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J Chir 2005,142, N°3 • © Masson, Paris, 2005

Revue de presse

B. Dousset 1, Ph. de Mestier 2, C. Vons 3

1. Service de Chirurgie Digestive, Hôpital Cochin – Paris.e-mail : bertrand.dousset@cch.ap-hop-paris.fr2. Unité de Chirurgie Générale et digestive, Hôpital des Peupliers – Paris.e-mail : ph.demestier@attglobal.net3. Service de Chirurgie, Hôpital Antoine Béclère – Clamart.e-mail : corinne.vons@abc.ap-hop-paris.fr

Exérèse chirurgicale en deux temps des métastases hépatiques colorectales bilobaires

D. Jaeck, E. Oussoultzoglou, E. Rosso, M. Greger,J.C. Weber, P. BachellierA two-stage procedure combined with portal veinembolization to achieve curative resection for ini-tially unresectable multiple and bilobar colorectal li-ver metastasesAnn Surg 2004;240:1037-1051.

Les auteurs rapportent leur expérience de 33 malades porteursde métastases hépatiques colorectales bilobaires ayant eu uneexérèse chirurgicale en deux temps, le premier temps compor-tant la clairance de l’hémifoie gauche par tumorectomies outhermoablations par radiofréquence. Une embolisation portaledroite était ensuite réalisée 2 à 5 semaines après la chirurgieafin d’induire l’hypertrophie du futur foie gauche restant. Lesecond temps opératoire consistait en une hépatectomie droiteou droite élargie.Les métastases hépatiques étaient synchrones dans 67 % descas, d’origine colique (64 %) ou rectale (36 %), 10 malades onteu le premier temps hépatique combiné à l’exérèse de la tumeurprimitive. Vingt sept des 33 malades avaient reçu 3 à 12 cyclesde chimiothérapie d’induction (LV5FU2, FOLFOX, FOLFI-RI), 8 d’entre eux ayant eu un cross-over de chimiothérapie.La majorité des malades (88 %) n’ont pas reçu de chimiothé-rapie entre les deux temps de la chirurgie hépatique. Parmi les33 malades initiaux, 4 présentaient une carcinose péritonéalelocalisée réséquée au cours du premier temps et un malade pré-sentait une métastase splénique, traitée par splénectomie.Aucun de ces 5 malades n’a pu bénéficier du second temps opé-ratoire en raison de la progression de la maladie. Quatre ma-lades étaient porteurs de métastases pulmonaires, dont deuxont été réséqués après les deux temps hépatiques et deux sonten attente de chirurgie pulmonaire.Il n’y eu aucun décès postopératoire. La morbidité postopéra-toire a été de 15,1 % après le premiers temps et de 56 % aprèsle second temps opératoire. La faisabilité de l’exérèse chirur-gicale en deux temps a été de 76 %, 8 malades n’ayant pas euleur second temps opératoire en raison d’une hypertrophie in-suffisante du lobe gauche (n = 2), de la progression de la ma-ladie (n = 4) d’une thrombose mésentérico-portale (n = 1). Lasurvie à 1 et 3 ans était de 70 et 54,4 % avec une survie sansrécidive de 35 et 14 % ; 16 des 25 malades ayant récidivé surle mode métastatique. L’analyse univariée des facteurs pronos-tiques a montré que la présence de plus de deux métastases dansle lobe gauche était prédictive d’un risque plus important de

récidive (p < 0,004). La technique d’exérèse des métastases hé-patiques dans le lobe gauche (radiofréquence ou tumorecto-mie) n’influençait pas la récidive.Les auteurs concluent que, pour des malades sélectionnés, lachirurgie d’exérèse en deux temps permet d’envisager une exé-rèse complète des lésions chez des malades jugés initialementnon résécables avec des résultats voisins de ceux obtenus chezdes malades porteurs de métastases hépatiques résécables.

Commentaires1) Cette excellente étude confirme les progrès de l’approchemultimodale des métastases hépatiques incluant chimiothéra-pie d’induction [1], thermoablation par radiofréquence [2], em-bolisation portale [3], chirurgie en deux temps [4-6], permet-tant de rendre résécables des métastases initialement nonrésécables, avec une forte contribution des équipes chirurgica-les françaises. Le pronostic est satisfaisant (55 % à 3 ans) mêmesi 2/3 de ces malades vont récidiver leur maladie, dont 1/3 res-tent potentiellement accessibles à une nouvelle exérèse.2) Elias et al. avaient rapporté le risque de l’embolisation por-tale droite sur la croissance de métastases hépatiques laisséesen place dans le lobe gauche [7]. Trois séries ont rapporté leurexpérience de la chirurgie en deux temps, les deux premièressans embolisation portale [4, 5] avec une mortalité de 9 à 15 %,la troisième proposant la ligature de la branche portale droiteau cours du premier temps opératoire [6] avec une hypertro-phie satisfaisante de 43 % du lobe hépatique gauche.3) La question reste posée du bien fondé d’une stratégie endeux temps chez les 16 malades ayant moins de deux métastaseshépatiques dans le lobe gauche, potentiellement accessibles àune chirurgie en un temps, mais l’absence de mortalité danscette série plaide en faveur du choix des auteurs. Une informa-tion importante de cette série est qu’aucun des malades ayantune extension intra-abdominale au cours du premier tempsopératoire (carcinose localisée ou métastase splénique) n’ontpu avoir le second temps opératoire en raison de la progressionde la maladie. Ceci suggère que chez ces malades chez quil’exérèse des métastases hépatiques n’est pas contre-indiquée àcondition d’une exérèse R0 [8], il convient d’opter pour unestratégie en un temps.

Mots-clés : Foie. Traitement. Métastase. Embolisation portale.

1. Ann Surg 1996;224:509-522.2. Ann Surg 1999;230:1-8.3. Ann Surg 2000;231:480-486.4. Ann Surg 2000;232:777-785.5. Ann Surg 2000;231:743-751.6. J Am Coll Surg 2003;197:164-170.7. Br J Surg 1999;86:784-788.8. Br J Surg 2003;90:567-574.