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SARRAZIN Baptiste Directeur de stage : C. Letellier L2 IBIOM 2008/2009 Tuteur de stage : Dr. C. Straus

Mémoire de deuxième année de licence d Ingénierie pour le Biomédical (IBIOM)

Stage effectué en juin 2009 dans le service des Explorations Fonctionnelles Respiratoires du Pr. Zelter à la Pitié-Salpêtrière, 75013 Paris

Et ER 10 UPMC

Explorations Fonctionnelles Respiratoires

Techniques de mesure des volumes pulmonaires non-mobilisables

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Remerciements

Tout d abord, merci à monsieur Letellier qui a eu la lourde charge de mettre en place le cursus IBIOM et qui a supporté de nombreux revers sans jamais se décourager.

Je tiens à remercier le Dr. Straus pour ses conseils avisés et pour le temps qu il m a consacré malgré son agenda chargé.

Je remercie bien sûr tous les techniciens du service des EFR du Pr. Zelter qui m ont pris sous leurs ailes durant les heures d exploration de patients plus ou moins coopérants. Je ne me contenterai pas de vos initiales dans ces remerciements ! Merci à Marlène, Muriel, Monique, Monique (bis), Marie-Claude, Patrice, Elisabeth pour leur patience et leur stoïcisme. Merci aussi à Nathalie pour ses conseils et ses encouragements.

Merci aussi aux médecins et aux externes pour avoir répondu à mes questions et à Nizar pour son professionnalisme en matière de vaccination.

Enfin, je remercie tous ces patients, qui resteront anonymes, mais qui ont su m ouvrir les yeux sur de nombreuses choses de la vie

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Sommaire

I - Introduction. p. 3 à 5 Place des EFR dans l acte médical et importance de la CRF

II - Le service des EFR p 6 à 8 2.1 - Pathologies rencontrées

2.1.1 - Troubles ventilatoires obstructifs 2.1.2 - Troubles ventilatoires restrictifs

2.2 Structures et principales technologies du service Description du service et des techniques (hors mesure de la CRF) 2.3 Flux de patients et rôle des EFR dans le diagnostic

III Techniques de mesure des volumes pulmonaires p. 12 à 22 3.1 La spirométrie simple 3.2 Techniques de mesure de la CRF

3.2.1

La dilution de l Hélium 3.2.2

Le rinçage de l Azote 3.2.3 La pléthysmographie corporelle

3.3 Critique des méthodes de mesure de la CRF 3.4 Problèmes techniques rencontrés 3.5 Médecins, techniciens et patients face à la technique

Conclusion

Annexe 1 : Feuille de prescription des EFR Annexe 2 : Fiche technique Vmax® de Sensormedics Annexe 3 : Fiche technique Spiro Air® de Medisoft Annexe 4 : Fiche technique BodyBox® de Sensormedics Annexe 5 : Exemple de résultats spirométrie simple/rinçage de l azote Annexe 6 : Exemple de résultats spirométrie simple/dilution de l hélium Annexe 7 : Exemple de résultats spirométrie simple/pléthysmographie Annexe 8 et 9 : Exemples de résultats de Pléthysmographie Annexe 10 : Plan de l hôpital

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I- Introduction

Dans le cadre de ma deuxième année de licence d Ingénierie pour le Biomédical, j ai effectué un stage à la Pitié-Salpêtrière, service des Explorations Fonctionnelles Respiratoires (EFR). Ces explorations constituent une branche de la pneumologie.

Les EFR offrent une large palette d examens et donc de techniques visant à évaluer la manière dont fonctionne le système respiratoire. Cette évaluation oriente le diagnostic et elle permet le suivi évolutif des pathologies respiratoires, avec ou sans traitement.

Parmi les examens le plus souvent pratiqués figure la mesure des volumes gazeux que les poumons peuvent contenir. Les poumons peuvent ainsi être divisés en différents volumes selon le schéma suivant (cf. Figure 1) :

Figure 1: Spirogramme présentant les différents volumes pulmonaires

Certains volumes peuvent être inspirés ou expirés ce qui signifie qu ils sont mobilisables et relativement faciles à mesurer.

- Le volume courant ou VT (tidal volume) est le volume déplacé lors d un cycle respiratoire normal.

- Le Volume de Réserve Inspiratoire (VRI) est le volume pouvant être inspiré en fin d inspiration normal.

- La Capacité Inspiratoire (CI) est le volume maximal que l on peut inspirer à partir d un volume de fin d expiration normale. CI = VRI + Vt

- Le Volume de Réserve Expiratoire (VRE) est le volume pouvant encore être expiré en fin d expiration normale.

- La Capacité Vitale (CV) correspond au volume global mobilisable par le patient suite à une expiration forcée. CV = Vt + VRI + VRE

- Le VEMS est le Volume Expiré Maximal à la première Seconde d une man uvre forcée. Nous verrons par la suite que le VEMS est un paramètre important dans l appréciation des maladies du mécanisme respiratoire.

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Le Volume Résiduel (VR), en revanche, correspond au volume gazeux qui reste toujours

dans les poumons et ne peut donc jamais être expiré. Il s agit d un volume non-mobilisable dont la mesure est, par essence, plus difficile. Le volume résiduel ne correspond cependant pas au volume contenu dans les poumons à la fin d une expiration normale. Ce volume, qui s appelle la Capacité Résiduelle Fonctionnelle (CRF), comprend le volume résiduel mais aussi le volume de réserve expiratoire qui, lui, peut être expiré lors d un effort expiratoire supplémentaire. On peut voir sur la Figure 2, la compliance (qui unit la pression et le volume) de la paroi thoracique et des poumons. On observe ainsi que la CRF correspond à l équilibre des forces de rappel élastique des poumons et de la cage thoracique, en fin d expiration courante.

Figure 2: Compliance de la paroi thoracique, du poumon et de système paroi-poumon. Bas de la figure: représentation schématique du sens des forces élastiques exercées par le poumon et la paroi en fonction du

niveau de pression transmurale indiqué au-dessus.

