SCHIZOPHRÉNIE ET RELATION À L'AUTRE Schizophrénie et trou moindre calcul mental pourtant telle-ment plus simple en termes de proces-sus cognitif. Cette facilité naturelle est d’ailleurs

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à divers domaines, et pour ce qui nousintéresse ici, à la psychopathologie et lapsychiatrie. S’il est question dans cedossier des troubles schizophréniques,il faut savoir que ces nouveaux modèlesapportent un éclairage à d’autres patho-logies : l’autisme bien sûr, mais aussiles troubles de la personnalité et lestroubles de l’humeur sévères, bipolairesen particulier.Les neurosciences cognitives se sont atta-chées à décrire les compétences impliquéesdans la relation à autrui – regroupéessous le terme de cognition sociale – et leurinscription cérébrale. Ces compétencesseraient le fruit d’une longue histoire denotre espèce qui a façonné un certainnombre de systèmes cognitifs spécifi-quement dévolus à ces tâches. L’homosapiens n’a pas le monopole de l’usagedes facultés cognitives sociales mais il lesa développées de manière impression-nante, dès lors que les événements sociaux(entrée dans un groupe, réussite sociale…)dans la vie d’un individu sont devenus plusfréquents et plus importants que laconfrontation aux contingences maté-rielles (se nourrir, se protéger des acci-dents…). C’est ainsi que le« cerveau social » s’est développé pouraffronter des situations d’autant pluscomplexes que le nombre des individusdu groupe social était plus important (4).Interagir avec autrui, comprendre sesattitudes, ses postures et ses expressionsémotionnelles, deviner ses intentionsimplicites, en prévoir les conséquenceset savoir s’y adapter, autant de tâches d’uneextrême complexité dans lesquelles noussommes si experts que nous les effectuons

Christine PASSERIEUX

Psychiatre, Service de psychiatrie d’adultes du CH

de Versailles, Faculté des Sciences de la Santé,

Université de Versailles Saint-Quentin-en-Yvelines.

En 1978, Premack et Woodruff,primatologues renommés, emploient pourla première fois le terme de théorie de l’es-prit (en anglais Theorie of Mind ou ToM)pour expliquer comment un chimpanzé,Sarah, semble se représenter les inten-tions d’un partenaire humain pour pré-dire son comportement (1). En 1985,Simon Baron-Cohen, Alan Leslie et UtaFrith montrent que des enfants autisteséchouent massivement à un test de ToM(le test de Sally et Anne), à la différenced’enfants du même âge, normaux ouatteints du syndrome de Down (2). En1990, l’équipe de Giacomo Rizzolattirapporte la première observation de neu-rones miroirs (3) dans le cortex prémo-teur de singe maccaque. En 1992, Chris-topher Frith publie La neuropsychologiecognitive des troubles schizophréniques,livre dans lequel il propose un modèle expli-catif cohérent de l’ensemble des symp-tômes de la schizophrénie. Ainsi, enmoins de quinze ans étaient apportés lesprincipaux éléments d’un changementmajeur de paradigme pour expliquer l’in-tersubjectivité et revisiter radicalement laquestion de la relation à autrui. Depuis,l’intense activité de recherche dans lechamp des neurosciences cognitives n’afait que s’amplifier et étendre son influence

Schizophrénie et trou La schizophrénie s’accompagne de l’altération del’ensemble des cognitions sociales. Ces troubles impactentfortement la vie quotidienne des patients et sont devenusdes cibles thérapeutiques cruciales.

© Carme Albaiges.

