Événements indésirables - fmpe.org · Événements indésirables: Divulgation, répercussions et prévention Volume 22 (11), Novembre 2014 2 Veuillez prendre une pause pour réfléchir

Événements indésirables:Divulgation, répercussions et prévention

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IntroDuctIon

Les professionnels de la santé visent à donner les meilleurs soins possibles à leurs patients. Toutefois, il arrive que des incidents surviennent suite à des soins et(ou) des services fournis à un patient (des événements indésirables) qui ne sont pas reliés à la condition médicale sous-jacente. Il est impossible d'éliminer complètement tout événement indésirable et tous les cliniciens doivent se préparer à y faire face lorsqu'une erreur survient pour en minimiser les conséquences sur le patient. Lorsqu'un incident survient, la divulgation peut aider à assurer une prise en charge appropriée du patient ainsi que le maintien de la relation thérapeutique entre le dispensateur de soins et le patient. Parler des événements indésirables peut être difficile et inconfortable à faire. De plus, les répercussions à la fois de l'événement et de la divulgation ne doivent pas être sous-estimées par le clinicien, le personnel, le patient et la famille du patient. Tout en évitant les blâmes, réfléchir sur les facteurs qui ont contribué aux événements indésirables peut fournir des occasions d'apprentissage et prévenir une répétition du même incident.

objectIFS

Ce module aidera les cliniciens à: •élaborer une approche pour divulguer les

événements indésirables à leurs patients et leurs familles

•réfléchir et à discuter des répercussions psychologiques potentielles de ces incidents sur le médecin, les collègues, le personnel, les patients et leurs familles

•comprendre les facteurs qui contribuent au risque d'événements indésirables dans la pratique et, possiblement, élaborer des stratégies pour les réduire.

note: La terminologie ainsi que les définitions liées à la sécurité du patient sont décrites au tableau 1.

GuIDe De rÉFLeXIon Pour LeS cLInIcIenS

Unediscussionautourd'expériencespersonnellepeutenrichirla discussion en groupe. Veuillez remplir le questionnairesuivantavantde lire lemoduleetdediscuterdeshistoiresdecasdepatients(vospropreshistoiresdecasoucellesdumodule).

Repenser à une situation particulière liée à un événement indésirable (ou un incident évité de justesse) survenu au cours des soins d'un patient et dans lequel vous étiez impliqué

1. Décrire brièvement l'événement et les actions entreprises.

2. Comment vous sentiez-vous? Qu'est-ce qui a fait que la situation était plus facile à vivre? Qu'est-ce qui a rendu cela plus difficile à vivre?

3. Quelles ont été les répercussions de cet événement sur le patient et sa famille? Sur le personnel? Sur vous?

4. Quelles étapes ont été mises en place pour prévenir qu'un événement semblable survienne à l'avenir?

5. Selon votre expérience, comment décririez-vous la «culture» de la discussion des événements indésirables et de leur divulgation dans les hôpitaux ou les cliniques où vous avez travaillé?

contenu

Renseignements généraux ................................... 4

Commentaires des histoires de cas .................... 10

Collaborateurs et déclarations ............................ 13

Références bibliographiques .............................. 14

Annexes ........................................................... 17

Programmed'apprentissageenpetitgroupebasésurlapratique Vol.22(11),Novembre2014

Événements indésirables: Divulgation, répercussions et prévention Volume 22 (11), Novembre 2014

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Veuillez prendre une pause pour réfléchir à la première phrase que vous allez dire tout au long du texte où il y a des «espaces blancs». Cela favorisera votre réflexion personnelle et la discussion avec les autres membres du groupe.

note: Les deux groupes-pilotes qui ont revu ce module ont trouvé qu'il était difficile de faire une discussion complète en une seule réunion. Les groupes peuvent planifier de prendre deux réunions pour revoir ce sujet.

HIStoIreS De cAS

cas numéro 1: richard, âgé de 48 ans

Parce que sa femme insistait, Richard s'est présenté à votre bureau il y a environ trois mois parce qu'il avait une toux persistante depuis plus de deux mois. Richard travaille dans la vente, ne fume pas et a deux enfants adolescents.

Son histoire médicale et son examen physique à sa précédente visite étaient compatibles avec une pneumonie et vous avez décidé de le traiter avec des antibiotiques. Vous lui avez aussi remis une requête pour passer une radiographie des poumons et vous lui avez dit de revenir pour un suivi une à deux semaines plus tard. Il a passé sa radiographie la journée suivante de sa visite, mais il ne s'est pas présenté pour son suivi parce qu'il commençait à se sentir mieux après avoir commencé les antibiotiques. Par contre, il revient aujourd'hui (12 semaines plus tard) parce que sa toux persiste.

Vous ne retrouvez pas les résultats de sa radiographie dans son dossier. Par contre, le dossier de Richard indique que le personnel a tenté de le rejoindre pour le suivi de ses résultats de radiographie, mais qu'ils n'ont pas été en mesure de lui parler (un message a été laissé chez lui sur sa boîte vocale).

Pendant que vous êtes avec Richard, on retrouve ses résultats de radiographie. Ces résultats indiquent «pneumonie probable, sans pouvoir éliminer une anomalie sous-jacente. Recommandation de répéter la radiographie des poumons après la fin du traitement».

Espaceblancàcompléter: Que diriez-vous réellement à Richard pour amorcer la discussion? (Veuillez écrire votre réponse dans cet encadré)

Deuxième partie – un mois plus tard (environ quatre mois après sa première visite)

La nouvelle radiographie des poumons a révélé une anomalie persistante et une consultation urgente en pneumologie a confirmé un diagnostic de cancer du poumon. Richard et sa femme, Sandra, viennent vous rencontrer aujourd'hui et à un moment donné Sandra vous demande: «Pourquoi vous n'avez pas diagnostiqué le cancer la première fois que Richard est venu vous consulter, il y a plusieurs mois?»

Espaceblancàcompléter: Qu'allez-vous réellement répondre à la question de la femme de Richard? (Veuillez écrire votre réponse dans cet encadré)

Comment vous sentez-vous face à cette situation, rendu à cette étape?

Quelles pourraient être les répercussions chez les membres de votre personnel?

Que pourriez-vous faire pour réduire la possibilité qu'un événement semblable se répète à l'avenir chez un autre patient?

cas numéro 2: Alice, âgée de 53 ans

Alice est une de vos patientes de longue date qui a une bonne santé en général. Pendant vos vacances, elle a consulté un collègue de votre pratique pour un épisode de cystite. Votre collègue lui a prescrit du sulfaméthoxazole/triméthoprime. Elle ne prend aucun autre médicament de façon régulière.

Lorsque vous voyez Alice aujourd'hui pour son suivi, elle vous raconte qu'elle s'est présentée aux urgences peu de temps après avoir commencé les antibiotiques parce qu'elle a développé un rash intensivement prurigineux qui l'empêchait de dormir et d'aller travailler. Puisque ses symptômes urinaires avaient commencé à disparaître, le médecin à l'urgence a cessé l'antibiotique et a


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commencé un antihistaminique pour diminuer le rash et soulager le prurit qui ont aussi commencé à disparaître.

Lorsque vous consultez le dossier d'Alice, les seuls éléments notées dans la section «Allergies» sont: «herbe à poux» et hydrochlorothiazide. Alice explique qu'elle a eu une «très mauvaise réaction» (rash, prurit et œdème) après avoir pris de l'hydrochlorothiazide il y a plusieurs années. Puisque l'hydrochlorothiazide a une structure chimique proche de celle des sulfamidés, il est fort possible qu'elle soit allergique au sulfamide suite à sa réaction récente à l'antibiotique contenant un sulfamide.

Comment pourriez-vous procéder et discuter de cet événement avec Alice?

Quelles erreurs de médicaments avez-vous déjà expérimentées?

Que pourrait-on faire pour prévenir un événement indésirable lié aux soins dispensés par un collègue, et comment en feriez-vous le suivi?

cas numéro 3: judith, âgée de 65 ans

Judith est une enseignante à la retraite qui est venue vous consulter hier en raison de nausées et de sensation de brûlures au niveau de la poitrine et du dos. Elle a dit avoir eu plusieurs épisodes récents avec cette sensation et qu'ils sont tous apparus après un gros repas parfois arrosé de quelques verres de vin. Un ami lui a donné de la ranitide lors de son dernier épisode et cela a semblé soulager ses symptômes.

À part son hypertension (bien contrôlée avec 12,5 mg d'hydrochlorothiazide par jour le matin et 10 mg de ramipril), Judith a toujours été en bonne santé. Ses seules hospitalisations se résument à son accouchement et à une ligature des trompes subséquente. Elle a un peu d'embonpoint (IMC à 28). Elle ne fume pas. Sa TA se situe à 130/80 mmHg.

Judith a été évaluée, on a diagnostiqué un reflux gastro-œsophagien; on lui a prescrit un inhibiteur de la pompe à protons.

Un peu plus tard durant la nuit, les symptômes de Judith se sont aggravés et son mari l'a amenée à l'urgence. On lui a fait un ÉCG qui a révélé un infarctus du myocarde aigu. Elle a été admise à l'unité des soins coronariens où elle a été traitée et stabilisée.

Lorsque vous visitez Judith la journée suivante, son mari est à son chevet. Il est en colère et veut savoir «pourquoi le bon diagnostic a été manqué?»

espace blanc à compléter: Que pourriez-vous réellement dire à Judith et à son mari? (Veuillez écrire votre réponse dans cet encadré)

Quelle serait votre réaction dans cette situation?

