Evaluation médicale et dépistage des complications chez

les enfants en surpoids dans le modèle Suisse de thérapie multidisciplinaire

D. l' Allemand

Endocrinologie/Diabétologie Pédiatrique, Hôpital des Enfants de l’Est de la Suisse, Saint-Gall

Groupe de Travail Obésité, SSP & akj, Vice-Présidente &

Commission d'évaluation KIDSSTEP, OFSP 2009-2014

Journée de formation, Sion, 30-10-2014

Ostschweizer Kinderspital

I) 6 mois thérapie individuelle MSIT par méd. de

famille / pédiatre (<6*diététique, 2*physioth.)

(+) 1(-2) ans PMG:

âge 8-18 ans

(mini-PMG:

âge 4-8 ans, Tarmed)

(+) II) = 3-6 mois MSIT certifié avec

env. 6*psychothérapie,

env. 9*physiothérapie,

env. 6*conseils diététiques

(+) III) = Répétition de II) IV) (1-) 5 ans de suivi ≈ bitrimestriel

(+)IMC >p. 99.5, IMC, rapport tour de taille / taille , comorbidité ou problématique psychosociale

Obésité: percentile de l‘IMC >97 , e.a.

Normal: percentile de l‘IMC <90

Surpoids: percentile de l‘IMC >90 <97

Thérapie Thérapie, si

complications

Prévention ciblée

Augmentation de

l‘IMC <6 ans /

fortement en peu

de temps

Sans

complications

(+) Thérapie hospitalière

(planifiée)

(+) Chirurgie bariatrique à

croissance terminée

www.akj-ch.ch ; www.swiss-paediatrics.org; Bull.méd suisse 2014;95(44):1640-1

Examen médical préalable, selon les recommendations (Paediatrica 2006),

y inclus la thérapie de complications somatiques / psychiques

The general practitioner /pediatrician and the

obese society

1. Childhood obesity is a chronic disease

2. > 75% persist into adulthood

3. The whole family is concerned

4. Obesogenic environment 50% & genetic risks 50%

5. Couch Potatoes

6. Unrealistic expectations hamper readiness for lifestyle changes

7. Very long-term treatment required

l‘Allemand

Stern 1997

BMI

Fat

Lean (Muscle)

Mass

Prevalence of Overweight as Defined by BMI in

6 – 12- Year Old Swiss Children & in Adults

Aeberli, 2008, Murer2012 ETH Zürich

BMI

Fat

Lean (Muscle)

Mass

BMI decrease by 3.8%

Fat mass stable

Children <age 18: 2002 2007 2012 men women

Overweight & OB: 18% 15.2% 18.9% 39.2 22.7%

Obese: 4% 3.1% 7.1% 8.3 7.8%

30.10.2014

Fat mass abnormal if

>20-25% in men

>30% in women

3 Definitions de l’obésité pédiatrique en Suisse*

1. IMC (kg / m2 > P.97) (www.swiss-paediatrics.org, Jenni et al, Paediatrica 2011, 22:9-11)

WHO growth standards 0 – 5 y, 2007;

NCHS /US growth references 5-18 y, 1977

2. pourcentage de graisse corporelle totale élevé (> 25 %

pour les garçons et >30% pour les mesuré par BIA

(Bioimpedance), plis cutanés ou DEXA. (Boot et al., Am. J clin Nutr. 66:232, 1997)

3. Tour de taille >2 SD ou Tour de taille taille > 0.5 (Fredriks et al. Eur J Pediatr 164: 216–222, 2005)

*l‘Allemand & Farpour-Lambert, Paediatrica 17:14-18,2006

Therapy inclusion criteria: obesity or overweight +co-morbidity

Obesity>P.97

Overweight >P.90

Extreme Obesity >P.99.5

------------------------

--

Boys Girls

-----------------------

----

SDSLMS≈+1.9 SDSLMS≈+1.9

www.swiss-paediatrics.org; WHO 2007/ NCHS 1977

4.9.2009

Waist circumference is a simple screening tool to assess overweight-related co-

morbidities° Waist circumference is associated with:

•Hypertension and number of risk factors (present study)

•Insulin resistence in children (Lee SJ, J Pediatr148:188, 2006)

•Coronary events in adults of different ethnic origins (Yusuf S, Lancet 366:1640, 2005)