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bles de l’intersubjectivité





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sans le moindre effort, à la différence dumoindre calcul mental pourtant telle-ment plus simple en termes de proces-sus cognitif. Cette facilité naturelle estd’ailleurs le principal argument en faveurd’une très forte optimisation de nos sys-tèmes cognitifs sociaux et de leur spé-cialisation.Parmi ces compétences, la théorie del’esprit (ToM), appelée également demanière interchangeable « mentalisa-tion » tient une place particulière. Ils’agit de la capacité à s’appuyer sur lesconcepts d’états mentaux (5) (désirs,intentions, croyances, savoirs…) pourcomprendre, prédire et s’ajuster au com-portement d’autrui. Plus spécifiquement,ce terme recouvre un ensemble de pro-cessus intégratifs et déductifs ayant en com-mun de faire appel à la représentation d’unétat mental pour mettre en cohérence lesmultiples indices sociaux (postures, gestes,émotions, paroles…) perçus par l’indi-vidu et qui sont majoritairement ambiguset polysémiques. La mise en œuvre de cesprocessus donne sens aux actions d’au-trui et à ses comportements. Diversesthéories ont été proposées pour rendrecompte des mécanismes de la ToM, met-tant tantôt l’accent sur les processusdéductifs ou inférentiels (Sperber & Wil-son, 1986), tantôt sur les processus desimulation (Berthoz & Jorland, 2011).

MIEUX COMPRENDREQue nous apportent ces nouvelles descrip-tions du fonctionnement de l’esprit dansla compréhension des personnes atteintesde troubles schizophréniques ?• Tout d’abord, il est aujourd’hui établique la schizophrénie s’accompagne de l’al-tération de l’ensemble des compétencesde cognition sociale, à des degrés variablesselon les personnes et les phases de lamaladie. Ces altérations sont constantes,proportionnellement plus sévères que lestroubles cognitifs « classiques » (mémoire,attention, capacités d’organisation) etpréexistent à l’apparition des symptômes

psychotiques (Brune et al. 2005; Bertrandet al. 2007 ; Sprong et al. 2007 ; Horanet al. 2009 ; Koelkebeck et al. 2010,Stanford et al. 2011). Elles concernentl’ensemble des compétences relation-nelles :– la reconnaissance des émotions (quelleque soit la manière dont elles sont expri-mées : visage, attitude, prosodie),– la capacité à distinguer soi et autrui,– les compétences en théorie de l’esprit.Elles s’accompagnent de biais de raison-nement (tendance à conclure trop vite etsur trop peu d’indices, erreurs d’attribu-tion) qui en augmentent les effets dans lesrelations interpersonnelles. Globalement,les troubles de la cognition sociale se tra-duisent par un degré d’incapacité plus oumoins important et constant à se « mettreà la place de l’autre » et à le comprendre,y compris dans des situations a priori trèssimples. Prenons l’exemple d’une per-sonne schizophrène qui sort en voitureavec un proche pour faire des courses.Dans une rue étroite, leur voiture est immo-bilisée par un livreur qui, de la main, leurfait signe qu’il en a juste pour quelquesminutes. Faute de pouvoir interpréter cor-rectement ce geste – dont le sens estpourtant évident à son proche – la personneschizophrène va penser que le livreur estmenaçant. Elle en ressentira stress etinsécurité, sauf si elle a l’habitude dequestionner son proche lorsqu’elle ne com-prend pas bien les autres, et dans le casprésent, le geste du livreur.Notons également que, faute de saisirle point de vue de l’autre ou ce qu’ilsous-entend, les personnes schizophrènescomprennent mal les sous-entendus oul’humour (voir l’article de P. Estingoy,p. 50). À défaut d’un ajustement mutuelaux besoins de l’autre, la conversation avecune personne schizophrène est émailléede malentendus, voire d’incohérences.Leur difficulté à se représenter le pointde vue d’autrui induit dans la relation uneposition autocentrée : l’autre est opaque,ce qui l’anime aussi. De ces difficultés

© Carme Albaiges.

