Evaluation morphologique de I 'hypertension portale dans la cirrhose �9

confrontation laparoscopie oDso-gastroduod6noscopie et corr61ation avec la pression sinuso'idale corrig6e

A. BURET-I'E, M. DE REUCK, M. VAN GOSSUM, N. D U M O N T *, C. JONAS, M. D E L T E N R E

D(partement de Gastroent(rologie et Service de radiologie*, HOpital Universitaire Brugmann, Bruxelles (Belgique)

Morphologic evaluation of portal hypertension in liver cirrhosis : confrontation laparoscopy - upper G.h endoscopy and correlation

with corrected sinusoidal pressure

RI~SUMI~

L'incidence des signes d'hypertension portale (H.T.P.) h la laparoscopie et h I'0esogastroduodEnoscopie (O.G.D.) a EtE EtudiEe chez 269 patients cirrhotiques.

Aucun signe endoscopique d'H.T.P, n 'a EtE observe chez 85 ( 3 1 % ) malades. Une circulation collatdrale intra-abdominale et des varices 0esophagiennes (V.O.) Etaient prEsentes chez respectivement 153 (57 %) et 145 (53 %) malades.

I1 existe une correlation hautement significative entre la presence d'une circulation collatErale intra-abdominale et la presence de V.O. (p < 0,0005). Cependant 12 % des cirrhotiques sans signe d'H.T.P, ti la laparoscopie sont porteurs de V.O., hEmorragiques dans 1/3 cas. De mEme la correlation entre la presence d'ascite, et celle de V.O. est tout aussi significative (p < 0,0005). Cependant ni la presence d'ascite, ni celle d 'une circulation collatErale intra-abdominale ne permettent de prEjuger de la taille des V.O.

Respectivement 44 et 3 1 % des cirrhotiques Etaient porteurs de lesions associEes du tractus digestif supErieur selon qu'ils prEsentaient ou non des signes d'H.T.P. (laparoscopie et/ou O.G.D.) . I1 s'agissait principalement de lesions associEes Eroso-exulcEratives superficielles qui sont significativement plus frEquentes chez les patients prEsentant des signes d'H.T.P. (p < 0,025).

La pression sinusoidale corrigEe est significativement plus ElevEe chez les patients prEsentant une circulation collatErale intra- abdominale (p < 0,02) ou une ascite (p < 0,01). Bien que la laparoscopie apporte des renseignements complEmentaires utiles dans le bilan d'une H.T.P., I 'O.G.D. reste un examen indispensable chez tout malade cirrhotique pour rechercher et prEciser la taille des V.O. et dEpister toute lesion Eventuellement associEe.

S U M M A R Y

The relationship between laparoscopic and upper G.L features o f portal hypertension (P.H. T.) has been studied in 269 cirrhotic patients. No features o f P.H.T. was observed in 3 1 % . lntra-abdominal collateralization was present in 153 (57 %) and esophageal varices in 145 (53 %).

There is a significant correlation between the presence o f intra-abdominal collateral vessels and the presence o f varices (p < 0,0005). However 12 % o f cirrhotic patients without intra-abdominal collateralization presented esophageal varices, bleeding in 1/3 cases. Likewise a similar significant correlation was found between the presence o f ascites and the presence o f varices (p < 0,0005). But neither the presence o f ascites nor the presence o f intra-abdominal collateraKzation allow to anticipate the size o f the esophageal varices.

According to the presence or absence o f P.H.T. features (at laparoscopy and~or upper G.1. endoscopy) 44 % and 3 1 % o f patients presented associated upper G.I. lesions, mainly erosive and exulcerative ones. These were significantly more frequent when P.H.T. features were present (p < 0,0025).

Porto-hepatic gradient, assessed by corrected sinusoidal pressure was significantly higher in patients with intra-abdominal collateral vessels (p < 0,02) or with ascites (p < 0,01).

Whatever the value o f laparoscopy in assessing the portal collateral circulation, the usefulness o f upper G.I. endoscopy in cirrhotic patients must be emphasized for searching and grading esophageal varices and screening for associated lesions.

INTR OD UCTION

La cirrhose du foie se complique fr6quemment d'une hypertension portale (H.T.P.), responsable d'un risque accru d'hEmorragie digestive aigu6. Le bilan d'un patient cirrhotique doit-il comporter systE- matiquement une endoscopie du tractus digestif

sup6rieur (T.D.S.) h la recherche de ce risque hEmorragique ou la laparoscopie seule permet-elle de l'estimer ?

Afin de rEpondre a cette question, nous avons recherch6 s'il existe une correlation entre les signes laparoscopiques d'hypertension portale et la prE- sence et la taille des varices dans le T.D.S.

TirEs h part : Docteur A. BURETTE, Clinique de GastroentE- rologie, H6pital Universitaire Brugmann, Place Van Gehuchten 4, B-1020 Bruxelles (Belgique).

Mots-cl~s : cirrhose hEpatique, hypertension portale, lapa- roscopie, pression sinusoidale corrigEe.

Key-words : cirrhosis, corrected sinusoidal pressure, lapa- roscopy, portal hypertension.

Acta Endoscopica Volume 15 - N ~ 2 - 1985 131

MATE, R I E L E T MIE, T H O D E

Cette 6tude r6trospective a port6 sur 1 717 lapa- roscopies pratiqu6es durant les 10 derni~res ann6es. Le diagnostic de cirrhose a 6t6 pos6 chez 500 malades sur base de la biopsie h6patique ou d'un aspect macroscopique nodulaire caract6ristique si l'histolo- gie 6tait peu contributive.

Chez 269 malades, une corr61ation entre les signes d'hypertension portale au niveau de la cavit6 abdo- minale et du T.D.S. a pu 6tre 6tudi6e, les 2 examens ayant 6t6 pratiqu6s ?a moins de 15 jours d'intervalle ; une phl6bographie sus h6patique a 6t6 pratiqu6e dans les mEmes d61ais chez 48 patients.

