Faculté dOdontologie de Lyon DCEM1 Année 2007-2008 Sémiologie et Pathologie Cardiologie Docteur Pascal Sève Praticien Hospitalier-Universitaire Service

Faculté d’Odontologie de LyonFaculté d’Odontologie de LyonDCEM1DCEM1

Année 2007-2008Année 2007-2008Sémiologie et Pathologie Sémiologie et Pathologie

CardiologieCardiologie

Docteur Pascal SèveDocteur Pascal Sève

Praticien Hospitalier-UniversitairePraticien Hospitalier-Universitaire

Service de Médecine Interne, Hôtel-Dieu, Service de Médecine Interne, Hôtel-Dieu,

Hospices Civils de LyonHospices Civils de Lyon

Sémiologie et Pathologie cardiologiqueSémiologie et Pathologie cardiologique

Sémiologie cardiologiqueSémiologie cardiologique

Signes fonctionnelsSignes fonctionnels

Signes physiquesSignes physiques

Explorations paracliniquesExplorations paracliniques

– ECGECG

– Echographie cardiaqueEchographie cardiaque

– Explorations invasivesExplorations invasives

– Explorations fonctionnellesExplorations fonctionnelles

Sémiologie cardiaqueSémiologie cardiaque

Signes fonctionnels :

Dyspnée : intensité (échelle), circonstances déclenchantes ou soulageant (position…), chronologie (aiguë/chronique ; rythme)– Pathologie cardiaque (insuffisance cardiaque) – Pathologie vasculaire (embolie pulmonaire)– Pathologie pulmonaires : atteinte des voies aériennes, du

parenchyme pulmonaire ou de la paroi– Autres : anémie

Douleurs thoraciques : cf infarctusCirconstances d’apparition, siège, type, intensité, irradiation, facteurs favorisants, signes associés


Syncope+++ :– symptôme très grave ressenti comme une impression

de « mort avortée ». – syncope : perte de connaissance complète avec

abolition de la vie de relation et du tonus postural – durée brève : fixée arbitrairement à moins de trois

minutes.

Présyncope ou lipothymie

– quand ne va pas jusqu'à son terme – généralement précédée de symptômes prémonitoires à

type de troubles de la vision, de l'ouïe, ou du tonus musculaire.

Etiologies des lipothymies = celles des syncopes.


4 grandes causes :– causes cardiaques

troubles de la conduction ou du rythme obstacle éjectionnel plus rarement insuffisance coronarienne

– causes vasculaires : syncope vaso-vagale+++(émotion, douleur) hypotension orthostatique

– neurologiques épilepsie

– métaboliques ou toxiques Hypoglycémie Alcool CO

– indéterminée (40%)

Diagnostic = interrogatoire et examen clinique et ECG (60 à 70%)


Syncope (suite)Syncope (suite)--Causes cardiaques Causes cardiaques

début brutal (pas de prodromes), chute à l’emporte piece (traumatisme), début brutal (pas de prodromes), chute à l’emporte piece (traumatisme), reprise rapide de connaissancereprise rapide de connaissanceBradycardie au moment de la syncopeBradycardie au moment de la syncopeEchographie cardiaque, Enregistrement endocavitaire, Holter implantableEchographie cardiaque, Enregistrement endocavitaire, Holter implantable

-Causes vasculaires-Causes vasculairesCirconstances = douleur, émotion, athmosphère confinée, toux, lever Circonstances = douleur, émotion, athmosphère confinée, toux, lever (hypotension orthostatique=nombreux medicaments)(hypotension orthostatique=nombreux medicaments)Prodromes = sueurs, vision floue, mal-êtreProdromes = sueurs, vision floue, mal-êtreLipothymie ou PC incomplète-Chute non traumatisanteLipothymie ou PC incomplète-Chute non traumatisanteReprise de connaissance progressiveReprise de connaissance progressiveBilan si recidiveBilan si recidive

-Causes neurologiques-Causes neurologiquesCrise d’épilepsieCrise d’épilepsieDebut brutal sans prodromes avec chutesDebut brutal sans prodromes avec chutesPhase tonique (hypertonie en extension)-Phase cloniquePhase tonique (hypertonie en extension)-Phase cloniquePhase stertorrale (salivation, pertes d’urines) et reprise de connaissance Phase stertorrale (salivation, pertes d’urines) et reprise de connaissance progressiveprogressiveMorsure latérale de la langueMorsure latérale de la langueEpileptique connu ou nonEpileptique connu ou non

Causes metaboliques et toxiquesCauses metaboliques et toxiquesPenser à l’hypoglycémie (diabétique traité)Penser à l’hypoglycémie (diabétique traité)


Signes physiques : Auscultation cardiaque et vasculaire B1=fermeture mitrale et B2=fermeture aortique

Prise de la Pression Artérielle

Signes d’insuffisance cardiaque gauche et droite

Recherche des signes de Thrombose Veineuse Profonde et palpation des pouls peripheriques


Explorations paracliniquesExplorations paracliniques ElectrophysiologieElectrophysiologie ElectrocardiogrammeElectrocardiogramme

– Ondes P=dépolarisation des oreilettesOndes P=dépolarisation des oreilettes– Espace PR=conduction auriculo-ventriculaireEspace PR=conduction auriculo-ventriculaire– QRS=dépolarisation des ventriculesQRS=dépolarisation des ventricules– T=repolarisation des ventriculesT=repolarisation des ventricules– Derivation des membres (étude frontale des signaux électriques) et Derivation des membres (étude frontale des signaux électriques) et

précordiales (etude horizentale)précordiales (etude horizentale)

PathologiePathologieEtude FC, rythme, conduction, Axe, hypertrophie, repolarisationEtude FC, rythme, conduction, Axe, hypertrophie, repolarisation-Hypertrophie auriculaire et ventriculaire-Hypertrophie auriculaire et ventriculaire-Troubles du rythme auriculaire-Troubles du rythme auriculaire-Troubles du rythme ventriculaire-Troubles du rythme ventriculaire-Troubles de la conduction-Troubles de la conduction-Infarctus, Angor-Infarctus, Angor-Péricardite-Péricardite

ECG normalECG normal


Holter ECGHolter ECG

-exploration des syncopes, ischémie silencieuse, -exploration des syncopes, ischémie silencieuse, angor de Printzmetal, Accident vasculaire angor de Printzmetal, Accident vasculaire cérébral, post-infarctuscérébral, post-infarctus

ECG d’effortECG d’effort

-diagnostic et pronostic de l’insuffisance -diagnostic et pronostic de l’insuffisance coronarienne stablecoronarienne stable

Enregistrement endocavitaireEnregistrement endocavitaire

Exploration des syncopes d’autant qu’il existe une Exploration des syncopes d’autant qu’il existe une cardiopathiecardiopathie

Sémiologie cardiologiqueSémiologie cardiologiqueECG=Extrasystoles ventriculairesECG=Extrasystoles ventriculaires

contraction cardiaque prématurée d'origine contraction cardiaque prématurée d'origine ventriculaire, liée à l'hyperexcitabilité d'un foyer ventriculaire, liée à l'hyperexcitabilité d'un foyer

ectopique.ectopique.

QRS prématuré, non précédé d'onde P, de morphologie différente des complexes de base, élargi (> ou égal à 0,12 seconde) et rappelant l'aspect d'un bloc de branche complet.

Sémiologie cardiologiqueSémiologie cardiologiqueECG=Bloc auriculo-ventriculaireECG=Bloc auriculo-ventriculaire


ImagerieImagerie

-Echographie cardiaque-Echographie cardiaqueDiagnostic et pronostic : Valvulopathies, insuffisance cardiaque, Diagnostic et pronostic : Valvulopathies, insuffisance cardiaque,

pathologie péricardique pathologie péricardique Retentissement HTA Retentissement HTA Voie transthoracique et transoesophagienne (pathologie aortique, Voie transthoracique et transoesophagienne (pathologie aortique,

endocardite infectieuse, pathologie de l’oreillette gauche)endocardite infectieuse, pathologie de l’oreillette gauche)

-Radiographie pulmonaire-Radiographie pulmonairecardiomégalie et retentissement pulmonairecardiomégalie et retentissement pulmonaire

-Tomodensitométrie pulmonaire-Tomodensitométrie pulmonairePathologie aortique et embolie pulmonairePathologie aortique et embolie pulmonaire

-Imagerie par résonance magnetique :-Imagerie par résonance magnetique : Pathologie coronarienne en développementPathologie coronarienne en développementMyocardiopathie infiltrativeMyocardiopathie infiltrativePathologie aortiquePathologie aortique

Epanchement péricardiqueEpanchement péricardique

Epanchement péricardiqueEpanchement péricardique


Imagerie fonctionnelle et techniques invasivesImagerie fonctionnelle et techniques invasives

-Imagerie fonctionnelle : -Imagerie fonctionnelle :

Scintigraphie myocardique=insuffisance coronarienneScintigraphie myocardique=insuffisance coronarienne

-Coranarographie et ventriculographie-Coranarographie et ventriculographie

Pathologie coronarienne et valvulopathie en Pathologie coronarienne et valvulopathie en préoperatoirepréoperatoire

-Cathétérisme cardiaque : calculs des débits et des -Cathétérisme cardiaque : calculs des débits et des pressions pulmonairespressions pulmonaires

Préoperatoire des valvulopathies et du CPC Préoperatoire des valvulopathies et du CPC postemboliquepostembolique

Diagnostic de la péricardite constrictiveDiagnostic de la péricardite constrictive

Fibrillation auriculaire+++ Fibrillation auriculaire+++

GénéralitésGénéralités– Désynchronisation des contractions des fibres musculaires Désynchronisation des contractions des fibres musculaires

auriculaires, arythmie complèteauriculaires, arythmie complète– Permanente ou paroxystique, accélère irrégulièrement les Permanente ou paroxystique, accélère irrégulièrement les

battements ventriculaires.battements ventriculaires.– Conséquences : Conséquences :

insuffisance cardiaqueinsuffisance cardiaque risque de thrombose et d'embolies artérielles+++risque de thrombose et d'embolies artérielles+++ voire angor.voire angor.

– Complique les cardiopathies : valvulopathie , cardiopathie, Complique les cardiopathies : valvulopathie , cardiopathie, embolie pulmonaire, péricardite, hyperthyroïdie... idiopathiques embolie pulmonaire, péricardite, hyperthyroïdie... idiopathiques (environ 10 %). (environ 10 %).

– Traitement : digitaliques, amiodarone, anticoagulant, choc Traitement : digitaliques, amiodarone, anticoagulant, choc électrique externe. électrique externe.

Fibrillation auriculaireFibrillation auriculaire

ECG : fibrillation auriculaireContractions auriculaires asynchrones. Ondes f rapides et irrégulières. Réponse ventriculaire complètement irrégulière.


Les circonstances du diagnostic peuvent être :Les circonstances du diagnostic peuvent être :

-un -un examen systématiqueexamen systématique (découverte fortuite) (découverte fortuite)

-à l'occasion d'une -à l'occasion d'une asthénie, de lipothymies ou de asthénie, de lipothymies ou de palpitationspalpitations

-des -des signes d'insuffisance cardiaque signes d'insuffisance cardiaque (dyspnée) ou (dyspnée) ou d'd'angorangor

-enfin d'une -enfin d'une complication emboliquecomplication embolique..

-L-L'examen clinique recherche des complications 'examen clinique recherche des complications (AVC, insuffisance cardiaque, mauvaise tolerance (AVC, insuffisance cardiaque, mauvaise tolerance tensionnelle) et une etiologie (cardiopathie, tensionnelle) et une etiologie (cardiopathie, pericardite, hyperthyroidie, embolie pulmonaire)pericardite, hyperthyroidie, embolie pulmonaire)


Bases du traitementBases du traitement– Digitaliques : Cédilanide® IV, Digoxine® per os Digitaliques : Cédilanide® IV, Digoxine® per os

ralentisse la FCralentisse la FC– Antiarythmiques utilisables sont nombreux Antiarythmiques utilisables sont nombreux

(quinidiniques) ou antiarythmiques de classe Ic ou (quinidiniques) ou antiarythmiques de classe Ic ou amiodarone amiodarone

ééviter les recidivesviter les recidives– Médications associés : Médications associés :

AnticoagulantsAnticoagulants++++ traitement de l'insuffisance cardiaquetraitement de l'insuffisance cardiaque

– Choc électrique externe : Choc électrique externe : 200 à 300 joules délivrés sous une brève 200 à 300 joules délivrés sous une brève

anesthésie générale par des électrodes externes anesthésie générale par des électrodes externes appliquées sur le thoraxappliquées sur le thorax


Traitement de la FA chroniqueTraitement de la FA chronique

--Traitement étiologique de la cardiopathie sous-jacenteTraitement étiologique de la cardiopathie sous-jacente

-Si formes anciennes,-Si formes anciennes, sujet agé, échec de précédentes tentatives sujet agé, échec de précédentes tentatives de réduction, insuffisance cardiaque, cardiomégalie, dilatation de réduction, insuffisance cardiaque, cardiomégalie, dilatation de l’OG, hyperthyroïdie ou thrombus de l’OG=pas de de l’OG, hyperthyroïdie ou thrombus de l’OG=pas de régularisation régularisation

--ralentissement du rythme ventriculaireralentissement du rythme ventriculaire par les digitaliques par les digitaliques

--anticoagulant anticoagulant en l'absence de contre-indication ou en l'absence de contre-indication ou antiagrégantantiagrégant

-Dans les autres cas :-Dans les autres cas :--une régularisationune régularisation après traitement anticoagulant efficace après traitement anticoagulant efficace

Endocardite bactérienne+++Endocardite bactérienne+++

GénéralitésGénéralités

L’EI est secondaire à une greffe microbienne au niveau de L’EI est secondaire à une greffe microbienne au niveau de l’endocarde valvulairel’endocarde valvulaire– Expression locale = lesion valvulaire (végétation)/conséquence Expression locale = lesion valvulaire (végétation)/conséquence

hemodynamiquhemodynamiqu– Expression générale=embols, anévrysmes mycotiques, manifestations Expression générale=embols, anévrysmes mycotiques, manifestations

immunologiques…immunologiques…

Diagnostic doit être évoqué systematiquement : chez tout Diagnostic doit être évoqué systematiquement : chez tout valvulaire fébrilevalvulaire fébrile

Diagnostic=hémocultures et échographie cardiaque (ETO)Diagnostic=hémocultures et échographie cardiaque (ETO)

Prévention par antibioprophylaxie en cas de gestes à risque chez Prévention par antibioprophylaxie en cas de gestes à risque chez les patients valvulaires est la meilleure arme contre cette affection les patients valvulaires est la meilleure arme contre cette affection qui est mortelle dans presque un quart des casqui est mortelle dans presque un quart des cas

Endocardite bactérienneEndocardite bactérienne

DefinitionDefinition

L’endocardite bactérienne ou infectieuse est L’endocardite bactérienne ou infectieuse est secondaire à la greffe et à la prolifération d’un agent secondaire à la greffe et à la prolifération d’un agent infectieux (bactérien et plus rarement fongique) au infectieux (bactérien et plus rarement fongique) au niveau de l’endocarde valvulaire et plus rarement niveau de l’endocarde valvulaire et plus rarement pariétal au décours d’une bacteriémiepariétal au décours d’une bacteriémie


Etiologies et bactériologie++Etiologies et bactériologie++Trois élements contribuent au développement de l’EITrois élements contribuent au développement de l’EI 1-L’endocarde1-L’endocarde

EI sur lésion préexistante dans 2/3 des casEI sur lésion préexistante dans 2/3 des cas Valves natives avec par ordre de fréquence décroissante : IA, IM, Valves natives avec par ordre de fréquence décroissante : IA, IM,

RA, RM ou prothèse valvulairRA, RM ou prothèse valvulair Cardiopathie congénitale: bicuspidie aortique, Communication Cardiopathie congénitale: bicuspidie aortique, Communication

interventiculaire, coartation aortique, canal artérielinterventiculaire, coartation aortique, canal artériel EI lentes ou subaiguësEI lentes ou subaiguës

EI sur coeur sain dans 1/3 des casEI sur coeur sain dans 1/3 des cas sous la forme, le plus souvent, d’une EI aiguë sous la forme, le plus souvent, d’une EI aiguë Peut intéresser le coeur droit (tricuspide)Peut intéresser le coeur droit (tricuspide)


2-La porte d’entrée2-La porte d’entrée

Dentaire (± 30-40% des cas)- soins dentaires (détartrage)- granulome Dentaire (± 30-40% des cas)- soins dentaires (détartrage)- granulome apical... apical...