Enfin, la Capacité Pulmonaire Totale est le volume gazeux présent dans les poumons à la fin d une inspiration complète. CPT = CV + VR = CRF + VRE + CI

La CRF est un volume qui présente une grande importance clinique. Elle peut être modifiée (augmentée ou réduite) dans de nombreuses pathologies. Les principales causes d augmentation anormale de la CRF sont les Troubles Ventilatoires Obstructifs (TVO), au premier rang desquelles la Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive (BPCO) due au tabagisme. Les crises d asthme sont aussi susceptibles de s accompagner d une augmentation de la CRF. Les TVO induisent une augmentation anormale de la CRF (la distension) qui est une source majeure d essoufflement (c est-à-dire de dyspnée) et donc de handicap pour les patients. Les EFR permettent de mesurer et de trouver l origine de ces dyspnées. Les TVO sont donc des maladies fréquentes pour lesquelles la mesure de la CRF est déterminante. Cependant, comme la CRF comprend le volume résiduel, non-mobilisable, sa mesure est difficile et nécessite le recours à des techniques sophistiquées.

Dans un premier temps, nous décrirons globalement les activités de ce service d EFR puis les pathologies traitées, la structure du service, ses équipements et son organisation.

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Par la suite, nous étudierons précisément les méthodes qui permettent la mesure de la

CRF. Nous montrerons ainsi comment surmonter les problèmes posés par le caractère non-mobilisable du VR, grâce aux méthodes des « gaz traceurs » et de la pléthysmographie. Nous verrons quelles sont les attentes du médecin face à ces technologies.

Enfin, il ne faut pas oublier que la technologie médicale s adresse avant tout au patient. Ainsi, nous montrerons l importance de sa coopération et de sa compréhension face aux machines, indispensables pour la réalisation des EFR.

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II- Le service des EFR

2.1 Pathologies rencontrées dans le service.

Nous pouvons distinguer trois grands ensembles de pathologie de la mécanique respiratoire:

- Les Syndromes Restrictifs (ou Troubles Ventilatoires Restrictifs) sont caractérisés par une amputation ou une pathologie de l expansion des poumons dans lesquels tous les volumes se trouvent limités. La CPT se trouvent donc inférieure à la Limite Inférieure à la Normale (LIN).

- Les Syndromes Obstructifs (ou Troubles Ventilatoires Obstructifs) sont caractérisés par un obstacle à l écoulement de l air c est à dire une réduction du calibre des bronches (chez les asthmatiques et les fumeurs notamment). Ils sont définis par une diminution du rapport VEMS/CV (Rapport de Tiffeneau).

- Les Syndromes Mixtes qui combinent les caractéristiques des deux syndromes précédents.

2.1.1 Pathologies obstructives :

Le groupe des BPCO (Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive) comprend la bronchite chronique et l emphysème dont le risque commun est l apparition au cours de leur évolution d une insuffisance respiratoire.

L emphysème est l élargissement permanent et anormal des espaces aériens au-delà des bronchioles terminales, associé à une destruction des parois alvéolaires. Il s agit en fait de la destruction des haubans maintenant les bronches terminales et les alvéoles.

Le tabagisme est à l origine de plus de 80% des BPCO et emphysème. Un grand fumeur (plus de 25 cigarettes par jour) a 20 fois plus de risque de développer une BPCO qu un non-fumeur (d après G. Jébrak et M. Fournier, Pneumologie pour le praticien). Le tabagisme passif pourrait aussi jouer un rôle important dans la survenue de BPCO. En effet, différents constituants de la fumée de cigarette entraînent une inflammation des voies aériennes, en particulier des bronchioles.

L asthme est une maladie pulmonaire qui se caractérise par une réduction du calibre bronchique. Cette obstruction est réversible, spontanément ou sous traitement (Ventoline ). Deux mécanismes principaux expliquent l asthme :

- Une inflammation des bronches - Une bronchoconstriction due à une hyper-réactivité bronchique

Le sujet asthmatique est le plus souvent un sujet à terrain allergique. Il est de toute façon fondamental pour l asthmatique de déterminer la cause de son asthme. Les facteurs aggravants de l asthme sont le tabagisme, l effort physique, le stress

Conséquences ventilatoires des TVO:

La conséquence immédiate des TVO est une diminution des débits expiratoires forcés (définis en spirométrie par le VEMS). L obstacle à l écoulement gazeux prédomine à

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l expiration. La diminution du rapport VEMS/CV (Rapport de Tiffeneau) définit un syndrome ventilatoire obstructif.

Les BPCO et emphysémateux développent un profil ventilatoire particulier. Pour limiter le collapsus dans les voies aériennes distales en expiration, ils sont contraints de ventiler à hauts volumes pulmonaires. Cette distension contribue à l aplatissement du diaphragme. Le rôle du diaphragme peut alors, à terme, se limiter à une simple barrière entre les viscères abdominaux et thoraciques. Cela justifie la création d une Pression Expiratoire Positive (PEP intrinsèque) et, lors de l inspiration, le flux aérique ne pourra débuter que lorsque le malade aura annulé cette pression positive au prix d un effort et donc une dépense d énergie- supplémentaire. .

Comme dans les BPCO, c est le VEMS qui sera déterminant dans le suivi d un asthmatique. La mesure du débit expiratoire de pointe (DEP ou peak flow) se révèle aussi utile.

2.1.2 Pathologies restrictives :

Pathologies pulmonaires interstitielles :

Les pathologies pulmonaires interstitielles regroupent un grand nombre d affections hétérogènes qui ont en commun la lésion cellulaire des tissus conjonctifs élastiques des poumons. Ces pathologies interstitielles sont susceptibles de conduire à des troubles ventilatoires restrictifs (TVR).

La sarcoïdose est une maladie inflammatoire systémique de cause inconnue, qui atteint préférentiellement les poumons, mais peut atteindre n importe quel organe. Généralement sans gravitée, elle guérit spontanément dans la grande majorité des cas. Cependant, chez 20% des malades, elle provoque des complications respiratoires menaçantes, ce qui justifie un diagnostic précoce et un suivi régulier. Il n existe pas à ce jour de traitement spécifique et les indications pour débuter un traitement sont rares.

La fibrose pulmonaire est une maladie chronique dont les causes sont variées. Elle provoque l inflammation et la cicatrisation des alvéoles et des tissus interstitiels. Elle peut être contractée par inhalation de petites particules de minéraux ou par certaines substances organiques. L asbestose/amiantose, la silicose, la sarcoïdose, la tuberculose et les infections virales, le diabète, la polyarthrite rhumatoïde sont des maladies qui peuvent entraîner la fibrose pulmonaire.

La principale conséquence ventilatoire des pathologies pulmonaires interstitielles est la diminution progressive de tous les volumes en raison de la perte d élasticité des poumons. La CPT est donc surveillée. Il est important d éviter des complications obstructives qui, ajoutées à une restriction, réduisent considérablement les volumes expiratoires.