La population comporte une pr6dominance mascu- line nette (171 hommes, 98 femmes) et l'hge moyen est de 61 ans. L'Ethanol a 6t6 retenu comme 6tiolo- gie de la cirrhose chez 202 malades (75 %), une infection virale chronique chez 40 malades (15 %). Aucune 6tiologie pr6cise n'a pu 6tre d6montr6e chez 27 malades (10 %).

A 6t6 retenu comme t6moin d'une H.T.P. au niveau abdominal la pr6sence d'une circulation colla- t6rale (sous forme d'une hypervascularisation capil- laire ou de grosses veines turgescentes) qu'elle si6ge au niveau du ligament rond ou du p6ritoine, voire de l'6piploon [1, 9].

L'ascite et la spl6nom6galie n'ont pas 6t6 retenues comme crit~re d'H.T.P, dans cette 6tude.

Les varices 0esophagiennes (V.O.) ont 6t6 class6es en 4 stades sur base des crit6res suivants :

grade I : petites colonnes variqueuses (veinules) non turgescentes, non tortueuses (de moins de 2 mm de O) ;

grade II �9 petites colonnes variqueuses peu turges- centes, 16g6rement tortueuses, (2 ~ 5 mm de 0 ) s'effaqant compl~tement h l'insufflation forc6e ;

grade III : colonnes variqueuses tortueuses et net- tement turgescentes (de 5/a 10 mm de 0 ) ne s'aplatis- sant pas h l'insuffiation ;

grade IV" colonnes variqueuses trEs tortueuses (d'au moins 10 mm de O) faisant tr~s largement protrusion dans la lumi~re cesophagienne qu'elles comblent parfois, donnant un aspect en << grappe >~ avec 6ventuellement des ~, red spots >~ sur les cordons variqueux [2].

Le grade des varices a toujours 6t6 6valu6 au niveau de l'0esophage sus cardial (3 derniers cm).

Une phl6bographie sus h6patique avec manom6- trie et mesure du gradient sus h6patique (ou pression sinusoidale corr ig6e--P.S.C.) , exprim6e en cm d'une solution de s6rum physiologique a 6t6 r6alis6e selon la m6thode de Seldinger, par voie f6morale, avec des cath6ters ~ orifice distal unique; les mesures de pression ont 6t6 r6alis6es en cath6t6risme libre et bloqu6 (confirm6 par injection) h l'aide d'un manom6tre Siemens. Les chiffres obtenus correspon- dent ~ la moyenne de plusieurs mesures/a des sites diff6rents.

L'analyse statistique a 6t6 effectu6e en utilisant le Test de Chi-Carr6, le test de corr61ation et le test de Student non pair6 selon les m6thodes classiques. En cas de distribution non gaussienne des donn6es, une conversion logarithmique de celles-ci, a 6t6 pratiqu6e avant analyse statistique.

R E S U L T A T S

Aucun signe d'H.T.P, n'a 6t6 retrouv6 chez 31% (85/269) des cirrhotiques 6tudi6s. Une circulation collat6rale intra-abdominale 6tait pr6sente dans 57 % (153/269) des cas et un peu plus de la moiti6 des patients (145/269) 6taient porteurs de V.O.

Lorsqu'une circulation collat6rale intra-abdomi- nale 6tait pr6sente (tab. I), des V.O. ont 6t6 obser- v6es dans 75 % (114/153) des cas contre 27 % (31/ 116) des cas lorsqu'il n'y a pas de signe d'H.T.P, h la laparoscopie, diff6rence statistiquement significative (X2 = 60,632 ; p < 0,0005).

TABLEAU I

CORRI~LATION VASCULARISATION COLLATI~-RALE

INTRA-ABDOMINALES (VCA). VARICES (ESOPHAGIENNES (V)

n V+ V -

VCA + 153 114 (75 %) 39

VCA - 116 31 (27 %)** 85

Total 269 145 124

X2 = 60 632 p < tXJ05

TABLEAU II

CORRI~LATION ASCITE (A). VARICES (ESOPHAGIENNES (V)

V+ V -

A + 92 68 (74 %) 24

A - 177 77 (44 %)** 100

Total 269 145 124

X2 = 22.53 p < 0005

Cependant la pr6sence de signes d'H.T.P. ~t la laparoscopie ne permet pas de pr6dire le grade des V.O. puisque des varices de grade III ~ IV sont observ6es chez 47/114 (= 41%) des malades qui pr6sentent une circulation collat6rale intra-abdomi- nale et chez 10/31 (= 32 %) des malades qui ne pr6sentent aucun signe d'H.T.P, abdominale (X2 -- 0,821 ; ns). Enfin, sur l'ensemble des patients porteurs de V.O., 2 1 % (31/145) n'avaient aucun signe d'H.T.P. ~ la laparoscopie.

L'ascite n'a pas 6t6 retenue comme critEre d'H.T.P, mais on peut se demander si la pr6sence d'ascite n'aurait pas permis de suspecter, parmi les patients n'ayant pas de circulation collat6rale intra- abdominale, la pr6sence de V.O. (tab. II). Chez

132 V o l u m e 15 - N ~ 2 - 1 9 8 5 A c t a E n d o s c o p i c a

92 patients en d6compensation ascitique, on trouve des V.O. dans 74 % (68/92) des cas contre 44 % (77/ 177) en l'absence d'ascite, cette diff6rence 6tant statistiquement significative (X2 = 22,53 ; p < 0,0005). Par contre la pr6sence d'ascite ne semble pas jouer un r61e sur la taille des V.O. puisque des varices de grade III h IV sont observ6es chez 28/68 (= 4 1 % ) des malades en pr6sence d'a.scite et chez 30/77 (= 39 %) des malades en l'absence d'ascite. Onze des 92 patients (= 12 %) en d6compensation ascitique ne pr6sentaient aucun signe d'H.T.P, intra-abdominale.