ORL (± 5% des cas)- sinusite chronique... ORL (± 5% des cas)- sinusite chronique...

Digestive (± 10% des cas)- cholécystite chronique- diverticulose colique- Digestive (± 10% des cas)- cholécystite chronique- diverticulose colique- cancer colique... cancer colique...

Urinaire (± 5% des cas)- infections urinaires répétées- sondage urinaire... Urinaire (± 5% des cas)- infections urinaires répétées- sondage urinaire...

Génitale (± 5% des cas)- salpingite, stérilet- curetage biopsique... Génitale (± 5% des cas)- salpingite, stérilet- curetage biopsique...

Cutanée (± 10% des cas)- plaie chronique négligée- iatrogène Cutanée (± 10% des cas)- plaie chronique négligée- iatrogène (cathéterveineux ou artériel, ponction...)- toxicomane (héroïnomane +) (cathéterveineux ou artériel, ponction...)- toxicomane (héroïnomane +)

Malgré une enquête et un bilan exhaustif, la porte d'entrée n'est pas Malgré une enquête et un bilan exhaustif, la porte d'entrée n'est pas retrouvéeretrouvée

dans ± 20% des casdans ± 20% des cas

Endocardite bactérienneEndocardite bactérienne 3-Le germe pathogène3-Le germe pathogène

Streptocoque non D (±20%) d'origine buccodentaire ou Streptocoque non D (±20%) d'origine buccodentaire ou rhinopharyngé=Streptocoque mitis, sanguis, salivarum… rhinopharyngé=Streptocoque mitis, sanguis, salivarum…

Streptocoque D (±10%)d'origine digestive ou génito-urinaireStreptocoque D (±10%)d'origine digestive ou génito-urinaire

Staphylocoques (±30%) Staphylocoques (±30%) epidermidis ou aureusepidermidis ou aureus, d'origine cutanée , d'origine cutanée ou génito-urinaire ou génito-urinaire

Bacille gram - et germes divers (±10%)génito-urinaires ou porte Bacille gram - et germes divers (±10%)génito-urinaires ou porte d'entrée anecdotique... d'entrée anecdotique...

Germe non identifié (±10 à 15%) soit parce qu'il a été décapité par Germe non identifié (±10 à 15%) soit parce qu'il a été décapité par une antibiothérapie intempestive, inadaptée et/ou insuffisante soit une antibiothérapie intempestive, inadaptée et/ou insuffisante soit parce qu'il s'agit d'un germe rare difficile à isolerparce qu'il s'agit d'un germe rare difficile à isoler

Endocardite à hémocultures négatives = HACCEK, streptocoques Endocardite à hémocultures négatives = HACCEK, streptocoques déficients (nécessite d’avertir le laboratoire de la suspicion d’EI) déficients (nécessite d’avertir le laboratoire de la suspicion d’EI) ou intracellulaires (ou intracellulaires (coxiella burnetiicoxiella burnetii et et bartonellabartonella))

Endocardite bactérienneEndocardite bactérienneBactériologieBactériologie

Endocardite bactérienneEndocardite bactériennePhysiopathologiePhysiopathologie


DiagnosticDiagnostic

Il existe shématiquement deux formes : Il existe shématiquement deux formes :

– l’EI lente ou subaiguë (bactérie peu virulente sur pathologie l’EI lente ou subaiguë (bactérie peu virulente sur pathologie cardiaque préexistante) cardiaque préexistante)

– EI aiguë (bactérie virulente sur coeur sain)EI aiguë (bactérie virulente sur coeur sain)

Endocardite bactérienneEndocardite bactérienne DiagnosticDiagnostic

*L'EI subaiguë++ *L'EI subaiguë++ Tableau d'altération de l'état général évoluant sur plusieurs Tableau d'altération de l'état général évoluant sur plusieurs

semaines, avec amaigrissement, asthénie intense, fièvre semaines, avec amaigrissement, asthénie intense, fièvre persistante, parfois frissons. persistante, parfois frissons.

Plus rarement : arthralgies Plus rarement : arthralgies signes cutanés (pétéchies, faux panaris d'Osler, érythème signes cutanés (pétéchies, faux panaris d'Osler, érythème

palmo-plantaire,placards érythémateux de Janeway, purpura, palmo-plantaire,placards érythémateux de Janeway, purpura, stries hémorragiques des ongles)stries hémorragiques des ongles)

C'est l'association d'une fièvre et d'un souffle cardiaque (de novo C'est l'association d'une fièvre et d'un souffle cardiaque (de novo ou antérieurement connu) qui doit faire systématiquement ou antérieurement connu) qui doit faire systématiquement suspecter une endocardite infectieuse. Toute fièvre avec suspecter une endocardite infectieuse. Toute fièvre avec souffle cardiaque est une EI jusqu’à preuve du contrairesouffle cardiaque est une EI jusqu’à preuve du contraire

L'examen clinique recherchera une splénomégalie.L'examen clinique recherchera une splénomégalie.

Endocardite bactérienneEndocardite bactérienne Diagnostic clinique (suite)Diagnostic clinique (suite)

*L'EI aiguë *L'EI aiguë contexte particulier (malade de réanimation, toxicomanes, immuno-contexte particulier (malade de réanimation, toxicomanes, immuno-

déprimés) déprimés) septicémie et des manifestations cardiaques bruyantes avec septicémie et des manifestations cardiaques bruyantes avec

insuffisance valvulaire massive et presque toujours, installation rapide insuffisance valvulaire massive et presque toujours, installation rapide d'une insuffisance cardiaqued'une insuffisance cardiaque

Un accident ischémique périphérique ou cérébral peut être le mode de Un accident ischémique périphérique ou cérébral peut être le mode de révélation de l'affection.révélation de l'affection.

*L'EI du coeur droit *L'EI du coeur droit touche la valve tricuspidetouche la valve tricuspide souvent aiguësouvent aiguë souvent chez le toxicomanesouvent chez le toxicomane staphylocoque ou un pyocyanique staphylocoque ou un pyocyanique insuffisance cardiaque droite isolée associée à des complications insuffisance cardiaque droite isolée associée à des complications

pulmonaires (embolie et abcès pulmonaires). pulmonaires (embolie et abcès pulmonaires).


Diagnostic clinique (suite)Diagnostic clinique (suite)

*L'EI sur prothèse valvulaire *L'EI sur prothèse valvulaire se distingue par sa gravitése distingue par sa gravité risque de désinsertion de prothèserisque de désinsertion de prothèse efficacité moindre de l'antibiothérapieefficacité moindre de l'antibiothérapie pronostic déplorable (20 à 60% de mortalité).pronostic déplorable (20 à 60% de mortalité).

*En fonction du germe : *En fonction du germe : EI à streptocoques évoluent sur un mode lentEI à streptocoques évoluent sur un mode lent EI à staphylocoques sont le plus souvent aiguësEI à staphylocoques sont le plus souvent aiguës


ParacliniqueParaclinique

*Électrocardiogramme*Électrocardiogramme n'apporte rien au diagnosticn'apporte rien au diagnostic recherche des conséquences recherche des conséquences

Bloc Auriculo-Ventriculaire, ischémie ou nécrose, Bloc Auriculo-Ventriculaire, ischémie ou nécrose, trouble du rythmetrouble du rythme

*Radiographie thoracique*Radiographie thoracique Elle peut mettre en évidence un oedème pulmonaire en Elle peut mettre en évidence un oedème pulmonaire en

cas d'insuffisance cardiaque cas d'insuffisance cardiaque des abcès pulmonaires en cas d'EI tricuspidienne.des abcès pulmonaires en cas d'EI tricuspidienne.


ParacliniqueParaclinique

**Echo-doppler cardiaque transthoracique et Echo-doppler cardiaque transthoracique et transoesophagienne est l‘un des deux examens clefstransoesophagienne est l‘un des deux examens clefs

Les deux techniques étant couplées, la sensibilité et la Les deux techniques étant couplées, la sensibilité et la spécificité de l'examen sont de ± 100%.spécificité de l'examen sont de ± 100%.

affirme le diagnostic et permet de faire un bilan lésionnel : affirme le diagnostic et permet de faire un bilan lésionnel : recherche de végétations (siège, taille, nombre)recherche de végétations (siège, taille, nombre) recherche des lésions associées : perforation, anévrysme, recherche des lésions associées : perforation, anévrysme,

ulcération ou abcès valvulaire, abcès périvalvulaire ou ulcération ou abcès valvulaire, abcès périvalvulaire ou myocardique, rupture de cordagemyocardique, rupture de cordage

recherche une cardiopathie sous-jacente, quantifie recherche une cardiopathie sous-jacente, quantifie l'importance des fuites valvulaires et leur mécanisme, et l'importance des fuites valvulaires et leur mécanisme, et apprécie le retentissement hémodynamique par l'étude de la apprécie le retentissement hémodynamique par l'étude de la taille et de la fonctiontaille et de la fonction ventriculaire.ventriculaire.


ParacliniqueParaclinique* Les hémocultures sont fondamentales. * Les hémocultures sont fondamentales. répétées (3 /24h pendant 3 jours)répétées (3 /24h pendant 3 jours) au moment des frissons et des poussées fébriles++au moment des frissons et des poussées fébriles++ réalisation d'un antibiogramme si le germe est identifié, pour réalisation d'un antibiogramme si le germe est identifié, pour

guider l'antibiothérapie et mesure des concentrations minimales guider l'antibiothérapie et mesure des concentrations minimales inhibitrices (CMI) et bactéricides (CMB).inhibitrices (CMI) et bactéricides (CMB).

Les autres examens ont un intérêt d'orientation diagnostique et surveillent Les autres examens ont un intérêt d'orientation diagnostique et surveillent l'évolution :l'évolution :

*Numération formule sanguine : hyperleucocytose avec polynucléose*Numération formule sanguine : hyperleucocytose avec polynucléose

*Bilan inflammatoire : hyperfibrinogénémie, VS allongée, protéine C réactive *Bilan inflammatoire : hyperfibrinogénémie, VS allongée, protéine C réactive élevéeélevée

*Recherche de complexes immuns circulants*Recherche de complexes immuns circulants

*Surveillance rénale : protéinurie et hématurie *Surveillance rénale : protéinurie et hématurie

Endocardite bactérienneEndocardite bactérienneVégétation sur la petite valve mitrale prolabant dans l'oreillette Végétation sur la petite valve mitrale prolabant dans l'oreillette

gauchegauche


La recherche de la porte d'entrée

La recherche de la porte d’entrée est orientée en fonction du germe identifié et du contexte.

En l'absence de porte d'entrée évidente guidant les examens complémentaires : orthopantomogramme, radiographies des sinus et consultation stomatologique et ORL.

Si ce bilan est normal : consultation gynécologique chez la femme, coloscopie chez l'homme, en particulier > 40 ans.

Endocardite bactérienneEndocardite bactérienne EvolutionEvolution

Elle peut à tout moment être émaillée de complications secondaires.Elle peut à tout moment être émaillée de complications secondaires.

-cardiaques : Insuffisance cardiaque par fuite valvulaire majeure (rupture -cardiaques : Insuffisance cardiaque par fuite valvulaire majeure (rupture de cordage, désinsertion valvulaire), troubles de conduction, rupture du de cordage, désinsertion valvulaire), troubles de conduction, rupture du septum ou du sinus de vasalva, infarctus (rare). septum ou du sinus de vasalva, infarctus (rare).

-neurologiques : abcès cérébral, accident vasculaire cérébral ischémique ou -neurologiques : abcès cérébral, accident vasculaire cérébral ischémique ou hémorragique. hémorragique.

-artérielles : ischémie aiguë de membre, infarctus splénique, rénal ou -artérielles : ischémie aiguë de membre, infarctus splénique, rénal ou mésentérique. mésentérique.

-rénales : abcès, glomérulonéphrite à complexes immuns circulants, -rénales : abcès, glomérulonéphrite à complexes immuns circulants, insuffisance rénale insuffisance rénale

-pulmonaires : dans l'endocardite tricuspide (abcès et embolies) -pulmonaires : dans l'endocardite tricuspide (abcès et embolies)


Pronostic: Constamment mortelle en l’absence de traitement

Mortalité globale de 20% dans les deux premiers mois suivant le diagnostic

Peut s'élever à 60% en présence de facteurs pronostiques péjoratifs comme :

-un âge > 50 ans, -une EI sur prothèse valvulaire, -une insuffisance cardiaque, -une EI aiguë, -des complications rénales ou neurologiques, -la persistance d'une fièvre et d'un syndrome septique après 1 semaine

d'antibiothérapie,-la virulence du germe en cause (staphylocoques, BGN, levures).


Traitement MédicalTraitement Médical-Antibiothérapie-AntibiothérapieParentéraleParentéraleDoubleDoubleBactéricideBactéricideSynergiqueSynergiqueProlongéeProlongéeAdaptée au germe et à sa CMI (Cf tableau)Adaptée au germe et à sa CMI (Cf tableau)

-Traitement des complications-Traitement des complications

-Traitement de la porte d’entrée+++-Traitement de la porte d’entrée+++Elle doit être réalisée chaque fois que possible : extraction Elle doit être réalisée chaque fois que possible : extraction

et soins dentaires, drainage d'une sinusite chronique, et soins dentaires, drainage d'une sinusite chronique, ablation de polypesablation de polypes

ENDOCARDITE bactérienNEENDOCARDITE bactérienNE


Traitement chirurgicalTraitement chirurgicalLe traitement chirurgical est proposé dans 3 circonstances bien différentes :Le traitement chirurgical est proposé dans 3 circonstances bien différentes :-1er cas-1er cas : : L'EI évolue favorablement sous traitement médicalL'EI évolue favorablement sous traitement médical, , sur le plan infectieux et sur le plan infectieux et

hémodynamique. On se retrouve alors dans le cas d'une valvulopathie chronique qui doit être bilantée hémodynamique. On se retrouve alors dans le cas d'une valvulopathie chronique qui doit être bilantée et surveillée, la décision opératoire reposant alors sur les critères classiques propres à chaque et surveillée, la décision opératoire reposant alors sur les critères classiques propres à chaque valvulopathie.valvulopathie.

2ème cas2ème cas : : L'EI sur prothèse valvulaireL'EI sur prothèse valvulaire impose le remplacement de la prothèse, de préférence après impose le remplacement de la prothèse, de préférence après 10 jours d'apyréxie.10 jours d'apyréxie.

--3ème cas3ème cas : : La chirurgie cardiaque en urgence est indiquéeLa chirurgie cardiaque en urgence est indiquée : :--devant la persistance de la fièvre et/ou d'hémoculture positive malgré une ATB adaptée devant la persistance de la fièvre et/ou d'hémoculture positive malgré une ATB adaptée -en cas de défaillance hémodynamique non contrôlée par le traitement médical maximum -en cas de défaillance hémodynamique non contrôlée par le traitement médical maximum -sur des critères anatomiques, en présence - à l'échographie cardiaque - d'abcès périvalvulaire (en -sur des critères anatomiques, en présence - à l'échographie cardiaque - d'abcès périvalvulaire (en particulier aortique) ou de végétation volumineuse, mobile, a fortiori si le patient a déjà présenté un particulier aortique) ou de végétation volumineuse, mobile, a fortiori si le patient a déjà présenté un épisode embolique artériel périphérique.épisode embolique artériel périphérique.

