Wash-in-nut » dont le développement serait bloqué en attendant un accord autour du
paquet à mettre au niveau des unités de nutrition ambulatoire et thérapeutique ; une feuille de
route aurait été adoptée dans ce sens ;
- de l’intégration des approches ATPC et TDEC qui serait effective depuis le début de 2015 ;
- de l’intégration des activités de prévention de la transmission du VIH chez les jeunes avec les
activités de communication en faveur de la PTME et ciblant les femmes en âge de procréer ;
- de l’intégration dans les "C4D" polio des volets nutrition, SMNI, VIH et hygiène comme
recommandé lors de la retraite CSD de janvier 2015.
Au niveau décentralisé, le degré d’intégration dépendrait de l’existence d’un bureau de zone mais
aussi du degré d’engagement de ses responsables en faveur de plus d’intégration entre actions
appuyées par le Programme. L’intégration au niveau décentralisé des sous-composantes de santé, de
nutrition et de PTME serait facilitée par le fait que la plupart des activités qu’elles appuient
s’exécutent dans le cadre du même secteur gouvernemental à savoir la santé.
5.5.2. Cartographie des interventions de Survie et développement de l’enfant
Le CPAP prévoit une « présence équilibrée sur le terrain et un ciblage plus effectif des régions à haut
risque de la bande sahélienne et les régions du sud fortement marquées par les inégalités » ; les
régions du Sud retenues sont Tandjile, Logone Occidental et Mayo Kebbi-Est-ce qui donne un total de
43 districts. Comme le montre le tableau ci-dessous, ces deux zones sont relativement bien couvertes
par la santé et la nutrition, et beaucoup moins par la lutte contre le VIH/SIDA et le WASH qui se
concentrent sur, respectivement, 10 et 13 régions.
Cependant, au niveau des DS la couverture est très disparate entre sous-composantes et même
parfois entre projets de la même sous-composante. Ainsi, dans aucun district nous ne retrouvons
l’ensemble des projets ; seuls trois districts dans trois régions – Ngouri au Lac, Biltine à Wadi Fira et
Adré à Ouaddaï – bénéficient de l’intervention de l’ensemble des quatre sous-composantes ;
cependant, ils ne font pas partie des districts ACD ciblés par le PEV et aucun de ces trois districts ne
concentre les trois projets du WASH. Ce manque de concentration n’est pas en faveur d’une
complémentarité dans l’action, ni d’un continuum de services offerts à la mère et à l’enfant, et ne
facilite pas l’intégration effective lors de la mise en œuvre et du suivi.
124
Tableau N° 21 : Cartographie des interventions des sous composantes dans les deux zones
Santé Nutrition Lutte contre VIH WASH
Région District BDZ
UNICEF PEV SMN PCIME PECIMA
Nut Prév
PTME Prév VIH jeunes
ATPC A EPot Hyg
Batha
Ati
X X X X X
Oum Hadjer
X X X X X
Fitri
x X
Yao
X X X
WadiFira
Guéréda
x X X X X X X
Biltine
X X X X X X
X X
Iriba
X X X X X X
Matadjana
X X X X
Borkou
Guéra
Mangalmé
x X X X X
Melfi
X X X X
X X X
Mongo x
X X X X
Bitkine
X X X X
X X
Kanem
Mao x x X X X X
Mondo
X X X X
Nokou
X X X X
Rig-Rig
X X
Lac
Bol
X X X X X X
Bagassola
X X X X X X
Ngouri
X X X X X X X
Liwa
Logone Occidental
Moundou x x X X
X X
Laoukassy
X X
X X
Benoye
X X
X X
Logone Oriental
Bébédjia
X X X
X X
Bessao
X X X
X X
Béboto
X X X
X X
Bodo
x X X
X X
Doba
X X
X X
Goré
X X
X X X X
Larmanaye
X X
X X
Ouaddaï
Abdi
x X X X X X X
Abéché x
X X X X X X
Adré
X X X X X X
X X
Salamat
Am-Timan
x X X X X
X X X
Aboudeia
X X X X
Haraze
X X X X
Tandjilé
Kélo
x X X
X X
Lai
x X X
X X
Béré
x X X
X X
Donomanga
X X
X X
Chari Baguirmi
Massenya
x
Bousso
x
X X
Dourbali
x
Mandelia
X
Hadjer Lamis
Massakory
X X X X
X
Massaguet
X X X X
X
Bokoro
X X X X
N’Djamena
N’Djamena Centre
x
X X
N’Djamena Sud
x
X X X X
N’Djamena Nord
X X X X
N’Djamena Est
X X
Mayo Kebbi Est
Gounou Gaya
X X
X X
Bongor
X X
Guelending
X X
X X
125
Santé Nutrition Lutte contre VIH WASH
Région District BDZ
UNICEF PEV SMN PCIME PECIMA
Nut Prév
PTME Prév VIH jeunes
ATPC A EPot Hyg
Fianga
X X
Mayo Kebbi Ouest
Léré
X X
X X
Pala
X X
Mandoul
Goundi
X X
Bedjondo
X X
Bouna
X X
Maissala
X X
Sila
Goz-Beida
x X X X X
X X
Tissi
x
X X
Am Dam
X X X X
Moyen Chari
Sarh X
X X
X X
Kyabé
X X
X X
Danamadji
X X
X X X X X
Maro
X X
Barh El Gazal
Moussoro
X X X X
Cheddra
X X
Par ailleurs, les projets de la nutrition interviennent dans les mêmes districts ; il en va de même de
ceux de la lutte contre le VIH/SIDA. Cependant, pour les volets du WASH – accès à l’eau et hygiène
d’une part et ATPC d’autre part – n’interviennent pas dans les mêmes districts ; c’est aussi le cas du
PEV d’une part avec les deux autres volets de la SMNI (SMN et PCIME) qui eux sont totalement
concordants en termes de districts cibles. Parmi les 20 DS couverts par le PEV, seuls 13 font partie
des 43 DS retenus dans les deux zones ; plus de deux tiers des districts retenus comme zone
d’intervention par le CPAP ne sont pas ciblés par les actions de renforcement en matière de
vaccination.
Il est difficilement compréhensible que des actions ciblant les mêmes groupes cibles – tels que les
communautés vulnérables à faible accès pour le WASH – ne soient pas concentrées dans les zones où
vivent ces populations en particulier quand ces interventions relèvent de la même unité ; dans ce
sens, la concentration des actions de prévention et de prise en charge de la malnutrition d’une part,
ou de prévention du VIH chez les jeunes – y compris les jeunes femmes – et de PTME d’autre part,
renforcent la synergie et le continuum des services préventifs et curatifs offerts à condition que, sur
le terrain, les activités menées soient coordonnées et mises en œuvre de manière complémentaire.
5.5.3. Intégration des sous-composantes lors de la mise en œuvre
Au cours de la mission de terrain et suite aux échanges avec les différents acteurs impliqués, nous
n’avons pas mis en évidence d’efforts particuliers visant plus d’intégration lors de la mise en œuvre
des activités. Dans les régions du Lac et de Ouaddaï où toutes les sous composantes interviennent
ensembles, des avancées plus importantes qu’ailleurs ont été cependant relevées en termes
d’intégration lors du choix des sites et lors de la micro-planification des activités ; la présence à
proximité d’un bureau de zone (à Mao et à Abéché) aurait eu un effet positif dans ce sens, sans que
des directives claires ou des outils formels visant plus d’intégration ne soient mis en évidence.
L’analyse par sous-composante permet de dégager plus précisément des exemples d’occasions
manquées d’intégration lors de la mise en œuvre qui pourront être mieux développées dans l’avenir :
- en santé maternelle, néonatale et infantile, la quasi-totalité des actions de renforcement des
compétences visent les mêmes personnels travaillants dans les CS et les HD ; sur le terrain, les
126
volets du PEV, de la SMN et de la PCIME organisent des formations dans des districts différents et
parfois de manière parallèle dans les mêmes districts ; par ailleurs, la dotation en médicaments et
autres intrants essentiels ne se fait pas de manière coordonnées et ne prend pas en compte les
capacités réelles de stockage et de gestion des structures intermédiaires et périphériques, ce qui
donne aux professionnels de santé de ces niveaux opérationnels (DSR, ECD, CS) « la sensation de
recevoir passivement le poids de plusieurs programmes qui fonctionnent de manière totalement
verticale sans lien entre eux184 » ;
- en nutrition, il n’a pas été mis en évidence de coordination lors de la micro-planification et lors de
la mise en œuvre permettant de veiller à cibler les mêmes communautés villageoises desquelles
proviennent en majorité les cas de malnutrition afin de participer efficacement à casser le cercle
de cette malnutrition et renforcer ainsi la résilience des communautés faces aux crises
nutritionnelles ;
- pour la lutte contre le VIH/SIDA, les actions de prévention menées sur le terrain par des acteurs
institutionnels (CLAC), de la société civile ou des acteurs communautaires sont rarement
coordonnées avec celles ciblant les femmes en grossesse (PTME) et mises en œuvre
essentiellement dans les structures de santé ; les acteurs impliqués dans la prévention affirment
qu’ils n’ont pas de lien avec les structures de santé et qu’ils délivrent souvent des messages visant
plus de dépistage chez les jeunes femmes sans faire le lien avec un éventuel continuum de
services en matière de PF chez les femmes séropositives ou de suivi prénatal PTME en cas de
grossesse chez une séropositive.
- Concernant le WASH, au-delà de la divergence nette dans les zones couvertes, dans le district
d’Am Timan, ciblé par les différents volets du WASH et visité dans le cadre de la mission
d’évaluation de terrain, nous avons noté une certaine coordination entre les interventions
d’hygiène et celles mises en œuvre dans le cadre de l’ATPC sans que cela ne soit systématique ou
répondant à des directives formelles ; autour de l’accès à l’eau potable, à la suite des rencontres
initiales de sensibilisation et de formation de CGPE, les comités rencontrés affirment avoir
bénéficié – de manière sporadique et limitée – des kits de traitement et de conservation de l’eau
sans que les communautés qu’ils représentent ne bénéficient de sessions de sensibilisation sur les
PFE ou de kits de lavage des mains ; nous n’avons pas mis en évidence de coordination effective
entre les activités de dotation des communautés en points d’eau potable et celles visant à amener
ces communautés à adhérer durablement à l’approche ATPC. Il faut cependant noter qu’un effort
est en train d’améliorer cette situation ; chaque année, le programme puisent dans les villages
FDAL entre 50-100 villages qui bénéficierons de points d'eau, le Salamat compterait 20 villages
cette année 2015 contre 125 pour le Moyen chari et 50 pour le Batha.
Enfin, la cartographie des interventions cacherait d’importantes disparités de couverture entre zones
de responsabilités des mêmes districts ; de telles disparités si elles arrivaient à se confirmer – ce que
nous n’avons pas pu faire – pourraient mettre en exergue avec plus de précision le degré
d’intégration et la qualité de ciblage des poches de vulnérabilité et d’exclusion dans le cadre de
l’analyse de l’équité développée dans le chapitre suivant.
En conclusion de l’évaluation de la cohérence et de la complémentarité :
Les interventions de la composante SDE sont en ligne avec les priorités nationales y compris celles
retenues par les agences du SNU dans le cadre de l’UNDAF. Cependant, les priorités exprimées par le
184 Citation d’un MCD rencontré
127
niveau déconcentré n’ont pas de canal formel pour s’exprimer et donc ne sont pas toujours prises en
compte.
Il existe un certain niveau de cohérence et de complémentarité avec les interventions des autres PTF,
en particulier les agences du SNU, facilité par l’existence de documents conjoints de planification
(ex : UNDAF) et de cadres de concertation (ex : les clusters). Cependant, cette situation reste limitée,
et la plupart des projets et programmes se planifient et s’exécutent de manière assez indépendante
avec une certaine visibilité – parfois forte – des « drapeaux » sur les actions et sur les résultats.
Cette situation de « verticalité » se retrouverait au sein même du Programme UNICEF entre les
projets et interventions pilotés par la section SDE et ceux des autres sections avec quelques
exemples de complémentarités mais plusieurs occasions manquées d’inter-sectorialité.
Les interventions multiples du Programme en réponse aux urgences nutritionnelles ou humanitaires
– unanimement saluées – ont été d’un grand apport pour sauver les vies des femmes et des enfants
exposés. Cependant, leur contribution à la résilience des communautés aurait pu être largement plus
efficace, en particulier pour les ménages nutritionnellement vulnérables et pour les PDI, si des
approches de complémentarité entre urgence et développement avaient été prise en compte et
développées dans les zones les plus touchées.
La volonté d’intégration des sous-composante constituant la SDE et l’intérêt qui lui est porté par les
premiers responsables du Programme constituent d’importants gages de réussite aux initiatives
menées dans le sens de plus d’intégration, et dont la plus importante reste la décision administrative
de les fusionner dans la même section. Cependant, les occasions manquées d’intégration restent la
règle aux différentes étapes de gestion du Programme (planification, mise en œuvre, suivi et
évaluation), et la cartographie des interventions par district n’est pas en faveur de l’offre d’un paquet
cohérent et intégré d’interventions à haut impact aux enfants les plus vulnérables.
128
6. Equité, genre et droits humains
Au vu de la diversité des aspects pris en compte dans cette thématique d’évaluation, nous avons
préféré aborder individuellement les questions d’évaluation afin d’en faire l’analyse et de dégager les
conclusions par question.
Question 6.1. Dans quelle mesure les défis d’équité auxquelles le pays fait face dans l’accès aux
services de base dans les secteurs de survie et leurs causes ont-ils été analysés pour justifier le choix
des priorités stratégiques ?
Question 6.2. Dans quelle mesure ces interventions ciblent-elles les plus démunis et permettent de
réduire les inégalités entre les groupes les plus aisés et les groupes les plus démunis ?
Question 6.3. Dans quelle mesure le programme a-t-il intégré l’approche genre dans la conception et
la mise en œuvre de ces interventions ?
Question 6.4. Dans quelle mesure les détenteurs de droit, ont été identifiés et leurs capacités
évaluées à la phase de planification du programme ?
Question 6.5. Dans quelle mesure les recommandations de la CDE et la CEDEF ont –elles été prises en
compte lors de l’élaboration du programme ?
6.1. Prise en compte de l’équité dans les Documents stratégiques nationaux
Les principaux documents stratégiques nationaux – PND, PNDS, PNNA, PSN/V, SNSC, PSNA, SDEA185 -
mentionnent clairement l’existence de ces groupes vulnérables ou exclus et insistent sur
l’importance de leur ciblage dans les actions menées en fonction du secteur. Dans chacun de ces
documents, une analyse – plus ou moins détaillée – permet de dégager les enjeux et les défis en
matière d’exclusion et d’équité et fixe des orientations stratégiques pour la prise en compte de la
dimension équité.
Ainsi, (i) le 4e axe de la première stratégie nationale de réduction de la pauvreté (2003-2006)
s’intitulait « améliorer les conditions de vie des groupes vulnérables », ce que nous retrouvons dans le
PND, au 2e axe stratégique d’intervention sous le vocable « la mobilisation et valorisation du capital
humain et la lutte contre les inégalités, la pauvreté et l’exclusion sociale » ; (ii) au PNDS, « on note des
écarts importants (d’accès) d’un district à un autre et d’une délégation à une autre » et « le présent
PNDS vise à assurer à toute la population l’accès à des services de santé de base de qualité ; l’accent
est mis en particulier sur les plus pauvres et les plus vulnérables » ; (iii) la vision de la PNNA s’intitule
« assurer à chaque tchadien un statut nutritionnel satisfaisant tout en lui permettant d’adopter un
comportement adéquat. … Les défis importants et fondamentaux pour la réduction de la malnutrition
seront donc axés sur les groupes vulnérables en particulier, les enfants de moins de cinq ans, les
femmes enceintes et allaitantes, et les populations les plus défavorisées » ; (iv) La PSNA qui se veut de
portée universelle mentionne que « mesures particulières pour garantir le principe d'équité sont
prises au niveau national à travers la PSNA, pour prévenir le risque de privilégier une catégorie sociale
par rapport a une autre ».
185 Plan national de développement, Plan national de développement sanitaire, Politique nationale de nutrition et d’alimentation, Plan stratégique national de lutte contre le VIH/SIDA, Stratégie nationale de santé communautaire, Politique et stratégie nationale d’assainissement, Schéma directeur de l’eau et de l’assainissement
129
Cependant, la plupart de ces documents ne précisent pas avec exactitude l’attitude qui sera prise afin
de garantir la prise en compte de cette dimension lors de l’opérationnalisation et de la mise en
œuvre de ces stratégies ; ce qui laisse tout le poids aux acteurs nationaux et à leurs PTF pour veiller à
cette dimension. Pour la santé, l’examen des plans d’action nationaux ne permet pas de dégager un
ciblage claire de ces groupes au-delà de l’action générale d’augmentation d’accès qui de fait profite
plus aux zones moins couvertes souvent habitées par certains de ces groupes ; l’absence de carte
sanitaire – qui aurait permis de fixer ces choix en intégrant cette dimension – laisse la porte ouverte
à des choix de construction de nouvelles structures sanitaires qui, de l’avis des responsables
rencontrés, ne répondent pas toujours aux pertinences de la situation.
Le Cadre intérimaire de l’UNDAF (2012-2015) intègre fortement cette dimension équité suite au
constat d’évaluation du précédent UNDAF et qui mentionnait « un ciblage essentiellement
géographique et faiblement axé sur les groupes vulnérables ». Ainsi, la vision de l’UNDAF 2012-2015
précise qu’elle a « pour but de contribuer au développement humain durable et de lutter contre la
pauvreté et la vulnérabilité à travers la promotion des droits humains, l’équité et le genre… » ; une
tentative de ciblage précise que « le cadre prête une attention particulière aux risques et à la
vulnérabilité ; les groupes vulnérables sont définis comme une catégorie de personnes
particulièrement susceptibles aux effets de chocs et dangers environnementaux, économiques,
politiques et sociaux. Ils peuvent être marginalisés par leur société à cause de leur âge, leur sexe, leur
appartenance religieuse ou politique, leur condition sociale, économique, ethnique, physique,
psychologique, etc ». Il s’agit d’une avancée non négligeable en terme de précision dans le ciblage
mais qui, malheureusement, ne s’est pas accompagné, lors du développement des stratégies, des
précisions nécessaires qui faciliteraient le ciblage effectif de ces groupes. Le premier axe stratégique -
Développement du capital humain/Besoins et services sociaux de base – met l’accent sur l’équité
dans l’accès aux services de base et aux services de lutte contre le VIH/SIDA.
6.2. Prise en compte de l’équité dans la Composante SDE
6.2.1. Prise en compte dans les documents de planification
Au niveau du CPAP 2012-2016, les facteurs de privation ont été bien identifiés à savoir le milieu de
résidence, le sexe et l’appartenance ethnique et régionale, mais la dimension équité n’a pas été
mentionnée lors du choix des objectifs généraux du Programme ; cependant, il est retenu dans les
principes que les stratégies seront centrées sur « le renforcement des interventions simples et ciblées
basées sur l’inter-sectorialité, les synergies et l’innovation, afin d’atteindre les groupes vulnérables et
marginalisés, notamment les populations vivant dans les zones affectées par les conflits ou les
situations d’urgence ainsi que les filles et les populations nomades ». Par ailleurs, l’argumentation du
choix de zones d’intervention prioritaires186 ne met pas en exergue cette dimension comme critère
de choix visant à atteindre prioritairement les groupes vulnérables et exclus ; certes les conflits à l’est
et le niveau de malnutrition dans la bande sahélienne sont fortement associés à la vulnérabilité des
groupes, mais l’absence de cartographie de distribution de ces groupes ne facilite pas leur ciblage.
Spécifiquement, les trois PCR de la survie et du développement mentionnent clairement la
dimension équité : (i) pour le PCR 1, « L’accès, l’utilisation et la couverture d’un ensemble de services
de santé et de nutrition de qualité … sont améliorés pour réduire la morbidité et la mortalité des
186 « Suite à un processus de concertation avec le Gouvernment et en conformité avec les orientations de la SNRP3 (en cours d’élaboration), trois zones d’intervention prioritaires ont été identifiées : la zone affectée par les conflits à l’est, la bande sahélienne et certaines régions du Sud (Tandjile, Logone Occidental, Mayo Kebbi-Est) », CPAP, page 10
130
enfants de moins de cinq ans et des femmes, en particulier les plus vulnérables et marginalisés », (ii)
pour le PCR 2, « L’accès et l’utilisation de services de qualité pour la prévention, les soins et le
traitement du VIH/SIDA sont améliorés pour les enfants, les jeunes et les femmes, en particulier les
plus vulnérables » et (iii) pour le PCR 3, « La disponibilité et l’utilisation équitables de l’eau potable,
des services d’assainissement et des bonnes pratiques d’hygiène sont améliorées, en particulier dans
les communautés vulnérables ». Cependant, aucun des indicateurs de suivi de ces PCR ne met en
exergue cette dimension que nous ne retrouvons que dans deux résultats intermédiaires relatifs à la
SMNI et à l’assainissement. Le Cadre de suivi et évaluation du Programme ne retient aucune mention
d’équité dans les différents indicateurs de suivi des IR, y compris pour les deux IR qui prennent en
compte cette dimension. Les PGT étant le reflet du développement de ces résultats et de ces
indicateurs, on n’est pas étonné de ne pas retrouver cette dimension dans les actions et activités
retenues dans les deux plans glissants de 2012-2013 et de 2013-2014 des différentes sous-
composantes.
La synthèse de la revue annuelle de 2014 rappelle « le changement du cadre global d’appui de
l’UNICEF pour mettre davantage un accent sur l’équité » sans que cela ne se traduise dans les
changements proposés ni dans les recommandations de mise en œuvre.
Lors des échanges avec les différents responsables des sous-composantes de la section, nous avons
compris :
- que pour le PEV, un intérêt particulier en vue du renforcement du ciblage, en particulier au vu des
résultats de l’étude sur PEV et équité, a suscité l’élaboration prochaine d’une cartographie des zones
de vulnérabilité qui n’est pas encore disponible ;
- que pour les interventions de SMNI, le ciblage s’arrête au niveau régional avec intégration de tous
les districts d’une région retenue, ce qui renforce la perception de saupoudrage déjà abordée
précédemment ;
- que pour la nutrition, toutes les régions avec niveau critique de MAG (en particulier les régions de la
bande sahélienne) ont été retenues avec un ciblage au travers des interventions menées en
partenariat avec les acteurs de proximité et qui se font au cas par cas en fonction des besoins ; le
dépistage actif ne serait réalisé que dans les zones où opèrent les ONG ; par ailleurs, les régions du
sud, malgré leur niveau de retard de croissance (ou malnutrition chronique) n’en bénéficient que
dans le cadre de la réponse à l’urgence ;
- que pour le VIH/SIDA, toutes les 10 régions considérées comme prioritaires sont bénéficiaires des
appuis du Programme avec une certaine efficacité pour les interventions de PTME et une sensation
de saupoudrage avec faible efficacité (vu l’importance des groupes cibles) pour l’axe prévention du
VIH ;
- que le choix des districts bénéficiaires des actions du WASH s’est basé sur le degré de priorité
accordée à la zone dans les documents politiques nationaux et en prenant en compte les zones
couvertes par d’autres Partenaires dans l’action ; la non conformité entre les zones respectives pour
l’ATPC, l’accès à l’eau potable et pour l’hygiène n’est pas en faveur d’un ciblage des groupes les plus
vulnérables ; en effet, les groupes n’ayant pas accès à l’eau potable sont souvent les plus pauvres et
n’ont quasi-systématiquement pas accès à un assainissement et une hygiène de vie favorable à une
santé des mères et des enfants..
131
6.2.2. Cartographie des interventions et prise en compte de l’équité
Une des principales contraintes est l’absence de cartographie des groupes les plus vulnérables que
tous les Plans nationaux décident de cibler. En l’absence d’un tel outil, il devient très compréhensible
que le ciblage de l’équité ne puisse pas être programmé et mené avec efficacité.
Cependant, une analyse comparative de la cartographie régionale de la pauvreté – incidence et
sévérité – et de l’intervention du Programme187 ne permet pas de percevoir une priorité de ciblage
de ces régions. Ainsi, seules 4 régions (50%) sur les 8 ayant une incidence de pauvreté supérieure à la
moyenne nationale font partie de la zone d’intervention qui, par ailleurs, concerne 10 régions (83%)
sur les 12 ayant une incidence de pauvreté plus faible que la moyenne nationale ; cet état de fait
n’est pas en faveur d’un ciblage des régions les plus pauvres avec la réserve qu’il y a de fortes
variations du niveau de pauvreté entre districts de la même région et entre zones du même
district188. Si cette analyse se base sur la sévérité de la pauvreté, il n’y aurait pas de différence de
couverture par l’intervention du Programme entre le groupe de régions où la pauvreté est plus
sévère que la moyenne nationale (71% de couverture) et le groupe restant où la pauvreté serait
moins sévère (69%).
Grâce aux Consultants « PEV », une cartographie des zones de vulnérabilité serait en cours de
préparation et devrait permettre un meilleur ciblage des enfants à risque d’exclusion de la
vaccination ; une telle initiative aurait pu s’élargir en impliquant d’autres personnels et responsables
de terrain pour disposer d’une carte de vulnérabilité intégrant les différents volets du Programme.
6.2.3. Identification et ciblage des plus vulnérables lors de la mise en œuvre
Les échanges et visites de terrain n’ont pas mis en évidence de stratégies d’identification et de
ciblage de ces groupes à l’échelle du district ou de la zone ; cette question semble nouvellement
abordée par les orientations stratégiques du Programme, et certains interlocuteurs impliqués dans la
mise en œuvre des activités du Programme affirment ne jamais avoir reçu d’instructions (écrites ou
orales) les incitant à prendre en compte cette dimension équité lors de leurs micro-planification et
lors de la mise en œuvre des volets les concernant. Cependant, les acteurs du niveau opérationnel,
en particulier les acteurs communautaires et de la société civile considèrent être capables d’identifier
ces groupes et de les cibler s’ils disposent des conditions matérielles requises. La gratuité des soins
aux femmes et aux enfants est considérée comme une action gouvernementale dans la direction
d’une meilleure équité dans l’accès aux soins ; en l’absence d’autres mécanismes d’incitation de la
demande remboursant en totalité ou en partie les frais de transport et d’hébergement, les ménages
les plus pauvres ne bénéficieraient que très peu de cette gratuité des soins.
La distribution des vivres aux femmes enceintes séropositives se ferait sur la base de l’identification
de ces femmes lors des séances de PTME et en concertation avec le réseaux de PVVIH (RNTAP+) qui
se charge de ladite distribution ; sur le terrain, et suite aux échanges que nous avons eu avec les
représentants de ce réseau, nous n’avons pas pu mettre en évidence l’existence de telles
distributions de vivres aux femmes ou aux OEV dans les zones visitées ; seule la distribution de kits
scolaires et de frais de scolarité au profit des OEV a été mise en évidence avec retard au niveau des
DRAS189.
187 En référence au CPAP : « bande sahélienne et quelques régions du sud » 188 L’ECOSIT3 ne permet pas ce degré de désagrégation de la pauvreté 189 Délégation régionale de l’action sociale
132
6.3. Prise en compte de l’approche genre dans la Composante survie
Au-delà du fait que le choix des femmes dans les cibles prioritaires renforce en soi la prise en compte
de la dimension genre, celle-ci a été mise en avant lors du choix des orientations stratégiques
générales du Programme de coopération Tchad-UNICEF (CPAP 2012-2016) : les principales stratégies
choisies sont centrées sur « … l’utilisation accrue de solutions novatrices et l’expérimentation de
stratégies intersectorielles adossées à des données factuelles et d’approches basées sur les droits
humains, le genre et l’autonomisation des communautés, notamment à travers l’assainissement total
piloté par la communauté et un programme de protection sociale sensible au genre190 ».
Lors du développement du CPAP relatif aux composantes de la SDE, aucune mention ne permet de
comprendre comment et dans quelle(s) sous-composante(s) cette approche sera prise en compte et
développée ; le mot genre n’a pas été cité une seule fois dans cette partie consacrée à la SDE,
cependant on le retrouve dans les parties relatives à l’éducation et à la protection. La stratégie
nationale de protection sociale mentionne que « la prise en compte de la dimension genre est un
problème qui se pose avec acuité à tous les niveaux de la vie au Tchad … Les inégalités de genre au
niveau des sexes biologiques se traduisent par le faible taux de la scolarisation des filles, le fort taux
d’analphabétisme des femmes, les taux élevés de mortalité maternelle, le non-accès aux moyens
modernes de production, la faible représentation et participation dans les instances de prise de
décision ; de même on note que l’environnement socio- culturel et juridique n’est pas souvent
favorable à leur épanouissement191 ».
Les PGT successifs et les rapports de revues annuelles192 ne ressortent pas de mention particulière
relative à la prise en compte de la dimension genre, ni en réalisation, ni en insuffisance.
