Explorations des vertiges

Dr. Samir. Houalef

1. Introduction

2. Rappel anatomique (labyrinthe postérieur)

3. Exploration clinique

4. Exploration paraclinique

5. Conclusion

Plan

Introduction

Le vertige correspond à une illusion de déplacement ou de mouvement dans l’un des 3 plans de l’espace.

Il traduit une atteinte du système vestibulaire périphérique et/ou de ses connexions centrales.

Le vertige est une pathologie fréquente. 80 % des vertiges vus par le médecin généraliste sont adressés au spécialiste ORL.

Il est important de caractériser ce trouble par un interrogatoire précis visant à orienter le diagnostic. Cet interrogatoire est complété par un examen clinique vestibulaire. Les trois quarts des diagnostics sont cliniques.

L’autre quart est révélé par les différents examens complémentaires qui sont prescrits en fonction des données cliniques.

Rappel Anatomique(labyrinthe postérieur)

Le labyrinthe postérieur est constitué du labyrinthe membraneux logé dans le labyrinthe osseux qui le protège.

Le labyrinthe membraneux contient l'endolymphe et est entouré de périlymphe qui le sépare du labyrinthe osseux.

Le labyrinthe membraneux postérieur et constitué de 2 parties:

I. Vestibule:

Constitué par:

1. Saccule: Vésicule arrondie légèrement aplatie transversalement, située dans la partie antérieure du vestibule, liée en bas au canal cochléaire par le ductus reuniens, et en arrière au canal endolymphatique par sa branche saculaire. Son unité sensorielle est la macule saculaire, ou Sagitta, qui est placée sur la face profonde médiale du saccule dans un plan sagittal. Cette unité fonctionnelle contient:

a). Un neuro-épithélium: qui contient 2 types de cellules sensorielles: Cellules de type I (dont le corps et en grande partie enclos dans une terminaison nerveuse caliciforme), cellules de type II (dont la base est en relation avec de petites terminaisons nerveuses). Ces cellules possèdent à leur sommet des cils dont on distinguent 2 types, un seul kinocil par cellule (qui est le vrai cil), et 40 à 80 stéréocils par cellule (prolongements cellulaires implantés dans la cupule).

b). Une membrane otolithique: Disposée sur le neuro-épithélium. Celle-ci comporte trois couches: les otolithes (formations inertes cylindriques disposés sur une épaisseur d’environ 50 μm), la couche gélatineuse (cupule), le maillage sous-membranaire.

2. Utricule: Vésicule allongée de forme complexe, située dans la partie postérieure du vestibule. Lié en dedans au canal endolymphatique par sa branche utriculaire. et aux canaux semi-circulaires par leurs extrémités ampullaires et non ampullaires. Son unité sensorielle est la macule utriculaire, ou Lapillus, qui est placée sur le plancher antérieur de l'utricule, elle a une structure analogue à celle de la macule saculaire.

II. Canaux semi-circulaires:

Ce sont trois tubes membraneux (supérieur, latéral et postérieur) qui s'ouvrent tous dans l'utricule par 2 types d'extrémités, une extrémité ampullaire et une extrémité non ampullaire pour chacun (les CSC supérieurs et postérieur ont une extrémité non ampullaire commune). Leurs unités sensorielles sont les crêtes ampullaires qui sont des dilatations membraneuses formant une saillie intraluminale au niveau de la partie antérieure de chaque ampoule et perpendiculaire à l’axe du canal, de structure histologique proche à celle des macules.

Exploration clinique

I. Interrogatoire:

Première étape diagnostique indispensable. Faire préciser par le patient les caractéristiques du vertige:

- Sa durée.

- Son caractère rotatoire.

- La fréquence des crises vertigineuses.

- L’existence de signes auditifs associés (baisse d’audition, acouphènes).

- L’existence de céphalées associées, leur rapport dans le temps avec les vertiges.

- L’existence de signes d’hypotension orthostatique.

- La notion de perte de connaissance.

- L’existence d’un traumatisme crânien ayant précédé la survenue des vertiges.

- La survenue d’un épisode infectieux.

- Les antécédents personnels.

