Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto … · Mr Ogobara DOUMBO Parasitologie Mycologie Mr Yénimégué Albert DEMBELE Chimie Organique Mr Anatole TOUNKARA Immunologie Chef

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MINISTERE DE L’EDUCATION NATIONALE REPUBLIQUE DU MALI ============== [] ============== Un Peuple - Un But - Une Foi

UNIVERSITE DE BAMAKO

Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie

Année Universitaire 2006-2007 Thèse Nº /___/ M

THESE Présentée et soutenue publiquement le ___________ 2007

Devant la Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie.

Par Mr Sagara Abdoulaye Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine

(Diplôme d’Etat)

Jury: Président : Professeur Sambou SOUMARE Membre : Docteur Diénéba DOUMBIA Co- directeur Docteur Modibo TIMBO Directeur de thèse : Professeur Djibril SANGARE

Prise en charge des hernies inguinales étranglées dans le service de chirurgie B de

l’Hôpital Fousseiny Daou de Kayes.

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FFAACCUULLTTEE DDEE MMEEDDEECCIINNEE,, DDEE PPHHAARRMMAACCIIEE EETT DD’’OODDOONNTTOO--SSTTOOMMAATTOOLLOOGGIIEE AANNNNEEEE UUNNIIVVEERRSSIITTAAIIRREE 22000066--22000077

ADMINISTRATION DOYEN: ANATOLE TOUNKARA – PROFESSEUR

1er ASSESSEUR: DRISSA DIALLO – MAÎTRE DE CONFERENCES

2ème ASSESSEUR: SEKOU SIDIBE – MAÎTRE DE CONFERENCES

SECRETAIRE PRINCIPAL:YENIMEGUE ALBERT DEMBELE – PROFESSEUR

AGENT COMPTABLE: MADAME COULIBALY FATOUMATA TALL – CONTROLEUR DES FINANCES LES PROFESSEURS HONORAIRES Mr Alou BA Ophtalmologie Mr Bocar SALL Orthopédie Traumatologie – Secourisme Mr Souleymane SANGARE Pneumo-phtisiologie Mr Yaya FOFANA Hématologie Mr Mamadou L. TRAORE Chirurgie Générale Mr Balla COULIBALY Pédiatrie Mr Mamadou DEMBELE Chirurgie Générale Mr Mamadou KOUMARE Pharmacognosie Mr Ali Nouhoum DIALLO Médecine interne Mr Aly GUINDO Gastro-entérologie Mr Mamadou M. KEITA Pédiatrie Mr Siné BAYO Anatomie-Pathologie-Histoembryologie Mr Sidi Yaya SIMAGA Santé Publique Chef de D.E.R Mr Abdoulaye Ag RHALY Médecine Interne LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT PAR D.E.R. & PAR GRADE D.E.R. CHIRURGIE ET SPECIALITES CHIRURGICALES 1. PROFESSEURS Mr Abdel Karim KOUMARE Chirurgie Générale Mr Sambou SOUMARE Chirurgie Générale Mr Abdou Alassane TOURE Orthopédie Traumatologie Chef de D.E.R. Mr Kalilou OUATTARA Urologie Mr Amadou DOLO Gynéco Obstétrique Mr Alhousseini Ag MOHAMED ORL Mme SY Assitan SOW Gynéco-Obstétrique Mr Salif DIAKITE Gynéco-Obstétrique Mr Abdoulaye DIALLO Anesthésie-Réanimation Mr Djibril SANGARE Chirurgie Générale Mr Abdel Kader TRAORE dit DIOP Chirurgie Générale 2. MAÎTRES DE CONFERENCES Mr Abdoulaye DIALLO Ophtalmologie Mr Gangaly DIALLO Chirurgie Viscérale Mr Mamadou TRAORE Gynéco-Obstétrique Mr Filifing SISSOKO Chirurgie Générale Mr Sékou SIDIBE Orthopedie-Traumatologie Mr Abdoulaye DIALLO Anesthesie-Reanimation Mr Tiéman COULIBALY Orthopedie-Traumatologie Mme TRAORE J. THOMAS Ophtalmologie Mr Mamadou L. DIOMBANA Stomatologie Mme DIALLO Fatimata S. DIABATE Gynéco-Obstétrique Mr Nouhoum ONGOÏBA Anatomie & Chirurgie Générale Mr Sadio YENA Chirurgie Générale

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Mr Youssouf COULIBALY Anesthesie-Reanimation 3. MAÎTRES ASSISTANTS Mr Issa DIARRA Gynéco-Obstétrique Mr Samba Karim TIMBO ORL Mme TOGOLA Fanta KONIPO ORL Mr Zimogo Zié Sanogo Chirurgie Générale Mme Djénéba DOUMBIA Anesthésie / Réanimation Mr Zanafon OUATTARA Urologie Mr Adama SANGARE Orthopédie- Traumatologie Mr Sanoussi BAMANI Ophtalmologie Mr Doulaye SACKO Ophtalmologie Mr Ibrahim ALWATA Orthopédie - Traumatologie Mr Lamine TRAORE Ophtalmologie Mr Mady MACALOU Orthopédie/ Traumatologie Mr Aly TEMBELY Urologie Mr Niani MOUNKORO Gynécologie/ Obstétrique Mr Tiémoko D. COULIBALY Odontologie Mr Souleymane TOGORA Odontologie Mr Mohamed KEITA ORL Mr Bouraïma MAIGA Gynécologie/ Obstétrique

D.E.R. DE SCIENCES FONDAMENTALES

1. PROFESSEURS Mr Daouda DIALLO Chimie Générale & Minérale Mr Amadou DIALLO Biologie Mr Moussa HARAMA Chimie Organique Mr Ogobara DOUMBO Parasitologie Mycologie Mr Yénimégué Albert DEMBELE Chimie Organique Mr Anatole TOUNKARA Immunologie Chef de D.E.R. Mr Bakary M. CISSE Biochimie Mr Abdourahamane S. MAÏGA Parasitologie Mr Adama DIARRA Physiologie Mr Massa SANOGO Chimie Analytique Mr Mamadou KONE Physiologie 2. MAÎTRES DE CONFERENCES Mr Amadou TOURE Histoembryologie Mr Flabou BOUGOUDOGO Bactériologie – Virologie Mr Amagana DOLO Parasitologie Mr Mahamadou CISSE Biologie Mr Sékou F. M. TRAORE Entomologie médicale Mr Abdoulaye DABO Malacologie – Biologie Animale Mr Ibrahim I. MAÏGA Bactériologie – Virologie

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3. MAÎTRES ASSISTANTS Mr Lassana DOUMBIA Chimie Organique Mr Mounirou BABY Hematologie Mr Mahamadou A. THERA Parasitologie Mr Moussa Issa DIARRA Biophysique Mr Kaourou DOUCOURE Biologie Mr Bouréma KOURIBA Immunologie Mr Souleymane DIALLO Bactériologie/ Virologie Mr Cheick Bougadari TRAORE Anatomie pathologie 4. ASSISTANTS Mr Mangara M. BAGAYOKO EntomologieMoléculaireMédicale Mr Guimogo DOLO Entomologie Moléculaire Médicale Mr Abdoulaye TOURE Entomologie Moléculaire Médicale Mr Djbril SANGARE Entomologie Moléculaire Médicale Mr Mouctar DIALLO Biologie/ Parasitologie Mr Boubacar TRAORE Immunologie Mr Bocary Y. SACKO Biochimie Mr Mamadou BA Biologie, Parasitologie Entomologie Médicale D.E.R. DE MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES 1. PROFESSEURS Mr Mamadou K. TOURE Cardiologie Mr Mahamane MAÏGA Néphrologie Mr Baba KOUMARE Psychiatrie Chef de D.E.R. Mr Moussa TRAORE Neurologie Mr Issa TRAORE Radiologie Mr Hamar A. TRAORE Médecine Interne Mr Dapa Aly DIALLO Hématologie Mr Moussa Y. MAIGA Gastro-entérologie Hépatologie Mr Somita KEITA Dermato-Léprologie 2. MAÎTRES DE CONFERENCES Mr Bah KEITA Pneumo-Phtisiologie Mr Boubacar DIALLO Cardiologie Mr Abdel Kader TRAORE Médecine Interne Mr Siaka SIDIBE Radiologie Mr Mamadou DEMBELE Médecine Interne Mr Mamady KANE Radiologie Mr Sahare FONGORO Nephrologie Mr Bakoroba COULIBALY Psychiatrie Mr Bou DIAKITE Psychiatrie Mr Bougouzié SANOGO Gastro-entérologie Mr Toumani SIDIBE Pédiatrie Mme SIDIBE Assa TRAORE Endocrinologie 3. MAÎTRES ASSISTANTS Mme TRAORE Mariam SYLLA Pédiatrie Mr Adama D. KEITA Radiologie Mme Habibatou DIAWARA Dermatologie Mr Daouda K Minta Maladies Infectieuses Mr Kassoum SANOGO Cardiologie

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Mr Seydou DIAKITE Cardiologie Mr Arouna TOGORA Psychiatrie Mme Diarra Assétou SOUCKO Médecine interne Mr Boubacar TOGO Pédiatrie Mr Mahamadou TOURE Radiologie Mr Idrissa A. CISSE Dermatologie Mr Mamadou B. DIARRA Cardiologie Mr Anselme KONATE Hépato-gastro-entérologie Mr Moussa T. DIARRA Hépato-gastro-entérologie Mr Souleymane DIALLO Pneumologie Mr Souleymane COULIBALY Psychologie Mr Soungalo DAO Maladies infectieuses Mr Cheick Oumar GUINTO Neurologie

D.E.R. DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES

1. PROFESSEURS Mr Boubacar Sidiki CISSE Toxicologie Mr Gaoussou KANOUTE Chimie Analytique Chef de D.E.R 2. MAÎTRES DE CONFERENCES Mr Ousmane DOUMBIA Pharmacie Chimique Mr Drissa DIALLO Matières Médicales Mr Boulkassoum Haidara Législation Mr Elimane MARIKO Pharmacologie Mr Alou KEITA Galénique Mr Benoît Yaranga KOUMARE Chimie analytique 3. MAÎTRES ASSISTANTS Mme Rokia SANOGO Pharmacognosie Mr Ababacar I. MAÏGA Toxicologie Mr Yaya KANE Galénique 4. ASSISTANTS Mr Saibou MAIGA Législation Mr Ousmane KOITA Parasitologie Moléculaire D.E.R. SANTE PUBLIQUE 1. PROFESSEURS Mr Sanoussi KONATE Santé Publique 2. MAÎTRES DE CONFERENCES Mr Moussa A. MAÏGA Santé Publique 3. MAÎTRES ASSISTANTS Mr Bocar G. TOURE Santé Publique Mr Adama DIAWARA Santé Publique Mr Hamadoun SANGHO Santé Publique

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Mr Massambou SACKO Santé Publique Mr Alassane A. DICKO Santé Publique Mr Mamadou Souncalo TRAORE Santé Publique 4. ASSISTANTS Mr Samba DIOP Anthropologie Médicale Mr Seydou DOUMBIA Epidémiologie Mr Oumar THIERO Bio-statistique Mr Seydou DIARRA Anthropologie CHARGES DE COURS & ENSEIGNANTS VACATAIRES Mr N’Golo DIARRA Botanique Mr Bouba DIARRA Bactériologie Mr Salikou SANOGO Physique Mr Boubacar KANTE Galénique Mr Souleymane GUINDO Gestion Mme DEMBELE Sira DIARRA Mathématiques Mr Modibo DIARRA Nutrition Mme MAÏGA Fatoumata SOKONA Hygiène du Milieu Mr Mahamadou TRAORE Génétique Mr Yaya COULIBALY Législation Mr Lassine SIDIBE Chimie Organique ENSEIGNANTS EN MISSION Pr Doudou BA Bromatologie Pr Babacar FAYE Pharmacodynamie Pr Mounirou CISSE Hydrologie Pr Amadou Papa Diop Biochimie Pr Lamine GAYE Physiologie

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Dédicaces

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Dédicaces

Je dédie ce travail: - A mes chers et bon parents: Amadou Sagara et Fatoumata Sagara. Vous avez été pour moi des exemples de courage et de persévérance dans l’accomplissement du travail bien fait, ce travail est la consécration de tous les efforts que vous avez déployés pour moi. Ce travail est la réponse de vos prières. - A mes oncles: Seydou Sagara et Moctar Sagara Vous m’avez donné tout ce qu’un fils peut attendre d’un père, même plus, je n’ai jamais eu la nostalgie de père. Avec vous j’ai connu l’amour d’un père pour son fils. Ma réussite actuelle, je vous la dois et vous souhaite une longue vie. - A mes frères et soeurs: En témoignage de notre fraternité, notre union et notre solidarité, votre grande affection, vos sages conseils ont été d’un soutien inestimable pour la réussite de mes études. Trouvez ici l’expression de toute mon affection et mon respect à votre égard.

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Remerciements

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REMERCIEMENTS

A dieu le tout puissant : Maître de tous les temps, de tous les mondes et de tous les cieux de m’avoir permis de voir le jour et de grandir. Puisse ALLAH le tout puissant continuer à m’aider car nul ne peut se passer de son aide à lui. Amen - A mon ami : Hadrami Julien Plus qu’un ami, tu es devenu un frère pour moi. Ton soutien moral, financier et tes conseils ne m’ont jamais fait défaut. Reçoit dans ce remerciement, l’expression de ma profonde gratitude. - A mes amis :

- Dr Boubacar y. Maiga - Dr Oumar Koné - Dr Macki Traoré - Dr André Kassogué - Dr Fadama Bouaré - Dr Koné Danaya - Mr Ogobara Kodio - Mme Kadia Bah - Mme Mariam Diallo - Mr Seydou Sandji - Mr Mamadou Diakité

C’est le moment de vous réitérer ma profonde reconnaissance. - A mes oncles et tantes : Vos sages conseils ont été d’un apport inestimable pour la réussite de ce travail. Que ce modeste travail vous donne satisfaction. - A mes Maîtres d’école : Merci pour la qualité de la formation que vous avez dispensé. - Au corps professoral de la faculté de Médecine : Merci pour tout l’intérêt que vous accordez aux étudiants en plus de la formation que vous dispensez.