Cette chirurgie "à chaud" est grevée d'un taux de mortalité plus élevé, d'environ 40%. Cette chirurgie "à chaud" est grevée d'un taux de mortalité plus élevé, d'environ 40%.

Endocardite bactérienneEndocardite bactérienneProphylaxie+++Prophylaxie+++

GesteGeste Pas d’allergie aux beta-Pas d’allergie aux beta-lactamineslactamines

Allergie aux beta-Allergie aux beta-lactamineslactamines

Soins dentaires et Soins dentaires et actes sur les VAS en actes sur les VAS en ambulatoire : ambulatoire :

Prise unique avant le Prise unique avant le geste geste

Amoxicille 3 gr per osAmoxicille 3 gr per os Clindamycine 600 mg Clindamycine 600 mg per osper os

Pristinamycine 1 gr per Pristinamycine 1 gr per osos

Interventions uro-Interventions uro-genitales et digestives genitales et digestives ::

1 dose avant le geste1 dose avant le geste

2e dose 6 heures 2e dose 6 heures apres le gesteapres le geste

Amoxicilline 2 gr IV en Amoxicilline 2 gr IV en 30 min+gentamicine 1,5 30 min+gentamicine 1,5 mg/kg en 30 minute en mg/kg en 30 minute en perfusion avant le gesteperfusion avant le geste

Amoxicilline 1 gr per os Amoxicilline 1 gr per os 6 heures apres le geste6 heures apres le geste

Vancomicine 1 gr IV en Vancomicine 1 gr IV en 60 min+gentamicine 60 min+gentamicine 1,5 mg/kg en 30 minute 1,5 mg/kg en 30 minute en perfusion avant le en perfusion avant le gestegeste

Pas de 2eme dosePas de 2eme dose

Surveillance des porteurs de Surveillance des porteurs de protheses valvulaires protheses valvulaires

Résumé :Résumé : Le remplacement d'une valve sténosée ou fuyante par une prothèse est une chirurgie Le remplacement d'une valve sténosée ou fuyante par une prothèse est une chirurgie

courante. courante.

Excellente amélioration clinique mais doit plutôt être considéré comme une "chirurgie Excellente amélioration clinique mais doit plutôt être considéré comme une "chirurgie palliative" que comme une guérison palliative" que comme une guérison

Survie des opérés =80 % à 5 ans, n'excède pas 60% à 10 ans et 50 % à 15 ans. Survie des opérés =80 % à 5 ans, n'excède pas 60% à 10 ans et 50 % à 15 ans.

Complications, en particulier hémorragiques, thrombo-emboliques, et à l'endocardite Complications, en particulier hémorragiques, thrombo-emboliques, et à l'endocardite infectieuse, particulièrement grave dans ce contexte. infectieuse, particulièrement grave dans ce contexte.

Ces patients sont soumis à certaines contraintes, notamment l'observance d'un Ces patients sont soumis à certaines contraintes, notamment l'observance d'un traitement anticoagulant parfaitement équilibré et une prophylaxie draconienne de traitement anticoagulant parfaitement équilibré et une prophylaxie draconienne de l'endocardite infectieuse.l'endocardite infectieuse.

Surveillance des porteurs de Surveillance des porteurs de protheses valvulairesprotheses valvulaires

Les principaux types de prothèse valvulaireLes principaux types de prothèse valvulaire

Il existe deux grands types de prothèses valvulaires : Il existe deux grands types de prothèses valvulaires : -les prothèses mécaniques :-les prothèses mécaniques :

*composée de matériaux inertes *composée de matériaux inertes

*ayant une excellente durabilité et devant, en principe, durer toute la vie du *ayant une excellente durabilité et devant, en principe, durer toute la vie du patientpatient

*dont les inconvénients majeurs sont la nécessité d'un traitement anticoagulant *dont les inconvénients majeurs sont la nécessité d'un traitement anticoagulant à vie parfaitement équilibré la sensibilité particulière au risque infectieuxà vie parfaitement équilibré la sensibilité particulière au risque infectieux

-les prothèses biologiques ou bioprothèses-les prothèses biologiques ou bioprothèses, , *le plus souvent d'origine animale, parfois d'origine humaine*le plus souvent d'origine animale, parfois d'origine humaine

*dont l'avantage essentiel est de ne pas nécessiter de traitement anticoagulant *dont l'avantage essentiel est de ne pas nécessiter de traitement anticoagulant et de comporter un moindre risque de complications thrombo-emboliques et et de comporter un moindre risque de complications thrombo-emboliques et infectieusesinfectieuses

*mais dont l'inconvénient majeur est une durabilité inférieure, qui n'excède *mais dont l'inconvénient majeur est une durabilité inférieure, qui n'excède guère10 ans. guère10 ans.


SurveillanceSurveillance -Le patient doit être vu une fois par mois par son médecin traitant-Le patient doit être vu une fois par mois par son médecin traitant, afin de vérifier :, afin de vérifier :

-l'état clinique (fievre et foyer infectieux ; signes insuffisance cardiaque, lipothymie, syncope ; -l'état clinique (fievre et foyer infectieux ; signes insuffisance cardiaque, lipothymie, syncope ; episode neurologique ; saignement ; auscultation)episode neurologique ; saignement ; auscultation)

-l'équilibre du traitement anticoagulant par les AVK (Cf plus loin).-l'équilibre du traitement anticoagulant par les AVK (Cf plus loin).

--Le patient sera examiné par le Cardiologue au 2-3 ème mois post-opératoire Le patient sera examiné par le Cardiologue au 2-3 ème mois post-opératoire pour la pour la réalisation de l'échocardiogramme-Doppler qui servira de référence. réalisation de l'échocardiogramme-Doppler qui servira de référence.

Ensuite, il sera vu par le cardiologue Ensuite, il sera vu par le cardiologue 1 à 2 fois par an1 à 2 fois par an,, la réalisation d'un la réalisation d'un écho-écho-Doppler Doppler transthoracique tous les 1 à 2 anstransthoracique tous les 1 à 2 ans étant recommandée (gradient prothese, surface utile, étant recommandée (gradient prothese, surface utile, fonctionnement, retentissement VG)fonctionnement, retentissement VG)

Echographie en urgence en cas de suspicion de dysfonction ou de syndrome infectieuxEchographie en urgence en cas de suspicion de dysfonction ou de syndrome infectieux

-Il est souhaitable que le porteur de prothèse soit muni d'un-Il est souhaitable que le porteur de prothèse soit muni d'un carnet de surveillancecarnet de surveillance, dans lequel , dans lequel sont indiqués le(s) type(s) de prothèse(s) implantée(s), le niveau d'anticoagulation souhaité et sont indiqués le(s) type(s) de prothèse(s) implantée(s), le niveau d'anticoagulation souhaité et les caractéristiques de la valve à l'écho-Doppler de référence (cf. carte de porteur de prothèse les caractéristiques de la valve à l'écho-Doppler de référence (cf. carte de porteur de prothèse valvulaire). Le patient doit être en permanence porteur de sa valvulaire). Le patient doit être en permanence porteur de sa carte de groupe sanguincarte de groupe sanguin en en cas d'accident hémorragique aigu.cas d'accident hémorragique aigu.


Pour les porteurs de prothèses mécaniques, de nouvelle génération, l'INR doit être compris entre 2,5 et 3,0 pour une prothèse aortique et entre 3,0 et 3,5 pour une prothèse mitrale ou un double prothèse mitrale + aortique.


Complications+++Complications+++

-Complications thrombo-emboliques-Complications thrombo-emboliques

--Elles représentent la complication la plus fréquente des prothèses valvulairesElles représentent la complication la plus fréquente des prothèses valvulaires

*prothèses mécaniques>bioprothèses*prothèses mécaniques>bioprothèses

*1ere année++ mais toute la vie*1ere année++ mais toute la vie

*aortique>mitrale (Ex.3,5 % années-patients pour les valves de Starr-Edwards *aortique>mitrale (Ex.3,5 % années-patients pour les valves de Starr-Edwards mitrales contre 2 % en position aortique).mitrales contre 2 % en position aortique).

-Il en existe plusieurs types :-Il en existe plusieurs types :

*Embolies systémiques*Embolies systémiques

Accident ischémique transitoire ou constitué, parfois définitif laissant des Accident ischémique transitoire ou constitué, parfois définitif laissant des séquelles. séquelles.

*Thromboses de prothèse : apanage des prothèses mécaniques. *Thromboses de prothèse : apanage des prothèses mécaniques.

*Dysfonction de prothèse.*Dysfonction de prothèse.

*Thromboses non obstructives : Surtout sur les prothèses mitrales, avec thrombus *Thromboses non obstructives : Surtout sur les prothèses mitrales, avec thrombus sur la face atriale de l'anneau d'insertion, pouvant être emboligène.sur la face atriale de l'anneau d'insertion, pouvant être emboligène.


--Complications du traitement anticoagulantComplications du traitement anticoagulant-Accidents hémorragiques surtout lorqu’une hypocoagulabilité importante est nécessaire. -Accidents hémorragiques surtout lorqu’une hypocoagulabilité importante est nécessaire.

-1,2 % années-patients pour les sujets porteurs de valves mécaniques donc sous AVK-1,2 % années-patients pour les sujets porteurs de valves mécaniques donc sous AVK

-Bioprothèses chez les sujets âgés de plus de 75 ans-Bioprothèses chez les sujets âgés de plus de 75 ans

-Leur gravité est variable, mais certaines peuvent aboutir au décès. -Leur gravité est variable, mais certaines peuvent aboutir au décès.

-En cas d'hémorragie sévère : AVK doit être interrompu, mais le maintien d'une -En cas d'hémorragie sévère : AVK doit être interrompu, mais le maintien d'une anticoagulation par l'héparine est indispensable, en maintenant un TCA de à ± 2 fois le anticoagulation par l'héparine est indispensable, en maintenant un TCA de à ± 2 fois le témoin. témoin.

L'interruption temporaire du traitement anticoagulant est parfois nécessaire, notamment L'interruption temporaire du traitement anticoagulant est parfois nécessaire, notamment en cas d'hémorragie intracrânienne, dont le pronostic est dramatique dans ce contexteen cas d'hémorragie intracrânienne, dont le pronostic est dramatique dans ce contexte..

-Désinsertions de prothèse-Désinsertions de prothèse--Elles concernent 5 % des cas Elles concernent 5 % des cas

-soit spontanées, par lâchage de sutures, soit dues à une EI.-soit spontanées, par lâchage de sutures, soit dues à une EI.

-Désinsertion peu importante=asymptomatique et sera suspectée par l'apparition d'un -Désinsertion peu importante=asymptomatique et sera suspectée par l'apparition d'un souffle.souffle.

-Plus importante=aggravation fonctionnelle avec apparition d'une IC ou d'une hémolyse-Plus importante=aggravation fonctionnelle avec apparition d'une IC ou d'une hémolyse

Complications infectieuses+++Complications infectieuses+++--Le risque d'endocardite est un peu plus élevé sur prothèse mécanique que sur bioprothèse.--Le risque d'endocardite est un peu plus élevé sur prothèse mécanique que sur bioprothèse.

-Il existe des formes précoces et des formes tardives d'endocardites sur prothèse, qui comportent un -Il existe des formes précoces et des formes tardives d'endocardites sur prothèse, qui comportent un pronostic différent :pronostic différent :

*Les *Les endocardites post-opératoires précocesendocardites post-opératoires précoces sont la conséquence soit d'une contamination per- sont la conséquence soit d'une contamination per-opératoire soit à la reprise de l'endocardite infectieuse qui a nécessité le remplacement. Elles revêtent opératoire soit à la reprise de l'endocardite infectieuse qui a nécessité le remplacement. Elles revêtent en général un caractère aigu et se compliquent de désinsertion de la prothèse. Outre l'antibiothérapie en général un caractère aigu et se compliquent de désinsertion de la prothèse. Outre l'antibiothérapie adaptée au germe isolé (Staphylococcus) dans les hémocultures, une réintervention précoce est le adaptée au germe isolé (Staphylococcus) dans les hémocultures, une réintervention précoce est le plus souvent nécessaire. Le pronostic en demeure très sévère, avec une mortalité de plus de 60 %.plus souvent nécessaire. Le pronostic en demeure très sévère, avec une mortalité de plus de 60 %.

**L'endocardite tardiveL'endocardite tardive, survenant au-delà du 2ème mois post-opératoire, se rapproche de , survenant au-delà du 2ème mois post-opératoire, se rapproche de l'endocardite sur valve native avec des germes comparables, mais le staphylocoque est néanmoins en l'endocardite sur valve native avec des germes comparables, mais le staphylocoque est néanmoins en cause dans 50% des cas. Le pronostic est meilleur que celui de l'endocardite précoce, d'autant que les cause dans 50% des cas. Le pronostic est meilleur que celui de l'endocardite précoce, d'autant que les germes sont généralement moins résistants, mais une réintervention est assez souvent, mais germes sont généralement moins résistants, mais une réintervention est assez souvent, mais inconstamment, nécessaire.inconstamment, nécessaire.

-Il faut réinsister sur la prévention et le traitement indispensable de tout foyer infectieux, notamment ORL -Il faut réinsister sur la prévention et le traitement indispensable de tout foyer infectieux, notamment ORL et dentaire, chez les porteurs de prothèseset dentaire, chez les porteurs de prothèses

En cas de fièvre inexpliquée, il est indispensable de réaliser des hémocultures systématiques, En cas de fièvre inexpliquée, il est indispensable de réaliser des hémocultures systématiques, avant toute antibiothérapie prescrite à l'aveugle, et une échocardiographie en cas de non avant toute antibiothérapie prescrite à l'aveugle, et une échocardiographie en cas de non réponse rapide au traitement.réponse rapide au traitement.

Rétrécissement aortiqueRétrécissement aortique


PPrincipales causes : dégénératives et rhumatismales rincipales causes : dégénératives et rhumatismales

responsable d'un obstacle éjectionnel ventriculaire responsable d'un obstacle éjectionnel ventriculaire gauche entraînant en amont une surcharge barométrique gauche entraînant en amont une surcharge barométrique ventriculaire gauche avec hypertrophie, et en aval d'une ventriculaire gauche avec hypertrophie, et en aval d'une inadaptation du débit cardiaque à l'effortinadaptation du débit cardiaque à l'effort

manifestations cliniques classiques : dyspnée d'effort, manifestations cliniques classiques : dyspnée d'effort, angor d'effort et syncope d'effort.angor d'effort et syncope d'effort.

asymptomatique avec un gradient inférieur à 50 mmHg: asymptomatique avec un gradient inférieur à 50 mmHg: surveillance clinique et échographique surveillance clinique et échographique

symptômes où gradient dépasse cette valeur, la seule symptômes où gradient dépasse cette valeur, la seule sanction thérapeutique est un remplacement valvulaire sanction thérapeutique est un remplacement valvulaire chirurgical.chirurgical.


PhysiopathologiePhysiopathologie

--Obstacle éjectionnel systolique entre ventricule gauche et aorte, dès que Obstacle éjectionnel systolique entre ventricule gauche et aorte, dès que la surface valvulaire est inférieure à 0,75 cm2.la surface valvulaire est inférieure à 0,75 cm2.

-Constitution d'un gradient de pression ventricule gauche – aorte-Constitution d'un gradient de pression ventricule gauche – aorte

-Surcharge barométrique systolique ventriculaire gauche, avec -Surcharge barométrique systolique ventriculaire gauche, avec hypertrophie ventriculaire hypertrophie ventriculaire

-Insuffisance coronarienne fonctionnelle, par augmentation de la masse -Insuffisance coronarienne fonctionnelle, par augmentation de la masse et du travail VG et par diminution relative de la perfusion coronaire et du travail VG et par diminution relative de la perfusion coronaire (effet Venturi). (effet Venturi).

