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Système Endocrinologie Reproduction Développement RT : Aymeric PERNOLLET
Cours de sémiologie du 23/05/2011 RL : Nicolas DURSENT
Pr Philippe Wicart
Examen orthopédique
du
nouveau né et de l’enfant
Plan du cours
I. Introduction
1. Du nouveau-né à l’adolescent et du normal au pathologique
2. Les règles de base de l’examen clinique
II. Examen clinique orthopédique du nouveau-né et de l’enfant
1. Interrogatoire
2. Examen clinique du nouveau-né
III. Examen du nouveau-né
1. Mobilité active
2. Examen des hanches
3. Examen des genoux
4. Examen des pieds
5. Evaluer la réductibilité clinique à la naissance
IV. Examen du plus grand enfant
1. Taille, poids et proportions
2. Boiterie
3. Examen de la face
4. Examen neuro-orthopédique
5. Examen des mains
6. Mesure du volume musculaire
7. Déformation des membres inférieurs
8. Déformations torsionnelles
9. Inégalité de longueur des membres inférieurs
10. Examen de la tête
11. Examen du rachis
I. Introduction
1. Du nouveau-né à l’adolescent et du normal au pathologique
L’examen clinique constitue la base en pédiatrie de façon générale et en orthopédie pédiatrique plus
particulièrement, il est d’importance fondamentale.
L’enfant n’exprime pas clairement les signes fonctionnels. L’enfant en consultation vient
pour des troubles mais ce pour quoi il vient n’est pas marqué sur son front. Par exemple,
l’enfant qui a mal à la hanche viendra avec une boiterie mais ne dira pas où il a mal. C’est au
pédiatre d’avoir une approche méthodique pour savoir où est le problème.
L’examen clinique oriente les examens paracliniques. De la qualité de l’approche clinique
dépend l’étude étiologique et l’orientation des examens paracliniques.
2. Les règles de base de l’examen clinique
Toujours en présence des parents ou d’un témoin et jamais seul avec l’enfant, si l’on rencontre
une résistance de la part de l’adolescent par exemple (pudeur, …) le rassurer et lui expliquer la
nécessité.
Noter dans l’observation la personne accompagnante, faire attention à la situation familiale de
l’enfant, toujours donner les informations médicales au deux parents pour éviter les discordes
(ex : haine entre les deux parents)
Nom de l’examinateur précisé systématiquement
Observation datée et signée
Quantification +++
Les enfants sont suivis en consultation et il est important de pouvoir quantifier les variables
cliniques observées de façon concrète, avec des chiffres et pas seulement avec des adjectifs (ex :
épaule gauche plus haute que la droite). L’enfant est suivi pendant toute sa croissance et il faut pouvoir
quantifier les variables cliniques car cela sera très utile au cours du suivi. Mais il n’est pas forcément
très simple de les quantifier. Ce cours a donc pour but de donner des méthodes pour le faire.
II. Examen clinique orthopédique du nouveau-né et de
l’enfant
1. Interrogatoire/Anamnèse
Antécédents familiaux
Y-a-t-il des pathologies particulières dans la famille (problèmes de hanche, rhumatismes
inflammatoires chroniques, maladie (héréditaire) de Charcot Marie) ? Il faut demander tous les
antécédents familiaux qui peuvent avoir un rapport de près ou de loin avec les problèmes
orthopédiques.
Grossesse pathologique
Comment s’est passée la grossesse ? La grossesse était-elle pathologique ? pour la mère (problème
maternel qui peut retentir sur l’enfant) ? pour l’enfant ?
Terme
L’enfant est-il né à terme ou non ? Est-il né à 28 SA ou à 40 SA ? L’orientation et le diagnostic sont
différents.
Poids à la naissance
Quel était le poids de l’enfant à la naissance ? Pesait-il 600 g à la naissance ou 4,2 kg ?
Antécédents de l’enfant
Quels antécédents a eu l’enfant au cours de sa croissance ? Un enfant qui vient pour une douleur de
hanche et qui a eu une douleur d’une articulation interphalangienne 2 ans plus tôt doit faire évoquer un
rhumatisme inflammatoire chronique.
Age d’acquisition de la marche
Beaucoup d’enfants qui viennent en consultation ont des séquelles orthopédiques de pathologies
neurologiques. Si un enfant a acquis la marche à 18 mois, on peut rassurer la famille. Face à un enfant
de 8 ans qui ne marche pas bien et qui a acquis la marche à 6 ans et ½, l’approche sera différente.