Dans le groupe des 177 cirrhotiques ne pr6sentant pas d'ascite (tab. III), on retrouve la m6me tendance que dans la population globale 6tudi6e : V.O. retrou- v6es dans 72 % (49/68) des cas lorsqu'il existe une circulation intra-abdominale collat6rale et dans seu- lement 26 % (29/109) des cas lorsque celle-ci est absente, diff6rence statistiquement significative (X2 = 35,1, p < 0,0005).

TABLEAU III

CORRI~LATION V A S C U L A R I S A T I O N COLLATI~RALE INTRA-A BD O MI N A L E (VCA).

VARICES (ESOPHAGIENNES (V) EN L 'ABSENCE D'ASCITE

VCA +

VCA -

Total

68

109

177

V +

49 (72 %)

29 (26 %)**

78

V -

19

80

99

X 2 - 35.1 p < { ~ ) 5

I1 existe donc dans la population de patients cirrhotiques 6tudi6s une corr61ation hautement signi- ficative entre la pr6sence d'une circulation collat6rale intra-abdominale, et la pr6sence de V.O. Cependant, 14 % des cirrhotiques pr6sentent des signes d 'H.T.P. h la laparoscopie sans V.O. et 12 % des cirrhotiques sans slgne d 'H.T.P, intra-abdominale sont porteurs de V.O., h6morragiques dans 9/29 cas soit 3 1 % .

Parmi les 184 patients pr6sentant des signes d'H.T.P. ~ la laparoscopie et/ou h l'0esogastroduod6- noscopie (O.G.D.) , 87 (= 4 1 % ) 6taient porteurs de 16sions associ6es du T.D.S. : 16sions 6roso-exulc6ra- tives diffuses chez 3 1 % , ulc~res gastro-duod6naux chez 13 % (tab. IV).

En l'absence de signes d'H.T.P, h la laparoscopie et h I 'O.G.D., 27/85 (= 32 %) des cirrhotiques pr6sentaient des 16sions associ6es du T.D.S. : 16sions 6roso-exulc6ratives diffuses chez 18 %, ulc~res gas- tro-duod6naux chez 12 %.

Huit autres patients pr6sentaient des 16sions tumo- rales du T.D.S. : 6 parmi la population pr6sentant des signes d 'H.T.P. (cancer gastrique 1, polypes gastro-duod6naux 3, angiomes gastriques 2) et 2 parmi la population qui ne pr6sentait aucun signe d'H.T.P. (cancer de l'0eesophage 1, polype duo- d6nal 1).

TABLEAU IV

LI~SIONS ASSOCII~ES DU TDS CHEZ LES PATIENTS AVEC (HTP +) ET SANS (HTP - )

SIGNES D 'HTP (LAPAROSCOPIE ET/OU (ESOGASTRO-DUODI~NOSCOPIE)

Patients

L6sions 6roso-exulc6ratives. . 0esophage estomac duod6num

UIc6res gastriques

UIc6res duod6naux

. Autres . . . . . . . . . . . . . . . .

. Total . . . . . . . . . . . . . . . . .

HTP (+) HTP ( - )

n = 1 8 4 n = 85

57 p < 0.025 15 (17 %) (33 %) (63 %) (53 %) (20 %) (46 %)

[ S 13 8

6 2

87 27

Les 16sions 6roso-exulc6ratives et ulc6reuses grou- p6es sont significativement plus fr6quentes parmi la population de cirrhotiques pr6sentant une H.T.P. que parmi ceux qui ne pr6sentent aucun signe d.H.T.P. (X2 = 4,379 ; p < 0,05). Cependant c'est la fr6quence des 16sions 6roso-ulc6ratives diffuses qui signe la diff6rence significative (X2 =5,271 ; p < 0,025) tandis qu'il n'existe aucune diff6rence statistiquement significative entre les 2 groupes en ce qui concerne les 16sions ulc6reuses locales (X2 = 0,0131 ;ns).

L'6tude comparative montre que la P.S.C., 6tu- di6e chez 48 malades, est significativement plus 61e- v6e parmi le groupe de cirrhotiques pr6sentant une circulation collat6rale intra-abdominale que parmi ceux qui ne pr6sentent aucun signe d'H.T.P. ~ la laparoscopie (moyenne --- S E M : 24,42 --_ 1,45 vs 18.323 --- 2,28 ; p. < 0,02).

De m6me le gradient sus-h6patique est significati- vement plus 61ev6 dans le groupe des cirrhoses ascitiques que dans celui des cirrhoses anascitiques (moyenne --- SEM : 24, 384 +-- 1,21 vs 19,956 --- 1,57 ; p < 0,01).

DISCUSSION

1 - D~finition morphologique de l'hypertension portale

Malgr6 l 'abondance des travaux publi6s sur les diverses techniques endoscopiques, peu d'auteurs 6tudient le diagnostic d 'H.T.P, par laparoscopie [9, 12] et l 'apport de cette technique est rarement pris en compte dans le bilan de I'H.T.P. d'un malade cirrho- tique (peut-6tre ~ cause du caract~re subjectif dans l'interpr6tation des signes d'H.T.P.).

De fait, nous avons 6t6 contraints de tenir compte des signes d 'H.T.P. ~t la laparoscopie sans vouloir distinguer entre les diff6rents aspects de l'hypervas- cularisation collat6rale intra-abdominale.