L’analyse de la composition du du staff de l’UNICEF (voir efficience) montre un net déséquilibre au
profit du sexe masculin qui représente plus des 3/4 (76,7%) de l’ensemble du personnel de l’UNICEF
au Tchad ; au niveau du personnel en charge de la survie, la situation est légèrement plus
déséquilibrée avec moins du1/5 (17%) de femmes parmi les 60 responsables et agents en charge de
cette section.
6.4. Identification et renforcement des capacités des détenteurs de droits
« L’UNICEF cherche à contribuer le mieux possible au respect du droit des enfants et des femmes
grâce, d’une part, à une approche fondée sur les droits de l’homme de nos programmes de
coopération avec les gouvernements nationaux et, d’autre part, à une planification et une gestion
fondées sur les résultats. Pour l’UNICEF, une approche de programmation fondée sur les droits de
l’homme signifie (i) que toutes les activités soutenues par l’UNICEF ont pour objectif ultime la
reconnaissance des droits des enfants et des femmes … , (ii) que les principes inhérents aux droits de
l’homme et aux droits de l’enfant guident notre travail dans tous les secteurs – à chaque étape du
processus … et (iii) que les programmes de coopération de l’UNICEF appuient tous ceux qui doivent
respecter, protéger et réaliser les droits, en les aidant à développer leurs capacités pour y parvenir. En
outre, l’UNICEF aide les détenteurs de droits à développer leurs capacités à les revendiquer193 ».
« L'adoption de l'approche de programmation basée sur les droits humains est une véritable
190 CPAP 2012-2016, page 9 191 SNPS 192 Rapports de revue annuelle pour les trois années (2012 à 2014) 193 http://www.unicef.org/french/rightsresults/
133
opportunité pour la réalisation de la Convention relative aux droits de l’Enfant. Les enfants y sont
considérés à juste titre comme des détenteurs de droits qui doivent être satisfaits par ceux qui comme
les Etats, sont porteurs d'obligations envers eux194 ».
Pour la survie et le développement de l’enfant au Tchad, les principaux détenteurs de droits (ou
titulaires de droits) sont les enfants et leurs mères ; ces groupes ont été clairement définis dès
l’élaboration du CPAP avec leurs caractéristiques propres (âges pour les enfants et situation naturelle
pour les femmes : en âge de procréer, en grossesse, accouchées, etc…) et leurs localisation
géographique (régions et districts sanitaires couverts par les interventions du Programme). Cette
identification précise se retrouve dans les résultats intermédiaires,les produits et les actions des PGT.
L’analyse du Contexte détermine la situation et les capacités des populations cibles ou renvoie à des
documents nationaux qui le font de manière précise. Cependant, il faut noter que la description des
groupes les plus vulnérables et les plus exposés à l’exclusion – prioritaires dans l’appui de l’UNICEF –
ne s’est pas faite de manière satisfaisante (voire analyse de l’équité ci-dessus).
La faible représentativité des femmes – parfois inexistantes – dans les instances communautaires
(Comités villageois de gestion des points d’eau, COSAN et COGES) ne facilite pas la prise en compte
de leurs besoins spécifiques – dans une société avec d’importantes inégalités basées sur le genre –
dans la prise de décision au niveau communautaire, ce qui contrasterait avec leur engagement fort et
leur implication en tant que leader communautaire dans le cadre du processus ATPC.
Par ailleurs, « les droits des enfants et des femmes sont reconnus lorsque les programmes de
développement obtiennent des résultats. La planification et la gestion basée sur les résultats obligent
l’UNICEF et ses partenaires à définir clairement dès le début les résultats attendus, à se mettre
d’accord sur les indicateurs de performance, à affecter des ressources afin d’obtenir les résultats
voulus, à examiner et à évaluer régulièrement les progrès réalisés, en procédant à des ajustements s’il
y a lieu de le faire195 ». Dans ce cadre, le CPAP et les différents PGT et PTA fixent des résultats précis,
mesurables qui font l’objet – malgré les insuffisances en données factuelles – de suivi et d’évaluation
lors des cycles annuels de revue et de programmation ; cette précision et cette clarté favorisent une
gestion axée sur les résultats indispensable à une prise en compte effective des droits des femmes et
des enfants.
6.5. Prise en compte des recommandations de la CDE et de la CEDEF
Le Plan d’action du Programme Pays (CPAP) entre le Tchad et l’UNICEF, d’entrée de jeu, mentionne
que les deux parties, « Agissant selon leur accord mutuel et leur coopération aux fins de l’application
de la Convention relative aux droits de l'enfant (CDE), de la Convention sur l'élimination de toutes les
formes de discrimination à l'égard des femmes (CEDEF), des recommandations du Sommet mondial
en faveur des enfants de 1990 et de la Session extraordinaire des Nations Unies sur les enfants de mai
2002 … S’engagent dans une nouvelle période de coopération allant de janvier 2012 à décembre
2016 ».
De manière plus précise :
194 http://www.onuci.org/pdf/convention18ans.pdf 195 http://www.unicef.org/french/rightsresults/
134
(1) Dans son article 6, la CDE atteste que « tout enfant a un droit inhérent à la vie et l’Etat a
l’obligation d’assurer la survie et le développement de l’enfant ». La place qu’occupe cette section
dans le Programme pays répond pleinement à cette recommandation.
(2) L’article 24 de la CDE relatif à la santé et aux services médicaux précise que « l’enfant a le droit de
jouir du meilleur état de santé possible et de bénéficier de services médicaux. L’Etat insiste sur les
soins de santé primaires et les soins préventifs, sur l’information de la population ainsi que sur la
diminution de la mortalité infantile. Les Etats encouragent à cet égard la coopération internationale
et s’efforcent d’assurer qu’aucun enfant ne soit privé du droit d’avoir accès à des services de santé
efficaces ». Les actions de SMNI (vaccination, PCIME, …), de nutrition (prévention et prise en charge)
de lutte contre le VIH/SIDA (prévention chez adolescents et PTME) et de WASH (accès à l’eau
potable, à l’hygiène et à l’assainissement même en milieu scolaire) visent en particulier à garantir
l’accès et l’utilisation, par les enfants et leurs mères, de services préventifs et curatifs de santé et de
nutrition sans discrimination et avec le respect de leurs droits ; les actions de C4D (autour des
principales PFE) facilitent leur accès à une information appropriée comme retenu dans l’article 17 de
la CDE.
Quatre alinéas dans deux articles de la Convention sur l’élimination de toutes les formes de
discrimination à l’égard des femmes (CEDEF) concernent directement les sous-composantes de la
survie ; il s’agit en particulier :
(1) de l’article 12, 1er alinéa qui stipule que « les Etats parties prennent toutes les mesures
appropriées pour éliminer la discrimination à l’égard des femmes dans le domaine des soins de santé
en vue de leur assurer, sur la base de l’égalité de l’homme et de la femme, les moyens d’accéder aux
services médicaux, y compris ceux qui concernent la planification de la famille » ; l’accès aux services
de santé de la reproduction (SONU en particulier) constitue un des objectifs de la sous-composante
santé maternelle, néonatale et infantile à l’exclusion des services de PF qui ne sont retenus que pour
les femmes en âge de procréer et séropositives (1er pilier de la PTME) ; les autres intervention de PF
étant de la responsabilité de l’UNFPA (voir UNDAF).
(2) de l’article 12, alinéa 2 où les Etats membres sont appelés à fournir « aux femmes pendant la
grossesse, pendant l’accouchement et après l’accouchement, des services appropriés et, au besoin,
gratuits, ainsi qu'une nutrition adéquate pendant la grossesse et l’allaitement ». Comme pour l’alinéa
précédent, la sous-composante santé maternelle, néonatale et infantile prévoit l’appui et le
développement d’actions visant à améliorer l’accès aux services de suivi prénatal, d’accouchement et
de suivi post-natal alors que la sous-composante nutrition comprend des actions de prévention de la
malnutrition chez les femmes enceintes et allaitantes (activités de C4D, campagnes de
supplémentation en micro-nutriments, …).
(3) de l’article 14, alinéa 2-b qui précise que les Etats parties doivent permettre aux femmes « d’avoir
accès aux services adéquats dans le domaine de la santé, y compris aux informations, conseils et
services en matière de planification de la famille » ; comme signalé plus haut, les services de PF ne
sont pas intégrés dans l’action du Programme sauf chez les femmes séropositives.
(4) de l’article 14, alinéa 2-h qui précise aussi que les Etats parties doivent permettre aux femmes
« de bénéficier de conditions de vie convenables, notamment en ce qui concerne le logement,
l’assainissement, l’approvisionnement en électricité et en eau, les transports et les
communications » ; l’accès des femmes des groupes vulnérables à l’eau et à l’assainissement est au
cœur de la planification de la sous-composante WASH.
135
En conclusion de l’évaluation des dimensions transversales (équité, droits humains et genre) :
* Concernant la prise en compte de l’équité :
- Cette dimension a été ciblée tant par les documents stratégiques du Pays que par le CPAP sans
pour autant préciser les stratégies et approches qui seront suivies pour la rendre effective sur le
terrain ;
- Lors de l’opérationnalisation du CPAP à travers les PGTet POT, la référence à cette dimension a
totalement disparu laissant la place aux approches classiques égalitaires sauf dans les cas où l’action
cible déjà en elle-même les groupes vulnérables à cause de leur état nutritionnel (enfants malnutris),
de la stigmatisation dont ils font l’objet (femmes enceintes séropositives et OEV), de leur faible
niveau d’accès aux services (de santé, d’eau et d’assainissement) ou de l’appartenance à un groupe
bénéficiaire d’action humanitaire (populations déplacées) ;
- La comparaison entre la cartographie de la pauvreté (par région) et celle de l’intervention de la
composante montrerait plutôt une prépondérance des régions moins pauvres que la moyenne
nationale, et que dans ce cadre une désagrégation plus poussée de cette cartographie de la pauvreté
(par district) aiderait à renforcer ou à rejeter cette approche ;
- Lors de la mise en œuvre, il n’a pas été mis en évidence de ciblage effectif ni de mesures
d’identification de ces groupes vulnérables exposés aux risques d’exclusion.
* Concernant la prise en compte de l’approche genre et droits humains, et malgré une annonce
forte dans le CPAP pour des approches « basées sur le genre » et dans la SNPS (la prise en compte de
la dimension genre est un problème qui se pose avec acuité à tous les niveaux de la vie au Tchad),
cette dimension transversale n’a pas été explicitement prise en compte lors de la conception et de la
mise en œuvre du Programme, et n’a pas été formellement retrouvée sur le terrain. Les détenteurs
de droits ont été clairement identifiés lors de la phase de conception et de planification du
Programme sans qu’une évaluation de leurs capacités ne soit mise en évidence.
* Concernant la prise en compte des Conventions internationales CDE et CEDEF, leurs
recommandations ont été effectivement prises en compte lors de l’élaboration du CPAP et lors des
planifications pluriannuelles (PGT).
136
7. Coordination de la mise en œuvre et du suivi
Question 7. Dans quelle mesure les mécanismes de suivi et de coordination ont-ils, d’une part, été
focalisés sur les résultats, et d’autre part, contribué à les améliorer y compris par rapport aux
situations d’urgence ou humanitaires ?
Le CPAP et ses outils d’opérationnalisation (PGT et POT) sont structurés autour de résultats d’impact,
d’effet et de produits, même si la cohérence et la congruence de cette chaîne de résultats connait
quelques faiblesses. Le cadre de suivi et d’évaluation définit des indicateurs permettant de mesurer
l’évolution de ces résultats avec un rythme semestriel et annuel défini dans le CPAP ; « Les plans
pluriannuels glissants serviront de base pour le suivi de l’exécution des interventions prévues. Les
revues semestrielles seront axées principalement sur la détermination du niveau de réalisation des
activités prévues, tandis que les revues annuelles permettront de déterminer dans quelle mesure la
mise en œuvre des activités prévues aura contribué à la réalisation des résultats attendus et d’ajuster
les résultats de l’année suivante en conséquence. Toutefois, des réunions sectorielles de concertation
au niveau technique seront encouragées et se tiendront de façon régulière pour le suivi de la mise en
œuvre du programme. Au cours de la troisième année de mise en œuvre, une revue à mi-parcours du
programme de coopération sera conjointement organisée par le Ministère du Plan, de l’Economie et
de la Coopération Internationale et l’UNICEF196 ».
Ainsi, le dispositif initialement prévu par le CPAP était effectivement focalisé autour de l’atteinte des
résultats fixés en commun accord avec les Partenaires nationaux, principaux bénéficiaires du
Programme. Les revues régulières du Programme – effectivement organisées – ont permis
annuellement (i) de faire le point des avancées en termes d’atteinte des résultats fixés dans le CPAP
et revus lors de l’élaboration des PTG, (ii) d’apprécier le niveau d’exécution financière par sous-
composante et par IR, (iii) de dégager les obstacles, les contraintes et les opportunités les plus
importants et (iv) de proposer des amélioration sur le cycle suivant tenant compte de ces différents
éléments ; les produits de ces rencontres (présentations et rapports) témoignent – indirectement –
d’un effort fourni pour un suivi et une amélioration des résultats que les différentes sections et
unités se sont fixées. La participation large (des Partenaires gouvernementaux et d’autres
intervenants dans la mise en œuvre du Programme) aurait permis à l’UNICEF d’améliorer
l’appropriation nationale des résultats du Programme et d’impliquer davantage les autres agences
invitées dans les échanges autour des obstacles et des défis du Programme en particulier et des
secteurs qu’il appuie en général.
Dans ses efforts de renforcement des mécanismes de suivi et évaluation du programme de
coopération, le Bureau de l’UNICEF Tchad a appuyé le gouvernement pour la réalisation de plusieurs
exercices de collecte de données notamment à travers les enquêtes d’envergure nationale, des
études spécifiques mais aussi la mise à jour de l’analyse de la situation. Il contribue également au
renforcement des systèmes de collecte des données de routine comme le SIS pour le secteur santé.
En outre, des efforts importants ont été consentis pour asseoir et développer la base nationale de
données TchadInfo, notamment pour aider le pays à suivre ses progrès dans l’atteinte des cibles du
Plan national de développement.
Par ailleurs, les différentes instances de coordination ont été un cadre de présentation des résultats
du Programme et de plaidoyer pour des solutions plus pérennes aux principaux défis auxquels il fait
196 CPAP, page 33
137
face ; en particulier, les rencontres régulières avec les plus hautes autorités sur la santé (Président de
la République, Premier Ministre, Ministre de la santé197) et les réunions de comités spécifiques
instaurés au sein du MSP198 ont été utilisées pour parler du Programme dans sa globalité ou dans
certaines de ses parties les plus pertinentes en fonction du sujet, et qu’un plaidoyer soutenu a
participé à donner aux questions de la nutrition, des RHS, de la gestion et de la qualité des intrants,
de l’accès aux soins en particulier pour les plus démunis et du système d’information sanitaire – pour
ne citer que ceux-là – une plus grande importante et des débuts de solutions qui méritent cependant
d’être soutenues et appuyées.
Les réunions des différents Clusters, en particulier ceux de la nutrition et du WASH pour lesquels
l’UNICEF a le lead au sein du SNU, ont été mises à profit pour concrétiser davantage ce plaidoyer
politique autour de questions plus techniques et des appuis des différents PTF en vue de plus de
coordination et de suivi conjoint. De l’avis des différents responsables rencontrés – à l’UNICEF et
ailleurs à N’Djamena – ces rencontres ne seraient pas au niveau requis d’efficacité à cause de
l’insuffisance dans le suivi des décisions prises. Les réunions régulières – en interne à l’UNICEF – ont
servi de manière plus spécifique à suivre l’évolution des activités du Programme, à trouver des
solutions aux difficultés qui se sont posées à différents niveaux et à répondre aux situations
d’urgence dans lesquelles les femmes et les enfants étaient les principales victimes ou étaient
exposés à des risques réels pour leur santé et leur développement.
Sur le terrain, les mécanismes existants ou mis en place à la faveur de la mise en œuvre du
Programme, ont été mis à profit pour une coordination et un suivi plus ou moins efficace de cette
mise en œuvre. Les Conseils régionaux de la santé (CRS) qui se réunissent mensuellement assurent
un suivi de la situation sanitaire de la région (en particulier pour les épidémies) et constituent ainsi
un cadre propice à cette coordination efficace ; cependant, les responsables et acteurs de terrain
rencontrés considèrent que ces CRS ne jouent pas encore pleinement ce rôle ; à titre d’exemple, ils
ne valident pas des plans annuels de districts et de régions, et n’assurent pas un suivi régulier (par
exemple trimestriel) des activités menées pour décider des réajustements nécessaires. Comme
signalé plus haut, les Comités de gestion des intrants ont montré, dans certains cas, un apport
efficace dans l’estimation des besoins et dans le suivi des stocks ; cependant, et dans la plupart des
cas, ces structures ne se réunissent pas régulièrement et ne donnent pas entière satisfaction ni aux
services centraux ni aux responsables des CS. Les Conseils départementaux de la santé ne seraient
pas fonctionnels et les COSAN au sein des structures ne se réunissent pas régulièrement comme
prévu (voir plus haut) ; ces instances plus périphériques et ancrées au niveau opérationnel auraient
pu servir de cadre efficace pour un suivi local des activités du Programme.
En matière de situation d’urgence ou humanitaire décrétées par le Gouvernement, des comités de
coordination sont systématiquement mis en place par celui-ci en y impliquant les agences du SNU et
quelques acteurs nationaux ou internationaux concernés. C’est ainsi qu’en 2014, le Tchad a lancé un
appel et reçu une aide internationale pour l’assistance aux retournés ; un comité multisectoriel
(Gouvernement, agences SNU et ONG nationales et internationales) sous la présidence du Premier
Ministre à été mis en place pour la coordination des interventions en concertation avec les comités
197 Le Comité directeur annuel, les réunions périodiques des partenaires avec le MSP, le Comité de direction hebdomadaire du MSP 198 La mise en place de certains financements a suscité la création d’organes additionnels de gestion, de coordination et de suivi tels que le Haut comité national de coordination (HCNC), mis en place dans le cadre de l’appui du Fonds mondial et le Comité Inter Agence de coordination (CCIA), pour l’indépendance vaccinale et le Renforcement du Système de Santé (RSS), financé par GAVI, Unicef, OMS
138
régionaux dirigés par les Gouverneurs. Devant de telles situations, les équipes centrales de l’UNICEF
et les équipes de ses bureaux de zones assurent un appui technique et financier très apprécié pour
l’organisation des réunions et des missions, et pour le suivi des décisions et de la situation d’urgence.
Il ressort de cette évaluation que les actions planifiées et mises en œuvre dans le cadre de la réponse
aux situations d’urgence et aux crises humanitaires connaissent un meilleur niveau de coordination
entre les différentes parties prenantes, et les interventions « humanitaires » sont de plus en plus
normalisées sous le leadership conjoint du Gouvernement et du HCR ; à noter aussi que les
interventions sur les sites de populations déplacées sont structurées selon des mécanismes de
coordination prévus par le SNU, avec des responsabilités claires et partagées, et une remontée
d’information rendant régulièrement compte de l’évolution de l’action et de la situation. Les équipes
de terrain – des différentes agences impliquées – jouent un rôle essentiel et travaillent le plus
souvent de manière conjointe ou au moins concertée, ce qui renforce l’efficacité de ces
coordinations.
Encadré N° 3 : Suivi du Programme et expérience du MORES
L’UNICEF promeut l’opérationnalisation de l’approche de Suivi des Résultats axé sur l’Equité (MoRES)
dont l’objectif est la réduction des écarts entre les personnes bénéficiant des interventions de
développement en vue d’atteindre les OMD. Cette approche s’inscrit dans la nécessité de répondre
au besoin des données de qualité au niveau décentralisé et à temps pour renseigner les indicateurs
des progrès accomplis dans la mise en œuvre de programmes et éclairer les prises de décision mais
aussi de rendre compte par rapport aux engagements. Ainsi, au-delà des données au niveau national,
des efforts ont été fournis au niveau opérationnel pour collecter les données, les organiser, les
analyser et les acheminer au niveau supérieur pour informer sur le niveau d’atteinte des résultats,
mais surtout pour les utiliser dans la prise de décision au niveau opérationnel.
Au Tchad, c’est par le sous-secteur de la lutte contre le VIH que le mécanisme de suivi décentralisé a
véritablement débuté. Ainsi le processus d’élaboration du Plan National d’Elimination de la
Transmission du VIH de la Mère à l’Enfant (e-TME, 2012 – 2015) a commencé par l’analyse des
goulots d’étranglements à la mise en œuvre des interventions liées à l’e-TME. L’analyse était basée
sur le modèle de Tanahashi adapté, couvrant quatre domaines à savoir (i) l’offre, (ii) la demande, (iii)
la qualité des services et (iv) l’environnement favorable. Ce modèle comprend 10 déterminants avec
un ou plusieurs indicateurs dont les valeurs permettent d’apprécier le niveau des goulots. C’est cette
analyse qui a permis de ressortir des régions dans lesquelles l’accès aux services était le plus faible et
qui ont fait partie d’une attention particulière. En vue d’assurer la mise en œuvre effective du plan,
l’UNICEF a apporté, dès 2013, un appui à l’élaboration de 36 micro-plans e-TME de Districts sanitaires
dans les 10 régions sélectionnées. Ces micro-plans (plans opérationnels) sont assortis d’un plan de
monitorage en vue d’assurer le suivi rapproché des progrès accomplis vers l’atteinte des résultats
attendus. Un mécanisme de collecte, de traitement, de gestion et d’utilisation des données est mis
en place. Ce qui permet aux partenaires intervenant dans la lutte contre le VIH de disposer à tout
moment des données à jour pour une prise de décision.
Pour les autres secteurs, notamment WASH, l’analyse des goulots d’étranglement a été réalisée et
aboutit à l’élaboration des documents programmatiques mais le mécanisme de suivi décentralisé
doit encore être renforcé. En outre, en collaboration avec le Ministère du Plan, des ateliers de
renforcement des capacités ont été organisés à l’intention des planificateurs et gestionnaires des
Programmes pour l’analyse des goulots d’étranglement qui empêchent la réalisation des droits des
139
enfants mais aussi le monitorage décentralisé. Ces ateliers étaient organisés en prévision des
processus de planification au niveau décentralisé (préparation des plans de développement
régionaux/communaux/locaux).
Il faut cependant déplorer :
- L’importance donnée par chaque agence à la visibilité de son "drapeau" dans l’aide publique au
développement dans laquelle s’inscrit le Programme ; en effet, l’esprit d’approche sectorielle
prôné par la déclaration de Paris et par l’Initiative IHP+199 n’a pas été effectivement retrouvé ni
dans les choix stratégiques, ni dans les planifications opérationnelles et moins encore dans le
financement des programmes ; une telle situation, dans un environnement marqué par une
insuffisance du leadership national, amoindrit l’impact des acquis en termes de rencontres
régulières et d’échanges fréquents d’informations qui auraient pu servir de base à des actions
plus efficaces, plus efficientes, plus pérennes et plus équitables.
- Le choix de certains indicateurs de suivi dont les niveaux ne peuvent être régulièrement
renseignés car relevant d’enquêtes lourde au sein de la population sans prévoir les outils
nécessaires ; il s’agit par exemple (i) de la Proportion d’enfants diarrhéiques traités avec
SRO/Zinc (SRO seule), (ii) de la Proportion d’enfants fébriles testés et traités avec un
antipaludéen approprié, (iii) de la Proportion d'enfants de moins de 5 ans ou de celles des
femmes enceintes dormant sous MIILD, (iv) du Taux d'AME, (v) du Taux d'alimentation adéquate
entre 6 et 24 mois, (vi) de la proportion de jeunes femmes de 15 à 24 ans ayant les
connaissances ou conseillées et testées au VIH, (vii) de la proportion de la population
sensibilisée et utilisant un ensemble de bonnes pratiques d’hygiène (lavage des mains, stockage
et traitement de l’eau) ; les enquêtes SMART annuellement organisées assurent pour la nutrition
le suivi d’un paquet d’indicateurs similaires (d’impact ou d’effet) mais les autres sous-
composantes, tout en retenant ces indicateurs ci-dessus, n’ont pas prévu ni développé les outils
de recherche adaptés et internationalement reconnus ; dans ce cadre, les enquêtes LQAS
pourraient être d’un grand apport, en particulier pour les indicateurs d’effet et en donnant un
niveau suffisant de désagrégation.
- L’insuffisance d’intégration du système de suivi et évaluation du Programme dont la section
SPPME a la charge et qui fonctionnerait encore de manière compartimentée ; les informations
sont transmises à la section au cas par cas après expression de besoin de la part de celle-ci ou à
la veille des rencontres importantes de suivi telles que les revues régulières ; dans ce cadre, et
malgré l’utilisation d’un système unifié de gestion financière (VISION), ce dispositif n’a pas
permis aux responsables en charge du suivi de partager avec nous les données relatives aux
ressources mobilisées et à celles exécutées – qui étaient à chaque fois identiques, exprimant un
taux d’exécution irréaliste de 100% ; pour les besoins du travail, nous nous sommes rabattues
sur les données financières présentées par les différentes sous-composantes lors des revues
annuelles.
- La faiblesse du SIS dont les données n’auraient pas le minimum de fiabilité nécessaire pour
servir au suivi de la performance du Programme ; la "dispersion" dans le ciblage des régions (voir
cartographie plus haut) obligerait chaque sous-composante à chercher les moyens les plus
adéquats pour renseigner les indicateurs relatifs à "ses régions d’intervention", ce que la plupart
199 Le Tchad a adhéré en 2010 à l’IHP+
140
des sous-composantes n’arrivent pas encore à développer ; au-delà de l’impact d’une telle
"dispersion" sur l’efficacité et surtout l’efficience et la durabilité (voir analyse de l’intégration),
cette situation renforce la mise en place de systèmes parallèles avec leur impact sur le SIS en
général et/ou oblige l’évaluateur à se rabattre sur des données nationales moins pertinentes
pour évaluer le programme ciblé sur des régions.
- Les supervisions généralement menées de manière parallèle sans concertation systématique
avec les services Gouvernementaux concernés ; les quelques exemples de missions conjointes
restent très limités pour influencer cette conclusion générale ; par ailleurs, la faiblesse des
capacités et du leadership au niveau déconcentré n’est pas en faveur d’une coordination de la
mise en œuvre et du suivi des activités du Programme que ces services mettent en œuvre en
réponse à des instructions du niveau central sans y être fortement impliqués et sans en être les
initiateurs.
En conclusion de l’évaluation des aspects de coordination de la mise en œuvre et du suivi :
Le CPAP a prévu les outils et mécanismes permettant d’assurer une coordination et un suivi efficace
de l’atteinte de ses résultats ; cependant, le choix des indicateurs de suivi ne facilite pas la tâche et
rend l’évaluation régulière de la performance du Programme quasi-impossible, sauf pour la nutrition
où les enquêtes SMART constituent une bonne pratique à pérenniser et à démultiplier.
Le dispositif de coordination et de suivi initialement prévu, en particulier les revues régulières du
Programme, a permis annuellement de faire le point relativement à l’atteinte des résultats, au niveau
d’exécution financière, aux obstacles, opportunités et contraintes en vue de proposer des
améliorations pour le PGT et le POT suivants ; cependant, ce dispositif a continué à fonctionner de
manière compartimentée (par sous-composante), et sans véritable coordination de ce dispositif de
suivi au sein de la section en charge de la planification et du suivi du Programme.
Les données nécessaires à ce suivi ont été collectées et analysées, et ont servi à apprécier la
performance du Programme ; cependant, la fiabilité et la représentativité de ces données n’étaient
pas garanties à cause des faiblesses du SIS, de l’absence d’enquêtes spécifiques pouvant renseigner
les indicateurs et par manque de coordination dans les appuis de renforcement des capacités du
système d’information.
Les organes de coordination au niveau régional – tel que le Conseil régional de santé – ont servi de
cadre de concertation au suivi de la situation, à la coordination de la mise en œuvre et au suivi du
Programme ; cependant, leur fonctionnalité et surtout leur efficacité dans le suivi du Programme
n’ont pas été au niveau escompté, et n’auraient pas beaucoup servi à l’amélioration de la
performance du Programme.
141
IV. Matrice conclusions et recommandations
Références Conclusion Recommandation Adressée à
Environnement du Programme
- Chap III, S/Chap 2, (point 2.5) ; pages 30 à 31 - Chap III, S/Chap 3, (point 3.2; 3.3; 3.4 et 3.5) pages 34 à 42
Le Pays bénéficie d’un engagement politique au plus haut niveau en faveur de l’accès aux services sociaux de base, en particulier la santé, et dispose de documents politiques et stratégiques pertinents et ambitieux, deux opportunités essentielles pour une action efficace en faveur des groupes vulnérables ; les stratégies récemment validées de santé communautaire et de protection sociale définissent les approches indispensables à un accès équitable à ces services sociaux de base, et leur opérationnalisation constitue la 3e opportunité à saisir. Cependant : - les contraintes institutionnelles liées au leadership national, à la gouvernance et à la coordination à tous les niveaux, aux capacités de planification, de budgétisation, de mise en œuvre, de suivi et d’évaluation ont constitué de véritables entraves au développement des différents programmes d’appui ; - les insuffisances structurelles en matière (i) de développement des RH, (ii) d’approvisionnement régulier en intrants, (iii) d’organisation des services, (iv) de supervision et de production d’informations fiables et (v) de gestion financière ont constitué de véritables obstacles aux ambitions du Programme de coopération Tchad-UNICEF.
