Exemple du Centre Azuréen de Cancérologie

E. Charpiot, C. Reix, C. Dalmasso P. Ronchin, T. Kreitmann, E Teissier

IntroductionInstallation du Centre dans des locaux neufs et spacieux

1 scanner dédié et du matériel de contention (têtiére, posirest….)

3 accélérateurs identiques (1 avec option RCMI et motorisation de la table à partir du pupitre) avec MLC et PVI en Si amorphe

Radiothérapie Conformationnelle par Modulation d’Intensité

Moyens:Module au niveau de l’accélérateur (16k.euros)Module au niveau de R&V (10k.euros)Module au niveau du TPS (90k.euros)Matériel de contrôle qualité: chambres de petit

volume, fantôme solide, matrice de chambres (40k.euros) pouvant aussi servir en routine

Et surtout…..Temps médecin pour le contourageTemps physicien +++pour la dosimétrie et pour les

contrôles qualité préalables et courants

Mise en route de la technique

BibliographieDiscussion et visite à d’autres centres Mesures spécifiques sous l’appareil (1 semaine

ETP physicien)Essais de traitements sur le TPS:

recherche des angulations et des contraintescomparaison des résultats avec d’autres services

Essais sous l’accélérateur d’un plan test et contrôle qualité de ce dernier (1h par jour pendant 2 mois)

Contrôle externe: équipe belge validation des procédures, des calculsmise en place de contrôles qualité périodiques

spécifiques à la RCMI (15keuros)

durée : 3 mois (0.7 ETP Physicien)

Mise en route de la technique

Technique choisieLe logiciel de planification inverse de Philips : le « DMPO »

une seule phase car optimise et convertit en même temps, prend en compte les caractéristiques du MLC pendant l’optimisation, donc pas de différence entre fluence optimisé théorique et fluence réalisable

DéroulementExplication de la technique lors de la consultationContourage très précis de tous les volumes cibles et de

tous les OAR Dosimétrie plus longue

Contrôle Qualité du plan validé (1h de préparation et 1h de mesures au début, réduit à 20minutes avec l’expérience )Mesure de la dose absolue en rotation avec la chambre pin point

dans un fantôme équivalent eauComparaison des plans d’isodoses

Plan de traitementCalcul de la dose dans desplans perpendiculaires à

l’axe principal Transfert du fichier vers le

logiciel Vérisoft de PTW

mesures expérimentalesavec la 2D array de PTW

En traitementtemps de mise en place plus longMarge de repositionnement réduite à 3mm (5mm en

traitement classique)• PVI antérieur et latéral

• matching osseux pour les tumeurs ORL et gynécologique • matching sur les grains d’or pour les tumeurs de la prostate • éventuellement recalage par motorisation extérieure

durée de contrôle plus long + 1 à 2min

En traitement

temps d’irradiation un peu plus long

temps de traitement x 1.5

Traitement des cancers de la prostate fusion IRMimplantation au préalable de grains d’or (3) permettant un

suivi des mouvements prostatiques au cours des séances similaire à de l’IGRT

Fusion d’images : scanner + IRM

Comparaison 3D et RCMI pour le traitement d’une prostate

• Utilisation des grains d’or dans le traitement des cancers de la Utilisation des grains d’or dans le traitement des cancers de la

prostate par Radiothérapie Conformationnelle avec Modulation prostate par Radiothérapie Conformationnelle avec Modulation

d’Intensité (RCMI)d’Intensité (RCMI)

• Utilisation des grains d’or dans le traitement des cancers de la Utilisation des grains d’or dans le traitement des cancers de la

prostate par Radiothérapie Conformationnelle avec Modulation prostate par Radiothérapie Conformationnelle avec Modulation

d’Intensité (RCMI)d’Intensité (RCMI)

Marqueurs pour tissus mous de 1.2mm de

diamètre et de 10mm de long, non migrants grâce à leurs formes particulières

Kit complet d’aiguilles d’implantations stériles

contenant l’implant

Recalage sur les

grains d’or

Recalage sur les repères

osseux

Intérêt de l’utilisation des grains d’or:Intérêt de l’utilisation des grains d’or:Matching DRR et PVI