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- A Mr Cheick Oumar Keita du centre l’éveil de Kayes. - A tous les collègues internes de la promotion 1999 – 2000 puisse ce travail être un souvenir pour vous. - Au Directeur de l’Hôpital Fousseiny Daou de Kayes, Dr Niara Bengaly - A Dr Boubacar Sissoko de l’urologie, Dr Konaté, Dr Modibo Keita, Dr Drissa Traoré, Dr Hamidou Touré, Dr Sissoko G. Soumbounou. - Mr Mamadou Diallo surveillant général de l’Hôpital. Mr Yacouba Sissoko, Mr Fanto traoré. - A tout le personnel du bloc de Kayes. - A tout le personnel de l’Hôpital de Kayes. - A mes amis, cadets internes et étudiants. - A la mission cubaine. Tous ceux qui m’ont aidé à l’aboutissement de ce travail. Merci pour votre précieuse contribution.

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A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DU JURY Professeur Sambou SOUMARE Professeur titulaire en chirurgie Chef du service de la chirurgie A de l’Hôpital du Point G Vous nous faites un grand honneur en acceptant de présider ce jury de thèse. Modèle d’un chirurgien exemplaire, votre travail, tant dans l’enseignement, dans la pratique hospitalière que dans la formation post universitaire a contribué à la promotion de la chirurgie au Mali. Convaincu que vous êtes un modèle d’intellectuel et de cadre pour notre pays. Veuillez trouver ici cher Maître, l’expression de notre profond respect et notre profonde reconnaissance.

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A NOTRE MAITRE ET JUGE Docteur Diénéba DOUMBIA Maître assistante en Anesthésie Réanimation. Nous n’avons cessé d’admirer vos grandes qualités de modestie, de simplicité. Votre esprit d’équipe, votre sociabilité et votre extrême disponibilité ont forcé l’admiration de tous. Recevez ici, l’expression de notre profond respect et de notre profonde reconnaissance.

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A NOTRE MAITRE ET CO-DIRECTEUR DE THESE Docteur Modibo TIMBO Spécialiste en chirurgie générale Praticien à l’Hôpital Fousseiny Daou de Kayes Cher Maître ce travail est le fruit de vos efforts. Nous avons été émerveillé par votre courage, votre amour pour le travail bien fait, joint à votre sens élevé du respect des autres, votre rigueur dans le travail, votre modestie vous valent toute notre admiration. Nous sommes fiers d’avoir appris à vos côtés. Soyez rassuré cher Maître de notre profond attachement et de notre sincère reconnaissance.

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A NOTRE MAITRE ET DIRECTEUR DE THESE Professeur Djibril SANGARE Professeur titulaire en chirurgie Chargé de cours à la faculté de médecine de pharmacie et d’odonto-stomatologie. Vous nous avez fait le grand honneur de nous confier ce travail et d’accepter de le diriger. Ce travail est le vôtre. Je ne vous adresserai point d’inutiles compliments, il pourrait vous faire douter des sentiments de mon cœur, personne mieux que vos élèves ne connaît vos qualités car personne n’éprouve aussi souvent les effets de votre dévouement. Veuillez trouver ici cher Maître l’expression de notre profonde reconnaissance.

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Sommaires

I INTRODUCTION Introduction - Objectifs 1-2 II GENERALITES

I Rappel anatomique 31 Orifice pectinéale 42 Canal inguinal 5-13

2-1 Les orifices 2-2 Les parois

3 Contenu du canal inguinal 14-16 4 Rapport du canal inguinal 17II Physiopathologie du canal inguinal 18-21

1 Embryologie 2

3 Mécanismes d’étanchéité du canal inguinal Mécanismes des hernies

III Anatomie pathologique 22-24 IV Hernie inguinale étranglée 25-32

1 Définition de l’étranglement herniaire 25 2 Physiopathologie de l’ étranglement herniaire 25 3 Anatomie pathologique de l’ étranglement herniaire 26-27 4 Etude clinique

5 Traitement 6 Complications liées au traitement

28-3030-31

32 III METHODOLOGIE

1 Type et période d’étude 332 Cadre de l’étude 33-363 Population d’étude et taille de l’échantillon 37 Recueil des données 37 Saisie et analyse des données 37

IV RESULTATS 39-48V COMMENTAIRES ET DISCUSSION 49-54VI CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS 55-56BIBLIOGRAPHIE VII Annexes Liste des sigles et abréviations Fiche signalétique Fiche d’ enquête Carte du Mali Serment d’ Hyppocrate

57-58

5960-61 63-66

17

I

Introduction

18

19

INTRODUCTION

Définition : La hernie est l’issue spontanée, temporaire ou permanente d’organe

(s) hors des limites de la cavité abdominale le ou les contenant(s) normalement,

par une zone de faiblesse anatomiquement préformée. La hernie inguinale fait

issue par le canal au dessus de l’arcade crurale [1]. L’étranglement herniaire est

une urgence chirurgicale caractérisée par la striction serrée et permanente du

contenu de la hernie à l’intérieur du sac [2]. L’étranglement peut conduire à la

mort du patient par des lésions ischémiques de l’intestin. Elle constitue de ce fait

une préoccupation permanente pour le chirurgien, comme en atteste de

nombreuses études :

En Europe, selon N.C. Gallegos [3] : 5% des hernies inguinales opérées à l’hôpital

universitaire de Londres entre 1987 et 1989 étaient étranglées.

D’après Houdard CL. et de Montgolfier S. [4] : la fréquence des hernies inguinales

étranglées est difficile à chiffrer, d’ abord parce que tous les porteurs de hernie ne

sont pas recensés, mais heureusement aussi parce que de nombreuses hernies

sont traitées avant toute complication (étranglement).

En Afrique, la hernie inguinale étranglée est l’une des principales causes de

l’abdomen aigu chirurgical

D’après Amegboch au Congo, 1982 [5] et Boukhaka. S 1982[6] : la hernie inguinale

étranglée a représenté en 1982 la 3ème urgence abdominale à l’Hôpital central de

Brazzaville au Congo après la césarienne et les grossesses extra-utérines.

Au Mali, la hernie inguinale étranglée se trouve parmi les affections les plus

fréquentes. Selon Diabaté, en 1993 [7] la hernie inguinale étranglée représentait

5% des urgences chirurgicales et 17,67% de l’ensemble des hernies inguinales

opérées au Pont G en chirurgie B. Selon Dembélé, 1988 [8] : 18,9% des hernies

inguinales opérés dans les hôpitaux nationaux du Mali en 1988 étaient étranglées.

Boubacar. B. Dembélé [9], dans sa thèse en médecine rapportait que 44% des

occlusions par strangulation étaient dues à une hernie étranglée.

L’ Hôpital de Kayes est le centre de référence le plus élevé de la 1ère région, aucune

étude sur les hernies inguinales étranglées n’y a été effectuée.

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OBJECTIFS

A -objectif général :

Etudier les hernies inguinales étranglées dans le service de chirurgie B à l’hôpital

Fousseiny Daou de Kayes

B -objectifs spécifiques :

Déterminer la fréquence des hernies inguinales étranglées dans le service de

chirurgie B de l’hôpital Fousseiny Daou de kayes.

Décrire les aspects cliniques et thérapeutiques des hernies inguinales

étranglées.

Evaluer les résultats de la prise en charge de la hernie inguinale étranglée à

Kayes (durée d’hospitalisation – morbidité – mortalité – coût).

21

II

Généralités

22

Généralités I- Rappel anatomique [3]

La région de l’aine a été l’objet de nombreux travaux anatomiques qui ont abouti à

la description de structures dont certains sont contestés. Seules les notions les

plus récentes sont décrites, allant successivement de l’orifice pectinéal qui est une

zone de faiblesse à travers laquelle s’insèrent les hernies inguinales ; le canal

inguinal dont elles suivent le trajet et l’espace clivable préperitonéal et prévesical

de grand intérêt chirurgical. Nous avons utilisé pour la dénomination des

structures anatomiques, les termes définis par la nomenclature internationale ;

aussi nous a-t-il paru utile de rappeler les principales équivalences entre cette

nomenclature officielle et les termes habituellement utilisés en France.

Tableau de correspondance

Nomenclature internationale

Dénomination usuelle

Ligament inguinal Arcade crurale

Ligament pectiné Ligament de Cooper

Ligament lacunaire Ligament de Gimbernat

Faux inguinale Tendon conjoint

Ligament interfoveolaire Bandelette de Hesselbach

Fibres intercrurales Fibres arciforme de Nicaise

Muscle oblique externe Grande oblique

Muscle oblique interne Petite oblique

Nerf ilio-inguinal Nerf grand abdomino-genital

Nerf iliohypogastrique Nerf petit abdomino-genital

Nerf genito-femoral Nerf genito-crurale

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1- Orifice Pectinéale: (fig. 2)

C’est un cadre ostéo-musculo-aponévrotique de forme triangulaire à sommet

interne.

- Le bord supérieur : est constitué par des fibres des muscles obliques interne et

transverse qui se réunissent pour former la faux inguinale.

Cette dernière correspond au bord externe de ces deux muscles. Elle dessine une

courbe à concavité inférieure et va s’insérer sur la lèvre antérieure de la face

supérieure du pubis.

- Le bord inférieur : est formé en dehors par le ligament inguinal et en dedans

par le ligament pectiné entre ces deux éléments se trouve le ligament lacunaire. Le

ligament pectiné est une structure complexe incluant le périoste du pubis des

fibres aponévrotiques du muscle pectiné, des fibres de la faux inguinale et des

fibres du ligament lacunaire, c’est un élément anatomique solide.

- Le bord interne : est constitué par le bord externe du muscle droit.

Ce cadre musculo-aponévrotique est recouvert par le fascia transversalis, mince

lame aponévrotique qui tapisse la face profonde de la paroi abdominale et qui

s’insère :

En dedans : sur le bord inférieur de la faux inguinale et sur le ligament pectiné.

En dehors : sur le feuillet antérieur de la gaine vasculaire ilio fémorale avec lequel

il se confond.

- En dehors de l’artère épigastrique inférieure, il s’invagine pour pénétrer dans le

canal inguinal et former la tunique fibreuse commune du cordon et du testicule.

Il limite l’orifice inguinal profond. Le fascia transversalis est grêle mais il peut

parfois atteindre, d’après Bassini une épaisseur de 1 mm près de son insertion

inférieure Il présente deux zones de renforcements : le ligament de Henlé,

triangulaire tendu de la gaine du muscle droit homolatéral à la crête pectinéale et

le ligament interfoveolaire qui limite vers le bas l’orifice inguinal profond

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2- LE CANAL INGUINAL

Le canal inguinal est constitué d’une série d’interstices musculaires situés au

niveau de l’insertion des muscles larges. Il a un trajet en chicane et livre passage

au cordon spermatique chez l’homme, au ligament rond chez la femme. Il est

oblique de dehors en dedans de haut en bas et d’arrière en avant, s’étendant d’un

point se projetant à 2 cm en dedans de l’épine iliaque antero-supérieure jusqu'à

l’épine du pubis (fig. 1). Situé au-dessus de la partie interne du ligament inguinal,

il est formé par les insertions terminales inférieures des muscles larges. On lui

décrit un orifice profond, et un orifice superficiel et quatre parois : inférieure,

postérieure, supérieure et antérieure.

2-1- Les orifices :

L’orifice profond (fig.2) est une simple fente du fascia transversalis qui s’invagine

pour former la fibreuse commune du cordon spermatique chez l’homme ou pour

accompagner le ligament rond chez la femme (fig.3). Cet orifice est situé entre le

bord externe du transverse en haut et en dedans et de la bandelette iliopubienne

en bas et en dehors.

L’orifice superficiel est situé au-dessus du bord supérieur du pubis juste en

dehors de l’épine. En dehors de toute pathologie locale, il admet la pulpe de l’index

chez l’homme. Il est limité :

- En haut et en dedans, par le pilier supero-interne de l’oblique externe ;

- en bas et en dehors, par le pilier infero-externe de l’oblique externe ;

- en avant, par les fibres inter crurales situées dans l’angle d’écartement de ces

deux piliers, ces fibres font partie intégrante du fascia innominé et sont très

variables en nombre et en densité.

25

26

27

28

2-2-Les parois :

La paroi inférieure : (fig.4)

Elle forme une sorte d’hamac au contenu du canal inguinal. Elle est constituée

essentiellement par le ligament inguinal, tendu de l’épine iliaque antérosuperieure

à l’épine du pubis et qui représente le bord inférieur du muscle oblique externe.

Ce ligament est renforcé à sa partie profonde par la terminaison du fascia

transversalis qui s’épaissit pour former la bandelette iliopubienne de Thompson

qui a un trajet parallèle à celui du ligament inguinal. En avant du ligament

inguinal, la constitution de la paroi inférieure varie selon les niveaux :

- Dans sa partie externe, elle est constituée par les muscles transverses et oblique

interne, qui s’insèrent sur la partie externe du ligament inguinal.

- dans sa partie moyenne, au- dessus des vaisseaux iliofémoraux, elle est

constituée par des fibres inférieures de l’aponévrose de l’oblique externe.

- Dans sa partie interne, elle est formée par le ligament lacunaire, réflexion des

fibres de l’oblique externe, tendu du ligament inguinal à la crête pectinéale du

pubis.