Waist/Height-Ratio Waist Screening cut-offs female male

< 0.5 children (about 11y.)* 80 cm 90 cm

Adults 88 cm 102 cm °Maffeis J Pediatr,152:207, 2008; *Fredriks Eur J Pediatr 164:216,2005) °Blüher, l'Allemand et al. JCEM 98:3384, 2013;

30.10.2014 8

Weight for Height in tall >p.97 or

short children <P.3

Girls Boys

WHO / US-NCIHS

Anamnèse personnelle et familiale

• comprenant activité physique et sport, modes de déplacement, loisirs, utilisation de la télévision et de l’ordinateurs, alimentation, sommeil, scolarité, facteurs psychosociaux, etc.)

• Mesure du poids – aussi des parents -!, de la taille, du tour de taille et des hanches (Tableaux.)

• Signes dysmorphiques

• Problèmes orthopédiques aigüs ou chroniques: hanches, genoux, pes planus, genu valgum, hyperlordose, etc).

• Force musculaire, coordination.

• Status psychologique (anxiété, dépression, etc.)

• Signes cutanés (acanthosis nicgricans, hirsutisme, vergetures)

• Status cardio-respiratoire, pouls et pression artérielle

• Stade pubertaire

n

TO T1 T2

591 87 160

Father Normal % 23.2 18.9 19.5

Father Overweight % 44.0 47.2 44.1

Father OB 1° % 23.4 24.5 25.4

Father OB 2° % 6.9 5.7 6.8

Father morbid OB 3° % 2.5 3.8 4.2

TO T1 T2

n 638 123 202

Mother Normal % 31.0 37.4 36.1

Mother Overweight % 32.3 26.0 28.7

Mother OB 1° % 23.4 20.3 21.8

Mother OB 2° % 7.1 11.4 8.9

Mother morbid OB 3° % 6.1 4.9 4.5

Most parents are obese and don’t change weight in pediatric programs

10

-Only 31% of mothers and 23% of fathers had a normal BMI, but 55 % think, they are normal weight.

-BMI of mothers (r=0.3, p< 0.0001), but not of fathers, was correlated with BMISDS of the child before & after therapy.

KIDSSTEP

Obésité – une maladie contagieuse!

• Sterile mice = lean

• Microbiote in «Western diet» => overweight mice

• Transplantation of western diet gut microbes=> fat tissue increases.

• =>beneficial effect of dietary fibres, remain lean

• => less OB in breastfed children,

• => more OB after early antibiotics

Genetic defects in weight regulation: Save energy!

Obesity

signals

Satiety

signals

Eating

Energie

NPY Anaboic

pathway

catabolic pathway

MSH

Sym-

pathi-

cus

Ghrelin,

PYY, GLP-1

Adapted from

Schwartz 2000

Amylin Pancreas

13

Motivation& incentive to eat

Taste and hedonism

Information on food as reward

The reward system: a target for appetite-regulating gut hormones

Suzanne Dickson, Sweden

GHrelin-Receptor

Continouous availability of sweet and fat food increases threshold of reward by eating

Reward trigger by implanted electrode regulated by switch:

1. Normal, chow=>rare

2. sweet and fat food => always demanded at increasingly higer doses, similar to cocaine, heroin

14 Kinny JP, Neuron 69, February 24, 2011

14 Jahre, P 75 15 J., P10 11 J., P25 Adipositas simplex Prader-Labhart-Willi- Laurence-Moon-Bardet-Biedl-

Syndrom Syndrom

Petite taille*,

Dysmorphies,

retard mental,

Hypotonie

musculaire

*taille cible

garcon

= (Taille père+

taille mere+13)

/2

…(fille ….-13)/2

Fanconi&Wallgreen 1972

P.50

Obésité & Syndromes

Genetics of Obesity

• ≈15% of early onset

extreme obesity can be explained by genetics

• KSR2 gene in obesity and severe insulin resistance, can be treated with Metformin

• Leptin deficiency can be treated with leptin

leptin deficiency

leptin receptor deficiency

prohormone convertase-1 def.

proopiomelanocortin def. (red hair)

melanocortin-4 rec.polymorphism

FTO[8]

GNPDA2[8]

NEGR1[8]

BDNF (hyperactivity)[8]

KSR2

SIM-1 (Autonomous dysfuntion)

SH2B1

BMIQ1

BMIQ2

BMIQ3

BMIQ4

BMIQ5

BMIQ6

INSIG2…

• Maladie chronique ou traumatisme avec immobilisation

(Rhumatisme, Spina bifida, …)

• Petite taille ou retard de croissance (syndrome de Cushing, hypothyroïdie),

• sans/avec retard mental, hypotonie musculaire (syndrome génétique p. ex. Prader-Labhart-Willi, Bardet-Biedl, pseudohypoparathyroïdie, Alström, M. Down, …).