Remédiation et cognition socialeLe principe général des programmes de remédiation de la cognition sociale est de mettre lepatient en position de « détective social ». Sa « mission » consiste à résoudre l’énigme de ce quidétermine une personne à agir de telle ou telle façon, ce qui implique à la fois de chercher lesindices utiles et de trouver la meilleure stratégie pour répondre à la question. Selon les méthodes,l’accent est plus ou moins mis sur les stratégies perceptives ou d’exploration de l’environnementsocial, l’intégration des indices sociaux au contexte qui permet de choisir leur signification parmiles nombreuses interprétations possibles, les stratégies de génération d’hypothèses ou deraisonnement mobilisées (en particulier le travail sur les biais de raisonnement) ou la prise dedécision elle-même en fonction du degré de certitude.




interpersonnelles découle une tendanceau retrait et à un vécu globalement per-sécutif. Le déficit empathique ne selimite pas aux cognitions mais concerneégalement les émotions : sans capacitéà se montrer sensible aux émotions d’au-trui, à les percevoir et à en tenir compte,la personne schizophrène peut se mon-trer peu chaleureuse ou indifférente.Tolérance, tact, compréhension d’autruiimpose de pouvoir ressentir intuitive-ment ce que l’autre ressent pour le prendreen considération et en tenir compte.• Un autre point essentiel relatif à cesdifficultés relationnelles est leur relativepermanence alors même que délires ouhallucinations ne sont plus au-devant dela scène. Non accessibles aux traite-ments médicamenteux (antipsychotiquesou autres) et relativement indépendantesdes symptômes, ces difficultés sontparmi les premières causes de handicap(6) des personnes souffrant de schizo-phrénie (Lovell et col. 2009 ; Fett etal. 2011). Il s’agit sans doute de l’undes apports majeurs des neurosciencescognitives à la psychiatrie contempo-raine : revisiter des difficultés décritesdans les traités des grands aliénistescomme Bleuler ou Kraepelin mais oubliéesdans la clinique psychopharmacologiquecontemporaine, permet de proposer unevéritable « clinique du handicap » struc-turée par la connaissance des systèmesaltérés. Ce niveau de description devientpertinent dès lors que les soins ont pourobjectif d’aller au-delà de la rémissionsymptomatique et visent la réadapta-tion psychosociale, voire le rétablisse-ment. Forts de cette conviction, nous avonsrécemment proposé une échelle d’éva-luation des processus du handicap psy-chique qui décrit l’expression dans la viequotidienne de ces difficultés, parmid’autres également déterminantes commeles troubles de l’attention, de la mémoireet de l’organisation, les troubles de lamotivation et les difficultés à percevoirses limites et les besoins d’aide (Pas-serieux et col. 2012).

MIEUX INTERVENIRCes nouvelles connaissances influen-cent fortement l’approche des soins. Àmesure qu’on a su repérer, décrire etmesurer les troubles de la cognitionsociale et qu’on en a évalué la sévéritéet l’impact sur la vie sociale des patients,ces troubles sont devenues des cibles thé-rapeutiques cruciales (Wykes, T. 2010).