-Dans les formes sévères, inadaptation du débit cardiaque à l'effort, -Dans les formes sévères, inadaptation du débit cardiaque à l'effort, lorsque la surface valvulaire aortique est inférieure à 0,50 cm2. lorsque la surface valvulaire aortique est inférieure à 0,50 cm2.

-Evolution à long terme vers l'insuffisance ventriculaire gauche -Evolution à long terme vers l'insuffisance ventriculaire gauche



**CliniqueClinique-Asymptomatique pendant plusieurs années -Asymptomatique pendant plusieurs années

-Dyspnée d'effort -Dyspnée d'effort

-Angor d'effort -Angor d'effort

-Syncope d'effort -Syncope d'effort

-Insuffisance cardiaque gauche à un stade plus évolué -Insuffisance cardiaque gauche à un stade plus évolué

-Souffle systolique-Souffle systolique



**ParacliniqueParaclinique

-ECG=conséquences (Hypertrophie ventriculaire -ECG=conséquences (Hypertrophie ventriculaire gauche) gauche)

-RP=consequences (Augmentation de l’index -RP=consequences (Augmentation de l’index cardiothoracique)cardiothoracique)

-Echographie cardiaque : anatomie valvulaire et -Echographie cardiaque : anatomie valvulaire et étiologie, calcifications, gradient et surface étiologie, calcifications, gradient et surface (doppler), HVG, insuffisance aortique associée, (doppler), HVG, insuffisance aortique associée, fraction d’éjectionfraction d’éjection

-Cathétérisme et angiographie cardiaque -Cathétérisme et angiographie cardiaque (préoperatoire) : abandonné(préoperatoire) : abandonné


Critères de sévéritéCritères de sévérité

-Existence de symptômes-Existence de symptômes

-Hypertrophie ventriculaire gauche importante à l'ECG-Hypertrophie ventriculaire gauche importante à l'ECG

-Gradient de pression VG-Aorte > 50 mmHg -Gradient de pression VG-Aorte > 50 mmHg

-Surface valvulaire aortique < 0.50 cm2-Surface valvulaire aortique < 0.50 cm2


Evolution et pronosticEvolution et pronostic

--Le rétrécissement aortique reste longtemps asymptomatique. Le rétrécissement aortique reste longtemps asymptomatique. L'apparition de symptômes marque un tournant évolutif de la L'apparition de symptômes marque un tournant évolutif de la maladie, et va rapidement gréver le pronostic spontané :maladie, et va rapidement gréver le pronostic spontané :

Survie moyenne après l'apparition des premiers signes :Survie moyenne après l'apparition des premiers signes :-Dyspnée d'effort : 5 ans -Dyspnée d'effort : 5 ans -Angor d'effort : 5 ans -Angor d'effort : 5 ans -Syncope d'effort : 3 ans -Syncope d'effort : 3 ans -Insuffisance cardiaque gauche : 1 an -Insuffisance cardiaque gauche : 1 an -Insuffisance cardiaque globale : 6 mois -Insuffisance cardiaque globale : 6 mois

D'autres complications peuvent émailler l'évolution :D'autres complications peuvent émailler l'évolution :

- Embolie calcaire dans la grande circulation Embolie calcaire dans la grande circulation - Mort subite (25% des cas) Mort subite (25% des cas) - Bloc auriculo-ventriculaire du 2ème et 3ème degrés Bloc auriculo-ventriculaire du 2ème et 3ème degrés - Endocardite infectieuse Endocardite infectieuse

Rétrécissement aortiqueRétrécissement aortique TraitementTraitement

--Médical : Médical :

Il est limité : les tonicardiaques (digitaliques, dobutamine...) sont Il est limité : les tonicardiaques (digitaliques, dobutamine...) sont classiquement contre-indiqués, les vasodilatateurs doivent être utilisés à classiquement contre-indiqués, les vasodilatateurs doivent être utilisés à petites doses sous peine d'une trop forte diminution de la pré-charge avec petites doses sous peine d'une trop forte diminution de la pré-charge avec risque de collapsus, les diurétiques peuvent être utiles en cas de dyspnée.risque de collapsus, les diurétiques peuvent être utiles en cas de dyspnée.

Prévention de l'endocardite infectieusePrévention de l'endocardite infectieuse

-Chirurgical : -Chirurgical :

*Remplacement valvulaire aortique par prothèse mécanique (sujet jeune) *Remplacement valvulaire aortique par prothèse mécanique (sujet jeune) ou biologique (sujet age ou CI ou refus du TRT AVK)ou biologique (sujet age ou CI ou refus du TRT AVK)

*Indication chirurgicale :*Indication chirurgicale :

FORMELLE : dés l'apparition des symptomes FORMELLE : dés l'apparition des symptomes

DISCUTÉE : gradient > 50 mmHg en l'absence de symptômes DISCUTÉE : gradient > 50 mmHg en l'absence de symptômes

Insuffisance aortiqueInsuffisance aortique


le plus souvent d'origine rhumatismalele plus souvent d'origine rhumatismale

correspond à une incontinence de la valve aortique, se correspond à une incontinence de la valve aortique, se manifestant essentiellement en aval par des signes manifestant essentiellement en aval par des signes d'hyperpulsatilité artérielle et une diminution de la pression d'hyperpulsatilité artérielle et une diminution de la pression artérielle diastolique, et en amont par une surcharge artérielle diastolique, et en amont par une surcharge volumique ventriculaire gauche, évoluant à long terme vers volumique ventriculaire gauche, évoluant à long terme vers la dilatation et l'insuffisance cardiaque gauchela dilatation et l'insuffisance cardiaque gauche

Le traitement médical : inhibiteurs de l'enzyme de Le traitement médical : inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et prophylaxie de l'endocardite conversion de l'angiotensine et prophylaxie de l'endocardite infectieuseinfectieuse

Le traitement radical : remplacement valvulaire chirurgicalLe traitement radical : remplacement valvulaire chirurgical


EtiologiesEtiologies

Rhumatisme articulaire aigu (60%)Rhumatisme articulaire aigu (60%)

Endocardite infectieuseEndocardite infectieuse

Syndrome de Marfan, Maladie annulo-ectasianteSyndrome de Marfan, Maladie annulo-ectasiante

Dissection aortiqueDissection aortique

SyphilisSyphilis

Cardiopathies congénitalesCardiopathies congénitales

Spondylarthrite ankylosanteSpondylarthrite ankylosante


PhysiopathologiePhysiopathologie

-Régurgitation diastolique de l'aorte vers le ventricule -Régurgitation diastolique de l'aorte vers le ventricule gauche gauche

-Surcharge volumique diastolique ventriculaire gauche, -Surcharge volumique diastolique ventriculaire gauche, avec dilatation ventriculaireavec dilatation ventriculaire

-Chute de la pression diastolique aortique -Chute de la pression diastolique aortique

-Pas de compensation en cas d’insuffisance aortique -Pas de compensation en cas d’insuffisance aortique aiguë=oedème aigu du poumon cardiogéniqueaiguë=oedème aigu du poumon cardiogénique



**ParacliniqueParaclinique-ECG=conséquences (Hypertrophie ventriculaire gauche) -ECG=conséquences (Hypertrophie ventriculaire gauche)

-Radio Pulmonaire=conséquences (Augmentation de -Radio Pulmonaire=conséquences (Augmentation de l’index cardiothoracique, dilatation de l’aorte sus-l’index cardiothoracique, dilatation de l’aorte sus-valvulaire)valvulaire)

-Echographie cardiaque : anatomie valvulaire et -Echographie cardiaque : anatomie valvulaire et étiologie, quantifie l’importance de l’IA (doppler), étiologie, quantifie l’importance de l’IA (doppler), signes indirects de regurgitation, conséquences de signes indirects de regurgitation, conséquences de l’IA (diamètre Ventricule Gauche, Fraction Ejection, l’IA (diamètre Ventricule Gauche, Fraction Ejection, dilatation de l’anneau et de l’aorte sus-valvulaire)dilatation de l’anneau et de l’aorte sus-valvulaire)

-Cathétérisme et angiographie cardiaque-préoperatoire : -Cathétérisme et angiographie cardiaque-préoperatoire : abandonnéabandonné


EvolutionEvolution

-L'insuffisance aortique chronique est d'évolution lente, peut -L'insuffisance aortique chronique est d'évolution lente, peut être longtemps bien tolérée, en particulier dans les formes être longtemps bien tolérée, en particulier dans les formes modérées. modérées.

-La surveillance des patients se fait sur l'apparition de -La surveillance des patients se fait sur l'apparition de symptômes, mais surtout par des échographies cardiaques symptômes, mais surtout par des échographies cardiaques régulières à la recherche de critères de sévérité.régulières à la recherche de critères de sévérité.

-L'évolution peut à tout moment être émaillée d'une -L'évolution peut à tout moment être émaillée d'une complication, en particulier :complication, en particulier :-oedème aigu du poumon -oedème aigu du poumon -mort subite d'origine rythmique -mort subite d'origine rythmique -endocardite infectieuse-endocardite infectieuse


Critères pronosticsCritères pronostics

-Existence de symptômes : dyspnée d’effort, angor nocturne, OAP -Existence de symptômes : dyspnée d’effort, angor nocturne, OAP

-Aspect de surcharge systolique à l’ECG (T<0) et/ou majoration de -Aspect de surcharge systolique à l’ECG (T<0) et/ou majoration de l’HVGl’HVG

-Index cardio-thoracique>0,6 sur la radiographie thoracique-Index cardio-thoracique>0,6 sur la radiographie thoracique

-Diamètre ventriculaire gauche télésystolique>55 mm-Diamètre ventriculaire gauche télésystolique>55 mm

-Diamètre ventriculaire gauche télédiastolique>70 mm-Diamètre ventriculaire gauche télédiastolique>70 mm

-Augmentation du volume cardiaque à 1 an d’intervalle-Augmentation du volume cardiaque à 1 an d’intervalle

-Fraction d’éjection ventriculaire gauche<50%-Fraction d’éjection ventriculaire gauche<50%

-Fraction de regurgitation écho-doppler>50%-Fraction de regurgitation écho-doppler>50%


TraitementTraitement

MédicalMédical : :

-vasodilatateurs artériels en particulier inhibiteurs de l'enzyme de -vasodilatateurs artériels en particulier inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensineconversion de l'angiotensine

-prévention de l'endocardite infectieuse +++-prévention de l'endocardite infectieuse +++

Chirurgical Chirurgical : : Remplacement valvulaire aortique par prothèse mécanique, ou plus Remplacement valvulaire aortique par prothèse mécanique, ou plus

rarement biologiquerarement biologique

Indication chirurgicale :Indication chirurgicale :-dès l'apparition des symptômes -dès l'apparition des symptômes -aggravation des critères paracliniques, en particulier échographiques, -aggravation des critères paracliniques, en particulier échographiques,

avant d'atteindre les critères pronostiques péjoratifsavant d'atteindre les critères pronostiques péjoratifs

Insuffisance mitraleInsuffisance mitrale


une incontinence de la valve mitrale, responsable en amont d'une une incontinence de la valve mitrale, responsable en amont d'une surcharge atriale gauche avec élévation des pressions surcharge atriale gauche avec élévation des pressions pulmonaires, et en aval par d'une surcharge volumique pulmonaires, et en aval par d'une surcharge volumique ventriculaire gauche, longtemps bien supporté dans les formes ventriculaire gauche, longtemps bien supporté dans les formes chronique, puis évoluant à long terme vers la dilatation et chronique, puis évoluant à long terme vers la dilatation et l'insuffisance cardiaque. l'insuffisance cardiaque.

traitement médical : inhibiteurs de l'enzyme de conversion de traitement médical : inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, les diurétiques et la prophylaxie de l'endocardite l'angiotensine, les diurétiques et la prophylaxie de l'endocardite infectieuse. infectieuse.

traitement radical : plastie mitrale chirurgicale, ou dans les formes traitement radical : plastie mitrale chirurgicale, ou dans les formes anatomiques défavorables, en un remplacement valvulaire anatomiques défavorables, en un remplacement valvulaire chirurgical.chirurgical.

Les formes aiguës au contraire (endocardite, rupture de pilier, Les formes aiguës au contraire (endocardite, rupture de pilier, rupture de cordage) se manifestent le plus souvent de manière rupture de cordage) se manifestent le plus souvent de manière explosive par un œdème aigu pulmonaire, voire un choc explosive par un œdème aigu pulmonaire, voire un choc cardiogénique, et nécessitent une réparation chirurgicale rapide.cardiogénique, et nécessitent une réparation chirurgicale rapide.


EtiologiesEtiologies

Rhumatisme articulaire aigu (60%)Rhumatisme articulaire aigu (60%)

Endocardite infectieuseEndocardite infectieuse

Dystrophie ou myxoïde :-Maladie de BarlowDystrophie ou myxoïde :-Maladie de Barlow

DégénérativeDégénérative

IschémiqueIschémique

FonctionnelleFonctionnelle

AutresAutres



L'insuffisance mitrale chroniqueL'insuffisance mitrale chronique est asymptomatique pendant plusieurs est asymptomatique pendant plusieurs décades et est souvent une découverte d'examen systématique. Les décades et est souvent une découverte d'examen systématique. Les formes sévères évoluent progressivement vers la dyspnée d'effort, puis formes sévères évoluent progressivement vers la dyspnée d'effort, puis de repos et l'insuffisance cardiaque globale. de repos et l'insuffisance cardiaque globale.

L'insuffisance mitrale aiguëL'insuffisance mitrale aiguë (rupture de cordage, endocardite (rupture de cordage, endocardite infectieuse) s'accompagne dans 50% des cas d'un syndrome de rupture: infectieuse) s'accompagne dans 50% des cas d'un syndrome de rupture: brève douleur thoracique et oedème aigu du poumon, et dans 50% des brève douleur thoracique et oedème aigu du poumon, et dans 50% des cas d'une dyspnée d'effort et de repos rapidement croissante. cas d'une dyspnée d'effort et de repos rapidement croissante.

La rupture de pilierLa rupture de pilier à la phase aiguë de l'infarctus du myocarde (presque à la phase aiguë de l'infarctus du myocarde (presque toujours inférieur) s'accompagne d'une scène clinique dramatique avec toujours inférieur) s'accompagne d'une scène clinique dramatique avec installation d'un choc cardiogénique et décès dans 2/3 des cas.installation d'un choc cardiogénique et décès dans 2/3 des cas.

Signes physiques Signes physiques = Souffle d’IM et retentissement. = Souffle d’IM et retentissement. ContexteContexte


Signes paracliniques :Signes paracliniques :

-ECG=conséquences (Hypertrophie auriculaire gauche et -ECG=conséquences (Hypertrophie auriculaire gauche et ventriculaire gauche diastolique, troubles du rythme ventriculaire gauche diastolique, troubles du rythme supraventriculaires) supraventriculaires)

-RP=conséquences (cardiomégalie avec augmentation de -RP=conséquences (cardiomégalie avec augmentation de l’arc<gauche due a la dilatation du VG et dilatation de l’OG)l’arc<gauche due a la dilatation du VG et dilatation de l’OG)Particularités de l’IM aiguë=signes radio d’OAPParticularités de l’IM aiguë=signes radio d’OAP

-Echographie-doppler cardiaque : -Echographie-doppler cardiaque : anatomie valvulaire et sous valvulaire et etiologie (EI, PVM…)anatomie valvulaire et sous valvulaire et etiologie (EI, PVM…)calcificationscalcificationssévérité de l’IM par le dopplersévérité de l’IM par le dopplercalcul de la fraction de régurgitationcalcul de la fraction de régurgitationévaluation de la dilatation de l’OGévaluation de la dilatation de l’OGévaluation de la fonction ventriculaire gauche systoliqueévaluation de la fonction ventriculaire gauche systolique

--

Insuffisance mitraleInsuffisance mitrale Prolapsus de la petite valve en échographie Prolapsus de la petite valve en échographie

transoesophagiennetransoesophagienne


Evolution et pronosticEvolution et pronostic

L'insuffisance mitrale chronique reste longtemps bien tolérée et 2/3 L'insuffisance mitrale chronique reste longtemps bien tolérée et 2/3 des patients ne décompensent qu'après 50 ans.des patients ne décompensent qu'après 50 ans.Les principaux accidents évolutifs sont :Les principaux accidents évolutifs sont :

-Les troubles du rythme supra-ventriculaires : fibrillation auriculaire -Les troubles du rythme supra-ventriculaires : fibrillation auriculaire

-L'insuffisance cardiaque gauche, avec possible OAP en cas de -L'insuffisance cardiaque gauche, avec possible OAP en cas de rupture de cordage rupture de cordage

-L'endocardite infectieuse-L'endocardite infectieuse

Très rarement :Très rarement :

- Troubles du rythme ventriculaires, Embolies systémiques, Mort - Troubles du rythme ventriculaires, Embolies systémiques, Mort subite subite

Insuffisance mitraleInsuffisance mitrale TraitementTraitement

-dans les formes minimes bien tolerees-dans les formes minimes bien tolerees

Pas de traitement a visee cardiologiquePas de traitement a visee cardiologique

Prophylaxie de l’EIProphylaxie de l’EI

Surveillance clinique et échocardiographiqueSurveillance clinique et échocardiographique

-dans les formes symptomatiques-dans les formes symptomatiques

Traitement vasodilatateur mixte (IEC+++)Traitement vasodilatateur mixte (IEC+++)

Traitement des TRSV. Traitement des TRSV.