Dans tous les cas il est important d’écouter les mères, leur sentiment, leur vision de l’évolution
positive ou négative de l’enfant. Les mères ont souvent raison, le médecin doit vraiment analyser leurs
propos.
2. Examen clinique du nouveau-né
L’examen clinique du nouveau-né est réglementaire. Il doit être fait à la naissance ainsi qu’à la sortie
de la maternité. Il doit être annoté dans le carnet de santé (importance du suivi).
Intérêt des photographies
Les photographies de l’enfant sont stockées et ont la même valeur que les radiographies dans le
dossier médical. La photographie de l’enfant est un examen paraclinique à part entière, qui permet
d’améliorer le suivi clinique.
Mensurations
L’examen clinique commence par les mensurations : poids, taille. Ces mensurations sont reportées sur
les courbes de taille et de poids du carnet de santé.
Pour corriger une différence de longueur des membres inférieurs, soit on rallonge le côté court soit on
raccourcit le côté long. La taille de l’enfant prévisible en fin de croissance est déterminante pour le
choix de l’opération. Le pédiatre oriente la famille dans les choix thérapeutiques et doit donc anticiper
la taille finale de l’enfant.
III. Examen du nouveau-né
En pédiatrie, l’enfant doit être examiné complètement nu dans la mesure du possible. Si cela
s’avère facile pour le nouveau-né, l’adolescent ne doit en revanche pas être examiné nu et sera
examiné idéalement en sous-vêtements. Le pédiatre doit faire preuve de délicatesse.
Il faut avoir une vision clinique complète de l’enfant. Par exemple, on doit examiner le rachis d’un
enfant qui vient pour une pathologie des pieds et inversement.
Evaluer la mobilité active
Evaluer la morphologie de la face : l’enfant a-t-il une dysmorphie faciale ou non ?
Rechercher des anomalies orthopédiques (un front très peu marqué, des oreilles basses implantées…)
qui peuvent s’intégrer dans un pathologie plus générale.
Examiner le rachis
Pour examiner le rachis d’un petit enfant, il faut le faire asseoir et regarder par derrière à la recherche
d’une gibbosité.
Recherche de signes cutané
L’enfant est mis sur le ventre et on examine toute la ligne médiane de haut en bas à la recherche de
signes cutanés (angiome ou touffe de poil) qui peuvent révéler une pathologie malformative sous-
jacente vertébrale, médullaire ou vertébro-médullaire (spina bifida), sillon cutané évocateur de la
maladie des brides amniotiques.
Examen des membres supérieurs
Rechercher une raideur du coude en extension, une raideur du poignet en flexion palmaire, une raideur
des 2 coudes en flexion…
Examen des mains
Rechercher un pouce flexus adductus (pouce replié dans la paume)…
Examen des pieds
Rechercher un pied bot…
Examen des membres inférieurs
Examiner les mobilités des hanches (raideur en flexion de hanche, flessum de hanche : défaut
d’extension de hanche), des genoux (raideur des genoux en extension).
Toujours s’interroger si l’anomalie est idiopathique (localisée et bénin) ou si elle est évocatrice
d’anomalies neurologiques ou tout simplement plus générale.
1. Mobilité active
Une fois que l’inspection globale est faite, il faut examiner la mobilité active. Il s’agit à la fois de la
mobilité spontanée mais aussi la mobilité provoquée (par le réflexe de Moro par exemple qui
permet d’évaluer l’état du système nerveux).
L’absence de réflexe de Moro d’un côté traduit une pathologie du membre supérieur de ce côté qui
peut être variée :
une paralysie obstétricale du plexus brachial qui est une lésion du plexus brachial au cours
de l’accouchement : diagnostic non urgent
une infection ostéo-articulaire néo-natale (ostéo-arthrite d’épaule) : diagnostic urgent
L’enfant présente dans les 2 cas une impotence fonctionnelle du membre supérieur mais c’est au
pédiatre de faire l’examen clinique précis et de demander les examens paracliniques adaptés pour faire
le diagnostic.
2. Examen des hanches (question posée en septembre 2009)
La pathologie des hanches est une pathologie très fréquente. C’est un vrai problème de santé
publique, à tel point qu’il existe un dépistage de luxation congénitale de la hanche. Examiner les
hanches de l’enfant à la naissance et avant la sortie de la maternité est réglementaire.