29

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2-2-2 La paroi postérieure : (fig.5)

Elle représente le plus grand intérêt chirurgical. Elle est formée essentiellement

par le fascia transversalis qui apparaît comme une lame aponévrotique blanc

nacré dont l’épaisseur croit de dehors en dedans. Le fascia transversalis recouvre

pratiquement toute la face postérieure de la paroi abdominale dont il sépare le

plan musculaire de la graisse préperitonéale. Il est en continuité avec le fascia

endo-abdominal qui enveloppe la totalité de la cavité abdominale, ainsi

latéralement et vers l’arrière il se continue avec le fascia iliaque, psoas et

obturateur, et en dedans avec le fascia du muscle grand droit de l’abdomen. Il est

adhérent à la paroi inguinale en dedans (fig.4). Sa dissection et sa résection

peuvent être gênées par le passage des vaisseaux épigastriques inférieurs,

cependant ceux-ci sont clivables du fascia au niveau de la berge interne de l’orifice

profond. Le fascia transversalis s’évagine au niveau de l’orifice inguinal profond

pour constituer la fibreuse du cordon.

On décrit deux segments à la paroi postérieure :

Le segment externe : il est formé par le fascia transversalis renforcé à sa partie

externe par le ligament interfoveolaire qui est oblique en bas et en dehors et

s’étend de l’arcade de douglas au ligament inguinal et se fond sur la bandelette

iliopubienne (fig.2). Cette structure musculo-aponévrotique parallèle au ligament

inguinal est en arrière de celui-ci et s’étend de l’épine iliaque antérosuperieure au

pubis.

Le segment interne : très résistant comporte quatre plans qui sont d’avant en

arrière (fig.5) :

* Le pilier de Colls formé par les fibres aponévrotiques de l’oblique externe

controlatéral qui vont se fixer à l’épine du pubis et la crête pectinéale du pubis.

* La faux inguinale en dehors du pilier de Colls, formée de fibres de l’oblique

interne et du transverse qui s’insère sur la crête pectinéale et la face antérieure du

pubis.

* Le ligament de Henlé, expansion fibreuse de la paroi antérieure de la gaine des

muscles droits de l’abdomen, tendu de la partie externe de la crête pectinéale au

bord externe du grand droit.

* Le fascia transversalis forme le plan le plus postérieur.

31

Entre cette zone interne et le ligament interfoveolaire, la paroi postérieure est

constituée uniquement par le fascia transversalis. C’est à travers cette zone de

faiblesse que s’extériorisent les hernies inguinales directes (fig.3).

32

La paroi antérieure : Elle constitue la voie d’abord chirurgicale du canal inguinal

et de son contenu. Elle est formée par l’aponévrose du muscle oblique externe, on

lui décrit 2 segments :

- Le segment externe : solide est formé par la superposition des trois muscles

larges : fibres charnues du transverse et de l’oblique interne doublées

superficiellement par les fibres musculo-apronevrotiques de l’oblique externe (fig.4

et 5).

- Le segment interne : moins solide est formé par l’aponévrose du muscle oblique

externe dont les fibres s’écartent vers le bas en deux piliers qui délimitent l’orifice

superficiel du canal inguinal.

La paroi supérieure : Mal individualisée, elle est surtout constituée par le bord

inférieur de la faux inguinale qui passe en pont au- dessus du canal pour aller de

la partie externe du ligament inguinal au pubis. Sur le bord inférieur de la faux

chemine le nerf ilio- inguinal (fig.4).

33

3- Contenu du canal inguinal

Chez la femme le canal inguinal ne contient que le ligament rond, tendu de l’angle

supero externe de l’utérus à l’épine du pubis et aux grandes lèvres. Il est

accompagné de l’artère du ligament rond, branche de l’hypogastrique et des

branches des nerfs génitofémoral, ilio- inguinal et iliohypogastrique.

Chez l’homme il contient le cordon spermatique (funiculis spermaticus)

Pédicule de la glande génitale (fig.6), dont les éléments vasculo-nerveux se

groupent en deux faisceaux :

- Un faisceau antérieur regroupant :

* Un plexus veineux antérieur,

* l’artère spermatique : branche de l’aorte,

* des éléments lymphatiques

* un plexus sympathique

* le ligament de cloquet, vestige de la migration testiculaire, lorsqu’il reste

perméable, il constitue le canal peritonéo-vaginal.

- Un faisceau postérieur contenant :

* l’artère déferentielle (branche de l’hypogastrique)

* l’artère funiculaire (branche de l’épigastrique inférieure)

* le plexus veineux postérieur

* des éléments lymphatiques et nerveux

* le canal déférent.

Tous ces éléments sont entourés par une gaine : la fibreuse commune au-dessus

de laquelle cheminent des branches nerveuses qui doivent être respectées lors de

la dissection chirurgicale. Il s’agit du rameau génital du nerf genito-fémoral et des

branches génitales des nerfs ilio inguinal et ilio hypogastrique. Le cordon est en

outre, accompagné de fibres musculaires nées des muscles obliques interne et

transverse, qui constituent le crémaster (fig.7).

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36

4- Rapport du canal inguinal :

En avant se trouvent les plans superficiels que l’on doit traverser pour aborder le

canal inguinal : le plan cutané, le tissu cellulaire sous- cutané renforcé par le

fascia ventrier de Velpeau et contenant quelques filets nerveux ainsi que des

branches des artères sous-cutanées abdominale et honteuse externe, et leurs

veines collatérales. En arrière le canal inguinal est en rapport avec l’espace sous

péritonéal et le péritoine. Le tissu cellulaire sous péritonéal constitue l’espace de

Borgos qui est traversé par l’artère épigastrique inférieure. Celle-ci longe le bord

interne de l’orifice profond avant de croiser la paroi postérieure du canal, les

hernies obliques sont situées en dehors d’elle, les hernies directes en dedans.

Plus en arrière le péritoine appliqué sur ces différents éléments se déprime en

trois fossettes (fig.1) :

La fossette inguinale externe est située en dehors de l’épigastrique.

C’est à son niveau que se constituent les hernies obliques externes.

La fossette inguinale moyenne entre l’artère épigastrique et le ligament

interfoveolaire en dehors, et l’artère ombilicale en dedans, livre passage aux

hernies directes.

La fossette inguinale interne entre l’ouraque et l’artère ombilicale répond à la

vessie. A son niveau s’extériorisent les rares hernies obliques internes.

En haut le canal inguinal répond aux muscles larges

En bas, il répond à l’anneau crural et à son contenu, l’artère et la veine fémorale

qui constituent des rapports dangereux lors de la cure inguinale des hernies

inguinales.

37

II- PHYSIOPATHOLOGIE DU CANAL INGUINAL

La physiologie du canal inguinal se résume à l’équilibre entre la fonction canalaire

interabdominoscrotale et les mécanismes d’étanchéité de cette zone vis à vis des

viscères intrapéritoneaux.

II.1- EMBRYOLOGIE :

C’est entre le sixième et le neuvième mois de la vie fœtale que le testicule migre de

la cavité péritonéale vers le scrotum en parcourant, à travers le plan musculo-

aponévrotique de la paroi abdominale antérieure, le trajet qui constituera le canal

inguinal.

Lors de sa migration le testicule entraîne le canal déférent et sont pédicule

vasculo-nerveux, constituant le cordon spermatique. Lorsque le testicule a atteint

le scrotum, l’expansion du péritoine pariétal à travers le canal inguinal

constituant le processus vaginalis s’atrophie dans son trajet intracanalaire. Un

reliquat péritonéal persiste cependant au niveau du scrotum, formant la vaginale

testiculaire et en regard de l’orifice profond du canal inguinal, le péritoine pariétal

se déprime en une légère fossette.

L’absence de fermeture complète de la portion proximale du processus vaginalis à

ce niveau, à la naissance ou au cours de la première année de la vie, aboutit à la

formation d’une hernie oblique dans la variété congénitale. La persistance de la

perméabilité du processus vaginalis sur tout son trajet constitue le canal péritonéo

–vaginal et se traduit par une hernie inguino–scrotale apparaissant à la naissance

ou peu après.

La migration testiculaire et l’atrophie du processus vaginalis sont plus lentes du

coté droit que du coté gauche. Ce qui rend compte de la plus grande fréquence des

hernies inguinales congénitales droites. Chez la femme, l’absence de migration

gonadique extra abdominale rend le processus vaginalis très réduit. Le canal

inguinal est très étroit et ne contient que le ligament rond homologue féminin du

cordon spermatique .Cependant un diverticule péritonéal peut persister formant le

canal de Nuck analogue du processus vaginalis chez le garçon. Les hernies

s’extériorisant à travers ce canal se dirigent vers la grande lèvre. Chez la femme, le

contenu et l’étroitesse du canal inguinal rendent virtuelle sa fonction canalaire.

38

II.2- MECANISMES D’ETANCHEITE DU CANAL INGUINAL :

L’étanchéité du canal inguinal au péritoine et aux viscères intrapéritoneaux est

essentiellement liée à son obliquité. Le cordon a en effet un trajet en chicane et

lors des efforts, la poussée abdominale antéropostérieure applique l’une sur l’autre

la paroi postérieure et antérieure du canal fermant ainsi son accès. A ce dispositif

directionnel, trois autres mécanismes s’ajoutent pour assurer l’étanchéité du

canal lors des efforts et en particulier lors de la toux (fig.3) :

- L’abaissement de l’arche musculaire vers le ligament inguinal comparable à celui

de la paupière supérieure vers la paupière inférieure lors de l’occlusion palpébrale.

- l’attraction en haut et en dehors de l’orifice inguinal profond et du cordon

spermatique par la contraction du ligament interfoveolaire qui le cravate,

augmentant ainsi l’obliquité du canal inguinal.

- la contraction du crémaster qui ascensionne le cordon a un effet identique.

C’est la défaillance de ces mécanismes qui aboutit à l’apparition d’une hernie.

II.3- MECANISMES DES HERNIES :

- Chez le jeune enfant, les hernies inguinales sont liées à la persistance du canal

péritonéo-vaginal chez le garçon, du canal de Nuck chez la fille. Le péritoine et les

viscères abdominaux peuvent alors s’insinuer dans le canal inguinal et migrent

vers le scrotum ou la grande lèvre en constituant une hernie oblique externe. La

perméabilité de ce canal n’est cependant pas synonyme de hernies comme l’ont

montré plusieurs auteurs. Lors de la nécropsie chez 12 à 37 % des sujets adultes

exceptés de hernie inguinale le canal peritonéo-vaginal demeure perméable.

- Chez l’adulte la constitution des hernies inguinales acquises est la conséquence

du retentissement de la station érigée de l’homme sur les structures anatomiques

de la région de l’aine. En effet la station debout impose un développement

transversal du bassin élargissant cette région. Une zone faible apparaît entre le

bord inférieur du muscle oblique interne et la crête pectinéale. L’orifice musculo-

pectinéal dont le principal élément de résistance à la poussée abdominale est le

fascia tranversalis. C’est à travers cette zone de faiblesse que s’engagent les

hernies inguinales et crurales (fig.8). Certaines dispositions anatomiques de

l’insertion du muscle oblique interne paraissent réduire la solidité de cette zone et

favoriser l’apparition d’une hernie, comme l’a montré Gaston. La disposition la

39

plus défavorable serait celle ou le muscle s’insère sur le bord externe de la gaine

des droits au-dessus et en dehors de l’orifice inguinal profond. La faux inguinale

est alors inexistante à sa partie infero-interne et l’orifice profond du canal inguinal

devient triangulaire. Un large triangle inguinal est alors dépourvu de protection

musculaire contre la poussée abdominale, la paroi postérieure n’étant plus

constituée que par le fascia tranversalis. De même un bassin haut et étroit

diminuerait l’efficacité de l’occlusion musculaire de la région inguinale.

Ces anomalies et ces déficiences concourent au déséquilibre entre la poussée

abdominale et les mécanismes d’étanchéité de la paroi abdominale. Ce

déséquilibre est d’autant plus intense que la pression intra abdominale est accrue

soit en permanence, en cas d’ascite, de grossesse, de tumeur intra péritonéale;

soit de manière discontinue, chez les travailleurs de force, les bronchiteux

chroniques lors de la toux ou les prostatiques lors des mictions. Ainsi, la pression

abdominale, qui est au repos de 8 cm d’eau s’élève à la position debout à 30 cm

d’eau dans le pelvis et lors d’un effort musculaire à glotte fermée, elle atteint 150

cm d’eau. Par l’amyotrophie qu’ils provoquent, l’amaigrissement, la multiparité, la

sénescence tissulaire favorisent également, l’apparition des hernies comme l’ont

suggéré les travaux de Wagh qui a mis en évidence un déficit musculaire en

hydroxyproline chez les porteurs de hernie. De même un déséquilibre entre la

synthèse du collagène et sa destruction par des enzymes agissant à PH neutre, la

pauvreté en collagène polymérisé provoque l’altération de la solidité du fascia

transversalis. Ces deux mécanismes pathogéniques ont conduit à individualiser

deux types de hernies inguinales. Les hernies congénitales sont dues à une

disposition anormale de tissus sains alors que les hernies acquises sont liées à

une maladie du collagène aboutissant à la création de zones de faiblesse pariétale.

40

41

III- ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les hernies inguinales sont définies par le passage à travers le fascia transversalis

qui constitue la paroi postérieure du canal inguinal d’un diverticule péritonéal, le

sac herniaire contenant ou non des viscères . Ce sac est précédé par un lipome

pré herniaire plus ou moins volumineux, situé le plus souvent en dehors du

cordon spermatique.

Trois types anatomiques de hernie inguinale sont individualisés en fonction de

leurs siège et leur trajet : les hernies obliques externes, les hernies directes et les

hernies obliques internes (fig. 3et 9).