À ce jour, aucun traitement psychophar-macologique n’a fait la preuve de sonintérêt. Quelques données ont été publiéesrécemment sur l’impact favorable del’oxytocine sur la perception sociale dansl’autisme et la schizophrénie, mais il nes’agit que de pistes de recherche (Fischer-Shofty, 2013).Les outils thérapeutiques actuellementdisponibles sont des programmes de soinsrééducatifs ou psychothérapeutiques. Uncertain nombre de préconisations peuventêtre proposées en ce sens aux équipes soi-gnantes, dans un domaine en plein essoret qui sera sans doute l’objet de progrèsimportants.– Tout d’abord évidemment – mais enmême temps cela ne va pas de soi – ilfaut apprendre à repérer ces troubles.Les personnes schizophrènes en ont trèspeu conscience et ne s’en plaignent pas,à la différence des troubles de la mémoireou de l’attention. C’est donc le premierobjectif des programmes de remédiationde la cognition sociale que d’améliorer lareconnaissance des patients de leurs dif-ficultés et de les aider à en tenir compte.– Ensuite, il faut s’efforcer d’en repérerle poids dans leur vie quotidienne, enparticulier sociale. En fait, alors que cesdifficultés sont souvent méconnues desprofessionnels du sanitaire, elles sontressenties comme un obstacle importantà la réadaptation par les aidants profes-sionnels ou familiaux, et ce même si ellesne sont pas clairement identifiées.Les programmes thérapeutiques existantsciblent de manière plus ou moins spéci-fique les troubles de la cognition sociale.– Une première catégorie rassemble les pro-grammes de développement des habiletéssociales qui visent à améliorer les compor-tements par des mises en situation et untravail sur les cognitions, sans que leniveau plus implicite des processus nesoit abordé ; il s’agit en quelque sorte d’unabord de surface et qui a souvent seslimites dans les troubles schizophréniquespuisque les difficultés cognitives sous-jacentes ne sont pas abordées.– Une seconde catégorie rassemble les pro-grammes de remédiation ou de rééduca-tion cognitive, qui ont l’ambition d’amé-liorer la qualité des processus de traitementdes informations sociales, soit en favori-sant leur mise en jeu par un surentraîne-ment, soit en aidant la personne à mettreen place des stratégies de substitution.On l’a vu, l’ensemble des mécanismesest altéré dans les troubles schizophréniques,

L’artiste :Carme AlbaigesNée en 1956 à Barcelone, où elle réside,Carme Albaiges est peintre, sculpteuse etphotographe. Pointue et raffinée, rationnelleet passionnée, cette artiste affirme sa volonté,au gré d’une œuvre foisonnante, decaractériser l’expérience humaine etd’autopsier les sentiments : « Je cherche àrefléter les ressentis, les passions, lesinquiétudes, le doute, le manque decongruence… Mes toiles veulent exprimerl’incompréhension devant un univers étrange,gigantesque, dans lequel l’individu estimmergé et qui ne lui est pas toujourscompréhensible. Pour moi, le monde estabsurde, j'essaie de donner forme à cettesensation dans mon travail. » L’artiste travailleà l’acrylique et à l’huile, et utilise égalementde la résine, ce qui donne aux tableaux unaspect patiné.Dans ce dossier qui explore la question de la relation à l’autre, ses toiles montrent des individus sans visage, au regard brouillé,dans des situations ou des interactions trèsquotidiennes. Leurs attitudes révèlent leurssentiments, leur inconfort, leur quête, leuractivité aussi: « Je veux traduire l’essence del’expression, qu’elle passe par le corps, leregard ou le mouvement. » Ces personnagesexpriment la tension dramatique de la viemais aussi son côté burlesque, emplid’agitation fébrile. Comment rencontrer l’autredans un univers codifié, dont chacun sembleprisonnier ? Ses toiles interrogent, bousculentet restent attachantes. Carme Albaigesn’admet aucune concession et transmet un message critique, cri d’alerte sur la condition humaine.• En savoir plus :– Exposition « Mises en scène », du 6 juin au 29 novembre 2014 Château-Musée Grimaldi, Cagnes-sur-Mer– Voir des œuvres sur demande à la Galerie GNG, 3 rue Visconti, 75006 Paris,[email protected], www.galeriegng.com

© Carme Albaiges.


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– Brune, M. (2005). « Theory of mind » in schizophre-nia : a review of the literature. Schizophr Bull, 31(1),21-42.

– Fett, A.K., Viechtbauer, W., Dominguez, M.D., Penn,D.L., van Os, J., Krabbendam, L. 2010. The relation-ship between neurocognition and social cognitionwith functional outcomes in schizophrenia : A meta-analysis. Neuroscience & Biobehavioral Reviews.

– Fischer-Shofty M, Brüne M, Ebert A, Shefet D, Levko-vitz Y, Shamay-Tsoory SG. (2013) Improving socialperception in schizophrenia : the role of oxytocin.Schizophr Res. 2013 May ;146(1-3):357-62. doi :10.1016/j.schres.2013.01.006. Epub 2013 Feb 19.