L’examen des hanches est réalisé avec un bébé détendu. Il faut donc commencer par détendre
l’enfant pour se donner les moyens de faire un examen clinique de qualité, si l’enfant est agité ne pas
hésiter à le rendre à sa mère le temps qu’elle le calme sinon risque de faut négatif.
Après avoir enlevé les couches de l’enfant et mis
l’enfant en décubitus dorsal sur un plan dur, on
teste l’abduction (mouvement d’écartement des 2
cuisses) des hanches fléchies à 90° en empaumant
chacun des genoux fléchis de façon bilatérale et
synchrone.
L’enfant doit être nu pour que le sillon inter-fessier
soit perpendiculaire à la table d’examen. On
écarte doucement les 2 hanches et on mesure en
degrés l’angle entre l’axe du sillon inter-fessier et
l’abduction maximale de chaque côté.
L’angle est normalement supérieur à 75° des deux côtés. Si la valeur est inférieur à 70° il y a
probablement un problème de hanche. La mesure de l’abduction hanche fléchie de façon douce est très
importante.
Après avoir fait la mesure de façon douce, il faut la faire de façon tonique pour essayer de déclencher
le stretch réflexe des muscles adducteurs. De temps en temps, on a une contraction involontaire des
adducteurs qui répondent par une activité tonique et qui constitue un frein à la manœuvre. Une petite
réponse phasique active tonique d’un adducteur d’un côté constitue un risque et signifie que
l’enfant était en adduction dans le ventre de sa mère c’est à dire qu’il avait les genous très rapprochés
(ce qui constitue une position luxante donc favorable à la luxation), ce qui implique qu’il a des
adducteurs très court donc très toniques. Cela explique cette contraction involontaire et donc ce
freinage lors de la manipulation.
Il faut donc se méfier d’un stretch réflexe des muscles adducteurs, quantifier l’importance de l’angle,
le reporter dans l’observation et adapter la suite de la surveillance à cet élément en sachant qu’il traduit
une hanche à risque (mais pas une luxation congénitale de la hanche).
Manœuvre de Barlow et d’Ortolani
Pour faire les 2 manœuvres, on examine hanche par hanche contrairement à la manœuvre
précédemment décrite. Une des 2 mains saisit le bassin de l’enfant : le pouce sur le pubis et les doigts
longs (index et majeur) sur le sacrum. L’autre main empaume le membre inférieur de l’enfant en
flexion de genou à 90°. L’intérêt de fléchir complètement le genou est de maîtriser parfaitement les
rotations. On met le pouce à la face médiale de la cuisse et l’index à la face latérale de la cuisse sur
le grand trochanter.
Manœuvre de Barlow
On fait un mouvement de pronation. On appuie avec le pouce sur la face médiale de la cuisse et on
essaie de luxer la hanche à la recherche d’une instabilité. Une hanche luxable se traduit par un
ressaut de luxation : on sent la tête fémorale qui passe sur le bord postérieur du cotyle (= acetabulum)
et qui revient en place dès que l’on relâche. Ce ressaut de luxation est palpable et même audible
(« cloc cloc »).
Manœuvre d’Ortolani
C’est une manœuvre en supination. On appuie avec l’index sur le grand trochanter pour essayer de
réduire une hanche luxée : on essaie de savoir si la hanche luxée est réductible ou non. La manœuvre
d’Ortolani peut conduire à un ressaut de réduction.
Quand le bord postéro-supérieur du cotyle est
émoussé, il n’y a pas de ressaut mais un piston :
la tête fémorale part en arrière (Barlow) puis
revient en avant (Ortolani) mais on ne perçoit
pas de ressaut et pourtant anomalie tout de
même. Cela est beaucoup plus difficile à
percevoir et demande un peu de pratique.
Les difficultés de ces manœuvres sont donc les
suivantes :
Manœuvre de Barlow Manœuvre d’Ortolani
Ressaut Piston
l’enfant doit être bien détendu
le ressaut n’est pas toujours perceptible et peut être remplacé par un piston
3. Examen des genoux
Un enfant avec une arthrogrypose (arthro : problème d’articulation /grypose : en griffe) peut
présenter une raideur des genoux en extension ou en flexion. Cela peut révéler une anomalie
médullaire mais pas d’anomalie au niveau du cortex.