• Et microcephalie (Cohen-Syndrom)

• Pathologie ou traumatisme SNC, altération visuelle (p. ex. Craniophanyngiome, autisme, TDAH (25%))

• Effets secondaires de médicaments (entre autres glucorticoïdes, Valproate, Phenothiazine, etc.)

Obesity in children with chronic diseases

Adulthood diseases in the obese child –

treatment necessary!

1.Arthrosis • Motor Coordination Deficit • Malarticulation (50-75%!)

2.Mental Health Diseases (30 -50%)

• Depression / emotional dis. • Hyperactivity / ADHS

3.Cardiovascular Diseases • Hypertension • Dyslipidemia

4.Liver Disease /Cirrhosis • Steatohepatitis

5.Diabetes • Glucose Intolerance • Insulin Resistance

6.Sleep Apnea • Neurocognitive Deficit

l‘Allemand

Ebbeling et al. Lancet 2002

Musculoskeletal system

• Consultation orthopédique, imagerie: hanches, genoux, pieds, dos, en cas de symptômes. P. ex. épiphysiolyse de la tête fémorale.

Children investigated for

orthopaedic problems

T0 T1 T2 T3 T0-T2-T3

longitudinal

η2 T2-T0

Total n 817 436 523 177 (n=157)

Any orthopaedic

pathology (%/total)

68.1 33.7 53.7 57.1 -

Total n 816 436 517 169

Genua valga (%/total) 46.5 25.0 41.1 39.0 F=3.5, p<.03 0.21 p=.028

Hip motility (%/total) 3.4 0.7 1.6 3.6 n.s.

Pes planus (%/total) 27.6 17.4 28.5 25.0 F=3.7, p<.05 0.26 p=.04

LWS

hyperlordosis(%/total)

35.4 15.4 28.6 22.5 n.s.

20

7.7%

6.6%

9.8%

7.0%

10.0%

30.0%

40.3%

17.3%

68.7%

46.0%

0% 50% 100%

EmotionaleProbl.

Verhaltensprobl.

Hyperaktivität

Probl. mitGleichaltrigen

Gesamtscore

Studien-Tn(N=605-686)

Normativessample(N=930)

Mental health status at T0 significantly predicted BMI-SDS change from T0 to T2

(Strenght and Difficulties SDQ-Fragebogen, Elternversion; Wörner, 2004

Mental Health in OB Children

Psychosocial Difficulties in 46% of Youth (SDQ) (General Adolescent Population 10.7%)

AD-EVA: Eating and health behaviour in children

before OB group therapy

Ardelt-Gattinger & Meindl, 2010

Girls >12 >>Boys (η2 =.10) n.s.

***

Dropout-Analyses: n.s.

*** ***

** p < .01

Predictor of

BMI-reduction

Recherche des co-morbidités et facteurs de risque

Diagnostic Valeurs limites (P97)

Pression artérielle

Somu, Arch Dis Child 2003; 88:302; 4th Int Task Force,Pediatrics 2004;114:555)

Courbes (âge, sexe et taille) ou

Syst. 1 - 17 ans = 100 + (âge en années x 2),

Dias. 1 - 10 ans = 60 + (âge en années x 2)

11 - 17 ans = 70 + (âge en années)

Pré-hypertension P. 90-97 ou > 120/ 80 mmHg

Glucose

OGTT

6.1 mmol/L (WHO)

2h post Glucose max. 7.75 mmol/l

HDL-Cholesterol 0.9 mmol/L (Am. Acad. Pediatrics 1998; 101; 141)

LDL-Cholesterol 3.4 mmol/L

Triglycérides 1.7 mmol/L

ALAT 39 U/L 7-12 ans, 25 U/L > 12 ans

TSH 4.6 (-10) mU/L

Urines Stix, protéinurie, glomérulopathie associée?