Prophylaxie de l'endocardite infectieuse.Prophylaxie de l'endocardite infectieuse.

Surveillance clinique et echocardiographiqueSurveillance clinique et echocardiographique


--Dans les IM chroniques massives : Traitement curatif chirurgicalDans les IM chroniques massives : Traitement curatif chirurgical : :

Le plus souvent : remplacement valvulaire mitral par prothèse mécanique ou Le plus souvent : remplacement valvulaire mitral par prothèse mécanique ou biologique biologique

Si anatomiquement possible : valvuloplastie mitrale chirurgicale, qui consiste Si anatomiquement possible : valvuloplastie mitrale chirurgicale, qui consiste en une réparation de la valve, associée à une correction des anomalies de en une réparation de la valve, associée à une correction des anomalies de l'appareil sous valvulaire (rupture ou élongation de cordage) et une réduction l'appareil sous valvulaire (rupture ou élongation de cordage) et une réduction de l'anneau valvulaire. Ce geste est en général possible dans les IM de l'anneau valvulaire. Ce geste est en général possible dans les IM dystrophiques ou dégénératives, plus rarement dans les IM rhumatismales. dystrophiques ou dégénératives, plus rarement dans les IM rhumatismales.

-Dans les IM aiguës -Dans les IM aiguës (rupture de cordage, endocardite infectieuse) : (rupture de cordage, endocardite infectieuse) :

Dans un premier temps, stabilisation hémodynamique par traitement médical Dans un premier temps, stabilisation hémodynamique par traitement médical intensif (vasodilatateurs, diurétiques, si besoin dobutamine), qui est intensif (vasodilatateurs, diurétiques, si besoin dobutamine), qui est généralement obtenue en quelques jours.généralement obtenue en quelques jours.

Dans un deuxième temps, chirurgie avec remplacement valvulaire ou plastie Dans un deuxième temps, chirurgie avec remplacement valvulaire ou plastie selon le type de lésions valvulairesselon le type de lésions valvulaires

AthéroscléroseAthérosclérose

EpidémiologieEpidémiologie

38% des Français meurent chaque année de maladies 38% des Français meurent chaque année de maladies cardiovasculairescardiovasculaires

1ère cause de décès (notamment par infarctus du 1ère cause de décès (notamment par infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral).myocarde et accident vasculaire cérébral).

Incidence de la maladie est élevée dans les pays d'Europe Incidence de la maladie est élevée dans les pays d'Europe du Nord et en Amérique du Nord). du Nord et en Amérique du Nord).

Plus faible dans les zones méditerranéennes, dans les Plus faible dans les zones méditerranéennes, dans les pays asiatiques et dans le tiers monde. pays asiatiques et dans le tiers monde.

Corrélée avec le stade d'industrialisation d'une contrée, Corrélée avec le stade d'industrialisation d'une contrée, les habitudes alimentaires et le mode de vie. les habitudes alimentaires et le mode de vie.

AthéroscléroseAthérosclérose PhysiopathologiePhysiopathologie

1-Génèse de la plaque1-Génèse de la plaque

--Première étape de l'athérosclérosePremière étape de l'athérosclérose : pénétration passive et accumulation : pénétration passive et accumulation des lipoprotéines de basse densité (LDL-Cholestérol) dans l'intima. des lipoprotéines de basse densité (LDL-Cholestérol) dans l'intima.

En relation avec la quantité de LDL-Cholestérol plasmatique. Cette En relation avec la quantité de LDL-Cholestérol plasmatique. Cette infiltration lipidique est suivie d'une modification oxydative des LDL par infiltration lipidique est suivie d'une modification oxydative des LDL par différents mécanismes notamment enzymatiques.différents mécanismes notamment enzymatiques.

--Deuxième étapeDeuxième étape : recrutement des monocytes du sang via la dysfonction : recrutement des monocytes du sang via la dysfonction endothéliale puis leur transformation en macrophages et cellules endothéliale puis leur transformation en macrophages et cellules spumeuses sous l'influence de différents facteurs. spumeuses sous l'influence de différents facteurs.

Macrophages ont un rôle délétère en entraînant une réaction Macrophages ont un rôle délétère en entraînant une réaction inflammatoire chronique locale et la production de cytokines pro-inflammatoire chronique locale et la production de cytokines pro-inflammatoire. inflammatoire.

Ces cytokines inflammatoires vont générer à la fois la croissance de la Ces cytokines inflammatoires vont générer à la fois la croissance de la plaque, et sa fragilisation plaque, et sa fragilisation

AthéroscléroseAthérosclérose PhysiopathologiePhysiopathologie

-Troisième étape-Troisième étape : constitution de la plaque mature : constitution de la plaque mature

centre athéromateux et une chape fibreusecentre athéromateux et une chape fibreuse

Le cœur lipidique de la plaque est constitué de lipides extra et intra-Le cœur lipidique de la plaque est constitué de lipides extra et intra-cellulairecellulaire

Ce centre lipidique de la plaque est isolée de la lumière artérielle par Ce centre lipidique de la plaque est isolée de la lumière artérielle par une chape fibreuse constituée de cellules musculaires lisses, de une chape fibreuse constituée de cellules musculaires lisses, de collagènes et d'une matrice extra-cellulaire.collagènes et d'une matrice extra-cellulaire.

Ces cellules musculaires lisses proviennent de la média, migrant à Ces cellules musculaires lisses proviennent de la média, migrant à travers la limitante élastique puis proliférant par la présence des travers la limitante élastique puis proliférant par la présence des facteurs de croissance.facteurs de croissance.

Cette chape fibreuse est un facteur de stabilité de la plaque d'athérome. Cette chape fibreuse est un facteur de stabilité de la plaque d'athérome.


2-Evolution de la plaque2-Evolution de la plaque

L'évolution sur des années de la plaque se fait par une L'évolution sur des années de la plaque se fait par une progression parallèle du centre lipidique et de la chape fibreuse. progression parallèle du centre lipidique et de la chape fibreuse.

Progressivement cette plaque d'athérome fait protrusion dans la Progressivement cette plaque d'athérome fait protrusion dans la lumière artérielle entraînant donc la formation d'une sténose. lumière artérielle entraînant donc la formation d'une sténose.

Longtemps cette sténose reste modeste grâce à des Longtemps cette sténose reste modeste grâce à des phénomènes compensateurs de l'artère appelés remodelage phénomènes compensateurs de l'artère appelés remodelage vasculaire (l'artère se dilate pour compenser la protrusion de la vasculaire (l'artère se dilate pour compenser la protrusion de la plaque).plaque).

Ce mécanisme est ensuite dépassé et la sténose devient Ce mécanisme est ensuite dépassé et la sténose devient significative et serrée. ischémie myocardique d'abord silencieuse significative et serrée. ischémie myocardique d'abord silencieuse puis douloureuse (angor d'effort).puis douloureuse (angor d'effort).

La stabilisation par la régression de la lésion athérosclérose est La stabilisation par la régression de la lésion athérosclérose est possible notamment grâce au contrôle des FDRCV.possible notamment grâce au contrôle des FDRCV.


3-3-L'accident aigu de rupture de plaque représente le risque L'accident aigu de rupture de plaque représente le risque évolutif principalévolutif principal

Cette rupture survient au niveau de la coque fibreuse, et Cette rupture survient au niveau de la coque fibreuse, et met en contact le sang avec des éléments thrombogènes met en contact le sang avec des éléments thrombogènes du cœur lipidique. Edu cœur lipidique. E

Expose aux complications ubiquitaires de la maladie, du Expose aux complications ubiquitaires de la maladie, du fait qu'elle expose à la thrombose artérielle. fait qu'elle expose à la thrombose artérielle.

Cette rupture de plaque peut être secondaire à des causes Cette rupture de plaque peut être secondaire à des causes extrinsèques comme une poussée d'hypertension artérielle extrinsèques comme une poussée d'hypertension artérielle ou un stress important mais résulte essentiellement de ou un stress important mais résulte essentiellement de causes intrinsèques, appelées vulnérabilité de la plaque. causes intrinsèques, appelées vulnérabilité de la plaque.

AthéroscléroseAthérosclérose4-4- La thromboseLa thrombose

Inconstant mais fréquent après la rupture d'une plaque Inconstant mais fréquent après la rupture d'une plaque d'athérosclérose. d'athérosclérose.

D'abord plaquettaire, puis secondairement fibrino-cruorique. D'abord plaquettaire, puis secondairement fibrino-cruorique.

Conséquences cliniques : graves. Conséquences cliniques : graves.

Au niveau coronaire : syndromes coronariens aigusAu niveau coronaire : syndromes coronariens aigus en cas de thrombose occlusive complète, il s'agit de l'infarctus en cas de thrombose occlusive complète, il s'agit de l'infarctus

du myocarde du myocarde lorsque la thrombose de l'artère reste incomplète il s'agit de lorsque la thrombose de l'artère reste incomplète il s'agit de

l'angine de poitrine instable ou de l'infarctus du myocarde sans l'angine de poitrine instable ou de l'infarctus du myocarde sans onde Q.onde Q.

Autres modalités évolutives sont parfois possibles : Autres modalités évolutives sont parfois possibles : fibrinolyse fibrinolyse incorporation du thrombusincorporation du thrombus migration embolique a partir de la plaque migration embolique a partir de la plaque

Facteurs de risque cardio-vasculaireFacteurs de risque cardio-vasculaire

DéfinitionDéfinition

Facteur pour lequel l'exposition du patient à ce facteur augmente le Facteur pour lequel l'exposition du patient à ce facteur augmente le risque de survenue de la maladie cardio-vasculaire alors que la risque de survenue de la maladie cardio-vasculaire alors que la suppression ou l'amélioration de ce facteur diminue le risque. suppression ou l'amélioration de ce facteur diminue le risque.

Cette définition implique une notion de causalité entre le facteur et la Cette définition implique une notion de causalité entre le facteur et la maladie. maladie.

Les quatre FRCV principaux sont :Les quatre FRCV principaux sont : le tabagismele tabagisme les dyslipidémiesles dyslipidémies l'hypertension artérielle l'hypertension artérielle le diabètele diabète. .

Les autres FRCV classiques sont : l'âge et le sexe, les antécédents Les autres FRCV classiques sont : l'âge et le sexe, les antécédents familiaux, l'obésité, les facteurs nutritionnels et la sédentarité. familiaux, l'obésité, les facteurs nutritionnels et la sédentarité.


Prise en chargePrise en charge

1-Individualiser la présence de ces FDRCV1-Individualiser la présence de ces FDRCV

2-Estimer le risque global2-Estimer le risque global d'accident cardiovasculaire du d'accident cardiovasculaire du patient considéré en fonction de l'association éventuelle de patient considéré en fonction de l'association éventuelle de plusieurs facteurs de risque chez ce patient en sachant que la plusieurs facteurs de risque chez ce patient en sachant que la progression du risque est géométrique en fonction du nombre progression du risque est géométrique en fonction du nombre de facteurs de risque cardiovasculaire.de facteurs de risque cardiovasculaire.

3-Elaborer des stratégies de prévention3-Elaborer des stratégies de prévention -Chez les patients dont le risque cardiovasculaire est élevé :-Chez les patients dont le risque cardiovasculaire est élevé :

Risque Relatif d'accident cardiovasculaire X 2 à 3 // à une Risque Relatif d'accident cardiovasculaire X 2 à 3 // à une population de même âgepopulation de même âge

Risque > à 15 à 20% de survenue d'un accident à 10 ans.Risque > à 15 à 20% de survenue d'un accident à 10 ans.


TabacTabac

--Le grand fumeur (>20 cigarettes par jour) :Le grand fumeur (>20 cigarettes par jour) : Risque Relatif multiplié de maladie coronaire par 3 Risque Relatif multiplié de maladie coronaire par 3 Risque relatif multiplié par 2 à 7 d’artériopathie des membres Risque relatif multiplié par 2 à 7 d’artériopathie des membres

inférieursinférieurs

-Effet toxique directe sur l'endothélium artériel et l'oxydation -Effet toxique directe sur l'endothélium artériel et l'oxydation des LDL. des LDL. -Facteur thrombogène favorisant la libération du thromboxane -Facteur thrombogène favorisant la libération du thromboxane A2 par les plaquettes et augmentant le taux de fibrinogène. A2 par les plaquettes et augmentant le taux de fibrinogène.

-Impact du sevrage tabagique : le bénéfice est précoce et -Impact du sevrage tabagique : le bénéfice est précoce et important : important :

un an = 50%un an = 50%

-Le nombre de vies sauvées par l'arrêt du tabac est supérieur à -Le nombre de vies sauvées par l'arrêt du tabac est supérieur à celui que l'on peut espérer par correction d'une celui que l'on peut espérer par correction d'une hypercholestérolémie ou d'une hypertension artérielle.hypercholestérolémie ou d'une hypertension artérielle.


HypercholestérolemieHypercholestérolemie

Cholestérol total et LDL-cholestérolCholestérol total et LDL-cholestérol sont associés de manière sont associés de manière curvilinéaire à l'augmentation du risque coronarien. curvilinéaire à l'augmentation du risque coronarien.

Cette relation est moins forte chez la femme, pour Cette relation est moins forte chez la femme, pour l'artériopathie des membres inférieurs et les accidents l'artériopathie des membres inférieurs et les accidents vasculaires cérébraux.vasculaires cérébraux.

A l’inverse le HDL-cholestérol est protecteur.A l’inverse le HDL-cholestérol est protecteur.

Impact des traitements hypolipémiantsImpact des traitements hypolipémiantsLes grandes études de prévention primaire etudes ont Les grandes études de prévention primaire etudes ont démontré l'intérêt des statines pour réduire le risque démontré l'intérêt des statines pour réduire le risque vasculaire : des baisses de LDL-cholestérol de 25 à 35% sont vasculaire : des baisses de LDL-cholestérol de 25 à 35% sont associées à une réduction du Risque relatif coronarien de 25 à associées à une réduction du Risque relatif coronarien de 25 à 35% tant dans le cadre de la prévention primaire que 35% tant dans le cadre de la prévention primaire que secondairesecondaire


HypercholestérolemieHypercholestérolemie

Recommandations Françaises :Recommandations Françaises :

Toute hypercholestérolémie impose une intervention diététique. Toute hypercholestérolémie impose une intervention diététique.

Le seuil recommandé pour les interventions médicamenteuses Le seuil recommandé pour les interventions médicamenteuses dépend de la situation du patient, et de l'importance et du dépend de la situation du patient, et de l'importance et du nombre des autres facteurs de risque . nombre des autres facteurs de risque .