4. Examen des pieds
Mouvements dans les 3 plans de l’espace
En orthopédie, on travaille dans 3 plans de l’espace puisque les déformations à corriger sont dans les
3 plans de l’espace. A chacun de ces plans correspond différents mouvements.
vue de profil vue supérieur
Dans le plan sagittal (plan vertical perpendiculaire au front)
mouvement de flexion plantaire : on dit pied en équin
mouvement de flexion dorsale : on dit pied en (talus) ou en calcaneus
Dans le plan transversal (plan du sol)
mouvement d’adduction en dedans
mouvement d’abduction en dehors
Flexion plantaire
EQUIN
Flexion dorsale
CALCANEUS
Position
zéro
Position zéro ADDUCTION ABDUCTION
Plan sagittal Plan transversal
mouvement en varus (angle obtus en dehors) ou simplement à l’examen on dit que le talon du
patient est en varus si il regarde en dehors
mouvement en valgus (angle obtus en dedans)
Ceci est vrai pour l’arrière-pied, les genoux, les coudes. Mais pour l’avant-pied, on parle de
supination et de pronation, en sachant que la supination de l’avant-pied est en fait un varus et que la
pronation de l’avant-pied est un valgus.
Examen des pieds
Métatarsus adductus
Déformation de l’avant-pied dans le plan transversal
seulement (adduction) qui siège au niveau de l’articulation
de Lisfranc.
Pied calcaneus
Déformation de la cheville dans le plan sagittal en flexion
dorsale. Il y a trop de flexion dorsale car l’enfant était coincé
dans cette position dans le ventre de sa mère. Ce n’est pas
une déformation grave. Le défaut siège dans la cheville.
Pied convexe congénital
Luxation médiotarsienne irréductible.
Anomalie dans l’articulation transverse du tarse.
S’aider des radios pour établir le diagnostique.
VARUS
VALGUS
Position
zéro
Positon zéro SUPINATION PRONATION
Plan frontal : vue de derrière Plan frontal : vue de devant
Pied calcaneus
Diagnostic différentiel (pas à retenir)
L’autre diagnostic à rechercher devant un pied calcaneus est un pied convexe congénital et
inversement :
Le pied calcaneus est un pied normal avec une flexion dorsale dans la cheville. On perçoit la
grosse tubérosité du calcaneum dans l’axe du tibia. La plante du pied est normale. On ne
perçoit pas de saillie postérieure.
Dans le pied convexe congénital, on perçoit la grosse tubérosité du calcaneum (talon) non pas
dans l’axe du tibia mais très postérieur. On perçoit physiquement une saille postérieure ainsi
qu’une saillie plantaire liée à la saillie antérieure et plantaire de l’extrémité antérieure du
talus et du calcaneus.
Cet exemple illustre l’importance de l’examen clinique à la fin duquel il est clairement possible
d’évoquer un pied convexe congénital et non pas un pied calcaneus.
Pied creux
Pied bot
Déformation dans les 3 plan de l’espace avec
une déformation dans le plan sagittal : l’équin
une déformation dans le plan transversal : l’adduction
une déformation dans le plan frontal : la supination varus
A retenir ! Il faut connaître les 3 plans de l’espace, savoir qu’il existe des déformations qui
surviennent dans 1 des 3 plans, 2 des 3 plans ou dans les 3 plans, et les décrire cliniquement.
4. Evaluer la réductibilité clinique à la naissance
A chaque fois qu’on examine une déformation, il faut évaluer sa réductibilité : quelle est la
composante de la déformation qui est réductible ? quelle est la part résiduelle de la déformation dans
chacun des 3 plans de l’espace ? Dans l’observation clinique, on cote la composante en degrés qui
n’est pas réductible. On en déduit des scores importants pour évaluer la gravité, l’évolution et le
diagnostiques des anomalies.
IV. Examen du plus grand enfant
1. Taille, poids et proportions
Il faut bien mesurer :
la taille debout
Pied convexe congénital
Dysplasie spondilo-
métaphysaire
la taille assise (pour connaître la taille sans les membres inférieurs et mettre en évidence un
éventuel problème de proportion.)
la taille couchée en ne mesurant que la taille du tronc : des déformations vertébrales
peuvent raccourcir le tronc et on apprécie la proportion de la taille
Il faut reporter ces tailles sur des courbes de tailles .