A c t a E n d o s c o p i c a V o l u m e 15 - N ~ 2 - 1985 133

Cette distinction en effet n'6tait pas suffisamment discriminante pour consid6rer diff6rents groupes de cirrhotiques dans le cadre de cette 6tude. Les crit6res retenus pour classer les V.O. en grade 1-IV tiennent essentiellement compte de la tortuosit6 et du degr6 de protrusion des cordons variqueux dans la lumi~re 0esophagienne, l'interpr6tation de la taille des V.O. se faisant toujours au niveau de l'cesophage sus cardial oi~ les cordons variqueux sont les plus turgescents et oO le risque de rupture est le plus grand [4, 13, 24]. La classification que nous avons adopt6e est proche de celle d6crite par Van Hoote- gem [21] ou Paquet [14].

2 - C o r r e l a t i o n V . O . - H . T . P . i n t r a - a b d o m i n a l e

L'analyse des r6sultats montre, contrairement aux conclusions rapport6es par Jori et al. [12], qu'il existe chez le patient cirrhotique une corr61ation positive, statistiquement tr~s significative entre la pr6sente d'une H.T.P intra-abdominale et la pr6sence de V.O. (p < 0,0005).

Quatorze pourcents des cirrhotiques pr6sentaient cependant une (hyper) vascularisation collat6rale intra-abdominale sans 6tre porteurs de V.O. Par ailleurs - - ce qui nous semble plus important - - 12 % des cirrhotiques sans signe d'H.T.P, intra-abdomi- nale sont porteurs de V.O., parfois de grade III ou IV, responsables d'une hOmorragie aigu6 dans 1/3 cas. Il est int6ressant h ce propos, d'observer que clans le travail de Jori et al. [12] 3/25 (-- 12 %) cirrhotiques qui pr6sentaient des V.O. n'avaient aucun signe d'H.T.P, intra-abdominale.

La discordance globale des r6sultats de corr61ation H.T.P. intra-abominale - - V.O. par rapport h ceux de Jori et al. [12] peut s'expliquer par le nombre de malades 6tudi6s (57 vs 269) et par la technique radiologique utilis6e pour le diagnostic des V.O.

En effet, malgr6 les r6sultats d'une 6tude compara- tive relativement r6cente [23], qui conclut ta l'6quiva- lence diagnostique de l'endoscopie et du transit b a r y t 6 apr6s i n j e c t i o n d ' a n t i s p a s m o d i q u e (Buscopan | il semble de plus en plus se d6gager un consensus pour accorder - - m6me en dehors de toute complication h6morragique - - une sup6riorit6

l'endoscopie sur le transit baryt6 en couches minces dans le diagnostic des V.O. sous muqueuses [11, 15, 17]. Ceci nous semble particuli~rement 6vident pour les varices de grade I e t II mais aussi parfois pour des varices de grade III ou IV. Bien que chacune des techniques soit sujette ~t des variations d'interpr6ta- tion inter- et m6me intra-observateur [5, 6, 7] il semble 6vident que la visualisation directe des cor- dons variqueux permette une interpr6tation plus pr6cise que l'observation de leur ~ ombre ~ sur un clich6 radiologique.

Dans notre s6rie, si l'ascite constitue un signe compl6mentaire sugg6rant l'existence de V.O., ni sa pr6sence, ni celle d'une circulation collat6rale intra- abdominale ne permettent de pr6juger de la taille des

varices. En effet les r6percussions anatomiques et h6modynamiques de I 'H.T.P. sont complexes et peuvent affecter de faqon variable les diff6rents types de circulation collat6rale selon leur topographie [16], ceci bien que le d6veloppement d'un r6seau gastro- 0esophagien - - syst~me azygos semble pr6dominant [t9]. Le d6veloppement de tel ou tel shunt porto- syst6mique d6pend probablement d'autres facteurs que la pression portale, le d6bit et la r6sistance vasculaire notamment. Ainsi la cirrhose ne s'accom- pagne-t-elle pas obligatoirement de varices ceso- gastriques m6me si I 'H.T.P. est s6v~re et inverse- ment des V.O. peuvent 6tre observ6es chez des cirrhotiques ayant un gradient sus-h6patique faible [3, 10, 251.

3 - C o r r e l a t i o n P . S . C . -

s i g n e s l a p a r o s c o p i q u e s d ' H . T. P .

Notre 6tude met en 6vidence une corr61ation statistiquement significative (p < 0,02) entre la P.S.C. et la pr6sence d'une circulation collat6rale intra-abdominale.

Inversement dans la s6rie de Jori et al. [12] il existe une hypertension portale (6valu6e par mesure de la pression intrah6patique ou intraspl6nique) chez tous les cirrhotiques 6tudi6s avec ou sans hypervasculari- sation abdominale, les valeurs les plus basses 6tant m6me observ6es chez les patients qui pr6sentaient la circulation collat6rale la plus d6velopp6e, contraire- ment aux travaux de Rousselot et al. [16] pour lesquels il existe une corr61ation lin6aire, statistique- ment significative (p < 0,001) entre le degr6 de I'H.T.P. (mesure perop6ratoire ou pression intra- spl6nique) et le d6veloppement de la circulation collat6rale.

Contrairement aux r6sultats rapport6s par Doffoel et al. [10], le gradient sus-h6patique est dans notre s6rie significativement plus 61ev6 dans le groupe des cirrhoses ascitiques que dans celui des cirrhoses anascitiques (p < 0,01).

Notons cependant que Doffoel et al. [10], ne trouvaient pas de diff6rence significative du gradient sus-h6patique entre les cirrhoses avec ou sans ascite mais constataient un gradient pression sus-h6patique bloqu6e - - pression auriculaire droite significative- ment plus 61ev6e dans les cirrhoses ascitiques.

Nos r6sultats sont 6galement en opposition avec ceux de Smith-Laing et al. [18] qui ne trouvent pas de diff6rence significative entre la pression portale (mesur6e par cath6t6risme transh6patique) des cir- rhotiques avec ou sans ascite.