En situation de prévention primaire les seuils d'intervention En situation de prévention primaire les seuils d'intervention (règles diététiques puis statines si résultats insuffisants après 3 (règles diététiques puis statines si résultats insuffisants après 3 mois de régime) sont un :mois de régime) sont un :

LDL-cholestérol > respectivement à 2.2 g/l, 1.6g/L et 1.2g/l LDL-cholestérol > respectivement à 2.2 g/l, 1.6g/L et 1.2g/l lorsque il existe 0, 1 ou 2 et plus FRCV associés à la lorsque il existe 0, 1 ou 2 et plus FRCV associés à la dyslipidémie.dyslipidémie.

En prévention secondaire l'intervention est systématique.En prévention secondaire l'intervention est systématique.


DiabèteDiabète

X 2.5 à 3 le risque de maladie coronaire X 2.5 à 3 le risque de maladie coronaire

Diabète de type I : après 15 ans d'évolution de la maladie (microalbuminurie).Diabète de type I : après 15 ans d'évolution de la maladie (microalbuminurie).

Diabète de type II : association avec les autres facteurs de risque Diabète de type II : association avec les autres facteurs de risque cardiovasculaire, multipliant alors par 3 l'impact délétère de ces autres facteurs cardiovasculaire, multipliant alors par 3 l'impact délétère de ces autres facteurs de risque. de risque.

Impact du contrôle du diabèteImpact du contrôle du diabèteIndispensable pour ralentir les complications liées à la microangiopathie Indispensable pour ralentir les complications liées à la microangiopathie diabétique notamment rénale et ophtalmique ; cet équilibre est important aussi, diabétique notamment rénale et ophtalmique ; cet équilibre est important aussi, dans le diabète de type II pour limiter le risque d'évolution vers la maladie dans le diabète de type II pour limiter le risque d'évolution vers la maladie coronaire ou limiter les complications à distance après infarctus du myocarde.coronaire ou limiter les complications à distance après infarctus du myocarde.

Le contrôle simultané des autres facteurs de risque majeurs (hypertension Le contrôle simultané des autres facteurs de risque majeurs (hypertension artérielle, dyslipidémie, surcharge pondérale, habitudes de vie) est artérielle, dyslipidémie, surcharge pondérale, habitudes de vie) est particulièrement important chez ce diabétique. particulièrement important chez ce diabétique.

Facteurs de risque cardio-vasculaireFacteurs de risque cardio-vasculaire Hypertension arterielleHypertension arterielle

Le lien entre niveau tensionnel et risque cardiovasculaire est continu, sans Le lien entre niveau tensionnel et risque cardiovasculaire est continu, sans effet de seuil. effet de seuil.

Les grandes études épidémiologiques montrent que l'HTA est corrélée plus Les grandes études épidémiologiques montrent que l'HTA est corrélée plus étroitement avec le risque de survenue d'un accident vasculaire cérébral que étroitement avec le risque de survenue d'un accident vasculaire cérébral que d'un accident coronarien.d'un accident coronarien.

Lorsque l'hypertension est compliquée d'une hypertrophie ventriculaire Lorsque l'hypertension est compliquée d'une hypertrophie ventriculaire gauche, le Risque relatif de cette hypertension artérielle est multipliée par 2.gauche, le Risque relatif de cette hypertension artérielle est multipliée par 2.

Impact des modificationsImpact des modificationsLe traitement antihypertenseur réduit de 30 à 40% la survenue des accidents Le traitement antihypertenseur réduit de 30 à 40% la survenue des accidents vasculaires cérébraux et de 10 à 15% la survenue d'un accident coronarien.vasculaires cérébraux et de 10 à 15% la survenue d'un accident coronarien.

Cet effet bénéfique se retrouve avec toutes les classes thérapeutiques Cet effet bénéfique se retrouve avec toutes les classes thérapeutiques d'antihypertenseurs aussi bien dans l'hypertension artérielle systolique que d'antihypertenseurs aussi bien dans l'hypertension artérielle systolique que systolo-diastolique.systolo-diastolique.

L'objectif tensionnel proposé est une tension artérielle <140/90 mmHg chez L'objectif tensionnel proposé est une tension artérielle <140/90 mmHg chez l'adulte d'âge moyen, et des chiffres plus bas encore chez le diabétique ou l'adulte d'âge moyen, et des chiffres plus bas encore chez le diabétique ou l'insuffisant rénal. l'insuffisant rénal.

Schéma : progression géométrique du Risque Cardiovasculaire en Schéma : progression géométrique du Risque Cardiovasculaire en fonction de l’association des FRCV fonction de l’association des FRCV

(HTA, Présence d’un diabète ou d’une dyslipidémie) en rouge le (HTA, Présence d’un diabète ou d’une dyslipidémie) en rouge le risque CV est >15% à 5 ans, en vert <3%risque CV est >15% à 5 ans, en vert <3%

(D’après Société Européenne de Cardiologie - 2001)(D’après Société Européenne de Cardiologie - 2001)

Angine de poitrine stableAngine de poitrine stable


L’angine de poitrine est la douleur intermittente consécutive à L’angine de poitrine est la douleur intermittente consécutive à l’apparition de l’ischémie myocardique. l’apparition de l’ischémie myocardique.

Sa gravité résulte de sa fréquence et de son potentiel à évoluer vers Sa gravité résulte de sa fréquence et de son potentiel à évoluer vers des complications graves voire mortelles. des complications graves voire mortelles.

La physiopathologie de l’affection est dominée par la présence de La physiopathologie de l’affection est dominée par la présence de l’athérosclérose coronarienne et les conséquences d’une sténose l’athérosclérose coronarienne et les conséquences d’une sténose coronaire “ significative ” sur la perfusion du myocarde conduisant a coronaire “ significative ” sur la perfusion du myocarde conduisant a l’apparition de la “ cascade ischémique ”. l’apparition de la “ cascade ischémique ”.

L’interrogatoire a un role preponderant pour le diagnostic de l’angor L’interrogatoire a un role preponderant pour le diagnostic de l’angor stable. Les investigations complementaires : ECG d’effort, stable. Les investigations complementaires : ECG d’effort, scintigraphie myocardique et coronarographie interviennent en scintigraphie myocardique et coronarographie interviennent en complements.complements.

Les bases du traitement comportent : mesures de prévention, Les bases du traitement comportent : mesures de prévention, médicaments anti ischémiques (dérivés nitrés, bêtabloquants, calcium médicaments anti ischémiques (dérivés nitrés, bêtabloquants, calcium antagonistes et autres), et la revascularisation myocardique (pontage antagonistes et autres), et la revascularisation myocardique (pontage aorto coronaire, angioplastie coronaire transluminale).aorto coronaire, angioplastie coronaire transluminale).


Introduction et physiopathologieIntroduction et physiopathologie

Douleur intermittente consécutive à l'apparition de Douleur intermittente consécutive à l'apparition de l'ischémie myocardique l'ischémie myocardique

Affection graveAffection grave : largement dominée par la présence : largement dominée par la présence d'une maladie coronarienne athéromateuse avec d'une maladie coronarienne athéromateuse avec sténose coronairesténose coronaire

Gravité : potentiel évolutif de cet athérome vers la Gravité : potentiel évolutif de cet athérome vers la thrombose coronaire et ses conséquences.thrombose coronaire et ses conséquences.

Diagnostic précoce indispensableDiagnostic précoce indispensable : nombreuses : nombreuses mesures thérapeutiques, tant curatives (traitement mesures thérapeutiques, tant curatives (traitement médical, revascularisation myocardique), que médical, revascularisation myocardique), que préventives (prévention primaire ou secondaire) sont préventives (prévention primaire ou secondaire) sont efficaces, et ont permis de réduire ces 20 dernières efficaces, et ont permis de réduire ces 20 dernières années la mortalité cardiovasculaire. années la mortalité cardiovasculaire.


Introduction et physiopathologieIntroduction et physiopathologie

Difficulté diagnostique à deux niveaux: Difficulté diagnostique à deux niveaux: toute douleur thoracique n'est pas d'étiologie ischémiquetoute douleur thoracique n'est pas d'étiologie ischémique

la douleur angineuse n'est qu'une manifestation la douleur angineuse n'est qu'une manifestation inconstante de la maladie coronarienneinconstante de la maladie coronarienne

les formes indolores (ischémie myocardique cliniquement les formes indolores (ischémie myocardique cliniquement silencieuse) exposent pratiquement aux même risques silencieuse) exposent pratiquement aux même risques d'accidents que les formes symptomatiques. d'accidents que les formes symptomatiques.

Ischémie : inadéquation entre : Ischémie : inadéquation entre : besoins en O2 du myocarde (augmentant à l effort) besoins en O2 du myocarde (augmentant à l effort)

et les apports par la circulation coronarienne (moindre et les apports par la circulation coronarienne (moindre capacité d adaptation liée à l athérosclerose).capacité d adaptation liée à l athérosclerose).


Les conséquences de l'ischémie myocardique sont à la base des Les conséquences de l'ischémie myocardique sont à la base des tests fonctionnels du diagnostic de l'ischémie myocardique tests fonctionnels du diagnostic de l'ischémie myocardique

C'est "La cascade ischémique", et, par ordre chronologique, C'est "La cascade ischémique", et, par ordre chronologique, survient : survient :

-baisse de la perfusion myocardique-baisse de la perfusion myocardique (scintigraphie myocardique) (scintigraphie myocardique)

-altération de la contractilité-altération de la contractilité, du segment myocardique concerné , du segment myocardique concerné (échographie de stress) (échographie de stress)

-modifications de l'électrogénèse cellulaire-modifications de l'électrogénèse cellulaire responsable des responsable des signes électrocardiographiques de l'ischémie, permettant le signes électrocardiographiques de l'ischémie, permettant le diagnostic sur l'ECG d'effort, mais pouvant également se diagnostic sur l'ECG d'effort, mais pouvant également se manifester par des troubles du rythme gravissime (fibrillation manifester par des troubles du rythme gravissime (fibrillation ventriculaire)ventriculaire)

-la douleur angineuse-la douleur angineuse ne survient que quelques dizaines de ne survient que quelques dizaines de secondes à quelques minutes après le début de l'ischémie ; elle secondes à quelques minutes après le début de l'ischémie ; elle peut être totalement absente ; l'ischémie est totalement indolore peut être totalement absente ; l'ischémie est totalement indolore chez environ 20% des coronariens ; jusqu'à 40% chez les chez environ 20% des coronariens ; jusqu'à 40% chez les coronariens diabétiques.coronariens diabétiques.

--



La douleur angineuse est la pierre angulaire du La douleur angineuse est la pierre angulaire du diagnostic+++diagnostic+++

à l'effort (temps froid, vent contraire). à l'effort (temps froid, vent contraire).

disparaît de facon progressive dans les deux à trois minutes suivant disparaît de facon progressive dans les deux à trois minutes suivant l'arrêt de l'effort l'arrêt de l'effort

siège médian, rétrosternale (80 % des cas). siège médian, rétrosternale (80 % des cas).

irradiations : cou, le maxillaire inférieur, les membres supérieurs surtout irradiations : cou, le maxillaire inférieur, les membres supérieurs surtout le gauche. le gauche.

constrictive : serrement, écrasement, impression d'étau… constrictive : serrement, écrasement, impression d'étau…

Nitrosensible : l'administration de Trinitrine fait disparaître la douleur en Nitrosensible : l'administration de Trinitrine fait disparaître la douleur en 1 à 2 minutes.1 à 2 minutes.


Au terme de cet interrogatoireAu terme de cet interrogatoire

L'angor peut être catégorisé comme : L'angor peut être catégorisé comme :

*Typique:*Typique:

-si siège et irradiations caractéristiques -si siège et irradiations caractéristiques -survenant toujours à un niveau d'effort équivalent -survenant toujours à un niveau d'effort équivalent -cèdant à la fin de l'effort ou en moins de 3 minutes après trinitrine sublinguale -cèdant à la fin de l'effort ou en moins de 3 minutes après trinitrine sublinguale

*Atypique ou litigieuse : si une de ces trois caractéristiques manque*Atypique ou litigieuse : si une de ces trois caractéristiques manque

*D'allure non coronarienne : si 0 ou 1 seul critère présent*D'allure non coronarienne : si 0 ou 1 seul critère présent

Tenir compte de l’age, du sexe et des facteurs de risque cardiovasculaires pour Tenir compte de l’age, du sexe et des facteurs de risque cardiovasculaires pour estimer la probabilite clinique ex:estimer la probabilite clinique ex:Elle est supérieure à 90% pour un homme de plus de 45 ans avec angor typique, Elle est supérieure à 90% pour un homme de plus de 45 ans avec angor typique, et inférieure à 15% pour une femme de moins de 45 ans avec douleurs et inférieure à 15% pour une femme de moins de 45 ans avec douleurs atypiques (diagrammes de probabilité de Diamond et Forrester)atypiques (diagrammes de probabilité de Diamond et Forrester)


Examen cliniqueExamen cliniqueNormal (RA et signes d’athérosclerose)Normal (RA et signes d’athérosclerose)

ECG de reposECG de reposNormal ou anomalies non spécifiques ou séquelles d’IDM.Normal ou anomalies non spécifiques ou séquelles d’IDM.

ECG d’effort++ECG d’effort++--CCycloergomètre ou tapis roulantycloergomètre ou tapis roulant-Apparition des signes cliniques et électriques d’ischémie -Apparition des signes cliniques et électriques d’ischémie coronariennecoronarienne-Possibilité de faux-négatifs et faux positifs-Possibilité de faux-négatifs et faux positifs-Interpretation en fonction de la probabilité clinique -Interpretation en fonction de la probabilité clinique prétestprétest-La probabilité de la maladie augmente d'environ 20 à 30% -La probabilité de la maladie augmente d'environ 20 à 30% par rapport à la probabilité clinique lorsque l' ECG d'effort par rapport à la probabilité clinique lorsque l' ECG d'effort est positif et diminue de 20 à 30% après test négatif. est positif et diminue de 20 à 30% après test négatif.

Angine de poitrine stableAngine de poitrine stableElectrocardiogramme d’effortElectrocardiogramme d’effort

Angine de poitrine stableAngine de poitrine stableElectrocardiogramme d’effortElectrocardiogramme d’effort


Scintigraphie myocardique et échographie de stressScintigraphie myocardique et échographie de stress-Mise en évidence d’une image d’hypoperfusion myocardique réversible -Mise en évidence d’une image d’hypoperfusion myocardique réversible -Sensibilité et spécificité, valeur pronostique et localisatrice>ECG d effort-Sensibilité et spécificité, valeur pronostique et localisatrice>ECG d effort-Indication : ECG effort impossible, ininterpretable ou discordance clinique -Indication : ECG effort impossible, ininterpretable ou discordance clinique et ECG d’effort (ECG d'effort "positif " chez un patient à probabilité et ECG d’effort (ECG d'effort "positif " chez un patient à probabilité clinique de la maladie basse, ou "négatif " chez un patient à probabilité clinique de la maladie basse, ou "négatif " chez un patient à probabilité clinique élevéeclinique élevée))-L'échographie cardiaque couplée à la perfusion de Dobutamine peut aussi -L'échographie cardiaque couplée à la perfusion de Dobutamine peut aussi détecter l'ischémie en objectivant la diminution de la contractilité du détecter l'ischémie en objectivant la diminution de la contractilité du territoire concerné sous béta mimétiqueterritoire concerné sous béta mimétique

CoronarographieCoronarographie-invasif (mortalité de 1/1000) au cours d’une courte hospitalisation-invasif (mortalité de 1/1000) au cours d’une courte hospitalisation-intérêt diagnostic (sténose de 70%), pronostique et thérapeutique -intérêt diagnostic (sténose de 70%), pronostique et thérapeutique (extension de la maladie coronaire et évaluation de la fonction VG)(extension de la maladie coronaire et évaluation de la fonction VG)-dilatation percutanée d’une sténose accessible-dilatation percutanée d’une sténose accessible-indications : diagnostic (rare) à visée thérapeutique : systématique pour -indications : diagnostic (rare) à visée thérapeutique : systématique pour certains ou en cas de signes de gravité ou d’echec thérapeutique pour certains ou en cas de signes de gravité ou d’echec thérapeutique pour d’autresd’autres

Angine de poitrine stableAngine de poitrine stableCoronarographieCoronarographie


TraitementTraitement

Bases du traitementBases du traitement

Prévention secondaire de la maladie coronairePrévention secondaire de la maladie coronaire (éradication (éradication des facteurs de risque)des facteurs de risque)

Diminuer la consommation d'oxygène du myocarde à Diminuer la consommation d'oxygène du myocarde à l'effortl'effort, , en diminuant fréquence cardiaque, TA et inotropisme en diminuant fréquence cardiaque, TA et inotropisme cardiaque : bêta-bloquants +++, calcium antagonistes, dérivés cardiaque : bêta-bloquants +++, calcium antagonistes, dérivés nitrés. nitrés.