Proportions
Il est important d’évaluer le caractère proportionnel du rachis, des membres
inférieurs et supérieurs parce que la croissance doit assurer quelque chose
d’harmonieux. Parfois, des troubles de croissance font que le rachis ou les
membres inférieurs ne grandissent pas bien.
Exemple : la dysplasie spondilo-métaphysaire est une maladie qui touche
les vertèbres et les métaphyses. L’enfant atteint de cette maladie présente un
trouble de croissance à la fois des membres inférieurs et du rachis. Il présente
une brièveté du rachis : le tronc est court et les bras arrivent très bas. Il a
une platis spondili (= vertèbres plates) du fait de cette maladie.
2. Boiterie
Boiterie d’équilibration
La boiterie d’équilibration est la vraie boiterie. Quand on marche, le bassin reste normalement droit :
quand on lève le pied droit, l’aile iliaque droite ne tombe pas et reste horizontale. Ceci est dû au
muscle moyen fessier controlatéral qui verrouille le bassin et qui évite qu’il ne tombe. Quand on fait
la fait la manœuvre de levée d’un pied, les 2 crêtes iliaques reste au même niveau, ce qui garantit la
fluidité de la marche, on doit à cette occasion vérifier que la tête reste bien dans l’axe du sillon
interfessier.
Dans la « boiterie d’épaule », la personne se dandine car le moyen fessier qui permet de verrouiller le
bassin lors d’un appui monopode ne fonctionne pas bien du fait d’une pathologie musculaire ou ostéo-
articulaire. Lorsque la personne lève un pied, l’hémi-bassin tombe du côté où elle lève le pied. Pour
rester en équilibre, le tronc s’incline du côté opposé pour éviter de partir avec le bassin et de tomber
sur le côté. Les épaules s’inclinent donc du côté où le pied est en appui (« boiterie d’épaule »).
C’est la boiterie des vieilles bigoudènes de Bretagne qui ont des luxations de hanche bilatérales !
Boiterie d’esquive
La boiterie d’esquive est la boiterie la plus fréquente.
L’enfant vient en consultation parce qu’il a mal quand il
met le pied au sol et lève le pied.
C’est un motif très fréquent de consultation qui n’est pas
facile à gérer car l’enfant ne dis pas forcément où il a
mal. Il faut évaluer l’importance de sa boiterie :
boiterie mineure ou majeure. Selon son importance, les
attitudes de bilan étiologique et thérapeutique varient.
Pour examiner un enfant qui vient pour une boiterie
d’esquive, on couche l’enfant sur la banquette :
rechercher un épanchement articulaire du genou
palper les différents structures osseuses accessibles : métaphyse inférieure du tibia, face
médiale du tibia, métaphyse proximale du tibia, métaphyse distale du fémur. Ces zones
sont très actives en croissance. Les pathologies infectieuses ou tumorales de l’enfant
surviennent beaucoup au niveau de ces zones très actives en croissance.
évaluer les mobilités articulaires : la mobilité du genou à la recherche d’un flessum
(limitation d’extension du genou) qui est pathologique, la mobilité de la hanche (une hanche
complètement mobile doit fléchir à 130-140° alors qu’une hanche qui fléchit à 90° est
pathologique), la mobilité de la colonne vertébrale (tour de taille très asymétrique,
inclinaison latérale, évaluation de la raideur. Attention demander au patient de toucher ses
pieds en étant debout mesure la souplesse des hanches et non celle du rachis)
palper l’abdomen : palper le versant endo-iliaque du bassin à la recherche d’une tumeur du
bassin dont le diagnostic est souvent tardif car c’est un os profond et l’analyse radiologique
est rendue difficile par les selles du cæcum à droite et du sigmoïde à gauche
3. Examen de la face
On inspecte la face de l’enfant à la recherche d’une dysmorphie faciale souvent caractéristique de
certaines pathologies.
Exemple : des cheveux soyeux, un écart entre les yeux important et un nez épaté sont des signes qui
peuvent faire évoquer un syndrome de Langer-Giedion.
4. Examen neuro-orthopédique
Les enfants venant en consultation ont parfois des pathologies neurologiques qui ne sont pas connues.
Il faut rechercher une spasticité qui est une anomalie du tonus musculaire (exagération du réflexe
myotatique) liée à une pathologie centrale (cérébrale ou médullaire). Quand on a une anomalie
centrale, on peut avoir une spasticité sur le plan moteur alors qu’une anomalie périphérique entraîne
plutôt une hypotonie. La spasticité traduit une stimulation constante des muscles par le cerveau ou la
moelle.