Maladies neuromusculaires :

Les maladies neuromusculaires sont des pathologies (génétiques ou d origine bactérienne ou virale) atteignant les muscles respiratoires ou leurs nerfs moteurs. Les muscles sont alors peu à peu paralysés. Une paralysie des muscles respiratoires peut alors survenir, avec pour conséquence des troubles ventilatoires. En effet, l incapacité des patients a mobiliser leurs diaphragmes et leurs muscles accessoires de la respiration conduit à une baisse de tous les volumes et donc à une baisse de la CPT et de la CV. On peut aussi observer des patients dont le volume courant est réduit en amplitude, ce qui est compensé par une hausse de la fréquence

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respiratoire. Les maladies neuromusculaires réduisent principalement les volumes mobilisables. Elles affectent la CRF de manière variable.

Parmi les maladies neuromusculaires affectant la ventilation, le service est amené à explorer des patients souffrant des pathologies suivantes : La Sclérose Latérale Amyotrophique (SLA) ou maladie de Charcot est une maladie neurologique, de cause inconnue. L espérance de vie des patients atteints de SLA est de trois à cinq ans. Elle concerne les deux sexes et son incidence augmente avec l âge à partir de 40 ans. Au niveau cellulaire, elle est due à une dégénérescence progressive des neurones moteurs du cortex cérébral et de la corne antérieure de la moelle épinière, associée à une destruction du faisceau pyramidal et du faisceau géniculé. Les patients sont donc peu à peu paralysés. Les EFR permettent ainsi le suivi de la force des muscles respiratoires, en particulier le diaphragme.

Les myopathies génétiques (Duchenne, Steinert) conduisent à une atrophie de tous les muscles, et notamment des muscles de la respiration. A cela s ajoutent - dans les stades les plus évolués de la maladie - des dysmorphies de la colonne vertébrale ou de la cage thoracique. Ces maladies neuromusculaires conduisent à d importants syndromes restrictifs, dus à une atrophie musculaire. On observe alors une réduction de tous les volumes pulmonaires (principalement des volumes mobilisables). La CPT est donc surveillée dans le suivi de ces maladies.

Autres maladies : Syndrome de Prader-Willi : Les greffés c ur/poumon procèdent aussi à des EFR Déficit en maltase acide

2.2 Structure et principales technologies du service :

Le service est divisé en trois parties :

Bâtiment Antonin Gosset, 1er étage : (cf. plan de l hôpital en Annexe 10) Consultation et Explorations Fonctionnelles Respiratoires : cette composante du service comprend les équipements suivants :

- Pléthysmographe Medisoft Bodybox 5500 (cf. Annexe 4) - Spirographes Spiro air de Medisoft (cf. Annexe 3) - Spirographe Vmax de Sensormedics (cf. Annexe 2)

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Ci-dessus : La photographie de gauche montre un spirométre de type Spiro air

de Medisoft. Celle de droite présente une cabine de pléthysmographie Jeager possédant des caractéristiques semblables au Bodybox 5500de Medisoft.

- Tests d exercice - EMG du diaphragme - Appareil pour les pressions et le CO2 - Mesure du NO expiré

Antenne des EFR de Montyon, située dans le service de Pneumologie : - Une pléthysmographe de type Sensormedics Autobox (cf. photographie ci-dessous)

Les examens pratiqués sont : - Mesure de courbes débit/volume, mesure du VGT, de la CRF, de la DLCO. - Analyse des gaz du sang.

Antenne des EFR de Babinski, service spécialisé dans les pathologies Neuromusculaires :

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Cette antenne des EFR a été créée afin d améliorer le confort des sujets atteints de maladies neuromusculaires et ne pouvant se déplacer facilement à travers l hôpital. - Un spirographe Jaeger permettant la mesure de courbe débit/volume et la mesure de la CRF par dilution de l Hélium.

Les examens qui y sont pratiqués sont : - Mesures des courbes débit-volume. - Mesures de la CRF par la méthode du rinçage de l Azote et par dilution de l Hélium. - Mesure de la CRF par pléthysmographie. Les examens qui permettent la mesure des volumes pulmonaires non-mobilisables seront détaillés par la suite.

Les techniques ci-dessous ne permettent pas la mesure de la CRF mais prennent tout de même une part importante dans le service des EFR. Nous allons donc en faire une description rapide. - Test de Réversibilité. - Test d hyperventilation. - Test au CO2

- Analyse des gaz du sang (indispensable pour la mesure de la DLCO) - Mesure de la DLCO. - Mesure du volume capillaire. - SNIF test et test des Pressions inspiratoires et expiratoires de pointes. - Test de provocation. - Test de marche. - Exploration du diaphragme.

Test de réversibilité

: Devant une obstruction bronchique avec un rapport de Tiffeneau inférieur à 70%, il est

capital de savoir si celle-ci peut être réversible. On administre donc au patient une dose de bronchodilatateur (Ventoline, Atrovent ). Après avoir attendu quelques minutes pour que le produit agisse, on effectue un nouvel examen spirométrique (cf. page 12) pour obtenir une courbe débit/volume. Le test de réversibilité est considéré positif si la CVF augmente de 200 mL et de 12% par rapport à sa valeur initiale.

Test d hyperventilation :

Le but de ce test est de dépister les syndromes d hyperventilation (chroniques ou aigus) en reproduisant artificiellement une hyperventilation. Le patient respire à haute fréquence dans un spirométre. Il décrit alors les différents troubles qu il a ressenti (troubles visuels, picotements dans les membres ou sur les lèvres, vertiges ). Ces syndromes peuvent aboutir à des crises d angoisse, à des malaises et à des crises de tétanie. Si le test s avère positif, une rééducation respiratoire avec un kinésithérapeute peut s avérer nécessaire.

Test au CO2 :

Ce test consiste à vérifier que la ventilation augmente lorsque les patients inhalent un mélange gazeux enrichi au CO2. Il évalue la commande centrale automatique de la ventilation. Chez le sujet sain, une augmentation de la PCO2 dans le sang conduit à une hausse de la fréquence respiratoire et du volume courant (VT).

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Analyse des gaz du sang :

Les gaz du sang donnent des paramètres plasmatiques permettant d évaluer les

échanges gazeux dans les poumons. La PaO2 (Pression partielle du sang artériel en oxygène), la PaCO2 (Pression partielle du sang artériel en dioxyde de carbone), le pH sanguins, l HbO2

(fraction d hémoglobine liée à de l oxygène), l HbCO2 (fraction d hémoglobine liée à du dioxyde de carbone) sont notamment mesurés.