Comment pourriez-vous «passer à travers» suite à un tel événement?

renSeIGneMentS GÉnÉrAuX

cuLture De LA SÉcurItÉ Du PAtIent et De LA DIVuLGAtIon

1. En 1999, l'Institute of Medicine1 a produit un rapport marquant qui a estimé que tout près 100 000 Américains décédaient chaque année suite à des erreurs médicales ou des événements indésirables évitables. Au Canada, en 2004 l'Adverse Events Study2 a révélé que des erreurs médicales sont survenues chez 185 000 (7,5%) des patients hospitalisés à travers le pays et que 37% des ces erreurs semblaient évitables.

2. Au cours de la dernière décennie, il y a eu de plus en plus de prise de conscience au sujet de la sécurité des patients et plusieurs lignes directrices sur la divulgation des événements indésirables et des erreurs médicales ont été élaborées notamment, les Lignes directrices nationales relatives à la divulgation par l'Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP) et mises à jour en 20113. L'ICSP souligne que «la divulgation doit être faite s'il y a eu le moindre dommage lié à la sécurité du patient suite à un incident ou s'il y a un risque de futurs dommages potentiels»3. Les éléments clés des lignes directrices incluent: les soins axés sur les patients, l'autonomie des patients, les soins de santé sécuritaires, le soutien de la direction, l'honnêteté et la transparence, et la divulgation3.

3. Une «juste culture de la sécurité dans les soins de santé» doit être l'élément central et appuyer les nombreux efforts déployés pour améliorer la sécurité


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des patients et la qualité des soins4,5. Dans ce genre de culture, les intérêts et les préoccupations à la fois des patients et des dispensateurs de soins sont protégés peu importe la survenue d'un événement indésirable. De tels événements sont analysés pour soutenir chaque personne impliquée et pour prévenir des événements semblables à l'avenir. Par contre, «malgré le consensus au sujet de l'obligation éthique de communiquer ouvertement avec les patients qui ont subi des dommages suite à des erreurs médicales, les médecins sont encore ambivalents face à cette responsabilité» 6.

4. Les études qui examinaient les attitudes des patients et des médecins et les expériences de divulgation d'événements indésirables et d'erreurs médicales ont révélé des différences entre ce que les patients veulent et les actions posées par les médecins [preuves qualitatives].7-10

a) Les patients ont mentionné qu'ils veulent qu'on leur parle de toute erreur médicale préjudiciable survenue, et qu'on leur donne de l'information sur ce qui est survenu et pourquoi, et comment de futurs événements semblables pourraient être évités. Ils ne veulent pas nécessairement blâmer quelqu'un.

b) Les médecins ont des sentiments mitigés au sujet de la divulgation. Alors que la plupart d'entre eux sont d'accord pour divulguer les erreurs ayant des conséquences sérieuses, ils ne sont pas certains sur ce qui doit être dit aux patients et s'ils doivent divulguer des erreurs mineures car ils s'inquiètent que leurs excuses signifient une responsabilité légale.

c) Autant les patients que les médecins recherchent du soutien émotionnel; par contre, les médecins ne savent pas où trouver l'aide adéquate 7.

5. Plusieurs médecins s'inquiètent que le fait de s'excuser suite à un événement indésirable les expose à des recours légaux 11. Une bonne communication des événements indésirables (divulgation) peut aider à réduire la responsabilité légale et les poursuites 12 et à maintenir la relation médecin-patient 13. Pour le moment, des études adéquates analysant les patrons de divulgation des médecins demeurent limitées et se fondent uniquement sur des déclarations volontaires parce qu'en partie, il n'y a pas en place de système organisé pour rapporter les événements indésirables liés aux soins de santé 14. [Le commentaire d'un des réviseurs: Plusieurs provinces et la plupart des hôpitaux canadiens ont de plus en plus des systèmes organisés pour rapporter les événements indésirables. Par contre, ces systèmes sont sous-

utilisés puisque se sont les chutes des patients et les incidents liés aux médicaments qui sont surtout rapportés].

terminologie

6. Au Canada et dans le monde, les termes employés pour faire référence aux raisons des dommages non intentionnels lors de la prestation des soins de santé peuvent différer. La littérature médicale, la recherche, les organisations de soins de santé, les lois provinciales/territoriales utilisent une variété de termes pour décrire les mêmes types d'événements cliniques.

a) Les lignes directrices de l'ICSP3 encouragent l'utilisation d'une terminologie qui provient de la Classification internationale pour la sécurité des patients élaborée par l'Organisation mondiale de la santé (OMS)15, un document qui vise à favoriser une terminologie commune et à fournir un cadre de travail pour bien évaluer la sécurité des patients 16.

b) Les organismes canadiens de santé n'ont pas nécessairement adopté toute la terminologie de l'OMS. Les lignes directrices actuelles de ICSP de 2011 reflètent la terminologie employée par l'ICPS (p.ex., «sécurité du patient – incident préjudiciable» pour remplacer le terme «événement indésirable») 3,17.

note: En se rapportant aux études individuelles, ce module reprendra les mêmes termes utilisés par les auteurs des études pour décrire les résultats. Dans tous les autres cas, les termes se rapporteront à ceux utilisés par l'Association canadienne de protection médicale (ACPM) dans le document pour divulguer des événements indésirables: «La communication avec le patient lors d'un préjudice.Divulgation d'événements indésirables» 16 (voir le tableau 1).

NDT Dans la législation québécoise, il y a plusieurs termes légaux différents pour décrire les préjudices. Toutefois, pour faciliter la fluidité du texte, nous avons convenu de conserver les termes utilisés dans les documents de référence en français cités.

Préjudice

7. Un préjudice est le résultat d'un effet négatif sur la santé du patient ou sa qualité de vie, ou les deux 17. Le préjudice peut résulter d'un problème médical sous-jacent, de la prestation des soins ou d'une combinaison des deux (voir le tableau 2) 16.


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tableau 1. terminologie — Sécurité du patient et événements indésirables SÉcurItÉ Du PAtIent: La réduction et l'atténuation des effets des actes dangereux posés dans le système de soins de santé, et l'utilisation de pratiques exemplaires éprouvées comme produisant les résultats optimaux pour le patient. ICSP – Les compétences en matière de sécurité: http://www.patientsafetyinstitute.ca/french/toolsresources/safetycompetencies/pages/default.aspx

classification internationale pour la sécurité des patients15 qui a été élaboré par l'OMS (Organisation mondiale de la santé) se veut un cadre et une terminologie visant à faciliter l'échange d'information et les apprentissages sur la sécurité des patients. L'objectif est d'harmoniser les termes utilisés dans le domaine de la sécurité des patients afin que les dispensateurs de soins, les organisations, les juridictions et les pays puissent classer les événements de manière semblable et permettre ainsi le partage et la comparaison d'information sur des incidents afin d'en tirer des leçons pour tous.

Incident lié à la sécurité des patients: un événement ou des circonstances qui auraient pu ou qui ont entraîné un préjudice superflu à un patientIncident préjudiciable: incident lié à la sécurité d'un patient qui a causé un préjudice au patient (remplace «événement indésirable évitable») Incident sans préjudice: incident lié à la sécurité d'un patient qui atteint le patient sans entraîner de préjudice discernableIncident évité de justesse: incident lié à la sécurité d'un patient qui n'a pas atteint le patient et donc, n'a causé aucun préjudice (qu'on appelait parfois «échappé belle») Ces types d'incidents décrits ci-dessus font référence à des résultats liés aux défaillances du système lors du processus de soins et à des problèmes liés la performance du dispensateur de soins incluant les erreurs.

Erreur a été définie comme étant «l'échec à délivrer complètement une action planifiée de la façon prévue ou lorsqu'un plan incorrect a été utilisé pour tenter d'atteindre un but visé»18

L'Institut canadien pour la sécurité des patients (IcSP)3 soutient la Classification internationale de l'OMS et a adapté ses définitions associées. Les lignes directrices sur la divulgation de l'ICSP mises à jour en 2011 utilise plutôt le terme «incident préjudiciable» plutôt que «événement indésirable». ÉVÉneMent InDÉSIrAbLe: Terme utilisé au Canada pour décrire les conséquences sur la santé suite à la prestation de soins de santé; certaines lois provinciales font référence à ce terme.

Événement indésirable(appelé «accident» au Québec)

Un événement qui résulte de dommages évitables causé au patient, et lié aux soins et(ou) aux services rendus au patient plutôt qu'à sa condition médicale sous-jacente 17. Les facteurs qui contribuent aux événements indésirables incluent les défaillances du système liées au processus de soins, les problèmes liés à la performance du dispensateur de soins incluant les erreurs médicales/du dispensateur, et aux risques connus inhérents aux examens et aux traitements19

Dommages Un résultat négatif sur la santé du patient ou sa qualité de vie, ou les deux3

Évité de justesse3 Un événement causant potentiellement des dommages mais qui ne les a pas causé parce qu'il n'a pas atteint le patient en raison d'une intervention à temps ou d'une chance inespérée (parfois appelé «échappé belle». Le terme «bel attrapé» est un terme populaire pour désigner la détection tout juste à temps d'un événement indésirable possible.

tableau 2. Sources des dommages pour le patient 3,16

condition médicale sous-jacente: les dommages reflètent l'évolution de la maladie sous-jacente ou d'une blessure.