Cependant ces auteurs n'ont pas tenu compte du gradient sus-h6patique (= P.S.C.) qui permet d'61i- miner les variations de la pression portale r6sultant de variations de la pression intra-abdominale [22]. Or il est bien 6tabli que l'ascite en elle-m6me peut entrainer une 616vation significative de la pression portale et de la pression veineuse intra-abdomi- nale [8].

134 Volume 15 - N ~ 2 - 1985 Acta Endoscopica

4 - L ~ s i o n s a s s o c i d e s d u T . D . S .

Cette 6tude souligne 6galement la fr6quence des 16sions associ6es dans le T.D.S. chez le patient cirrhotique qu'il pr6sente ou non une H.T.P. (respec- tivement 44 % vs 3 1 % ) et ceci m6me en dehors de tout ph6nom~ne h6morragique. I1 est int6ressant de noter la fr6quence particuli6re des 16sions 6roso- exulc6ratives chez les patients cirrhotiques avec H.T.P. (30,4 vs 17,6 % ; p < 0,025) contrairement aux ulc~res gastro-duod6naux qui sont presque aussi fr6quents en pr6sence qu'en l'absence d'H.T.P. (13 % vs 9,4 % ; ns). Cette fr6quence des 16sions muqueuses 6roso-exulc6ratives dans le T.D.S. des cirrhotiques particuli~rement en cas d'H.T.P., justi-

fie le choix de l'endoscopie comme technique dia- gnostique par rapport ~ la radiologie, qui m6me en double contraste, reste moins performante pour d6pister ce type de 16sions [20].

I1 nous semble donc, au terme de cette 6tude, que si la laparoscopie apporte des renseignements com- pl6mentaires utiles dans le bilan de l'hypertension portale d'un patient cirrhotique, I 'O.G.D. garde toute sa valeur. C'est pourquoi il nous semble justifi6 de proposer syst6matiquement une endoscopie du T.D.S. dans le bilan de tout patient cirrhotique afin de rechercher la pr6sence de varices oesophagiennes, d'en d6terminer le grade et de d6pister toute 16sion 6ventuellement associ6e.

RI~FI~RENCES

1. BECK K. - - Color atlas o f laparoscopy, p. 331-335, W.B. Saunders (Philadelphia), 1984.

2. B E P P U K. , I N O K U C H I K . , K O Y A N A G I N . , NAKAYAMA S., SAKATA H., KITANO S., KOBAYA- S H I M . - - Prediction of variceal hemorrhage by esophageal endoscopy. Gastrointesr Endosc., 1981, 27, 213-218.

3. BRETAGNE J.M., PARTOIS M., D U V A U F E R R I E R R., GOSSELIN M . , G A S T A R D J . - - Relations entre hyperten- sion portale, varices 0esophagiennes, h6morragie digestive, fixation extra-h6patique du phytate de technetium chez ie cirrhotique. Gastrodnterol. Clin. Biol., 1982, 6, 467-471.

4. BUFFET C., C H A P U T J.C., LA BAYLE D., POYNARD T . , E T I E N N E J . P . - - Fibroscopie d'urgence dans les h6mor- ragies digestives du cirrhotique. Nouv. Presse M~d., 1980, 9, 1345-1346.

5. CONN H.O., MITCHELL J.R., BRODOFF M.G. - - A comparison of the radiologic and esophagoscopic diagnosis of esophageal varices. New Engl. J. Med., 1961,265, 160-164.

6. CONN H.O., SMITH H.W., B R O D O F F M.G. - - Observer variation in the endoscopic diagnosis of esophageal varices. New Engl. J. Med., 1965, 272, 830-834.

7. CONN H.O., GREENSPAN R.H., CLEME'Iq" A.R., MIT- CHELL J . R . , B R O D O F F M . G . - - Balloon tamponade in the radiological diagnosis of esophageal varices. Gastroenterolo- gy, 1966, 50, 29-40.

8. CONN H.O., G R O S Z M A N N R.J. - - Thepathophysiology of Portal Hypertension. In : Arias I, Popper H., Schachter D., Shafritz D.A. , Edit. : The Liver : Biology and Pathobiology, p.821-848, Raven Press (New York), 1982.

9 . D A G N I N I G . - - L'importanza della laparoscopia nello studio dell'ipertensione portale. Min. Med., 1975, 66, 432-442.

10. DOFFOEL M., B R A N D T C.M., FINCKER J.L., BOCKEL R. - - Relations entre hypertension portale, ascite, varices 0esophagiennes et h6morragie digestive au cours de la cirrhose alcoolique. Gastroent(rol. Clin. Biol., 1980, 4, 376-382.

11. GALAMBOS J.T. - - Cirrhosis, P. 253-287, W.B. Saunders (Philadelphia), 1979.

12. JORI G.P., M A Z Z A C C A G. - - Peritoneoscopic features of intra-abdominal vessels in cirrhosis of the liver. Gut, 1971, 12, 237-244.

13. ORLOFF M.J., THOMAS H.S. - - Pathogenesis of esopha- geal varix rupture. A study based on gross and microscopic examination of the esophagus at the time of bleeding. Arch. Surg., 1963, 87, 301-307.

14. P A Q U E T K.J. - - Prophylactic endoscopic sclerosing treat- ment of the esophageal wall in varices. A prospective control- led randomized trial. Endoscopy, 1982, 14, 4-5.

15. P E T E R N E L W.W., D A G R A D I A.E. , R O G E R S A.I. , N A D A L H.M., PERRIN E.B, JACKSON F.C. - - Clinical investigation of the porto-caval shunt. III The diagnosis of esophageal varices. J.A.M.A. , 1967, 202, 107-110.

16. ROUSSELOT L.M., M O R E N O A.H. , PANKE W.F. - - Studies on portal hypertension. IV. The clinical and physiopa- thologic significance of self-established (non-surgical) portal- systemic venous shunts. Ann. Surg., 1959, 150, 384-412.