Certains muscles sont particulièrement touchés :
les muscles pronateurs : en mettant le bras de l’enfant en
pronation coude au corps et en lui exerçant une supination
de façon un peu vive, on peut avoir un freinage par
rapport au côté opposé (la manœuvre est faite de façon
bilatérale et comparative). Ce freinage traduit une
spasticité des pronateurs : l’enfant a peut-être une
hémiparésie ou une hémiplégie cérébrale infantile.
Marche normale Boiterie d’équilibration
Supination
le triceps sural : la manœuvre est réalisée au niveau du
triceps sural par une secousse vive en flexion dorsale de
la cheville à la recherche d’une contraction. La manœuvre
est réalisée en extension de genou (on teste les muscles
jumeaux ou gastrocnémiens qui s’insèrent sur le fémur
distal) et en flexion de genou (on détend les muscles
jumeaux et on ne teste que le muscle soléaire)
les muscles ischio-jambiers : muscles qui partent du
bassin jusqu’à la jambe. On les met en tension et on
recherche des secousses spastiques en fléchissant la
hanche et en étendant le genou.
L’examen neuro-orthopédique se poursuit
en faisant marcher l’enfant sur les talons à la recherche
d’une difficulté à la marche (obligé d’écarter les bras),
d’une contraction des extenseurs (griffes d’orteil), de
déformations (rétro-pulsion du tibia, flexion de hanche et
extension du rachis pour se rééquilibrer)
en faisant le marcher sur la pointe des pieds à la recherche de varus
en le faisant se relever sans les mains après s’être accroupi à la recherche d’une difficulté
(obligé de pousser sur les mains : signe de Gowers)
L’association du signe de Gowers, des pieds varus et des griffes d’orteil signe la maladie de Charcot
Marie Tooth (neuropathie héréditaire).
5. Examen des mains
Un enfant atteint d’une amyotrophie a des muscles qui ont
fondu dans les mains.
Il faut tester en particulier le 1er
muscle interosseux dorsal
(IOD) en appuyant la pulpe de l’index sur le bord latéral du
pouce et en palpant la 1ère
commissure : on palpe normalement
un énorme muscle. Les personnes atteintes d’une neuropathie
périphérique n’ont pas ce muscle, ce qui traduit une atteinte
périphérique. On inspecte également les vallées interosseuses.
Syndrome ongle-rotule
Un enfant qui vient pour un problème de luxation de la rotule doit faire l’objet d’un examen des
mains et en particulier des ongles à la recherche d’un syndrome ongle-rotule (nail-patela syndrom).
Ce sont des enfants qui ont des pathologies des ongles et des instabilités de rotule. C‘est une maladie
autosomique dominante : on demande donc aux parents de montrer leurs ongles pour rechercher des
dystrophies unguéales.
Ce syndrome est important à diagnostiquer parce que ces sujets peuvent avoir une insuffisance
rénale. On doit donc leur faire une créatininémie pour démasquer une insuffisance rénale et débuter
une prise entre charge d’une pathologie de fond.
Extension du genou
Flexion dorsale de la cheville en
extension de genou
Palpation du 1er muscle IOD
chez un enfant atteint d’une
maladie de Charcot Marie
Arthrogrypose
Un enfant avec un pied bot et un pouce flexus adductus doit faire demander à la mère si elle a des
ATCD. Si la mère présente une déformation des doigts, le fils a la même maladie que la mère : une
arthrogrypose qui est une maladie neurologique qui peut être familiale. (Cependant un pied bot peut
est idiopathique).
6. Mesure du volume musculaire
La recherche d’une amyotrophie ne se fait pas seulement à l’examen des mains mais aussi à l’examen
des membres.
Il est important de savoir si un enfant qui vient pour une boiterie depuis 3 mois n’a simplement que
des douleurs de croissance ou une affection organique réelle telle qu’une tumeur. Un enfant qui a
une vraie douleur associée à une vraie boiterie présente une fonte des muscles qui sera mise en
évidence par la mesure du volume musculaire.
La mesure des volumes musculaires se fait par la mesure bilatérale et symétrique de la circonférence
de :
la cuisse : comme la cuisse est conique, on mesure la distance entre le bord supérieur de la
rotule et l’endroit où est faite la mesure de façon à ce que la mesure soit identique des 2 côtés.
la jambe : la mesure est plus facile car le mollet est oblongue et le diamètre est donc toujours
maximal.