II. Examen de la fonction vestibulo-oculaire:

A la recherche de nystagmus (mouvements oculaires anormaux, conjugués des 2 yeux, involontaires, avec une phase lente et une phase rapide). En précisant sa direction (horizontale, verticale, rotatoire, mixte); son sens (celui de sa composante rapide) et son intensité (évaluée par la fréquence ou le nombre de secousses par 30 sec). On distingue 2 types de nystagmus:

1. Nystagmus spontané: Se recherche sur un sujet immobile, tête droite, regardant de face avec fixation puis sans fixation à l’aide des lunettes de Frenzel. On observe les mouvements oculaires dans le regard latéral à droite, à gauche, en haut puis en bas, sans dépasser 40° d’excentration (il est à noter qu'un nystagmus physiologique peut apparaître pour une excentration > 40°):

a). Nystagmus d’origine périphérique: Diminué ou aboli par la fixation oculaire. Ne change pas de sens avec le déplacement du regard. Sa fréquence augmente quand le sujet regarde du côté de la secousse rapide. Il est unidirectionnel, jamais vertical.

b). Nystagmus d’origine centrale: Augmenté par la fixation oculaire. Vertical ou Multidirectionnel. Parfois un "gaze nystagmus" (témoignant une atteinte cérébelleuse) qui bat du coté de l’excentration.

2. Nystagmus provoqué: Se recherche par:

a). Manœuvre de Dix et Hallpike: Sujet assis sur le divan, yeux ouverts dans le regard de face, rapidement basculé en décubitus latéral. Cette manœuvre peut déclencher dans un délai inférieur à 10 secondes un nystagmus durant moins de 20 secondes qui peut réapparaître lors de la remise du sujet en position initiale, évoquant un VPPB.

b). Manœuvre de torsion du tronc sans déplacement de la tête: Sujet assis sur un tabouret, portant des lunettes de Frenzel, yeux ouverts dans le regard de face, pendant qu’on garde la tête du sujet immobile, on provoque une torsion de tronc de 60° pendant 20 secondes. La persistance du nystagmus à l’arrêt du mouvement est pathologique, évoquant une origine cervicale.

c). Signe de la fistule: Nystagmus provoqué par une compression exercée dans le conduit auditif externe à l’aide d’un spéculum de Siegle. Il traduit une fistule labyrinthique en principe située sur le CSC latéral. Parfois il apparait sans que la fistule soit présente, dans les formes évoluées de la maladie de Menière, appelé ainsi signe de la fistule sans fistule ou signe d'Hennebert.

Manœuvre de Dix Hallpike

Signe de la fistule

II. Examen de l'équilibre postural:

1. Manœuvre de Romberg:

a). Technique: Sujet debout, talons joints, pointes écartées, tête droite, yeux ouverts puis fermés.

b). Résultats:

- Normaux: Stabilité de la position. Parfois une légère déviation dont l’angle ne dépasse pas 2°.

- Pathologie vestibulaire: Quelques secondes après la fermeture des yeux, on dit que le sujet dévie sur son vestibule malade. Cette déviation est diminuée ou abolie lors de l’ouverture des yeux.

- Pathologie cérébelleuse et centrale: Instabilité inchangée à la fermeture des yeux mais nettement augmentée par la réduction du polygone de sustentation.

2. Manœuvre de Fukuda: Appelée aussi test de piétinement aveugle, très sensible, consiste à demander au sujet de piétiner sur place, les yeux fermés, en levant les genoux de 30°, d’effectuer 50 pas, en les comptant mentalement, au rythme d’un pas par seconde. On mesure ou on estime l’angle de rotation. Le sujet malade tourne progressivement vers l’oreille atteinte. Une rotation qui dépasse 80° est positive.

3. Manœuvre de Babinski-Weill: Appelée aussi test de marche aveugle, consiste à demander au patient de fermer les yeux et de faire plusieurs fois de suite dix pas en avant et dix pas en arrière en ligne droite. Le résultat normal est une absence de déviation. Le principal résultat pathologique est une déviation du côté du déficit vestibulaire.

