EXAMEN CLINIQUE DE L’ENFANT

TD Numéro 3

UN ENFANT …

C’est…

PLAN DE LA QUESTION:

Anamnèse

Examen clinique complet appareil par appareil

Trois tranches d’âge chez l’enfant:

Le petit enfant ( de 18 mois à 5 ans )

L’enfant d’âge scolaire ( de 5 à 10- 12 ans)

L’enfant adolescent ( de 12- 13 ans à 18 ans)

1. ANAMNESE

1. Etat civil

2. Motif principal de la consultation

3. Histoire de la maladie actuelle

4. Antécédents médicaux:

4.1 Période néonatale

4.2 Maladie d’enfance, maladie chronique:

ex: varicelle, otites, angines, maladie chronique , trten cours …

4.3 Exposition récente à des maladies contagieuses

4.4 Vaccination et réactions vaccinales

4.5 Allergies: médicamenteuse, eczéma, asthme, rhinite chronique .

4.6 Accidents : type, date, circonstances et conséquences éventuelles .

4.7 Hospitalisation: motif, complications et éventuelles séquelles.

1. ANAMNESE

5. Alimentation et hygiène de vie:

5.1 Alimentation: mode, qualité, quantité et éventuels

problèmes.

5.2 Garde de l’enfant: mère, nourrice, crèche..

5.3 Sommeil: qualité du sommeil diurne et nocturne.

5.4 Dentition et hygiène dentaire: brossage des dents

vers 2 ans au plus tard (20 dents à 30 mois)

5.5 Propreté: pour un enfant de plus de 3 ans, urine et

selles, diurne et nocturne.

6. Développement somatique: courbes de croissance.

7. Développement psychomoteur- vision, audition,

langage-: apprécié sur l’observation du comportement

de l’enfant ainsi que par des grilles de développement.

Courbes de croissance:

- Courbes exprimées en DS :

Les variations normales :-2DS→+2DS

- Courbes exprimées en percentiles:

Les valeurs de la normale : P3→P97

Vitesse de croissance :

- gain de la croissance obtenu en temps donné

(cm/an )

- variable

- intérêt : comparer un enfant à l’âge moyen

et apprécier la dynamique de la croissance

sur plusieurs années

CROISSANCE STATUROPONDERALE

ET MATURATION

L’âge chronologique(AC): est l’âge réel calculé en fonction

de la date de naissance.

L’âge statural (AS): est l’âge estimé à partir de la taille.

L’âge osseux(AO) : est l’âge évalué à partir du niveau de

maturation osseuse.

Chez l’enfant normal : AC=AS=AO

1. ANAMNESE8. ATCDs familiaux:

8.1 Parents: âge, profession, atcd médicaux, conditions d’habitation, éventuelle consanguinité.

8.2 Frères et sœurs: âges, ordre dans la fratrie, atcd médicaux, si décédés cause du décès.

8.3.Grands parents: vivants, âge, atcd médicaux. Si décédés; cause de décès.

8.4 Autre parents vivants sous le même toit: âge, atcd médicaux.

8.5 Atcds familiaux pathologiques: maladies héréditaires, décès de Nrs ou d’enfant, malformation congénitale, décès précoce de cause cardiovasculaire, HTA , diabète, cancer, néphropathie, maladie mentale, sida, tuberculose, anémie, abus de substance tel que l’alcool ,le tabac..

9. Arbre généalogique.

10. Conditions socio- économique: apprécié sur les éléments suivants:

-profession des parents et leur niveau d’instruction.

- conditions du logement.

- Nombre d’enfants.

2. EXAMEN CLINIQUE

1. Données chiffrées:

Poids, Taille, PC, apprécier la croissance sur les courbes de référence de l’OMS.

2.Aspect général de l’enfant:

État de nutrition et d’hydratation, habillement, propreté, signes de maltraitance ou de négligence, psychisme (enfant déprimé, obéissant, hyperactif..).