III.1- Hernies obliques externes :

Ce sont les plus fréquentes, elles suivent le trajet du canal inguinal de dehors en

dedans et de haut en bas. Elles peuvent être congénitales liées à la persistance du

canal peritonéo-vaginal ou acquise, par déficience des mécanismes d’étanchéité du

canal inguinal. Le trajet de ces deux types de hernies est identique.

Chez l’homme les viscères franchissent l’orifice inguinal profond en dehors des

vaisseaux épigastriques inférieurs et cheminent entre les éléments du cordon en

avant des vaisseaux spermatiques et du canal déférent. Chez l’adulte le péritoine

du sac herniaire adhère fréquemment aux éléments du cordon dont il est difficile

de le séparer. Il présente parfois des rétrécissements annulaires, les diaphragmes

de Ramonède qui accroissent le risque d’étranglement intrasacculaire.

Pour les hernies congénitales; le sac herniaire est préformé par la persistance du

processus vaginalis. Son obturation partielle aboutit à des hernies

intrafuniculaires, sa perméabilité complète à des hernies inguino scrotales. Dans

les hernies acquises, la longueur du sac néoformé est variable. Il peut rester

intracanalaire, apparaître à l’orifice superficiel formant la variété bubonocèle ou

atteindre le scrotum constituant une hernie inguino scrotale.

Les hernies extrafuniculaires sont plus rares et le sac péritonéal, de petite taille

longe le bord supero –interne du cordon.

Exceptionnellement, un diverticule péritonéal peut s’insinuer entre les plans

constitutifs de la paroi abdominale. Il s’agit des hernies superficielles de siège

sous- cutané en dehors de l’orifice inguinal oblique interne et oblique externe, des

hernies péritonéales entre le péritoine en arrière et le muscle transverse en avant.

Ces hernies sont fréquemment associées à une ectopie testiculaire.

42

Chez la femme, les hernies inguinales sont toujours d’origine congénitale, liées à la

persistance du canal de Nuck, homologue embryologique du canal peritonéo-

vaginal. Les viscères herniés peuvent atteindre la partie antérieure de la grande

lèvre lorsque le canal est resté entièrement perméable. Le sac herniaire adhère au

ligament rond qui peut être sectionné sans conséquence grave lors de la cure

chirurgicale.

III.2- Hernies directes : (fig. 3et 9)

Elles s’extériorisent par la fossette inguinale moyenne en dedans des vaisseaux

épigastriques. Le sac est arrondi à large collet, sa paroi interne peut être formée

par la vessie. Il est indépendant du cordon et situé au-dessus et en arrière de

celui-ci. Ces hernies ne descendent jamais dans le scrotum et restent

habituellement peu volumineuses.

Des hernies diverticulaires s’extériorisent à travers la partie interne du fascia

transversalis. Leur collet est étroit. Lorsqu’elles sont petites, seul l’ouverture du

fascia transversalis permet de les identifier.

III.3- Les hernies obliques internes : (fig. 3 et 9)

Elles sont exceptionnelles et s’extériorisent à travers la fossette inguinale interne,

entre l’artère ombilicale en dehors et l’ouraque en dedans.

43

44

IV- HERNIE INGUINALE ETRANGLEE

Une hernie est une affection d’apparence bénigne, mais potentiellement grave, car

son évolution peut être émaillée de complications redoutables. Ces complications

sont dominées par l’étranglement.

A coté de l’étranglement, nous citons : les péritonites herniaires, les contusions

herniaires, les hernies irréductibles, l’engouement herniaire.

IV.1- Définition de l’étranglement herniaire :

Il se définit comme la striction serrée et permanente d’un viscère à l’intérieur du

sac herniaire. [7-11].

Il constitue le risque évolutif majeur de toute hernie, justifiant d’envisager

systématiquement la cure chirurgicale préventive.

IV.2 - Physiopathologie : [7-11]

L’étranglement est lié à l’existence d’un anneau, peu ou pas extensible, appelé

collet herniaire (zone de transition entre le péritoine du sac herniaire et le

péritoine intra abdominal).A ce niveau, le contenu herniaire subit une striction à

l’occasion d’une hyper pression abdominale. Il peut se produire une compression

vasculaire des viscères herniés. Il s’agit au début d’une compression veineuse

gênant le retour de sang. Cette gène est source d’ oedème et d’hypersécrétion

réactionnelle, ces deux phénomènes aggravant eux même la compression.

Le maximum de pression se produit au niveau du sillon d’étranglement (zone

d’impact du collet d’étranglement sur l’organe hernié) où on note le maximum de

lésions.

Rapidement s’ y associe une compression artérielle, à l’origine d’une ischémie

tissulaire donnant aux viscères herniés un aspect noirâtre avec hémorragie sous

séreuse. Cet aspect caractéristique est maximum au pied de l’anse étranglée.

Un traitement précoce doit intervenir avant la phase d’ischémie artérielle qui

détermine rapidement une situation de nécrose tissulaire irréversible.

45

IV.3 - Anatomie pathologique :

L’élément anatomique responsable de l’étranglement d’une hernie inguinale est

habituellement le collet péritonéal (zone de transition entre le péritoine du sac et le

péritoine intra- abdominal) lorsqu’il forme un diaphragme serré (zone de

rétrécissement d’un canal péritonéo vaginal), où il est le siège d’une sclérose

progressive, le transformant en un anneau fibreux inextensible (anneau de

Ramonède).

Dans les hernies volumineuses, ce collet descend dans le canal inguinal et se

rapproche de l’orifice inguinal superficiel.

-Par opposition au mécanisme précédent les lésions responsables de

l’étranglement peuvent être intra-sacculaires dans les hernies anciennes devenues

irréductibles (adhérences et brides intra-sacculaires).

L’étranglement a des conséquences directes sur le viscère hernié puis un

retentissement sur l’état général, mettant en jeu le pronostic vital du malade.

IV.3.1-Sur le viscère hernié : les conséquences sont d’ordre vasculaire,

l’étranglement expose à la nécrose viscérale ischémique. Les lésions ischémiques

les plus avancées se trouvent au niveau du collet d’étranglement. Le plus souvent

l’organe étranglé est une anse intestinale. L’intestin peut s’étrangler en totalité,

isolant une anse ou suivant son bord libre (pincement latéral).

Les lésions évoluent d’ autant plus rapidement que l’étranglement est serré. Elles

passent par trois stades :

Stade I : C’est le stade de la congestion due à la stase veineuse.

L’anse est tendue, œdematiée, rouge vineuse, le sillon d’étranglement est

nettement marqué à sa base. Ces lésions sont réversibles après la levée de l’agent

d’étranglement.

Stade II : les lésions sont ici ischémiques, la circulation artérielle interrompue.

L’anse violette ou noirâtre surtout au niveau du sillon d’étranglement où la paroi

amincie est réduite à la séreuse prête à se rompre. Elle baigne dans le liquide

hémorragique.

Ces lésions sont irréversibles même après levée de l’agent d’étranglement.

Stade III : est celui de la gangrène et de la perforation.

L’anse brunâtre, couleur « feuille morte » ou verdâtre est très fragile. Les lésions à

ce stade sont irréversibles.

46

Le sphacèle de l’anse et sa perforation débutent au niveau du sillon

d’étranglement, la rupture peut être partielle ou intéressée toute la circonférence

de l’anse. L’intestin en amont de la hernie est oedematié, se distend, lutte contre

l’obstacle (péristaltisme exagéré) ; alors que l’intestin en aval est plat et vide.

L’étranglement d’une anse intestinale entraîne une occlusion par strangulation.

IV.3.2- Sur l’état général du malade : Le risque est celui de toute occlusion avec

constitution rapide d’un important « troisième secteur » source de déshydratation

et de troubles ioniques, eux même aggravés par les vomissements fréquents.

Parallèlement à cette déshydratation apparaît un état infectieux sévère par

pillulation microbienne au niveau de l’intestin occlu, et par complications

septiques locales au niveau de la zone d’étranglement.

Le mésentère peut être également étranglé ; ses lésions anatomopathologiques

suivent une évolution identique de congestion puis de thrombose veineuse, suivie

d’ischémie artérielle responsable plus tard d’un sphacèle.

Cet infarctus mésentérique localisé compromet la vitalité de l’anse intestinale

rattachée à cette portion du mésentère et fragilise le mésentère lui même.

L’épiploon, lorsqu’ il est étranglé, présente des lésions identiques à celles du

mésentère. L’étranglement intestinal peut prendre deux aspects anatomiques

particuliers. Si l’anse ne s’engage que partiellement par son bord libre dans une

petite hernie à collet étroit : c’est le pincement latéral où les lésions évoluent plus

rapidement. L’absence d’interruption du transit intestinal lui confère un caractère

clinique particulier. L’étranglement rétrograde survenant sur une anse longue

herniée en W dont seul le segment intra abdominal se trouve nécrosé.

47

IV.4 - Etude clinique :

Dans les formes typiques, le diagnostic de hernie inguinale étranglée est facile

signes cliniques :

Ils sont dominés par la douleur. Elle apparaît brutalement ou de façon progressive

au niveau d’une hernie en général connue et indolore jusqu’ à ce jour.

A cette douleur, isolée au début s’associent plus ou moins précocement des signes

d’occlusion : douleur abdominale diffuse à évolution paroxystique, nausées,

vomissements, arrêt des matières et des gaz.

L’examen physique retrouve la douleur provoquée à la palpation de la voussure

herniaire. Cette douleur est maximale au niveau du collet de la hernie.

La hernie est irréductible et n’est plus impulsive à la toux. Sa matité à la

percussion dénonce la présence du liquide d’épanchement dans le sac herniaire.

Le toucher rectal provoque une douleur du coté de la hernie.

Les signes généraux sont modestes : température normale, pouls régulier, un peu

accéléré. Le sujet au visage anxieux est plus ou moins agité, mais l’état général est

bon. A ce stade les signes locaux sont isolés et suffisent à poser le diagnostic.

L’évolution en l’absence de traitement chirurgical peut se faire vers la mort.

Le phlegmon pyostercoral est une éventualité évolutive : localement la hernie

devient chaude, rouge douloureuse, la peau oedematiée. La rupture de l’anse

étranglée à la peau réalise un anus contre nature. Cet anus peut entraîner une

dénutrition rapide lorsqu’ il s’agit d’une anse grêle.

IV.4.1- Formes cliniques :

Trois variétés évolutives sont à rétnir :

Formes suraiguës : elles sont l’apanage des petites hernies au collet très serré.

Ici l’évolution est très rapide et la symptomatologie est assez bruyante : syndrome

hyperalgique, vomissements fécaloïdes précoces, signes toxi-infectieux.

L’évolution en l’absence d’intervention chirurgicale se fait vers la mort en 24 à 48

heures. Parmi ces formes suraiguës existent : Le choléra herniaire est marqué par

la prédominance des signes digestifs : vomissements répétés, et surtout une

diarrhée continue entraînant une déshydratation rapide. Ces formes se voient au

cours d’un pincement latéral de l’anse intestinale étranglée. D’autres formes sont

marquées par l’existence de crampes musculaires voire même des crises

48

convulsives réalisant les formes éclamptiques. Ces aspects sont rares dans les

hernies inguinales étranglées.

Formes subaiguës : Elles sont rares et réalisent le tableau classique de

l’engouement herniaire. Elles se voient au cours des étranglements peu serrés.

Ici l’arrêt des matières et des gaz est peu marqué; les signes physiques sont moins

nets : légère impulsion à la toux, pas de douleur évidente au collet du sac.

L’évolution peut se faire vers la guérison ou l’étranglement serré. La limite entre

l’engouement et l’étranglement herniaire n’est pas très nette. La différence entre

ces deux entités cliniques n’a pas d’intérêt pratique et tout engouement doit être

considéré comme un étranglement et traité chirurgicalement sans délai.

Formes latentes : (étranglements latents) : elles se voient volontiers chez les

personnes affaiblies, les vieillards et les obèses. Les signes fonctionnels sont

vagues : constipation opiniâtre, quelques vomissements, arrêt des gaz peu net

IV.4.2- Diagnostic positif :

Le diagnostic de la hernie inguinale étranglée est essentiellement clinique.

Trois signes caractérisent l’étranglement herniaire :

- La douleur : elle est maximale au niveau du collet de la hernie ;

- l’irréductibilité de la hernie ;

- la hernie n’est plus impulsive ou expansive à la toux.

IV.4.3- Diagnostic différentiel :

La hernie inguinale étranglée est à distinguer de :

La péritonite herniaire : En l’absence de tout étranglement, une complication

septique peut survenir au niveau d’un viscère hernié (appendice, sigmoïde ou

diverticule de Meckel).

Quelque soit l’étiologie, le tableau réalisé est celui d’une suppuration locale au

niveau d’une hernie faisant porter l’indication opératoire avec le plus souvent le

diagnostic de hernie étranglée ou de phlegmon pyostercoral. C’est alors

l’intervention qui permettra un diagnostic lésionnel précis.

L’engouement herniaire : C’est lorsqu’ une hernie simple devienne durant un

moment douloureuse et irréductible ; puis se réduit spontanément. Ici la douleur

exquise au niveau du collet n’est pas nette. En théorie il n’est pas un étranglement

mais son potentiel évolutif est l’étranglement.

Les adénites inguinales : elles sont rares et se voient dans un contexte fébrile.

49

Les anévrismes de l’artère iliaque externe : ils sont rares, de consistance plus

molle, expansion systolique à la palpation et présentent un souffle systolique à

l’auscultation.

L’hydrocèle : absence de douleur, présence d’une transillulination. Elle peut être

associée à la hernie inguinale étranglée.

IV.4.4- Les examens complémentaires :

- Abdomen Sans Préparation : (débout de face) montre des niveaux hydroaériques.

- Echographie : elle montre un épaississement de la paroi intestinale et

une stase liquidienne dans le segment intestinal étranglé.

