Evénements indésirables Déclaration et analyse C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/01-2011

Evénements indésirables Déclaration et analyse

C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/01-2011

Rappel: le risque en santé La connaissance des risques médicaux L’événement indésirable

◦ Définitions◦ Le signalement◦ Le traitement◦ L’analyse des risques


Le soin est le résultat d’un ensemble d’actions appelé processus.

La production du soin est un système rendu complexe:

par des innovations techniques, organisationnelles, environnementales, réglementaire…

Par la nécessité de s’adapter en permanence à la variabilité des situations ( urgences..)

Chaque patient, celui-ci étant unique


Le risque en santé =Défaillance du système de production

Le risque: ◦ « Situation non souhaitée, ayant des conséquences

négatives résultant de la survenue d’un ou plusieurs évènements, dont l’occurrence est incertaine »

◦ « Tout évènement redouté, qui réduit l’espérance de gain ou d’efficacité dans une activité humaine »


Recherche d’un bénéfice dans l’activité réalisé

En santé, la recherche d’un bénéfice à long terme rend nécessaire une prise de risque à court terme.

Prise de risque volontaire Prise de risque involontaire correspond à

l’exposition à un risque non connu ou non prévu


Nombreux évènements iatrogènes: complications liées aux médicaments, infections nosocomiales, actes chirurgicaux…

De nombreux sont évitables: négligences, erreurs…

Médiatisation d’affaires sanitairesAugmentation des procédures judiciaires

Multiplication d’associations d’usagers…de sites médicaux

La non tolérance de la société aux accidents, surtout quand ils

surviennent à l’Hôpital, oblige l’Hôpital à revoir son fonctionnement


La gestion des risques

Processus organisé permettant d’identifier, d’analyser et de maîtriser les dysfonctionnements qui ont causé ou auraient pu causer des dommages aux patients, visiteurs, personnel, à leurs biens ou à ceux de l’établissement.


A Priori: cartographie des risques, répertorier tous les risques possibles avant qu’un incident ou accident se produisent

A Postériori: suite à un événement, soit dans l’établissement ou dans un autre ou pour tirer des enseignements de faits avérés; en interne (FEI établi par les professionnels, les enquêtes, les cahiers de garde..) , en externe( HAS, Les assurances, les patients…)


Erreurs: écart par rapport à une référence, qui aurait pu être évité par l’équipe qui avait l’intention ou la liberté de se conformer à la référence.

Dysfonctionnement: oubli, fatigue, méconnaissance, panique, surmenage…

L’accident: c’est un événement ou une chaine d’événements fortuits et non intentionnels à l’origine de dommages.

Déviance


Evénements indésirables : Accident, incident ou dysfonctionnement dont les conséquences sont ou auraient pu être dommageables, qui révèle un état de risque, d’insécurité ou de non-qualité, pour les patients, les professionnels ou les visiteurs, les biens.

Lorsque l’événement indésirable concerne le patient et se trouve lié à l’activité médicale ,il sera qualifié de iatrogène

◦ Accident: Evénement non intentionnel provoquant des dommages.

◦ Dommage :c’est le dégât ou le préjudice subi par une ou des personnes dans leurs corps ou leur patrimoine.


Définition Un outil d’identification des risques à postériori

Objectifs Améliorer la sécurité des patients, visiteurs, personnel Une contribution à l’obtention d’une vision globale des

vulnérabilités Une sensibilisation du personnel dans son ensemble à

la culture positive de l’erreur par le signalement des dysfonctionnements et des erreurs

Répondre au manuel de certification et à la législation


Comment? ◦ Procédure pour le signalement◦ Plan de communication◦ Un document◦ Une analyse standardisée des FEI◦ En aucun cas doit se substituer aux outils de

signalement liées aux vigilances◦ Une assurance de confidentialité des informations

recueillir, des données « anonymisées


RISQUES LIES

Evénements indésirables concernant

Patients

Personnels

Biens Visiteurs

Aux soins

À l’environnement

logistique

L’Hôpital est un lieu de soins et un lieu de risques


Concerne l’ensemble des domaines◦ Médicaux◦ Logistiques

Couvre l’ensemble des évènements◦ L’ensemble des dysfonctionnements◦ L’ensemble des accidents avérés