Exemple: Retard de diagnostic causé par plusieurs pathologies qui fait que le problème progresse cliniquement au point où des symptômes et signes cliniques suggèrent le diagnostic ou tout au moins indiquent la nécessité de faire des examens approfondis. Les retards de diagnostic sont souvent liés à l'évolution naturelle de la maladie, mais parfois aux défaillances du système et(ou) aux problèmes de performance du dispensateur de soins qui a contribué aux délais.

Prestation des soins de santé (événement indésirable): les dommages résultent des soins et(ou) des services rendus au patient.

Défaillance(s) du système: les événements indésirables suivent souvent un patron du système ou des défaillances du processus, indépendants des dispensateurs de soins de santé impliqués, ce qui met l'accent sur l'importance des facteurs liés au système, aux mesures de protection et à l'amélioration de la qualité des programmes.

Performance liée au dispensateur de soins: peut inclure une déficience des connaissances ou des habiletés; une violation ou un écart par rapport à une politique connue, pertinente, réaliste et clairement écrite; une mauvaise performance clinique causée par la condition de santé du dispensateur de soins. Note: La prévalence des dommages malicieux causés à un patient (intentionnels/criminels) sont extrêmement rares

Risques liés aux examens/traitements: la plupart ont des risques inhérents – certaines complications ou effets secondaires peuvent survenir et sont indépendants du dispensateur de soins; souvent confondus avec une erreur du dispensateur de soins, d'où l'importance d'obtenir un consentement éclairé.

http://www.patientsafetyinstitute.ca/french/toolsresources/safetycompetencies/pages/default.aspx


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ÉVÉneMent InDÉSIrAbLe en SoInS De PreMIÈre LIGne — preuves sur ce qui a mal fonctionné et pourquoi

8. La plupart des données des enquêtes sur les événements indésirables (incluant les oublis et les erreurs) proviennent de contextes de soins aigus ou hospitaliers. Les études visent à décrire la «taxonomie» des types d'événements indésirables qui sont survenus en première ligne, alors qu'un meilleur usage des données rapportées disponibles, d'uniformisation de la terminologie et de la méthodologie des études apparaissent nécessaires pour atteindre ce but 20-25.

a) Deux revues systématiques récentes 23,24 ont établi les catégories d'événements indésirables (incluant les erreurs médicales), en identifiant «les choses qui ont mal fonctionnées» (diagnostic, traitement et soins préventifs) et «pourquoi cela a mal fonctionné» (connaissances/compétences du clinicien, communication, administration, accès aux soins) dans un contexte de médecine

familiale [preuves de niveau modéré] 24. D'autres études 20-22,25 ont élaboré ou utilisé des classifications semblables (voir le tableau 3).

b) Connaissant les différentes catégories et méthodologies des études, la fréquence des différents types d'événements indésirables en soins de première ligne varient énormément. • les événements liés à l'administration de

la clinique et à la documentation comptent pour 6 à 57% de tous les incidents rapportés 21,24-26. Selon les définitions, les incidents liés à la communication représentent de 9 à 60% des incidents rapportés et sont fréquemment cités comme facteur contribuant à plusieurs événements indésirables 27

• les événements liés aux médicaments (mauvais médicament, mauvaise dose, mauvais patient) constituent de 14 à 55% de tous les événements rapportés 20,24-26,28-30 et peuvent représenter jusqu'à 11% de tous les médicaments prescrits (principalement

tableau 3. types d'incidents à la sécurité des patients et d'événements indésirables (incluant les erreurs médicales) dans un contexte de soins de première ligne 21-23,25

tYPe D'IncIDent, D'ÉVÉneMent ou D'erreur

eXeMPLeS rAPPortÉS

Administration de la clinique/processus clinique (événements liés à un transfert d'information, de suivi, de surplus de patients à voir, de rendez-vous, de rappel, et de messages)

•Patient adressé au mauvais spécialiste, retard de consultation, demande de consultation n'a jamais été expédiée

•Patient n'a pas passé un important examen ou on ne lui a pas donné/ou il n'a pas reçu l'information pour le rendez-vous

•Rappel après des résultats anormaux à un test (p.ex., PAP test ou test sanguin anormal) qui n'a pas été fait parce que le nom n'était pas sur la liste ou le rappel n'a tout simplement pas été fait

communication Problèmes entre:•le dispensateur de soins et le patient (p.ex., ne pas obtenir un consentement

éclairé)•les médecins (p.ex., confusion au sujet de la personne qui est de garde

entraînant des difficultés et des délais, mauvaise compréhension de la raison ou de l'urgence de la consultation, transfert d'information incomplet ou retardé)27,34

•les médecins et les autres professionnels de la santéDocumentation •Rapports d'analyses et d'imagerie diagnostique perdus (p.ex., résultats de

mammographie, de PAP test, de tests sanguins)•Résultats anormaux d'analyse classés avant que le médecin les ait revus ou

mal classés (p.ex., deux patients qui ont le même nom de famille) •Information enregistrée dans le mauvais dossier

Diagnostic/examens •Le bon diagnostic n'a pas été envisagé•Échec à reconnaître des trouvailles physiques (p.ex., murmure cardiaque,

accouchement avec présentation du siège)•Examens indiqués mais pas demandés ou pas faits

traitements (en particulier, les médicaments, et les procédures)

•Erreurs de prescription ou de distribution (mauvais médicament ou mauvaise dose)

•Allergie au médicament non consignée au dossier/DME; réaction croisée ou interactions médicamenteuses non identifiées

Autres •Infrastructure (DME ou serveur d'Internet non fonctionnel, incapacité à accéder aux rapports et aux résultats de laboratoire)


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en rapport avec des erreurs de dose) 31. • les incidents/erreurs liés au diagnostic

varient entre 6,5 et 47% de tous les incidents rapportés 25,29,30,32,33.

c) L'étude Medical Safety in Community Practice learning system a revu 264 rapports confidentiels d'incidents à la sécurité des patients dans un contexte de pratique familiale canadienne. Les rapports volontaires provenant de 19 cliniques de médecins de famille (médecins, infirmières, personnel de bureau/administrateurs) au cours d'une période de trois ans (2007 à 2010) ont indiqué que la plupart des incidents étaient considérés comme évitables et que la moitié de tous les incidents avaient causé des dommages aux patients [preuve de niveau faible] 25.

erreur de diagnostic

9. Même si elle est souvent rapportée comme étant fréquente, l'incidence des erreurs de diagnostic en soins de première ligne reste imprécise. Elle peut varier beaucoup et représenter de 5 à 20% de toutes les erreurs 35, et de 20 à 60% de toutes les réclamations pour faute professionnelle 36-37. Des études plus poussées qui ont revu les types d'erreur de diagnostic et les facteurs qui ont contribué au mauvais diagnostic aideraient à établir de futures interventions pour les prévenir 5,33.

a) Une étude 33 qui a passé en revue les dossiers médicaux pour déterminer les conditions fréquemment mal diagnostiquées ainsi que les circonstances où cela se produit en soins de première ligne ont rapporté 68 diagnostics différents manqués dans 190 cas. Les conditions mal diagnostiquées les plus fréquentes incluent: pneumonie, insuffisance cardiaque décompensée, insuffisance rénale aiguë, cancer primaire, infection des voies urinaires et pyélonéphrite. Les défaillances du processus qui contribuent aux erreurs les plus souvent impliquées sont: la rencontre entre le dispensateur de soins et le patient et les problèmes liés à l'histoire médicale, à l'examen physique et aux tests diagnostiques demandés (78,9%); les consultations en spécialité (19,5%);

les facteurs liés au patient (16,3%); le suivi et la localisation de l'information diagnostique (14,7%); et la performance et l'interprétation des tests diagnostiques (13,7%). Dans environ 44% des cas, plus d'un élément de ce processus était impliqué [preuve de niveau faible].33

b) Le processus de raisonnement clinique échoue parfois. Les médecins emploient souvent des patrons de reconnaissance d'un diagnostic et ne reconnaissent pas certains «scénarios de maladie». Toutefois, il y a des situations qui exigent un processus analytique et un raisonnement clinique plus approfondis. L'approche de reconnaissance d'un problème par un patron intuitif, même si elle est plus rapide et plus efficace, est aussi plus sujette à l'erreur. Par exemple, un sondage 36 qui demandait aux médecins (incluant les médecins de famille) à décrire une erreur diagnostique importante dans leur pratique ont noté que l'erreur pouvait résulter d'un biais du médecin et d'un échec de raisonnement lié à leurs «raccourcis intuitifs». Après réflexion, les médecins de l'étude ont reconnu la nécessité d'ouvrir le diagnostic différentiel des patients présentant des symptômes spécifiques fréquents (p.ex., douleur abdominale, fièvre, fatigue) 36. Les raisons qui poussaient les médecins à «fermer prématurément» leur processus de raisonnement diagnostique ont été décrites dans une autre étude 38 (regroupant 72 résidents en médecine interne). Cette étude a révélé que des «distracteurs» ainsi que la complexité du cas ont plus contribué au diagnostic incorrect que le manque de connaissances des résidents. Les «distracteurs» sont les trouvailles qui sont fortement associées avec une maladie particulière, mais qui ne sont pas reliées au problème actuel (p.ex., un précédent diagnostic de reflux gastro-œsophagien chez un patient qui présente une douleur rétrosternale causée par une péricardite)38.