jours Lng os Lat os Lng Grains Lat Grains Vert os Vert Grains Long Lat Vertj1 0.0 0.4 0.0 0.4 0.2 0.2 0.0 0.0 0.0j2 0.0 0.0 -0.5 0.4 0.0 0.0 0.5 -0.4 0.0j3 -0.3 0.2 -0.6 0.1 0.0 0.5 0.3 0.1 -0.5j4 -0.2 -0.3 -0.2 -0.3 0.0 0.4 0.0 0.0 -0.4j5 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0j6 -0.3 -0.2 -0.3 -0.2 0.2 0.2 0.0 0.0 0.0j7 0.0 0.0 0.0 0.0 -0.6 -0.6 0.0 0.0 0.0j8 -0.1 -0.1 -0.1 -0.1 0.0 -0.3 0.0 0.0 0.3j9 -0.7 -0.1 -0.8 -0.1 0.1 0.8 0.1 0.0 -0.7j10 0.0 0.0 0.8 0.0 0.0 0.7 -0.8 0.0 -0.7j11 0.3 0.3 0.0 0.0 -0.4 0.1 0.3 0.3 -0.5j12 0.2 0.7 0.2 0.7 0.0 0.2 0.0 0.0 -0.2j13 -0.5 0.3 -0.5 0.3 -0.5 0.0 0.0 0.0 -0.5j14 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.3 0.0 0.0 -0.3j15 -0.6 -0.1 -0.6 -0.1 0.1 0.5 0.0 0.0 -0.4

Différence os/grains

Intérêt de l’utilisation des grains d’or:Intérêt de l’utilisation des grains d’or:Relevé des données

IC 0 IC 270

1.1. Relevé « en ligne » sur les IC 0 et 270 réalisés à chaque séance des décalages Relevé « en ligne » sur les IC 0 et 270 réalisés à chaque séance des décalages longitudinaux (tête/pieds TP), latéraux (droite/gauche DG) et verticaux (ant/post AP) longitudinaux (tête/pieds TP), latéraux (droite/gauche DG) et verticaux (ant/post AP) par rapport aux grains d’orpar rapport aux grains d’or

2.2. Relevé si possible en ligne des décalages par rapport aux repères osseuxRelevé si possible en ligne des décalages par rapport aux repères osseux

Recalage sur les grains d’or

3.3. Calcul de la différence entre les décalages réalisés sur les grains d’or ou sur les repères Calcul de la différence entre les décalages réalisés sur les grains d’or ou sur les repères osseux dans les 3 directionsosseux dans les 3 directions

Etude sur 22 patients, soit 2296 mesures (779 décalages longitudinaux, 778 latéraux, 739 verticaux)

4 patients (18 %) ont un écart moyen os/grains > 3 mm sur l’ensemble des séances

Pour tous les patients, les écarts moyens mesurés entre les recalages basés sur les repères osseux ou sur les grains d’or sont inférieurs à 5 mm

Intérêt de l’utilisation des grains d’or:Intérêt de l’utilisation des grains d’or:RésultatsRésultats

MAIS

Sur les valeurs extrêmes des écarts, on observe :

- des différences allant jusqu’à 1 cm (12.5 % des patients) entre les recalages effectués sur les repères osseux ou ceux réalisés sur les grains d’or,

- que 100 % des patients ont un écart >3 mm sur au moins 1 séance du traitement,

- que les écarts les plus importants sont observés dans les directions tête/pieds et ant/post

Traitement pelvien : col ou endomètre post-op + ganglions3D conformationnelle vs RCMI

Meilleure protection du grêle observée sur les 18 patientes

Avec une couverture du PTV équivalente ou meilleure qu’en 3DIndex moyen de conformité

(index tenant compte de la couverture du PTV par l’isodose 95% et du volume de tissu sain irradié, la conformation idéale étant égale à 1)

3D RCMI

0.412 0.666

Traitement des tumeurs ORL3D conformationnelle vs RCMI

Bilan53 Patients traités en 18 mois:

6 localisations ORL 18 localisations du col ou de l’endomètre 28 localisations prostatiques1 localisation rectale

MAIS…..Méthode qui demande un gros investissement humain et

financierNe pas oublier que la RCMI ne fait pas de « miracles »

mouvement des organes non maitrisé , diminution des marges non effective, problème des équivalences biologiques dans les boosts intégrés

Il faut être sûr de ce qu’on veut irradier et de ce qu’on ne veut pasRisque de sous dosage

ConclusionUne structure et surtout une organisation de toutes les équipes

qui nous ont permis de mettre en place assez rapidement la Radiothérapie Conformationnelle par modulation d’intensité.

Bilan très positif au niveau des manipulateurs et des patients.Gain dosimétriqueApport de rigueur et de réflexion pour la physique et les

médecinsLe Futur: RCMI en routine pour la majorité des tumeurs de la

prostate, poursuite du développement des traitements en RCMI pour les autres localisations, réduction des contrôles, MEP de la Modulation d’Intensité Volumétrique….