17. SHERLOCK S. - - Diseases o f the liver and biliary system, p. 134-176, Blackwell scientific publications, 1981.

18. SMITH-LAING G., CAMILO M.E. , DICK R., SHER- LOCK S . - - Percutaneous transhepatic portography in the assessment of portal hypertension. Gastroenterology, 1980, 78, 197-205.

19. TRENTI A . , B R A C C I F . - - Collateral circulations and bleeding esophageal varices. In : Orloff M.J., Stipa S. Ziparo V., Edit. : Medical and surgical problems of portal hyperten- sion (Serono symposia vol. 34), Academtc Press (London), 123-124, 1980.

20. THOENI R.F., G O L D B E R G H.I. , OMINSKY S., CELLO J.P. - - Direction of gastritis by single and double contrast radiography. Radiology, 1983, 148, 621-626.

21. VAN H O O T E G E M P., R U T G E E R T S P., FEVERY J., B R O E C K A E R T L., DE G R O O T E J., VAN TRAPPEN G., Sclerotherapy of oesophageal varices after variceal hemor- rhage. Endoscopy, 1984, 16, 95-97.

22. V I A L L E T A., H U E T P.M., M A R L E A U D., VILLE- N E U V E J . P . - - Assessment of portal hemodynamics (corres- pondance). Gastroenterology, 1980, 79, 603-605.

23. W A L D R A M R., NUNNERLEY H., DAVIS M. LAUWS J.W., WILLIAMS R. - - Detection and grading of oesopha- geal varices by fibre-optic endoscopy and barium swallow with and without Buscopan. Clin. Radiol., 1977, 28, 137-141.

24. WESTABY D., MAC D O U G A L L B.R.D. , SAUNDERS J.B., WILLIAMS R. - - A study of risk factors in patients with cirrhosis and variceal bleeding. In : Westaby D., Mac DougaU B.R.D. , Williams R., Edit. : Variceal Bleeding, p. 21-35, Pitman (London), 1982.

25. WEXLER J.M., MAC LEAN L.D. - - Massive spontaneous portal systemic shunting without varices. Arch. Surg., 1975, 110, 995-1003.

Acta Endoscopica Volume 15 - N ~ 2 - 1985 135

I N T R O D U C T I O N

Portal hypertension (P.H.T.) is a frequent compli- cation o f cirrhosis o f the liver thus increasing the risk o f acute digestive hemorrhage. Should examination of a cirrhotic patient always include an endoscopy of the upper gastrointestinal (U. G. L) tract in order to evalu- ate the risk o f hemorrhage or is laparoscopy sufficient in evaluating this risk ?

To answer this question, we have sought for a correlation between the signs of portal hypertension revealed by laparoscopy and the presence and size of esophageal varices at U.G.L endoscopy.

M A T E R I A L A N D M E T H O D S

Th i s r e t r o s p e c t i v e s t u d y was b a s e d on 1 717 laparoscopies carried out over thepast 10 years. 500 cases o f cirrhosis were diagnosed on the basis o f liver biopsy or i f histology had not been conclusive, on the characteristic macroscopic nodular aspect.

In 269 patients, a study was made on the correlation between the features of portal hypertension at laparo- scopy and U.G.1. endoscopy ; both examinations were carried out within an interval o f 15 days ; a sushepatic phlebography was also done within the same period o f time on 48 patients.

Among the patients studied, there was a distinct male predominance (171 men, 98 women), with an average age o f 61 years. Etiology of cirrhosis was ethanol for 202 patients (75 %), chronic viral infec- tion for 40 patients (15 %). No precise etiology was shown for 27 patients (10 %).

Abdominal P.H.T. features were a collateral circu- lation (in the shape o f capillary hypervascularization or large turgescent veins) on either the falciform ligament, the peritoneum or the epiploon [1, 9].

Ascites and splenomegaly were not considered as signs o f P. H. T. in this study.

With the following criteria, esophageal varices (E. V.) were classified into 4 stages :

- - grade 1 : small non turgescent and non tortuous varicose columns (venules) (less than 2 m m in diameter) ;

- - grade H : small, slightly tortuous and turgescent varicose columns (2 to 5 mm in diameter) which disappeared under forced insufflation ;

- - grade I l l : tortuous bluish and distincly turges- cent varicose columns (5 to 10 mm in diameter), which could not be flattened by insufflation ;

- - g r a d e I V : extremely tortuous bluish varicose columns (at least 10 mm in diameter) often grape-like in appearance, which protruded considerably into the esophageal lumen, sometimes filling it completely, with or without ~, red spots ,, scattered on the varicose columns [2].

The grade o f the varices was always evaluated on the last 3 cm o f the esophagus, above the esophago- gastric junction.

Hepatic phlebography with manometry as well as measurement o f the porto-hepatic gradient (or corrected sinusoidal pressure = C.S.P.) given in cm of a solution o f physiological serum, was done using the Seldinger method with femoral approach using a catheter with a single distal orifice ; pressure measure- ments were done under free and blocked catheterism (confirmed by injection) using a Siemens manometer. The reported data are the average calculated from several measurements performed at different regions.

Statistical analysis was carried out using the chi- square test as well as the correlation test and the non paired Student test, using the classical methods. In cases of non-gaussian distribution of the data, a logarithmic conversion was made before statistical analysis.

R E S U L T S

In our study, no sign o f P. H. T. was found in 3 1 % (85/269) o f cirrhotic patients. Intra-abdominal colla- teral circulation was found in 57 % (153/269) of cases and slightly more than half the patients (145/269) had E.V.

Among the patients with intra-abdominal collateral circulation (table 1), E. V. were present in 75 % (114/ 153) of cases compared to 27 % (31/116) in those patients showing no signs of P.H.T. at laparoscopy ; th is is a s i g n i f i c a n t s t a t i s t i c a l d i f f e r e n c e (X2 = 60.632 ; p < 0.0005).