Acide urique, ferritine si anamnèse positive.

Hypertension arterielle: 15 (-47)% des enfants obèses à 8 ans**

• 40 % enfants Hypertension art. ont une hypertrophie ventriculaire gauche**

• «Tracking / progression» enfant => adulte

• age 12 ans: Correlation Hypertonie avec intima-media carotides et atherosclerose des adultes

• Risk factors for arterial Hypertension (BP Screening >age 3 years !) – Body Mass Index (BMI) – Low birthweigth (50% salt-sensitive!) or high birthweight (both

metabolic syndrome) – Parent’s Hypertension or smoking – Recherche de l’étiologie et de lésions d‘organes cibles (EKG,

Echographie, Sonogr. Rénale, evt. 24h-TA)

• 1ere therapie: Perte pondérale obèses, alimentation pauvre en sel (<2.5g/d) activité physique régulière > 3*30’ hors école.

Cachat, Paediatrica 15(5):35-42, 2004; Simonetti, Forum medical Suisse 10(17):299-303, 2010;**Maggio A, Farpour-Lambert et al. J Pediatrics 2008

Prevalence of risk factors in Central European Children according to weight

classes

0

10

20

30

40

50

60

Hyp

erte

nsio

n

Chol

.>5.1

LDL>

3.4

HDL<0

.91

Trigl

>1.7

Fast

.Glu

.>6.1

IGT>

7.8

Diab.

mell.2

1 Risk

Fact

.

Clu

ster

>3Risk F.

Pre

vale

nce

%

BMI<P90 BMI>P90 BMI>P97 BMI>P99.5***

***

***

***

*** ***

% • >1 Risk Factor

in 58% of obese children

• >2 Risk Factors in 11.3% of obese children

L‘allemand 2008

Decreased HDL-Cholesterol

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

5

5.5

6

Bo

ys >

Gir

ls

.

OW

>N

orm

.

OB

>N

orm

.

XX

L >N

orm

.

12-1

6y v

s <1

2y

.16

-20y

vs

<12

y .

pub.

>pre

pub

. .

Effects

Od

ds

Rat

io

.

******

***

***

Biological determinants and their relative risk for abnormal HDL- & LDL-Cholesterol

Elevated LDL-Cholesterol

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

5

5.5

6

Bo

ys >

Gir

ls .

OW

>N

orm

.

OB

>N

orm

.

XX

L >

No

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12-1

6y v

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12y .

16-2

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s <

12 y

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pu

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pu

b. .

Effects

Od

ds

Ra

tio

.

****** ***

If cholesterol elevated: homocystéine, apolipoprotéines, lipoprotéine(a). HDL-cholesterol, but not LDL-chol., depends on BMI mainly, and less on gender or puberty. L‘allemand 2008

Insulin Resistance &

Diabetes

Cutoff « Glucose a jeun » >6.1 mmol/L in children due to stress-related increase

OGTT (avec l’insuline basale et résistance à l’insuline (HOMA-IR-)), IMC > P90; à partir de 10 ans; si 1–2 critères positifs:

-acanthosis nigricans, -origine africaine, hispanique ou asiatique - anamnèse familiale positive chez un parent pour un diabète de type 2 (ADA 2000)

Critères pour le diagnostic du diabète 1

1(Selon l’American diabetes association – ADA)

4.9.2009

Metabolic Syndrome: Clustering of cardiovascular risk factors

Criteria Children Adults

(Di Caprio et al 2004) (ADA 2004 Panel III)

1. Obesity kg/m2 or BMI-SDS > 2 -

Waist circumference cm: (>P97, Waist-/ >102 men,

Height-R. >0.5) > 88 women

2. Triglycerides mmol/l: >1.71*high risk >1.71*

3. HDL-Chol mmol/l: <0.9 <0.9

4. Blood Pressure mmHg: > P95 f. Height&Age >135/85 mmHg

5. Glucose mmol/l: IGT >7.8 2h-OGTT IFG >5.6 fasting

IFG >6.1 fasting

(3 of 5 Criteria positive to define the metabolic syndrome in adults)

*Moderate risk >1.15 – 1.71 mmol TG/l, PROCAM 2002

30.10.2014 28 Belenchia, Am J Clin Nutr 2013;97:774–81

• age: 14.1 ± 2.8 y; BMI: 39.8 ± 6.1kg/m2;

25(OH)D: 48 nmol/L

• 4000 IU vitamin D3/d

• 6 months & standard care (2*phys., diet.)