erreur de médicament

10. Plusieurs rapports mentionnent que le nombre de médicaments compte pour une large proportion des événements indésirables sérieux 35,39-41. Les

trucS PrAtIQueS de l'AcPM Le Guide des bonnes pratiques de l'ACPM propose plusieurs sections d'information sur le diagnostic qui sont disponibles en ligne: 1) Le processus du diagnostic – Une tâche complexe: cpm.ca/cmpapd04/docs/ela/goodpracticesguide/pages/manage_risk/The_diagnostic_process/steps_to_diagnosis-f.html (2) Des conseils en matière de diagnostic (consulter les fichiers pdf): https://www.cmpa-acpm.ca/cmpapd04/docs/ela/goodpracticesguide/pages/manage_risk/Diagnostic_tips/the_cmpas_experience-f.html(3) Biais cognitifs – Influences sur le raisonnement https://www.cmpa-acpm.ca/cmpapd04/docs/ela/goodpracticesguide/pages/human_factors/Cognitive_biases/influences_on_reasoning-f.html

cpm.ca/cmpapd04/docs/ela/goodpracticesguide/pages/manage_risk/The_diagnostic_process/steps_to_diagnosis-f.html

cpm.ca/cmpapd04/docs/ela/goodpracticesguide/pages/manage_risk/The_diagnostic_process/steps_to_diagnosis-f.html

https://www.cmpa-acpm.ca/cmpapd04/docs/ela/goodpracticesguide/pages/manage_risk/Diagnostic_tips/the_cmpas_experience-f.html

https://www.cmpa-acpm.ca/cmpapd04/docs/ela/goodpracticesguide/pages/manage_risk/Diagnostic_tips/the_cmpas_experience-f.html

https://www.cmpa-acpm.ca/cmpapd04/docs/ela/goodpracticesguide/pages/human_factors/Cognitive_biases/influences_on_reasoning-f.html

https://www.cmpa-acpm.ca/cmpapd04/docs/ela/goodpracticesguide/pages/human_factors/Cognitive_biases/influences_on_reasoning-f.html


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médicaments cardiovasculaires, les analgésiques, les narcotiques 42 et les médicaments pour traiter le diabète comptent pour plus de 85% des événements indésirables évitables liés aux médicaments en soins de première ligne 43.

11. Les médicaments qui demandent des précautions

particulière incluent: 40,41,43

• le «triplé risqué»: la prescription concomittante d'inhibiteurs de l'ECA ou d'ARA, de diurétiques et d'AINS qui peuvent causer une atteinte rénale aiguë (particulièrement grave chez les personnes âgées et chez ceux qui ont une insuffisance rénale chronique) 44

• le lithium: les diurétiques, les inhibiteurs de l'ECA, les AINS et certains ISRS augmentent le risque de toxicité du lithium

• la warfarine: la surveillance/l'ajustement de la dose, tout comme les interactions avec plusieurs médicaments.

• les narcotiques 42

• le méthotrexate: la prescription concomitante de triméthoprime (un agent anti acide folique) doit être évitée et les instructions de prescription doivent être très claires pour éviter un surdosage (en particulier, avec le schéma thérapeutique hebdomadaire).

erreurs liées au contexte du système de soins de santé

12. La responsabilité d'un événement indésirable ou d'une erreur médicale évitable ne repose pas, de façon typique, sur un seul individu 45. De plus en plus, les soins de santé sont dispensés par des équipes de soins. Donc, la divulgation d'une erreur est souvent compliquée lorsque les soins sont dispensés par de multiples professionnels et dans différents contextes cliniques. Les médecins doivent alors parler avec leurs patients d'erreurs impliquant d'autres cliniciens et sont laissés à eux-mêmes sur ce qu'il faut faire dans ces circonstances6. Même si cet élément n'est pas explicitement abordé dans les lignes directrices actuelles, car il y a peu ou pas de preuves dans ce domaine, une divulgation transparente est définie comme une responsabilité partagée entre professionnels de la santé et on recommande une communication appropriée à la fois entre collègues et avec les patients 6.

DIVuLGAtIon

13. La divulgation est le processus pendant lequel les dispensateurs de soins communiquent et expliquent aux patients les événements indésirables survenus 16. L'ICSP mentionne que l'utilisation du

terme «divulgation» dans les communications avec les patients ne devrait jamais impliquer un blâme ou encore une faute en rapport avec un dispensateur de soins ou un membre du personnel 17.

truc PrAtIQue – Devrais-je faire une divulgation? «Il n'est pas toujours facile de décider si on doit ou non informer un patient d'un événement qui n'a pas causé de conséquences. Posez-vous la question suivante: «Quels sont les faits que voudrait savoir ce patient?» 16.

«Une autre approche est d'utiliser la «substitution» – si j'étais à la place de ce patient ou un membre de sa famille, est-ce que j'aimerais savoir ce qui s'est passé? Le gros bon sens doit prévaloir» 16.

La loi canadienne sur les excuses

14. Lorsqu'un événement indésirable survient et une fois que les besoins en soins cliniques immédiats du patient ont été rencontrés, les dispensateurs de soins doivent remplir leurs obligations éthiques et légales de divulguer les faits de l'événement au patient. Les patients veulent une explication et s'attendent à ce que leur médecin reconnaisse sa responsabilité – et il ne suffit pas de dire «c'est arrivé». Pendant la discussion de divulgation, le médecin peut avoir besoin de décider s'il est prudent et approprié de s'excuser 11.

15. Pour réduire les inquiétudes sur les implications légales de faire des excuses, une législation a été adoptée dans la plupart des juridictions canadiennes pour empêcher que des excuses faites suite à un événement indésirable soient admissibles comme preuves lors d'une poursuite judiciaire 11.

a) En 2014, huit provinces et deux territoires canadiens ont adopté la «loi sur les excuses» (Colombie-Britannique, Alberta, Saskatchewan, Manitoba, Ontario, Nouvelle-écosse, Île-du-Prince-Édouard, Terre-Neuve et Labrador, Nunavut et Territoires du Nord-Ouest).

b) La protection fournie par la loi des excuses est pratiquement la même d'une province à l'autre et va comme suit: • Le fait qu'un médecin accepte la

responsabilité d'un événement indésirable ne constitue pas l'admission d'une faute, de soins inférieurs au standard ou de culpabilité.

• Les excuses ne doivent pas être prises en considération pour déterminer s'il y a faute ou culpabilité.

• Les excuses ne sont pas admissibles en tant que preuves d'une faute ou de culpabilité11.


9

c) Il est important d'éviter l'utilisation de mots qui expriment ou qui impliquent une responsabilité légale par exemple, négligence, culpabilité, faute ou «échec à rencontrer un standard de soins» 11.

d) Les médecins qui pratiquent dans une juridiction où la loi sur les excuses a été adoptée ont une protection statutaire où toute excuse qu'ils peuvent formuler à un patient ne peut être utilisée contre eux à titre de preuves de faute ou de culpabilité dans des poursuites judiciaires subséquentes. L'ACPM soutient une telle protection sur les excuses devant un Collège médical ou tout autre tribunal. Par contre, connaissant la complexité associée aux excuses, on ne sait pas encore de quelle façon on interprétera cette législation en cour lors de poursuites pour faute professionnelle ou par les autorités réglementaires. On encourage les médecins qui veulent reconnaître leur responsabilité à un patient de se faire conseiller avant de faire des excuses 11.

Deux réviseurs ont fait le commentaire suivant: La

divulgation est fondamentalement la bonne chose à faire pour répondre à tous les besoins de nos patients. Elle n'est surtout pas pensée pour éviter des poursuites légales. La divulgation s'appuie avant tout sur les relations humaines.

Un réviseur a émis la précaution suivante: Suite à des dommages subis par leurs patients par la prestation de soins, bien des médecins en prennent beaucoup trop sur leurs épaules (l'approche «du capitaine du bateau») et ainsi reconnaissent leur responsabilité pour des événements qui échappent à leur contrôle. C'est dans ces circonstances, au moment d'une détresse émotionnelle associée à la phrase Je suis désolé, que les lois d'excuses ont été créées pour protéger leur utilisation subséquente lors d'une enquête pour trouver un coupable. Les résultats d'une action légale devraient être déterminés par les faits liés à un cas – et non sur le fait qu'il y ait eu ou non des excuses de formuler. Les excuses devraient être perçues par le tribunal comme étant un signe de d'empathie de la part du médecin traitant.

truc PrAtIQueOn encourage les membres de l'ACPM à communiquer avec nous pour obtenir un avis juridique au numéro suivant: 1-800-267-6522 avant de faire des excuses à un patient en admettant leur responsabilité.

comment faire une divulgation? (voir l'annexe 1) 16. Les médecins sont souvent «prudents» ou «incertains»

sur la façon de discuter des événements indésirables

avec leurs patients et rapportent leur manque de formation ou d'expérience quand vient le temps d'en parler avec leurs patients et leurs collègues. Ils se retrouvent alors dans la même situation que lorsqu'ils doivent annoncer de «mauvaises nouvelles» 9. Un document de référence de l'ACPM intitulé: «La communication avec le patient lors d'un préjudice. La divulgation d'événements indésirables» 16 souligne l'importance de parler avec les patients et leurs familles suite à un événement indésirable et fournit des stratégies pour rencontrer les besoins cliniques et d'information, en plus d'aborder les émotions, à la fois, des dispensateurs de soins et des patients (voir l'annexe 1). Les étapes clés de divulgation incluent les éléments suivants:

• donner les soins cliniques au patient • planifier la divulgation initiale • préparer la rencontre initiale de divulgation • analyse après la divulgation • documentation

trucS PrAtIQueS – «erreur» et «blâme» lors des discussions de divulgation 3,16

Un incident ou un événement clinique indésirable ne signifie pas nécessairement qu'une erreur a été commise. Même si des résultats imprévus font que nous voulons savoir si nous avons eu tort, la plupart des résultats cliniques indésirables font suite à une progression de la condition médicale sous-jacente du patient. En outre, les événements indésirables sont souvent le résultat des causes suivantes ou d'une combinaison de celles-ci: les risques inhérents aux examens ou aux traitements; une série de défaillances du système liées entre elles et qui occasionnent des dommages; enfin, un très petit nombre d'incidents est lié à des problèmes de performance du dispensateur de soins.

