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Expériences et leçons tirées d'autres gouvernements
Victoria, Australie
Peter McNairPalo Alto Medical Foundation Research Institute
Ordre du jour
• Survol : financement du système de santé australien
• Financement basé sur les activités (FBA)– Un outil important parmi d’autres– Importance du détail– Un instrument neutre?– Autres leçons relatives au FBA– Gestion de budgets globaux — cibles d’activité– Une panacée?
Australie et Canada : défis similaires?
• 21 millions d’habitants• Six États et deux grands territoires• Très urbanisé : 2/3 de la population dans les
10 plus grandes villes• Géographie similaire à celle du Canada
(sans la neige)• Obstacles similaires à la prestation des
services en régions rurale et éloignée• Système de soins de santé universels
(financement direct)• Option d’adhésion à un régime d’assurance
privé (subventionnés par l’UHC)
Bailleurs de fonds du système de santé australien
• Financement public (tous les résidents)– Commonwealth (principal percepteur de revenus)
• Services médicaux• Médicaments• Établissements de soins infirmiers
– État (financièrement redevable au Commonwealth)• Hôpitaux publics• Santé publique
• Financement privé (hôpitaux privés et soins à l’extérieur du pays)– Dépenses liées aux spécialistes privés (hôpitaux privés et
soins à l’extérieur du pays– Soins dentaires et paramédicaux
Les patients participent aux coûts
Les patients ne participent pas aux coûts
Financement des hôpitaux
• Variable selon l’État• FBA
– Victoria– Australie-Méridionale– Queensland
• Financement axé sur la population– New South Wales
• Tous les États : adoption du FBA d’ici 2014
FBA : un outil important parmi d’autres
• FBA — épisodes de soins– GDC modifiés par l’Australie (AR-DRG); réadaptation (17
catégories); O/P (23 catégories)– Facteurs d’ajustement des paiements (p. ex. vent. art. pour les
unités de soins intensifs)– Environ 70 à 75 % des paiements aux hôpitaux
• « Services » subventionnés– Non liés aux activités/obligations liées aux services
communautaires– P. ex. : immobilisations, enseignement, recherche, hôpitaux en
milieu rural, services d’urgence– Intégrés au FBA dans la mesure du possible– Environ 20 à 25 % des paiements aux hôpitaux
• Capitation — traitements réguliers (p. ex. dialyse)• Paiements journaliers (soins de courte durée en santé
mentale, gestion et évaluation gériatrique, soins palliatifs, réadaptation)
FBA : l’importance du détail
Établissement de coefficients de pondération (CP)• CP doivent refléter la consommation des ressources• Décisions (techniques) relatives à l’établissement des
CP qui influent sur le FBA :– Types de données sur les coûts (p. ex. coûts par patient)– Cas peu coûteux (p. ex. moins de 100 $) – Cas coûteux (p. ex. +/- services restants)– Établissement des CP en utilisant tous les cas plutôt que
les cas normaux uniquement– Points de démarcation?
FBA : l’importance du détail
Application des CP– Coefficients pour les cas traités en moins d’une journée, en une
journée et en plusieurs jours?– Cas particuliers basés sur les coûts ou sur la durée du séjour– Limites de la durée du séjour (DMDS de 0,3 à 3 jours ou de 0,5 à
2 jours)– Facteurs d’ajustement des paiements (incluant les cas
particuliers)Paiement (prix)• (Récap. : paiement = CP x prix)• Prix de base déterminé par le budget, et non par les
coûts– Varie selon la taille et l’emplacement de l’hôpital?– Collectivités désavantagées?– Instauration de paiements sous forme de « subventions »?
Incidences du FBA
Répartition du gâteau– Affectation du budget -> justifications techniques (plutôt que
politiques)– Hôpitaux traités de façon égale– Hôpitaux : baisse de l’activité n’est pas une solution aux
difficultés budgétaires
Taille du gâteau (efficience technique)– Gestionnaires focalisés sur l’efficience– Intégration possible de mesures d’encouragement (p. ex. soins
ambulatoires, chirurgies)
Mais…Y a-t-il une réduction des coûts?
FBA : un instrument neutre?
Écart moyen = 3,5 %
Autres leçons
• Les bons systèmes de financement prennent du temps à bâtir– p. ex. trouver un juste équilibre (coûts ≈ paiements)
• Gestion des effets indésirables par essais et erreurs– manipulations (p. ex. division des épisodes et des transferts,
surcodification)– écrémage (p. ex. accent sur ordonnances profitables, éviter cas
complexes et patients âgés)• On ne peut pas faire que des heureux• Permet de réduire, mais pas d’éliminer, les « cas
spéciaux »• Manipulations peuvent initialement supplanter l’accent
mis sur l’efficience de la gestion
Les cibles d’activité gèrent les budgets globaux
• Utilisées comme plafond pour le budget étatique– Par exemple :
• Plein paiement des activités : +/- 2 % de la cible• Paiement à 50 % si +/- 3 à 5 %• Aucun paiement si > +/- 5 %
• Établies en fonction de données historiques• Établies annuellement; ajustées à la mi-année• Prise en compte des listes d’attente• Accent sur les cas spéciaux?
Nuit à l’accès et à l’équité
FBA : pas une panacée?Les six domaines de l’IOM :• Efficience — FBA• Actualité — temps et listes d’attente• Sécurité — surveillance des résultats?• Équitable — FBA? (n’a pas été étudié par le Victorian
Dept of Health) • Efficacité — cheminement clinique? réduction des
variations?• Résultats axés sur le patient?
Choisir une orientation, puis des mesures d’encouragement par le FBA
Conclusion
• FBA favorise la durabilité• S’inscrit dans une série d’outils (financement
et autres buts)• Amélioration de la qualité : succès limité à ce
jour
Remerciements
• Palo Alto Medical Foundation Research Institute
• Victorian Dept of Health
Merci