4. Manœuvre des index: Consiste à demander au patient de tendre les bras en avant et de garder la position quelques instants, les yeux fermés. Le résultat pathologique est une déviation d’au moins 2 à 3 cm en 10 à 20 secondes vers le côté du vestibule malade.

III. Autres examens:

1. Examen otologique: A la recherche d'une perforation tympanique (interdisant une épreuve calorique à l’eau), des signes d’otite moyenne aiguë ou chronique, des signes d’aplasie de l’oreille, un antécédent chirurgical.

2. Examen neurologique: A la recherche des signes d’atteinte centrale (paires crâniennes, fonction cérébelleuse ...).

Exploration paraclinique

I. Épreuve calorique calibrée:

1. Principe:

La modification de la température de conduit auditif externe modifie la masse volumique des liquides de l'oreille interne, la stimulation chaude excite les cellules ciliées et provoque un réflexe vestibulo-oculaire (vertige avec nystagmus battant du côté de la stimulation chaude et du côté controlatéral de la stimulation froide).

2. Technique:

- Le sujet est en décubitus dorsal, tête et tronc relevés de 30° par rapport à l’horizontale.

- Après s’être assuré de l’absence d’une perforation tympanique, on irrigue le conduit auditif externe avec de l’eau, à débit de 150ml/mn, pendant 30 secondes, à une température de 44° puis 30°, au niveau des 02 côtés.

- L'analyse commence dans l'intervalle de 60 à 90 secondes après le début de chaque épreuve. On note la direction, le sens et le nombre de secousses nystagmiques observées sous la lunette de Frenzel ou par vidéonystagmoscopie.

- 5 minutes après la disparition du nystagmus, on commence l'épreuve suivante selon l’ordre: 44°(OG), puis 44°(OD), puis 30°(OG), puis 30°(OD).

- En cas de perforation tympanique, on utilise de l'air, à débit de 2l/mn, pendant 30 secondes, à une température de 50° puis 27°, au niveau des 02 côtés.

- Les paramètres suivants de cette épreuve sont enregistrés sur le diagramme de Freyss:

- La réflectivité de chaque vestibule: Somme des réponses lors des épreuves chaudes et froides.

- La valence: Différence des deux réflectivités gauche et droite, sur la somme des réflectivités gauche et droite, multipliée par 100.

[ N.OD (D44+D30) - N.OG (G44+G30) / (D44+G30+G44+D30) ].

- La prépondérance directionnelle du nystagmus: Est la prédominance d’un sens des nystagmus au cours de ces quatre épreuves. On compare les nystagmus gauches produits par la stimulation gauche chaude et froide droite, et les nystagmus droits produits par la stimulation droite chaude et gauche froide.

[ N.D (D44+G30) - N.G (G44+D30) / (D44+G30+G44+D30) ].

3. Résultats:

a). Épreuve unilatérale:

- Résultats normaux: réflectivité entre 30 et 122 secousses; valence inférieure à 15 %; prépondérance directionnelle inférieure à 11 %.

- Résultats pathologiques: hyperréflexie supérieure à 122 secousses; hyporéflexie inférieure à 30 secousses; aréflexie inférieure à 5 secousses; hypovalence supérieure à 15%; prépondérance directionnelle supérieure à 11 %.

b). Épreuve bilatérale: Dans cette épreuve, les deux oreilles sont irriguées simultanément. Chez le sujet normal, cette stimulation n’induit aucun nystagmus. Chez le sujet pathologique, un nystagmus oculaire horizontal est observé. Le sens de la phase rapide induit par la stimulation froide indique le côté pathologique. Cette épreuve est plus sensible que l’épreuve unilatérale mais aussi plus difficile à réaliser techniquement (l’irrigation de l’oreille droite et de l’oreille gauche devant être symétrique).

II. Épreuve pendulaire giratoire:

1. Principe: L’enregistrement des mouvements oculaires induits par des mouvements horizontaux de la tête et du corps permet d’accéder aux propriétés dynamiques du réflexe vestibulo-oculaire horizontal (RVOH). À la différence des épreuves caloriques, cette épreuve cinétique ne teste pas un seul labyrinthe, elle apprécie la réponse du couple CSC horizontal droit et gauche.