7. Déformations des membres inférieurs
Les enfants viennent souvent pour des déformations en genu varum et
genu valgum (déformations dans le plan frontal). Cela se corrige tout
seul et il faut donc rassurer les parents.
Il est important de quantifier cette déformation dans l’observation pour
pouvoir suivre l’enfant et savoir si elle s’aggrave ou non.
Pour quantifier un genu varum, il faut mesurer la distance entre les 2
condyles chez un enfant couché avec les malléoles internes qui se
touchent.
Si la mesure paraît suspecte, il faut revoir l’enfant 1 ans
plus tard pour refaire la manœuvre. La distance inter-
condylienne couchée est un très bon index de la gravité du
varus. Les radiographies ne sont pas nécessaires !
Pour quantifier un genu valgum, il faut mesurer la
distance inter-malléolaire en position couchée aussi.
Genu varum : mesure de la
distance inter-condylienne
Genu valgum : mesure de la distance inter-malléolaire
Mesure de la torsion fémorale
Un genu valgum de 4-5 cm est fréquent chez les
jeunes enfants. Un genu valgum devient suspect à
partir de 8 cm.
Il est très important d’avoir ces mesures pour suivre
les enfants et comparer les mesures pré- et post-
opératoires quand on les opèrent.
8. Déformations torsionnelles
Les déformations torsionnelles sont des
déformations dans le plan transversal.
Le fémur est le siège d’une torsion fémorale et les
2 os de la jambe (tibia et fibula) sont aussi le siège
d’une torsion. Pour mesurer cette torsion, on met
l’enfant sur le ventre et on mesure l’angle cuisse-
pied pied-cuisse qui est normalement de l’ordre
de 10 à 15°. La torsion des 2 os de la jambe vers
le dehors de 10 à 15° facilite le passage du pas.
On est plus à l’aise dans la marche avec cette torsion externe des os de la jambe plutôt qu’une torsion
nulle voire une torsion interne, ce qui est le cas dans certaines pathologies. La mesure en décubitus
ventral de l’angle cuisse-pied pied-cuisse est très importante et très facile à faire.
La mesure de la torsion fémorale se fait en décubitus
ventral par la mesure par rapport à une verticale de
la rotation interne de hanche (A) : beaucoup de
rotation interne
la rotation externe de hanche (B) : peu de rotation
externe
L’enfant A a les rotules en dedans mais
les pieds dans l’axe du fait de torsions
pathologiques des 2 membres inférieurs.
Il a probablement une hypertorsion
médiale ou interne de fémur qui s’est
compensée progressivement avec le
temps d’une torsion tibiale externe.
Mesure de la torsion des os de la jambe
Cuisse
Pied
A B
Il est très important quand on inspecte les pieds de se soucier aussi des genoux et des rotules, pour un
suivi de pied bot, si les pieds sont dans l’axe on est content mais si les rotules regardent en dedans ou
en dehors c’est que cette remise en place des pieds s’est fait au détriment d’une torsion du fémur ou
de la rotule.
De plus il est crutial d’examiner le sillon interfessier des patients qui viennent pour auscultation de
pieds avec une anormalité car cette anormalité peut être la conséquence d’une pathologie centrale
(ex : spina bifida)
Lors d’une vérification de mobilité de hanche, avec l’enfant allongé sur le dos bien vérifier que la
jambe fléchie dans l’axe sinon cela peut être une épiphisiolise.
9. Inégalité de longueur des membres inférieurs
L’inégalité de longueur des membres inférieurs est un problème très fréquent. On mesure la
différence de longueur des membres inférieurs de la manière suivante :
On demande à l’enfant de mettre les 2 pieds au bout d’une ligne tracée sur le sol (utiliser les
carreaux) et les 2 genoux en extension.
On se place face à l’enfant et on vise sur le sol une ligne parallèle à la première (utiliser les
carreaux) et tangente aux 2 épines iliaques postérieures (EIP).
Les 2 EIP correspondent aux membres inférieurs et renseignent sur la hauteur des 2 membres
inférieurs. Si la ligne bi-iliaque postérieure n’est pas parallèle à la ligne tracée sur le sol, il y une
différence de longueur des membres inférieurs.
La différence de longueur est ensuite évaluée en compensant cette différence par une petite planchette
déposée sous le membre le plus court et de hauteur égale à la différence de longueur. Méthode ultra
sensible et ultra fiable.