Prendre en compte ces contraintes lors de la redéfinition des ambitions du Programme.
Gouverne-ment et UNICEF
Continuer le plaidoyer de haut niveau pour des réformes profondes indispensables.
UNICEF et autres agences du SNU
Intégrer des actions ciblant avec précisions certaines insuffisances impactant négativement l’évolution du Programme dans le cadre d’une approche intégrée impliquant d’autres Agences de coopération concernées par les mêmes aspects peu performants.
UNICEF et autres agences du SNU
Pertinence
- Chap IV, S/Chap 1, (points 1.1 ; 1.3) pages 45 à 49
Les objectifs et résultats retenus dans le CPAP sont pertinents au regard des priorités nationales définies dans les principaux documents de référence (PND, PNS, PNNA, SDEA, PNDS, …). Les goulots d’étranglement liés à la SDE ont été analysés et sont à la base des choix stratégiques du Programme de coopération, ce qui a permis de choisir les stratégies et les actions pertinentes au regard des résultats du Programme. Par ailleurs, la redevabilité de l’UNICEF est définie dans le CPAP à travers (i) la référence à l’UNDAF où les responsabilités des agences sont précisées, (ii) les engagements mutuels avec le Gouvernement et (iii) à travers les résultats précis ciblant des zones bien définies. Cependant, il faut déplorer (i) le manque d’harmonie entre les cibles retenues dans le CPAP avec celles de certains programmes nationaux (ex : PeTME), (ii) l’accent particulier mis sur les populations « les plus vulnérables » dans les différents PCR sans que cette spécificité ne soit retrouvée dans les impacts, effets et de produits retenus pour le suivi et l’évaluation des PCR, et (iii) la difficulté de mettre en
Veiller à une harmonie entre d’une part, les IR du CPAP et les résultats des Programmes nationaux, et d’autre part, entre les IR du CPAP et les produits de l’UNDAF pour un meilleur suivi de la redevabilité du Programme.
UNICEF
Maintenir l’intérêt accordé au ciblage des plus vulnérables tout au long du cycle de planification du Programme.
UNICEF
142
correspondance les IR du CPAP avec les produits de l’UNDAF, ce qui ne facilite pas le suivi de la redevabilité envers l’atteinte des produits de l’UNDAF.
Efficacité
IR.1.1
- Chap IV, S/Chap 2 ; (points2.1.1) pages 52 à 54
L’appui du Programme à la vaccination des enfants de moins d’un an et des femmes enceintes avec en particulier, le renforcement de la CDF et l’organisation d’AVS suffisamment fréquentes dans les zones "ACD" qui a été efficace pour avoir atteint et même dépassé les niveaux attendus pour fin 2014. L’organisation de plusieurs campagnes de vaccination par an répond à un besoin d’éradication de la polio. Cependant, la fonctionnalité des CDF n’est pas toujours assurée, leur maintenance n’étant pas toujours assurée de manière optimale, et la part de couverture assurée par la vaccination de routine ne garantit pas la pérennité de ces acquis et soulève des questions quand à l’efficience de l’approche.
Accélérer la mise en œuvre du Plan de revitalisation de la CDF.
UNICEF
Au-delà du renforcement global et à long terme du système national de maintenance des équipements biomédicaux, appuyer plus spécifiquement un plan de maintenance de la CDF dans les zones couvertes par le Programme, et en accompagnement du plan de revitalisation.
UNICEF
Renforcer progressivement la part de la vaccination de routine dans le cadre d’un renforcement plus global du système de santé.
MinSanté et UNICEF
IR.1.2
- Chap IV, S/Chap 2 ; (points2.1.2) ; pages 55 à 60
La couverture de la PCIME s’est nettement améliorée pour les enfants dans les structures de santé qui ont bénéficié de renforcement des capacités et d’apport en intrants essentiels ; la grande majorité des femmes et des enfants de moins de 5 ans auraient accès aux MILD grâce aux distributions en campagne et en routine (lors des CPN par exemple) ; 80% des formations sanitaires dans les DS appuyés offrent les SONU dans le cadre de l’appui conjoint à la mise en œuvre de la feuille de route de santé maternelle. Cependant, il faut noter : * la faiblesse des actions de C4D et de promotion de la demande et l’absence de PCIME communautaire n’auraient pas permis une amélioration du recrutement et de la prise en charge des enfants malades au sein de la communauté ; * les ruptures fréquentes en SRO et zinc, qui durent depuis plus d’un an, et qui remettent en cause l’efficacité de la prise en charge des diarrhées ; * l’insuffisance des actions de C4D en accompagnement de la distribution des MILD à l’origine d’une utilisation moins importante malgré l’accès amélioré ; * l’impression de saupoudrage qui entache les appuis en matière de santé maternelle et néonatale
Développer la PCIME communautaire dans le cadre d’une mise en œuvre de la SNSC.
MinSanté et UNICEF
Repenser l’approche C4D dans sa globalité pour plus d’intégration, de coordination, d’efficacité et d’efficience, et en accompagnement des politiques et stratégies nutritionnelles et communautaire, avec forte implication et renforcement des capacités des services nationaux.
UNICEF
Revoir le processus d’approvisionnement en SRO et zinc en étroite collaboration avec les services centraux et régionaux de santé.
MinSanté et UNICEF
Mener un plaidoyer soutenu auprès des Partenaires nationaux et
UNICEF
143
aggravé par l’ampleur des besoins et par la coordination très faible entre les différents appuis des PTF à cette feuille de route.
des PTF pour accélérer la mise en œuvre intégrée et/ou mieux coordonnée de la feuille de route en matière de santé maternelle et néonatale.
IR.1.3 et IR 1.4
- Chap IV, S/Chap 2 ; (points 2.1.3 ; 2.1.4) ; pages 60 à 66
L’engagement politique de haut niveau constitue une opportunité à saisir et le choix des zones les plus touchées par la MAG et les plus exposées au risque de crises nutritionnelles paraît pertinent ; cependant, les régions du sud avec plus du tiers des enfants de moins de 5 ans en retard de croissance sont quasiment laissées pour compte en matière de services de prévention et de prise en charge de la malnutrition. Les régions retenues seraient bien couvertes en services de PCIMA ; cependant, l’absence de mécanisme de suivi des enfants « guéris de la MAS » par des structures de prise en charge de la MAM expose à des rechutes jugées non négligeables par les acteurs de terrain ; par ailleurs, la faible intégration de ces services de PCIMA dans le PMA au quotidien des structures constitue un risque à la pérennité de ces acquis. Le Programme assure la distribution des intrants nutritionnels jusqu’au niveau du CS ; cependant, la disponibilité continue de ces produits n’a pu être garantie, en cause les faiblesses en matière d’estimation des besoins et de coordination entre niveaux et les fuites devenant de plus en plus inquiétantes. Il a été noté une supplémentation en micronutriments (vit A) et un déparasitage assez régulier (deux passages annuels) à travers des campagnes spécifiques ou couplées à d’autres campagnes (de vaccination) ou à des actions de routine (CPN) ; cependant, le C4D en matière de nutrition est insuffisant et il n’a pas été mis en évidence de stratégies spécifiques pour atteindre les groupes marginalisés. La coordination des actions de nutrition paraît assez fonctionnelle dans le cadre du « cluster » nutrition au sein duquel l’UNICEF joue son rôle de chef de file et qui constitue un cadre de concertation propice pour le suivi de l’action de nutrition et pour le plaidoyer.
Elaborer et mettre en œuvre des stratégies spécifiques en réponse aux besoins nutritionnels des régions du sud.
Gouvernement et UNICEF
Développer des mécanismes de suivi communautaire des enfants guéris de la MAS en collaboration avec les PTF intervenant en amont (MAM).
Gouverne-men, UNICEF et autres PTF
Revoir le développement des services de PCIMA dans les structures de santé pour garantir une intégration effective de ces services au PMA des structures périphériques et intermédiaires de santé.
MinSante et UNICEF
Revoir le mécanisme d’approvisionnement, de distribution, de gestion et de suivi des intrants nutritionnels avec renforcement des capacités de planification et meilleure coordination entre Partenaires au niveau du terrain.
MinSante, UNICEF et autres PTF
Mieux connaître les groupes les plus marginalisés et développer des stratégies spécifiques pour les atteindre avec le paquet de prévention et de prise en charge nutritionnelle.
UNICEF
IR.2.1 et 2.2
- Chap IV, S/Chap 2 ; (points 2.2.1 ; 2.2.2) ; pages 67 à 72
Les efforts de prévention de la propagation du VIH menés au niveau des dix régions ont permis une amélioration limitée des indicateurs de connaissance et de dépistage chez les jeunes ; cependant, l’insuffisance quantitative et qualitatives des actions de C4D et la discontinuité des services de prévention - secondaire en particulier à la discontinuité des partenariats signés avec les acteurs de proximité – remettraient en cause l’efficacité des actions
(2) Repenser l’approche C4D dans sa globalité pour plus d’intégration, de coordination, d’efficacité et d’efficience, et en accompagnement des politiques et stratégies de santé communautaire et
UNICEF
144
entreprises. Les mesures correctrices ont été développées pour garantir la disponibilité des intrants (réactifs et ARV), cependant leur impact reste encore limité à cause de l’ampleur des insuffisances structurelles du système d’approvisionnement dans sa globalité. La mise à échelle de la PTME, effective dans les régions appuyées, souffre par ailleurs de la non effectivité de la délégation des tâches au personnel paramédical des centres de santé, ce qui freine sa décentralisation au plus près des femmes enceintes.
de prévention du VIH, avec forte implication et renforcement des capacités des services nationaux.
Garantir une meilleure continuité aux partenariats signés avec les acteurs de proximité (ONG, OBC) dans le cadre de la prévention du VIH chez les adolescents et les jeunes.
UNICEF
(2) Revoir le mécanisme d’approvisionnement, de distribution, de gestion et de suivi des intrants avec renforcement des capacités de planification et meilleure coordination entre Partenaires au niveau du terrain.
MinSante, UNICEF et autres PTF
Rendre effective la mesure prise par Le Ministère de la santé publique et relative à la délégation des tâches de prise en charge des femmes séropositives par le personnel paramédical qualifié au niveau périphérique.
MinSante
IR.3.1
- Chap IV, S/Chap 2 ; (point 2.3.1); pages 73 à 75
Le Programme a contribué sensiblement à l’amélioration de l’accès à l’eau potable de plusieurs communautés villageoises dans les régions appuyées. Cependant, la gestion communautaire de la maintenance de ces points d’eau au niveau villageois ne garantit pas une continuité de ce service essentiel, en particulier dans les communautés les plus pauvres, en discordance avec la priorité donnée aux groupes les plus vulnérables. Pour les points d’eau dans les CS et écoles, cette maintenance fait défaut et plusieurs des points visités étaient en panne lors de l’évaluation. La plupart de ces points d’eau ne bénéficient pas de suivi malgré l’engagement du secteur gouvernemental dans ce sens et le renforcement par le Programme de ses capacités institutionnelles. L’insuffisance des actions de C4D autour du circuit d’approvisionnement à partir de ces PMH risque de remettre en cause le gain de potabilité de cette eau de consommation ; dans ce cadre, l’évaluation a mis en évidence – de manière limitée – des actions de TDEC qui méritent d’être renforcées et mises à échelle.
Renforcer – par le recyclage et le suivi – les capacités communautaires en matière de maintenance, et développer des approches spécifiques pour les communautés les plus vulnérables.
MinHydraul et UNICEF
Renforcer les capacités des services déconcentrés de l’Hydraulique et de l’assainissement, et assurer un suivi plus régulier des PDE.
UNICEF
Mettre à échelle la promotion du TDEC, en parallèle avec l’ATPC, dans les zones sans accès à l’eau potable.
UNICEF
(3) Repenser l’approche C4D dans sa globalité
UNICEF
145
pour plus d’intégration, de coordination, d’efficacité et d’efficience, et en accompagnement des politiques et stratégies de santé communautaire et de WASH, avec forte implication et renforcement des capacités des services nationaux.
IR.3.2
- Chap IV, S/Chap 2 ; (point 2.3.2); pages 76 à 77
Le Programme a permis une amélioration – encore insuffisante – de l’accès à l’assainissement avec des dizaines de milliers de latrines construites ou réalisées par les communautés elles même dans le cadre de l’ATPC. Cependant, l’absence d’un mécanisme efficace de suivi dans un environnement de pauvreté accentue le risque de retour à la défécation à l’air libre pour des communautés déjà certifiées. Des actions de C4D ont été menées en accompagnement de la distribution de dispositifs de lavage de mains (en particulier au Moyen Chari et dans le Batha). Cependant, l’importance de la zone ciblée par le Programme et la méthodologie appliquée s’apparentent à du saupoudrage dont l’impact n’a pu être objectivé.
(2) Renforcer les capacités des services déconcentrés de l’Hydraulique et de l’assainissement, et assurer un suivi plus régulier des villages ATPC.
UNICEF
(4) Repenser l’approche C4D dans sa globalité pour plus d’intégration, de coordination, d’efficacité et d’efficience, et en accompagnement des politiques et stratégies de santé communautaire et de WASH, avec forte implication et renforcement des capacités des services nationaux.
UNICEF
Efficience
- Chap IV, S/Chap 3 ; (point 3.1.1); Pages 81 à 82
Un effort important a permis la mobilisation de trois fois plus de ressources en 2012 (+185%) par rapport au niveau initial de planification, et moins en 2013 (+57%) et en 2014 (+37%) ; la sous-composante SMNI en a été la plus grande bénéficiaire avec des niveaux allant jusqu’à +231% de mobilisation. Cependant, il n’a pas été mis en évidence de mécanisme de révision en conséquences des résultats initialement planifiés.
Prendre en compte le niveau des ressources mobilisées dans la révision annuelle des cibles du Programme.
UNICEF
- Chap IV, S/Chap 3 ; (point 3.1.2); Pages 83 à 85
Plus de 80% des ressources mobilisées ont été allouées à la sous-composante santé-nutrition contre, respectivement 14,2% et 4,5% aux sous-composantes WASH et lutte contre le VIH/SIDA ; les fonds de la composante santé et nutrition ont bénéficié à parts quasi-égales à la nutrition pour 41,9% et à la SMNI pour 40,2%. Cependant, la volatilité annuelle des ressources mobilisées au profit de la SMNI et la décroissance des fonds mobilisés pour la prévention de la nutrition ne seraient pas en faveur d’une consolidation des acquis de santé et de nutrition.
Allouer les ressources régulières en priorité vers la consolidation et la pérennisation des acquis.
UNICEF
146
- Chap IV, S/Chap 3 ; (point 3.1.3); Page 85
Le niveau d’utilisation est acceptable avec 90% environ des ressources mobilisées qui ont été dépensées. Cependant, d’importantes variations existent entre un taux de 95% pour la SMNI et un taux de 73,2% pour la prévention du VIH qui aurait ainsi payé le prix de l’implication des acteurs communautaires et de proximité pour une plus grande efficacité et une appropriation nationale.
Veiller à une certaine harmonie dans le niveau d’utilisation des ressources à travers, entre autres mécanismes, une meilleure facilité de décaissement des fonds alloués aux partenariats « communautaires ».
UNICEF
- Chap IV, S/Chap 3 ; (point 3.1.3); Pages 85 à 86
Des améliorations dans les délais d’accès des Partenaires nationaux aux fonds du Programme ont été rapportées à différents niveaux. Cependant, certains maillons du circuit de décaissement constituent encore des obstacles à une exécution plus rapide et plus efficace des ressources.
Revoir le niveau, le mécanisme et le rythme de décaissement des fonds alloués aux partenaires nationaux, en particulier ceux de la société civile et des OBC.
UNICEF
- Chap IV, S/Chap 3 ; (point 3.1.4); Pages 86 à 87
Le seul coût unitaire (lié au résultat) qui a pu être dégagé est celui de la prise en charge d’un enfant atteint de MAS et qui reste comparable à celui de la Mauritanie et très en deçà de celui de la RDC. Cependant, seule une évaluation économique de ces coûts unitaires peut dégager des pistes d’amélioration en matière d’efficience de la dépense.
Mener une évaluation économique du coût unitaire des principales interventions avec analyse comparative avec des environnements apparentés.
UNICEF
- Chap IV, S/Chap 3 ; (point 3.1.5); Page 87
Les insuffisances en matière d’intégration, de gestion des intrants et de continuum de services peuvent générer des dépenses additionnelles et impacter négativement l’efficience du Programme.
Voir recommandations développées dans les volets concernés.
- Chap IV, S/Chap 3 ; (point 3.2.1); Pages 88 à 89
Les ressources humaines affectées – au sein de l’UNICEF – à la SDE semblent suffisantes ; cependant, il serait nécessaire de revoir la répartition des tâches et d’améliorer l’intégration entre les sous-composantes ; l’amélioration du ratio F/H (17%) sera en faveur d’une meilleure prise en compte du genre.
Revoir la répartition des tâches au sein de la composante SDE et au sein de ses sous-composantes pour une meilleure adéquation avec les besoins d’action.
UNICEF
- Chap IV, S/Chap 3 ; (point 3.2.2); Pages 90 à 91
Les insuffisances des RH dans les secteurs publics constituent la principale contrainte pour l’efficacité et l’efficience du Programme.
Continuer et renforcer le plaidoyer au plus haut niveau en faveur d’un développement efficient des ressources humaines nationales à tous les niveaux des pyramides des services gouvernementaux.
UNICEF et autres PTF
Durabilité
- Chap IV, S/Chap 4 ; (point 4.1); Pages 94 et 95
Les faiblesses structurelles du système – de santé en particulier – créent une dualité entre (i) garantir l’atteinte des résultats en réponse à la redevabilité de l’UNICEF au détriment des aspects d’intégration et de durabilité, ou (ii) s’y intégrer en renforçant les capacités du système national et gagner en termes de durabilité des acquis mêmes si ceux-ci ne seraient pas au niveau escompté.
Mobiliser les PTF autour d’un plaidoyer solide et soutenu en faveur de réformes structurelles importantes visant en particulier (i) l’adoption de planifications opérationnelles par niveau, (ii) la mobilisation de ressources nationales en faveur des secteurs sociaux, (iii) un développement efficace des ressources humaines, (iv) un
UNICEF
- Chap IV, S/Chap 4 ; (point 4.1); Page 94
L’appui dans l’élaboration des PRDS gagnerait à se poursuivre par celui des PCDS et des plans opérationnels annuels intégrant les activités locales appuyées par le Programme et garantissant une réelle appropriation locale de ces actions.
147
- Chap IV, S/Chap 4 ; (point 4.2); Pages 96 à 97
Malgré son augmentation quasi-régulière, la part du financement national allouée à la santé n’est pas au niveau des engagements du Pays. Les composantes les plus structurées en termes d’interventions (PCIME, PCIMA, PTME, Accès à l’eau potable) ont de faibles niveaux de financement national et posent ainsi de véritables doutes quand à la durabilité de leurs résultats.
approvisionnement régulier en intrants essentiels, (v) une décentralisation et un renforcement des services offerts aux populations, en particulier les plus vulnérables et (vi) un suivi efficace des programmes et des acquis.
- Chap IV, S/Chap 4 ; (point 4.3); Pages 97 à 99
Les partenariats développés avec les acteurs de la société civile et les acteurs communautaires sont insuffisants au regard des besoins, et leur discontinuité n’est pas en faveur de la pérennité des acquis, particulièrement en matière de C4D.
Multiplier et renforcer les partenariats développés avec les acteurs de la société civile et les acteurs communautaires en garantissant le minimum de continuité nécessaire à l’obtention de résultats plus ou moins durables.
UNICEF
- Chap IV, S/Chap 4 ; (point 4.4); Pages 99 à 100
La dynamique autour de la gestion des points d’eau constitue une base communautaire au renforcement de la résilience des communautés et l’implication du réseau des PVVIH dans la prise en charge des personnes affectées et infectées par le VIH peut servir d’exemple pour d’autres acteurs communautaires impliqués dans la SMNI ou la nutrition.
Mettre à profit les expériences à base communautaire réussies pour le renforcement de la résilience des communautés en matière de SMNI et de nutrition.
UNICEF
Cohérence et complémentarité
- Chap IV, S/Chap 5 ; (point 5.1); Pages 101 à 104
Les interventions de la composante SDE sont en ligne avec les priorités nationales y compris celles retenues par les agences du SNU dans le cadre de l’UNDAF. Cependant, les priorités exprimées par le niveau déconcentré n’ont pas de canal formel pour s’exprimer et donc ne sont pas toujours prises en compte.
Développer les PCDS afin de prendre en compte les spécificités des niveaux déconcentrés.
MinSanté et UNICEF
- Chap IV, S/Chap 5 ; (point 5.2); Pages 104 à 107
Il existe un certain niveau de cohérence et de complémentarité avec les interventions des autres PTF, en particulier les agences du SNU, facilité par l’existence de documents conjoints de planification (ex : UNDAF) et de cadres de concertation (ex : les clusters). Cependant, cette situation reste limitée, et la plupart des projets et programmes se planifient et s’exécutent de manière assez indépendante avec une certaine visibilité – parfois forte – des « drapeaux » sur les actions et sur les résultats.
Mener un solide plaidoyer auprès des autres PTF en faveur d’une véritable approche sectorielle, sous le leadership renforcé du Gouvernement, et répondant aux engagements de la Déclaration de Paris.
UNICEF
- Chap IV, S/Chap 5 ; (point 5.4.1); Pages 109 à 110
Cette situation de « verticalité » se retrouverait au sein même du Programme UNICEF entre les projets et interventions pilotés par la section SDE et ceux des autres sections avec quelques exemples de complémentarités mais plusieurs occasions manquées d’inter-sectorialité.
Assurer l’inter-sectorialité effective (i) au niveau planification en développant des effets (IR) communs ou complémentaires entre composantes, et (ii) au niveau opérationnel à travers des projets multisectoriels (SDE, éducation, protection) pilotés avec les bureaux de zone (représentant toutes les sections), et ayant les IR en commun comme référence.
UNICEF
148
- Chap IV, S/Chap 5 ; (point 5.3); Pages 108 à 109
Les interventions multiples du Programme en réponse aux urgences nutritionnelles ou humanitaires – unanimement saluées – ont été d’un grand apport pour sauver les vies des femmes et des enfants exposés. Cependant, leur contribution à la résilience des communautés aurait pu être largement plus efficace, en particulier pour les ménages nutritionnellement vulnérables et pour les PDI, si des approches de complémentarité entre urgence et développement avaient été prise en compte et développées dans les zones les plus touchées.
Assurer l’intégration des interventions d’urgence du Programme avec les projets de développement mis en œuvre dans les mêmes zones et pour les mêmes domaines en ciblant, à la fois, les populations en situation d’urgence et les populations hôtes et en facilitant la réintégration des PDI.
UNICEF
- Chap IV, S/Chap 5 ; (point 5.5); Pages 111 à 116
La volonté d’intégration des sous-composante constituant la SDE et l’intérêt qui lui est porté par les premiers responsables du Programme constituent d’importants gages de réussite aux initiatives menées dans le sens de plus d’intégration, et dont la plus importante reste la décision administrative de les fusionner dans la même section. Cependant, les occasions manquées d’intégration restent la règle aux différentes étapes de gestion du Programme (planification, mise en œuvre, suivi et évaluation), et la cartographie des interventions par district n’est pas en faveur de l’offre d’un paquet cohérent et intégré d’interventions à haut impact aux enfants les plus vulnérables.
(2) Assurer l’intégration effective entre les sous-composantes de la SDE (i) au niveau planification en retenant des effets (IR) communs ou complémentaires entre sous- composantes, et (ii) au niveau opérationnel à travers des projets multisectoriels (santé, nutrition, WASH) ciblant les mêmes zones et pilotés avec les bureaux de zone (représentant toutes les sous-composantes), et suivis de manière conjointe.
UNICEF
Equité Genre et droits humains
- Chap IV, S/Chap 6 ; (point 6.2.1); Pages 119 à 120
La dimension équité a été ciblée tant par les documents stratégiques du Pays que par le CPAP sans pour autant préciser les stratégies et approches qui seront suivies pour la rendre effective sur le terrain.
Définir dans le CPAP (révisé) les "populations vulnérables" et les stratégies visant à les cibler en priorité.
UNICEF
- Chap IV, S/Chap 6 ; (point 6.2.1); Page 120
Lors de l’opérationnalisation du CPAP à travers les PGT et POT, la référence à la dimension équité a totalement disparu laissant la place aux approches classiques égalitaires sauf dans les cas où l’action cible déjà en elle-même les groupes vulnérables à cause de leur état nutritionnel (enfants malnutris), de la stigmatisation dont ils font l’objet (femmes enceintes séropositives et OEV), de leur faible niveau d’accès aux services (de santé, d’eau et d’assainissement) ou de l’appartenance à un groupe bénéficiaire d’action humanitaire (populations déplacées).
Maintenir le ciblage "particulier" de ces groupes vulnérables dans la définition des résultats et des indicateurs à différents niveaux de la planification.
UNICEF
- Chap IV, S/Chap 6 ; (point 6.2.2); Page 121
La comparaison entre la cartographie de la pauvreté (par région) et celle de l’intervention de la composante montrerait plutôt une prépondérance des régions moins pauvres que la moyenne nationale.
Pousser la désagrégation de la cartographie de la pauvreté et de la couverture par le programme jusqu’au niveau périphérique (district par exemple).
Gouverne-ment et UNICEF
Revoir en conséquence cette couverture pour un meilleur ciblage des plus pauvres qui sont les plus vulnérables.
Gouverne-ment et UNICEF
149
- Chap IV, S/Chap 6 ; (point 6.2.3); Page 121
Lors de la mise en œuvre, il n’a pas été mis en évidence de ciblage effectif ni de mesures d’identification de ces groupes vulnérables exposés aux risques d’exclusion.
Mener les investigations nécessaires en vue d’une identification – la plus précise possible – des groupes vulnérables exposés aux risques d’exclusion.
UNICEF
Axer les interventions sur ces groupes en développant des stratégies de mise en œuvre garantissant le ciblage particulier de ces groupes.
UNICEF
- Chap IV, S/Chap 6 ; (point 6.3); Page 122
Concernant la prise en compte de l’approche genre et droits humains, et malgré une annonce forte dans le CPAP pour des approches « basées sur le genre » et dans la SNPS (« la prise en compte de la dimension genre est un problème qui se pose avec acuité à tous les niveaux de la vie au Tchad »), cette dimension transversale n’a pas été explicitement prise en compte lors des phases de planification et de mise en œuvre du Programme, et n’a pas été formellement retrouvée sur le terrain.
Veiller à une prise en compte effective des dimensions genre et droits humains lors des planifications opérationnelles en leur spécifiant des stratégies et des interventions propres.
UNICEF
- Chap IV, S/Chap 6 ; (point 6.5); Pages 123 à 124
Les recommandations des Conventions internationales CDE et CEDEF ont été effectivement prises en compte lors de l’élaboration du CPAP et lors des planifications pluriannuelles (PGT).
Evaluer l’état d’évolution de ces recommandations pour alimenter un plaidoyer envers les autorités nationales.
UNICEF et autres PTF
Coordination de la mise en œuvre et du suivi
- Chap IV, S/Chap 7 ; Page 126
Le CPAP a prévu les outils et mécanismes permettant d’assurer une coordination et un suivi efficace de l’atteinte de ses résultats ; cependant, le choix des indicateurs de suivi ne facilite pas la tâche et rend l’évaluation régulière de la performance du Programme quasi-impossible, sauf pour la nutrition où les enquêtes SMART constituent une bonne pratique à pérenniser et à démultiplier.
Revoir les indicateurs de suivi afin de les rendre plus opérationnels.
UNICEF
Développer des outils légers de suivi (tels que les enquêtes LQAS) permettant une évaluation annuelle plus objective des gains du Programme.
UNICEF
- Chap IV, S/Chap 7 ; Pages 126 à 127
Le dispositif de coordination et de suivi initialement prévu, en particulier les revues régulières du Programme, a permis annuellement de faire le point relativement à l’atteinte des résultats, au niveau d’exécution financière, aux obstacles, opportunités et contraintes en vue de proposer des améliorations pour le PGT et le POT suivants ; cependant, ce dispositif a continué à fonctionner de manière compartimentée (par sous-composante), et sans véritable coordination de ce dispositif de suivi au sein de la section en charge de la planification et du suivi du Programme.
Maintenir les revues annuelles du Programme et mettre en place les instruments permettant à la section SPPME de coordonner effectivement le suivi et l’évaluation réguliers du Programme
UNICEF
- Chap IV, S/Chap 7 ; Page 126
Les données nécessaires à ce suivi ont été collectées et analysées, et ont servi à apprécier la performance du Programme ; cependant, la fiabilité et la représentativité de ces données n’étaient pas garanties à cause des faiblesses du SIS, de l’absence d’enquêtes spécifiques pouvant renseigner les indicateurs et par manque de coordination dans les appuis de renforcement des capacités du système
Assurer un renforcement conjoint (entre différentes composantes concernées) du SIS à travers une analyse de sa situation et un plan stratégique de redynamisation.