Il est reconnu qu'un accent inapproprié sur l'erreur du dispensateur de soins («se blâmer et avoir honte») et les approches punitives sont maintenant injustifiables. Ce genre d'approches empêche de rapporter des événements indésirables et donc, que des changements nécessaires au système pour prévenir des événements semblables puissent se faire.

De plus, l'utilisation du terme «erreur» peut être mal compris et mal interprété en signifiant que les soins donnés ne correspondaient pas aux standards ou étaient négligents selon la loi. Il s'agit donc d'un rappel de l'importance d'utiliser le terme «erreur» de façon appropriée et de ne pas l'employer lorsqu'on veut dire un événement indésirable. Des soins qui ne correspondent pas aux standards habituels ne constituent pas une erreur si un médecin compétent er raisonnable aurait donné les mêmes soins dans des conditions semblables.


10

réponses émotionnelles suite à l'incident et a identifié comment les membres de l'équipe soignante a fait face à l'événement. Globalement, 82% des membres du personnel clinique ont rapporté une réponse émotionnelle notamment, de la frustration (48,3%), de la gêne (31,5%), de la colère (12,6%), et de la culpabilité (10,2%); des réponses cohérentes avec ce que rapporte la littérature médicale 48,50. Des stratégies pour y faire face ont été plus souvent utilisées par le personnel clinique (73%) que par les médecins (56,6%). Les stratégies les plus fréquemment utilisées étaient de parler avec quelqu'un de l'incident (52%) et parler avec le patient (18%). Peu d'individus (3,6%) ont rapporté faire autre chose, et 37% ont mentionné ne rien faire du tout en réponse à l'incident. Le fait de ne pas utiliser de stratégies pour surmonter ces incidents place les médecins à risque accru d'épuisement professionnel et de dépression 48.

20. Plusieurs dispensateurs de soins rapportent avoir discuté des événements avec une personne significative ou un collègue de confiance, même si plusieurs n'ont échoué à recevoir du soutien de leurs collègues, et ont trouvé difficile de se pardonner à eux-mêmes 7,48,51. Les organisations professionnelles comme l'APMC fournissent du soutien à leurs membres pour obtenir des ressources supplémentaires, incluant la façon de faire face au stress suite à des résultats inattendus chez un patient, à des plaintes ou à des poursuites légales (voir l'annexe 2) (Appendix 2).19,49

PrÉVenIr LeS ÉVÉneMentS InDÉSIrAbLeS en SoInS De PreMIÈre LIGne

21. Au cours de la dernière décennie, on a vu la majorité des efforts mettre l'accent sur la promotion d'une «culture de sécurité». Pendant cette même période, même si des études ont analysé quelles approches peuvent être efficaces à amener une amélioration notable dans différents contextes de pratique, il existe très peu de preuves disponibles pour fournir des réponses claires.

22. Une revue systématique 5 a analysé les interventions possibles pour diminuer ou prévenir les erreurs de diagnostic et a trouvé que les systèmes basés sur la technologie étaient très efficaces, par exemple: les alertes de message texte pour les résultats anormaux d'analyses de laboratoire, les aides au diagnostic assistés par ordinateur et les algorithmes d'aide à la prise de décision. En outre, plusieurs ordres professionnels ont mis en garde les médecins contre l'approche «pas de nouvelle, bonne nouvelle» lorsqu'on doit s'occuper des résultats de tests et des

DIVuLGAtIon: PoInt De Vue DeS PAtIentS et DeS ProFeSSIonneLS De LA SAntÉ

chez les patients

17. Les patients peuvent subir des désagréments physiques, émotifs et financiers suite à un événement indésirable. Les patients et leurs familles qui ont été affectés par un événement indésirable ont mentionné qu'ils craignaient d'autres dommages notamment, des représailles touchant leurs soins de la part des dispensateurs de soins s'ils exprimaient leurs sentiments ou posaient des questions au sujet des incidents 13. Après un événement indésirable, les patients ont noté vouloir: 16

• une reconnaissance que quelque chose est survenue

• une compréhension des prochaines étapes recommandées pour les soins cliniques (p.ex., ce qui va suivre et comment la situation clinique peut être améliorée, si possible)

• l'expression réelle d'empathie, d'inquiétude et de regret

• les faits connus au sujet de ce qui est survenu • l'assurance que les étapes appropriées ont été

mises en place pour prévenir qu'un événement semblable survienne de nouveau chez d'autres patients, lorsque possible.

Les professionnels de la santé et les membres de leur personnel

18. La façon dont les dispensateurs de soins réagissent à un incident indésirable n'a pas été bien étudiée. Les dispensateurs de soins croient, en général, qu'ils ne devraient pas faire d'erreurs 7, et les organisations de soins de santé ne les soutiennent pas adéquatement quand ils doivent faire face au stress engendré par un événement indésirable 46,47. La gamme des émotions peut avoir des répercussions sur leurs vies professionnelles et personnelles. Certains professionnels de la santé ont une perte de confiance, ne dorment plus, se blâment, ont une diminution de la satisfaction au travail et éprouvent de l'anxiété face à leur réputation professionnelle en fonction du degré ou de la sévérité des dommages causés 48,49. Le fait d'avoir été impliqué dans un événement indésirable peut aussi avoir un impact sur les soins continus des patients et amener plus d'erreurs à l'avenir 48.

19. La plupart des preuves se concentrent sur les patients et le personnel médical en formation dans des contextes de soins aigus 2. Toutefois, le sondage Canadian family practice patient safety incident48 a inclus des questions abordant les

1010


1111

rapports d'imagerie diagnostique. Les autres types d'interventions impliquaient des changements dans l'approche diagnostique (incluant les procédures et l'équipement), des changements dans les façons de faire de toute l'équipe de soins, des revues de dossiers ou des audits indépendants, et des stratégies de formation. Par contre, les études incluses dans ces revues ne donnent pas souvent d'information au sujet des dommages, des coûts, ou de l'application contextuelle des interventions identifiées.

23. Une revue de l'efficacité globale et de la mise en place

de stratégies pour la sécurité des patients a révélé plus de 20 stratégies spécifiques (p.ex., liste de vérification) et a recommandé que les professionnels de la santé devraient les adopter, selon l'opinion d'experts [preuves de niveau très faible] 53. En soins de première ligne, dans un «contexte de plus en plus lié à la technologie et à des soins multidisciplinaires», il peut être bénéfique33 d'utiliser des interventions qui mettent surtout l'accent sur les habiletés cliniques et les processus cognitifs (p.ex., le recueil de données et leur synthèse, la reconnaissance quand il est sécuritaire ou approprié de passer outre aux aux alertes informatisées d'interactions médicamenteuses, etc.)54. On doit critiquer la pertinence de l'information fournie par un système de dossier médical électronique (DME) (p.ex., les lignes directrices, les notifications et les alertes) pour les besoins particuliers d'un patient. Par exemple, si un traitement diffère de celui suggéré, une note claire au dossier doit indiquer tout le processus décisionnel pour expliquer les soins futurs.

24. Lorsqu'on observe ce qui se passe dans d'autres domaines à l'extérieur du système de soins de santé (p.ex., l'industrie du transport), on peut revoir la sécurité du patient en utilisant «le point de vue des facteurs humains». La base de cette approche est que l'erreur humaine est habituellement causée par un problème lié au système. Lorsque des événements indésirables surviennent, c'est rarement une action unique (ou un échec à agir) qui est en cause et qui en est totalement responsable. Il y a beaucoup plus de chances qu'il s'agisse d'une série d'événements tous survenus consécutivement et(ou) en même temps. En d'autres mots, il y a une interaction complexe entre les gens, leurs tâches et le système dans son ensemble. En appliquant cette approche aux soins de santé, il devient évident que chacun joue un rôle dans la sécurité, incluant le patient, et que les événements indésirables sont rarement attribuables à un seul individu 55,56.

LeS ÉLÉMentS cLÉS •Une divulgation rapide et appropriée est nécessaire

après un événement indésirable. Assurez-vous de rencontrer les besoins d'information de votre patient tant au niveau clinique qu'émotionnel.

•Revoir en détails l'événement avec les professionnels de la santé et le personnel impliqués. Avoir une discussion franche sur les stratégies possibles à adopter dans votre pratique par les membres de votre personnel et vos collègues pour prévenir un événement indésirable semblable à l'avenir.