- NFS- VS : Elle montre un processus infectieux et inflammatoire.

- Glycémie :

- Ts- Tck

V- Traitement : principes généraux et indications :

Chez l’adulte le traitement d’une hernie inguinale étranglée est urgent et

chirurgical.

Le but de ce traitement est triple :

- Lever de la striction ;

- faire le bilan et la réparation des lésions viscérales ;

- prévenir les récidives

V.1- Levée de la striction : c’est le geste salvateur.

Les manœuvres de réduction manuelle (TAXIS) chez l’adulte sont à proscrire car

elles risquent d’aggraver les lésions viscérales, sur des viscères fragilisés et d’autre

part elles pourraient entraîner la réintégration dans l’abdomen des viscères

nécrosés avec risque de péritonite.

Tout au plus peut- on chercher à obtenir chez le tout petit enfant ou le nourrisson

( anneau souple), une réduction spontanée sous l’ influence d’ un bain chaud ou

d’ une vessie de glace et ce dans les seuls étranglements très récents.

Comme dans tout syndrome occlusif, le traitement chirurgical doit être précédé

d’une réanimation brève et efficace. L’antibiothérapie adjuvante est souvent

nécessaire.

La voie d’abord élective inguinale permet de disséquer le sac herniaire jusqu’ au

niveau du collet et de lever la striction par section du collet. Le danger est alors la

réintégration du contenu du sac dans l’abdomen, fuite qui peut être très raide et

50

qui obligerait à une herniolaparotomie d’agrandissement, car il est indispensable

d’apprécier la vitalité du contenu herniaire. L’aide doit donc saisir et maintenir

entre des compresses le contenu du sac (sans traction ni traumatisme) afin qu’il

ne s’échappe pas après l’incision du collet.

V.2- bilan et réparation des lésions viscérales :

Un bilan précis des lésions viscérales est impératif. L’examen attentif des viscères

étranglés après levée de la striction, permet de porter l’indication de leur

conservation ou leur résection. La décision de conserver ou non le segment

intestinal tient compte de la recoloration, de la réapparition du péristaltisme, mais

aussi de l’état du méso, toute thrombose veineuse devant conduire à une

résection. Entre les deux extrêmes évidents (anse saine et anse nécrosée), la

décision peut être difficile et il faut savoir être patient. Attendre 10 à 15 minutes,

tenter de relancer la reprise circulatoire à l’aide de compresse imbibée de sérum

physiologique tiède (tout en évitant la classique infiltration de xylocaine dans le

mésentère). Si les viscères herniés se réintègrent dans l’abdomen lors de

l’anesthésie ou de la section du collet, il faut les retrouver pour ne pas

méconnaître une lésion irréversible. Enfin dans tous les cas il faut examiner les

anses intestinales d’amont et d’aval pour ne pas méconnaître un étranglement

rétrograde.

V.3- prévenir les récidives : C’est la cure de la hernie : dissection, fermeture à

l’orifice interne par un point transfixiant, résection. La réfection pariétale fait

actuellement appel aux techniques modernes utilisant le procédé rétro funiculaire

(fermeture de l’orifice inguinale en arrière du cordon spermatique).

L’étranglement augmente assez nettement le risque septique. En effet, au cours de

cet étranglement il existe au niveau du sac herniaire un épanchement réactionnel,

qui devient rapidement septique par contamination directe à partir des viscères

étranglés, en absence de toute perforation.

Ce facteur septique augmente le risque de récidive et contre indique la mise en

place de matériel synthétique.

51

VI- Les complications liées au traitement :

Elles sont nombreuses et souvent graves

VI.1- Complications per- opératoires :

compression ou blessure des vaisseaux fémoraux (surtout la veine fémorale) ;

blessure d’une corne vésicale, d’une anse intestinale, de l’artère spermatique

(conduisant à l’atrophie testiculaire), de l’artère épigastrique inférieure lors des

manœuvres d’agrandissement de l’incision d’ inguinotomie.

VI.2- Les complications post-opératoires : Elles sont les plus fréquentes :

-hématome au niveau de la plaie opératoire;

- oedème des bourses par lésions des veines et vaisseaux lymphatiques ;

- infection de paroi ou abcès profond ;

- lâchage de fils de suture des plans profonds ; récidive ;

- occlusions intestinales fonctionnelles ou par prise d’une anse intestinale dans

un nœud de suture ;

- les péritonites post- opératoires ;

- fistule digestive ;

52

III

Méthodologie

53

METHODOLOGIE 1- Type :

Notre travail est une étude prospective descriptive.

1-1 - Période d’étude : Nous avons effectué notre étude durant la période d’

octobre 2004 à février 2006.

1-2 –Echantillonnage :

Il s’agit du nombre de cas recrutés durant notre période d’étude.

2- Cadre de l’étude :

2-1 - Présentation de la région de Kayes [12]

Première région du Mali, Kayes est situé entre le 12ème et le 17ème degré de la

latitude Nord, il est limité par :

- la région de Koulikoro à l’Est

- le Sénégal à l’Ouest

- la Mauritanie au Nord et la Guinée Conakry au Sud.

Avec une superficie de 120760 km2. La région comprend 7 cercles (Kayes,

Bafoulabé, Kita, Kénieba, Yelimané, Nioro et Diéma).

Ces 7 cercles sont subdivisés en 129 communes à majorité rurales, 49

arrondissements et1.531 villages. La population globale est de 1.403.578

habitants [12] à majorité Soninkés, malinkés, Bamanas, Khassonkés, Peulh, et

Maures. La région connaît une immigration importante tendant à devenir

culturelle. Elle voit son développement tributaire de ses relations avec la diaspora

Malienne. L’exode rural et la transhumance sont aussi fréquents dans la région.

L’enclavement est la principale contrainte de cette région du Mali occidental

depuis l’époque coloniale jusqu'à nos jours. En effet de nombreuses localités

restent isolées 3 mois pendant la saison hivernale.

Sur environ 1.240 km de route reliant les cercles aux chefs lieu de région

seulement 150 km sont de Kayes à Yelimané sont bitumés.

Le transport aérien demeure toujours inaccessible par son coût élevé soit en

moyenne 130.000 F CFA aller retour par passager Bamako- Kayes.

(NB : Voire carte dans les annexes)

2-2 - Infrastructures sanitaires :

La région dispose d’un hôpital régional et de 7 centres de santé de référence dont

un dans chaque cercle de la région.

54

Le taux de couverture sanitaire est estimé à 43% en 2.000 [13].Plusieurs villages

disposent d’un dispensaire et de centre de santé qui sont en voie de réorganisation

pour devenir des centres de santé communautaire conformément à la politique

sanitaire en vigueur.

L’organisation du système de référence- évacuation (Kayes, Kita, Yelimané) ; seul

Yelimané n’a pas tous ses CSCOM dotés de RAC (7/11).

Les ratios infrastructures population se présentent comme suite en 2.000(DNSI)

1 hôpital pour 1.438.261 habitants

1 centre de santé pour 205.466 habitants

Les ratios personnel- population se présentent comme suit :

1 médecin pour 24.377 habitants

1 sage femme pour 16.874 femmes en âge de procréer

1 infirmier pour 8.561 habitants.

Dans le cadre de la collaboration Mali- Cuba, l’ arrivée de la mission cubaine

(1 chirurgien généraliste, 1 médecin interniste, 1 traumatologue, 1 médecin

pédiatre, 1 médecin ORL, 1 médecin anesthésiste réanimateur, 1 infirmière

anesthésiste, 1 infirmière laboratine ) a beaucoup atténué les besoins en

personnel spécialisé.

La création de l’école secondaire de la santé annexe (Soriba Dembélé), érigée en

institut de formation socio sanitaire de Kayes est salutaire ; elle a ouvert ses

portes le 10 février 2003.

2-3 - Présentation de l’hôpital régional de Kayes : [12]

2-3-1 – Historique :

Situé à l’entrée de la commune de Kayes en venant de Bamako à quelques mètres

de la gare du chemin de fer entre le dépôt, la cité du CFM, le camp militaire et la

gendarmerie. L’Hôpital de Kayes est l’une des plus anciennes formations sanitaires

du Mali. Il a été crée en 1883 par les militaires Français dans le but d’apporter

aux missionnaires des conquêtes coloniales blessés, les premiers soins avant leur

évacuation sur la France ou le Sénégal. Il devient Hôpital secondaire en

1959(selon la loi cadre) avec la réorganisation des formations hospitalières. Il fut

érigé en Hôpital régional en 1969 (9 ans après l’indépendance) ; c’est à dire une

référence pour la région. En 1991 il a été baptisé Hôpital régional Fousseiny Daou

(HRFD) du nom d’un de ses médecins directeurs assassiné la même année.

55

Avec une superficie de 12 hectares, il a une capacité d’hospitalisation de 121 lits.

2-3-2 - Service administratif et financier comprend :

- un médecin directeur

- un secrétariat de direction avec 2 secrétaires de direction

- une section de comptabilité avec un comptable.

2-3-3 - Services techniques

La médecine générale comprend :

- des salles d’hospitalisation avec une capacité de 32 lits.

La pédiatrie comprend :

- un bureau pour le médecin

- une salle de garde des infirmiers

- des salles d’hospitalisation d’une capacité de 15 lits.

La dermatologie comprend :


- 2 salles d’hospitalisation d’une capacité de 8 lits.

La chirurgie générale A:


- un bureau pour le major

- une salle de pansement

- cinq salles d’hospitalisation d’une capacité de 20 lits

La chirurgie générale B:




- cinq salles d’hospitalisation d’une capacité de 20 lits

Les urgences et les soins intensifs :

- un bureau de consultation pour le médecin


- trois box de consultation

- deux salles d’hospitalisation d’une capacité de 6 lits

- une salle de soins intensifs d’une capacité de 2 lits

- une salle de pansement et de petite chirurgie

- une salle de plâtrage

56

Le bloc d’hospitalisation


- une salle des infirmiers

- une salle d’échographie

- une salle de garde des anesthésistes

- six salles d’hospitalisation (salle unique)

La gynéco-obstétrique


- une salle pour les CPN

- une salle d’accouchement

- une salle de garde

- six salles d’hospitalisation d’une capacité de 22 lits

Le bloc opératoire

- trois salles d’opération

- une salle de stérilisation.

Le service de radiologie

Le service d’ophtalmologie

- un bloc opératoire

- deux salles d’hospitalisation



Le cabinet dentaire :


- deux cabinets de soins

L’ORL

Un laboratoire

Une pharmacie

Un centre d’orthopédie d’appareillage et de rééducation

Fonctionnelle (COARF)

Une buanderie

Une cuisine

Une morgue

2-3-4 - Les moyens logistiques :

57

L’hôpital dispose de :

deux ambulances

deux motos Yamaha 100

Une Toyota Hilux double cabine.

2-3-5 - Les logements des médecins : 9 médecins et 2 pharmaciens

2-3-6 - Institut nationale de formation socio sanitaire (INFSS)

- comporte six salles de classes et un bloc administratif.

- un logement pour le directeur de l’établissement.

3 Les patients : Les malades nous ont été adressés par toutes les formations

sanitaires de la région de Kayes ou des régions frontalières du Sénégal de la

Guinée et de la Mauritanie. Le recrutement a concerné les malades des deux

sexes et de tout âge.

3-1 Les critères d’inclusion : Sont inclus dans notre étude, les patients reçus et

opérés pour hernies inguinales étranglées dans le service de chirurgie B de

l’hôpital régional de Kayes

3-2 Les critères de non- inclusion : Tous les patients reçus et non opérés ou

opérés pour d’autres urgences chirurgicales.

NB : Il n’ y a pas de pratique d’autopsie systématique pour les malades décédés

3-3 Recueil des données : Les données ont été recueillies à partir :

- Des dossiers médicaux des malades ;

- des registres d’hospitalisation ;

- des registres consignant les comptes-rendus opératoires ;

- des fiches d’enquêtes individuelles ;

- des registres de consultation externe.

3-4 La saisie et l’analyse des données :

Les données ont été saisies sur Epi.6.FR et analysées sur le logiciel SPSS

(Statistique package for social sciences). Pour les comparaisons statistiques nous

avons utilisé le khi2 de Fisher avec comme valeur significative P<0,05. Le

traitement a été fait sur Microsoft Word.

4- Instrumentation :

L’instrumentation utilisée pour la cure des hernies inguinales. Une boite

d’instrument type comporte :

-1 pince porte tampon,

58

-4 pinces fixe champs,

-1 pince à disséquer avec griffes,

- 1 pince à disséquer sans griffes,

- 1 paire de ciseaux à disséquer courbe,

- 1 paire de ciseaux droite,

- 1 paire d’écarteurs de Farabeuf,

- 6 pinces hémostatiques,

- 2 pinces de kocher,

- 1 pince en cœur,

- 2 pinces de Chaput,

- 1 pince porte aiguille,

- 1 manche de bistouri,

- 1 lame de bistouri.

5- Les techniques anesthésiques :

Différents types d’anesthésies peuvent être utilisés selon les indications et/ou les

préférences du chirurgien.

5-1 Anesthésie générale : [13]

Elle reste la technique d’anesthésie la plus couramment utilisée.

Elle assure les conditions favorables à une bonne dissection de la région et le

relâchement musculaire permettra le rapprochement des tissus dans les

meilleures conditions. Elle présente certains inconvénients : hyperthermie,

complications neurologiques, pneumopathie par inhalation.

5-2 Anesthésie loco-régionale :

Il s’agit de la rachi- anesthésie et l’anesthésie péridurale.

La rachianesthésie : [13]

La rachianesthésie assure de très bonnes conditions opératoires, laissant intacte

la conscience de l’opéré.

Elle présente certains inconvénients : complications cardiovasculaires

(hypotension), céphalées, hématome.