Mesure de la DLCO

: (voir Annexes 5 à 7 pour exemples de résultats) La diffusion du CO est un examen permettant de mesurer la capacité de diffusion du

monoxyde de carbone (CO) à travers la barrière alvéolo-capillaire. Le patient respire un mélange gazeux contenant une très faible fraction de CO (le CO étant toxique à trop haute dose car il se fixe sur l hémoglobine à la place de l oxygène). Suite à une inspiration maximale, le patient se bloque en apnée pendant environ 10 secondes (le temps que le maximum de CO traverse la membrane alvéolaire). Il expulse alors le gaz et une fraction de ce dernier est analysée. Cela permet de calculer la quantité de CO étant passée dans le sang. Ce test permet d évaluer indirectement l épaisseur de la barrière alvéolo-capillaire dans la BPCO. L altération du transfert du CO est un argument en faveur de l emphysème.

SNIF test et test des Pressions inspiratoires et expiratoires maximales

: Le SNIF test permet de mesurer la force de l inspiration forcée grâce à un embout

nasal. Ce test est pratiqué successivement dans les deux narines. Le test des Pressions inspiratoires et expiratoires maximales permet de mesurer la force des muscles inspiratoires et expiratoires du patient. Le patient respire normalement jusqu à ce l occlusion du spirométre. Il doit alors pousser (mesure des pressions expiratoires) ou tirer (mesure des pressions inspiratoires) contre l obstacle formé par l occlusion. Ce type de test fait partie des protocoles de suivi des maladies neuromusculaires et permet ainsi de l atteinte des muscles respiratoires.

Test de provocation :

Ils sont réservés au cas où le diagnostic d asthme est incertain. Les tests de provocation font appel à la métacholine administré en aérosols. On établit une courbe dose-réponse en suivant l évolution du VEMS. On détermine la PD20VEMS (c est à dire la dose de métacholine abaissant le VEMS de 20% par rapport au VEMS initial). Schématiquement, un sujet normal ne répond pas à une dose inférieure à 3100 microgrammes de métacholine. Un résultat entre 100 et 2000 est le signe d une hyperréactivité franche. Un résultat entre 2000 et 3100 est le signe d une hyperréactivité modérée. Il est possible d aller jusqu à 4200 microgrammes si le VEMS présente une chute comprise entre 15 et 20% de sa valeur initiale à 3100 microgrammes de métacholine.

Test de marche :

Le test de marche est prescrit lorsque les patients souffrent d essoufflement à la locomotion. Il consiste à faire marcher le patient à un rythme soutenu pendant 6 minutes avec surveillance de la fréquence cardiaque et de la SpO2 (saturation en oxygène du sang artériel mesurée par capteur infrarouge au niveau du doigt). On relève la distance parcourue par le

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patient dans le temps imparti ainsi qu une note sur dix représentant son niveau d essoufflement (échelle de Borg dyspnée). La fréquence cardiaque et la SpO2 sont mesurés à l aide d un oxymètre de pouls (au doigt ou au lobe de l oreille).

Exploration du diaphragme

:

Cette exploration permet d apprécier le fonctionnement du diaphragme et l intégrité des nerfs phréniques. Deux électrodes sont placées sur les derniers espaces intercostaux du patient. Deux ballonnets sont introduits par le nez, l un allant dans l sophage, l autre dans l estomac. Des chocs magnétiques sont exercés à l origine des nerfs phréniques, au niveau du cou. La réponse diaphragmatique est mesurée par un EMG (mesure des latences et des amplitudes de réponse des coupoles diaphragmatiques) et les ballonnets mesurent les pressions résultantes de la contraction du diaphragme..

2.3 - Flux de patients et rôle des EFR dans le diagnostic

Flux de patients :

Les patients sont accueillis en salle d attente puis examinés par le médecin. Suite à l examen clinique, les patients sont amenés en salle d exploration où ils effectuent -avec un technicien biomédical- les examens respiratoires prescrits par leur médecin. Les résultats de l examen sont ensuite amenés en salle de validation où un médecin fait ses observations et tire ses conclusions. Le plan de l hôpital montre bien que le service des EFR souffre d une mauvaise répartition des différents locaux. Les patients sont souvent désorientés et ne savent pas à qui s adresser. (cf. plan du service en annexe)

Rôle de la technologie dans le diagnostic / traitements :

Les EFR permettent d affiner un diagnostic ou de suivre l évolution d une pathologie connue (ex : asthme). Certains patients pratiquent des EFR deux fois par an, notamment dans le cadre du suivi d une SLA. L évolution des résultats permet au pneumologue de connaître le stade de la maladie et de gérer les doses de traitements nécessaires. Dans le cadre d un asthme par exemple, un traitement de fond peut être prescrit par le médecin aux vues des résultats des EFR.

Nous allons à présent nous intéresser aux technologies permettant la mesure des volumes pulmonaires et notamment de la CRF. Dans le même temps, nous analyserons des courbes et des résultats spécifiques de certaines pathologies.

Note : Origine des gaz médicaux utilisés dans le service :

- O2 par prise murale ou en bouteille sous forme gazeuse. - He et mélange pour DLCO en bouteille.

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III- Techniques de mesure des volumes pulmonaires

mobilisables et non-mobilisables

3.1 - La spirométrie simple :

La spirométrie consiste en un circuit d air relié à des analyseurs du souffle qui sont différents selon les constructeurs. Le patient respire à travers un embout buccal et ses voies nasales sont toujours bloquées par un pince-nez.

Les premiers spiromètres étaient les spiromètres à cloche. Ils consistent en un circuit fermé comportant une cloche équilibrée par un contrepoids capable de se déplacer verticalement. La cloche plonge dans une cuve remplie d eau de telle sorte qu elle forme un réservoir d air de volume variable. Les variations de volume étaient autrefois enregistrées par une plume sur un papier qui tourne sur un cylindre (cf. schéma ci-dessous). Actuellement, le tracé s affiche directement sur un écran d ordinateur.