•Prendre les devants avec vos collègues et les membres du personnel pour discuter des répercussions possibles et du stress causé par l'événement. Souligner que du soutien est disponible.

coMMentAIreS DeS HIStoIreS De cAS

cas numéro 1: richard, âgé de 48 ans

Espaceblancàcompléter: Que diriez-vous réellement à Richard pour amorcer une discussion?

Votre réponse pourrait aller comme suit: «Nous avons retrouvé vos résultats de radiographie, et les voici: [lire les résultats…]. La possibilité de pneumonie est compatible avec ce que nous avons trouvé lors de votre première visite, et explique pourquoi vous vous êtes amélioré avec les antibiotiques» [faire une pause pour que le patient réponde]. «Nous avons tenté de vous rejoindre pour faire une radiographie de contrôle et nous avons laissé un message dans votre boîte vocale. Il semble que vous n'avez jamais reçu ce message. Je suis désolé que cela soit survenu car j'aurais dû faire un suivi avec une autre radiographie pulmonaire» [faire une pause]. «Rendu à cette étape, nous avons besoin d'une autre radiographie. Il pourrait s'agir d'une pneumonie récurrente, mais il pourrait s'agir de quelque chose de plus inquiétant et sérieux. Donc, nous aurons besoin de répéter la radiographie pour déterminer ce qui arrive dans vos poumons».

Il est important de mentionner que vous êtes désolé de ce qui est arrivé (Renseignements généraux, points 5, 14 et 16–17).

Planifier une nouvelle radiographie pulmonaire aussi vite que possible. Vous pourriez envisager de répéter les antibiotiques puisque Richard a déjà obtenu une bonne réponse thérapeutique. Si la nouvelle radiographie donne encore des résultats anormaux, on devrait l'adresser en pneumologie.


12

Les erreurs de documentation et de processus de fonctionnement d'une clinique sont parmi les incidents à la sécurité des patients les plus fréquentes dans les soins de première ligne (Tableau 3, Renseignements généraux, point 8c). Quels problèmes liés à la sécurité de la pratique existent dans votre pratique et comment pourraient-ils être améliorés?

Organiser une réunion avec vos collègues de travail et votre personnel de bureau pour revoir comment vous pourriez mieux aborder les problèmes d'erreur de classement ou de suivi. Revoir votre processus actuel pour le suivi des résultats anormaux aux tests -- p.ex., combien de fois tentez-vous de rejoindre un patient qui obtient des résultats anormaux; que faites-vous quand un message téléphonique est laissé et que le patient ne rappelle pas; avez-vous une attitude et une approche «pas de nouvelle, bonne nouvelle» avec vos patients ou leur demandez-vous d'appeler pour obtenir leurs résultats (Renseignements généraux, points 22–23)? C'est un rappel que tout le monde (incluant le patient) a un rôle à jouer dans la sécurité — les événements indésirables sont rarement le résultat des actions d'une seule personne (Renseignements généraux, point 24). C'est aussi l'occasion de discuter comment la responsabilité du suivi des résultats des tests doit être partagée entre le patient et son médecin.

rÉSuLtAtS Du PAtIent rÉeL QuI A InSPIrÉ cette HIStoIre De cAS: Le pneumologue a confirmé au patient et à son épouse qu'un diagnostic de cancer fait deux ou trois mois plus tôt n'aurait pas fait de différence sur le pronostic. Le patient est décédé six mois après son diagnostic de cancer du poumon.

cas numéro 2: Alice, âgée de 53 ans

Comment pourriez-vous procéder et discuter de cet événement avec Alice?

Avec le nombre de jours qu'Alice a pris son antibiotique, vous voudrez peut-être vous assurer que l'infection a disparu. Alice a pris les mesures appropriées pour gérer sa réaction au médicament. Il est possible qu'il y ait un lien entre le sulfaméthoxazole et sa précédente réaction à l'hydrochlorothiazide, puisque ces deux médicaments sont des dérivés «sulfamidés». Il sera important d'exprimer vos inquiétudes à ce sujet et de lui indiquer que vous allez chercher de l'information supplémentaire au sujet de cette possibilité (Renseignements généraux, point 16).

Éviter de faire des blâmes sur les soins fournis par votre collègue qui lui a prescrit ce médicament ainsi que sur le pharmacien qui a rempli cette ordonnance (Renseignements généraux, 12–13, 16 et Trucs pratiques – Erreur et blâme).

Deuxième partie – un mois plus tard (environ quatre mois après la visite initiale)

Espaceblancàcompléter: Que répondriez-vous réellement à la question de la femme de Richard?

En utilisant les éléments de discussion de la liste de vérification pour la divulgation de l'ACPM (Renseignements généraux, point 16, Annexe 1), votre réponse à Richard et à sa femme pourrait être:

«Je comprend que vous avez reçu de mauvaises nouvelles du pneumologue» [faire une pause pour lui laisser le temps de vous dire qu'il sait qu'il a un cancer du poumon]. «Je suis désolé que Richard ait reçu ce diagnostic de cancer» [faire une pause]. «Je peux comprendre que vous auriez aimé qu'on ait trouvé ce diagnostic plus tôt» [faire une pause]. «Le cancer du poumon peut être difficile à détecter, en particulier, lorsqu'il y a des signes cliniques de pneumonie. Même le radiologiste n'était pas sûr du résultat au moment de la première radiographie – et c'est pourquoi, il avait suggéré un suivi en répétant la radiographie après le traitement avec les antibiotiques». [faire une pause]. «Avez-vous des questions sur tout ce que je vous ai dit?»

Comment vous sentez-vous face à cette situation, rendu à cette étape?

Réfléchissez sur comment vous vous sentiriez si un événement indésirable semblable survenait dans votre pratique. Il a été montré que la discussion avec un partenaire de confiance ou un collègue peut être bénéfique pour aborder l'impact émotionnel d'un événement indésirable (Renseignements généraux, point 20).

Quelles pourraient être les répercussions chez les membres de votre personnel?

Envisager une réunion avec les membres de votre personnel pour les informer de cette situation tout en mettant l'accent sur la compréhension de comment cela a-t-il pu arriver tout en évitant de les blâmer (Renseignements généraux, point 13), et comment prévenir qu'un tel événement survienne à nouveau à l'avenir (Renseignements généraux, point 23). Peut-être qu'une discussion en privée avec la(les) personne(s) qui ont tenté de téléphoner au patient/laisser un message pourrait être bénéfique, tout en donnant l'occasion de voir comment ces personnes composent avec cet événement (Renseignements généraux, points 19–20).

Que pourriez-vous faire pour réduire la possibilité qu'un événement semblable se répète à l'avenir chez un autre patient?


13

Envisager les façons de prévenir que ce type d'événement lié à une prescription survienne encore – à la fois dans votre clinique et à la pharmacie tout comme avec vos autres patients (Renseignements généraux, points 22, 24). Mettre l'accent sur le fait qu'Alice est allergique aux sulfamides; expliquer quoi faire et qui informer de son allergie. Envisager de lui suggérer de porter un bracelet avec une alerte médicale.

Quelles erreurs de médicaments avez-vous déjà expérimentées?

Les erreurs de médicaments sont fréquentes en première ligne, incluant «les médicaments à haut risque» (Renseignements généraux, points 10–11). Les facteurs qui peuvent y contribuer sont les suivants: échec à demander/documenter les antécédents d'allergie; facteurs liés au système et à la tenue de dossier – DME ou papier; et communication/interactions entre l'équipe soignante et le patient (Renseignements généraux, point 8, tableau 3).

Que pourrait-on faire pour prévenir un événement indésirable lié aux soins dispensés par un collègue, et comment en feriez-vous le suivi?

Il est important d'avoir une marche à suivre pour vous rappeler de penser à la pertinence de différents médicaments et traitements prescrits, incluant ceux faits par des collègues/des spécialistes.

Les dommages causés aux patients résultent souvent d'une série d'événements ou de facteurs contributifs (tableau 2; Renseignements généraux, point 24) pendant lesquels de multiples occasions d'interventions préventives auraient pu être mises en place, mais n'ont pas toujours été saisies.

Dans ce cas, ni le médecin qui a prescrit ni le pharmacien ont identifié la possibilité de réaction allergique croisée entre l'hydrochlorothiazide et le sulfaméthoxazole.

cas numéro 3: judith, âgée de 65 ans

Après la revue de l'incident et une possible consultation avec d'autres collègues/organismes (p.ex., ACPM, Renseignements généraux, point 15d), utiliser la liste de vérification de divulgation de l'ACPM (Annexe 1) pour élaborer une approche d'excuses et de divulgation de l'événement tout en évitant les blâmes et le mot «erreur» dans votre discussion (Renseignements généraux, point 16; Truc pratique), en plus de faire une documentation précise de cette interaction (Renseignements généraux, point 16; annexe 1).

Faire la narration complète de ce qui est survenu, de ce que vous avez pensé et pourquoi, et déclarer, de la façon la plus honnête possible, que vous avez manqué un diagnostic grave. Avant cette rencontre, demandez-vous «Comment pensez-vous que le patient et sa famille réagiront?»

Cette réflexion peut vous aider à anticiper et à comprendre la réaction du patient/de sa famille (p.ex., est-ce que ce patient réagit habituellement par de la colère, de la tristesse, etc.).

Espace blanc à compléter: Que pourriez-vous dire en réalité à Judith et à son mari?