59

La péridurale : [14]

C’est l’introduction dans l’espace péridural d’une solution anesthésique ; la

ponction péridurale est faite à l’aide de l’aiguille de Tuohy. Cette technique n’a pas

été appliquée durant notre étude.

L’anesthésie locale : [14]

L’infiltration d’anesthésique local, bloque la transmission nerveuse des influx

nociceptifs grâce à la diffusion de l’agent anesthésique jusqu’ aux terminaisons

nerveuses. Nous n’avons pas utilisé cette technique durant notre étude.

60

IV Résultats

61

Résultats

Tableau I : Place des hernies inguinales étranglées parmi les urgences chirurgicales dans le service de chirurgie B :

Au cours de ce travail nous avons reçu 275 urgences chirurgicales .Parmi ces urgences 52 hernies inguinales étranglées soit 18,9%. -fréquence des hernies inguinales étranglées par rapport à l’ensemble des hernies simples opérées. Durant notre étude nous avons reçu 257 cas de hernie inguinale, dont 52 étaient étranglées (20,23%) et 205 étaient des hernies simples (79,77%). Tableau II : Répartition de l’effectif selon les tranches d’âge :

La majorité de nos malades étaient dans la tranche d’âge supérieure ou égale à 60 ans soit un taux de 36.5 %. Avec une moyenne d’âge de 49,76 ans et un écart- type de 21,25. Les extrêmes d’âge: 3 semaines – 81 ans

Urgences chirurgicales Effectif Pourcentage

Plaies et contusions de l’abdomen 2 0,72

Appendicites 195 70,90

Péritonites 23 8,36

Torsions du testicule 3 1,09

Hernies inguinales étranglées 52 18,9

Total 275 100

Tranches d’âge Effectif Pourcentage 0-9 6 11,5 10-19 3 5,8 20-29 6 11,5 30-39 7 13,5 40-49 5 9,7 50-59 6 11,5

≥60 ans 19 36,5

TOTAL 52 100

62

Tableau III : Répartition de l’effectif selon le sexe : Sexe Effectif Pourcentage Masculin

45

86,54

Féminin

7

13,46

Total 52 100 Notre série comportait plus d’hommes que de femmes avec un sex-ratio égal à 9,4 en faveur des hommes. Graphique 1 : Répartition de l’effectif selon le sexe : Le sex- ratio était de 9,4 en faveur des hommes.

HOMMESFEMMES

63

Tableau IV : Répartition de l’effectif selon la provenance Cercles Effectif Pourcentage Kayes 16 30,8 Kénieba 9 17,3 Yelimané 8 15,4 Hors du Mali 6 11,5 Diéma 6 11,5 Nioro 3 5,8 Bafoulabé 3 5,8 Kita 1 1,9

Total 52 100 Hors du Mali (Sénégal, Mauritanie, Guinée) 30,8% des malades étaient de la ville de Kayes. Tableau V : Répartition de l’effectif selon le motif de consultation : Motif de consultation Effectif Pourcentage

Douleur Inguinale isolée

48

92,3

Syndrome Occlusif

4

7,7

Total

52

100

La douleur inguinale représentait la majorité des motifs de consultation avec un taux de 92.3 % des malades. Tableau VI : Modalité de prise en charge : Répartition de l’effectif selon le mode d’admission

75% des évacuations sanitaires ont été faites par le personnel qualifié.

Mode d’admission Effectif Pourcentage Malades évacués

39

75

Venu de lui même

13

25

Total 52 100

64

Tableau VII : Répartition de l’effectif selon l’état général : Etat général Effectif Pourcentage

ASA I 48 92,3 ASA II 3 5,8

ASA III 1 1,9

Total 52 100

92,30% de nos malades étaient en bon état général. Tableau VIII : Répartition de l’effectif selon la durée d’étranglement : Durée de l’étranglement Effectif Pourcentage 0-23 heures 42 80,8 24-48 heures 5 9,6 Plus de 48 heures 2 3,8 Indéterminé 3 5,8

TOTAL 52 100 Dans la série 80.8 % des malades avaient une durée d’étranglement inférieure à 24 heures avec un écart-type égal à 19,51. Tableau IX : Répartition de l’effectif selon la durée évolutive de la hernie : Durée de la hernie Effectif Pourcentage

moins d´un an 7 13,4

1-5 ans 22 42,4

plus de 5 ans 12 23

non déterminées 11 21,2

TOTAL 52 100

La plus part de nos malades (65%) avaient leur hernie plus d’une année avant l’étranglement, avec une moyenne arithmétique de 5,71 an et un écart-type égal 22,39.

65

Tableau X : Répartition de l’effectif selon la variété topographique : Coté atteint Effectif Pourcentage Coté droit

35

67,4

Coté gauche

17

32,6

Total 52 100 Dans notre série, il y avait une prédominance du coté droit (67,4%) sur le coté gauche (32,6%). Graphique 2 : Répartition de l’effectif selon la variété topographique : Nous avions noté une prédominance du coté droit (67,4%) par rapport au coté gauche. Tableau XI : Répartition de l’effectif selon la connaissance par le malade des risques d´ étranglement :

Connaissance des risques Effectif Pourcentage Malades conscients des risques

12

23

Malades non conscients des risques

40

77

TOTAL 52 100

La grande majorité des malades (77 %) ignoraient les risques d’étranglement d’une hernie.

35

17 cote droit

cotegauche

66

Tableau XII : Répartition de l’effectif selon la Pathologie associée :

Pathologie associée Effectif Pourcentage

Hernie simple 30 57,8

Kyste du cordon spermatique 2 3,8

Arthrose lombaire 8 15,4

autre pathologie associée 12 23

TOTAL 52 100 Plus de la moitié de nos patients (57,8%) présentaient une hernie simple controlatérale. Tableau XIII : Répartition de l’effectif selon la technique d’anesthésie appliquée :

Nous notons que l’anesthésie générale (AG) était la technique la plus appliquée dans notre étude 92,30%. Tableau XIV : Répartition de l’effectif selon la technique opératoire de la hernie : Technique opératoire Effectif Pourcentage

Bassini 52 100

Shouldice 0 0

TOTAL 52 100

Seule la technique de Bassini a été utilisée pendant notre étude.

Type anesthésie Effectif Pourcentage

Anesthésie générale 48 92,30

Rachianesthésie 4 7,70

Total 52 100

67

Tableau XV : Répartition de l’effectif selon le facteur d’étranglement

Facteur Effectif Pourcentage Collet étroit

49

94,2

Anneau de Ramonède

3

5,8

Total 52 100 94,23% des étranglements étaient dues à l’étroitesse du collet. Tableau XVI : Répartition de l’effectif selon le type de la hernie :

Type de la hernie Effectif Pourcentage Oblique externe

48

92,4

Directe

4

7,6

Total 52 100 La majorité des hernies inguinales étranglées, rencontrées dans notre série étaient du type oblique externe. TABLEAU XVII : Répartition de l’effectif selon l’organe étranglé : Organe étranglé Effectif Pourcentage Grêle seul 46 88,5 Appendice + coecum 1 1,9 Appendice + iléon 1 1,9 Epiploon 4 7,7

Total 52 100 Dans notre série, le grêle était l’organe le plus fréquemment lésé dans l’étranglement herniaire soit 88,5%.

68

Tableau XVIII : Répartition de l’effectif selon les résections : Résection Effectif Pourcentage

Pas de résection 45 86,5

Résection +anastomose termino-terminales

2 3,8

Orchidectomie 5 9,5

Ovariectomie 0 0

TOTAL 52 100

Nous avons réalisé 2 résections et anastomoses termino-terminales sur l’iléon. Tableau XIX : Répartition de l’effectif selon le pronostic et le mode d’admission : Pronostic et mode d’admission Vivants Décédé Total Evacué

38

1

39

Venu de lui même

13

0

13

Total 51 1 52 1 cas de décès était survenu chez les évacués.

69

TABLEAU XX : Répartition de l’effectif selon les suites immédiates :

Complications Effectif Pourcentage

Suite simple 43 82,7

Abcès de paroi 4 7,7

Hématome 4 7,7

Décès 1 1,9

TOTAL 52 100

Les suites opératoires immédiates étaient simples dans 82 ,7% des cas. TABLEAU XXI : Répartition de l’effectif selon la durée d’hospitalisation :

Durée d’hospitalisation Effectif Pourcentage

0-6 jours 51 98,1

7- 14 jours 1 1,9

TOTAL 52 100

Pratiquement tous nos malades, 98,1 % avaient une durée d’hospitalisation allant de 0 à 6 jours. La durée moyenne d’hospitalisation était de 3,54 jours avec un écart-type égal à 3,30.

70

Tableau XXII : Répartition de l’effectif selon le coût du traitement : Coût Effectif Pourcentage

40000-50000 16 30,8

50005-60000 18 34,6

60005-70000 12 23,1

70005-80000 3 5,8

80005-90000 1 1,9

90005-100000 2 3,8

Total 52 100

Coûts extrêmes : 44. 520 – 98. 650 F. CFA.

Le coût moyen du traitement s’élevait à 57. 550 F CFA (cinquante cinq mille

cinq cent cinquante) avec un écart-type égal à 12. 227,80 F. CFA.

-LE SUIVI POST-OPERATOIRE: Suivi post-opératoire à un mois: 51 patients étaient venus au rendez-vous,

ils se portaient tous bien. Aucun patient n’était perdu de vue.

NB : Nous avons enregistré un décès postopératoire dans les 48 heures qui

ont suivi l’intervention.

Suivi post-opératoire à deux mois: 1 patient (1,92%) était perdu de vue ,50

patients (96,15%) étaient venus au rendez-vous, nous n’avons noté aucune

complication post-opératoire.

Suivi post-opératoire à trois mois: 3 patients (5,77%) étaient perdus de

vue.48 patients (92,31%) dont 3 patients (5,77%) se plaignaient de névralgie

résiduelle.

71

V

Commentaires et discussions

72

COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS

1- Méthodologie :

La méthodologie appliquée a permis à l’enquêteur de participer lui-même à

l’élaboration des dossiers des malades. En ce qui concerne le suivi post-

opératoire, il faut signaler qu’il a été nécessaire de procéder à une

sensibilisation des malades avant leur sortie de l’hôpital afin qu’il se

présente régulièrement aux contrôles de suivi post-opératoire. Cette

méthodologie nous a permis de retrouver tous les patients (96,15%) opérés

après un mois de leur sortie de l’hôpital et 92,31% des opérés 3 mois après

leur sortie.

NB : nous avons enregistré un décès post-opératoire, il ne s’agit pas d’un

perdu de vue.

2- Sur les résultats:

Nous avons constaté que les hernies inguinales étranglées représentent la

2ème urgence chirurgicale abdominale après les appendicites. Massengo[15]

déclarait en 1982 sans pourtant donner des chiffres que les hernies

inguinales étranglées représentent la 3ème urgence abdominale à l’hôpital

central de Brazzaville au Congo après les césariennes et les grossesses extra-

utérines. Lansine Diabaté [7], dans sa thèse en médecine rapportait que les

hernies inguinales étranglées représentaient la 5ème urgence abdominale à l’

Hôpital national du point G après les césariennes, les appendicites, les

occlusions intestinales, les grossesses extra-utérines. Ces données

témoignent de la grande fréquence des hernies inguinales étranglées dans

les hôpitaux d’Afrique.

3- Sur la fréquence des hernies inguinales étranglées par rapport à

l’ensemble des hernies inguinales simples opérées : Sur 257 cas de

hernie ; 20,23% étaient étranglées. (Tableau comparatif)

Auteurs Fréquence Pourcentage p Notre étude Mamadou Bouaré [16]

52/257 73/607

20,23 12,02

<0,001

Issa B. Dembélé [8] 20/106 18,09 0,614 Gallegos. N.C [13] 22/439 05,01 <0,001 Lansine Diabaté [7] 32/18 17,67

0,503

73

Nos résultats ne sont pas assez différents statistiquement de ceux de Issa B.

Dembélé [8], et de Lansine Diabaté [7] ; par contre il existe une différence très

significative en comparaison avec ceux de Mamadou Bouaré [16] et de N.C

Gallegos [3]. Cela peut s’expliquer par le traitement dans les services de

chirurgie des hernies inguinales avant toute complication.

4- Sur la répartition de l’effectif selon l’âge :

Dans notre série:

- La moyenne d’âge était de 49,76 ans

- 30 malades (57,69%) étaient âgés de plus de 40 ans.

- 9 malades (17,30%) avaient moins de 20 ans.

Nos résultats sont en accord avec ceux de Diabaté [7] (P= 0,5), G.P.Mc Entée

[13] (P=0,9); Massengo [15] (P=0,4).

5 Sur la provenance des malades et le mode d’admission:

En ce qui concerne la provenance, nous avons constaté que 30,8% de nos

malades sont de Kayes cercle, 57,7 sont venus des autres localités de la

région de Kayes et 11,5% sont venus des zones frontalières des pays

limitrophes du Mali.

75% de nos malades ont été évacués. Cela se justifie par le fait que nous

constituons le seul centre de référence de la région équipé de matériels

diagnostiques (Biologie, radiologie) et thérapeutiques.

6- Sur le sex- ratio :

Au cours de notre travail nous avons trouvé un sex- ratio égal à 9,4 en

faveur du sexe masculin.

- Diabaté [7] au cours d’une étude sur 32 cas a rapporté un sex-ratio égal à

31 en faveur du sexe masculin.

-Askew.G et Coll. [17] au cours d’une étude sur 13 cas de hernie inguinale

étranglée ont rapporté un sex- ratio à 12 en faveur du sexe masculin.

Nos résultats sont en accord avec ceux de ces différents auteurs qui

affirment que les hommes sont les plus touchés par la hernie inguinale

étranglée.