2. Technique: Le sujet est assis sur une chaise qui tourne autour d’un axe vertical. La tête du sujet est inclinée de 30° vers l’avant, et les mouvements oculaires sont enregistrés par vidéonystagmographie, en même temps que le mouvement du fauteuil. On étudie la vitesse moyenne de la phase lente du nystagmus sinon l’amplitude cumulée du mouvement de l’œil, calculées par ordinateur. Le gain du RVOH est alors mesuré. On étudie ensuite l’indice d’inhibition du nystagmus par la fixation oculaire (IFO). En demandant au sujet de fixer une cible lumineuse placée dans le masque de vidéonystagmographie tandis qu’il est soumis à cette rotation. La fixation oculaire induit une inhibition de plus de 50 % du gain du RVOH.

3. Résultats:

- Une IFO supérieure à 50 % est toujours le témoin d’une affection vestibulaire centrale, mais elle n’a pas de valeur localisatrice précise.

- En cas de destruction aiguë et unilatérale d’un labyrinthe, on observe une diminution bilatérale du gain du RVOH.

III. Vidéonystagmographie:

1. Principe: Cet examen permet d’enregistrer les mouvements oculaires, spontanés ou après épreuves caloriques et giratoires.

2. Technique: Il est réalisé dans le noir grâce à une caméra vidéo sensible aux infrarouges, miniaturisée et disposée sur un masque parfaitement occlusif.

3. Résultats: L'analyse comprend:

- La recherche d’un nystagmus spontané dans l’obscurité.

- L’enregistrement du nystagmus provoqué soit par l’épreuve calorique calibrée soit par l'épreuve pendulaire giratoire. Elle permet de quantifier le nystagmus, d’analyser la vitesse de sa phase lente et d’apprécier sa modification par la fixation oculaire et l’étude fine de l’oculomotricité.

IV. Électronystagmographie:

1. Principe: Cet examen permet d'enregistrer potentiel cornéo-rétinien induit par déplacement de l’œil dans l’orbite, spontané ou après épreuves caloriques et giratoires.

2. Technique: Des électrodes placées dans le plan horizontal et vertical de part et d’autre de l’œil permettent d’enregistrer ces déplacements. Le courant est capté et analysé grâce à l'ordinateur qui donne des mesures précises et fiables de la vitesse des phases lentes du nystagmus.

3. Résultats: Les mêmes paramètres étudiés par la vidéonystagmographie sont analysés.

V. Potentiels évoqués otolothiques:

1. Principe: Cet examen explore électivement la fonctionnalité du saccule et de ses voies.

2. Technique: Cet examen consiste à demander au sujet placé en décubitus dorsal de relever la tête et de l'orienter du côté controlatéral à l'oreille recevant des sons, qui sont des clicks sonores de 100 dB délivrés unilatéralement à l’aide d’un casque à une fréquence de 5 Hz (permettant de stimuler le saccule). Les potentiels évoqués myogéniques sont recueillis dans les deux muscles sterno-cléido-mastoïdiens (SCM) à l’aide d’électrodes de surface placées au tiers supérieur de ces deux muscles.

3. Résultats: La présence des ondes précoces enregistrées (P13 et N23) sont le reflet d’un état fonctionnel normal du saccule.

VI. Autres examens complémentaires:

1. Enregistrement des PEA: indiqués en cas de surdité de perception associée pour chercher son origine endo ou rétrocochléaire.

2. ATL et impédancemétrie: en cas d’hypoacousie associée.

3. TDM du CAI et de l’angle ponto-cérébelleux.

4. IRM cérébrale et de l'angle ponto-cérébelleux.

5. EEG.

6. Examens ophtalmologiques.

Tout patient souffrant de vertiges doit faire l’objet d’un interrogatoire, de tests d’exploration de la fonction vestibulaire et de tests audiométriques classiques. Ces tests vont ainsi permettre

de préciser leur origine périphérique ou centrale, de guider les indications de l’imagerie, d’orienter le diagnostic et de

déterminer la thérapeutique la plus adaptée.

Conclusion