3. Examen somatique:

A) Peau et phanères: tâches café au lait, tâches dépigmenté, purpura, angiome tubéreux, dermatite atopique, impétigo, cicatrices…

B) tête et cou: aspect de la tête, fermeture de la fontanelle anterieur vers 18 mois, texture des cheveux, aspect du visage ( faciès particulier), yeux( forme , taile, symétrie, épicantus, hypertélorisme, strabisme..), oreille ( forme, implantation), nez( muqueuse, cornets, septum, rhinorrhée..), Cou (mobilité du cou, corps thyroid).

C) Thorax:

Forme, symétrie, ampliation thoracique. Il faut

savoir que le thorax du petit enfant est presque

rond, au fur et à mesure que l’enfant grandi le

diamètre transversal s’accroit. Ainsi un thorax

rond chez un enfant de plus de 6 ans signe une

infection pulmonaire chronique!

Noter la déformation des mamelons, omoplates,

présence de cicatrices, une gynécomastie chez le

garçon.

Chez la fille , le développement des seins qui peut

commencé dès l’âge de 8 ans, la croissance

asymétrique est la règle, il en résulte une

inégalité de taille à la prépubérté.

D) Appareil respiratoire:

Fréquence respiratoire: 20- 40 / min chez le petit enfant . 15- 25 /min chez le grand enfant. Chiffres d’adulte ( 14- 22: min) à 15 ans.

Rechercher une cyanose, un hippocratisme digitale .

Une dyspnée inspiratoire ou expiratoire.

Un tirage intercostal, sus-sternal, épigastrique.

Ampliation thoracique qui doit être symétrique.

Analyse d’une toux.

La percussion, la palpation et l’auscultation à la recherche d’un syndrome de condensation, d’hyper aération d’épanchement…

E) Appareil cardiovasculaire:

- INSPECTION: Rechercher la présence d’une cyanose, d’une pâleur, d’une dyspnée.

- - PALPATION systématique de tous les pouls périphériques .

- Palpation de la région précordiale à la recherche d’un frémissement, d’un signe de harzer.

- Palpation du foie à la recherche d’un reflux hépato- jugulaire.

- AUSCULTATION apprécie:

- * le rythme cardiaque

- * l’état des bruits B1 – B2

- * la présence anormale d’un souffle, d’un frottement (apprécier le siège, l’intensité, l’irradiation ).

- NB: la moitié des souffles sont inorganique, de nature bénigne ou fonctionnelle.

- PRISE DE LA TA: systématique, enfant au repos, brassard adapté à l’âge de l’enfant ( le brassard dois couvrir les 2/3 de la longueur du bras).

- Évaluer les chiffres obtenus sur les courbes de référence.

RYTHME CARDIAQUE

-10

10

30

50

70

90

110

130

Nné 2 ans 4 ans 10 ans 14 ans 15 ans

Nné

2 ans

4 ans

10 ans

14 ans

15 ans

D) Appareil digestif:

POSITION: décubitus dorsal et en résolution musculaire complète ( tête sur le plan du lit, membres inférieurs en demi- flexion).

INSPECTION:

Volume de l’abdomen

Présence d’une voussure

Circulation veineuse collatérale

Ombilic: hernie, ombilic déplissé.

Etat de la peau

Examen de la marge anale.

NB: On note une protrusion de l’abdomen chez la plus part des enfants jusqu’à l’adolescence en position debout.

PALPATION: main réchauffée, posée bien à plat sur l’abdomen. Toujours commencer à distance de la zone d’appel.

Palpation superficielle puis profonde à la recherche:

* de point douloureux viscéraux

* masse abdominale

* augmentation du volume d’un viscère: HPMG, SPMG.

*d’une ascite par le signe du flot: un aide applique le bord cubital de sa main sur la ligne médiane de l’abdomen . On donne une chiquenaude dans un flanc. L’autre main posée à plat sur le flanc opposé perçoit la transmission de la chiquenaude par le liquide.

PERCUSSION:

Met en évidence une ascite

Caractères d’une tumeur: sonore ou mate.

Combiner avec la percussion; elle détermine la flèche hépatique sur la ligne medio- claviculaire.