De manière plus récente, les spiromètres ont été construits avec des pneumotachographes. Il s agit de dispositifs qui permettent la mesure des débits gazeux instantanés. Les volumes sont obtenus par intégration du signal débit en fonction du temps. Ils sont employés pour la mesure de la CV et de la courbe débit/volume. Les pneumotachographes fonctionnent selon le principe de Venturi. L effet Venturi est le nom donné à un phénomène de la dynamique des fluides où les particules gazeuses ou liquides se retrouvent accélérées à cause d un rétrécissement de leur zone de circulation. Dans le même temps, la pression diminue.

Les pneumotachographes peuvent être de différents types : - les pneumotachographes de type Lilly qui mesurent les débits aériens par la mesure de

pressions différentielles de part et d autre d une grille de résistances placée dans le circuit ventilatoire.

- Les pneumotachographes de type Fleisch possèdent une série de capillaires parallèles. Ils mesurent la chute de pression durant l expiration. Cette chute est proportionnelle au débit produit par le patient soufflant dans l appareil.

- Les pneumotachographes à fils chauds mesurent la résistance électrique d un fil en fonction de la température. Ils ne donnent pas d information sur le sens du flux.

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Les grands désavantages de ces systèmes sont leur sensibilité à la température, à la

pression atmosphérique et à la condensation. Pour pouvoir comparer les différents tests, l idéal serait de toujours les utiliser dans les mêmes conditions.

Il existe aussi des pneumotachographes à turbine ou à ultrasons mais je n ai pas pu en observer.

Les pneumotachographes permettent d unir les débits instantanés aux volumes auxquels ils sont réalisés. La boucle débit/volume obtenue est cliniquement très intéressante lorsqu elle est tracée au cours d une expiration forcée.

La spiromètrie simple permet de faire la mesure des volumes mobilisables et de tracer des courbes débit/volumes. (cf. Annexe 5 à 7 présentant des exemples de résultats de spirométrie simple). On obtient donc :

- le Vt - la CVL - la CVF - le VRE - le VRI - le VEMS - le DEP (débit expiratoire de pointe ou peak flow) - le VIMS (Volume inspiré maximal à la première seconde d une man uvre forcée)

L âge, le sexe, l ethnie, la taille et le poids du patient permettent de déterminer les Limites Inférieures à la Normale (LIN) et les Limites Supérieures à la Normale (LSN).

Le patient pratique deux manoeuvres en spirométrie simple : - Après quelques cycles respiratoires au repos, le patient expire à fond, puis inspire à

fond. Cet exercice permet de déterminer les volumes. - Dans un second temps, il est demandé au patient d inspirer à fond, puis d expirer le

plus fort et le plus longtemps possible. Cet exercice permet de tracer la courbe débit/volume et de déterminer le VEMS.

Dans la plupart des cas, la CVF et la CVL seront différentes. Le compte rendu et les rapports étant en fonction de la CV prendront compte de la meilleure de ces deux valeurs.

Conséquence spirométrique des pathologies / Analyse des courbes débit/volume :

La courbe débit/volume permet d apprécier la qualité des débits respiratoires et notamment le VEMS. Le VEMS est un volume (et non un débit) et il permet d évaluer l obstacle à l écoulement. La figure ci-dessous présente l allure d une courbe débit/volume d un sujet sain. On peut aisément y lire les différents volumes pulmonaires (cf. Figure 3). La courbe du volume en fonction du temps (cf. Figure 4), nous permet d apprécier le VEMS lors de l expiration forcée.

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Figure 3: courbe débit/volume normale

Figure 4: Courbe du volume en fonction du temps lors de l'exercice de spirométrie simple (calcul du VEMS)

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Figure 5: Comparaison des courbes débit /volume de sujets sains, obstructifs et restrictifs

Figure 5 (ci-dessus) : Ces différentes courbes présentent des cas pathologiques comparés à la courbe

débit/volume du sujet sain. Chez les patients obstructifs, on observe une diminution du VEMS, conséquence d un

rétrécissement du calibre bronchique. La pente de la courbe présente alors un creux caractéristique d une difficulté à l expiration (courbe C par exemple) et se rapproche de la courbe du volume courant.

Chez les patients restrictifs, on observe une diminution de tous les volumes et débits et la courbe débit/volume garde une allure normale (courbe B).

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Tableau 1: Evolution des volumes pulmonaires en fonction du trouble ventilatoire et de sa sévérité.

Le Tableau 1 nous présente l évolution des volumes pulmonaires en fonction des troubles ventilatoires. On retrouve la diminution du VEMS chez les patients obstructifs et restrictifs. La diminution du rapport de Tiffeneau (VEMS/CV) est caractéristique de l obstruction. La CRF augmente chez les patients obstructifs (du fait de la PEP décrite plus haut). La CRF peut diminuer (sarcoïdose, fibrose) ou rester la même (maladies neuromusculaires) dans les pathologies restrictives.

Cependant, la courbe débit/volume et la mesure de la CVL ne donnent pas d information sur le VR et la CRF, qui ne sont pas mesurables en spiromètrie simple. La CRF a une grande importance clinique car elle permet de savoir si le patient souffre d une distension qui l amène à respirer à haut volume pulmonaire (dans le cadre des TVO), l obligeant à lutter contre une PEP.

Par la suite, nous étudierons donc les techniques qui permettent de mesurer la CRF en surmontant le fait qu elle représente un volume dont une partie (le VR) est non-mobilisable.

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3.2 Techniques de mesure de la CRF :

Il existe deux techniques permettant de mesurer les volumes non-mobilisables en spirométrie simple :

- Le rinçage de l Azote - La dilution de l Helium

3.2.1 - La Dilution de l Hélium

Dans cette technique, il faut savoir que l Hélium est un gaz qui ne franchit pas la barrière alvéolaire. Nous allons donc nous en servir comme « gaz traceur ». (cf. Annexe 6 pour exemples de résultats)

Principe :

Le patient est relié à un spirométre en circuit fermé de volume V contenant une fraction connue d hélium Fhe. Il va alors respirer, à partir de la CRF, un gaz dont la composition est connue. A l équilibre, la fraction d hélium se répartit dans l ensemble du volume composé du spirométre et des poumons du sujet. La fraction d hélium initiale aura donc diminuée jusqu à sa valeur d équilibre Fheéq. L hélium étant un gaz qui ne franchit pas la barrière alvéolaire (dans un temps inférieur à 8 minutes). La CRF peut alors être calculée à partir de la loi de conservation des masses.