T A B L E I

CORRELATION INTRA-ABDOMINAL COLLATERAL

VESSELS (ACV). ESOPHAGEAL VARICES (V)

n V + V -

A C V + 153 114 (75 %) 39

ACV - 116 31 (27 %)** 85

Total

X2 = 60.632 p < 0005

269 145 124

However the presence of signs of P. H. T. at laparo- scopy does not enable to predict the grade of E. V. as grade 111 to I V varices are observed in 47/114 ( 4 1 % ) of patients with intra-abdominal collateral circulation and in 10/31 (32 %) o f patients with no signs o f intra- abdominal P. H. T. (X2 = O. 821 ; ns). Finally, among all the patients with E.V., 2 1 % (31/145) showed no sign of P.H. T. at laparoscopy.

Ascites was not considered as a criteria for P.H. T., but one could wonder if the presence of ascites in patients with no intra-abdominal collateral circulation would not have enabled us to predict the presence o f E. V. (table 11). In 92 patients with ascites, E. V. were found in 74 % (68/92) o f cases against 44 % (77/177) when there was no ascites ; this difference is statisti- cally significant (X2 = 22.53 ; p < 0.0005). However

136 V o l u m e 15 - N ~ 2 - 1 9 8 5 A c t a E n d o s c o p i c a

TABLE II

CORRELATION ASCITES (A). E S O P H A G E A L VARICES (V)

n V+ V -

A + 92 68 (74 %) 24

A - 177 77 (44 %)** 100

Total 269 145 124

X2 = 22 53 p < 011(15

the presence o f ascites does not allow to anticipate the size of E. V. as grade III to IV varices are observed in 28/68 ( 4 1 % ) of patients with ascites and 30/77 (39 %) o f patients without ascites. Eleven out o f the 92 patients (12 %) with ascites showed no sign of intra-abdominal P.H. T.

Among the 177 cirrhotic patients without ascites (table III), results are similar to the total population studied : E.V. were found in 72 % (49/68) of cases with intra-abdominal collateral circulation and in 26 % (29/109) of cases without intra-abdominal colla- teral circulation ; this is a significant statistical differ- ence (X2 = 35.1 ; p < 0.0005).

TABLE III

C O R R E L A T I O N INTRA-ABDOMINAL C O L L A T E R A L VESSELS (ACV).

E S O P H A G E A L VARICES (V) IN ABSENCE OF ASCITES

n V+ V -

ACV + 68 49 (72 %) 19

ACV - 109 29 (26 %)** 80

Total 177 78 99

X2 = 35.1 p < 0005

Therefore in the population of cirrhotic patients studied there exists a highly significant correlation between the presence o f intra-abdominal collateral circulation and the presence of E. V. However 14 % of cirrhotic patients present signs of P.H.T. at laparo- scopy without E.V. and 12 % of cirrhotics with no sign of intra-abdominal P.H.T. do have E.V. which are bleeding in 9/29 o f cases (31%) .

Among the 184patients with signs of P.H.T. at laparoscopy and~or during esogastroduodenoscopy (E.G.D.), 87 ( 4 1 % ) had associated lesions of the U.G.I. tract: diffuse erosive-exulcerative lesions in 3 1 % of cases, gastroduodenal ulcers in 13 % of cases (table IV).

In those cases showing no signs of P.H.T. at laparoscopy and E.G.D., 27/85 (32 %) of cirrhotics had associated lesions of the U.G.I. tract : diffuse erosive-exulcerated lesions in 18 % of cases, gas- troduodenal ulcers in 12 % of cases.

Eight other patients had tumoral lesions o f the U.G.I. tract, six o f these showed signs o f P.H.T. (gastric cancer 1, gastroduodenal polyps 3, gastric

T A B L E I V

ASSOCIATED LESIONS OF THE UGI TRACT IN PATIENTS WITH (PHT +) AND WITHOUT (PHT - )

SIGNS OF PHT (LAPAROSCOPY AND/OR ESOGASTRO-DUODENOSCOPY)

Patients

Erosive-exulcerative lesions . esophagus stomach duodenum

Gastric ulcers

Duodenal ulcers

. Others . . . . . . . . . . . . . . . .

, Total . . . . . . . . . . . . . . . . .

PHT (+) PHT ( - ) I

n = 184 [ n = 85

57 p < 0.025 15 (17 %) (33 %) (63 %) (53 %) (20 %) (46 %)

n s 13 8

6 2

87 27

angioma's 2) and2 o f these showed no sign o f P.H. T. (cancer of the esophagus 1, duodenal polyp 1).

Erosive-exulcerative and ulcerous lesions together are significantly more frequent among those cirrhotic patients with signs o f P.H.T. compared to those without signs of P.H. T. (X2 = 4.379 ; p < 0.05). It is however the frequency o f diffuse erosive-exulcerative lesions that causes the s igni f icant d i f ference (X2 =5.271 ; p < 0.025) whereas there is no statisti- cal difference between the 2 groups concerning the frequency of focal ulcers (X2 = 0.0131 ; ns).

Comparative study shows that C.S.P. measured on 48 patients is significantly higher in cirrhotics with intra-abdominal collateral circulation compared to those showing no signs of P.H.T. at laparoscopy (average +_ SE M : 24.42 +__ 1.45 versus 18.323 +- 2.28 ; p < 0.02). Also the sushepatic gradient is significantly higher in cases of cirrhosis with ascites than in cases of cirrhosis without ascites (average +-- SE M : 24.384 +_ 1.21 versus 19.956 +_ 1 .57; p < 0.01).

D I S C U S S I O N

1 - M o r p h o l o g i c d e f i n i t i o n o f p o r t a l h y p e r t e n s i o n

Though many papers have been published about the various endoscopic techniques, few authors have reported on P.H.T. diagnosis by laparoscopy [9, 12] and the information this examination brings is rarely taken into consideration in the P.H.T. o f cirrhotic patients (perhaps because of the subjectivity involved zn interpretation o f P. H. T. signs).