NB: HPMG à partir de:

* 4 cm chez le Nné

* 6 cm chez le Nrs

* 7 cm chez le petit enfant

* 8 cm chez le grand enfant

* 12 cm chez l’adulte

AUSCULTATION:

des bruits hydro- aériques intestinaux et de l’aorte abdominale.

NB: terminer l’ examen de l’abdomen par un TR et l’examen des orifices herniaires selon les éléments de l’examen.

E) Appareil lympho- ganglionnaire:

Inspection et palpation des aires ganglionnaires, taille des amygdales, palpation de la rate.

F) Appareil uro- génital:

Observer le jet urinaire

Palpation des fosses lombaires

Rechercher un globe vésical

Examen minutieux des organes génitaux externes:

Chez le garçon:

*stade pubertaire selon Tanner

*noter les modifications de la verge ( la taille n’a pas de signification chez le garçon pré- pubaire).

*emplacement des testicules ( cryptorchidie, ectopie)

Etat de l’épididyme, du cordon

Rechercher une hernie inguino- scrotale.

Chez la fille:

Examen de la région vulvaire

Stade pubertaire selon Tanner

Rechercher un hypertrophie clitoridienne, d’une pigmentation anormale.

Nb: l’examen se fait tjrs en présence d’une tierce personne, et après avoir obtenu le consentement de l’enfant.

G) Appareil ostéo- articulaire:

Examen du dos:

En décubitus ventral, puis debout en flexion.

Rechercher une scoliose, une gibbosité.

Membres supérieurs:

Eventuelles déformation, amplitude des mouvements passifs et actifs.

Membres inferieurs:

*Hanche: rotation int, ext flexion, extension, abduction , adduction.

*Genoux: mobilité, déformation, mouvement de la rotule, varus , valgus, recuvatum.

Pied: plat, creux, varus de l’avant pied, valgus du talon et bascule astragalienne, orteils.

Démarche.

H) Examen du système nerveux:

Doit être complet, comparable à celui de l’adulte.

1. Examen de l’etat mentale et de la parole:

Conscience, humeur, expression du visage, façon de parler..

2. Motricité volontaire:

* Mouvements spontanés: la simple inspection permet parfois de noter leur présence ou leur disparition.

Demander au malade d’effectuer dans les différents segments de membre des mouvements de flexion , extension, abduction, adduction.

* Force musculaire segmentaire:

Exécution d’un mouvement contre opposition

Testing musculaire

Préciser la force des différents groupes musculaires en comparant tjrs les deux côtés.

3. tonus musculaire:

On demande à l’enfant de laisser le membre examiné complètement inerte. Normalement il n’existe qu’une résistance très faible à la mobilisation passive.

* Hypertonie: C’est une résistance augmentée qui peut être :

** Pyramidale: elle est élective, élastique, s’accompagne d’une diminution de la force musculaire, d’une exagération des ROT et d’u signe de BABINSKI.

** Extrapyramidale: elle est diffuse, plastique cède par- à- coup sans paralysie ni anomalie des réflexes.

*Hypotonie: c’est une résistance diminuée, se voit au cours :

** des paralysies flasques de type périphérique

** paralysies centrales au stade de début ( ex: AVC)

** atteinte des racines postérieures des cordons postérieurs de la moelle .

** atteinte des voies cérébelleuses.

5. Réflexes Ostéo- tendineux ( ROT):

* membres supérieurs:

** réflex stylo- radial: ( C5- C6) la contraction du long supinateur entraine une légère flexion de l’avant bras.

** réflex bicipital: ( C5- C6) contraction du biceps et flexion du coude.

** réflex tricipital: ( C5- C8) contraction du triceps et extension du coude.

* membres inferieurs:

** réflex achilléen: ( S1- S2) contraction du triceps qui provoque un mvt d’extension du pied.

** réflex rotulien: (L2- L3- L4): contraction du quadriceps qui provoque un mvt d’extension de la jambe sur la cuisse.

** réflex cutané- plantaire: ( L4- L5- S1- S2) flexion des orteils; le contraire signerait une atteinte du motoneurone supérieur ( signe de babinski).