74

7- Sur la durée évolutive :

Selon certains auteurs, le risque d’étranglement d’une hernie augmente avec

l’ancienneté de la hernie. Seulement 13,4% de nos patients se savaient

porteurs de hernie depuis moins d’un an. Diabaté [7] dans sa thèse en

médecine trouvait 15,62%. Cependant N.C. Gallegos [3] dans une étude sur

les facteurs de risque des hernies étranglées, déclarait que le plus grand

risque d’étranglement d’une hernie inguinale se situe dans les 3 premiers

mois d’évolution de la hernie.

8-Sur le coté atteint: Sur les 52 patients dans 67,4% des cas, le cote droit

était concerné.

Auteurs Effectif (droit) Pourcentage p

Notre étude Massengo [15]

35/52 63/100

67,4 63

0,598

Gyrtrup et Coll. [18] 73/95 76,84 0,210 N.J. Andrew [19] 61/82 74,32 0,370 Diabaté [7] 24/32 75 0,453 Il n’existe pas de différence statistiquement significative entre nos résultats

et ceux de ces différents auteurs.

Cette prédominance du coté droit des hernies inguinales s’expliquerait selon

certains auteurs [10 - 20] par :

- la situation haute du testicule droit par rapport au testicule gauche

- l’oblitération tardive du canal péritonéo-vaginal droit.

9- Sur les pathologies associées :

Dans notre série les pathologies associées sont représentées par les kystes

du cordon spermatique (3,8%), arthroses lombaires (15,4%).

Aucune de ces pathologies associées ne constitue un facteur de risque pour

le pronostic vital des malades.

Selon N.J. Andrew [19], Massengo [15], G.P.Mc Entée [13]: 70 à 100% des

décès postopératoires dans les étranglements herniaires des pays

occidentaux sont liés aux pathologies associées à la hernie étranglée à type

de:

- Insuffisance cardiaque

- Insuffisance hépatique

75

- Insuffisance rénale

- Insuffisance respiratoire chronique

- HTA

- Diabète sucré.

10- Sur la durée d’étranglement de la hernie :

Plus de la moitié de nos malades ont une durée d’étranglement inférieure à

24 heures

11- Sur la technique d’anesthésie appliquée :

Au cou de ce travail deux techniques d’anesthésie ont été appliquées:

Anesthésie générale: 92,30%

Rachianesthésie: 7,70%

L’anesthésie générale a été plus facile et plus rapide à mettre en œuvre.

12- Sur le type d’organe étranglé : L’intestin grêle a été l’organe le plus

fréquemment étranglé (46 cas sur 52, soit 88,5%).

Auteurs Fréquence Pourcentage P

Notre étude

Massengo [15]

46/52

118/138

88,5

85,5

0,9

Gyrtrup [18] 18/24 75 0,24

L. Diabaté [7] 27/32 84,37 0,8

Il n’existe pas de différence statistiquement significative entre notre résultat

(88,5%) et ceux de ces auteurs.

La longueur de cet organe et surtout sa grande mobilité peuvent expliquer

cette fréquence élevée par rapport aux autres viscères intra- abdominaux.

Dans la série nous avons rencontré un cas de pincement latéral.

13- Sur les suites immédiates :

Dans notre série 9 malades (17,3%) ont eu des suites post-opératoires

compliquées:

- 4 cas d’abcès de la paroi soit 44,44% des complications post opératoires.

- 4 cas d’hématome soit également 44,44% des complications post

opératoires.

- 1 cas de décès : chez un sujet de sexe masculin, âgé de 65 ans admis pour

douleur plus météorisme abdominal sur un étranglement herniaire de 48

76

heures avec une importante altération de l’ état général, classé ASA III. Chez

lequel nous avons découvert une nécrose du grêle, nous avons procédé à

une résection suivie d’une anastomose termino-terminale sur l’Iléon. Le

malade est décédé le 2ème jour post opératoire dans un tableau de

septicémie.

Issa B. Dembélé[8] dans sa thèse de médecine a rapporté 9 cas de

complications postopératoires précoces sur 20 patients opérés de hernie

inguinale étranglée soit 45% de complications post opératoires précoces dont

5 cas d’infection de paroi (55% des complications post opératoires précoces).

Massengo [15] dans une étude sur 138 cas de hernie inguinale étranglée

dans un hôpital régional de l’est du Nigeria en 1986 a trouvé 24 cas

(17,40%) de complications post opératoires immédiates à type d’abcès de

paroi(13 cas soit 54,16% des complications); retard de cicatrisation(8 cas

soit 33,33%). Nos résultats sont identiques à ceux de Issa B. Dembélé [8]

(P=0,7) et de Massengo [15] (P=0,8).

Diabaté[7] dans sa thèse de médecine a rapporté 12 cas de complications

post opératoires précoces sur 32 patients opérés de hernies inguinales

étranglées soit 37,5% de complications post opératoires précoces dont 9 cas

d’ infections de paroi (75% des complications post opératoires précoces).

Il n’existe pas de différence statistiquement significative entre le taux

d’infection de notre étude et celui retrouvé par Diabaté [7] (P=0,2).

14- Sur la technique opératoire utilisée :

Dans notre série seule la technique de Bassini était utilisée, parce que c’était

la technique que nous maîtrisons le mieux.

15- Sur le type anatomique de la hernie :

La hernie était oblique externe dans 48 cas (93,31%). Dans 4 cas (7,61%) la

hernie était directe. Aucun cas de hernie oblique interne n’a été retrouvé

dans cette série. Nos résultats sont en accord avec ceux des la littérature

[10].

16- Sur le facteur responsable de l’étranglement :

Le facteur responsable de l’étranglement a été dans la majorité des cas

l’étroitesse du collet dans 49 cas (94,23%). L’anneau de Ramonède n’a

représenté que 5,77% des résultats.

77

17- Sur le coût du traitement :

Dans notre série le coût moyen du traitement a été estimé à 57550 f. CFA.

Tandis que les extrêmes variaient entre 44520 f et 98650 f. CFA.

Le coût du traitement est reparti comme suit :

L’acte anesthésique s’élevait à 10000 f. CFA pour l’AG et 15000 f. CFA pour

la rachianesthésie.

L’acte chirurgical s’élevait à 15000 f. CFA.

L’hospitalisation en 1ère catégorie s’élevait à 5000 f. CFA/jour.

L’hospitalisation en 2ème catégorie s’élevait à 2500 f. CFA/jour

L’hospitalisation en 3ème catégorie s’élevait à 500 f. CFA/jour.

18- Sur la durée d’hospitalisation :

Dans notre série la durée moyenne d’hospitalisation était de 3,54 jours .Ceci

s’explique par le fait que la majorité des malades avaient un bon état général

et tous ont été pris en charge le jour de leur admission.

Notre durée de séjour est largement inférieure à celui de L. Diabaté. [7]

78

VI

Conclusion et recommandations

79

CONCLUSION

Le présent travail est une étude prospective portant sur 52 sujets porteurs

de hernies inguinales étranglées reçus à l’Hôpital Fousseiny Daou de Kayes

d’ Octobre 2004 à Février 2006.

Les résultats montrent que :

Les hernies inguinales étranglées représentaient 18,9% des urgences

chirurgicales dans le service de chirurgie général B et 20,23% de l’ensemble

des hernies inguinales opérées ; 90,4% des sujets étaient de sexe masculin ;

L’âge moyen des malades étaient de 49,76 ans ; les douleurs inguinales

représentaient le motif de consultation chez 92,3% des malades ; le coté

droit était le coté prédominant avec 67,4%.

77% des malades ignoraient les risques d’étranglement d’une hernie;

3,84% avaient subi des résections intestinales;

les suites post-opératoires pendant l’hospitalisation :

simple : 82,7% des opérés ; abcès de la paroi : 7,7% des opérés ; hématome :

7,7% des opérés

décès postopératoire : 1,9% des opérés ;

revus à un mois après la sortie de l’hôpital : 96,15 % des opérés ;

revus à trois mois après la sortie de l’hôpital : 92,31% des opérés ;

le taux de mortalité postopératoire 1,9% de la série ;

- le coût moyen du traitement s’élevait à 57550 F. CFA. ;

- la durée moyenne d’hospitalisation était de 3,54 jours.

80

RECOMMANDATIONS

De ces résultats nous tirons les recommandations pratiques suivantes.

A la population: Apprendre à la population que toute hernie diagnostiquée

doit être opérée avant toute complication.

Aux personnels sanitaires:

- Référer les patients aux chirurgiens dans les meilleurs délais.

- Eviter la réduction par Taxis.

- La palpation systématique des orifices herniaires devant tout syndrome

occlusif.

- Chez le sujet âgé faire un toucher pelvien à la recherche d’éventuel obstacle

colique ou rectal succeptible de provoquer un étranglement herniaire.

Aux autorités :

- Formation continue du personnel qualifié.

- Mettre en place un kit pour la prise en charge urgente des hernies

inguinales étranglées.

81

BIBLOGRAPHIE 1- Dictionnaire de Médecine : Flammarion. Médecine - sciences. 2- Sangaré Boubacar. Hernie inguinale étranglée dans les services de chirurgie générale et pédiatrique de l’hôpital Gabriel Touré. Thèse de médecine, Bamako 2002. 3- N.C Gallegos. Risk of strangulation in groin hernias. Br.J. Surg. 1991, 78, 1171-1173. 4- Houdard CL et Montgolfier S. Complication des hernies. Encyclopédie Méd. Chir. (Paris, France), urgences, 24060 A10, 10-1984 :4p. 5- AMEGBOH. C. Les hernies crurales étranglées de l’adulte. Thèse Médecine Brazzaville, 1982. 6- Boukhaka S : Les urgences abdominales au Congo. Thèse Médecine, Brazzaville 1982. 7- Lansine Diabaté Etude des hernies inguinales étranglées à l’hôpital National du pont G. Thèse medecine Bamako ; 1994, N° 38. 8- Issa B. Dembélé : Etude prospective portant sur 119 cas de hernies inguinales opérées dans les hôpitaux de Bamako et de Kati. Thèse Médecine Bamako 1988 N° 15. 9- Boubacar B. Dembélé. Les urgences chirurgicales digestives à l’Hôpital régional de Kayes à propos de 112 cas. Thèse Médecine. Bamako, 2005 ; n° 243 10- Alain Gainant, Pierre Cubertafond. Hernies inguinales : bases et perspectives chirurgicales. Medsi/Mc Graw. Hill Edition 1991. 11- Palmer B.V. : Incarcerated inguinal hernia in children. Ann. R. coll. Surg. Engl. 1987; 60, 121-4. 12- Direction nationale de la statistique et de l’informatique. Présentation de la région de Kayes en 2000.

82

13- Rives J – Lardennois B Traitement moderne des hernies de l’aine et leurs récidives. E.M.C Techniq. Cir. App. Digest. 3. 24. 05, 4010. 14- Issa Nafo Ouattara : Cure des hernies inguinales sans tension : technique de Lichtenstein modifiée par Chastan. Thèse Médecine Bamako 2004 N° 67. 15- Massengo. R & coll. Les hernies étranglées de l’aine. (A propos de 138 cas chez l’adulte) Méd. Trop. 1986 ; 46 ; 39-42. 16- Mamadou Bouaré : Etude de 170 cures de hernies de l’aine dans les cercles de Kéniéba- Bafoulabé- Kita. Thèse Médecine Bamako 1988 N° 16. 17- Askew G & al. Delay in presentation and misdiagnosis of strangulated hernia: prospective study. J. R. coll. Surg. Edinb, 1992; 37: 37-38. 18-Gyrtup H J & Al. Emergency presentation of inguinal hernia in childhood- Treatement Strategy. A follow up study. Annals chirurgiae et gynaecologiae 1990: 79: 97- 100. 19 – NJ Andrew. Présentation and outcome of strangulated external hernia in a district General Hospital. Br. J. Surg. 1981; 68: 329-32. 20- Cissé Samoye : Etude de 727 hernies de l’aine dans les hôpitaux de Bamako et de Kati. Thèse Médecine Bamako 1982 N° 207. 21- Bouaré Mountaga : Etude épidémiologique des hernies inguinales dans le cercle de Kolokani. Thèse Médecine Bamako 1982 N° 23. 22- Tounkara Aboubacar : Evaluation de 10 ans de cure de hernies de l’aine en chirurgie B de l’Hôpital national du Point G. Thèse Médecine Bamako 1989 N°

83

VII

ANNEXES

84

Liste des sigles et abréviations

ASA: American Society of Anesthesiologist

ASP: Abdomen sans Préparation.

CFM : Chemin de Fer du Mali.

CHU : Centre Hospitalier universitaire.

COARF: Centre d’Orthopédie d’Appareillage et de Rééducation Fonctionnelle.

CPN : Consultation Pré-Natale.

CSCOM : Centre de Santé Communautaire.

CSREF : Centre de Santé de Référence.

DNS : Direction Nationale de la Santé.

DNSI : Direction National de la Statistique et de l’Informatique.

DRS : Direction Régionale de la Santé.

Fig : Figure

FMPOS : Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie.

HFDK : Hôpital Fousseiny Daou de Kayes

HFD: Hôpital Fousseiny Daou.

HID : Hernie Inguinale Droite.

HIG: Hernie Inguinale Gauche.

HNPG : Hôpital National du Point G.

HTA : Hypertension Artérielle.

Km : Kilomètre.

NFS : Numération Formule Sanguine.

ORL : Oto-Rhino-Laryngologie.

SF : Signes Fonctionnels.

SG : Signes Généraux.

SP : Signes Physiques.

T° : Température.

TA : Tension Artérielle.

TC : Temps de Coagulation.

TR : Toucher Rectal.

TS : Temps de Saignement.

TV: Toucher Vaginal.

VS : Vitesse de Sédimentation.