Augmenter l'apport en oxygène par les coronairesAugmenter l'apport en oxygène par les coronaires : : Les Les vasodilatateurs coronariens purs ne sont pas efficaces voire vasodilatateurs coronariens purs ne sont pas efficaces voire délétères, sauf en cas de spasme surimposé à la sténose. délétères, sauf en cas de spasme surimposé à la sténose. Essentiellement la revascularisation myocardique (pontage, Essentiellement la revascularisation myocardique (pontage, dilatation coronarienne).dilatation coronarienne).

AngioplastieAngioplastie

Angine de poitrine instable et Angine de poitrine instable et syndromes coronariens aigussyndromes coronariens aigus

Définition et physiopathologieDéfinition et physiopathologie

-Entité clinique à cheval entre l’angor stable et IDM constitué-Entité clinique à cheval entre l’angor stable et IDM constitué

-Il s’agit par définition de l’ensemble des formes cliniques d’angine -Il s’agit par définition de l’ensemble des formes cliniques d’angine dede

poitrine pouvant evoluer à brève écheance vers la constitution d’unpoitrine pouvant evoluer à brève écheance vers la constitution d’unIDM ou la survenue d’une mort subiteIDM ou la survenue d’une mort subite

-Le mécanisme habituel est une fracture de plaque d’athérome-Le mécanisme habituel est une fracture de plaque d’athéromecoronaire, responsable d’une thrombose coronaire mais qui reste coronaire, responsable d’une thrombose coronaire mais qui reste

nonnonocclusive et n’évolue pas vers le thrombus fibrino-plaquettaireocclusive et n’évolue pas vers le thrombus fibrino-plaquettaire

-Necessite une hospitalisation en urgence en USI pour traitement -Necessite une hospitalisation en urgence en USI pour traitement médical optimal avant d’envisager une coronorographie et un médical optimal avant d’envisager une coronorographie et un eventuel geste de revascularisation eventuel geste de revascularisation

Angine de poitrine instable et Angine de poitrine instable et syndromes coronariens aigussyndromes coronariens aigus

DiagnosticDiagnosticPresentation clinique+++Presentation clinique+++

-Angor instable “de Novo”-Angor instable “de Novo”Patient jusqu'ici asymptomatique du point de vue coronarien et Patient jusqu'ici asymptomatique du point de vue coronarien et qui, brusquement, présente soit un angor d'effort fréquent et qui, brusquement, présente soit un angor d'effort fréquent et invalidant (plusieurs crises/jour ou semaine) pour des efforts invalidant (plusieurs crises/jour ou semaine) pour des efforts modérés et de plus en plus faibles, soit un angor d'emblée de modérés et de plus en plus faibles, soit un angor d'emblée de repos (fauteuil, nocturne), cédant puis récidivant. repos (fauteuil, nocturne), cédant puis récidivant. La sémiologie des crises est proche de l'angor stable, mais les La sémiologie des crises est proche de l'angor stable, mais les crises sont plus longues et cèdent moins vite à la prise de crises sont plus longues et cèdent moins vite à la prise de trinitrine.trinitrine.-Angor instable -Angor instable “accélérée” chez un coronarien connu“accélérée” chez un coronarien connu

ECG = anormal (sous decalage de ST percritique, sus decalage, ECG = anormal (sous decalage de ST percritique, sus decalage,

repositivation des ondes T)repositivation des ondes T)

ClassificationClassificationangor instable proprement dits lorsque les troponines restent angor instable proprement dits lorsque les troponines restent normales normales

Infarctus du myocardeInfarctus du myocarde

DéfinitionDéfinition

Nécrose ischémique du myocarde > 2 cm2Nécrose ischémique du myocarde > 2 cm2

Thrombose occlusive brutale d'une artère coronaire. Thrombose occlusive brutale d'une artère coronaire.

Correspond à une réelle entité diagnostique Correspond à une réelle entité diagnostique (associant douleur et sus décalage persistant de ST) (associant douleur et sus décalage persistant de ST) et thérapeutique.et thérapeutique.

Nouvelle définition de l'infarctus :Nouvelle définition de l'infarctus :– ascension des marqueurs de l'infarctus - troponines et ascension des marqueurs de l'infarctus - troponines et

MB-CKMB-CK

Infarctus du myocardeInfarctus du myocarde EpidemiologieEpidemiologie

120 000 cas par an en France. 120 000 cas par an en France.

Cardiopathies ischémiques, première cause de décès : 7.2 millions Cardiopathies ischémiques, première cause de décès : 7.2 millions de décès de décès

Pronostic reste gravePronostic reste grave– IDM est responsable encore de 10 à 12% de la mortalité totale IDM est responsable encore de 10 à 12% de la mortalité totale

annuelle chez l'adulte. annuelle chez l'adulte. – Mortalité hospitalière : 7% avant 70 ans et plus élevée au-delàMortalité hospitalière : 7% avant 70 ans et plus élevée au-delà– 10% des survivants décèdent dans les 3 ans qui suivent 10% des survivants décèdent dans les 3 ans qui suivent

l'infarctus. l'infarctus.

Diminution de la mortalité de 30% en 10 ans en Europe et aux Diminution de la mortalité de 30% en 10 ans en Europe et aux USA. USA. – Prise en charge précoce par SAMU puis USICPrise en charge précoce par SAMU puis USIC– correction immédiate des troubles du rythmecorrection immédiate des troubles du rythme– extension de la thrombolyse hospitalière puis pré hospitalière extension de la thrombolyse hospitalière puis pré hospitalière – techniques complémentaires d'angioplastie de désobstruction techniques complémentaires d'angioplastie de désobstruction

coronairecoronaire– prévention " secondaire " des rechutes.prévention " secondaire " des rechutes.


Diagnostic++Diagnostic++ 1-Interrogatoire1-Interrogatoire-Urgence thérapeutique absolue. -Urgence thérapeutique absolue.

-Peut être inaugural (la moitié des cas) -Peut être inaugural (la moitié des cas) -ou chez un coronarien connu avec des antécédents d’infarctus ou -ou chez un coronarien connu avec des antécédents d’infarctus ou

d’angor ancien ou dans les suites d’ un "syndrome de menace« d’angor ancien ou dans les suites d’ un "syndrome de menace«

-La douleur est une douleur d’insuffisance coronarienne:-La douleur est une douleur d’insuffisance coronarienne: RetrosternaleRetrosternale ConstrictiveConstrictive Irradiations classiques (cou, machoire, bras)Irradiations classiques (cou, machoire, bras)-MAIS-MAIS reposrepos ne cède jamais complètement après la prise d'un dérivé nitréne cède jamais complètement après la prise d'un dérivé nitré prolongéprolongé intense intense souvent accompagnée de sueurs, troubles digestifs et agitationsouvent accompagnée de sueurs, troubles digestifs et agitation


2-Examen clinique 2-Examen clinique -recherche des complications :-recherche des complications :L'auscultation cardiaque à la recherche d'un B4 ou d'un souffle L'auscultation cardiaque à la recherche d'un B4 ou d'un souffle

d’Insuffisance mitraled’Insuffisance mitraleTA souvent élevée à la phase la plus aiguë, parfois abaissée. TA souvent élevée à la phase la plus aiguë, parfois abaissée. Recherche de crépitants pulmonaires (IVG); de signes de stase droite Recherche de crépitants pulmonaires (IVG); de signes de stase droite

(IVD) (IVD)

3-L’électrocardiogramme confirme le plus souvent le 3-L’électrocardiogramme confirme le plus souvent le diagnosticdiagnostic

-a la phase initiale, grandes ondes T positives-a la phase initiale, grandes ondes T positives-faisant place rapidement·rapidement à -faisant place rapidement·rapidement à l'onde en dôme de Pardeel'onde en dôme de Pardee : sus : sus

décalagedécalagede STde ST-plus tardivement, apparaît l'onde Q de nécrose. -plus tardivement, apparaît l'onde Q de nécrose. -localise la -localise la topographie de l'infarctustopographie de l'infarctus du myocarde du myocarde

Infarctus du myocardeInfarctus du myocardeIDM anterieur étendu à la 2eme heure IDM anterieur étendu à la 2eme heure

d’evolutiond’evolution

Infarctus du myocardeInfarctus du myocardeIDM inférieur et bloc auriculo-ventriculaireIDM inférieur et bloc auriculo-ventriculaire

Infarctus du myocardeInfarctus du myocardeIDM antérieur et troubles du rythme IDM antérieur et troubles du rythme

ventriculaireventriculaire


4-Formes trompeuses (20% des cas)4-Formes trompeuses (20% des cas)

-De par la clinique -De par la clinique : pseudo-digestives, syncopales, voire : pseudo-digestives, syncopales, voire asymptomatiques asymptomatiques

-De par l'ECG-De par l'ECG : présence d'un BBG complet (critère de gravité), : présence d'un BBG complet (critère de gravité), ou infarctus "rudimentaire". ou infarctus "rudimentaire".

Intérêt alors des examens biologiquesIntérêt alors des examens biologiques : ceux ci sont peu : ceux ci sont peu utiles en cas général car leur élévation est trop tardive pour porter utiles en cas général car leur élévation est trop tardive pour porter le diagnostic et initier le traitement. Ils permettent par contre la le diagnostic et initier le traitement. Ils permettent par contre la validation à postériori du diagnostic, et leur élévation a un intérêt validation à postériori du diagnostic, et leur élévation a un intérêt pronostique.pronostique.-iso-enzymes CPK MB-iso-enzymes CPK MB et et Troponine (T ou I)Troponine (T ou I)

L'échographie cardiaqueL'échographie cardiaque, réalisé immédiatement présente un , réalisé immédiatement présente un grand intérêt dans les formes difficiles (présence d'une akinésie grand intérêt dans les formes difficiles (présence d'une akinésie segmentaire VG) segmentaire VG)


5-Diagnostic différentiel+++5-Diagnostic différentiel+++

*La péricardite*La péricardite-la douleur est augmentée à l'inspiration profonde-la douleur est augmentée à l'inspiration profonde-diminution par la position assise-diminution par la position assise-irradiation postérieure -irradiation postérieure -il existe assez souvent un frottement péricardique-il existe assez souvent un frottement péricardique-la fièvre est contemporaine de la douleur-la fièvre est contemporaine de la douleur Les anomalies de la repolarisation n'ont pas de topographieLes anomalies de la repolarisation n'ont pas de topographiesystématisée sur les ECG; il n'y pas d'image "en miroir". systématisée sur les ECG; il n'y pas d'image "en miroir".

L'échocardiogramme, au moindre doute, redresse le diagnostic. L'échocardiogramme, au moindre doute, redresse le diagnostic.

Contre-indication à la décoagulation et à la fibrinolyseContre-indication à la décoagulation et à la fibrinolyse


**L’embolie pulmonaireL’embolie pulmonaire

-contexte clinique est différent (post-opératoire, post-partum, alitement)-contexte clinique est différent (post-opératoire, post-partum, alitement)

-dyspnéique aigu est souvent au premier plan-dyspnéique aigu est souvent au premier plan

-douleur latérothoracique, augmentée pae l’inspiration-douleur latérothoracique, augmentée pae l’inspiration

-signes de phlébite-signes de phlébite

-signes de cœur pulmonaire aigü dans les formes graves-signes de cœur pulmonaire aigü dans les formes graves

-association hypoxie / hypocapnie sur les gaz du sang artériel -association hypoxie / hypocapnie sur les gaz du sang artériel

-ECG est généralement différent-ECG est généralement différent

Le diagnostic est confirmé par scintigraphie pulmonaire ou par scanner Le diagnostic est confirmé par scintigraphie pulmonaire ou par scanner spiralé des artères (Cf)spiralé des artères (Cf)


*La dissection aortique*La dissection aortiqueLe diagnostic clinique est procheLe diagnostic clinique est proche

-Contexte HTA ou maladie du tissu élastique-Contexte HTA ou maladie du tissu élastique

-douleur intense, médiothoracique, migratrice-douleur intense, médiothoracique, migratrice

-auscultation d'une insuffisance aortique : inconstante-auscultation d'une insuffisance aortique : inconstante

-anomalies vasculaires : asymétrie d’un pouls ou tensionnelle -anomalies vasculaires : asymétrie d’un pouls ou tensionnelle

-'ECG peu modifié contraste avec la gravité du tableau clinique -'ECG peu modifié contraste avec la gravité du tableau clinique

-le scanner, l’IRM de l’aorte, l’'échographie trans-oesophagienne confirme -le scanner, l’IRM de l’aorte, l’'échographie trans-oesophagienne confirme le diagnostic, précise la forme anatomique et oriente la thérapeutique.le diagnostic, précise la forme anatomique et oriente la thérapeutique.

*Les urgences digestives (ulcère gastro-duodenal et pancréatite)*Les urgences digestives (ulcère gastro-duodenal et pancréatite)

*Plus rarement et moins graves (douleurs pleurales, pariétales et *Plus rarement et moins graves (douleurs pleurales, pariétales et psychogènes)psychogènes)


TraitementTraitement Désobstruction urgente (avant la 6ème heure) de l’artère coronaire Désobstruction urgente (avant la 6ème heure) de l’artère coronaire

thromboséethrombosée

Selon :Selon : accessibilité rapide à un centre de cardiologie interventionnelleaccessibilité rapide à un centre de cardiologie interventionnelle patient (gravité de l’infarctus, CI à la fibrinolyse) patient (gravité de l’infarctus, CI à la fibrinolyse) modalités de prise en charge modalités de prise en charge

Stratégies de reperfusion coronarienne :Stratégies de reperfusion coronarienne :-Thrombolyse -Thrombolyse préhospitalière ou hospitalièrepréhospitalière ou hospitalière

Tenir compte des contre-indicationsTenir compte des contre-indicationsRisque hémorragiqueRisque hémorragique

-Désobstruction par ballonnet-Désobstruction par ballonnetDiminue la mortalite hospitalière, le risque de recidive ischémique, la Diminue la mortalite hospitalière, le risque de recidive ischémique, la survenue d’une insuffisance cardiaque, la survenue d’un accident survenue d’une insuffisance cardiaque, la survenue d’un accident hémorragiquehémorragique


ComplicationsComplications-Troubles du rythme et de la conduction-Troubles du rythme et de la conduction

Troubles du rythme ventriculaireTroubles du rythme ventriculaire

Blocs auriculo-ventriculairesBlocs auriculo-ventriculaires

-Complications hémodynamiques-Complications hémodynamiques

Parfois dues à des complications mécaniquesParfois dues à des complications mécaniques

-Insuffisance ventriculaire gauche-Insuffisance ventriculaire gauche

-Complications mécaniques-Complications mécaniques

-Récidive ischémique-Récidive ischémique

-Anévrysme ventriculaire gauche-Anévrysme ventriculaire gauche

-Autres rares-Autres rares


Traitement à distanceTraitement à distance

-Eradication des facteurs de risque-Eradication des facteurs de risque

-Traitement anti-aggrégants-Traitement anti-aggrégants

-Statines-Statines

-Béta-bloquants-Béta-bloquants

-Inhibiteurs de l’enzyme de conversion-Inhibiteurs de l’enzyme de conversion

-Eventuelle revascularisation-Eventuelle revascularisation

Thrombose veineuse profonde des membres Thrombose veineuse profonde des membres inférieursinférieurs

DéfinitionDéfinition Indissociable de sa complication immédiate :Indissociable de sa complication immédiate :

embolie pulmonaireembolie pulmonaire concept de maladie thromboembolique veineuse. concept de maladie thromboembolique veineuse.