MinSanté et UNICEF
Mener les enquêtes Gouverne-
150
d’information. spécifiques nécessaires à un suivi efficace basé sur l’évidence.
ment et UNICEF
- Chap IV, S/Chap 7 ; Page 127
Les organes de coordination au niveau régional – tel que le Conseil régional de santé – ont servi de cadre de concertation au suivi de la situation, à la coordination de la mise en œuvre et au suivi du Programme ; cependant, leur fonctionnalité et surtout leur efficacité dans le suivi du Programme n’ont pas été au niveau escompté, et n’auraient pas beaucoup servi à l’amélioration de la performance du Programme.
Repenser le dispositif régional de coordination et de suivi afin de lui garantir l’efficacité et la continuité nécessaire.
Gouverne-ment et UNICEF
151
V. Plan de mise en œuvre des recommandations
Il s’agit du plan de mise en œuvre validé lors de l’atelier de validation du rapport les 28 et 29 avril 2015. Un comité restreint a été mis en place pour le
finaliser et le présenter au Comité de pilotage.
1. Concernant les recommandations générales
Recommandation 1: Prendre en compte les contraintes institutionnelles impactant négativement l’évolution du Programme dans le cadre d’une approche intégrée impliquant d’autres Agences de coopération concernées par les mêmes aspects peu performants ;
Réponse du Groupe (d’accord, partiellement d’accord, en désaccord) : d’accord
Si « partiellement d’accord » ou « en désaccord », donner explications:
Actions planifiées
Cible Responsable Stade de mise en œuvre : N’a pas commence En cours Mise en oeuvre Annulée
Date de mise en œuvre totale
Documents d’appui
Mener réflexion autour de la CSD, des contraintes institutionnelles et structurelles, et des mesures à prendre en compte dans les nouveaux programmes (UNDAF, Plan quinquennal…)
Gouvernement et PTF DPE/MPCI N’a pas commence Nov 2015 TDR et requête de financement
Recommandation 2: Continuer le plaidoyer de haut niveau pour des réformes profondes en concertation avec les PTF engagés dans ces secteurs
Réponse du Groupe (d’accord, partiellement d’accord, en désaccord) : d’accord
Si « partiellement d’accord » ou « en désaccord », donner explications:
Actions planifiées
Cible Responsable Stade de mise en œuvre : N’a pas commence En cours Mise en oeuvre Annulée
Date de mise en œuvre totale
Documents d’appui
Evaluation de l’exécution du PNDS afin de mettre en exergue les contraintes identifiées ci-dessus et intégrer les recommandations de cette évaluation dans un plan d’action
Gouvernement et PTF DGRP/MSP N’ a pas commencé DEC 2015 TDR évaluation
Evaluer et rendre opérationnel le PACT sante (gouvernement-PTF) qui existe déjà et qui adresse les questions des RH, des approvisionnements et des prestation de soins
Gouvernement et PTF DPLM au MS En cours Fév 2016 Le PACT valide et Disponible
152
Discuter avec le gouvernement sur la mobilisation des fonds de contrepartie
Gouvernement Coordinateur Résident
N’ a pas commencé DEC 2016 Compte rendu des rencontres entre
gouvernement et PTF
Recommandation 3 : Développer des axes d’intégration permettant aux différentes sous-composante de travailler en synergie autour des problématiques prioritaires de santé, de nutrition, de lutte contre le VIH et de WASH tout en veillant à une harmonie entre les résultats des PTA et les produits de l’UNDAF
Réponse du Groupe (d’accord, partiellement d’accord, en désaccord) : d’accord
Si « partiellement d’accord » ou « en désaccord », donner explications:
Actions planifiées
Cible Responsable Stade de mise en œuvre : N’a pas commence En cours Mise en oeuvre Annulée
Date de mise en œuvre totale
Documents d’appui
Lors de la programmation future (CPAP ou UNDAF), développer des synergies autour des axes listés en-dessous du tableau
Composante SDE SPPME N’a pas commence mi-2016 A vérifier
Note d’orientation
Conduire des évaluations communes pour identifier des zones de convergence et développer des projets intégrés entre sous-composantes
Composante SDE SDE N’a pas commence Déc-2016 CPAP révisé
Lors de la révision des PTA, développer des projets intégrés entre sous-composantes
Composante SDE SDE N’a pas commence Déc-2016 CPAP révisé
Recommandation 4: Maintenir l’intérêt accordé au ciblage des plus vulnérables tout au long du cycle de planification du Programme
Réponse du Groupe (d’accord, partiellement d’accord, en désaccord) : d’accord
Si « partiellement d’accord » ou « en désaccord », donner explications:
Actions Planifiées
Cible Responsable Stade de mise en œuvre : N’a pas commence En cours Mise en oeuvre Annulée
Date de mise en œuvre totale
Documents d’appui
Définir un indicateur composite qui prend en compte les critères de définition de vulnérabilité des différents secteurs
Composante SDE SPPME N’a pas commence Fin 2015 Note d’orientation
Lors de l’élaboration du nouveau UNDAF, maintenir l’intérêt accordé au ciblage des plus vulnérables
Composantes SDE MPCI /Unicef (SPPME)
N’a pas commence mi-2016 A vérifier
Note d’orientation
Lors de l’élaboration des PTA, maintenir l’intérêt accordé au ciblage des plus vulnérables et définir
Composante SDE MSP/MEH/MPCI
SPPME N’a pas commence Déc de chaque année
Note d’orientation
153
des indicateurs spécifiques de suivi de ce ciblage
Recommandation 5: Prendre en compte le niveau des ressources mobilisées dans la révision annuelle des cibles du Programme
Réponse du Groupe (d’accord, partiellement d’accord, en désaccord) : d’accord
Si « partiellement d’accord » ou « en désaccord », donner explications:
Actions Planifiées
Cible Responsable Stade de mise en œuvre : N’a pas commence En cours Mise en oeuvre Annulée
Date de mise en œuvre totale
Documents d’appui
Mener tous les ans une revue des ressources financières mobilisées
Sous-composantes SDE, Services
MSP/MEH
SPPME N’a pas commence Déc de chaque année
TDR et documents de financement
A la lumière des résultats de cette revue, réviser en conséquence les résultats attendus
Sous-composantes SDE, Services
MSP/MEH
SPPME N’a pas commence Déc de chaque année
PTA et Plan de suivi et évaluation
Recommandation 6:Allouer en priorité les ressources régulières vers la consolidation et la pérennisation des acquis
Réponse du Groupe (d’accord, partiellement d’accord, en désaccord) : partiellement d’accord
Si « partiellement d’accord » ou « en désaccord », donner explications: il faut aussi tenir compte de la capacité de mobilisation des ressources de chaque intervention lors de l’allocation des ressources régulières
Actions planifiées
Cible Responsable Stade de mise en œuvre : N’a pas commence En cours Mise en oeuvre Annulée
Date de mise en œuvre totale
Documents d’appui
Lors de l’élaboration des PTA, (i) lister les principaux acquis du programme et identifier les interventions qui ont mobilisé le moins de ressources l’année précédente afin d’allouer en priorité les ressources régulières vers la consolidation de ces acquis et la mise en œuvre des activités prioritaires non financées en extra budgétaire
Sous-composantes Rep Adjoint SPPME
N’a pas commence Déc de chaque année
Rapports de revues et PTA
Recommandation 7: Revoir le niveau, le mécanisme et le rythme de décaissement des fonds alloués aux partenaires nationaux, en particulier ceux de la société civile et des OBC
Réponse du Groupe (d’accord, partiellement d’accord, en désaccord) : partiellement d’accord
Si « partiellement d’accord » ou « en désaccord », donner explications: à prendre en compte tous les niveaux
Actions Cible Responsable Stade de mise en œuvre : Date de mise en Documents d’appui
154
Planifiées N’a pas commence En cours Mise en oeuvre Annulée
œuvre totale
Mener tous les ans une revue de l’utilisation des ressources financières mobilisées
Sous-composantes SDE SPPME N’a pas commencé Déc de chaque année
TDR et rapports financiers
Accélérer le processus de traitement et de finalisation des PCA avec les partenaires
Sous-composantes SDE SPPME En cours Continu TDR et rapports financiers
Recommandation 8: Mener une évaluation économique du coût unitaire des principales interventions et analyse comparative avec des environnements apparentés
Réponse du Groupe (d’accord, partiellement d’accord, en désaccord) : d’accord
Si « partiellement d’accord » ou « en désaccord », donner explications:
Actions Planifiées
Cible Responsable Stade de mise en œuvre : N’a pas commence En cours Mise en oeuvre Annulée
Date de mise en œuvre totale
Documents d’appui
Mener une étude d’évaluation économique du coût unitaire des principales interventions
Gouvernement et UNICEF
SPPME N’a pas commence Nov 2015 Rapports financiers
Recommandation 9: Revoir la répartition des tâches au sein de la composante SDE et au sein de ses sous-composantes pour une meilleure adéquation avec les besoins d’action
Réponse du Groupe (d’accord, partiellement d’accord, en désaccord) : d’accord
Si « partiellement d’accord » ou « en désaccord », donner explications:
Actions planifiées
Cible Responsable Stade de mise en œuvre : N’a pas commence En cours Mise en oeuvre Annulée
Date de mise en œuvre totale
Documents d’appui
Analyser la répartition des tâches et la charge individuelle de travail au sein des différentes sous-composantes
Sous-composantes SDE Section SDE N’a pas commence Nov 2015 TDR et rapports techniques et
financiers
Faire la cartographie des RHs sur le terrain pour plus d’actions intégrées
Sous-composantes SDE Section SDE N’a pas commence Nov 2015 Situation de la répartition des RH
Recommandation 10: Multiplier et renforcer les partenariats développés avec les acteurs de la société civile et les acteurs communautaires en garantissant le minimum de continuité nécessaire à l’obtention de résultats plus ou moins durables
Réponse du Groupe (d’accord, partiellement d’accord, en désaccord) : partiellement d’accord
Si « partiellement d’accord » ou « en désaccord », donner explications: nécessité de renforcer le partenariat avec les acteurs communautaires la société civile en concertation avec le Gouvernement pour éviter de développer des interventions parallèles qui ne sont pas intégrer dans le système et donc ne renforce ni l’appropriation ni la durabilité
155
Actions planifiées
Cible Responsable Stade de mise en œuvre : N’a pas commence En cours Mise en oeuvre Annulée
Date de mise en œuvre totale
Documents d’appui
Disposer d’une cartographie précise des acteurs de terrain impliqués dans les domaines d’action concernés avec évaluation des capacités de mise en œuvre
Sous-composantes Section SDE En cours Déc 2015 TDR
Multiplier les accords de partenariats avec les acteurs de terrain pour des durées suffisantes pour garantir une consolidation des acquis et une continuité des services communautaires
Sous-composantes Section SDE En cours Fév 2016 TDR
Lors de l’élaboration de partenariat avec les acteurs de la société civile s’assurer qu’ un résultat portant sur le renforcement de l’intégration de systèmes nationaux et la participation des structures étatiques sont pris en compte
Sous-composantes Section SDE En cours Fév 2016 TDR
Recommandation 11: Assurer l’intégration des interventions d’urgence du Programme avec les projets de développement mis en œuvre dans les mêmes zones et pour les mêmes domaines en ciblant, à la fois, les populations en situation d’urgence et les populations hôtes et en facilitant la réintégration des PDI.
Réponse du Groupe (d’accord, partiellement d’accord, en désaccord) : Partiellement d’accord
Si « partiellement d’accord » ou « en désaccord », donner explications: Cela se fait déjà
Actions planifiées
Cible Responsable Stade de mise en œuvre : N’a pas commence En cours Mise en oeuvre Annulée
Date de mise en œuvre totale
Documents d’appui
Recenser les différentes interventions d’urgence et évaluer leur intégration avec les activités « de développement »
- Sous-composantes SDE
- Urgences
Section SDE En cours Nov 2015 TDR
Lors de l’élaboration des PTA, s’assurer de l’intégration des interventions d’urgence avec les actions de développement
Composante SDE SDE En cours Déc-2016 Rapports de revues annuelles
Recommandation 12: Définir dans nouveau UNDAF les stratégies visant à les cibler en priorité les plus vulnérables
Réponse du Groupe (d’accord, partiellement d’accord, en désaccord) : Désaccord
Si « partiellement d’accord » ou « en désaccord », donner explications: Déjà prise en compte dans la recommandation 4
156
Actions planifiées
Cible Responsable Stade de mise en œuvre : N’a pas commence En cours Mise en oeuvre Annulée
Date de mise en œuvre totale
Documents d’appui
Recommandation 13: Veiller à une prise en compte effective des dimensions genre et droits humains lors des planifications opérationnelles en leur spécifiant des stratégies et des interventions propres
Réponse du Groupe (d’accord, partiellement d’accord, en désaccord) : d’accord
Si « partiellement d’accord » ou « en désaccord », donner explications:
Actions planifiées
Cible Responsable Stade de mise en œuvre : N’a pas commence En cours Mise en oeuvre Annulée
Date de mise en œuvre totale
Documents d’appui
Lors de l’élaboration des PTA, intégrer des actions et indicateurs de suivi spécifiques à la prise en compte des dimensions genre et droits humains
Composantes SDE SPPME En cours Janv de chaque année
UNDAF/PTA
Recommandation 14: Evaluer l’état d’évolution des recommandations de la CDE et de la CEDEF pour alimenter un plaidoyer envers les autorités nationales
Réponse du Groupe (d’accord, partiellement d’accord, en désaccord) : d’accord
Si « partiellement d’accord » ou « en désaccord », donner explications:
Actions planifiées
Cible Responsable Stade de mise en œuvre : N’a pas commence En cours Mise en oeuvre Annulée
Date de mise en œuvre totale
Documents d’appui
Faire le point des progrès en matière de mise en œuvre des recommandations de la CDE et de la CEDEF
Gouvernement et PTF MPCI/MASSN N’a pas commence Déc 2015 TDR et requête de financement
Mener un plaidoyer de haut niveau en faveur de plus de progrès dans la mise en œuvre des recommandations de la CDE et de la CEDEF
Les Hautes autorités nationales
Rep/UNICEF N’a pas commence Janv 2016 Outil de plaidoyer (prospectus, …)
157
Recommandation 15: Revoir les indicateurs de suivi afin de les rendre plus opérationnels et développer des outils légers de suivi (tels que les enquêtes LQAS) permettant une évaluation annuelle plus objective des gains du Programme
Réponse du Groupe (d’accord, partiellement d’accord, en désaccord) : d’accord
Si « partiellement d’accord » ou « en désaccord », donner explications:
Actions planifiées
Cible Responsable Stade de mise en œuvre : N’a pas commence En cours Mise en oeuvre Annulée
Date de mise en œuvre totale
Documents d’appui
Lors de l’élaboration du nouveau UNDAF, revoir les indicateurs de suivi afin de les rendre plus opérationnels
Composantes SDE SPPME N’a pas commence mi-2016 Rapport d’évaluation
Lors de l’élaboration des PTA, s’assurer de la faisabilité régulière du suivi retenu au niveau opérationnel
Composantes SDE SPPME N’a pas commence Janv de chaque année
UNDAF
Mener annuellement des enquêtes légères (ex : LQAS) au niveau des zones couvertes pour disposer de données fiables de couverture
N’a pas commence Nov de chaque année
TDR
Recommandation 16: Mettre en place les instruments permettant à la section SPPME de coordonner effectivement le suivi et l’évaluation réguliers du Programme
Réponse du Groupe (d’accord, partiellement d’accord, en désaccord) : Partiellement d’accord
Si « partiellement d’accord » ou « en désaccord », donner explications: les revues se font régulièrement
Actions planifiées
Cible Responsible Stade de mise en œuvre : N’a pas commence En cours Mise en oeuvre Annulée
Date de mise en œuvre totale
Documents d’appui
Améliorer la préparation des revues par, entre autre, une centralisation effective des documents et données de suivi au sein de la section SPPME dans des délais suffisants
Composantes SDE SPPME N’a pas commence Proposer une date de fin
PTA en cours et Rapports de suivi
Combiner dans un même atelier la revue annuelle du PTA et la planification de l’année suivante
Composantes SDE SPPME N’a pas commence 1ère semaine de décembre
PTA en cours et Rapports de suivi
Recommandation 17: Assurer un renforcement conjoint (entre différentes composantes concernées) du SIS à travers une analyse de sa situation et un plan stratégique de redynamisation
Réponse du Groupe (d’accord, partiellement d’accord, en désaccord) : d’accord
Si « partiellement d’accord » ou « en désaccord », donner explications:
158
Actions planifiées
Cible Responsible Stade de mise en œuvre : N’a pas commence En cours Mise en oeuvre Annulée
Date de mise en œuvre totale
Documents d’appui
Analyse de la situation du SIS national MS et Composantes SDE
SPPME N’a pas commencé Déc 2015 TDR
Elaboration d’un plan stratégique de redynamisation du SNIS alignée sur les indicateurs du PNDS
MS et Composantes SDE
SPPME N’a pas commencé Déc 2015 Rapport d’analyse de situation et TDR
Plaidoyer pour le renforcement institutionnel de la DSIS
Les Hautes autorités nationales
Rep/UNICEF N’a pas commence Janv 2016 Outil de plaidoyer (prospectus, …)
Recommandation 18: Redynamiser le dispositif régional de coordination et de suivi afin de lui garantir l’efficacité et la continuité nécessaire
Réponse du Groupe (d’accord, partiellement d’accord, en désaccord) : d’accord
Si « partiellement d’accord » ou « en désaccord », donner explications:
Actions planifiées
Cible Responsable Stade de mise en œuvre : N’a pas commence En cours Mise en oeuvre Annulée
Date de mise en œuvre totale
Documents d’appui
Organiser un atelier national de redynamisation de la coordination de la mise en œuvre et du suivi des interventions du Programme à tous les niveaux (Redynamisation des CRAs)
MS, MEH et PTF MPCI N’a pas commencé Janv 2016 Rapports d’évaluation
Plaidoyer pour la mise en place d’un mécanisme intersectoriel sous le leadership des gouverneurs de région
MS, MEH et PTF MPCI N’a pas commencé Janv 2016 Rapports d’évaluation
Recommandation 19: Repenser l’approche C4D dans sa globalité pour plus d’intégration, de coordination, d’efficacité et d’efficience, et en accompagnement des politiques et stratégies communautaires, avec forte implication et renforcement des capacités des services nationaux
Réponse du Groupe (d’accord, partiellement d’accord, en désaccord) : d’accord
Si « partiellement d’accord » ou « en désaccord », donner explications:
Actions Planifiées
Cible Responsable Stade de mise en œuvre : N’a pas commence En cours Mise en oeuvre Annulée
Date de mise en œuvre totale
Documents d’appui
159
Adoption et mise en œuvre d’un plan de renforcement des capacités des organes nationaux impliqués dans le pilotage national et régional du C4D et utiliser la stratégie de santé communautaire comme porte d’entrée
MComm, MS, MEH C4D N’a pas commence mars-2016 Rapport d’atelier de réflexion ci-dessus
Renforcement des capacités des organes nationaux impliqués dans le pilotage national et régional du C4D
MComm, MS, MEH C4D N’a pas commence mi-2016 Plan de renforcement des
capacités
Faire une cartographie des relais et définir une approche harmonisée (motivation, ToR, curriculum de formation)
Composantes et sous-composantes
C4D N’a pas commence Janv 2016 TDR
2. Concernant les recommandations spécifiques à la SMNI, PEV, Polio et C4D
Recommandation 1: Accélérer la mise en œuvre du Plan de revitalisation de la CDF
Réponse du Groupe (d’accord, partiellement d’accord, en désaccord) : D’accord
Si « partiellement d’accord » ou « en désaccord », donner explications:
Actions planifiées
Cible Responsable Stade de mise en œuvre : N’a pas commence En cours Mise en œuvre Annulée
Date de mise en œuvre totale
Documents d’appui
Réactualisation du plan de revitalisation de la CDF PEV, sous-composante Santé
Responsable PEV UNICEF
Mise en oeuvre Oct 2015 Plan actuel de revitalisation
Mise en œuvre du plan réactualisé PEV, sous-composante Santé
Responsable PEV UNICEF
En cours mi-2016 Plan réactualisé de revitalisation
Recommandation 2: Au-delà du renforcement global et à long terme du système national de maintenance des équipements biomédicaux, appuyer plus spécifiquement un plan de maintenance de la CDF dans les zones couvertes par le Programme, et en accompagnement du plan de revitalisation ; Renforcer progressivement la part de la vaccination de routine dans le cadre d’un renforcement plus global du système de santé
Réponse du Groupe (d’accord, partiellement d’accord, en désaccord) : D’accord
Si « partiellement d’accord » ou « en désaccord », donner explications: Importante et prise en partie dans le plan de revitalisation
Actions planifiées
Cible Responsable Stade de mise en œuvre : N’a pas commence En cours Mise en oeuvre
Date de mise en œuvre totale
Documents d’appui
160
Annulée
Actualiser l’inventaire de la CDF dans les zones couvertes et élaborer un plan de renforcement des capacités régionales de maintenance
PEV, sous-composante Santé
Responsable PEV UNICEF
En cours Sept 2015 Rapports réguliers
Renforcer les capacités régionales de maintenance de la CDF dans les zones couvertes
PEV, sous-composante Santé
Responsable PEV UNICEF
En cours Fév 2016 Inventaire et plan de renforcement des capacités régionales de maintenance
Profiter du réseau de "C4D polio" pour renforcer la demande de vaccination de routine et les autres interventions a haut impact
PEV, DRS, BDZ, sous-composante Santé
C4D En cours Déc 2015 Note d’orientation
Recommandation 3: Développer la PCIME communautaire dans le cadre d’une mise en œuvre de la SNSC
Réponse du Groupe (d’accord, partiellement d’accord, en désaccord) : d’accord
Si « partiellement d’accord » ou « en désaccord », donner explications:
Actions planifiées
Cible Responsable Stade de mise en œuvre : N’a pas commence En cours Mise en oeuvre Annulée
Date de mise en œuvre totale
Documents d’appui
Evaluer et mettre à échelle les expériences pilotes de PCIME communautaire
DRS, BDZ UNICEF, sous-composante
santé
Direction du MS N’a pas commencé mi-2016 Rapport de la phase pilote
Plan de mise à échelle
Recommandation 4: Revoir le processus d’approvisionnement en SRO et zinc en étroite collaboration avec les services centraux et régionaux de santé
Réponse du Groupe (d’accord, partiellement d’accord, en désaccord) : D’accord
Si « partiellement d’accord » ou « en désaccord », donner explications:
Actions planifiées
Cible Responsable Stade de mise en œuvre : N’a pas commence En cours Mise en oeuvre Annulée
Date de mise en œuvre totale
Documents d’appui
Mener une étude sur l’ampleur des Diarrhées et IRA dans la communauté pour un plaidoyer à la nécessité de leur prise en charge
DSPELM/DPEV Section SDE N’a pas commencé Fév-2016 TDR
Analyser le système d’approvisionnement en zinc et SRO
DLM/MS, DPLM/MS, DRS
Section SDE N’a pas commencé Nov 2015 TDR et Rapports d’évaluation
Mettre en œuvre un mécanisme efficace et pérenne DLM/MS, DPLM/MS, Sous- N’a pas commencé mi-2016 Rapport d’analyse de
161
d’approvisionnement en SRO et zinc impliquant les services centraux et régionaux de santé
DRS composante SMNI
situation ci-dessus
Recommandation 5: Mener un plaidoyer soutenu auprès des Partenaires nationaux et des PTF pour une mise en œuvre intégrée et/ou mieux coordonnée de la feuille de route en matière de santé maternelle et néonatale
Réponse du Groupe (d’accord, partiellement d’accord, en désaccord) : D’accord
Si « partiellement d’accord » ou « en désaccord », donner explications:
Actions planifiées
Cible Responsable Stade de mise en œuvre : N’a pas commence En cours Mise en oeuvre Annulée
Date de mise en œuvre totale
Documents d’appui
Rencontres individuelles de plaidoyer autour de ces réformes
MS, PTF Rep/UNICEF N’a pas commencé Nov 2015 Outil de plaidoyer (prospectus, …)
Mener des interventions intégrées dans quelques zones pilotes
MS, PTF SDE N’a pas commencé Janvier 2015 Plan
Recommandation 6 : Mettre en œuvre les interventions a haut impact sur la réduction de la mortalité maternelle avec la participation de la société civile
Réponse du Groupe (d’accord, partiellement d’accord, en désaccord) : D’accord
Si « partiellement d’accord » ou « en désaccord », donner explications:
Actions planifiées
Cible Responsable Stade de mise en œuvre : N’a pas commence En cours Mise en oeuvre Annulée
Date de mise en œuvre totale
Documents d’appui
Appuyer le processus de formation initiale du personnel de sante en compétence sage-femme;
MS, PTF Rep/UNICEF En cours Nov 2015 Outil de plaidoyer (prospectus, …)
Appuyer le renforcement des capacités des formations sanitaires à offrir les SONU;
MS, PTF SDE En cours Janvier 2015 Plan
Mener une réflexion sur les causes de mortalité néonatale
MS, PTF SDE N’a pas commencé Nov 2015 TDR, Rapports et revues
Appuyer la pratique de la revue des décès maternels et néonatals dans les formations sanitaires.