V . Fhe = ( V + CRF ) . Fhe/éq

CRF = V . ( Fhe Fhe/éq ) / Fhe/éq

Le schéma ci-dessus présente l équilibration de l hélium dans les poumons du patient. C1

est la concentration d hélium initiale, V1 son volume initial. C2 est la concentration finale d hélium après équilibre. Une fois C2 mesurée par les analyseurs, V2 (la CRF du sujet) peut être calculée à partir de la loi de conservation des masses.

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Appareil de mesure

:

La technique de dilution de l hélium utilise un spirométre volumétrique qui mesure les volumes par le déplacement réel d un piston dans une chambre cylindrique de 13 litres. Un joint étanche et de faible résistance permet la mobilité et l étanchéité du système.

Le patient respire, en circuit fermé, un mélange gazeux constitué de 12% d hélium et de 21% de dioxygène. Le dioxyde de carbone rejetté par le patient est piegé dans de la chaux sodée. Cela évite ainsi de le réinspirer et de provoquer une hyperventilation due à une hypercapnie. Une chambre de dessèchement permet d éliminer les vapeurs d eau. Lorsque le circuit comporte moins de 20% d O2, de l oxygène est réintroduit dans le circuit. La composition des gaz alvéolaire est donc maintenue constante. A chaque inspiration, l hélium se dilue dans les voies aériennes, et notamment dans la CRF.

L analyseur d hélium mesure la conductivité thermique de l échantillon de gaz et le compare à celle d un gaz de référence qui est l air.

L analyseur d O2 est une cellule à pression partielle fonctionnant suivant le principe d électrochimie qui consiste en un transfert de charges s accompagnant de modification d état d oxydation des matériaux et donc de leur nature physico-chimique.

Examen :

Le patient respire normalement et de façon régulière. Après quelques cycles, le sujet est connecté au système fermé décrit ci-dessus. On observe à l écran la concentration d hélium qui diminue lors de sa dilution dans les poumons du patient. Généralement, l équilibre est atteint en trois minutes. Ce temps de dilution peut durer plus longtemps notamment pour des patients très obstructifs mais ne doit pas excéder les huit minutes (au-delà, l hélium peut potentiellement franchir la barrière alvéolo-capillaire). A l équilibre, la valeur de la fraction d hélium permet de calculer la CRF.

Un seul résultat satisfaisant est suffisant pour valider l examen de mesure de la CRFhe .

Calibration :

Nous prendront pour exemple le Spiro air

de Medisoft. La pression barométrique, la température ambiante et le taux d humidité de l air sont des paramètres capitaux pour la détermination du facteur BTPS (Body Temerature Pressure Saturated = condition de température, de pression et de saturation en vapeur d eau régnant dans l organisme) utilisé pour la correction des volumes mesurés.

Le capteur de débit du pneumotachographe est étalonné avec une seringue de trois litres en deux phases. Après avoir mesuré de « zéro » du capteur, le facteur de calibration est établi par des pompages réguliers. La linéarité du capteur est ensuite établi par des vitesses de pompages différents afin de faire varier les débit de 0.1 L.s-1 à 12 L.s-1.

Pour la partie volumétrique du spirométre, les analyseurs sont calibrés automatiquement. Le « zéro » est mesuré à partir de l air ambiant et les gains à partir des gaz. Le ballon de CRF est également inspecté. Celui-ci est vidangé, rempli, puis analysé. Une fois la stabilité atteinte, la seringue est vidée dans le système. Le contenu du ballon est alors vérifié : les pourcentages d He et d O2 doivent être stables. Une fois l étalonnage terminé, on peut alors procéder à la mesure.

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3.2.2 - Rinçage de l Azote :

(cf. Annexe 5 pour exemples de résultats)

Principe :

Bien que le principe du rinçage soit fondamentalement différent de celui de la dilution à

l hélium, le N2 peut ici être qualifié de « gaz traceur » étant donné que c est sa quantification qui permet la mesure de la CRF (voir ci-dessous).

Le patient est relié à un circuit ouvert où le gaz inspiré n est plus l air ambiant mais de l oxygène pur. Au cours du rinçage, qui fait passer la concentration d azote F(N2) de 79% à moins de 1.5%, le gaz expiré est analysé et le volume d azote expiré est donné par l équation suivante :

F(N2) + F(O2) + F(CO2) = 100% CRF x 0.79 = F(N2)

En d autres termes, le volume d azote rincé est égal à 79% de la CRF, D où:

CRF = [ 100% - ( F(O2) + F(CO2) ) ] / 0.79

Appareil de mesure

: Nous prendrons pour exemple le Vmax

de Sensormedics. Il est équipé d un capteur à fil chaud qui mesure les débits aériens. Le débit ventilatoire est évalué grâce à un refroidissement des fils chauds du pneumotachographe par le flux aérien. Une grille permet de déterminer le sens de l écoulement. Les volumes étant obtenus par intégration du signal débit en fonction du temps, il réalise ainsi l examen de spirométrie simple.

Deux analyseurs permettent la mesure de la CRF par la méthode du rinçage de l azote : - L analyseur d O2 utilise les propriétés paramagnétiques de l O2. Ce gaz a la capacité,

sous l effet d un champs magnétique, d acquérir une aimantation ayant le même sens que le champ qui lui a donné naissance et proportionnelle à son intensité. Dans la cellule d analyse, un haltère en matériau dimagnétique est en équilibre dans un champ magnétique intense non uniforme. Quand l O2 traverse la cellule, cela déséquilibre l haltère. Le courant nécessaire pour remettre l haltère dans sa position initiale est linéairement proportionnel à la concentration d O2 dans le gaz.

- L analyseur de CO2 est basé sur le principe de la spectrométrie d absorption non dispersive dans l infrarouge, la technologie NDIR (Non Dispersive InfraRed) et peut ainsi mesurer tous les gaz contenant des groupes chimiques tels que le CO2 , le CO et le CH3 qui absorbent les fréquences infrarouges correspondant à leur structure moléculaire. Le spectre infrarouge du gaz à analyser est comparé à celui du gaz de référence contenu dans la cellule d analyse.

L étalonnage s effectue dans les mêmes conditions que pour les capteurs du Spiro air . Les analyseurs de CO2 et O2 sont calibrés respectivement avec des gaz étalons de 4% et 16%.