Concerne l’ensemble des personnes et des biens◦ Les patients◦ Les professionnels◦ Les visiteurs◦ Les biens immobiliers et mobiliers


Qui signale ? Quoi?Toute personne constatant tout

incident ayant ou qui aurait pu avoir une conséquence

Quand?Dés que possible

Pourquoi?Pour connaitre et

traiter une situation à risque concernant le patient, personnel,

biens, visiteur

Comment?-Remplir la fiche-Informer votre

responsable hiérarchique


Incident constaté

Evénement clinique indésirable

Prise en charge du patient

Soins et examens éventuels

Fin de l’incident évènement indésirable

Début du signalement


Le nom du déclarantLa date et l’heure de survenue de l’événementLe lieu de survenueLes personnes impliquéesLes biens concernésLes causesLe récit de l’événement ( comment?)Les actions entreprisesLes conséquences et l’impact de l’événementEtc…


Exemple de fiche de déclaration d’événement indésirable




Evénement indésirable

Fiche de recueil des EI

registrePlan d’action

Enregistrement Dossier GDR

Déclaration description de

l’EI

Discussionanalyse

archivage

Professionnel

Correspondant GDR, Professionnel

+expert

Action correctrice

Retour sur expérience

Transmettre par le circuit de signalement



Enregistrement du signalement

Accusé de réceptionRéponse au déclarant

Analyse des causes

Propositions d’actions correctives ou préventives

Validation et mise en place

Retour d’informations

Evaluation gravité/ fréquence

Recherche d’informations

Suite à donner

Classement de l’incident

Politique GDR suivi, évaluation

non

oui


Intérêt◦ Contribue à la connaissance des risques◦ Rôle pédagogique et sensibilisation des équipes

Limites ◦ Sous déclaration surtout des événements

mettant en cause des personnes◦ Sous déclarations des événements médicaux


◦ Crainte de la sanction directe ou indirecte? Suppose un changement de culture par rapport à

l’erreur et la faute Travail important de traitement et analyse de ces

signalement

◦ Questions à se poser? Quel est le niveau de confidentialité?

D’anonymation? Quelle est l’immunité prévoir pour les déclarant? Qui participe au traitement? À l’analyse?


Cette phase est débutée par le service de Gestion des Risques, avec un expert si besoin

Dans des cas spécifiques ou après hiérarchisation des risques

Ce sont des méthodes à postériori


fréquence

gravité

Décès

Evénement grave Avec séquelles

Evénement grave ( sans séquelles

prévisible)

Evénement non grave

Classer selon échelle de gravité


L’analyse systémique d’un événement indésirable

◦ Adaptée à toutes sortes d’accident ou incident médical

◦ Adaptée aux accidents considérés par définition comme évitables


Analyse des erreurs systémiques liées à un défaut de soin

Reconstitution chronologique des faits Identifie les défauts de soins Identifie les erreurs d’organisation et de

système Proposition de mesures correctives


Exemple de l’industrie


décès

Politique

Organisation

Condition de travail

protocoles

Equipe

Professionnel

patient

Les 7 dimensions d’erreurs systémiques(facteurs favorisants)


La fréquence de l’exposition au danger La probabilité ou occurrence du risque La gravité

CRITICITE= Gravité x probabilité

Echelle : soit de 1à 4, ou 1à 5, mais aussi 1à1O


Reprise d’ostéosyntèse le lendemain de l’intervention:

Fracture du fémur, patiente de 84ans, opérée mardi matin, remise dans sa chambre l’AM , sans barrières de lit, IDE vacataire, chute dans la nuit et doit être réopérée le lendemain


Facteurs liés au patient âge, désorientation, post op

Facteurs liées aux pratiques ( protocoles, professionnels)

◦ Pas de transmissions de l’état psychique de la patiente par le chirurgien et anesthésiste

◦ L’ide n’a pas jugé utile de mettre des barrières◦ Le lit n’a pas de barrières, les autres sont utilisées

Facteurs liées à l’organisation◦ Personnel en sou effectif, ide vacataire, pas de

transmissions à la sortie du bloc, manque de barrireres


L’arbre des causes: les 5 M Matériel Milieu Méthode Moyens Main d’oeuvre


Documents

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