– Frith, C. « Neuropsychologie cognitive de la schizo-phrénie ». PUF, 1996, Paris

– Horan, W. P., Nuechterlein, K. H., Wynn, J. K., Lee, J.,Castelli, F., & Green, M. F. (2009). Disturbances inthe spontaneous attribution of social meaning inschizophrenia. Psychol Med, 39(4), 635-643.

– Koelkebeck, K., Pedersen, A., Suslow, T., Kueppers, K.A., Arolt, V., & Ohrmann, P. (2010). Theory of Mind infirst-episode schizophrenia patients : correlationswith cognition and personality traits. Schizophr Res,119(1-3), 115-123.

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– Lovell, A., Troisoeufs, A., Mora, M. (2009) Du handi-cap psychique à sa reconnaissance : éléments d’unsavoir ordinaire de personnes vivant avec un troublepsychique grave ». In Revue française des affairessociales « Handicap psychique et vie quotidienne »,p 209 – 228.

– Passerieux, C., Bulot, V., Hardy-Baylé, M-C., “Unecontribution à l’évaluation du handicap psychique :l’échelle d’évaluation des processus du handicappsychique (EPHP) Developing a psychic disabilityassessment tool for schizophrenic disorder : TheEPHP Scale”. ALTER, European Journal of DisabilityResearch (2012) vol. 6 – N° 4 – octobre/décembre

– Premack D. G. et Woodruff G., « Does the chimpan-zee have a theory of mind? », Behavioral and BrainSciences, vol. 1, no 4, 1978, p. 515–526

– Rizzolatti, G., Folgassi, L., Gallese, V. Les neuronesmiroirs, Pour la Science, Janvier 2007, p 44-49

– Sperber Dan & Deirdre Wilson (1986) Relevance :Communication and cognition. (Oxford : Blackwell ;Cambridge, Mass. : Harvard U. P.). Traduction fran-çaise : La pertinence : communication et cognition.(Paris : Éditions de Minuit, 1989).

– Sprong, M., Schothorst, P., Vos, E., Hox, J. & VanEngeland, H. (2007). Theory of Mind in Schizophre-nia : Meta-analysis. Brit J Psychiatry, 191 : 5-13

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– Wykes, T. 2010. Cognitive remediation therapy needsfunding. Nature 468(7321), 165-166.

Résumé : Les neurosciences cognitives ont apporté de nouveaux paradigmes et de nombreuses données pour éclairer la question de l’intersubjec-tivité et décrire les mécanismes cérébraux qui la sous-tendent. Ces nouvelles connaissances décrites sous le terme de cognition sociale ont été largementutilisées en psychiatrie pour décrire les difficultés observées dans la relation aux autres et les troubles de la communication dans diverses pathologies. Cetarticle présente quelques apports de cette approche pour décrire le handicap psychique des personnes atteintes de troubles schizophréniques et pour trai-ter les troubles de la cognition sociale induits par cette pathologie.

Mots-clés : Clinique – Fonction cognitive – Intersubjectivité – Lien social – Neuropsychologie – Réhabilitation psychosociale –Relation interpersonnelle – Remédiation cognitive – Schizophrénie – Théorie de l’esprit.

BIBLIOGRAPHIE– Baron-Cohen S, Leslie AM, Frith U, « Does the autis-

tic child have a “theory of mind” ? », Cognition,vol. 21, no 1, 1985, p. 37–46 (PMID 2934210,DOI 10.1016/0010-0277(85)90022-8])

– Bazin, N, Passerieux C. (2012). Remédiation cogni-tive des troubles de la Théorie de l’Esprit. In Remé-diation Cognitive, sous la direction de Nicolas Frank,chapitre Cognition sociale et remédiation cognitive,Elsevier Ed., collection Pratiques en Psychothéra-pies, p. 145-161.