MS, PTF SDE N’a pas commencé Janv 2016 TDR, Rapports et revues
3. Concernant les recommandations spécifiques à la Nutrition et C4D
Recommandation 1 : Elaborer et mettre en œuvre des stratégies spécifiques en réponse aux besoins nutritionnels des régions du sud
Réponse du Groupe (d’accord, partiellement d’accord, en désaccord) : En désaccord
Si « partiellement d’accord » ou « en désaccord », donner explications: les interventions sont basées sur une analyse de la situation nutritionnelle sur l’étendue du pays et sur
162
cette base définir les interventions en fonction des besoins
Actions planifiées
Cible Responsable Stade de mise en œuvre : N’a pas commence En cours Mise en oeuvre Annulée
Date de mise en œuvre totale
Documents d’appui
Conduire des enquêtes nutritionnelles sur l’étendue du territoire nationale et définir des interventions spécifiques à chaque besoin tenant compte des ressources disponibles
MS, DRS, Sous-composante nutrition
CNNTA N’a pas commencé Sept 2015 Rapport d’enquête et PTA 2016
Recommandation 2: Développer des mécanismes de suivi communautaire des enfants guéris de la MAS en collaboration avec les PTF intervenant en amont (MAM)
Réponse du Groupe (d’accord, partiellement d’accord, en désaccord) : Partielement d’accord
Si « partiellement d’accord » ou « en désaccord », donner explications:
Actions planifiées
Cible Responsable Stade de mise en œuvre : N’a pas commence En cours Mise en oeuvre Annulée
Date de mise en œuvre totale
Documents d’appui
Organiser un atelier de revue de la PCIMA pour apprécier le niveau d’intégration et le rôle des parties prenantes
CNNTA, MS, PTF Sous-composante
nutrition
N’a pas commencé Nov 2015 Rapports de revues et d’évaluation
Elaboration et diffusion des recommandations issues de l’atelier ainsi qu’un plan de suivi
CNNTA, MS, PTF Sous-composante
nutrition
N’a pas commencé Janv 2016 Rapport de l’atelier de réflexion
Recommandation 3: Revoir le développement des services de PCIMA dans les structures de santé pour garantir une intégration effective de ces services au PMA des structures périphériques et intermédiaires de santé
Réponse du Groupe (d’accord, partiellement d’accord, en désaccord) : D’accord
Si « partiellement d’accord » ou « en désaccord », donner explications:
Actions planifiées
Cible Responsable Stade de mise en œuvre : N’a pas commence En cours Mise en oeuvre Annulée
Date de mise en œuvre totale
Documents d’appui
Organiser un atelier de réflexion sur l’intégration effective de la PCIMA dans le PMA des structures périphériques et intermédiaires de santé
CNNTA, MS, DRS, BDZ UNICEF, PTF
Sous-composante
nutrition
N’a pas commencé Janv 2016 Rapports de revues et d’évaluation
163
Elaborer un plan de mise en œuvre des recommandations de l’atelier de réflexion
CNNTA, MS, DRS, BDZ UNICEF, PTF
Sous-composante
nutrition
N’a pas commencé Févr 2016 Rapport de l’atelier de réflexion
Recommandation 4 : Revoir le mécanisme d’approvisionnement, de distribution, de gestion et de suivi des intrants nutritionnels avec renforcement des capacités de planification et meilleure coordination entre Partenaires au niveau du terrain
Réponse du Groupe (d’accord, partiellement d’accord, en désaccord) : D’accord
Si « partiellement d’accord » ou « en désaccord », donner explications:
Actions planifiées
Cible Responsable Stade de mise en œuvre : N’a pas commence En cours Mise en oeuvre Annulée
Date de mise en œuvre totale
Documents d’appui
Organiser un atelier de réflexion sur le processus d’approvisionnement et sur la disponibilité permanente des intrants nutritionnels
CNNTA, MS, DRS, BDZ UNICEF, PTF
Sous-composante
nutrition
N’a pas commencé Févr 2016 Rapports de revues et d’évaluation
Elaboration d’un plan conjoint pour la disponibilité permanente des intrants nutritionnels
CNNTA, MS, DRS, BDZ UNICEF, PTF
Sous-composante
nutrition
N’a pas commencé Févr 2016 Rapport de l’atelier de réflexion
Recommandation 5: Mieux connaître les groupes les plus marginalisés et développer des stratégies spécifiques pour les atteindre avec le paquet de prévention et de prise en charge nutritionnelle
Réponse du Groupe (d’accord, partiellement d’accord, en désaccord) : D’accord
Si « partiellement d’accord » ou « en désaccord », donner explications:
Actions planifiées
Cible Responsable Stade de mise en œuvre : N’a pas commence En cours Mise en oeuvre Annulée
Date de mise en œuvre totale
Documents d’appui
Vulgariser l’approche de monitorage décentralisé permettant d’identifier les couches les plus vulnérables et orienter les interventions en priorités vers ces groupes
CNNTA, MS, DRS, BDZ UNICEF
Sous-composante
nutrition
N’a pas commencé Dec 2016 Rapport de cartographie
Prendre en compte la cartographie désagrégée (au niveau commune ou mieux village) de la vulnérabilité nutritionnelle lors de l’élaboration du PTA
CNNTA, MS, DRS, BDZ UNICEF
Sous-composante
nutrition
N’a pas commencé Janv 2016 Rapport de cartographie
164
4. Concernant les recommandations spécifiques à la Prévention du VIH, PTME et C4D
Recommandation 1: Garantir une meilleure continuité aux partenariats signés avec les acteurs de proximité (ONG, OBC)
Réponse du Groupe (d’accord, partiellement d’accord, en désaccord) : D’accord
Si « partiellement d’accord » ou « en désaccord », donner explications:
Actionsplanifiées Cible Responsable Stade de mise en œuvre : N’a pas commence En cours Mise en œuvre Annulée
Date de mise en œuvre totale
Documents d’appui
Evaluer et éventuellement prolonger les partenariats développés avec les acteurs communautaires et de la société civile
ONG, OBC Sous-composante VIH N’a pas commencé Oct. 2015 PCA, Rapports d’évaluation
Assurer un suivi plus rapproché des contrats signés avec ces acteurs communautaires et de la société civile
ONG, OBC Sous-composante VIH N’a pas commencé oct. 2015 PCA
Renforcer les capacités en planification, suivi et évaluation des activités
UNFPA, PNUD, OBC,ONG
UNICEF, N’a pas commencé 2016 Documents de planification,
HACT
Recommandation 2: Revoir le mécanisme d’approvisionnement, de distribution, de gestion et de suivi des intrants avec renforcement des capacités de planification et meilleure coordination entre Partenaires au niveau du terrain
Réponse du Groupe (d’accord, partiellement d’accord, en désaccord) : D’accord
Si « partiellement d’accord » ou « en désaccord », donner explications:
Actionsplanifiées Cible Responsable Stade de mise en œuvre : N’a pas commence En cours Mise en œuvre Annulée
Date de mise en œuvre totale
Documents d’appui
Rendre opérationnel le comité de suivi des approvisionnements en ARV et autres intrants
Comité ARV CNLS, PSLS, MSP N’a pas commencé 2016 Feuille de route, plan GAS
Organiser un atelier de réflexion sur le processus d’approvisionnement et sur la disponibilité permanente des intrants de lutte contre le VIH
CNLS, PSLS/MSP, DRS,
BDZ UNICEF, ONUSIDA
Sous-composante VIH N’a pas commencé Janv 2016 Rapports de revues et
d’évaluation
Elaboration d’un plan pour la disponibilité permanente des intrants de lutte contre le VIH
CNLS, PSLS/MS, DRS, BDZ UNICEF,
Composante VIH N’a pas commencé Févr 2016 Rapport de l’atelier de réflexion
165
ONUSIDA
Recommandation 3: Rendre effective la mesure prise par Le Ministère de la santé publique et relative à la délégation des tâches de prise en charge des femmes séropositives par le personnel paramédical qualifié au niveau périphérique.
Réponse du Groupe (d’accord, partiellement d’accord, en désaccord) :D’accord
Si « partiellement d’accord » ou « en désaccord », donner explications:
Actionsplanifiées Cible Responsable Stade de mise en œuvre : N’a pas commence En cours Mise en œuvre Annulée
Date de mise en œuvre totale
Documents d’appui
Former les médecins sur le programme de tutorat accompagné des indicateurs de performance
DSR et MCD CNLS, PSLS, Coordination
PTME
N’a pas commencé Déc. 2015 Rapport de formation
Relancer la formation de tutorat des MCD et développer et distribuer le schéma thérapeutique simplifié au niveau des structures sanitaires
PSLS/MS, DRS, ONUSIDA
DRS, Sous-compo VIH
N’a pas commencé Mars 2016 Rapports de revues et
d’évaluation
Recommandation 4 : Renforcer les services de prise en charge des enfants infectés
Réponse du Groupe (d’accord, partiellement d’accord, en désaccord) : D’accord
Si « partiellement d’accord » ou « en désaccord », donner explications:
Actionsplanifiées Cible Responsable Stade de mise en œuvre : N’a pas commence En cours Mise en œuvre Annulée
Date de mise en œuvre totale
Documents d’appui
Utiliser toutes les portes d’entrée pour les soins pour détecter le VIH (centre de prise en charge nutritionnelle, TB, soins pédiatriques)
CNCNLS, DSR, MCD
Coordination PTME, PSLS, UNICEF
N’a pas commencé Juin 2016
Rapports et note d’orientation
Appuyer techniquement et financièrement la feuille de route d’Accélération des soins pédiatriques VIH
CNLS, PSLS, DSR, MCD
Coord PTME / S/Comp VIH
N’a pas commencé Juin 2016 Feuille de route et Plan d’appui
Recommandation 5 : Redynamiser les Départements ministériels en charge des adolescents et des jeunes pour des actions plus durables de prévention et prise en charge des adolescents et jeunes en particulier les plus vulnérables
Réponse du Groupe (d’accord, partiellement d’accord, en désaccord) : D’accord
Si « partiellement d’accord » ou « en désaccord », donner explications:
166
Actions planifiées Cible Responsable Stade de mise en œuvre : N’a pas commence En cours Mise en œuvre
Date de mise en œuvre totale
Documents d’appui
Réviser les politiques stratégiques et les plans en matière de prévention et de prise en charge et traitement des jeunes et adolescents
MEN, MJS, MAS,CNLS CNLS N’a pas commencé Mars 2016 Plan d’Accélération de la riposte au
VIH/SIDA
Collecter et analyser les données sur les goulots d’étranglements de prévention en milieu adolescents et jeunes
MEN, ONG CNLS N’a pas commencé Mars2016 Outils d’analyse des goulots
d’étranglement ?
Appuyer et renforcer le dépistage des jeunes et adolescents dans les formations sanitaires et au niveau communautaire
MEN, MSP, MJS, ONG MJS/CNLS N’a pas commencé
Mars 2016 SitAn pédiatrique ?
4. Concernant les recommandations spécifiques aux WASH et C4D
Recommandation 1 : Renforcer – par le recyclage et le suivi – les capacités communautaires en matière de maintenance, et développer des approches spécifiques pour les communautés les plus vulnérables
Réponse du Groupe (d’accord, partiellement d’accord, en désaccord) : d’accord
Si « partiellement d’accord » ou « en désaccord », donner explications:
Actions planifiées
Cible Responsable Stade de mise en œuvre : N’a pas commence En cours Mise en oeuvre Annulée
Date de mise en œuvre totale
Documents d’appui
Renforcer les capacités et assurer un accompagnement rapproché des Comité villageois de gestion des points d’eau, en commençant par les villages les plus pauvres
MEH, DREH, Sous-composante WASH
BDZ UNICEF En cours Mars 2016 Cartographie des PMH, des CGPE et leur fonctionnalité
Accompagner/conseiller les villages bénéficiant d’ATPC dans la construction des latrines pour un passage à l’échelle (Post FDAL)
MEH, DREH, Sous-composante WASH
BDZ UNICEF N’a pas commence Mars 2016 Cartographie de l’ la couverture en
ATPC et suivi post FDAL
Lors de l’élaboration des PTA, veiller à une intégration entre les actions d’accès à l’eau et d’ATPC bénéficiant aux communautés les plus vulnérables
MEH, BDZ UNICEF Sous-composante
WASH
En cours Déc.de chaque année
Cartographie des Villages ATPC/
FDAL
167
Recommandation 2 : Renforcer les capacités des services déconcentrés de l’Hydraulique et de l’assainissement, et assurer un suivi plus régulier des PDE
Réponse du Groupe (d’accord, partiellement d’accord, en désaccord) : d’accord
Si « partiellement d’accord » ou « en désaccord », donner explications:
Actions planifiées
Cible Responsable Stade de mise en œuvre : N’a pas commence En cours Mise en œuvre Annulée
Date de mise en œuvre totale
Documents d’appui
Elaborer et mettre en œuvre un plan de renforcement des capacités des services déconcentrés de l’hydraulique
MEH, DREH Sous-composante
WASH
N’a pas commence mi-2016 Evaluation des besoins
Appuyer les services centraux et régionaux de l’hydraulique et de l’assainissement dans le suivi de terrain
MEH, DREH, C4D Sous-composante
WASH
En cours mi-2016 PTA
Recommandation 3 : Mettre à échelle la promotion du TDEC, en parallèle avec l’ATPC, dans les zones sans accès à l’eau potable
Réponse du Groupe (d’accord, partiellement d’accord, en désaccord) : d’accord
Si « partiellement d’accord » ou « en désaccord », donner explications:
Actions planifiées
Cible Responsable Stade de mise en œuvre : N’a pas commence En cours Mise en oeuvre Annulée
Date de mise en œuvre totale
Documents d’appui
Mettre à échelle la promotion du TDEC, en parallèle avec l’ATPC, dans les zones sans accès à l’eau potable
MEH, Sous-composante WASH
C4D En cours mi-2016 PTA
168
Principales Synergies dans le cadre de la CSD
Activités Composantes concernées Composante Chef de file Concordance géographique et définition d’un paquet d’activité commun (GR4) SMNI, Polio, Nutrition, VIH, WASH, C4D Chief CSD
Sensibilisation a mener sur les PFE mais aussi sur la frequentation des formations sanitaires et les accouchements propres (GR1) ou Mutualisation des C4D (GR4) A statuer
SMNI, Nutrition, WASH C4D
Mener des interventions intégrées de SMNI dans quelques districts pilotes (GR1) ou Intégration sante communautaire/ATPC (GR4) A statuer
Nutrition, WASH, C4D SMNI
Intégration de la PICMA dans le PCIME par une revue des modules de formations de la PCIME et des outils des suivis (GR2)
SMNI, Nutrition SMNI
Appuyer les écoles de formation des infirmiers et sages-femmes pour améliorer la qualité de la formation initiale (GR2)
SMNI/Nutrition SMNI
Harmoniser les outils de supervision des structures sanitaires pour tenir compte de toutes les activités du PMA (GR2)
SMNI/Nutrition/ Wash, C4D, VIH SMNI
Harmonisation des modules de formation des relais communautaires et développement de terme de référence standard (GR2)
SMNI, Polio, Nutrition, WASH, C4D C4D
Dépistage du VIH dans les UNT et mise en place d’un système de référence Nutrition, VIH Nutrition/VIH
Mise en œuvre des stratégies mobiles et avancées pour atteindre les populations résidant à plus de 5 ou 10km d’un centre de santé (GR2)
SMNI, Nutrition Nutrition/SMNI
Formalisation de la semaine santé maternelle et infante prenant 2 fois par an et intégrant la vaccination, le dépistage, supplémentation en vitamine A, déparasitage, etc. (GR2)
SMNI, Nutrition, WASH, Polio, C4D Nutrition/SMNI
Intégration de la vitamine A dans la vaccination de routine par la mise en place du suivi promotion de la croissance permettant de prendre en compte les enfants âgés de plus de 12 mois (GR2)
SMNI, Nutrition SMNI
Développer une approche de communication pour le changement de comportement basé sur l’approche des 1000j intégrant le continuum des services (GR2)
SMNI, Polio, WASH, VIH, C4D C4D/Nutrition
Intégration d’indicateurs Wash, Sante et C4D sur les enquêtes SMART post-récolte (GR2)
SMNI, Polio, WASH, VIH, C4D Nutrition
Intégration du volet WASH dans le programme de revitalisation des centres de santé (GR4)
WASH, VIH SMNI
Mise en œuvre du monitorage décentralisé sur un certain nombres d’indicateurs SMNI, Polio, WASH, VIH, C4D SPPME/Nutrition
169
Activités Composantes concernées Composante Chef de file traceurs comme phase pilote (2 districts choisis sur la base des résultats de l’analyse des privations) (GR2)
Revoir le système d’approvisionnement en intrants et identifier les points de convergence pour optimiser le transport, le stockage, la distribution, les outils de suivi et de reporting et le end user monitoring (GR2)
SMNI, Polio, WASH, VIH, C4D Chief CSD
Revisiter l’approche Wash in Nut pour harmoniser la sélection des bénéficiaires, les modes de suivi et le paquet minimum Wash (GR2)
Nutrition, WASH, C4D Nutrition/WASH
Mener des supervisions conjointes (GR2) Nut, SMNI, Polio, WASH, VIH, C4D Chief CSD
170
VI. Annexes
Annexe 1 : Bibliographie
1. Analyse de l’état de santé des populations, des comportements en matière d’accès aux soins et des déterminants de la santé à N’Djaména, INSEED2011
2. Analyse des facteurs de conflits, de catastrophes naturelles et de la vulnérabilité du système éducatif aux chocs au Tchad, UNICEF2013
3. Analyse thématique sur la Migration et l'Urbanisation au Tchad, INSEED2009
4. Analyse thématique sur la mortalité, INSEED2009
5. Analyse thématique sur la natalité et fécondité, INSEED2009
6. Analyse thématique sur l'Etat et structure de la population, INSEED2009
7. Annuaire statistique de l'éducation année scolaire 2012/2013, MEN2013
8. Annuaire statistique sanitaire 2012, MSP2012
9. Article du Ministère de Santé Publique, MSP2014
10. Budget Etat 2014 Tchad, MFB2014
11. Cadre d'accélération des OMD sécurité alimentaire et nutritionnelle, MPCI2012 12. Cadre intérimaire d'assistance au Développement 2012-2015, Extension du cadre 2012-
2013 sur la période 2014-2015, MPCI2014 13. Cadre opérationnel intérimaire d'assistance au développement des Nations Unies au
Tchad 2012-2013, MPCI2012 14. Cadre stratégique intégré pour l'initiative nationale de la lutte préventive contre le
choléra, MSP2014 15. Cartographie des interventions de la section survie sous composante santé-nutrition,
UNICEF2015 16. Cartographie et évaluation du système de protection de l'enfant et de la formation des
forces de sécurité sur les droits de l'enfant au Tchad, UNICEF2014
17. Code de l'eau Loi Numéro 016/PR/99, MEE1999
18. Compact Wash Tchad, UNICEF2014 19. Compte rendu du processus de consultation sur l'analyse de la situation alimentaire et
nutritionnelle et les pistes de réponse au Tchad, WFP2011
20. Convention internationale relative aux droits de l'enfant (Résumé), UNICEF2003
21. Convention relative aux droits de l'enfant, UNICEF1989 22. Convention sur l'élimination sur toutes les formes de discriminations à l'égard des
femmes, UNICEF1979 23. Décision instituant la délégation de taches dans la prescription des ARV dans le cadre de
PTME, MSP2013
24. Directive pour la prévention et le lutte contre le choléra, MSP2010
25. Document justificatif du plan stratégique de l'UNICEF 2014-2017, UNICEF2013
26. Droit de l'enfant au Tchad, UNICEF 27. Echos de la feuille de route nationale pour l'accélération de la réduction de la mortalité
maternelle, néonatale et infantile au Tchad, MSP2012
28. Engagement de haut niveau du Tchad dans le domaine WASH, MEE2012
29. Engagement parlementaire à Paris à la conférence internationale contre la malnutrition infantile, MSP
30. Enquête de couverture vaccinale, PEV2012
31. Enquête Démographique et de Santé au Tchad 2004, INSEED2004
32. Enquête Nationale sur les Indicateurs du Paludisme au Tchad 2010, INSEED2010
171
33. Enquête nutritionnelle anthropométrique et de mortalité rétrospective smart dans les 7 régions au sud du Tchad, CNNTA2013
34. Enquête nutritionnelle et de mortalité rétrospective dans les régions de la bande sahélienne du Tchad, CNNTA2013
35. Enquête par grappes à indicateurs multiples, INSEED2010
36. Enquêtes nutritionnelles anthropométriques dans les camps des réfugiés soudanais à l'Est du Tchad, UNHCR2013
37. Enquêtes nutritionnelles et de mortalité rétrospective par la méthodologie SMART dans 11 régions de la bande sahélienne du Tchad, MSP2012
38. Etude sur la vulnérabilité des jeunes au VIH et SIDA au Tchad rapport provisoire, UNICEF2015
39. Etude sur les Connaissances, Attitudes et pratiques sur les raisons d’absence des enfants lors des AVS Polio dans les régions sanitaires du Moyen Chari, du Logone Oriental et de N’Djaména, UNICEF2011
40. Evaluation de la prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë (PCMA), UNICEF2012
41. Evaluation de la situation nutritionnelle et de mortalité rétrospective dans les régions de la bande sahélienne du Tchad, CNNTA2014
42. Evaluation de la situation nutritionnelle et de mortalité rétrospective dans les régions de la bande sahélienne du Tchad, CNNTA2014
43. Evaluation of Community Management of Acute Malnutrition (CMAM) Global Synthesis Report, UNICEF2013
44. Guide pratique de lutte contre le choléra de l'UNICEF, UNICEF2013
45. Humanitarianneedsoverview, OCHA2014
46. Information et document de la section VIH, UNICEF
47. Loi de Finances, MFB2012
48. Loi de Finances, MFB2013
49. Loi de Finances, MFB2014
50. Loi N°006/PR/2002 portant promotion de la santé de la reproduction2002 51. Manuel de procédure pour la mise en œuvre du financement basé sur les résultats au
Tchad, MPCI et MSP2011
52. Phase pilote du financement basé sur les résultats au Tchad, MSP2011
53. Plan d'action du programme pays Tchad-UNICEF 2012-2016, UNICEF2011
54. Plan d'action national d'alphabétisation au Tchad 2012-2015, MEN2012
55. Plan d'action PEV, PEV2013
56. Plan de revitalisation de la chaine de froid au Tchad, UNICEF2011
57. Plan de Travail Annuel WASH, UNICEF2015 58. Plan glissant de travail 2012-2013 cadre logique du programme communication
stratégique, UNICEF2012 59. Plan glissant de travail 2012-2013 cadre logique du programme Education de base et
parité des sexes, UNICEF2012 60. Plan glissant de travail 2012-2013 cadre logique du programme politiques sociales,
planification, suivi et évaluation, UNICEF2012
61. Plan glissant de travail 2012-2013 cadre logique du programme protection, UNICEF2012 62. Plan glissant de travail 2012-2013 cadre logique du programme survie et
développement de l'enfant, sous-composante lutte contre le VIH/SIDA, UNICEF2012 63. Plan glissant de travail 2012-2013 cadre logique du programme survie et
développement de l'enfant, sous-composante WASH, UNICEF2012
64. Plan glissant de travail 2012-2013 cadre logique du programme survie et
172
développement de l'enfant, sous-programme santé et nutrition, UNICEF2012
65. Plan glissant de travail 2012-2013 du programme communication stratégique, UNICEF2012
66. Plan glissant de travail 2012-2013 du programme Education de base et parité des sexes, UNICEF2012
67. Plan glissant de travail 2012-2013 du programme politiques sociales, planification, suivi et évaluation, UNICEF2012
68. Plan glissant de travail 2012-2013 du programme protection, UNICEF2012 69. Plan glissant de travail 2012-2013 du programme survie et développement de l'enfant,
sous-composante lutte contre le VIH/SIDA, UNICEF2012 70. Plan glissant de travail 2012-2013 du programme survie et développement de l'enfant,
sous-composante WASH, UNICEF2012 71. Plan glissant de travail 2012-2013 du programme survie et développement de l'enfant,
sous-programme santé et nutrition, UNICEF2012 72. Plan glissant de travail 2013-2014 cadre logique du programme communication
stratégique, UNICEF2013 73. Plan glissant de travail 2013-2014 cadre logique du programme politiques sociales,
planification, suivi et évaluation, UNICEF2013 74. Plan glissant de travail 2013-2014 cadre logique du programme survie et
développement de l'enfant, sous-composante lutte contre le VIH/SIDA, UNICEF2013 75. Plan glissant de travail 2013-2014 cadre logique du programme survie et
développement de l'enfant, sous-programme santé et nutrition, UNICEF2013 76. Plan glissant de travail 2013-2014 du programme survie et développement de l'enfant,
sous-programme santé et nutrition, UNICEF2013 77. Plan glissant de travail 2013-2014 du programme communication stratégique,
UNICEF2013 78. Plan glissant de travail 2013-2014 du programme Education de base et parité des sexes,
UNICEF2013 79. Plan glissant de travail 2013-2014 du programme politiques sociales, planification, suivi
et évaluation, UNICEF2013
80. Plan glissant de travail 2013-2014 du programme protection, UNICEF2013 81. Plan glissant de travail 2013-2014 du programme survie et développement de l'enfant,
sous-composante lutte contre le VIH/SIDA, UNICEF2013
82. Plan Glissant de Travail 2013-2014 WASH, UNICEF2013
83. Plan National de Développement 2013-2015, MPCI2013
84. Plan National de Développement Sanitaire au Tchad 2009-2012, MSP2008
85. Plan National de Développement Sanitaire au Tchad 2013-2015, MSP2013 86. Plan national d'élimination de la transmission du VIH de la mère à l'enfant (e-TME)
2012-2015, MSP2012
87. Plan opérationnel Communication Stratégique, UNICEF2012 88. Plan opérationnel du programme politiques sociales, planification, suivi et évaluation,
UNICEF2012
89. Plan opérationnel Education, UNICEF2012
90. Plan opérationnel Protection, UNICEF2012
91. Plan opérationnel VIH/SIDA, UNICEF2012
92. Plan opérationnel WASH, UNICEF2012
93. Plan opérationnel du Programme Education de base et parité des sexes, UNICEF2013 94. Plan opérationnel du programme politiques sociales, planification, suivi et évaluation,
UNICEF2013
173
95. Plan opérationnel du sous-programme santé et nutrition, UNICEF2013
96. Plan opérationnel du WASH, UNICEF2013
97. Plan opérationnel du VIH/SIDA, UNICEF2013
98. Plan opérationnel de travail du WASH, UNICEF2014
99. Plan Opérationnel de travail du programme VIH SIDA, UNICEF2014 100. Plan pluri annuel complet du Programme Elargi de Vaccination du Tchad 2013-2017,
PEV2012 101. Plan stratégique de développement des ressources humaines pour la santé au Tchad
2012-2015, MSP2012
102. Plan stratégique de l'UNICEF 2014-2017, UNICEF2013
103. Plan stratégique national de lutte contre le paludisme 2014-2018, MSP2014
104. Plan stratégique national de riposte au SIDA 2012-2015, MSP2011 105. Politique et normes des services en matière de planification familiale au Tchad,
MSP2014
106. Politique et stratégie nationale d'assainissement au Tchad, MHRU2013
107. Politique National de nutrition et d'alimentation 2014-2025, MSP2013
108. Principaux indicateurs globaux issus de l’analyse thématique, INSEED2009
109. Profil historique et démarches vers l'élimination de la transmission du VIH de la mère à l'enfant, UNICEF2014
110. Profil pays en ressources humaines pour la santé du Tchad, MSP2012 111. Programme de formation des agents sanitaires et sociaux (Agent technique de
santé/Accoucheuse), MSP2014 112. Programme de formation des agents sanitaires et sociaux (Infirmier Diplômé d'Etat),
MSP2014 113. Programme de formation des agents sanitaires et sociaux (Sage-femme et Maïeuticien
Diplômé d'Etat), MSP2014
114. Programme de travail annuel 2013 du programma national LMD/IRA, MSP2013
115. Programme de travail annuel 2014 du programma national LMD/IRA, MSP2014
116. Programme Pays pour un travail décent 2013-2015, OIT Tchad2103
117. Progrès PTME au Tchad, UNICEF2013
118. Projections Démographiques 2009-2050 Niveau national, INSEED2009 119. Projet d'extension de l'ATPC et promotion des pratiques familiales essentielles dans 100
villages dans la région du Salamat, UNICEF2015 120. Projet pilote d'intégration de la prise en charge du SIDA pédiatrique dans les centres
nutritionnels, UNICEF2015
121. Rapport annuel de l'UNICEF, UNICEF2013
122. Rapport compact WASH, UNICEF2014
123. Rapport d’activités sur la riposte au sida au Tchad 2012-2013, CNLS2014
124. Rapport d'activité 2014 Communication Stratégique, UNICEF2014
125. Rapport d'activité 2014 Santé et Nutrition, UNICEF2014
126. Rapport d'activité Urgence, UNICEF2014
127. Rapport d'activité VIH/SIDA, UNICEF2014
128. Rapport d'activité WASH, UNICEF2014 129. Rapport de la 20ème session du comité directeur du Ministère de la santé publique,
MSP2014
130. Rapport de la mission d'évaluation externe des écoles privées de la santé, MSP2014
131. Rapport de la revue annuelle, UNICEF2012
174
132. Rapport de la revue annuelle, UNICEF2013 133. Rapport de l'évaluation des besoins en soins obstétricaux et néonatals d'urgence au
Tchad, DSRV/MSP2011
134. Rapport de mission conjointe WASH CLUSTER-WASH UNICEF, UNICEF2015 135. Rapport de mission d'évaluation du Bailleur de coopération suisse pour les activités de
WASH, UNICEF2015 136. Rapport du progrès 1er Avril 2014 au 30 Juin 2014 Subvention du FOSAP/Fonds Mondial
à l'UNICEF Volet VIH, UNICEF2014 137. Rapport du progrès 1er Octobre 2014 au 31 Décembre 2014 Subvention du
FOSAP/Fonds Mondial à l'UNICEF Volet VIH, UNICEF2014 138. Rapport du progrès d'Avril à Décembre 2013 Subvention du FOSAP/Fonds Mondial à
l'UNICEF Volet VIH version révisée en Mars 2014, UNICEF 2014 139. Rapport du progrès d'Avril à Octobre 2013 Subvention du FOSAP/Fonds Mondial à
l'UNICEF Volet VIH, UNICEF2013 140. Rapport du progrès de Janvier à Mars 2014 Subvention du FOSAP/Fonds Mondial à
l'UNICEF Volet VIH, UNICEF2014
141. Rapport financier, UNICEF2012
142. Rapport mensuel d’Aout 2014 du bureau de Moundou WASH, UNICEF2014
143. Rapport mensuel de décembre 2014 du bureau de Moundou WASH, UNICEF2014
144. Rapport mensuel de Février 2015 du bureau de Moundou WASH, UNICEF2015
145. Rapport mensuel de Janvier 2015 du bureau de Moundou WASH, UNICEF2015
146. Rapport mensuel de Juillet 2014 du bureau de Moundou WASH, UNICEF2014
147. Rapport mensuel de novembre 2014 du bureau de Moundou WASH, UNICEF2014
148. Rapport mensuel d’octobre 2014 du bureau de Moundou WASH, UNICEF2014
149. Rapport mensuel de septembre 2014 du bureau de Mao WASH, UNICEF2014
150. Rapport mensuel de Septembre 2014 du bureau de Moundou WASH, UNICEF2014 151. Rapport provisoire Etude sur la vulnérabilité des jeunes au VIH et SIDA au Tchad,
CNLS2015
152. Rapport revue externe du PEV Tchad, PEV2012
153. Rapport sectoriel de la santé du PND, MPCI2014 154. Renforcer la synergie et la complémentarité des interventions au niveau des secteurs
publics et au sein de la communauté pour la protection des droits, la réduction de l'impact du VIH sur les PVVIH/OEV et obtenir une élimination de la transmission mère enfant du VIH dans les zones d'intervention à l'horizon 2015, UNICEF2013
155. Revue à mi-parcours de performance du programme de coopération Tchad-UNICEF 2012-2016, UNICEF2014
156. Revue annuelle Présentation Changements dans la remise d'espèces des 2013, UNICEF2012
157. Revue annuelle Présentation Communication Stratégique, UNICEF2012
158. Revue annuelle Présentation Eau, Hygiène et Assainissement, UNICEF2012
159. Revue annuelle Présentation Education de Base et Parité de Sexe, UNICEF2012 160. Revue annuelle Présentation Politiques Sociales, Planification et Suivi-Evaluation,
UNICEF2012
161. Revue annuelle Présentation Protection de l'enfant, UNICEF2012
162. Revue annuelle Présentation Santé-Nutrition-Polio, UNICEF2012
163. Revue annuelle Présentation Synthèse de la revue, UNICEF2012
164. Revue annuelle Présentation VIH SIDA, UNICEF2012
165. Revue annuelle Présentation Communication Stratégique, UNICEF2013
175
166. Revue annuelle Présentation Eau, Hygiène et Assainissement, UNICEF2013
167. Revue annuelle Présentation Education de Base et Parité de Sexe, UNICEF2013 168. Revue annuelle Présentation Politiques Sociales, Planification et Suivi-Evaluation,
UNICEF2013
169. Revue annuelle Présentation Protection de l'enfant, UNICEF2013
170. Revue annuelle Présentation Santé-Nutrition-Polio, UNICEF2013
171. Revue annuelle Présentation Synthèse de la revue, UNICEF2013
172. Revue annuelle Présentation VIH SIDA, UNICEF2013
173. Revue externe du PEV au Tchad rapport volet Communication, MSP2012
174. Sahel a call for humanitarian aid, OCHA2015
175. Schéma directeur de l'eau et de l'assainissement du Tchad 2003-2020, HCNE2003
176. Sitrep de septembre 2014 du bureau d'Abéché WASH, UNICEF2014
177. Stratégie de coopération de l'OMS avec les Pays 2008-2013, OMS2009
178. Stratégie intérimaire pour l'éducation et l'alphabétisation 2013-2015, MEN2012
179. Stratégie nationale de protection sociale du Tchad, MPCI2014
180. Stratégie nationale de santé communautaire, MSP2014
181. Tableau de bord social, INSEED2014 182. Troisième Enquête sur la Consommation et le Secteur Informel au Tchad Rapport final,
INSEED2013
183. Un aperçu sur la Stratégie de coopération Tchad-OMS, OMS
176
Annexe 2 : Termes de Référence et l’Appel d’offre pour une évaluation de la composante « survie » publié sous le numéro « LIBS 91144979 »
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
Annexe 3 : Note de cadrage
Consultation internationale pour la réalisation d’une évaluation de la composante survie de
l’enfant du programme de coopération Tchad-UNICEF
Publiée sous le Numéro LIBS 9114979 émis le 08 octobre 2014
Projet de
NOTE DE CADRAGE DE L’EVALUATION
Equipe de Consultants :
Dr Mohamed Nedhirou HAMED, Consultant
Principal
Dr DIOP Cheikh Oumar, Consultant Associé
Mr Alexis Atokaré, Consultant Associé
DHALIA Stichting
Development and Hunamitarian Learning in Action
Bureau d’Assistance et
de Conseil en santé
(BAC-SANTE-SARL)
190
1. Rappels des fondements de cette évaluation
1.1. Contexte dans lequel se déroule cette évaluation
Le Contexte est clairement développé dans les termes de l’Appel d’offre pour une
évaluation de la composante « survie » publié sous le numéro « LIBS 91144979 ».