Examen :

Le patient respire de façon stable et régulière pour obtenir une ligne de base ventilatoire (c est dire une ligne tangente à la courbe en fin d expiration normal. Cette ligne est le niveau de la CRF). Le sujet est alors connecté au circuit d oxygène pur. L azote contenu initialement dans les poumons est donc peu à peu remplacé par l oxygène. Le rinçage est considéré comme terminé quand la concentration en azote est inférieure à 1.5% pendant trois cycles respiratoires. Une modification soudaine de l azote expiratoire indique la présence d une fuite

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dans le circuit, auquel cas le test doit être arrêté et réitéré après 15 minutes de respiration à l air ambiant (afin de retrouver les concentrations initiales en azote et oxygène, c est à dire celles de l air ambiant, 21% O2, 79% N2)

Une seule mesure techniquement satisfaisante est nécessaire pour valider l examen.

3.2.3 - Pléthysmographie Corporelle :

(cf. Annexes 7 à 9 pour exemples de résultats)

Principe :

La pléthysmographie corporelle permet la mesure du Volume des Gaz Thoracique (VGT) et ainsi de la CRF. Le pléthysmographe corporel (PC) consiste en une cabine couplée à un circuit spiromètrique. Il est possible de réaliser les examens décrits précédemment en laissant la cabine ouverte. Dans ce cas, il s agit de spiromètrie et non de PC. La mesure du VGT et de la CRFPleth (CRF déterminée par la méthode pléthysmographique) doit se faire en fermant hermétiquement la cabine. Nous en verrons les raisons par la suite.

Le principe de mesure du VGT est basé sur la loi de Boyle & Mariotte de compression des gaz : le produit pression (P), volume (V) d un gaz est constant. Si on soumet le gaz à une pression P, son volume se modifiera de V. Dès lors, on peut écrire l équation suivante :

P . V = (P + P) ( V + V)

D où : V = V/ P . ( P + P )

Si les P sont négligeable, on obtient : V= - ( V/ P) . P

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Dans cette équation, V peut être remplacé par le VGT, le volume inconnu ; P est la

pression barométrique (moins la pression de vapeur d eau) et il reste à mesurer le rapport V/ P.

Le sujet assis dans le PC respire tout d abord normalement dans un circuit respiratoire qui comprend une valve permettant de l occlure, les mains posées sur les joues (nous en expliqueront la raison par la suite). Le technicien déclenche alors une occlusion de la valve et le patient ne reçoit plus d air pendant quelques secondes. Le sujet va alors procéder à une man uvre de halètement, c est à dire d efforts inspiratoires et expiratoires en comprimant et dilatant successivement le volume gazeux thoracique. Idéalement, le patient doit haleter à une fréquence comprise entre 0.5 et 1 Hz. Les variations du volume thoracique ( V) sont mesurées par les variations du volume pléthysmographique VBox (ou par variations de pression de sens opposés dans la cabine étanche).

On peut considérer que, lors du halètement, la pression mesurée à la bouche Pb reflète fidèlement les variations de la pression alvéolaire Palv . Ceci est vrai dans la mesure où le système est fermé. Les variations de Pb et Vbox sont alors mesurées par capteurs de pression et enregistrées. Les variations de Palv sont enregistrées à la bouche, mais les variation de volume le sont dans la cabine.

Après ouverture de la valve d occlusion, on demande au patient d effectuer une inspiration et une expiration maximale, ce qui permet de mesurer la capacité pulmonaire totale (CPT, qui est la somme du VGT et du volume inspiré), la CV et le VRE. Le VR sera donné par : VR = CRF VRE

Calibration du pléthysmographe

: L étalonnage du PC s effectue tous les matins avant l arrivée des patients. La pression

barométrique, la température et le taux d humidité sont relevés et introduits dans l ordinateur. Cabine fermée, le PC calcule lui même ses normes et son gain suivant les conditions du jour. Le spirométre couplé au pléthysmographe est étalonné comme un spirométre simple.

3.3 - Critiques des méthodes de mesure de la CRF

Les avantages de la mesure pléthysmographique sont nombreux. Tout d abord, une dizaine de mesures de VGT et CPT peuvent être réalisées en quelques minutes. Par comparaison, la méthode de dilution à l hélium est beaucoup plus longue (surtout chez les patients très obstructifs) pour une seule détermination.

Chez les sujets sains (non obstructifs), les méthodes de dilution à l hélium et de rinçage de l azote ont montré des valeurs comparables de la CRF par pléthysmographie. Par contre, chez les sujets obstructifs, la méthode de dilution fournit des résultats plus bas pour la CRF et donc pour la CPT. En effet, la pléthysmographie mesure tout le volume pulmonaire (par mesure du VGT), y compris les volumes qui ne sont pas ou ne sont plus

ou sont mal ventilés (une bulle d emphysème par exemple), mais qui sont néanmoins compressibles et décompressibles. La méthode de dilution à l hélium ne mesure que le volume où l He est dilué mais ne prend pas en compte les zones mal ventilées où l He ne pénètre pas. La différence entre le VGT (pléthysmographique) et la CRF (obtenue par dilution He ou rinçage de l azote) est appelée « gaz captif » (« trapped « gaz volume) et peut être utilisé comme indice d obstruction des voies aériennes. Ainsi, chez les patients présentant une BPCO sévère, il n est pas rare d observer une différence de plus d 1 L entre la CRFHe et la CRFPleth . Cette caractéristique de la PC en fait la méthode de référence pour la mesure de la CRF.

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Cependant, la méthode pléthysmographique induit certaines difficultés de mesure.

Tout d abord, il peut exister une surestimation du VGT si la compliance des voies extrathoraciques est élevée. En effet, la dilatation de la trachée lors du halètement augmente les variations de volume et donc le VGT. Le fait de soutenir les joues est aussi important, le gonflement des joues induisant une augmentation biaisée du VGT, mais cela ne suffit pas à éliminer l erreur, puisqu il n empêche pas le reste des voies aériennes extra-thoraciques de changer de volumes.

Le même phénomène peut éventuellement se produire si le patient est extrêmement obstructif car cela produit une perte de charge entre les alvéoles et la bouche. Le postulat d égalité entre Palv et Pb s avère alors erroné.

Une autre erreur potentielle de la PC est due à la présence de gaz abdominal. En effet, les manoeuvres de halètement contre une valve fermée produisent non seulement une compression et une décompression du gaz thoracique, mais également des variations de volumes du gaz abdominal. Cependant, ce biais peut être considéré comme négligeable si le volume de gaz abdominal est relativement faible et si le halètement est pratiqué sans participation prédominante d un seul groupe musculaire. Le problème peut survenir en cas de respiration paradoxale (réduction du volume de l abdomen à l inspiration, due à une paralysie diaphragmatique).