– Berthoz A., Jorland G. (2011) L’empathie. Odile Jacob.– Bertrand M, Sutton H, Achim AM et al (2007) Social

cognitive impairments in first episode psychosis.Schizophrenia Research, 95 : 124-133.

les programmes les plus pertinents sontsans doute les programmes intégrés« larges » c’est-à-dire qui font travaillerles patients aussi bien sur l’identifica-tion des émotions et des signaux sociauxque sur les états mentaux (ToM) et les biaisde raisonnement (voir encadré). Plusieurssont accessibles en France ou le seronttrès prochainement, l’un d’entre eux,ToMRemed, étant assez largement dif-fusé (Bazin et col. 2012) (Voir l’article deN. Bazin, p. 40). Les études sur l’effica-cité de ces programmes de remédiationsont encourageantes : ces thérapies sontefficaces à la fois sur la cognition socialeet sur le fonctionnement (Kurtz, 2012).

EN CONCLUSIONMieux connaître les troubles de la cogni-tion sociale des personnes schizophrènesconduit aussi à mieux les accompagnerdans leur vie quotidienne. Il est parexemple essentiel d’être toujours le plusexplicite possible, d’éviter toute ambi-guïté et tout sous-entendu. En cas dedoute, il est souvent éclairant de deman-der à la personne ce qu’elle a compriset de l’aider à mieux décoder. Les équipesengagées dans les soins innovants ciblantces troubles sont souvent assez enthou-siastes et témoignent du fait que cetype de prise en charge, très complémen-taire des autres approches, permet unrenouvellement de l’approche cliniqueet une prise de conscience de difficul-tés méconnues.

1– Dans cette expérience, de brèves séquences filmées

étaient montrées à Sarah : par exemple l’une d’elle mon-

trait un homme tenter d’attraper un fruit situé hors de sa

portée et se mettre en quête d’une solution. Sarah devait

alors choisir entre deux images celle qui correspondait à

la suite logique du film, dans l’exemple l’homme qui pre-

nait un bâton pour faire tomber le fruit.

2– Ce test évalue les capacités à comprendre qu’autrui

possède des états mentaux différents des siens. Il s’agit

d’une scène mettant en jeu deux poupées : Sally prend

une bille et la dépose dans son panier. Puis Sally sort.

En son absence, Anne sort la bille du panier et la met

dans sa boîte. Sally réapparait alors et on demande à l’en-

fant « où Sally va-t-elle chercher sa balle ? ». La bonne

réponse (dans le panier) témoigne du fait que l’enfant

est capable de se représenter que Sally a une croyance

fausse sur le monde, à la différence de l’enfant qui sait

que la balle est dans la boîte.

3– Les neurones miroirs ont comme particularité d’être

activés à la fois pendant que la personne effectue un mou-

vement (ce qui est le cas de tous les neurones des zones

motrices) mais également lorsque la personne est immo-

bile et observe le même mouvement réalisé par quelqu’un

d’autre. Les neurones miroirs réagissent donc aussi bien aux

actions de soi que d’autrui. Certains chercheurs comme Jean

Decetty ou Vittorio Gallese ont également rapporté l’exis-

tence d’un système miroir analogue pour les émotions. Ces

observations apportent des éléments nouveaux de compré-

hension de la contagion émotionnelle et de l’empathie : ce

serait en simulant les actions ou les émotions d’autrui

qu’on parviendrait à les identifier et à les comprendre.

4– Comme le montre le fait que chez nos cousins les

singes, le rapport du volume du néocortex sur le volume

de la moelle augmente avec la taille des groupes d’animaux.

5– Les états mentaux sont les états relatifs aux intentions,

émotions et cognitions (savoir que et croire que).

6– Il est établi que ces troubles ont un retentissement

majeur dans la vie sociale, domaine dans lequel le handi-

cap des personnes schizophrènes est le plus important. Et

parmi l’ensemble des troubles de la cognition sociale, ce

sont les difficultés en ToM qui ont le retentissement le

plus important (Fett et al. 2011).


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