A retenir :
- Le Tchad « figure parmi les pays ayant les niveaux de mortalité infantile les plus élevés
au monde … et le pays fait face régulièrement à des crises nutritionnelles conduisant à des
taux de malnutrition aigue alarmants…. La plupart des indicateurs placent le Tchad en
mauvaise position par rapport à l’atteinte des OMD à l’approche échéance. … Cette
situation cache de profondes disparités entre les catégories et groupes de population en
fonction du milieu de résidence, du niveau de bien être, …»
- La signature, en 2012, par le Gouvernement du Tchad et l’UNICEF du Programme
de Coopération (CPAP) couvrant la période 2012-2016 ; ce programme – avec ses 6
composantes et ses axes stratégiques – vise à contribuer à la réalisation des OMD
en précisant les engagements de chacune des deux parties.
- Malgré la priorité accordée à la santé maternelle et infantile dans les différents
documents cadres du Pays, les données disponibles indiquent que les résultats de
cette priorité stratégique ne se matérialisent que timidement.
- La Composante survie et développement de l’enfant « s’inscrit dans le cadre des
objectifs nationaux définis dans le PNDS du Tchad » avec trois résultats relatifs (i) à la
Santé et Nutrition, (ii) à la lutte contre le VIH & SIDA et (iii) à l’eau, l’hygiène et
assainissement (WASH).
- « En dépit des efforts fournis par le Gouvernement et ses Partenaires, l’offre, l’accès, la
qualité et l’utilisation des services de santé et de nutrition demeurent en deçà des
attentes ». Des insuffisances relatives à la gestion des ressources humaines de santé
(RHS), au développement des infrastructures et équipements, à
l’approvisionnement en intrants et à l’accès géographique des structures de santé
constituent les principaux facteurs responsables de cette situation.
- La présente évaluation de la Composante survie constituera une contribution
significative dans « la revue à mi-parcours du programme de coopération dont l’objectif
principal est d’apprécier les progrès réalisés vers l’atteinte des résultats escomptés ».
1.2. Objectifs et portée de l’évaluation
« Le but principal est de générer des connaissances basées sur les évidences en identifiant les
bonnes pratiques et les leçons apprises qui pourraient améliorer la mise en œuvre en cours et
guider les orientations stratégiques futures du Programme. Il s’agit donc d’une évaluation
formative. » Dans ce cadre, cette évaluation :
« vise à améliorer la conception et la performance du programme Survie et
Développement de l’enfant au Tchad ;
« et permettra de documenter les succès dans les secteurs concernés mais aussi en
relever les défis afin de contribuer à l’apprentissage organisationnel.
191
1.3. Etendue de l’évaluation
Le programme survie appui la mise en œuvre de programme national de
développement sanitaire (PNDS) notamment la stratégie de survie de l’enfant et la
politique nationale de l’assainissement (volet rural) à l’échelle nationale.
Le champ d’action de cette évaluation définit l’importance de documenter
l’adéquation, l’efficacité et la « valeur ajoutée » des interventions mises en œuvre par
le programme de survie de l’enfant durant le cycle 2012 – 2016 au niveau
institutionnel et opérationnel (offre de service). L’évaluation se focalisera :
Au niveau national, sur la contribution du programme au développement des
stratégies sectorielles et partenariats en phase avec les objectifs nationaux et
OMD ;
Au niveau rural et péri-urbain, sur la contribution du programme à
l’amélioration de l’offre des services et aux changements des comportements en
faveur de la survie de l’enfant.
Du point de vue géographique, l’évaluation s’intéressera à « une large partie du
territoire, notamment les régions de la bande sahélienne et les régions prioritaires de la partie
septentrionale et N’Djamena ».
Par ailleurs, les « aspects transversaux (action humanitaire et réponses aux urgences,
communication, mobilisation sociale et plaidoyer, suivi et évaluation) seront abordés à
l’intérieur de chacune des sous-composantes ».
1.4. Critères d’évaluation
L’évaluation se concentrera sur une batterie de questions bien développées au niveau
des TDR, et relatives aux principaux critères d’évaluation comme suggérés dans les
directives des Nations Unies en matière d’évaluation. Les critères retenus seraient :
La pertinence des interventions du programme par rapport aux priorités définies
par le Pays y compris les objectifs du Programme ; dans ce sens, il s’agira de
vérifier (i) que les résultats attendus et la redevabilité de l’UNICEF et des
Partenaires de mise en œuvre sont clairement définis et (ii) que les interventions
adressent les goulots d’étranglement identifiés sur la voie de la survie et du
développement de l’enfant.
L’efficacité des interventions planifiées et/ou mises en œuvre ; dans ce cadre, il
s’agira d’évaluer leur contribution (i) dans le dialogue politique, (ii) dans les
progrès réalisés par le Pays en matière de survie de l’enfant, (iii) dans l’accès des
groupes marginalisés aux services essentiels, (iv) dans l’appropriation du
Programme par la partie nationale, y compris grâce à un transfert de
compétence ; par ailleurs, l’évaluation de l’efficacité de la composante survie
passera par l’appréciation (i) de la pertinence quantitative et qualitative des
activités planifiées, (ii) de la concentration et de la hiérarchisation des
interventions pour l’atteinte des résultats, et (iii) de la contribution de la
192
communication, de la mobilisation sociale et du plaidoyer dans l’atteinte de ces
résultats.
L’efficience dans la disponibilité des ressources humaines et l’accès aux
ressources financières ; il s’agira d’apprécier dans quelle mesure ces ressources
répondent aux besoins du Programme et appuient efficacement les efforts du
gouvernement.
La durabilité à travers l’analyse du niveau d’appropriation et de viabilité du
programme selon lesquelles les interventions se poursuivront en l’absence de
« stimuli » externes. Dans ce cadre, il s’agira (ii) d’apprécier le degré et les
conditions d’appropriation des interventions par la partie nationale, (ii) d’estimer
la proportion de dépenses supportées par le budget national, (iii) d’évaluer la
pérennité des réseaux de partenariats développés dans le cadre du Programme et
(iv) de mettre en évidence les mesures de renforcement de la résilience des
communautés.
La cohérence et la complémentarité mesure l’adéquation des stratégies du
programme de survie de l’enfant aux priorités nationales, et leurs complémentés
avec les politiques du pays et les interventions des autres partenaires techniques
et financiers du secteur, en particulier les agences des NU sont des aspects
importants que la revue prendra en compte ; dans ce cadre, il s’agira d’évaluer le
degré d’intégration des interventions des quatre composantes et leur capacité à
offrir un paquet complémentaire d’interventions à haut impact sur la survie et le
développement de l’enfant.
La prise en compte du genre et des droits humains dans la conception et la
mise en œuvre du programme seront analysés d’une façon transversale et
systématique, y compris (i) l’identification des détenteurs de droits, (ii)
l’évaluation de leurs capacités et (iii) la prise en compte des recommandations de
la CDE et de la CEDEF dès la phase de planification. Il s’agira de comprendre
comment les prestations de services appuyées par le programme ont pu
contourner les contraintes particulières pour atteindre les groupes les plus
défavorisés, prenant ainsi en compte la dimension équité dans la planification et
la mise en œuvre du programme ; pour évaluer cette dimension, il s’agira de
définir ces groupes défavorisés, d’évaluer la prise en compte de leur ciblage dans
la formulation initiale du programme et d’examiner le niveau d’utilisation des
principaux services par ces groupes défavorisés en comparaison avec les autres
et/ou avec la moyenne de la population générale.
La coordination et les mécanismes de mise en œuvre et de suivi centrés sur les
résultats pour les améliorer y compris par rapport aux situations d’urgence ou
humanitaire.
193
2. Observations et limites de l’étude
Tenant compte des TDR et des éléments de notre offre, nous voudrions attirer
l’attention sur certaines observations et limites qui devront être prises en compte
pour une meilleure efficacité de cet exercice d’évaluation et pour une analyse plus
objective de ses résultats.
Par rapport au cadre temporel:
Il faut souligner que le cadre temporel de la présente évaluation se limite au
développement du programme pendant les années 2012 et 2013 ; comme l’évaluation
se déroule en 2015, il est proposé d’intégrer l’année 2014 à la période d’évaluation
afin de garantir la cohérence entre les analyses quantitatives et les résultats de
l’observation. L’équipe de consultants fera tout son possible pour obtenir les
informations et les données actualisées ; dans certains cas, ils seront appelés à utiliser
des informations parfois non encore officielles pour mesurer les résultats de 2014.
Par rapport à l’étendue de l’évaluation:
Il faut noter que l’évaluation, dans son volet de services et changements de
comportements, se limitera au cadre géographique de mise en œuvre du programme
survie de l’UNICEF. Les systèmes d’information et de S&E de UNICEF seront des
sources primaires d’information que l’évaluation cherchera à valider la fiabilité grâce
aux visites sur le terrain et à l’analyse d’informations additionnelles. Les données des
systèmes d’informations locales, régionales et nationales seront aussi utilisées comme
source primaire d’information lorsqu’elles seront disponibles.
Dans ce cadre il sera intéressant de comparer les résultats en termes d’amélioration
des services avec d’autres zones non couvertes par les activités du programme. Les
consultants essaieront, dans la mesure du possible, de réaliser cette analyse « contre-
factuelle », la où elle est faisable, et avec la limite éventuelle de la faible disponibilité
des informations nécessaires.
Par rapport aux systèmes d’information :
L’insuffisance quantitative et la faiblesse qualitative des données produites par le SIS
a été mentionnée à diverses occasions – en particulier par le PNDS II – comme
pénalisant l’analyse efficace des résultats d’impact et d’effet des différents
programmes. Si des avancées sont en train d’être notées, le système ne garantit pas
encore l’accès à des informations fiables, désagrégées, pertinentes par rapport aux
priorités du Programmes et comparables dans le temps.
Les consultants sont conscients de cette limite, et prendront les mesures nécessaires
pour trouver des sources alternatives d’information et valider celles qui sont déjà
disponibles. Parmi ces mesures on peut citer (i) la vérification des sources en
utilisant, lorsque cela est possible, d’autres sources d’information, (ii) l’accès aux
sources primaires au niveau local pour vérifier leur qualité et leur utilisation au
niveau régional et central, (iii) les entretiens avec des personnes clés pour apprécier
la fiabilité des données disponibles et adapter les conclusions, (iv) l’utilisation de
techniques d’évaluation - telles que l’observation, les interviews et les questionnaires
194
– pour construire une nécessaire base d’évidences qui viendra appuyer les
conclusions, et (v) la technique de “Triangulation” entre différentes sources des
données obtenues pour assurer la cohérence et la véracité des conclusions.
La disponibilité des informations peut-être affectée par l’absence d’informateurs clés
au moment de l’évaluation et par la capacité de sélectionner de manière adéquate les
personnes à interviewer ; l’équipe gèrera cette limite grâce à une soigneuse
planification des visites.
Par rapport à la logistique:
Les distances, l’état des routes et les conditions météorologiques, pourraient
présenter des difficultés pour les visites de terrain prévues dans le cadre de cette
évaluation. L’équipe prendra en compte ces difficultés et prendra les mesures
nécessaires pour les surmonter. Si, pour des raisons logistiques, des changements
venaient à être réalisés dans la planification, le comité de pilotage sera informé et une
alternative sera proposée.
Dans le même ordre d’idée, les consultants attirent l’attention sur l’importance d’une
bonne préparation de ces missions sur le terrain grâce – entre autres – à un courrier
formel du plus haut niveau des institutions concernées (le Gouvernement et
l’UNICEF) annonçant cette mission et les détails des visites de terrain, et demandant
explicitement la collaboration des autorités administratives et techniques au sein des
Ministères, des régions, des ONG et des Institutions internationales basées au Tchad
et ciblées par ces visites.
Par rapport à l’échantillonnage:
L’évaluation devra prendre des décisions sur les régions à visiter et, dans ces mêmes
régions, décider des zones et instituions qui permettront d’évaluer le développement
du programme appuyé par UNICEF. La représentativité de cet échantillonnage sera
validée par le Comité de pilotage, et l’équipe de consultants cherchera toujours à
garantir cette représentativité suffisante des informations recueillies. Concernant les
zones à visiter, nous chercherons à renforcer la pertinence du choix à travers un
échantillonnage participatif, où seront à la fois inclues les zones d’intérêt pour les
parties intéressées (Gouvernement, UNICEF) et d’autres zones de contrôle (non
couvertes par le programme) pour développer une argumentation évaluative et
articuler des conclusions et des recommandations solides. L’équipe de consultants
compte sur la collaboration du Comité de pilotage pour construire un échantillon
représentatif, et pouvoir ainsi répondre aux inquiétudes et aux problèmes rencontrés
par le programme.
195
3. Cadre conceptuel et méthodologie de l’étude
Comme mentionné dans les TDR, « il sera fait recours aux méthodes quantitatives et
qualitatives consistant à la revue documentaire, aux discussions de groupes, aux interviews
ciblées mais aussi à l’observation directe notamment à travers des visites à certains sites
d’intervention. Toutes ces informations combinées permettront d’apporter des réponses aux
questions et critères d’évaluation. … Afin d’enrichir son analyse, l’équipe des consultants
devra aussi trianguler les données disponibles issues de multiples sources ».
3.1. Cadre conceptuel
3.2. Conduite de l’évaluation
Durant cette évaluation, il est proposé d’utiliser une méthode mixte combinant les
forces de la méthode quantitative – permettant des extrapolations et des
comparaisons statistiquement significatives entre ces sous-groupes – avec la capacité
de la méthode qualitative (i) à décrire en profondeur l'expérience vécue par les
différents responsables/acteurs/bénéficiaires du programme, (ii) à examiner les
relations complexes entre ces différents niveaux/entités/individus impliqués à
Pertinence
XXXX
XXX
Santé et Nutrition
I. - Evaluation de la prise en compte des droits de l’enfant dans les
stratégies nationales
- Adéquation entre résultats, ressources et
positionnement du programme
- Recommandations
opérationnelles d’amélioration de la
performance
2
Efficacité
Efficience
Durabilité
Cohérence et Complémentarité
Genre, Droits humains et Equité
Coordination mise en œuvre et suivi
SITES DE COLLECTE
Centraux Déconcentré
THEMATIQUES
D’EVALUATION
RESULTATS ATTENDUS
Collecte Synthèse Analyse Rapport
XXXX
VIH & SIDA
Eau Hygiène &
Assain
Sous-Composantes ciblées par la collecte d’infos
XXXX
XXX
XXXX
C4D, Plaidoyer, Urgences
S&E
196
différents moments de la vie du programme et (iii) à expliquer comment les
structures/institutions/groupes ont été affectés par la mise en œuvre du programme.
Pour cela, il sera nécessaire :
De continuer et d’approfondir la revue documentaire afin de collecter (i) les
données quantitatives en relation avec le programme au niveau des rapports
d’enquêtes, de supervision et d’activités produits à différentes niveaux et (ii) les
informations d’ailleurs permettant les comparaisons possibles et nécessaires ;
De mener les missions de terrain visant (i) à compléter la collecte des données
quantitatives locales et (ii) à mener les entretiens et observations nécessaires à la
collecte des données qualitatives, et ce auprès des (i) informateurs clés, (ii) des
bénéficiaires et détenteurs de droits en conformité avec la proposition
d’échantillonnage ;
A la fin de ces missions de terrain, de synthétiser l’ensemble de ces données et
d’échanger lors d’une séance de débriefing avec le Comité de pilotage afin de
s’assurer de la complétude et du degré de fiabilité des données collectées ;
Par la suite, de saisir les données quantitatives dans une ou plusieurs grilles
développée(s) à cet effet, et permettant de faciliter leur analyse en utilisant les
données qualitatives ; le schéma ci-dessous montre les liens et le processus de
cheminement vers une analyse solide avec triangulation de l’information.
De rédiger un rapport préliminaire (i) rappelant les objectifs, l’étendue, la
méthodologie et le processus de conduite de cette évaluation, (ii) synthétisant les
différents constats et conclusions et (iii) dégageant les principales leçons
apprises, suggestions et recommandations.
Collecte des données. quantitatives :
Rapports d’enquêtes, d’activités, de
supervision, …
Analyse données quantitatives : Développer une ou plusieurs grilles d’analyse synthétiser les FFOM relatives à chacune
des thématiques d’évaluation
Collecte des données qualitatives : Interviews des informateurs clé ; Observation des Structures, des groupes.
Notes d’entretiens et d’observation saisies
Analyse données qualitatives : Revue systématique des notes d’entretien et d’observation et consolidation de la ou les grilles d’analyse consolider les FFOM et dégager les éventuelles causes immédiates, sous-jacentes ou structurelles
Triangulation des données : Les conclusions sont comparées et intégrées. Quand des contradictions sont
constatées, les données relatives sont revues pour mieux comprendre ces différences, les maintenir ou au contraire les revoir, y compris – si nécessaire
– des recherches complémentaires
Retour possible sur le terrain pour vérifier les résultats et collecter des données additionnelles, complémentaires
197
De transmettre ce rapport, de le discuter lors d’une rencontre de restitution et de
le finaliser en y intégrant les observations et suggestions des membres du Comité
de pilotage.
3.3. Méthodologie d’évaluation
3.3.1. Méthode d’analyse des données
Pour l’analyse des données les évaluateurs utiliseront une matrice d’évaluation afin
de classer les différentes dimensions à évaluer et relier les questions proposées avec
les résultats obtenus par l’évaluation. La matrice, en format tableau de calcul,
permettra de consolider – au minimum – les questions d’évaluation suivantes, liés
aux dimensions de l’étude :
Critère Question Sources200
Pertinence
Dans quelle mesure et de quelle façon les stratégies d’intervention ainsi que les actions mises en œuvre répondent aux objectifs du programme et aux résultats fixés par le pays ?
Dc ; Eic ; Gd ; Rev
Est-ce que les résultats attendus du programme et la redevabilité de l’UNICEF et des partenaires de mise en œuvre ont été clairement définis ?
Dc ; Eic ; Gd ; Rev
Est-ce que les interventions du programme adressent les goulots d’étranglement liés à la survie et au développement de l’enfant ?
Dc ; Sis ; Enq ; Eic ; Gd ; Rev
Efficacité
Dans quelle mesure le plaidoyer et les interventions du programme survie appuyé par l’UNICEF ont-ils contribué à un dialogue pays
Ds; Eic; Rev; Ssu;
Dans quelle mesure le programme a contribué aux progrès réalisés par le pays dans le domaine de la survie de l’enfant au cours des dernières années ?
Ds; Sis ; Enq ; Eic ; Gd ; Rev
Dans quelle mesure les structures (publiques et/ou privées) de prestation de services atteignent-elles les groupes les plu marginalisés (i) quelles sont les principales contraintes relatives à l’offre, (ii) quelles sont les principales contraintes relatives à la demande, (iii) quels sont les programmes les plus et les moins efficaces, (iv) quels facteurs expliquent le succès ?
Ds; Enq ; Reg; Obs; Eic ; Gd ; Rev
Dans quelle mesure le programme s’appuie sur des procédures adaptées pour appuyer les partenaires et assurer un transfert de compétence, permettant ainsi l’appropriation du programme par la partie nationale ?
Ds; Reg; Obs; Eic; Rev; Ssu;
Les activités planifiées suffisent-elles (en quantité et en qualité) pour atteindre les résultats ou y a-t-il des gaps non couverts par d’autres
Dc ; Eic ; Gd ; Sis ; Ssu ; Rev
200 Pour alimenter la matrice et assurer la traçabilité jusqu’aux résultats, les sources peuvent se catégoriser en une variété de types. Il s’agit d’une liste ouverte, et toute source additionnelle sera catégorisée et intégrée au cours de l’évaluation. : (1) Les Documents contextuels et programmatiques (Dc), (2) les Documents de suivi (Ds), (3) les Données du Systèmes d’information national (Sis) incluant les statistiques de fréquentation, les taux de couverture vaccinale, les taux de malnutrition ou d’autres données, (4) les registres à différents niveaux (Reg), (5) les Rapports d’enquêtes (Enq), (6) les données du Système de suivi de l’UNICEF (Ssu), (7) les Produits des entretiens avec les informateurs clés (Eic), des Groupes de discussion (Gd), des Techniques d’observation (Obs) et des visites sur le terrain. (8) D’autres Rapports d’évaluations (Rev) seront également consultés et étudiés. Le système VISION, de l’UNICEF, fournira des informations essentielles (Vis) sur les processus internes et sur les aspects en lien avec l’exécution budgétaire.
198
Critère Question Sources200
partenaires ou par le gouvernement?
Dans quelle mesure les interventions du programme sont suffisamment concentrées et hiérarchisées pour atteindre un résultat et éviter le saupoudrage ?
Dc ; Eic ; Gd ; Sis ; Ssu ; Rev
Dans quelle mesure le plaidoyer, la communication pour le développement et la mobilisation sociale ont-ils contribués aux résultats des composantes ?
Dc ; Reg; Eic ; Gd ; Ssu ; Rev
Efficience
Dans quelle mesure les ressources financières et humaines disponibles peuvent-elles répondre à l’impératif d’atteinte des résultats et appuyer efficacement les efforts du gouvernement ?
Dc ; Eic ; Ssu ; Rev; Vis
Durabilité Dans quelle mesure les conditions nécessaires à l’appropriation des
interventions par la partie nationale sont satisfaites ? Dc ; Ds; Eic ; Gd ; Ssu ; Rev
Dans quelle mesure certaines charges financières liées à la mise en œuvre du programme sont-elles entièrement ou en partie intégrées dans le budget national ?
Dc ; Eic ; Ssu ; Rev; Vis
Dans quelle mesure le réseau de partenariat établi par l’UNICEF à travers les secteurs de survie contribue-il à la réalisation des résultats attendus ?
Eic ; Ssu ; Rev
Dans quelle mesure la résilience des communautés est-elle prise en compte par les interventions en cours ?
Dc ; Ds; Eic ; Gd ; Ssu ; Rev
Cohérence et complémentarité Dans quelle mesure les interventions de la composante survie de
l’enfant sont-elles en ligne avec les priorités du gouvernement et les demandes des partenaires nationaux, y compris aux niveaux décentralisés/déconcentrés ?
Dc ; Eic ; Ssu ; Rev
Dans quelle mesure le programme appuyé par l’UNICEF assure-t-il la cohérence et la complémentarité des interventions avec les autres composantes du programme pays et les interventions des acteurs notamment les agences du SNU ?
Dc ; Eic ; Ssu ; Rev
Dans quelle mesure les interventions humanitaires /réponse aux urgences contribuent à la résilience et au processus de développement ?
Dc ; Ds; Eic ; Gd ; Ssu ; Rev
Dans quelle mesure les interventions de la Santé de la mère et de l’enfant, de la Nutrition, de la lutte contre le VIH/SIDA et du WASH sont-elles intégrées et permettent-elles d’offrir un paquet d’intervention à haut impact aux enfants les plus vulnérables produisant des effets de synergie?
Dc ; Ds; Eic ; Ssu ; Rev
Genre et approches basées sur les droits humains Dans quelle mesure le programme a-t-il intégré l’approche genre
dans la conception et la mise en œuvre de ces interventions ? Dc ; Ds; Eic ; Gd; Ssu ; Rev
Dans quelle mesure les détenteurs de droit, ont été identifiés et leurs capacités évaluées à la phase de planification du programme ?
Dc ; Eic ; Gd; Ssu ;
Dans quelle mesure les recommandations de la CDE et la CEDEF ont Dc ; Eic ; Gd ;
199
Critère Question Sources200
–elles été prises en compte lors de l’élaboration du programme ? Ssu ; Rev
Dans quelle mesure ces interventions ciblent-elles les plus démunis et permettent de réduire les inégalités entre les groupes les plus aisés et les groupes les plus démunis ?
Dc ; Ds; Enq; Eic ; Gd ; Ssu ; Rev
Dans quelle mesure les défis d’équité auxquelles le pays fait face dans l’accès aux services de base dans les secteurs de survie et leurs causes ont-ils été analysés pour justifier le choix des priorités stratégiques ?
Dc ; Ds; Enq; Eic ; Gd ; Ssu ; Rev
Coordination et mécanismes de mise en œuvre Dans quelle mesure les mécanismes de suivi et de coordination ont-
ils, d’une part, été focalisés sur les résultats, et d’autre part, contribué à les améliorer y compris par rapport aux situations d’urgence ou humanitaires ?
Ds; Enq; Eic ; Gd ; Ssu ; Rev
Les informations, obtenues grâce aux différentes techniques et outils, seront
consolidées et analysées. Ainsi, les aspects quantitatifs, liés aux indicateurs de
résultat (utilisation des services) et de processus (disponibilité, accès, etc.) seront
traités avec les outils de calcul adéquats pour tirer des conclusions pertinentes. Les
aspects quantitatifs additionnels à analyser incluent, entre autre, le niveau de
l’allocation et de la dépense et d’autres analyses de processus internes grâce au
système VISION de l’UNICEF
De même, les informations obtenues par les outils qualitatifs seront consolidés et
leurs résultats incorporés à la grille d’analyse. De cette façon il sera possible de
trianguler les conclusions obtenues par divers outils d’évaluation et assurer
l’évidence nécessaire aux résultats analysés et présentés.
Les conclusions et recommandations seront toujours basées sur une solide évidence.
De cette façon, les questions d’évaluation cibleront en particulier les résultats
obtenus, en assurent la base d’évidence à travers les différentes sources et par la
solidité des techniques utilisées :
3.3.2. Sources d’information
Deux principales sources d’information servent de référence tout au long de cette
évaluation :
Source d’informations quantitatives
• Pour la description du programme de survie de l’enfant, les évaluateurs se
référeront aux documents de base du Programme (UNDAF, CPD, PNDS, PTA, etc..).
• L’évolution du programme depuis son début est documentée par les rapports des
études et enquêtes, des évaluations réalisées, des supervisions ainsi que les données
de couverture des différents programmes de santé, de nutrition, de lutte contre le
VIH/SIDA et de »WASH ».
