L’Encéphale, 2005 ; 31 : 7-10, cahier 2 S 7

Évolution de la notion de rémission dans la schizophrénie

J.-M. AZORIN (1)

(1) Hôpital Sainte-Marguerite, 270, boulevard Sainte-Marguerite, 13274 Marseille cedex 9.

En médecine, la notion de rémission désigne originai-rement la cessation plus ou moins complète des symptô-mes fébriles entre les accès d’une fièvre rémittente. Enun sens plus étendu, elle signifie l’affaiblissement tempo-raire des symptômes d’une maladie que celle-ci soit, à lavérité, aiguë ou chronique. Il s’agit, par conséquent, d’unenotion qui renvoie au degré d’amélioration symptomatiqued’une affection et à la durée d’une telle amélioration sansque ces derniers soient précisés. La notion paraît égale-ment ambiguë du fait qu’elle s’applique à la fois à l’accèsunique d’une affection, à un accès quelconque d’uneaffection rémittente et à une affection chronique. L’impor-tance accordée à la notion de rémission est liée à l’évo-lution de notre connaissance épidémiologique de la schi-zophrénie, à celle de nos modèles théoriques de sondéveloppement qui en découlent en grande partie et enfinà celle de notre arsenal thérapeutique qui en a modifié lecours. E. Bleuler, pourtant, notait déjà dès 1911 que laschizophrénie « peut évoluer temporellement et qualitati-vement sans guère de règles, progression continue, sta-bilisation, poussées, rémissions sont possibles à toutmoment » (5).

NOUVEAUX MODÈLES DE LA MALADIE

Les grandes études catamnestiques européennessemblent les premières, durant le siècle précédent, à avoirétabli empiriquement le bien fondé de la notion de rémis-sion. Sur des durées d’observation allant de 21 à 37 ans,ces études ont montré l’existence de taux de rémissiontotale de 20 % pour l’étude de Manfred Bleuler (6), 26 %pour celle de G. Huber et al. (10) et 29 % pour celle deL. Ciompi et C. Müller (8). Les données de ces études sontrésumées dans le tableau I.

D’autres cohortes confirmeront ultérieurement ces don-nées. Ces trois études ont également permis d’établir qu’ilexistait une grande variabilité individuelle du cours évolutifque l’on peut, de façon très schématique, réduire à neuftypes (figure 1).

En tout état de cause, la comparaison des trois étudesmontrant l’existence d’une évolution oscillante dans prèsde 50 à 70 % des cas, soulignait par là même l’importancede la notion d’épisode aigu dans le cours évolutif del’affection.

TABLEAU I. — Études catamnesiques européennes : évolutions favorables et défavorables (4).

NDurée

d’observationmoyenne

Évolution favorable Évolution défavorable

Rémission totale Troubles légers Troubles moyens Troubles graves

Bleuler (6) 208 22 ans 20 % 33 % 24% 24%53 % 48 %

Ciompi et Müller (8) 289 36,9 ans 29 % 24 % 26% 20%53 % 46 %

Huber et al. (10) 502 21,4 ans 26 % 31 % 29% 14%57 % 43 %

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Une telle notion acquièrera toute sa portée avec l’avè-nement des modèles de vulnérabilité qui ont permis, à lafin du siècle précédent, de synthétiser, de manière heu-ristique un ensemble de connaissances à la fois généti-ques, épidémiologiques et psychosociales qui venaientd’être acquises à propos de la schizophrénie (4). En dépitde leur diversité, ces modèles ont pour caractéristiquecommune, de mettre l’accent sur l’existence d’une per-sonnalité prémorbide vulnérable qui ne donnera lieu audéclenchement de la maladie que sous l’influence de fac-teurs de stress, dépassant largement les capacités

d’adaptation du sujet. La maladie psychotique se confondalors en grande partie avec l’épisode aigu qui en résulte,celui-ci pouvant se résoudre, laisser des séquelles plusou moins graves ou se chroniciser. Il convient de soulignerque, dans ce type de modèle, le facteur qui détermine trèslargement l’évolution est la répétition des épisodes dontles tableaux chroniques sont la résultante (4). L’essentielde la morbidité tient par conséquent à la notion d’épisode.Il découle de cela que la possibilité d’une rémission del’épisode légitime théoriquement celle d’une guérison dela maladie. La figure 2 résume l’essentiel de ces notions.

Dans la conception de l’évolution de la maladie, l’épi-sode psychotique jouera dès lors un rôle analogue à celuique jouent les épisodes thymiques dans l’évolution destroubles affectifs.