As, we had to take into account only the presence or absence of P. H. T. features at laparoscopy. The diffe- rent features of intra-abdominal P.H.T. were not discriminating enough to consider several groups o f cirrhotics in this study.

The criteria ' s used to classify the E. V. in grades I to IV were mainly the tortuous aspect and the degree o f protrusion o f the varicose columns in the esophageal

Acta Endoscopica Volume 15 - N ~ 2 - 1985 137

lumen, the interpretation of the size of the E.V. was always made in the suscardial region where the varices are the most turgescent and where the risk of rupture is greatest [4, 13, 24]. The classification adopted is close to the one described by Van Hootegem [21] or Paquet [14].

2 - Cor re la t ion E .V . - i n t r a -abdomina l P . H . T .

Analysis of the results shows that on the contrary to the conclusions of Jori and coll. [12], there exists a significant positive correlation between the presence of intra-abdominal P.H.T. and the presence of E.V. (p < 0.0005), in patients with cirrhosis. Fourteen percents of cirrhotics had intra-abdominal collateral hypervascularization without having E.V. Moreover, - - which seems to us more important --, 12 % of cirrhotics without any sign of intra-abdominal P.H.T. did have E. V., sometimes grade III or IV, responsible of acute bleeding in 1/3 of the cases. It is interesting to point out that in Jori and coll. study [12], 3/25 (12 %) of cirrhotics with E.V. showed no sign of intra- abdominal hypertension.

The different results regarding correlation between ~intra-abdominal P.H.T. and E.V. compared to those reported by Jori and coll. [12], can be explained by the number of patients studied (57 versus 269) and the radiologic technique used to diagnose E.V. in their study.

Indeed, though recent results of comparative study showed the diagnostic equivalence of endoscopy and barium meal after injection of an antispasmodic (Buscopan | there seems to be a consensus be- lieving that even in the absence of hemorrhagic complication, endoscopy is superior to thin layered barium contrast examination in making diagnosis of submucosal E.V. [11, 15, 17]. This is particularly clear in grade I and H varicosities but also sometimes in grade III and IV varicosities. Even though each technique gives rise to various interpretations for any one particular observer or between different observers [5, 6, 7], it seems clear that direct visualization of varicose cordons gives a clearer interpretation than the observation of their shadow when using radiology.

In our study, if ascites constitutes a complementary sign suggesting the existence of E.V., neither its presence nor the presence of intra-abdominal colla- teral circulation allow evaluation of their size. Indeed the anatomical and hemodynamic repercussion of P.H. T. is complex and can affect in different ways the various types of collateral circulation according to their topography [16], but the formation of a gastro- esophageal-azygous system network seems to pre- dominate [19]. The formation of any one or other porto-systemic shunt probably depends on other fac- tors than portal pressure such as the rate of blood flow and vascular resistance.

Thus cirrhosis does not always give rise to esogastric varices even if P.H.T. is severe and inversely, E.V. can be present in cirrhotics with a small porto-hepatic gradient [3, 10, 25].

3 - Cor re la t ion C.S .P . - l apa roscop ic signs of P . H . T .

Our study shows the existence of a significant statistical correlation (p < O. 02) between C.S.P. and the presence of intra-abdominal collateral circulation.

On the contrary, Jori and coll. [12] study showed the existence of portal hypertension (demonstrated by measurement of intrahepatic or intrasplenic pressure) in all cirrhotics with or without abdominal hypervas- cularization, the lowest pressures being found in patients showing the most developed collateral circula- tion. However Rousselot and coll. [16] have reported a statistical significant linear correlation (p < 0,001) between the degree of P. H. T. (operative measurement or intrasplenic pressure) and the development of collateral circulation.

Contrarily to the results of Doffoel and coll. [10], the porto-hepatic gradient was considerably higher in those cirrhotic patients with ascites than without ascites (p < O.Ol).

Doffoel and coll. [10] dit not find any significant difference in porto-hepatic gradient between cirrhotics with or without ascites but did notice a wedged- hepatic-right auricular pressure gradient significantly higher in cases of cirrhosis without ascites.

Our results also disagree with those of Smith-Laing and coll. [18], as they found no significant differences between portal pressure (measured by transhepatic catheterism) in cases of cirrhosis with or without ascites.

These authors however dit not take into account the hepatic gradient (C.S.P.) which obviates changes in portal pressure that result from variations of intra- abdominal pressure [22]. It is also well established that ascites itself may cause a significant increment in the portal and intra-abdominal venous pressure [8].

4 - Assoc ia ted lesions of the U . G . I . tract

This study also demonstrates the frequency of associated lesions of the U.G.I. tract in cirrhotic patients with or without P.H.T. (respectively 44 % versus 3 1 % ) even when there is no hemorrhage. It is interesting to point out the frequency of erosive- exulcerative lesions in cirrhotic patients according to the presence or absence of P.H.T. (30.4 % versus 17.6 % ; p < 0.025) as opposed to gastroduodenal ulcers that are nearly always as frequent in patients with or without P.H.T. (13 % versus 9.4 % ; ns). The frequency of erosive-exulcerative mucosal lesions of the U. G.I. tract in cirrhotics especially where there is P.H. T. justifies the choice of U. G.L endoscopy as the diagnosis tool compared to radiology which, even with the double contrast technique, is less efficient in demonstrating this type of lesions [20].

This study shows that though laparoscopy gives complementary information useful in assessing portal hypertension in a cirrhotic patient, E.D. G. still retains all its value. Thus it is justified to propose a systematic endoscopic examination of the U.G.I. tract when examining a patient with cirrhosis in order to look for esophageal varices and determine their size as well as screening for eventual associated lesions.

138 Volume 15 - N ~ 2 - 1985 Acta Endoscopica