Cette source permet de renseigner, pour chaque composante de la survie de l’enfant,
les stratégies retenues, les modalités de mise en œuvre et le niveau de couverture des
indicateurs retenus avec des possibilité de comparaison entre zones, milieux ou sous-
groupes. Elle permet de construire un cadre logique et de ressortir ainsi les
200
principaux éléments à évaluer (indicateurs) pour chaque composante en accord avec
les questions d’évaluation.
Source d’informations qualitatives
Il s’agit des informations recueillies auprès des informateurs clés du niveau central et
opérationnel auprès des responsables locaux, des prestataires, des partenaires et
acteurs locaux et des bénéficiaires. Ces informations sont recueillies à travers des
guides d’entretien de groupe et des questionnaires individuels (voir annexe) en
tenant compte des responsabilités, du niveau d’implication , des difficultés et
contraintes rencontrées ainsi que la perception et les attentes dans la perspective
d’amélioration de l’offre de services de santé, de nutrition, de lutte contre le
VIH/SIDA et de WASH.
3.3.3. Procédure d’échantillonnage
Tenant compte de cette approche mixte (quantitative et qualitative), l’échantillon
nécessaire sera choisi :
- au niveau de la revue des documents de manière exhaustive visant à collecter
tous les documents pouvant être rendus disponibles ;
- au niveau de la collecte des données qualitatives, sur un échantillon d’au moins
30 répondants (chiffre statistique « minimal »), et comprenant (i) les
responsables nationaux et internationaux des niveaux central, intermédiaire et
opérationnel, impliqués directement ou indirectement dans la planification, la
mise en œuvre et le suivi et évaluation de cette composante et (ii) les groupes de
bénéficiaires; ce choix se fera de manière raisonnée afin de prendre en compte
différents critères objectifs facilitant les analyses et les comparaisons.
Nibeau Echantillon nécessaire Pour données quantitatives
Pour données qualitatives
A tous les niveaux
Tous les documents disponibles (de planification, d’exécution et de suivi) ayant trait au Programme survie
Tous les rapports d’enquêtes, de supervision et d’activité disponibles en relation avec le programme, et ayant trait à la population générale, aux groupes ciblés par cette composante et aux groupes similaires non ciblés
- Revue des documents
- Synthèse des principales données
- Renseignement des grilles d’analyse
- Revue et synthèse des conclusions de ces différents documents
Central (à N’Djamena)
Tous les responsables de cette composante au niveau de l’UNICEF (Nombre)
Les principaux responsables des Départements Ministériels en charge de cette composante au sein du Gouvernement (Nombre)
Cinq représentants de cinq agences de coopération ayant des mandats liés aux principaux domaines couverts par la
- Collecte de documents et de données complémentaires
- Entretiens approfondis autour de l’analyse de situation de base, de la conception, de la planification, de la coordination, de la mise en
201
composante (5)
Cinq représentants des acteurs de la société civile nationale (3) et internationale (2)
œuvre, de l’équité et du suivi et évaluation de la composante survie avec accent particulier sur les critères d’évaluation
Régional Trois régions sur les 23 seront retenues : 2 régions couvertes par le Programme et 1 région non couverte. Dans chaque région :
Des entretiens individuels seront menés avec (i) le DSR et les trois responsables régionaux chargés de la nutrition, de la lutte contre le VIH/SIDA et du WASH, (ii) le Directeur et deux personnels de santé dans l’Hôpital régional ;
Des discussions de groupes seront organisées avec (i) le Conseil régional de santé, (ii) le réseau des acteurs communautaires et (iii) un groupe de bénéficiaires des soins offerts par l’Hôpital Régional.
- Collecte de documents et de données complémentaires au niveau régional
- Entretiens et Discussion approfondis (i) autour de la situation sanitaire, nutritionnelle, du VIH/sida et du WASH de la région et (ii) autour de la planification, de la mise en œuvre et du suivi et évaluations des actions de la composante dans la région avec accent particulier sur les critères d’évaluation
Départemental
6 districts sanitaires sur les 72 fonctionnels201 seront retenus (2 districts dans chaque région retenue) ;
Des entretiens individuels seront menés avec (i) le MCD et les responsables départementaux chargés de la nutrition et du WASH, (ii) le Directeur et deux personnels de santé dans l’Hôpital de district et (iii) deux responsables de centres de santé dépendant du district ;
Des discussions de groupes seront organisées avec (i) l’équipe cadre du district, (ii) un groupe de bénéficiaires des soins offerts par l’Hôpital de district, (iii) un groupe de mères dont les enfants malnutris bénéficient de
- Collecte de documents et de données complémentaires au niveau régional
- Entretiens et Discussion approfondis (i) autour de la situation sanitaire, nutritionnelle, du VIH/sida et du WASH Du district et (ii) autour de la planification, de la mise en œuvre et du suivi et évaluations des actions de la composante dans
201 PNDS 2013-2015
202
prise en charge nutritionnelle, (v) un groupe de PVVIH202 et (vi) un Comité de santé de la zone de responsabilité la plus accessible.
le district avec accent particulier sur les critères d’évaluation
Partant de cette orientation, et tenant compte de la documentation déjà mise à notre
disposition, une grille de choix fut développée ci-dessous.
Régions
Sous-composantes
VIH/SIDA WASH NUTRITION Situation
Géographique
Proposition de Choix
Source PTA-ETME PTA Rapp Eva 2012
Batha X X Centre
Barh El Ghazal X X Centre
Hadjer Lamis X Centre
Chari Baguirmi Centre
Guera X X Centre
Wadi Fira X X X Est Est
Ouaddai X X X Est Est
Salamat X X Est
Sila X X Est
Tibesti Nord
Borkou Nord
Ennedi X Nord
Lac X X Ouest Ouest
Mayo Kebbi Est Ouest
Mayo Kebbi Ouest X Ouest
N'Djamena X Ouest
Kanem X X Ouest Ouest
Moyen Chari X X Sud
Tandjile X Sud Sud
Logone Occidentale X Sud
Logone Orientale X X Sud
Mandoul X Sud Sud
Ainsi, il est suggéré :
De choisir une région du centre-ouest, proche de N’Djamena (Lac ou Kanem par
exemple) et une région du centre-est, plus éloignée (Wadi Fira ou Ouaddai par
exemple) toutes deux couvertes par le Programme « survie ».
De choisir une troisième région du sud ne bénéficiant pas (ou très peu) du
Programme survie ; par exemple Mandoul ou Tandjile.
Ce choix devra être revu pour une meilleure représentativité mais aussi en prenant
en compte les aspects sécuritaires de la mission de terrain.
202 Personnes vivant avec le VIH
203
Lors de la validation, une liste précise de régions, de districts, de structures et de
personnes sera établie et servira de base pour la programmation des missions de
terrain et des contacts.
3.3.4. Instruments de collecte des informations
Trois groupes d’instruments seront utilisés au cours de l’évaluation. Des modèles
sont en annexe.
• D’abord, la logique d’intervention du programme et une liste des activités qui
devaient être menées reconstituées comme élément de base du modèle d’analyse
du Programme.
• Ensuite, des guides d’entretien sont établis pour structurer les discussions de
groupes et les rencontres plus ouvertes.
o Un guide d’entretien sera appliqué lors des discussions avec les bénéficiaires
en vue de capter leur perception de la pertinence, de la disponibilité, de
l’accessibilité et de la qualité des services offerts, et leurs attentes actuelles et
futures ; il abordera aussi les questions relatives à l’appropriation, à la
résilience et à l’équité.
o D’autres guides d’entretien permettront d’orienter les discussions avec les
informateurs clés au niveau central qu’ils soient gouvernementaux, des PTF
ou de la société civile.
• Enfin des questionnaires sont élaborés pour les entretiens individuels, ciblant en
particuliers les responsables à différents niveaux et le personnel en charge des
prestations.
o Les questionnaires adressés aux personnels responsables des structures de
santé, de nutrition, de lutte contre le VIH/sida et du WASH ont pour but
d'investiguer (i) leur connaissance du programme survie et leur appropriation
de ses actions, (ii) les forces, faiblesses, opportunités et menaces dans la mise
en œuvre et le suivi du programme, (iii) les aspects relatifs au ciblage des
groupes à risque d’exclusion et (iv) les questions d’intégration, de gestion des
ressources et de partenariat..
o Le « questionnaire personnel soignant » est appliqué aux médecins,
infirmiers(es), sage femmes et autres personnels soignants. Les questions ont
pour but d’échanger autour (i) des responsabilités et de l’appropriation des
processus de planification et de mise en œuvre, (ii) des formations
complémentaires ou recyclages et autres perspective de motivation, (iii) de la
gestion des services et des principales forces et faiblesses, (iv) du système de
suivi et (v) de la perspective pour améliorer la qualité des prestations.
o La Grille de synthèse permet la saisie et l’analyse transversale des
informations recueillies lors des interviews ou des entretiens. Ces
informations sont classées en fonction des différentes variables et paramètres
d’analyse. La grille de synthèse ainsi renseignée permet de répondre aux
questions d’évaluation et préparer ainsi la matrice d’évaluation
204
3.3.5. Contrôle de qualité
L’équipe d’évaluateurs développera un système de contrôle de qualité pour s’assurer
de la fiabilité des conclusions. Les sources des données, la base d’évidence, la chaîne
logique des conclusions et recommandations seront soigneusement vérifiées par des
systèmes de control systématiques et objectifs.
En particulier, les techniques qualitatives exigent une méthodologie solide pour
assurer la validité des résultats. L’observation participative et non-participative, les
entretiens individuels ainsi que les groupes de discussion auront des guides
standards et des mécanismes de consolidation des éléments collectés pour assurer la
fiabilité des résultats qu’ils produisent.
3.4. Produits attendus
Conformément aux termes du contrat, les produits attendus sont :
La présente note de cadrage ou rapport de démarrage.
Un premier draft du rapport (respectant les directives des TDR de l’appel
d’offres) avec une présentation au cours d’une session de restitution
Le rapport final (en version électronique : Word et PDF)
Le plan de mise en œuvre des recommandations.
205
4. Plan de travail et responsabilité
4.1. Plan de travail
Mois Ma rs Avril Mai
Semaines Sem 16-21
Sem 23-28
Sem 30-04
Sem 06-11
Sem 13-18
Sem 20-25
Sem 27-02
Sem 04-09
Sem 11-16
Sem 18-23
Sem 25-30
Phase Activités
Phase 1 : phase préparatoire
Revue documentaire et élaboration de la note de cadrage (10 jours à distance)
Mauritanie
Réunion avec le CP/CT, complément d’information et validation de la note de cadrage (2 jours)
Tchad
Phase 2 : collecte d’informations
Entretiens, Focus group et mission de terrain (17 jours)
Tchad
Débriefing du comité de Pilotage (1 jour)
Tchad
Phase 3 : analyse et de production du rapport.
Saisie, consolidation et Analyse données (6 jours sur place et 6 jours à distance)
Tchad Mauritanie
Rédaction et soumission du rapport préliminaire (14 jours à distance)
Mauritanie
Restitution du rapport préliminaire (1 jour)
Tchad
Synthèse Intégration remarques/ suggestions (3 jours)
Tchad
Elaboration Plan de MEO des recommandations (7 jours)
Tchad
Finalisation et transmission du rapport (2 jours à distance)
Tchad
Périodes de travail du Consultant Principal au Tchad
Périodes de travail à distance du Consultant Principal
Ce plan de travail reste à titre indicatif, et sera revu chaque fois qu’il en est besoin
mais avec l’accord préalable du Comité de pilotage ou de l’organe qu’il désignera
pour le suivi technique.
4.2. Rôles et responsabilités de l’équipe d’évaluateurs
Phase Activités Durée H/j du
Consultant
Principal
(CP)
H/J du
Consultant
Associé N°1
(CA1)
H/J du
Consultant
Associé N°2
(CA2)
Jours de
mission à
l’intérieur
Phase 1 :
phase
prépara-
toire
Revue documentaire et
élaboration de la note de cadrage
7 jours 7 7 7
Revue et validation de la note de
cadrage
3 jours 3 1 1
Phase 2 :
collecte
d’infos
Entretiens, Focus group et
mission de terrain
17 jours 17 17 17 12
Débriefing du comité de pilotage 1 jour 1 1 1
Phase 3 :
analyse et
de
production
du rapport.
Saisie et Analyse de ces données 12 jours 6 6 8
Rédaction et soumission du
rapport préliminaire
14 jours 12 9 7
Présentation, Synthèse et
Intégration des remarques
suggestions
3 jours 3 3 3
Elaboration et partage du Plan de
mise en œuvre des
recommandations
7 jours 7 7 7
Finalisation et transmission du
rapport
2 jours 2
Total (en jours) 60 53 53 12
4.3. Rôles et responsabilités des comités et équipes d’accompagnement de
l’évaluation
Pour un encadrement adéquat de cette évaluation, l’Equipe de consultants travaillera
sous la supervision :
Du Comité de pilotage(CP) présidé par le Secrétaire Général du Ministère de la
Santé Publique avec comme membres des représentants des Départements
ministériels, programmes et institutions concernés ainsi que des PTF et de la société
civile. Il est le cadre de lancement du processus, de garantie de son respect et de
validation des documents techniques de l’évaluation ; il se réunira aux phases
critiques.
Le Comité technique (CT) « animera tout le processus de l’évaluation ; il examinera et
approuvera l’approche méthodologique qui sera proposée par l’équipe de consultants ». Le
Comité organisera les ateliers et réunions aux étapes clés de décision y compris
pour enrichir la collecte (lors du débriefing) et l’analyse (lors de la restitution du
rapport préliminaire). « Ce Comité rend systématiquement compte au comité de
pilotage ».
« Afin d’assurer l’efficacité du processus, deux personnes (une personne du MSAS et une
autre de l’UNICEF) seront désignées par le Comité technique pour le suivi quotidien de
l’évaluation. Elles communiquent régulièrement avec l’équipe d’évaluateurs et
coordonneront avec le comité technique ».
2
5. Annexes (Seront finalisés après validation des termes de la note de cadrage, en
particulier après acceptation et précision de l’échantillonnage proposé)
5.1. Liste des structures à visiter et des informateurs clés ciblés par les entretiens
individuels ou de groupe
5.2. Planning de la mission de terrain
5.3. Questionnaires et Guides d’entretiens individuels et collectifs
3
Annexe 4 : Liste des structures visitées et des personnes rencontrées
Liste des participants à la présentation de la note de cadrage
N° Nom et Prénom Genre Institution Contacts : E-mail/Tél
1 Boubakari Hamadou M MPCI/DSE [email protected]
2 NanalngarMoyengar M UNICEF [email protected]
3 Hamid Ahmat M UNICEF [email protected]
4 FatonMehoundo M UNICEF [email protected]
5 HayangouDanguigue S. M CNLS [email protected]
6 Kabang Bande M PNLP [email protected]
7 Reouebmel Noé M UNICEF [email protected]
8 Harouna Moustapha M UNICEF [email protected]
9 PoufonHamidou M UNICEF [email protected]
10 Marie Thérèse Baranyikwa F UNICEF [email protected]
11 Pacifique N. RUTY M UNICEF [email protected]
12 Christine JAULMES F UNICEF [email protected]
13 DjimasdéMbairébé M UNICEF [email protected]
14 Madjiadoum Saleh M RNTAP+ [email protected]
15 NgaradoumNaortangar M RNTAP+ [email protected]
16 DadjeNgonlao Moise M CLAC 66369622
17 Dohou Pascal Ferso M UNICEF [email protected]
18 DjenadjimRombo M PEV [email protected]
19 RiradjimMadnodji M INSEED [email protected]
20 Hamed Nedhirou M Consultant
BAC-santé
21 Diop Cheikh Oumar M Consultant
BAC-santé
22 Atokaré Alexis M Consultant
BAC-santé
Entretiens à N’Djaména
Nom Genre Responsabilité Institution
Dr Djimasdé MBAIREBE M Healthspecialiste chargé SMNI UNICEF
DIONGOTO Domaya M Nutrition Specialist UNICEF
DJUMO Clement M ImmunizationSpecialist UNICEF
Moustapha Harouna M Chef de section Wash UNICEF
GuimMorgaye F Interim Chef de section VIH/SIDA UNICEF
Dr Mahamat Béchir M Responsable CNNTA
Dr Cherif Baharadine M Chef de Division Maladies
Transmissibles et Non Transmissibles
DSPELM
Mme NaissemBelemal
Françoise
F Chef de Division Hygiène du Milieu et
Assainissement
DSPELM
FatoumaKoko F Coordinatrice LMD/IRA DSPELM
Dr KodbesseBoulotigam M Chef de Service prise en charge des Cas
au PNLP
DSPELM
Dr Dangar Guira Daniel M Directeur DSRV
Patalé Salomon M Coordonnateur cellule santé et nutrition BCE
4
Moussa Issaye M Directeur de la Planification Direction de la
Planification
Allaye Amboulmato M Chef DSIS Direction de la
Planification
Djelaou Urbain M Agent DSIS Direction de la
Planification
Betoubam Djiro M Directeur Adjoint CPA CPA
Ngaradoum Naortangar M SecretaireExecutif PV VIH SIDA
Madjadoum Saleh M Chargé de Programme PV VIH SIDA
Naidemti Mayengar Serge M Chargé des malades PV VIH SIDA
Dr Jean Marie Vianny
Yameogo
M Représentant OMS
Dr Njiki Doumou Rostand M CT/SR UNFPA
Dr Tarda Olivier M NPO Santé maternelle UNFPA
Mr Bruno Maes M Représentant UNICEF
Dr Gianluca Flamigni M Coordinateur CSD UNICEF
Mme Regina Aplogan F Chargée des approvisionnements et
logistique
UNICEF
Fatratra Andriamasinoro M Chef Communication UNICEF
Dohou Pascal Ferso M C4D Officer (HW/AIDS) UNICEF
Kadidja Toloumbaye F C4D Officer (Santé Nutrition) UNICEF
Lilian Kastner F Chef Urgence UNICEF
Dr Boureima Zida M Spécialiste PTME UNICEF
Dr Barou Djouater M Secretaire Exécutif National CNLS
Dr Abbas Moustapha M Secretaire Exécutif National Adjoint CNLS Hayangou Danguigué Sanatcho M SPIS CNLS Yoyannel Martine F SAF CNLS Abdoul Wahab Sani M SSNS CNLS RangarNdjenadjim M SAD CNLS Yazouli Ibn Adam M Responsable BIEC
YenderDarguéOueideng M Agent BIEC MahamatTahirHaggar M Agent BIEC Mahamat Moussa Gamar M Agent BIEC Mme
DahabayeAdoumSoumaine
F Agent BIEC
Zakaria N’Darangue M Agent BIEC Mme SingalarDjimadoumngar F Agent BIEC MaiworéGounkagiuHadjeHoura F Agent BIEC AdoumBoubakari M Agent BIEC BodangBarbo M Agent BIEC YamalbayeRitidngar M Agent BIEC PoufonHamidou M Chef SPPME UNICEF
Clément Djumo M PO Chef SN UNICEF ZidaBoureima M Specialiste PTME UNICEF DiongotoDomaya M Specialist Nutrition UNICEF GueimMorgaye F Specialist VIH/SIDA UNICEF Luca Flamigni M CSD Manager UNICEF Sylvain Djimrangar M PEV UNICEF Pacifique N. Ruty M SPPME/Specialist Planification S&E UNICEF HarounaMoustapha M WASH UNICEF
5
Entretiens à l’intérieur du pays (mission de terrain)
Nom Genre Responsabilité Institution
ABECHE
Dr Ismael Barh Bachar M Délégué sanitaire du Ouaddaï DSRO
Dr Alifa Ramadane
Souleymane
M MCD District Abdi DSRO
Faroukh Mahamat
Doutoum
M Chef d’antenne surveillance DSRO
Brahim Adoum Hassan M Point Focal Nutrition DSRO
AhmatSako M Administrateur Gestionnaire de
DSRO
DSRO
Dr Azoutene Vounki M MCD DS d’Abéché
Mme Manda Bourma
Tadjadine
F RCS CS d’Abéché
Dr Youssouf Mamai M Directeur de l’Hôpital HR d’Abéché
Senoussi Idriss Ahmat M Délégué des affaires sociales DRAS
Dr Aimé Namululi M Chef de Bureau de Zone d’Abéché UNICEF
AMTIMAN
Dr Mahamat Abakar M Délégué sanitaire du Salamat DSRS
Ngarndodjim Dodjim M Responsable d’Assainissement DSRS
Adoum Hassane Issa M Responsable PEV/SIS DSRS
Idriss Brahim M Chef de zone/MCD par Intérim DSRS
Idriss Brahim M Chef de zone DS Amtiman
Zakaria Ahmat Youssouf M Président (JUL) Association
Adam Ahmat Ali M SG (JUL) Association
Brahim Abdoulaye M Président adjoint du Comité
islamique
Association
Ndoko Bernard M Pasteur Eglise Baptiste Société civile
Mariam Alio F Membre association Association
KaltoumaMahamatBachar F ASSALAMA Association
KaltoumaOyombona F ASSALAMA Association
Safta Hamid M ASSALAMA Association
HaouaTahir F AFASALE Association
Mustapha Ali M ATPCS Association
AmmatMahamat Ali M Président du comité Association
AwadaHassane M Responsable Eglise catholique Société civile
Hisseine Ahmad M Chef secteur Elevage Société civile
Brahim Ali Malloum M Directeur Hôpital d’Amtiman
Idriss Brahim M MCD par intérim DS d’Amtiman
Mahamat Haroun M RCS CS Amtiman Nord
BOL
M Délégué régional DRS du Lac
Mr Konate Belem Joel M Délégué régional DRAS du Lac
Dr Mahamat Adoum M Délégué régional DREH du Lac
M Directeur Hôpital régional du Lac
M Médecin Chef DS de Bol
M Responsable de la nutrition et des
approvisionnements
DRS du Lac
M Responsable des stocks DRS du Lac
M RCS à Bol DS de Bol
6
M Coordinateur ONG Internationale XXX
Lamine XXXX M Consultant C4D à Bol UNICEF
M Consultant C4D à Bol UNICEF
AbakarAbdoum M Président de la Croix Rouge du Lac Croix Rouge
AdoumAdouwaye M Trésorier de la Croix Rouge du Lac Croix Rouge
Zara KellouWarou F Vise présidente Association Association
Kaltouma Abdoulaye F Président Association Association
HaouaMhtSoumaila F Trésorière HANANA Association
Haoua Mamadou Djibrilla F SG groupement HANANA Association
AkoinaNdjotna M SG Croix Rouge du Lac Croix Rouge
Zara Ousmane Amadou F Présidente groupement HANANA Association
BONGOR
M Délégué régional DRS du Mayo Kebbi Est
(MKE)
F Délégué régional DRAS du MKE
M Délégué régional DREH du MKE
M Médecin Chef DS de Bongor
Dr Naïbé Maimangyang F Directrice Pharmacie régionale
d’approvisionnement du
Mayo-Kebbi
Dr Ousman Ismael Arim M Directeur Hôpital régional de Bongor
BidainaMoudog Florence F Consultante C4D DSB UNICEF
M RCS à Bongor DS de Bongor
M Président Comité de santé du CS à
Bongor
M Trésorier Comité de santé du CS à
Bongor
Keouna Victor M Président Croix Rouge de Bongor Croix Rouge
Abdelkerim Rabe M Président Planète Jeune de Bongor Association
Asselsouba Pabame M Superviseur CC CNLS de Bongor CNLS
Bedjan Abel M Responsable CLAC de Bongor CLAC
DamissiaClementine F Présidente ASSAVIE de Bongor Association
Sovel Alexandre M PCA RRTAP+ de Bongor Association
M Chef de village Village XXXXXXX
Liste des participants à la réunion de débriefing au comité technique
N° Nom et Prénom Genre Institution E-mail
1 Boubakari Hamadou M MPCI/DSE [email protected]
2 Dadje Ngonlao Moise M Progr.
CLAC
3 Dr Kabang Bande M PNLP [email protected]
4 Zida Boureima M UNICEF [email protected]
5 Reouebmel Noé M UNICEF [email protected]
6 Hissein Adoum Abdoulaye M Coord.
MEH
7 Harouna Moustapha M UNICEF [email protected]
8 Poufon Hamidou M UNICEF [email protected]
9 Pacifique N. RUTY M UNICEF [email protected]
10 Christine JAULMES F UNICEF [email protected]
11 RiradjimMadnodji M INSEED [email protected]
7
12 Gianluca Flamigni M UNICEF [email protected]
13 Naissem Belemel F F CDHMA/M
SP
14 Gueim Morgaye F UNICEF [email protected]
15 Ibrahim A. Manoufi M UNICEF [email protected]
16 Hamed Nedhirou M Consultant
BAC-santé
17 Diop Cheikh Oumar M Consultant
BAC-santé
18 Atokaré Alexis M Consultant
BAC-santé
Liste des participants à l’atelier de validation du rapport d’évaluation de la composante SDE
Nom Genre Responsabilité Institution
BoubakariHamadou M Directeur SE MPCI
NanalngarMoyengar M Spécialiste SE UNICEF
Ahmat Hamid M Chargé Politique sociale UNICEF
Dr FatonMehoundo M Chef Prog Santé/Nut UNICEF
Harouna Moustapha M Chef Wash UNICEF
Poufon Hamidou M Chef SPPME UNICEF
Dr Marie Thérèse Baranyikwa F Chef Polio UNICEF
Mamadou Ndiaye M Nut Manager UNICEF
Thomas Munyurangabo M Chef VIH/SIDA UNICEF
Djoret Viviane F Nutritionniste UNICEF
Claudes Kamenga M Conseiller Régional VIH UNICEF
Alain Prual M Conseiller Régional SMNNI UNICEF
Guido Borghese M Conseiller Régional SDE UNICEF
Dr Clement Djumo M EPI Manager UNICEF
Tarda Olivier M NPO Santé Maternelle UNFPA
Ramadji Ngarmane F Chef de Division SE MPCI
Fatouma Koko F Coodo LMD/IRA MSP
Salim Hassane M BCE Adjoint MSP
Ignabe Padacke M DHUA Adjoint MEH
Abraham Moulna M Assistant SE FOSAP
Mme Djikoloum Mougalbaye F Présidente Ant. N’Djaména CELIAF
Séraphin Madjadinan M Géographe de santé CSSI
Mbaiogoum Tinro Raoul M Chef DSSSCVMP INSEED
Salihou Oumarou Moussa M Directeur HV MEH
Himeda Makhlouf M Responsable Adjoint CNNTA
Dr Nioule Zeade Leonard M Coordo Programme Santé Croix-Rouge
Française
Bongor Zam Barminas M Secretaire Général Croix-Rouge
du Tchad
Minguenguem Bienvenue F Chargé de Programme AMASOT
Abbas Abakar Abbas M Suppléant SG CSAI
Mbaissiguel Romlelngar M Représentant du Directeur MCJS
8
Dr Fokzia Elie M Délégué Sanitaire N’Djaména MSP
Mbaiguedem Moumkamdode M Coord CCDCT-V MPCI
Dr Abbas Moustapha M SENA SEN/CNLS
Becca Letizia F Coordo Médical Adjointe MSF-CH
Dr Marie Baboguel F Coordo Santé UNAD-Caritas
Tchad
Dr Hélène Bongdéné Ngarbaye F Coordo Nat PTME DSRV/MSP
Mahamat M. Gamar M Chef section formation BIEC
Djekoulmem Dissel Armand M Stagiaire MPCI
Patale Salomon M CoordoProg SN MSP
Mme Mariam Adoum F A. DIREX ASTEBEF
Dr Dadjim Blague M DOSS MSP
Barry Oumar M Representant Résident EAA
Moustapha Ahmat Abdelmadjim M Coodo. EAH MEH
Koullo Ndena Olivier M Chargé de Programme
Santé/Wash
Coopération
Suisse
Hamed Mohamed Nedhirou M Consultant International BAC-santé
Atokaré Alexis M Consultant National BAC-santé
9
Annexe 5 : Composition, responsabilités et données biographiques des évaluateurs
L’équipe d’évaluation était composée de deux consultants internationaux et un consultant national.
Dr Hamed, étant le consultant principal, avait la responsabilité de coordonner et de superviser
l’ensemble du travail, d’être le vis-à-vis du commanditaire lors des échanges techniques et
administratifs et de présenter les produits finaux. Lors du processus, le travail a été toujours mené de
manière collégiale avec une implication effective de tous et un partage régulièrement renouvelé des
tâches.