Un rapprochement conceptuel entre schizophrénie ettroubles affectifs s’opèrera de ce fait, qui ne sera pas sansconséquence sur la conception de leur prise en charge.

ÉVOLUTION DES DSM

Les changements conceptuels que nous venons dedévelopper se reflètent dans l’évolution de la notion derémission à travers les éditions successives des DSM.Dans le DSM III-R (2), l’évolution de la maladie est codéeau moyen d’un cinquième chiffre. La rémission est l’unedes 6 possibilités d’évolution parmi les suivantes : sub-chronique, chronique, subchronique avec exacerbationaiguë, chronique avec exacerbation aiguë, en rémission,non spécifiée. Ces qualificatifs montrent que la schizoph-rénie est encore conçue comme une maladie d’évolutionchronique qui s’exacerbe sous forme de poussées. Larémission est une catégorie utilisée chez un sujet ayantdes antécédents de schizophrénie, mais ne présentantactuellement plus aucun signe de la maladie. Il est néan-

FIG. 1. — Types évolutifs de la schizophrénie selon Ciompi (7).

1

Début Type d’évolution État terminal

10 %

2 15 %

3 24 %

4 12 %

5 10 %

6 10 %

7 6 %

8 5 %

9 5 %

FIG. 2. — Modèles de vulnérabilité dans la schizophrénie (7).

Influences génétiqueset somatiques

Influencespsychosociales

Personnalité prémorbide vulnérable

Décompensations psychotiques aiguës

Phaseaiguë

Phaseprémorbide

Phasechronique Rémission

totaleTroubles résiduels légers

ou moyensChronicisation

grave

Stress non spécifiques(événements de vie, crises)

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moins précisé qu’un retour complet au fonctionnementprémorbide est inhabituel. Quand l’évolution est notée enrémission, le type syndromique doit cependant décrire ladernière exacerbation de la schizophrénie, par exemple295.25 Schizophrénie, Type catatonique, en rémission.

Dans le DSM IV (3), la rémission reste l’une des 6 éven-tualités de l’évolution longitudinale, laquelle peut releverdes spécifications suivantes : épisodique avec symptô-mes résiduels entre les épisodes, épisodique sans symp-tômes résiduels entre les épisodes, continue, épisodeisolé en rémission partielle, épisode isolé en rémissioncomplète, autre ou non spécifié. On voit bien, dans cestermes, que l’accent est mis sur la notion d’épisode quiporte l’essentiel du poids de la maladie. L’épisode estdéfini par la présence de symptômes caractéristiques soitdeux (ou plus) des manifestations suivantes, chacunependant une partie significative du temps pendant unepériode d’un mois : idées délirantes, hallucinations, dis-cours désorganisé, comportement grossièrement désor-ganisé ou catatonique, symptômes négatifs.

La rémission apparaît, dans le DSM IV, comme une caté-gorie qui doit être utilisée chez un sujet ayant présenté unépisode isolé de schizophrénie et porteur de symptômesrésiduels cliniquement significatifs (rémission partielle) ounon (rémission complète). Elle ne peut s’apprécier qu’aprèsau moins un an d’évolution. Il convient de remarquer qu’ils’agit là d’une définition purement symptomatique (rémis-sion partielle), voire syndromique (rémission complète) etqu’elle ne s’applique qu’à l’épisode isolé. Les principalesdifférences entre le DSM III-R et le DSM IV sont résuméesdans le tableau II, à propos des catégories « en rémission »(DSM III-R) et « rémission complète » (DSM IV). Dans lamesure où, dans le DSM III R, la notion de rémission nerenvoie pas à celle d’épisode, les auteurs posent la questionde la prise en considération d’un certain nombre d’élémentspour faire la différence avec l’absence de trouble mental,éléments qui ne sont plus du seul registre symptomatiqueou syndromique : niveau global du fonctionnement, tempsécoulé depuis le dernier épisode de la maladie, durée totalede la maladie, nécessité d’une observation prolongée oud’un traitement prophylactique.