85

FICHE SIGNALETIQUE Nom : SAGARA Prénom : ABDOULAYE

Titre : Prise en charge des hernies inguinales étranglées dans le service de

chirurgie B de l’Hôpital Fousseiny Daou de Kayes.

Ville de soutenance : Bamako Pays d’origine : Mali

Lieu de dépôt : Bibliothèque de la FMPOS

Secteur d’intérêt : Chirurgie

RESUME :

Objectif Général :

Etudier les hernies inguinales étranglées dans le service de chirurgie B à

l’Hôpital Fousseiny Daou de Kayes (HFDK).

Objectifs spécifiques :

- Déterminer la fréquence des hernies inguinales étranglées dans le service

de chirurgie B à l’HFDK.

- Décrire les aspects cliniques et thérapeutiques des hernies inguinales

étranglées.

- Evaluer les résultats de la prise en charge de la hernie inguinale étranglée

à Kayes (durée d’hospitalisation- morbidité- mortalité- coût).

D’octobre 2004 à Février 2006 le service de chirurgie B de l’HFDK a

enregistré 52 cas de hernies inguinales avec un sex - ratio estimé à 9,4 en

faveur du sexe masculin avec une moyenne d’âge à 49,76 ans. Les

évacuations sanitaires représentaient 75%.

La fréquence des hernies inguinales étranglées a été de 18,9% de l’ensemble

des urgences chirurgicales de la chirurgie B.

Elle a été de 20,23% de l’ensemble des hernies inguinales.

De ces 52 malades, 2 malades soit 3,84% ont subi des résections

intestinales et 4 malades soit 7,7% des opérés ont fait un abcès de la paroi.

Le taux de morbidité a été de 14,14%.

Le taux de mortalité a été de 1,9%.

La durée moyenne d’hospitalisation a été de 3,54 jours.

La simple éducation des malades sur les possibilités et les dangers de

l’étranglement herniaire peuvent conduire à une présentation assez précoce

86

de ceux-ci en cas de survenue de cette complication avec réduction

considérable des résections viscérales et des décès.

MOTS CLES : Urgences- Hernies- Inguinales- Etranglées- Hôpital-

Fousseiny- Daou- Kayes.

87

FICHE D’ENQUETE I. Identification du malade Q1 – N° de la fiche d’Enquête ………………………….. Q2 – N° du dossier du malade …………………………. Q3 – Date de consultation ……………………………… Q4 – Nom et Prénom du Malade ………………………. Q5 – Age|__|__| Q6 – Sexe|__| (1. Homme ; 2. Femme) Q7 – Profession |__| 1. Paysan 2. Menuisier 3. Forgeron 4. Manœuvre 5. Mécanicien 6. Ménagère 7. Commerçant 8. Elève – Etudiant 9. Si autre, Préciser……. Q.8 – Résidence|__|1. Khasso 2. Liberté 3. Lafiabougou 4. Légal Ségou 5. Kayes N’Di 6. Plateau 7. Si autre, Préciser ………………………………… Q.9 – Ethnie|__| 1. Sarakolé 2. Peulh 3. Ouolof 4. Bamanas 5. Malinké 6. Khassonkés 7. Sonrhaï 8. Dogon 9. Si autre, préciser …….. Q.10 Nationalité|__| 1. Malienne 2. Si autre, préciser ……………. Q.11 – Adresse habituelle 1. Quartier 2. Rue 3. Porte 4. Téléphone II. CLINIQUE Q.12 – Mode de recrutement ………………………… 1. Urgence Q.13 Date d’ entrée …………………… / / / / / / / Q.14 Mode de transport vers l’Hôpital ……….. 1. Ambulance 2. Voiture Personnelle 3. Cyclomoteur 4. Véhicule de transport urbain 5. Charrette 6. Autres, préciser. Q.15 – Catégorie d’hospitalisation ……………… / / 1. 1ère Catégorie 2. 2ème Catégorie 3.3ème Catégorie. Q.16 – Motif de consultation ………………………/ / / / 1. Douleur 2. Tuméfaction 3. Irréductibilité 4. Troubles urinaires 5. Autre, Préciser ………………………… 6. Indéterminé Q.17 – Antécédents chirurgicaux (HERNIE) : 1. Hernie : oui Non 2. Récidive herniaire oui No n 3. Moment de la récidive …………….. ………/ / / / / / / / / / 4. Siège de la récidive ……………………… 5. Autres ; préciser ………………………… Q.18 – Antécédents médicaux …………………./ / / / / 1. Tuberculose 2. Bilharziose 3. Diabète 4. Asthme, emphysème 5. HTA 6.Drépanocytose 7. Obésité 8.Constipation chronique 9.Autres, préciser…….. Q.19 – Antécédents gyneco-obstréticaux … / / Nombre de grossesse Nombre d’accouchement Ménopause

88

Q.20 – Habitude alimentaire …………… / / 1. Céréale 2. Légume 3. Fruit 4. Tubercule 5. Poison 6. Viande 7. Lait 8. Epices 9. Alcool 10. Café 11. Tabac 12. Thé Q.21 – Traitements antérieurs……………………… / / 1. Médical 2. Chirurgical 3. Traditionnel 4. Indéterminé 5. Autres, Préciser ……………. Q.22 – Début de la douleur …………………………… / / 1. Brutal 2. Progressif 3. Autre, préciser …. 4. Indéterminé. Q.23 – Type de la douleur………………………… / / 1. Brûlure 2. Pesanteur 3. Coup de poignard 4. Piqûre 5. Torsion 6. Autre, préciser …. Q.24 – Facteur déclenchant………………………… / / 1. Toux 2. Défécation 3. Soulèvement d’un fardeau 4. Activité sportive 5. Constipation 6. Trouble de la miction 7. Autres à préciser…… Q. 25- Hernie connue ? |__| 1- Oui 2- Non Q.26 –Durée d’évolution de la maladie herniaire (jours)…… Q. 27 – Durée entre étranglement et intervention (mn)……… Q.28 – Signes fonctionnels…………………… / / / / / / / 1. Nausées 2. Vomissement 3. Douleur 4. Arrêt des gaz Q.29 – Signes généraux Poids ………………….. / / / / Taille …………………… / / / / . Tension artérielle……………. Pouls ……………………………………………… Pâleur|__| 1. Oui 2. Non 3. Indéterminée Etat général. …………………………. / / 1. Bon 2. Moyen 3. Mauvais TEMPERATURE ………………………….. / / Q.30 – Examen physique 1-Inspection ……………………….. / / a – Tuméfaction b- Autres, Préciser c. Indéterminé 2- Palpation ………………………… / / a – Tuméfaction douloureuse b- Indolore c. Consistance dure d.Consistance molle e. Abdomen souple f. météorisme abdominal g. Signe de déshydratation h. autre préciser 3-Percussion |__| a. Matité c. Tympanisme d. Mixte 4-Auscultation Murmure vésiculaire |__| 1. Normal 2. Augmenté 3. Diminué BDC : |__| 1. audibles 2. Non audible 3.Normal Souffle |__| 1. oui 2. Non si oui, préciser …………… Q.31 Touchers pelviens ………………………… / / A- Toucher rectal |__| 1. Normal 2. Douloureux 3. Indéterminé Autres, préciser …………….. B- Toucher vaginal

89

1. Normal 2. Douloureux 3. Indéterminé Autres, préciser …………….. Q.32 – Variété topographiques ………………/ / 1. Hernie inguinale droite 2. Hernie inguinale gauche 3. Hernie inguinale bilatérale Q.33 Taille du sac herniaire (cm) …………………. / / Q.34 – Pointe herniaire : forme anatomo - pathologique 1. Directe 2. Oblique externe 3. Autres, préciser …… Q.35 – Complications digestives …………… / / 1. Engouement 2. Péritonite 3. Fistulisation digestive 4. Phlegmon pyostercoral 5. Occlusion Intestinale 6.Autres, préciser ………………………... III. EXAMENS COMPLEMENTAIRES Q.36 – GLOBULES ROUGES …………………………… / / Normal 2. Augmenté 3. Diminué Q.37 – GLOBULES BLANCS ………………………………… / / 1. Normal 2. Augmenté 3. Diminué Q.38 AZOTEMIE …………………………………………… / / 1. Normal 2. Augmenté 3. Diminué Q.39 GLYCEMIE ………………………………………… / / 1. Normale 2. Augmentée 3. Diminuée Q.40 –Résultat de l’échographie abdominale et pelvienne 1. Normale 2. Epanchement gazeux 3. Epanchement liquidien 4. Indéterminée 5. Autres, préciser. Q.41 – TS OU TCK – TC ……………………………. / / 1. Normal 2. Augmenté 3. Diminué IV. TRAITEMENT Q.42- Type d’anesthésie utilisée D ‘ANESTHESIE………// 1- Locale 2- Rachianesthésie 3- Péridurale 4- Anesthésie Générale 5. Autres, préciser ……………. Q.43 Nature et quantité des produits utilisés pour l’anesthésie 1. A Locale : Produit ………………. Quantité………… 2. A péridurale : Produit…………… Quantité……….. 3. A Générale : Produit……… Quantité………. 4. Rachianesthésie : Produit ………… Quantité………. Q.44 – Date de l’ intervention ………………….. / / Q.45- La hernie a t’elle été réduite avant l’intervention ? |__|1-Oui ; 2- Non Q.46 – Durée de l’intervention (mn) ……… / / Q.47 – Difficultés opératoires ………………// 1- Dissection facile 2. Dissection difficile 3. Autres, préciser……………….. Q.48 – Complications per opératoires 1- Lésions vasculaires oui Non ; Si oui, préciser … 2. Lésions Nerveuses oui Non ; Si oui, préciser … 3. Lésions Ligamentaires oui Non ; Si oui, préciser … 4. Lésions Vésicales oui Non ; Si oui, préciser … 5. Lésions du Cordon Spermatique oui Non ; Si oui, préciser 6. Lésions Intestinales oui Non ; Si oui, préciser … 7.Autres, Préciser …………………………

90

Q.49 – Technique opératoire………………… -1- Shouldice 2- Forgue 3- Mac Vay 4- Bassini 5- Indéterminée 6- Autres, Préciser…. Q.50 – Le contenu du sac………… / / 1. Epiploon 2. Colon 3. Intestin 4. Appendice 5. Vessie 6.Ovaire 7. Trompe Q.51 – Etat de l’organe étranglé|__|1- Bon 2- Moyen 3- Mauvais 4- Indéterminée 5- Autres, Préciser ………… Q. 52 –Facteur responsable de l’étranglement … 1. Collet Etroit 2. Anneau fibreux 3. Autres à préciser Q.53 – Résection ……………………….. 1-Anastomose Termino – Termínale 2- Anastomose iléo – Coecale 3- Appendicectomie 4- Autres, Préciser V. SUIVI POST OPERATOIRE Q.54 Suite immédiates 1. Simple 2- Occlusion Intestinale 3- Abcès de la Paroi 4. Hématome 5. Hémorragie 6.Douleur 7. Décès 8- Autres, Préciser… Q. 55 Suite après un (1) mois ……………………. // 1- Simple 2- Occlusion Intestinale 3. Abcès de la Paroi 4- Douleur 5- Granulome sur fil 6- Retard de cicatrisation 7. chéloïde 8- péritonite 9- Atrophie Testiculaire 10- Névralgie Résiduelle 11-Récidive 12- Autres Préciser…………………… Q.56–Suite après trois (03) mois 1- Simple 2- Occlusion Intestinale 3. Abcès de la Paroi 4- Douleur 5- Granulome sur fil 6- Retard de cicatrisation 7. chéloïde 8- péritonite 9- Atrophie Testiculaire 10- Névralgie Résiduelle 11-Récidive 12- Autres Préciser…………………… Q.57 – Mode de suivi à un (01) mois ………………………………. 1- Venu de lui même 2- Vu à domicile 3- Sur Rendez-vous 4- Personne contacte 5- Venu En Urgence 6- Perdus de Vus 7- Indéterminé 8- Autres, Préciser…… Q.58- Mode de suivi à trois (03) mois……………………… 1- Venu de lui même 2- Vu à domicile 3- Sur Rendez-vous 4- Personne contacte 5- Venu En Urgence 6- Perdus de Vus 7- Indéterminé 8- Autres, Préciser……… Q.59 – Frais d’hospitalisation ………….. ………………….. 1ère Catégorie (prix en CFA)……………………………………. 2ème Catégorie (prix en CFA)…………………………………… 3ème Catégorie (prix en CFA)………………………………….. Q. 60 – Modalité de prise en charge ………………… 1. Kit……… 2. Ordonnance……… 3. Autres préciser… Q.61- Kit hernie (prix en CFA)…………………………………. Q.62- Frais post opératoire (prix en CFA)…………………… Q.63- Date de sortie……………………………………………… Q.64- Durée d’hospitalisation (jours) ……………………….. Q.65-Réprise de l’activité : |__| (1 mois ; 2 mois ; 3 mois)

91

92

SERMENT D’HIPPOCRATE

En présence des Maîtres de cette faculté, de mes chers

condisciples, devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je

jure, au nom de l’Etre suprême, d’être fidèle aux lois de

l’honneur et de la probité dans l’exercice de la médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais

un salaire au dessus de mon travail, je ne participerai à aucun

partage clandestin d’honoraires.

Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce

qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés

et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs, ni à

favoriser le crime.

Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de

nation, de race, de parti ou de classe sociale viennent

s’interposer entre mon devoir et mon patient.

Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès la

conception.

Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de

mes connaissances médicales contre les lois de l’humanité.

Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres, je rendrai à

leurs enfants l’instruction que j’ai reçu de leurs pères.

Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes

promesses.

Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si

j’y manque.

JE LE JURE.

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Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto … · Mr Ogobara DOUMBO Parasitologie Mycologie Mr Yénimégué Albert DEMBELE Chimie Organique Mr Anatole TOUNKARA Immunologie Chef