Cette équipe a une expérience suffisamment solide pour mener à bien ce travail ; ci-dessous les
résumés de ces expériences :
Dr Mohamed Nedhirou Hamed : Directeur de Bac santé, Médecin de santé publique en fonction
depuis juin 1989, consultant international ayant une bonne expérience en gestion du système de
santé à tous les niveaux et en économie de la santé. Plus particulièrement, solide expérience (i) en
planification stratégique axée sur les résultats (pour avoir dirigé durant 3 ans la planification du
secteur santé en Mauritanie), (ii) en programmation budgétaire (élaboration des CDMT dans huit
pays d’Afrique sub-saharienne) et estimation modélisée des coûts de santé (travaux de tarification en
santé), (iii) en contrôle des endémo-épidémies en particulier pour une réponse efficace au VIH/SIDA
(pour avoir été UCC ONUSIDA en Mauritanie durant 3 ans et avoir élaboré 4 plans stratégique
VIH/SIDA et 2 plans d’élimination TME en Afrique du nord et sub-saharienne), (iv) en protection
sociale et assurance maladie (pour avoir été responsable de l’équipe de mise en place de la CNAM en
Mauritanie). Dr Hamed a occupé les fonctions de Directeur d’Hôpital Régional (5ans), de Conseiller
ONUSIDA (3 ans), de Directeur Central au Ministère de la santé publique chargé de la Prévention et
de la lutte contre la maladie puis de la Planification, de la Coopération et du Suivi et évaluation (4
ans), et de Conseiller du Premier Ministre de Mauritanie pour l’Action Sociale, en particulier santé,
nutrition et VIH/SIDA (1an). C’est la deuxième fois que Dr Hamed est engagé dans une équipe
chargée de l’évaluation de la composante survie du Programme UNICEF (en Mauritanie puis au
Tchad).
Dr Diop Cheikhou Oumar : Médecin de santé publique consultant au bureau Bac Santé ayant une
bonne expérience en suivi et évaluation des projets et programme de santé pour avoir bénéficié de
formation en épidémiologie, en opérationnalisation et suivi évaluation des PNDS et en suivi de la
performance de la santé communautaires par la méthodologie des enquêtes LQAS. Dr Diop a été le
chargé de suivi évaluation du volet communautaire de santé du PGIRE/OMVS dans les régions du
Bassin du Fleuve Sénégal durant 3 ans. Il a assuré le monitoring et le suivi des interventions
communautaires, l’encadrement et des formation régionales et sous régionales et participé à
l’évaluation des programmes de santé. C’est la deuxième fois que Dr Diop est engagé dans une
équipe chargée de l’évaluation de la composante survie du Programme UNICEF (en Mauritanie puis
au Tchad).
Mr Atokaré Alexis : Statisticien-Démographe Consultant au Bureau Bac santé ayant une bonne
expérience dans la conception, la mise en œuvre, le suivi et l’évaluation des projets et programmes
de développement. Expert pour l’élaboration de l’étude national prospective Vision 2030 du Tchad et
du plan quinquennal 2016-2020. Chef de service de la Diffusion, de la documentation et des relations
avec le public à l’Institut National de la Statistique des Etudes Economiques et Démographiques.
10
Expert national membre de l’équipe technique de l’enquête d’opinion sur la justice au Tchad.
Consultant Expert national à l’UNICEF pour l’analyse de la situation des enfants au Tchad. Mr Atokaré
était pendant 3 ans Consultant national au Programme élargi de vaccination à l’UNICEF Tchad.
Consultant national analyste des données du deuxième recensement général de la population et de
l’habitat sur les migrations et l’urbanisation au Tchad. Coordonnateur régional du deuxième
recensement général de la population et de l’habitat. Superviseur des enquêtes de couverture
vaccinale des enfants pendant les campagnes nationales de vaccination pour la lutte contre la Polio.
11
Annexe 6 : Code éthique signé entre évaluateurs
L’équipe d’évaluateurs s’engage à respecter et garantir les aspects d’éthique et de confidentialité
suivant les standards internationaux. Dans ce sens, toutes les personnes contactées seront informées
de l’exercice et de sa finalité, et une autorisation préalable sera, à chaque fois, requise oralement
pour assurer la participation volontaire. Au cours des visites, les évaluateurs veilleront à informer –
systématiquement – les populations et le personnel présents sur la nature de l’exercice, et le
volontariat de la participation ou de la présence seront toujours respectés. De la même façon, les
aspects de sensibilités culturelles seront pris en compte et respectés.
L’équipe s’engage à mettre en place les mesures techniques et d’organisation interne qui visent à garantir la sécurité des données personnels auxquelles elle aura accès afin d’éviter son altération, perte ou accès non autorisé, selon les termes prévus dans la réglementation en vigueur concernant les audits de comptes et l’évaluation Toute la documentation mise à disposition par l’Unicef et par ses Partenaires sera utilisée
strictement dans le cadre de cette évaluation. Tout droits d’auteurs ainsi que le droit de divulgation
de l’information produite par l’évaluation et à son rapport final appartiennent à l’UNICEF.
12
Annexe 7 : autres annexes
Allocation et utilisation des fonds par sous-composante et par IR
Utilisation annuelle
2012 2013 2014 Total
Programmes Planifié Mobilisé Utilisé Planifié Mobilisé Utilisé Planifié Mobilisé Utilisé Utilisé %
IR 1-1. PEV 2 096 2 548 2 507 7 000 3 853 3 224 5 919 5 558 4 407 10 139 7,1%
IR 1-1’. Eradication Polio
- - - 5 031 5 415 5 312 3 930 4 525 3 997 9 308 6,6%
IR 1-2. SMIN 1 356 3 953 3 276 4 270 27 489 26 065 9 318 20 520 19 991 49 332 34,7%
IR 1-3. Traitement de la Malnutrition
2 356 13 970 13 844 8 540 15 583 11 589 10 446 16 335 14 367 39 800 28,0%
IR 1-4. Prévention de la Malnutrition
1 678 4 364 4 370 9 400 2 386 1 469 5 442 1 529 1 060 6 899 4,9%
Réponse aux urgences
- - - - - - 2 500 1 335 1 285 1 285 0,9%
Sous - comp santé et
Nutrition
7 486 24 834 23 997 34 241 54 726 47 660 37 555 49 803 45 107 116 763 82,2%
RI 2-1. Prévention VIH
425 176 173 600 155 60 600 613 459 691 0,5%
RI 2-2. PTME 940 1 079 1 063 1 066 2 067 1 867 1 066 3 036 2 629 5 559 3,9%
Sous – comp VIH et SIDA
1 365 1 256 1 235 1 666 2 222 1 927 1 666 3 649 3 088 6 250 4,4%
RI 3-1. Eau 1 315 2 249 2 011 2 475 1 695 901 4 944 6 733 5 907 8 819 6,2%
RI 3-2. Hygiène, Assainissement
915 3 247 2 739 2 098 2 366 1 794 4 400 6 387 5 646 10 179 7,2%
Sous - comp WASH
2 230 5 496 4 750 4 573 4 062 2 695 9 343 13 120 11 553 18 998 13,4%
Total Composante
11 081 31 586 29 982 40 480 61 009 52 281 48 565 66 572 59 748 142 011 100,0%
Le PNDS 2 détaille l’organisation sanitaire qui est de type pyramidal à trois niveaux : central,
intermédiaire, et périphérique (voir Annexe)
Le niveau central (national) comporte l’administration centrale et les programmes nationaux et les institutions nationales sous tutelle telles que l’Hôpital général de référence nationale (HGRN), l’Hôpital de la mère et de l’enfant (HME), l’Hôpital moderne , la Centrale pharmaceutique d’achat (CPA), le Centre national de nutrition et des technologies alimentaires (CNNTA), le Centre national de Transfusion sanguine (CNTS), le Centre national d’appareillage et de rééducation (CNAR) et le CHU « le Bon Samaritain » qui est une institution privée à but non lucratif. L’HGRN, l’HME, l’hôpital Moderne et le CHU le Bon Samaritain ne jouent pas pleinement le rôle d’hôpitaux universitaires et de centres de référence, à cause de leur capacité technique limitée ne permettant pas d’assurer la formation et la recherche médicale. Ils ne renferment pas tous les services spécialisés. Chaque hôpital est dirigé par un Directeur Général assisté de Directeurs techniques ou des chefs des départements. Cette équipe constitue l’organe de gestion et applique les décisions du conseil d’administration.
13
Les Délégations Sanitaires Régionales (DSR) constituent le deuxième niveau de la pyramide ou niveau intermédiaire. Elles sont le premier niveau de déconcentration du Ministère de la santé publique. Il y a 23 DSR, correspondant aux 23 régions administratives. La DSR est gérée par un Délégué Sanitaire Régional qui a rang de directeur technique. Le DSR est appuyé dans sa fonction par une équipe cadre de la région et par un conseil régional de santé (regroupant les autres secteurs déconcentrés, avec une mission consultative). La DSR est chargée de la coordination au niveau régional de la mise en oeuvre de la Politique nationale de santé (PNS) et apporte un appui technique au niveau périphérique. Les autres structures régionales sont les hôpitaux régionaux, les unités de transfusion sanguine, les pharmacies régionales d’approvisionnement (PRA), les hôpitaux privés à but lucratif et non lucratif. L’Hôpital Régional (HR) est la structure de soins de troisième recours et constitue le niveau de référence pour les hôpitaux de district (deuxième référence). Il dispose d’un plateau technique comprenant des services de base et des services spécialisés.
Le niveau périphérique ou premier niveau de soins correspond au District sanitaire (DS) qui représente l’unité opérationnelle du système. Ce découpage est basé essentiellement sur des critères de population (un DS pour 50 000 à 150 000 habitants, selon la densité de la région). En 2012, le pays est divisé en 102 DS dont 72 fonctionnels (cf. Annuaire statistique 2012), dirigés chacun par un médecin-chef de district (MCD). Le MCD s’appuie sur une équipe cadre de district et un organe consultatif, le conseil de santé du district. Chaque district sanitaire comprend un hôpital de district et des zones de responsabilité. L’hôpital de district (HD) met en oeuvre le paquet complémentaire d’activités (PCA). Il est généralement implanté dans le chef-lieu de district. C’est la structure de soins de deuxième échelon ou de second recours et constitue un centre de référence pour les malades référés des centres de santé. L’hôpital de district est géré par un médecin-chef de l’hôpital (MCH). Les DS sont subdivisés en 1305 zones de responsabilité (1061 fonctionnelles) selon des critères de distance (deux heures de marche, soit environ 10 km), de population (5000 à 10000 habitants par ZR). Chaque ZR regroupe un certain nombre de villages et dispose d’un centre de santé (CS). La zone de responsabilité est gérée par un infirmier ou une sage-femme responsable du CS, qui s’appuie sur le conseil de santé de la ZR, organe consultatif.
Le centre de santé (CS) représente le premier échelon ou premier recours de l’offre de soins. Il
offre le paquet minimum d’activités (PMA) qui comprend des activités préventives, curatives et
promotionnelles, y compris les activités de gestion. Il est censé prendre en charge environ 90%
des problèmes de santé de la population couverte. Il est placé sous la supervision des médecins
du DS dont il dépend. Le responsable du centre de santé (RCS) réalise, en dehors de ses tâches
propres, des tâches déléguées matérialisées par des instructions écrites (ordinogrammes, outils
de gestion).
La référence/contre référence est au coeur du système de santé tel que défini dans la Politique
Nationale de Santé, système intégré avec une interdépendance des trois niveaux. L’infirmier du
centre de santé réfère les malades aux services de soins de l’hôpital de district grâce à une fiche
de référence. Le médecin-chef de l’hôpital adresse aux médecins spécialistes des hôpitaux
régionaux les malades dont l’état de santé nécessite une référence. Il en est de même au niveau
des régions, pour les références nationales. Après sa prise en charge au niveau de référence, le
patient est réorienté au niveau du service qui l’a référé grâce à une fiche de contre référence. Ce
système de référence et de contre référence doit permettre d’assurer la continuité de la prise en
14
charge du malade à travers les différents niveaux de la pyramide sanitaire et garantir la
disponibilité de l’information sur le malade tout le long de la chaine de soins.
Les structures de santé sont très insuffisantes – d’un point de vue tant quantitatif que qualitatif. A ce jour, pour 23 régions, le Tchad ne compte que huit hôpitaux régionaux avec un statut d’autonomie de gestion - Abéché, Moundou, Sarh, Bongor, Pala, Ati, Biltine et Mongo – dont seuls les quatre premiers jouent effectivement leur rôle. Le pays compte en 2012, 72 hôpitaux de districts fonctionnels. Six des 72 hôpitaux fonctionnels sont confessionnels. Il s’agit des hôpitaux de Goundi, Béré, Donomanga, Larmanaye, Koumra Baptiste et Bébédjia. Du fait du nombre insuffisant de médecins, le médecin-chef de district s’implique dans les activités de cliniques en dehors des activités de supervision. Sur les 1305 zones de responsabilité reconnues officiellement, 1061 sont fonctionnelles, ce qui
correspond à un taux de couverture sanitaire théorique de 81%. En réalité ces ZR dites
fonctionnelles ne répondent pas toutes aux critères d’opérationnalité retenus dans la politique
nationale par le MSP. Sur les 1061 centres de santé fonctionnels, 124 sont d’appartenance
confessionnelle, soit 12% des CS fonctionnels. La plupart des centres de santé de la première
génération ne répondent pas aux normes requises en infrastructures. Depuis les dix dernières
années, si les nouveaux centres de santé sont construits et équipés selon les normes du
ministère de la santé publique, les ressources humaines restent insuffisantes; les matériels de
soins et de consultation, quand ils existent, sont totalement vétustes. Le cumul de postes par un
seul agent qualifié entraine une surcharge de travail qui est préjudiciable à la qualité des
activités.
Le découpage sanitaire qui devrait permettre une couverture sanitaire harmonisée du territoire national, se heurte à d’importantes difficultés parmi lesquelles la création anarchique de centres de santé et de districts sanitaires (non-respect des critères de population et de distance). L’accessibilité aux structures de santé est un problème critique au Tchad. L’organisation de type
pyramidal à trois niveaux pose un problème de couverture pour les zones de faible densité et
d’accès difficile (populations nomades, insulaires ou enclavées, relief accidenté, inondations
saisonnières etc.). Au centre et dans le nord du pays, la plupart des CS sont à plus de 50, voire de
100 kilomètres de l’hôpital de référence. L’éloignement des villages des centres de santé dans
les régions à faible densité de population, laisse une grande partie de la population à l’écart des
services de soins. Cela nécessite un rapprochement par la mise en place de structures de type
communautaire et le développement de stratégies complémentaires.
le Gouvernement a doté tous les hôpitaux et mêmes certains centres de santé d’ambulances.
Cependant, des problèmes tels que la non prise en charge des chauffeurs, la dotation en
carburant des ambulances, l’information insuffisante du public ou l’éloignement de certaines
zones, persistent. A défaut des moyens appropriés, la communauté utilise les charrettes et les
mototaxis pour transporter les malades vers les formations sanitaires. Des réflexions sont en
cours pour les références du niveau communautaire au centre de santé par la mise en place d’un
système de transport approprié comme, les motos tricycles (« ambulancettes »).
15
CATEGORIES PROFESSIONNELLES PAR GENRE DU MSP 2012.
CATEGORIES D'OCCUPATION TOTAL HOMMES EFFECTIF DE FEMMES
% DES FEMMES
Agents de santé environnementale et hygiène 110 104 6 5
Autres personnels d'appui et de gestion de la santé 1304 730 574 44
Autres prestataires de services de santé 3 3 0 0
Autres techniciens et professionnels des sciences 91 80 11 12
Assistants en soins infirmiers 144 131 13 9
Assistants sociaux/sociologues 38 23 15 40
Comptables 112 63 49 44
Dentistes 2 2 0 0
Gestionnaires de services de santé 311 286 25 8
Infirmiers associés 2211 1614 597 27
Infirmiers professionnels 930 716 214 23
Médecins 528 446 82 15,53
Pharmaciens 68 52 16 24
Sages femmes professionnelles 416 0 416 100
Secrétaires d'administrations 150 84 66 44
Techniciens en administration/enseignement 10 6 4 40
Technicien en chirurgie 11 9 2 12
Techniciens en gynécologie 29 21 8 28
Techniciens de laboratoire médical et pathologique 777 699 78 10
Techniciens en santé publique 31 27 4 13
Techniciens en statist/ingénieurs 82 80 2 2
Techniciens en radio/imag médicale 27 26 1 4
Techniciens en ophtalmologie 16 14 2 13
Techniciens en soins infirmiers 90 66 24 27
Techniciens et assistants en pharmacie 43 39 4 9
TOTAL 7534 5321 2213 29,37
16
Tableau 5.1 : Ratio femmes en âge de procréer pour une sage-femme
N°
Délégations Sanitaires
Régionales
Femmes en âge de procréer (FEAP)
(15-49 ans)
Sage
femme
RATIO Norme
FEAP/Sage
Femme
OMS
1 BATHA 124489 4 124489 25
2 WADI FIRA 116834 1 58417 23
3 BORKOU 12879 3 8586 5
4 GUERA 130811 6 21801 26
5 KANEM 80849 4 26950 16
6 LAC 96295 1 32098 19
7 LOG. OCCIDENTAL 184562 15 61521 37
8 LOG. ORIENTAL 188129 10 62710 38 9 OUADDAI 172679 5 57560 35 10 SALAMAT 72894 2 24298 15
11 TANDJILE 178293 6 59431 36 12 CHARI BAGUIRMI 152158 5 50719 30
13 HADJER LAMIS 147019 2 49006 29
14 N’DJAMENA 234672 244 78224 47
15 MAYO KEBBI EST 181969 10 60656 36
16 MAYO KEBI OUEST 133349 3 44450 27
17 MANDOUL 151067 4 50356 30
18 SILA 90653 4 30218 18
19 MOYEN CHARI 141320 17 47107 28
20 BARH EL GAZEL 61321 2 20440 12
21 ENNEDI 41007 3 13669 8
22 TIBESTI 12878 8 8586 5
TCHAD 2 706129 359 9596
541
Tableau 4.3 : Evolution du budget de la santé par rapport au budget général de l’Etat de 2012 (en millier de FCFA)
ANNEE
PERSON-
NEL
FONCTIONNEMENT
SUBVEN-
TIONS
Dont Gratuité des soins
INVESTI
S-
SEMEN
TS
FINANCE
MENT
EXTERIEU
R
DOTATION
MSP
BUDGET
GENERA
L ETAT
% Biens
matériels Services
Gratuité
des
soins
SUBV.
SIDA/PSLS
2006 LFR 7 073 699 4 362 385 2 237 615 1 400 000
- 100 000
17 350
668
11 390
668 43 815 035
641 299
000 5%
17
Sources : MFB, Budget général de l’Etat 2011 et 2012
Tableau n°14 : Indicateurs de performance de la Santé Publique
Indicateurs Situation
2012
Cible 2015 Situation 2013 Situation 2014
Part de la santé dans le budget (LFI - hors
dette)
10 % 20 % 9,8 % 7%
Mortalité infantile (pour 1000 naissances
vivantes)
106 64 98
Mortalité néo-natale (pour 1000 naissances
vivantes)
48 12 39
Mortalité infanto-juvénile (pour 1000
naissances vivantes)
102 64 161
Proportion d’accouchements assistés par
personnel qualifié en 2010
22 % 70 % 28 % 33%
Taux de consultation post-natale 4 % 50 % 4 %
Proportion des districts et centres de santé
opérationnels
66 %/74 % 90 %/90 % 70,6 %/81,3 % 64,46%/80%
Nombre d’habitants par médecin
Nombre d’habitants par infirmier
1M/39762-
IDE/2429
1M/1185-
IDE/1000
1M/23182-
IDE/3625 –
1sage-
femme/6403
1M/17916
1IDE/3491hts
1SFDE/6195hts
Taux d’infection respiratoire 12,35 % ND 10,11 %
2007 LFR 8 817 256 4 129 647 2 970 593 7 880 000 3 000
000 1 450 000
18 263
000 9 703 000 51 763 496
689 042
000 7,51%
2008 LFR 9 841 386 5 553 696 3 016 539 7 745 000 3 000
000 1 250 000
14 693
732 5 348 732 46 199 085
905 312
988 5,10%
2009
LFI 10 482 513 6 102 833 2474 259 10 477 000 3 880
000 1 850 000
15 658
431 8 614 732 53 809 768
412 600
000 13,04%
LFR 10 482513 6 102 833 2 474 259 10 477 000 3 880
000 1 850 000
15 658
431
45 195
036 8 614 732
804 214
000 6,7%
2010
LFI 10 661 194 6 109 495 3 690 432 14 177 000 4 000
000 2 000 000
18 000
000
9 919
339 62 557 660
1 034 380
405 6,05%
LFR 10 661 194 6 460 733 3 690 632 14 177 000 4 000 00
0 2 000 000
32 086
000
67 075
559
9 919 339 1 203865
707 5,6%
2011 LFR 12 832 229 6 420 933 4 635 287 20 780 00O 4 000
000 2 000 000
42 000
000
11 136
000 97 804 449
1 512 482
233 6,47%
2012 LFR 18 679 807 4 505 727 3 227 644 20 692 847 4 000
000 2 000 000
27 250
000
15 428
577 89 784 602
1 488 623
955 6,03%
18
Taux de prévalence du paludisme 28 % 20 % 28,21 % 29,8%
Taux de vaccination DTC3* 63 % 80 % 82 % 83%
Prévalence de la syphilis chez les femmes
enceintes
6 % 4 % 3,3 % 2%
Nombre de traitement des ulcérations
génitales
7373 3500 7548 ND
Nombre de traitement des urétrites
purulentes
8131 4000 8042 ND
Taux de prévalence du VIH/Sida (15 – 24
ans)
3,4 % 3 % 3,3 % ND
Nombre de préservatifs vendus par an 4.612.468 2.239.000 (en
2000)
5.908.625 7 046 410
Sources : Ministère de la Santé Publique
Source : Stratégie nationale de protection sociale
Indicateur Valeur Année Source
Nombre de personnes vivant avec le VIH 206 467 2010 Projections de Spectrum
Nombre estimé des PVVIH ayant besoin d’ARV 97 196 2010 Projections de Spectrum
Prévalence du VIH parmi les femmes enceintes vues en CPN 3,4% 2010
Rapport des sites de surveillance sentinelle
Nombre de femmes enceintes VIH séropositives donnant naissance par an
15 758 2011 Projections de Spectrum
Nombre estimé de nouvelles infections du VIH pédiatriques par an 656 (1 à 4 ans) 2010 Projections de Spectrum
Nombre estimé d’enfants âgés de moins de 5 ans vivant avec le 11 965 2010 Projections de Spectrum
Petite enfance
Age scolaire
Jeunesse
Femmes en age de
procréer
Age de travail
Vieillesse
• Malnutrition • Maladies• Déficits cognitifs• Conditions d’orphelin• Abus et négligences• Mortalité infanto-juvénile
• Niveau d’éducation limité; manque de scolarisation, abandons prématurée; faible réussite scolaire
• Besoins continus en matière de santé et nutrition
• Travail, abus, abandon des enfants
• Précocité des grossesses/ mariages/ initiations sexuelles / MST
• Manque d’éducation• Compétences inadéquates et
manque de formation appropriée
• Chômage• Absence de possibilités pour
engagement civique/ aliénation• Alcoolisme et toxicomanie • Précocité des grossesses/
mariages/ initiations sexuelles /MST
• Problèmes croissants liés à la fragilité et la santé : maladies chroniques et handicaps
• Peu d’appui aux exigences liées au travail / responsabilités domestiques
• Absence de pensions sociales/ prestations de retraite
• Dépendance croissante • Isolement social
• Mortalité et morbidité maternelles• Malnutrition/anémie• Violence liée au genre, y compris violence
domestique• Possibilités d’emploi limitées• Double fardeau – temps pauvreté
Vulnérabilités additionnelles: Genre, handicap et maladie chronique, état de migrant/nationalité/ conditions de vie, situation géographique; changement climatique; pauvreté ….
• Chômage et sous-emploi/bas salaires
• Productivité rurale limitée; risques environnementaux
• Manque de formation et de compétences techniques
• Etat d’endettement cyclique ou croissant
• Fardeaux domestiques (femmes); émigration des hommes
Ménage/Famille
19
VIH
Taux de mortalité chez les moins de 5 ans attribuable au SIDA 3% 2008 EN_WHS 2011 (OMS)
Axes Programmatiques
Objectifs et Stratégies
Nutrition dans le Système de Santé
OS1.1- Diminuer le taux de malnutrition aigue globale chez les enfants de moins de 5 ans de 16% en 2010 à moins de 5%;
OS1.2- Diminuer le taux de malnutrition chronique chez les enfants de moins de 5ans de 39% en 2010 à 20%
OS1.3- Assurer un paquet de services intégrés de nutrition de qualité et une prise en charge correcte de la malnutrition aigüe des enfants de moins de 5ans, de la femme enceinte et allaitante au niveau de toutes les structures de santé du pays
OS1.4- lutter contre les carences en micronutriments notamment l’anémie, la carence en vitamine A et les Troubles Dus aux Carences en Iode (TDCI)
OS1.5- Réduire la morbidité et la mortalité des maladies liées à la nutrition
OS1.6- Améliorer les pratiques d’hygiène et les interventions en matière de déparasitage
Nutrition et sécurité alimentaire
OS2.1- Renforcer la résilience des communautés et réduire de façon durable leur vulnérabilité aux différents chocs
OS2.2 - Optimiser les mécanismes de prévention des chocs, de gestion de la sécurité alimentaire et nutritionnelle et d’organisation des réserves stratégiques
OS2.3- Augmenter de façon durable la disponibilité, l’accessibilité et l’utilisation d’une nourriture de qualité au niveau des ménages
OS2.4- Augmenter les apports en micronutriments
Nutrition communautaire
OS3.1- Améliorer la croissance des enfants de 0 à 5 ans et en particulier, ceux vivants dans les zones les plus vulnérables tels les poches de pauvreté urbaines ou rurales, les zones d’accès difficile (zones pastorales, les Îles, les zones désertiques et les villages isolés)
OS.3.2- Renforcer la participation communautaire en matière de nutrition et alimentation
OS3.3- Promouvoir l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant
OS3.4- Accroitre le taux de supplémentation biannuelle en vitamine A (enfants de 6 à 59 mois) et le déparasitage chez les enfants de 12 à 59 mois à 100% dans tous les districts du pays
OS3.5- Augmenter le taux d’allaitement maternel exclusif de 3,4% à 30%
OS3.6- Amener le taux de consommation de sel iodé à 100%
Nutrition dans le système éducatif
OS4.1- Assurer une alimentation suffisante et saine en milieu scolaire et universitaire
OS4.2- Atteindre un programme d’alimentation scolaire autonome d’ici 2025
Renforcement du cadre institutionnel
S1-Renforcement des mécanismes de coordination et de synergie entre les
partenaires/acteurs dans le domaine de la nutrition et de l’alimentation
S2-Intégration systématique d’objectifs de nutrition dans les politiques et
programmes de développement et de protection sociale
S3-Création de postes de chargés de nutrition (Nutritionnistes de formation) au sein
des délégations régionales de la santé et des districts sanitaires
S4-Renforcement de la composante nutrition/alimentation à travers la création de
départements de recherche en nutrition et Alimentation au sein des structures de
20
recherche
S5-Allocation d’une ligne budgétaire suffisante et régulière pour les activités de
nutrition dans le budget de l’Etat
Source : PNNA 2014-2025
Les insuffisances relevées pendant l’élaboration du PNDS sont détaillées ci-dessous.
- « Le SIS collecte des données peu exploitées. Aucune enquête sur la fiabilité des données n’est
effectuée. La rétro-information aux services de santé est rare. L’information ascendante
provenant de la périphérie n’est pas systématiquement agrégée ni analysée.
- Au mieux, elle est disponible tardivement et incomplète. Elle est souvent adressée à des services
non indiqués. Elle est peu diffusée et son archivage ne répond pas à une logique particulière, de
sorte qu’elle s’égare souvent définitivement.
- La surveillance épidémiologique est faible. Les données parviennent tardivement et manquent de
fiabilité car elles sont transmises directement par les autorités locales non spécialisées ; les
comités techniques de lutte contre les épidémies (CTLE) – aux niveaux central, intermédiaire et
périphérique – ne sont pas assez opérationnels.
- La faible qualité des données et la sous notification des cas de paludisme, tuberculose,
malnutrition et VIH/SIDA limitent la planification et le suivi des interventions concernant ces
maladies.
- D’une façon générale, le suivi et l’évaluation des feuilles de route, stratégies et plans nationaux
est peu assuré faute de données.
- Le délai légal de transmission des RMA n’est pas respecté à tous les niveaux.
- Les textes officiels rendant obligatoires l’enregistrement des naissances et des décès maternels
ne sont pas appliqués.
- Les outils sont peu adaptés au suivi du PMA et du PCA et des indicateurs critiques pour certains
domaines ne sont pas pris en compte (santé maternelle et infantile, nutrition, médicaments etc.).
- L’annuaire des statistiques sanitaires parait avec retard et la faible capacité du niveau
périphérique n’a pas permis d’en produire le tome B (données détaillées par région) depuis 2003.
L’annuaire n’est souvent utilisé que pour confirmer certaines informations ou rédiger un
document.
- Les données des structures du secteur privé sont peu – ou pas – intégrées203 ».
203 PNDS 2013-2015
![JSTAR12 Pasanisi.ppt [Mode de compatibilité]dupuy.perso.math.cnrs.fr/images/APasanisi.pdf · une composante importante de la crédibilité des prévisions basées sur lesune composante](https://img.pdfslide.fr/doc/110x75/5b9a51d509d3f210688d8589/jstar12-mode-de-compatibilitedupuypersomathcnrsfrimagesapasanisipdf.jpg)