AUTRES DÉLIMITATIONS CONCEPTUELLES

L’importance croissante accordée à la notion d’épisodedans l’évolution de la maladie, importance elle-même àl’origine, comme nous l’avons déjà précédemment souli-gné, d’un rapprochement conceptuel avec les troublesaffectifs, permettra d’apporter un certain nombre de pré-cisions à la notion de rémission, en la délimitant par rap-port à des concepts ayant fait l’objet d’une tentative dedéfinitions opératoires dans le domaine des troubles affec-tifs. L’épisode thymique servira de modèle (figure 3). Unepremière différence peut être établie avec la notion deréponse. Celle-ci correspond, en fait, au moment oùdébute la rémission partielle ; contrairement à cette der-nière, la notion de réponse implique la mise en place d’untraitement et donc présuppose que ce traitement soit àl’origine du changement observé chez le patient (suppo-sition qui peut être exacte ou non) (9).

Une telle distinction n’est pas sans intérêt dans l’éva-luation des effets thérapeutiques d’un médicament, lanotion de réponse n’étant souvent pas suffisante pourjuger de tels effets dans toute leur extension clinique. Uneautre distinction se fait avec la notion de guérison (reco-very). Celle-ci concerne non plus la rémission partiellemais la rémission complète. La guérison définit, en effet,dans les troubles thymiques, une rémission complètedurant plus de Y jours, si l’on accepte que cette dernièredure plus de X jours mais moins de Y jours (9). Une tellenotion reste cependant plus difficile à accepter dans laschizophrénie.

Dans ce modèle des affections thymiques, la rechutecorrespond à la réapparition de l’épisode pendant larémission, alors que la récidive définit un épisode surve-nant après la guérison.

D’autres notions voisines de celle de rémission ont puêtre utilisées, en particulier par l’Association Américainede Psychiatrie (1). Il s’agit des notions de stabilisation etde phase stable de la maladie.

La stabilisation correspond, selon les recommanda-tions de l’Association Américaine de Psychiatrie (1), à la

TABLEAU II. — Rémission : principales différences entre le DSM III-R et le DSM IV (2, 3).

DSM III-R(En rémission)

DSM IV(Rémission complète)

Un sujet ayant des antécédents de schizophrénie, mais ne présentant actuellement plus aucun signe de la maladie (qu’elle soit ou non traitée)

Un seul épisode avec des symptômes critériologiques (+ & –), mais sans symptômes résiduels persistants

Le problème pointé est la différence avec les sujets sains (niveau de fonctionnement, durée de la rémission, durée du trouble, traitement prophylactique)

Nécessité d’un an pour l’observation de l’évolution

FIG. 3. — Rémission et notions apparentées dans les troubles affectifs (9).

Réponse thérapeutique

Partielle

Complète

Rémission

RechuteRécidive

GuérisonAu moins 2 semaines

Inte

nsité

de

la d

épre

ssio

n

5 symptômes

Quelquessymptômes

0 symptôme 6 mois

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phase de la maladie durant laquelle les symptômes psy-chotiques aigus diminuent en intensité ; elle peut durer6 mois ou plus après le début d’un épisode aigu ; elle pré-cède la phase stable durant laquelle les patients sontasymptomatiques ou ne voient plus l’intensité de leurssymptômes varier. Ces notions sont proches des notionsde rémission partielle et complète. Elles découlent, ellesaussi, de l’accent mis sur la notion d’épisode, dénomméici phase aiguë de la maladie.

VERS UNE DÉFINITION CONSENSUELLE

Les limites et les ambiguïtés existantes dans l’approchede la notion de rémission, de même que la possibilitéd’envisager, sur le modèle des troubles affectifs, une gué-rison de la schizophrénie, ont poussé certains auteurs àessayer d’en proposer des définitions plus consensuelles.Ainsi, récemment, un groupe d’experts dirigé par J.-P. Kane (11) en a établi les bases en suggérant de prendreen compte non seulement des symptômes ou indicateurssymptomatiques mais aussi des indicateurs fonctionnels,leur sévérité et la durée de l’amélioration.

Concernant les indicateurs symptomatiques, 89 % desexperts considèrent le niveau des symptômes positifscomme l’indicateur le plus important de la rémission, suivi,à parts égales, par les symptômes cognitifs ou de désor-ganisation, les symptômes négatifs et les symptômesdépressifs. Pour la guérison, 41 % des experts considè-rent également le niveau des symptômes positifs commeprioritaire, mais 33 % pensent que les symptômes priori-taires sont les symptômes cognitifs ou de désorganisation,alors que 28 % jugent les symptômes négatifs prioritaires.La définition symptomatique de la guérison paraît doncmoins consensuelle. Pour ce qui est des indicateurs fonc-tionnels de rémission, 45 % des experts considèrentl’existence d’une vie indépendante comme prioritaire,32 % privilégient le domaine du travail et de l’éducation,20 % la relation avec les pairs.