Bien qu il existe des cabines de pléthysmographie adaptées, la plupart des appareils ne permettent pas de faire des mesures patient couché ou encore de faire entrer un fauteuil roulant.

Les patients sujets à la claustrophobie peuvent aussi refuser l examen car il est indispensable de fermer la cabine.

Enfin, il est flagrant de constater que la coopération et la bonne compréhension du patient sont indispensables. La man uvre de halètement est un exercice difficile nécessitant un contrôle de la fréquence et de l amplitude respiratoire, dans une situation stressante pour le sujet, à savoir une apnée (puisque l occlusion de la valve ne laisse plus passer l air au moment de la mesure du VGT). Ainsi, de nombreux patients ne sont pas en mesure de valider une mesure reproductible et valable du VGT et le médecin doit se contenter des mesures moins précises données par les techniques de dilution ou de rinçage.

La méthode de rinçage de l azote est relativement facile d utilisation. Cependant, le fait de respirer uniquement de l oxygène délivré par un détendeur induit une difficulté. Le patient doit avoir une respiration plus profonde et plus ample. Certains patients sont surpris par ce phénomène et la dilution de l hélium est alors plus indiquée.

Bien que la référence pour la mesure de la CRF reste la pléthysmographie corporelle, les services d EFR utilisent bien plus souvent la dilution de l Hélium. La technique est moins lourde et moins éprouvante pour les patients. Il ne faut cependant pas oublier la marge d erreur due au piégeage décrite précédemment.

3.4 - Problèmes techniques rencontrés :

- Embout buccal trop grand pour certains patients (ex : déformations buccales, enfants, personnes âgées, patients atteints de nanisme )

- Coût important des consommables, embout buccal avec filtre anti-bactérien à usage unique, pince-nez (fournits par Pall Medical)

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- Rigidité trop importante des bras articulés de spirométre ce qui pose un problème lors

des examens patient couché - Ergonomie limitée des spirométres et des fauteuils pour les personnes à mobilité

réduite - L ordinateur n est pas encore capable de déterminer les mesures les plus pertinentes.

Le technicien se doit donc d être très vigilant.

3.5 - Médecins, techniciens et patients face aux machines :

Les attentes du médecin prescripteur d EFR peuvent être multiples. Il peut chercher à affiner un diagnostic ou à suivre l évolution d une pathologie. Cependant, il est important de noter que le médecin prescripteur ne connaît pas toujours la technologie qui permet d effectuer les mesures. Ses connaissances sont avant tout médicales. Il n est donc pas rare d observer des prescriptions d EFR qui s avèrent techniquement difficile à réaliser voire totalement impossibles (demande de pléthysmographie patient couché, prescription d EFR pour des patients extrêmement diminués qui ne sont pas en mesure de comprendre les directives du technicien etc ).

Le technicien de laboratoire a un rôle essentiel à jouer dans la bonne mise en uvre des mesures. Son rôle est d expliquer la procédure d examen au patient et d obtenir sa coopération. La coopération du patient est indispensable. Le technicien doit donc adapter son langage aux patients en utilisant des mots simples et des images (soufflez, aspirez, image des bougies ou de la paille etc ). Le but du technicien est d obtenir le maximum de résultats reproductibles afin d attester la fiabilité de l examen. Cela peut s avérer difficile si le patient ne parle pas le français ou si il souffre d un trouble du comportement, d un retard mental, de sénilité

Le patient a bien souvent un regard critique vis à vis des machines. Il est important qu il comprenne les raisons qui l amènent aux EFR. Le dialogue avec le personnel médical permet de le rassurer et d obtenir sa coopération. Certains patients sont habitués à ces examens qu ils pratiquent tous les six mois. Dans la majorités des cas, les EFR se déroulent correctement et les résultats sont fiables et exploitables par le médecin.

Cependant, certains patients sont surpris par les machines, notamment à l occlusion de la pléthysmographie. L angoisse de leur maladie et celle de l examen les amènent souvent à paniquer. La peur de l étouffement et l impression de ne plus pouvoir respirer sont fréquentes. Là encore, le dialogue avec le personnel médical est indispensable pour rassurer le patient et l encourager à continuer. On peut constater que les patients défaitistes ne pratiquent pas correctement l examen. De la pédagogie et du didactisme sont nécessaires aux techniciens pour palier aux angoisses des patients.

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Conclusion :

La mesure de la CRF est donc un acte essentiel dans le diagnostic et le suivi des troubles ventilatoires. Les limites de ces techniques sont avant tout humaines dans la mesure où la coopération du patient est indispensable. Nous avons aussi mis en évidence des limites physiques, notamment la difficulté de mesure des gaz piégés.

Ce stage a pris une importance capitale dans ma formation d ingénieur biomédical. Tout d abord, il m a permis d acquérir des connaissances sur une technique précise donnant des informations cliniques indispensables. J ai pu en apprécier à la fois l efficacité et les limites.

Au-delà de l aspect purement technique, j ai pu me familiariser avec la vie dans un service hospitalier. J ai pris conscience de l importance des relations humaines, au sein du personnel médical et avec les patients. Le bon fonctionnement du service hospitalier en dépend.

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Bibliographie

Pneumologie pour le praticien, de JM. Aïache et G. Huchon, Masson [Chapitre Sémiologie fonctionnelle par C.Straus et M. Zelter.]

Méthode de mesure de la CRF, Mémoire de fin d étude de Marie-Joseph Kathleen, 2006/2009, IFTAB (Institut de formation des techniciens d analyses biomédicales)

American Thoracic Society, Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstruction pulmonary disease. Am J Respir Crit Med 1995. (152;S77-S120)

« Pléthysmographie corporelle » par D.C. Stanescu et D.O. Rodenstein, Revue des Maladies Respiratoires, 1986, 3, 333-340, Masson, Paris

« Physiologie Respiratoire, Notions Essentielles » de John B. West, Arnette

« Occupation and chronic obstructive pulmonary disease (COPD) », Thorax, Hendrick DJ. 1996; 51 : 947-955

Revue des maladies respiratoires, Standardisation des Exploration Fonctionnelles Respiratoires , traduit par C. Straus et T. Similowski à partir d article publiés en 2005 dans l European Respiratory Journal

Seconde édition française des Recommandations pour les Explorations Fonctionnelles Respiratoires, coordonnée par C. Straus et T. Similowski, Numéro Spécial de la Revue de Maladies Respiratoires, traduit à partir de l European Respiratory Journal, 2001

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