Votre réponse à Judith et son mari pourrait être: «Je peux comprendre votre [colère]. Je serais fâché moi aussi. Je suis désolé que cela soit arrivé à Judith et je m'excuse d'avoir manqué ce diagnostic. Les crises cardiaques se présentent rarement avec les symptômes qu'elle avait, donc je n'ai pas reconnu que ses symptômes étaient causés par…» [faire une pause].

Quelle serait votre réaction dans cette situation?

Réfléchissez sur ce que vous ressentiriez (p.ex., choc; culpabilité sur le fait «d'avoir manqué le diagnostic» d'une présentation atypique d'une ischémie cardiaque, etc…). Envisagez les possibles biais de diagnostic liés au tableau clinique (Renseignements généraux, point 9b), puisque les symptômes de Judith étaient compatibles avec un problème d'origine gastrointestinale. Est-ce que cela déclenche des sentiments de doute ou de culpabilité? (Renseignements généraux, point 19).

Comment pourriez-vous passer à travers un tel événement?

Il serait utile de discuter des résultats de Judith avec quelqu'un d'autre, comme un partenaire ou un collègue impliqué dans ses soins (p.ex., le médecin qui l'a reçue à l'urgence) après avoir pris le temps de «digérer» votre réaction émotionelle initiale (Renseignements généraux, point 20).

Nous encourageons les membres de l'ACPM à appeler pour obtenir des conseils (Info point 15d; Practice Tip). Tenir compte de votre propre santé et bien-être et chercher du soutien pour obtenir des stratégies et différentes ressources pour surmonter cet incident (Renseignements généraux, points 19–20; annexe 2).

Il peut être utile de réfléchir sur la façon dont vous communiquez avec vos patients dans votre pratique médicale (p.ex., s'ils ne vont pas mieux, de revenir consulter; ou si leur problème s'aggrave, d'aller


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L’équipe de rédaction de La Fondation tient à remercier Elisabeth Gold (Halifax, Nouvelle-Écosse), Haider Saeed (Hamilton, Ontario) et Sylvia Vantomme (Regina, Saskatchewan) qui ont participé à la table ronde initiale de ce module. De plus, La Fondation remercie les groupes-pilotes PGBP facilités Laura Muldoon (Ottawa, Ontario) et Joseph Wiatrowski (Winnipeg, Manitoba) qui ont testé ce module de formation et proposé des améliorations.

Divulgation de conflits d’intérêts:

Maria Hubinette, Maeve O’Beirne, Philip Hébert, Jacqueline Wakefield et Wendy Leadbetter n’en ont déclaré aucun.

Dr Gordon Wallace est directeur de l'éducation pour l'Association canadienne de protection médicale, une association de défense sans but lucratif (la plupart des médecins canadiens en sont membre).

Même si le plus grand soin a été apporté à la préparation des informations contenues dans ce module, le Programme ne peut en garantir la pertinence dans des cas cliniques particuliers ou chez certains patients. Les médecins et les autres professionnels de la santé doivent utiliser leur propre jugement clinique, fondé sur les circonstances particulières de chaque cas, pour décider de la prise en charge et du traitement de leur patient.

Quiconque utilise ces renseignements, le fait à ses risques, et ne peut tenir pour responsable La Fondation pour l’éducation médicale continue ni le Programme d’apprentissage en petit groupe basé sur la pratique d’aucun incident ou dommage qui pourrait découler de cet usage.

Les ressources sur le Web citées dans ce module étaient toujours actives en novembre 2014.

consulter aux urgences) et ce que vous devriez changer (Renseignements généraux, point 22). Envisager comment cet événement pourrait modifier votre relation thérapeutique avec Judith et son mari à l'avenir (Renseignements généraux, point 17).

rÉSuLtAtS De LA rÉeLLe PAtIente QuI A InSPIrÉ cette HIStoIre De cAS: Autant Judith que son mari en sont venus à comprendre la difficulté à diagnostiquer un problème cardiaque, en particulier, quand tous ses symptômes semblaient indiquer un problème de nature gastrointestinale. Le cardiologue qui a soigné Judith a aussi commenté en disant que l'angine et l'IM sont difficiles à diagnostiquer chez les femmes car la douleur cardiaque se présente souvent très différemment. Judith s'est rétablie sans séquelles. Judith et son mari continuent à consulter leur même médecin.

Nous apprécions toujours vos commentaires. Si vous souhaitez nous faire parvenir de la rétroaction au sujet de ce module, le lien suivant vous amène directement au formulaire du sondage électronique: https://adobeformscentral.com/?f=IAjnffPtuBw8cy6WVivIaA

Auteure: Dre Maria Hubinette, ccFP Médecin de famille Vancouver, Colombie-Britannique

réviseurs: Dr Philip c Hébert, PhD, FcFPc Médecin de famille,

Professor Emeritus Toronto, Ontario

Dre Maeve o’beirne, PhD, ccFP, FcFP

Médecin de famille Calgary, Alberta

Dr Gordon Wallace, FrcPc Director of Education, The Canadian

Medical Protective Association (CMPA)

Ottawa, Ontario

rédactrice Dre jacqueline Wakefield, médicale ccFP, FcFPen chef: Médecin de famille Tobermory, Ontario

traduction: biograph

rédactrice médicale/coordonnatrice, Développement des modules: Wendy Leadbetter, rn, bScn Hamilton, Ontario


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nIVeAuX De PreuVeS

niveau type de preuves incluses

Élevé•Revues systématiques/méta-

analyses qui incluent une grande variété d’études bien conçues (peu de limitations/de risque de biais, directement applicables à la population ciblée); l’évaluation du sommaire a un intervalle de confiance restreint.

•Études comparatives randomisées d’envergure et bien conçues.

Les conclusions de l’étude ont peu de chances d’être grandement modifiées par l’information révélée lors de futures études.

Modéré•Revues systématiques/méta-

analyses d’études comportant plus de limitations/de risques de biais (études comparatives randomisées moins bien conçues, cohortes, études de cas-témoins), ou lorsque l’évaluation du sommaire a un intervalle de confiance large.

•Études comparatives randomisées bien conçues, mais de taille modérée ou unique.

•Études comparatives bien conçues et cohérentes mais non randomisées.

•Études d’envergure de cohortes.

Les conclusions de l’étude pourraient changer en fonction de l’information révélée lors de futures études.

Faible•Petites études comparatives

randomisées avec risque élevé de biais.

•Études comparatives ou de cohortes comportant des limitations/des risques de biais importants ou des variations significatives des résultats entre les études.

Les preuves provenant d’études bien conçues dans les populations représentatives manquent ou sont insuffisantes.

très faible•Opinion d’experts.•Rapports de cas individuel ou de

séries de cas.

Sources:

1) Scottish Intercollegiate Guidelines Network-(SIGN) http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/annexb.html l

2) U.S. Preventive Services Task Force Grade Definitions. May 2008. http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/grades.htm

3) Balshem H, Helfand M, Schunemann HJ, Oxman AD, Kunz R, Brozek J et al. GRADE guidelines:3.Rating the quality of evidence. J Clin Epidemiol 2011; 64(4):401-406.

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52. Canadian Medical Protective Association (CMPA). How effective management of test results improves patient safety. 2011. https://oplfrpd5.cmpa-acpm.ca/-/how-effective-management-of-test-results-improves-patient-safety.

53. Shekelle PG, Pronovost PJ, Wachter RM, et al. The top patient safety strategies that can be encouraged for adoption now. Ann Intern Med 2013;158:365-8. PM:23460091.

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55. Cameron G HN, Cunningham D. Patient Safety - Learning from Human Error. Education Module PBSGL, NHS Education for Scotland. 2014.

56. Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000;320:768-70. PM:10720363.

Les ressources sur le Web citées dans ce module étaient toujours

actives en novembre 2014.

https://oplfrpd5.cmpa-acpm.ca/-/the-challenges-of-relieving-chronic-pain-with-narcotics

https://oplfrpd5.cmpa-acpm.ca/-/the-challenges-of-relieving-chronic-pain-with-narcotics

http://www.cmpa-acpm.ca/cmpapd04/docs/ela/goodpracticesguide/pages/adverse_events/Managing_stress/coping-e.html



18

AnneXe 1. Liste de vérification pour une divulgation d'événement indésirable, Association canadienne de protection médicale (AcPM)

L'ACPM encourage ses membres à appeler pour obtenir des conseils, de l'aide ou du soutien: 1-800-267-6522

en PreMIer LIeu: Donner les soins Essayer de remédier au préjudice ou d'en limiter la portée pour le patient Rendre le milieu sécuritaire (retirer tout risque biologique, matériel défectueux, etc.) Faciliter l'exécution des investigations, des traitements et(ou) des consultations nécessaires Se demander si vous êtes la meilleure personne pour poursuivre les autres soins Iinformer les autres professionnels de la santé qui pourraient être appelés à prodiguer les soins subséquents S'assurer que quelqu'un — par exemple, une infirmière, un travailleur social, ou un conseiller spirituel — est

disponible pour réconforter votre patient au besoin Documenter en temps utile la condition du patient, les recommandations et les décisions concernant les soins à prodiguer

À propos des analyses liées à l'amélioration de la qualité: Au besoin, déclarer l'événement (par exemple, à l'hôpital ou à l'établissement de soins, ou à un coroner ou à un

médecin légiste en cas de décès) Le cas échéant, prélever des échantillons de tissu ou de matériel clinique aux fins d'analyses subséquentes