4. Coordination: explorée par:

*les mouvements élémentaires:

Epreuve doigt- nez:

Si la direction est faussée dès le début, penser à une atteinte de la sensibilité profonde.

Si la direction au départ est bonne mais le sujet dépasse le but, penser à une ataxie cérébelleuse.

* mouvements complexes:

Exigent la participation de plusieurs segments de membre; se font en plusieurs tps en cas d’ataxie cérébelleuse.

* Adiadococinésie: exécution rapide de gestes alternatifs; la maladresse oriente vers une ataxie cérébelleuse.

*Station debout et la marche: résultat d’une coordination segmentaire mais aussi à l’équilibration qui est en partie d’origine labyrinthique.

Le malade ataxique debout, pieds joints, oscille et risque de tomber et sa marche est incertaine.

Dans le sd. Labyrinthique; le malade semble attiré dans une direction donnée, dépendant de la position de la tête.

Dans le sd. Cérébelleux; le malade oscille et se balance mais ne tombe généralement pas ( marche ébrieuse).

6. Réflexes cutanéo- muqueux:

* réflexes abdominaux: gratter légererment chaque côté de l’abdomen. Au dessu de l’ombilic (D8- D9- D10 ). Au dessous ( D10- D11- D12.) . On note une contraction des muscles abdominaux et une déviation de l’ombilic vers le côté stimulé.

* réflexe crémastérien ( L1- L2): ascension du testicule du même côté.

* réflexe anal: l’excitation de la marge anale entraîne une contraction du sphincter anal.

* réflexe naso- palpébral: la percussion de la racine du nez entraine la contraction des paupières.

* réflexe massétérien: la percussion du menton bouche ouverte entraîne la contraction des masséters.

* réflexe cornéen: à l’aide d’un coton stérile on touche légèrement la cornée ; on obsèrve un clignement de la paupière. Ce réflex permet d’explorer le V et le VII.

7. Sensibilité:

* sensibilité superficielle: tactile, douloureuse et thérmique.

* sensibilité profonde: SPGO, sens des attitudes segmentaires, vibration d’un diapason appliqué sur une saillie osseuse. Rechercher aussi une astéréognosie ( le sujet ne reconnait pas un objet par le touché, les yeux fermés).

8. Nerfs crâniens: 12 paires dans l’ordre:

Oyez! Oyez! Obstinée, Tortue Tenace AFinalement Vaincu. Grand Vantard A Honte.

Olfactif, Optique, Oculomoteur, Trocléaire, Trijumeau, Abducens, Facial, Vestibulocochléaire, Glossopharyngien, Vague, Accessoire, Hypoglosse.

Le nerf olfactif ( I): son atteinte enraine une anosmie ( atteinte du lobe frontale).

Le nerf optique ( II): sa paralysie se traduit par une baisse de l’acuité visuelle, au maximum une cécité. La pratique d’un fond d’œil et un champs visuel seront nécessaire pour son exploration.

Les nerfs moteurs de l’œil:

* le nerf oculomoteur commun ( III)

** intrinsèque: muscle sphincter de l’iris (myosis) muscle ciliaire ( accomodation)

Son atteinte entraine une mydriase et une presbytie .

** extrinsèque: muscle droit sup, droit inf, droit int, petit oblique ainsi que le releveur de la paupière supérieur .

Son atteinte entraine un strabisme divergent et un ptôsis.

* le trochléaire = le pathétique ( IV): muscle grand oblique. Son atteinte empêche le globe oculaire de regarder en bas et en dedans.

*l’abducens = oculomoteur externe ( VI): muscle droit externe. Son atteinte entraine un strabisme convergent et une diplopie.

Le nerf trijumeau (V): composé de trois branches . Ophtamique, maxilaire sup et maxilaire inf .

Nerf mixte, sensitif pour la face, moteur pour les muscles masticateurs. Sa paralysie se traduit par une anesthésie de la joue et une déviation du menton du côté paralysé qd le malade a la bouche grand ouverte.