Il est important de quantifier la différence de longueur des membres inférieurs de l’enfant. Les
radiographies sont inutiles pour mesurer la différence de longueur car elles irradient beaucoup et
on ne peut pas savoir si l’enfant n’a pas fléchi les genoux pendant la radiographie, ce qui donne une
fausse mesure. La mesure de la différence de longueur est clinique !
On peut aussi avoir une brièveté des membres supérieurs. On l’évalue en se mettant derrière l’enfant,
qui fléchit les coudes. On met en évidence qu’un des humérus est plus court que l’autre.
10. Examen de la tête
Une plagiocéphalie est une déformation de la tête souvent due à un torticolis qui fait que l’enfant reste
toujours la tête tournée du même côté dans son lit. La gravité terrestre aboutit à une déformation de la
tête très malléable avec une plagiocéphalie occipitale d’un côté et frontale de l’autre. La
plagiocéphalie peut être médiale, latérale …
11. Examen du rachis
Inspecter l’enfant en sous-vêtements en tournant autours de lui :
le signe de la lucarne est un pli de taille asymétrique qui traduit
un problème rachidien
Apprécier la mobilité du rachis en demandant à l’enfant de se
pencher à droite et à gauche : l’enfant est-il raide, guindé ?
Tester la rotation du rachis : toutes les vertèbres doivent assurer
une rotation des épaules par rapport au bassin de 180°. Si
l’enfant a une pathologie vertébrale (tumeur, infection), la
rotation du rachis sera difficile.
Pour quantifier un déséquilibre rachidien, on tend un fils à plomb de l’épineuse de C7 et on mesure la
distance entre le sillon inter-fessier et le fils à plomb. Normalement il doit tomber pile dans le sillon
interfessier, sinon déséquilibre du rachis.
On mesure aussi la hauteur des épaules en mettant le fils à plomb horizontal afin de quantifier la
différence de hauteur entre les épaules.
Rotation vertébrale (qui va se traduire par une gibbosité)
L’élément principal de la scoliose est la rotation vertébrale dont la manifestation clinique est la
gibbosité. La vertèbre tourne du fait de la scoliose et fait tourner le reste du thorax, entraînant une
gibbosité qui se traduit par une saillie postérieure du côté convexe des côtes. On a souvent aussi une
gibbosité antérieure avec une propulsion antérieure du côté concave opposée à la propulsion
postérieure.
Chez un enfant atteint d’une scoliose thoracique, un hémithorax d’un côté est propulsé vers l’arrière
on a donc une gibbosité postérieure de ce côté tandis que l’hémithorax opposé est propulsé vers
l’avant. Chez les filles, la propulsion d’un hémithorax vers l’avant se manifeste par un sein plus
« gros » que l’autre.
Signe de la lucarne
Il faut se méfier des gibbosités thoraciques supérieures qu’il est difficile de voir, en particulier chez
les filles qui ont les cheveux longs.
Il faut qualifier son côté, son niveau thoracique ou thoraco-lombaire et puis sa forme (mousse,
angulaire en lame de sabre).
Le scoliomètre (scoliometer) est un niveau à bulle qui mesure une pente gibbositaire clinique en
degrés. Il permet d’évaluer la gravité de la déformation, son aggravation ou l’efficacité du traitement.
Ne pas oublier de regarder le profil pour voir éventuellement une hyperlordose, une ciphose, .. et
toujours le quantifier. On prend le fil d’aplomb et on mesure la distance entre C7 T7 L3 et S3.
Il faut aussi faire les reflexes cutanées abdomiaux avec la pointe du marteau reflexe et on effleure la
zone péri ombilicale pour obtenir une contraction réflexe. Si l’enfant a une scoliose et ce réflexe
absent d’un côté c’est équivalent à un syndrome pyramidal. Alors que si le réflexe est absent des deux
côté absence de valeur diagnostique.
Il faut inspecter les caractères sexuels secondaires pour évaluer l’état d’avancement de la puberté du
patient, ceci a prendre en compte pour le traitement.
12. déformation du tronc
pectus excavatum : thorax en entonnoir
pectus carinatum : thorax en carène
Et pour finir avec les enfants…
Hémithorax droit propulsé en arrière Hémithorax gauche propulsé en avant
Gibbosité mousse Gibbosité en lame de sabre Scoliomètre