PLAnIFIer LA DIVuLGAtIon InItIALe Rappel: vous savez peut-être seulement la nature d'un événement indésirable, mais non comment et pourquoi il s'est produit. Par conséquent, avant de parler au patient:

Rassembler les faits Commencer à rassembler les faits de façon méthodique et revoir le dossier médical Consulter les professionnels de la santé impliqués afin d'établir une compréhension commune des faits Éviter d'élaborer des hypothèses et de blâmer les autres

Déterminer quelles personnes devraient être présentes à la rencontre Des membres de la famille (avec le consentement du patient) D'autres professionnels de la santé impliqués directement dans les soins Des communicateurs qualifiés, au besoin Un interprète, au besoin; qui préférablement n'est pas un membre de la famille Toute personne pouvant répondre à un besoin particulier du patient (par exemple, en raison de de sa culture, d'une déficience visuelle ou auditive ou de ses croyances religieuses) Décider qui dirigera la discussion

Fixer l'heure et le lieu de la rencontre Procéder à la rencontre dès que cela est raisonnablement possible Prévoir une période de temps suffisante et sans interruption Choisir un endroit où vous pouvez vous rencontrer face à face Dans la mesure du possible, s'assurer que la discussion se déroule dans un lieu confortable et privé afin d'en respecter la confidentialité

Planifier ce que vous direz La divulgation ne soit pas être préparée d'avance mot à mot. Par contre, avant de rencontrer le patient, organisez vos pensées et pensez aux actions suivantes:

Gérer votre propres émotions Reconnaître que quelque chose d'imprévu s'est produit Exprimer vos préoccupations et vos regrets Répondre aux réactions émotionelles du patient Répondre aux questions du patient Expliquer le processus d'analyse d'un événement indésirable Expliquer, le cas échéant, la nature de l'information que le patient pourrait s'attendre à recevoir au sujet de l'événement (suite page suivante)

© La Fondation pour l'éducation médicale continue, www.fmpe.orgNovembre 2014

19

AnneXe 1. (suite)

rencontre De DIVuLGAtIon InItIALe

Pendant la rencontre Présenter le sujet de la discussion à l'aide de phrases telles que «un événement est survenu et nous devons en

parler» Donner les faits connus – ne pas formuler d'hypothèse Décrire la condition clinique actuelle du patient et les soins futurs requis Exprimer du regrets de façon appropriée Déterminer ce que votre patient sait déjà et ce qu'il vit Être sensible à la quantité d'information fournie; essayer de ne pas submerger le patient Communiquer l'information de manière claire, sensible et empathique Encourager les questions Faire savoir au patient l'importance que vous accordez à la situation

Clore la rencontre Confirmer les soins futurs (plan de soins) Résumer la discussion et vérifier à nouveau le niveau de compréhension du patient Au besoin, définir quelles seront les prochaines étapes pour déterminer comment et pourquoi l'événement s'est

produit Indiquer au patient comment il peut entrer en contact avec vous ou d'autres intervenants Envisager d'organiser une rencontre de suivi avec le patient

Faire un suivi après la rencontre: Informer les autres membres de l'équipe de soins (en particulier, le médecin de famille) de la condition médicale du

patient Au besoin, continuer de surveiller l'état du patient

DIVuLGAtIon SubSÉQuente (Dans un milieu hospitalier ou en établissement, la direction ou la gestion peut diriger les discussions)

Continuer à fournir un soutien médical et émotionnel à votre patient Au besoin, communiquer les faits récemment découverts au patient, notamment les mesures prises pour éviter que

d'autres personnes subissent le même préjudice Exprimer de nouveau votre regret et, le cas échéant, formuler des excuses comportant la reconnaissance de la

responsabilité de l'événement Prendre les dispositions afin d'obtenir du soutien émotionnel approprié pour toutes les personnes impliquées, y compris vous-même Documenter les soins médicaux et les discussions de manière factuelle

DocuMentAtIon L'ACPM recommande d'inclure les notes suivantes après la divulgation: • Heure, lieu et date de la rencontre• Noms et rôles des personnes présentes• Faits présentés lors de la rencontre• Réactions et réponses des participants• Questions soulevées par le patient et sa famille, et les réponses données• Accord sur les prochaines étapes: tout plan pour donner un suivi et d'autre information au patient et à sa famille, le

cas échéant; et qui sera la personne-ressource à contacter pour votre patient et ses coordonnées

Reproduit avec la permission de: l'Association canadienne de protection médicale (ACPM)http://www.cmpa-acpm.ca/cmpapd04/docs/resource_files/ml_guides/disclosure/checklist/index-e.html


http://www.cmpa-acpm.ca/cmpapd04/docs/resource_files/ml_guides/disclosure/checklist/index-e.html

AnneXe 2. Événements indésirables et divulgation — ressources pour les professionnels de la santé Association canadienne de protection médicale (APMc) téléphone: 1.800.267.6522 http://www.cmpa-acpm.ca

Guide des bonnes pratiques. Des soins sécuritaires — la réduction des risques médico-légaux – événements indésirables https://www.cmpa-acpm.ca/cmpapd04/docs/ela/goodpracticesguide/pages/index/index-f.html

Sécurité des patients – Une valeur fondamentalehttps://www.cmpa-acpm.ca/cmpapd04/docs/ela/goodpracticesguide/pages/patient_safety/patient_safety-f.html

Ressources pour les excuses et la divulgation

La législation canadienne sur les excuses: Qu'est-ce que cela signifie pour les médecins? https://www.cmpa-acpm.ca/fr/legal-and-regulatory-proceedings/-/asset_publisher/a9unChEc2NP9/content/apology-legislation-in-canada-what-it-means-for-physiciansLa communication avec le patient lors d'un préjudice: divulgation d'événements indésirableshttps://www.cmpa-acpm.ca/cmpapd04/docs/resource_files/ml_guides/disclosure/introduction/understanding-f.html

et Liste de vérification pour la divulgation

https://www.cmpa-acpm.ca/cmpapd04/docs/resource_files/ml_guides/disclosure/checklist/index-f.html

L'art de la communication pour la divulgation initialehttps://www.cmpa-acpm.ca/cmpapd04/docs/resource_files/ml_guides/disclosure/initial/index-f.html

Guide des bonnes pratiques: Des soins sécuritaires — la réduction des risques médico-légauxhttps://www.cmpa-acpm.ca/cmpapd04/docs/ela/goodpracticesguide/pages/index/index-f.html

Sécurité des soins – Amélioration de la sécurité des patients et réduction les risques

Une gestion efficace des résultats des examens améliore la sécurité des patients https://www.cmpa-acpm.ca/fr/web/guest/-/how-effective-management-of-test-results-improves-patient-safety

Gérer le stress Augmenter la résilience: gérer le stress lié aux résultats des patients, aux plaintes et aux actions en justice https://www.cmpa-acpm.ca/cmpapd04/docs/ela/goodpracticesguide/pages/adverse_events/Managing_stress/coping-f.html

collège royal des médecins et chirurgiens du canadaLe dictionnaire sur la sécurité des patients (2003) (en anglais)http://www.royalcollege.ca/portal/page/portal/rc/common/documents/publications/patient_safety_dictionary_e.pdfAtelier visant à promouvoir la sécurité des patients dans la formation des résidents (ASPIRE) (en anglais et en français) http://www.royalcollege.ca/portal/page/portal/rc/events/aspire

Institut canadien pour la sécurité des patients (IcSP) – Lignes directrices de divulgation de 2011 Ces lignes directrices peuvent être retrouvées sous l'onglet «Outils et ressources» sous: Lignes directrices nationales relatives à la divulgation de 2011 (mise à jour de celles de 2008) http://www.patientsafetyinstitute.ca/french/pages/default.aspx the Institute for Healthcare communication canada (IHcc) http://ihcc.ca/

Offre un atelier sur la divulgation reconnu par le Collège des médecins de famille du Canada (en anglais seulement)Le centre de recherche sur l'amélioration des soins http://www.saferhealthcarenow.ca/fr/pages/default.aspx

MedlinePlus Sécurité des patients (en anglais seulement) http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/patientsafety.html

«Doctors make mistakes. can we talk about that?» Dr brian Goldmanvidéo de 20 minutes enregistré à Toronto en 2010 et disponible dans le cadre des

conférences TED (sous-titrage disponible en plusieurs langues):

http://www.ted.com/talks/brian_goldman_doctors_make_mistakes_can_we_talk_about_that


http://www.cmpa-acpm.ca

https://www.cmpa-acpm.ca/cmpapd04/docs/ela/goodpracticesguide/pages/index/index-f.html

https://www.cmpa-acpm.ca/cmpapd04/docs/ela/goodpracticesguide/pages/patient_safety/patient_safety-f.html

https://www.cmpa-acpm.ca/fr/legal-and-regulatory-proceedings/-/asset_publisher/a9unChEc2NP9/content/apology-legislation-in-canada-what-it-means-for-physicians



https://www.cmpa-acpm.ca/cmpapd04/docs/resource_files/ml_guides/disclosure/checklist/index-f.html

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Événements indésirables - fmpe.org · Événements indésirables: Divulgation, répercussions et prévention Volume 22 (11), Novembre 2014 2 Veuillez prendre une pause pour réfléchir