Le nerf facial ( VII):

* paralysie faciale centrale: en rapport avec une lésion du faisceau géniculé.

Le facial sup est respecté ( absence du signe de Charles Bell). Elle prédomine au facial inf ( bouche attirée du côté sain).

En cas de coma: manœuvre de Pierre Marie et Foix: la pression du nerf en arrière de la branche montante inferieur n’entraine pas de rictus du côté paralysé.

* paralysie faciale périphérique: en rapport avec une lésion du nerf en un point compris entre le noyau et la division de ses branches terminales.

Au repos: les rides et les sillons sont effacés du côté paralysé, la bouche est attirée du côté sain, la fente palpébrale est élargie du côté paralysé, la mimique accentue cette asymétrie.

À l’action: on demande au malade de fermer ses yeux: du côté paralysé; l’oeil ne peut se fermé et le globe oculaire se porte en haut et en dehors. C’est le signe de Charles Bell.

Le réflex cornéen est dissocié mais non aboli.

Le nerf auditif = vestibulocochléaire (VIII):

*le nerf cochléaire: nerf de l’audition

* le nerf vestibulaire: nerf de l’équilibration.

L’atteinte du nerf vestibulaire se traduit par des

vertiges, signe de Roomberg labyrinthique,

déviation des index du côté où le malade est

attiré et un nystagmus.

Le nerf glosso- pharyngien ( IX):

Sensitif pour le 1/3 posterieur de la langue.

Moteur pour le voile du palais et le pharynx.

Sa paralysie isolée ne se traduit pratiquement

par aucun signe clinique en raison de la

participation du pneumogastrique et du spinal à

la motricité du pharynx.

Le nerf vague = pneumogastrique ( X):

En cas d’une paralysie du IX, X et XI la luette est

déviée du côté sain qd le malade prononce la

voyelle « A ».

Le nerf accessoire = spinal ( XI):

L’atteinte de sa branche externe se traduit par

une paralysie du sterno- cleido- mastoidien et

une paralysie du traèze ( le malade ne lever son

épaule).

Le nerf grand hypoglosse (XII):

C’est le nerf moteur de la langue

Sa paralysie entraine une hémi- atrophie

linguale avec fibrillation et une déviation de

celle-ci du côté paralysé.

I) Développement psychomoteur et intellectuel.

J) Examen ORL: tjrs en fin d’examen car il excite

l’enfant.

* Oreille: aspect du pavillon de l’oreille, du sillon retro-

auriculaire où il faudra noter tte anomalie.

Examen du conduit auditif externe puis du tympan à

l’aide dun otoscope adapté àl’âge de l’enfant.

NB: une malformatio de l’oreille externe

s’accompagne parfois d’une malformation rénale.

* Nez et oropharynx: rhinorrhée, epistaxis, polypes,

pharyngite, angines…

* langue: son aspect. Ex: saburrale en cas d’infection

profonde, framboisée en cas de scarlatine.

* gencive et dents: evaluer leur nbre, la présence de

caries et l’occlusion.

3. CONCLUSION:

Au terme de cet examen complet ; le médecin

sera en mesure de juger de sa normalité ou bien

de la présence d’anomalie ou suspicion

d’anomalie. Dans ce cas des examens

complémentaires seront demander en fonction du

cas .

Devant un examen pathologique l’enfant sera

hospitalisé pour prise en charge diagnostic, et

thérapeutique.

Les parents doivent tjrs être informés sur l’état de

santé de leur enfant; le message doit être clair et

précis avec un langage non médical.

UN ENFANT:

« Ce n’est pas un adulte en miniature »

Un enfant c’est petit, c’est doux et c’est mignon.

Mais ça pleur, ça crie, ça saute, ça casse et ça sali

….. Mais surtout et ce qu’il ne faut jamais oublier .. C’est que c’est innocent .. Et c’est ce qui fait toute la beauté de la pédiatrie.

Merci de votre attention.