• Adiponectin /Leptin relative improvement ~ to Vit. D increase

=> Reduction of insulin secretion with unchanged BMI & Waist circumference!

Vit. D improves insulin sensitivity in obese youth

Apnée du sommeil et Asthme

Status respiratoire et dépistage de l’apnée du sommeil: polysomnographie, si pauses respiratoires, ronflements, énurésie nocturne secondaire, fatigue, troubles de la concentration

• Asthme: 21% des enfants en surpoids avec anamnese positive!

Problèmes endocrinologiques

• Croissance accelerée prépubérale (adiposogigantisme), mais taille adulte normale.

• Pilosité pubienne et adrenarche précoce (avant 8 ans), mais

• puberté retardée/hypogonadisme chez les garçons;

• troubles menstruels ou hirsutisme chez les filles après une puberté légèrement accélérée.

• Pseudoproblèmes thyroidiens

TSH-elevation reflects insulin resistance° and

correlates with weight* reduction

*Stichel & l’Allemand 2003; °Aeberli 2012

Significant reduction of obesity

32

• At start T0: 78.8% of 1013 children with extreme obesity

• 70.5% of 874 children decreased their BMISDS or waist circumf. after the end of therapy

• at T3, 1 year after the end of therapy, 71.2 % of 354 children had decreased their BMISDS.

• Reduction is significantly more in children <12 years of age until T3

1

2

3

4

T0 T2 T3

BM

I-S

DS

aaa,

bbb aaa bbb

-1.00

-0.80

-0.60

-0.40

-0.20

0.00

0.20

0.40dBMISDS Age<12y

dBMISDS Age>12y

dBMISDS Obclass1&2 dBMISDSOBclass3

T1-T0 (n=663) T2-T0 (n=680) T3-T0 (n=351)

aaa aaa

bbb bbb

c c

DBM

ISD

S

• Vulnerable Groups, low

ressources

• Genetically determined

energy metabolism

• Addiction

• Parents are not treated

themselves

• Psychological problems

Why is treatment of children difficult?

La thérapie de l‘obésité est difficile…

Toujours aborder la question du surpoids !

Avec empathie, entretien motivationel,

Dépistage structuré

Suivi à long-terme & thérapie des comorbidités (d‘apres Reinehr 2013 seulement dans 10 % des enfants)

Les professionnels ont besoin d‘aide !

Formation des infirmières (MPA)

Association Suisse Obésité Enfant et Adolescent (www.akj-ch.ch)

SSP (www.swiss-paediatrics.ch)

Groupes sportifs/associations (www.sportsmile.ch)

I) 6 mois thérapie individuelle MSIT par méd. de

famille / pédiatre (<6*diététique, 2*physioth.)

(+) 1(-2) ans PMG:

âge 8-18 ans

(mini-PMG:

âge 4-8 ans, Tarmed)

(+) II) = 3-6 mois MSIT certifié avec

≈ 6*psychothérapie,

≈ 9*physiothérapie,

≈ 6*conseils diététiques

(+) III) = Répétition de II) IV) (1-) 5 ans de suivi ≈ bitrimestriel

(+)IMC >p. 99.5, IMC, rapport tour de taille / taille , comorbidité ou problématique psychosociale

Obésité: percentile de l‘IMC >97 , e.a.

Normal: percentile de l‘IMC <90

Surpoids: percentile de l‘IMC >90 <97

Thérapie Thérapie, si

complications

Prévention ciblée

Augmentation de

l‘IMC <6 ans /

fortement en peu

de temps

Sans

complications

(+) Thérapie hospitalière

(planifiée)

(+) Chirurgie bariatrique à

croissance terminée

www.akj-ch.ch ; www.swiss-paediatrics.org; Bull.méd suisse 2014;95(44):1641-2)

Examen médical préalable, selon les recommendations (Paediatrica 2006),

y inclus la thérapie de complications somatiques / psychiques

le 17.1.2009

Suivi à long-terme, même si thérapie peu effective -

mieux vaut prévenir que guérir !

Ostschweizer Kinderspital

www.kig-adipositas.com

www.akj-ch.ch

www.sportsmile.ch

www.promotionsante.ch