Pour la guérison, il semble exister un consensus pluslarge puisque 64 % des experts placent en tête le travailet l’éducation, tandis que 20 % optent pour la relation avecles pairs et 18 % pour l’existence d’une vie indépendante.

La majorité des experts pensent qu’un patient en rémis-sion doit présenter un niveau léger de symptômes positifs(62 %), mais aussi de signes cognitifs ou de désorgani-sation (69 %), de symptômes négatifs (62 %) et dépressifs(73 %). Pour juger d’une guérison, les experts pensent enmajorité (62 %) que les symptômes positifs doivent êtreabsents avec un niveau léger de symptômes négatifs(62 %). Le jugement des experts présente une répartitionplus égale sur l’existence d’un niveau léger des autressymptômes.

Pour ce qui a trait à la sévérité des indicateurs fonction-nels, la majorité des experts (86 %) jugent que les sujets,

qu’ils soient en rémission ou guéris, doivent montrer uneamélioration fonctionnelle correspondant plus à un chan-gement relatif qu’absolu du fonctionnement.

Concernant la durée de l’amélioration enfin, une duréeà 3 mois d’amélioration des symptômes est jugée néces-saire pour parler de rémission, une durée à 1 an s’avèreen revanche indispensable pour utiliser le terme de gué-rison. En outre, celle-ci implique une amélioration fonc-tionnelle d’au moins 15 à 17 mois (11).

Les lignes qui précèdent montrent comment la notion derémission, connue depuis M. Bleuler, a pris une place deplus en plus grande dans la compréhension que nous avonsaujourd’hui de l’évolution de la schizophrénie. Cette placeest la conséquence directe de la position dominantequ’occupent actuellement les modèles de vulnérabilité etde l’accent mis par eux sur la notion d’épisode et les facteursqui en déterminent l’émergence. La chronicité de la maladieet son pronostic semblent largement liés à la répétition desépisodes. Les progrès de nos connaissances et de nos res-sources thérapeutiques nous permettent, à ce jour, de faire,à court terme, de la rémission une cible privilégiée d’actionen grande partie sous l’influence des traitements pharma-cologiques, de pouvoir également quantifier leur impact àl’aide de définitions plus consensuelles voire opérationnel-les et d’en faire, enfin, un levier vers la guérison avec l’aidedes traitements non-pharmacologiques.

Références

1. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Practice Guideline forthe Treatment of Patients with Schizophrenia. Am J Psychiatry1997 ; 154 : 1-63.

2. ASSOCIATION AMÉRICAINE DE PSYCHIATRIE DSM III-R.Manuel Diagnostique et Statistique des Troubles Mentaux. Paris :Masson Ed, 1989.

3. ASSOCIATION AMÉRICAINE DE PSYCHIATRIE DSM IV. ManuelDiagnostique et Statistique des Troubles Mentaux. Paris : MassonEd, 1996.

4. AZORIN JM. Les modèles de vulnérabilité dans la schizophrénie.Paris : Doin Ed, 1997.

5. BLEULER E. Dementia Praecox oder Die Gruppe der Schizophre-nien Deuticke. Wien, 1911.

6. BLEULER M. Die schizophrenen Geistesstörungen im Lichte lang-jähriger Kranken und Familienges chichten Stuttgart. Thieme, 1972.

7. CIOMPI L. Schizophrénie aiguë, vulnérabilité permanente. Un nou-veau modèle psychobiologique intégratif. Psychol Med 1987 ; 19 :331-4.

8. CIOMPI L, MÜLLER C. Lebensweg und Alter der Schizophrenen.Eine Katamnestische Langzeitstudie bis ins Senium Berlin. Sprin-ger, 1976.

9. FRANK E, PRIEN RF, JARRETT R et al. Conceptualization andrationale for consensus definitions of terms in major depressive dis-order. Remission, recovery, relapse and recurrence. Arch GenPsychiatry 1991 ; 48 : 851-5.

10. HUBER G, GROSS G, SCHÜTTLER R. Eine Verlaufs-und sozial-psychiatrische Langzeitstudie. Berlin : Springer, 1979.

11. KANE JM, LEUCHT S, CARPENTER D et al. The Expert ConsensusGuidelines Series. Optimizing Pharmacologic Treatment of Psycho-tic Disorders. J Clin Psychiatry 2003 : 64 (Suppl 12) : 1-100.