A distance, risque : maladie post-A distance, risque : maladie post-thrombotiquethrombotique

incidence annuelle 50 à 100000 incidence annuelle 50 à 100000 10000 décès10000 décès augmentation régulière de l’incidence de la MTE augmentation régulière de l’incidence de la MTE

notamment en milieu medicalnotamment en milieu medical

Thrombose veineuse profonde des Thrombose veineuse profonde des membres inférieursmembres inférieurs

Histoire naturelleHistoire naturelle Triade de Virchow : Triade de Virchow :

facteur pariétalfacteur pariétal HypercoagubilitéHypercoagubilité stase veineusestase veineuse

1-Thrombus au niveau des veines du mollet 1-Thrombus au niveau des veines du mollet (asymptomatique)(asymptomatique)

2-extension en amont, mais surtout en aval, d’un thrombus 2-extension en amont, mais surtout en aval, d’un thrombus non adhérentnon adhérent

3-risque d’EP (lorsque la capacité de fibrinolyse est 3-risque d’EP (lorsque la capacité de fibrinolyse est dépasséedépassée

4-adhérence à la paroi et obstruction la lumiere vasculaire4-adhérence à la paroi et obstruction la lumiere vasculaire→ → syndrome douloureux et des oedèmessyndrome douloureux et des oedèmes

5-lyse du thrombus peut s’accompagner d’une lyse des 5-lyse du thrombus peut s’accompagner d’une lyse des valvules et d’une maladie post thrombotiquevalvules et d’une maladie post thrombotique


Diagnostic cliniqueDiagnostic clinique

1-Circonstances favorisantes 1-Circonstances favorisantes (facteurs déclenchants (facteurs déclenchants et facteurs de risque-CF)et facteurs de risque-CF)

2-Signes cliniques :2-Signes cliniques : Douleur spontanée du molletDouleur spontanée du mollet Oedème inflammatoireOedème inflammatoire Perte du ballant et empatement du molletPerte du ballant et empatement du mollet Douleur à la dorsi-flexion du piedDouleur à la dorsi-flexion du pied Circulation veineuse collatéraleCirculation veineuse collatérale Signe de pancarte : fébricule, tachycardieSigne de pancarte : fébricule, tachycardie

Signes peu sensibles et peu spécifiques++Signes peu sensibles et peu spécifiques++Nombreux diagnostics differentielsNombreux diagnostics differentiels


TVP fémoro-iliaqueTVP fémoro-iliaque


Examens complementairesExamens complementaires-Les D Dimères-Les D Dimères Marqueurs de l’activité de la décoagulation (PDF)Marqueurs de l’activité de la décoagulation (PDF) pratiquement toujours positifs en cas de MTEpratiquement toujours positifs en cas de MTE également dans de nombreuses autres circonstanceségalement dans de nombreuses autres circonstances valeur prédictive négative pour éliminer une MTE+++ valeur prédictive négative pour éliminer une MTE+++

-Echographie veineuse+Doppler-Echographie veineuse+Doppler sensibilité et specificité >95% pour les TVP symptomatiquessensibilité et specificité >95% pour les TVP symptomatiques TVP proximale+++TVP proximale+++ valeur prédictive positive : fonction de la probabilité cliniquevaleur prédictive positive : fonction de la probabilité clinique

-Phébographie-Phébographie tres peu d’indicationstres peu d’indications

-Scanner à acquisition helicoidale-Scanner à acquisition helicoidale phlébite iliaque, cave et pelviennephlébite iliaque, cave et pelvienne si forte probabilité de TVP et écho-dopplers negatifssi forte probabilité de TVP et écho-dopplers negatifs


< 500 µg/lPas de Tt

Pas de TVPPas de Tt

TVPTt

> 500 µg/lEchographie veineuse

D-dim ères

Faible ou m oyenne

Pas de TVPPas de Tt

TVPTt

Pas de TVPPhlébographie

TVPTt

Echographie veineuse

Forte

Evaluation de la probabilité clinique de TVP

Thrombose veineuse profonde des Thrombose veineuse profonde des membres inférieurs=Echographiemembres inférieurs=Echographie



Diagnostic differentielDiagnostic differentiel ErysipèleErysipèle LymphangiteLymphangite CelluliteCellulite FasciiteFasciite TraumatismeTraumatisme Piqûre d’insectePiqûre d’insecte LymphoedèmeLymphoedème Insuffisance VeineuseInsuffisance Veineuse Oedemes de cause généraleOedemes de cause générale


Diagnostic étiologiqueDiagnostic étiologique

Recherche de facteurs favorisants, d’autant plus qu’il n’y Recherche de facteurs favorisants, d’autant plus qu’il n’y a pas de facteurs déclenchants (ou en cas de récidive)a pas de facteurs déclenchants (ou en cas de récidive)

Sujet jeune, antécédents familiaux de thrombose :Sujet jeune, antécédents familiaux de thrombose : Maladie immunologiqueMaladie immunologique Anomalie constitutionnelle de l’hemostaseAnomalie constitutionnelle de l’hemostase

Sujet de plus de 50 ans :Sujet de plus de 50 ans : CancerCancer


TraitementTraitement Traitement symptomatiqueTraitement symptomatique

-Repos au lit jusqu’à régression des signes inflammatoires -Repos au lit jusqu’à régression des signes inflammatoires pour les TVP proximales ou si EP-Lever précoce pour les TV pour les TVP proximales ou si EP-Lever précoce pour les TV distalesdistales

-Contention veineuse Elastique (Maladie veineuse)-Contention veineuse Elastique (Maladie veineuse) DécoagulationDécoagulation

-En l’absence de contre-indications-En l’absence de contre-indications

-HBPM (Attention à l’IRénale, âge et obésité…)++> Héparine -HBPM (Attention à l’IRénale, âge et obésité…)++> Héparine non fractionnéenon fractionnée

-Relais Précoce des AVK (CF-Education)-Relais Précoce des AVK (CF-Education)

-Duree :-Duree : TVP distale et facteurs declenchants=3 semTVP distale et facteurs declenchants=3 sem

TVP proximale et facteurs declenchants ou TVP proximale et facteurs declenchants ou TVP TVP distale spontanée=3 moisdistale spontanée=3 mois

TVP proximale spontanée=au moins 6 moisTVP proximale spontanée=au moins 6 mois

-Filtre cave-Filtre cave

Hypertension artérielle essentielleHypertension artérielle essentielle

GénéralitésGénéralités Définition PA>140/90 mmHgDéfinition PA>140/90 mmHg 1ère cause de morbi-mortalite cardiovasculaire en 1ère cause de morbi-mortalite cardiovasculaire en

France France Pas de cause le plus souvent Pas de cause le plus souvent Mesure clinique de la PA doit être parfaitement Mesure clinique de la PA doit être parfaitement

réalisée avant que des valeurs pathologiques ne réalisée avant que des valeurs pathologiques ne fassent retenir le diagnostic d’HTA. fassent retenir le diagnostic d’HTA.

Organes cibles=coeur, cerveau, rein et vaisseauxOrganes cibles=coeur, cerveau, rein et vaisseaux Prise en chargePrise en charge

autres FRCVautres FRCV règles hygiénodiététiques règles hygiénodiététiques molécules antihypertensivesmolécules antihypertensives


Mesure de la Pression ArterielleMesure de la Pression Arterielle

IndirectesIndirectes : : moins précises mais réalisablesmoins précises mais réalisables Méthode palpatoire, du pouls radial ou huméralMéthode palpatoire, du pouls radial ou huméral

permet uniquement de connaître la PAS avec une précision limitée.permet uniquement de connaître la PAS avec une précision limitée.

Méthode auscultatoire: Méthode auscultatoire: se réfère aux bruits artériels de Korotkoff se réfère aux bruits artériels de Korotkoff perçus en aval du brassard, le plus souvent au pli du coude. perçus en aval du brassard, le plus souvent au pli du coude. des 5 phases décrites, la phase I (apparition des premiers bruits) des 5 phases décrites, la phase I (apparition des premiers bruits)

détermine la PAS, la phase V (disparition des bruits) détermine la détermine la PAS, la phase V (disparition des bruits) détermine la PAD.PAD.

Respecter les règles: Respecter les règles: sujet au repos depuis plus de 5 min, assis ou couchésujet au repos depuis plus de 5 min, assis ou couché pas de tabac ou alcool dans les minutes précédentespas de tabac ou alcool dans les minutes précédentes répétée au cours de la consultation répétée au cours de la consultation

En cas de doute: automesure ou Holter tensionnel.En cas de doute: automesure ou Holter tensionnel.

Hypertension arterielle essentielleHypertension arterielle essentielle Retentissement de l’HTARetentissement de l’HTA

Le cœurLe cœur : : Hypertrophie ventriculaire gauche (ECG et l’échocardiographie)Hypertrophie ventriculaire gauche (ECG et l’échocardiographie) Evolution : insuffisance cardiaqueEvolution : insuffisance cardiaque Conséquence locale de l’atteinte vasculaire : insuffisance coronaireConséquence locale de l’atteinte vasculaire : insuffisance coronaire

Les reins Les reins : : lésions artériolaires de la néphroangiosclérose. lésions artériolaires de la néphroangiosclérose. d’abord micro-albuminurie d’abord micro-albuminurie puis macroalbuminurie, parallèlement à une baisse de la clairance glomérulairepuis macroalbuminurie, parallèlement à une baisse de la clairance glomérulaire insuffisance rénale tardive insuffisance rénale tardive Lésions secondaires à une atteinte des artères rénales (ischémie rénale)Lésions secondaires à une atteinte des artères rénales (ischémie rénale)

Le cerveauLe cerveau : : Accidents lacunaires par petits ramollissements sous-corticaux résultants de Accidents lacunaires par petits ramollissements sous-corticaux résultants de

l’occlusion d’artériolesl’occlusion d’artérioles Démence vasculaire par addition des séquelles ischémiques ou hémorragiques Démence vasculaire par addition des séquelles ischémiques ou hémorragiques Hémorragie cérébrale par rupture d’anévrisme développé sur les artérioles Hémorragie cérébrale par rupture d’anévrisme développé sur les artérioles

Les vaisseaux Les vaisseaux : : Grosses artères = Artériopathie oblitérante et anévrismeGrosses artères = Artériopathie oblitérante et anévrisme Petits vaisseaux = atteinte des organes sensoriels (rétinopathie, atteinte cochléo-Petits vaisseaux = atteinte des organes sensoriels (rétinopathie, atteinte cochléo-

vestibulaire)vestibulaire)


Tableau : Définitions et Classifications des niveaux de PASelon les dernières recommandations de l’OMS 1999

Hypertension arterielle essentielleHypertension arterielle essentielle

Tableau : Stratification DU RISQUE POUR QUANTIFIER LE PRONOSTIC

(1999 Guidelines for Management of Hypertension)

Hypertension arterielle Hypertension arterielle essentielleessentielle

Bilan de l’hypertendu++Bilan de l’hypertendu++Affirmer le caractère permanent de l’HTAAffirmer le caractère permanent de l’HTA

Eliminer une élévation accidentelle liée aux conditions de mesures Eliminer une élévation accidentelle liée aux conditions de mesures Disposer de 3 mesures élevées à 2 consultations différentes sur un mois Disposer de 3 mesures élevées à 2 consultations différentes sur un mois

(définition OMS).(définition OMS).

Le bilan de l’hypertensionLe bilan de l’hypertension Antécédents familiaux, facteurs aggravants (café, tabac, alcool, mode de Antécédents familiaux, facteurs aggravants (café, tabac, alcool, mode de

vie…).vie…).

Interrogatoire dirigé vers une origine secondaire (cf. partie HTA Interrogatoire dirigé vers une origine secondaire (cf. partie HTA secondaires).secondaires).

Examen clinique et plus particulièrement cardiovasculaire avec palpation, Examen clinique et plus particulièrement cardiovasculaire avec palpation, auscultation des vaisseaux, recherche de souffle abdominal (sténose auscultation des vaisseaux, recherche de souffle abdominal (sténose artérielle rénale), palpation lombaireartérielle rénale), palpation lombaire

Hypertension arterielle Hypertension arterielle essentielleessentielle

Bilan de l’hypertendu++Bilan de l’hypertendu++

Examen biologique systématique de première intention :Examen biologique systématique de première intention : CréatininémieCréatininémie kaliémie sans garrotkaliémie sans garrot glycémie à jeunglycémie à jeun cholestérol total, triglycérides, HDL et LDL cholestérolscholestérol total, triglycérides, HDL et LDL cholestérols recherche d’albumine (et de sang) dans les urines par bandelette.recherche d’albumine (et de sang) dans les urines par bandelette.

ECGECG

Autres examens selon orientation :Autres examens selon orientation : Fond d’œilFond d’œil échographie rénaleéchographie rénale EchocardiographieEchocardiographie échographie vasculaireéchographie vasculaire épreuve d’effort…épreuve d’effort…


TraitementTraitement1 Les médicaments antihypertenseurs1 Les médicaments antihypertenseurs

Quatre classes sont utilisables en première intention :Quatre classes sont utilisables en première intention :

Diurétiques (thiazidiques). Diurétiques (thiazidiques). Agissent en augmentant l’excrétion de sel par le rein et en modifiant la Agissent en augmentant l’excrétion de sel par le rein et en modifiant la

réactivité vasculaire. réactivité vasculaire.

Béta-bloquantsBéta-bloquants Modifient la réactivité vasculaire par action sur le système sympathique.Modifient la réactivité vasculaire par action sur le système sympathique.

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion et inhibiteurs de l’angiotensine I.Inhibiteurs de l’enzyme de conversion et inhibiteurs de l’angiotensine I. Bloquent la production d’angiotensine II ou bloquent les récepteurs AT1.Bloquent la production d’angiotensine II ou bloquent les récepteurs AT1.

Inhibiteurs calciques.Inhibiteurs calciques. action vasculaire vasodilatatrice directeaction vasculaire vasodilatatrice directe

En deuxième intention : antihypertenseur central ou alpha-bloquantEn deuxième intention : antihypertenseur central ou alpha-bloquant

Hypertension artérielle Hypertension artérielle essentielleessentielle

Traitement antihypertenseur (suite)Traitement antihypertenseur (suite)

2 Prise en charge des FRDCV2 Prise en charge des FRDCV

tabac, diabète, dyslipidémietabac, diabète, dyslipidémie

3 Mesures hygiénodiététiques3 Mesures hygiénodiététiques

Activités physiquesActivités physiques

Regime pauvre en selRegime pauvre en sel

Eviter alcoolEviter alcool

Diminuer le poidsDiminuer le poids

4 Surveillance :4 Surveillance :

Efficacité et tolérance du traitement (PA et FC couche et Efficacité et tolérance du traitement (PA et FC couche et debout; effets secondaires cliniques et biologiques), debout; effets secondaires cliniques et biologiques), observanceobservance

Hypertension artérielle secondaireHypertension artérielle secondaire

Causes rénales Causes rénales – atrophie rénaleatrophie rénale– polykystose renalepolykystose renale– néphropathie diabétique…néphropathie diabétique…

HTA rénovasculaireHTA rénovasculaire– dysplasie ou athérosclerosedysplasie ou athérosclerose

PhéochromocytomePhéochromocytome Hyperaldostéronisme primaireHyperaldostéronisme primaire Syndrome de CushingSyndrome de Cushing Syndrome d’apnée du sommeilSyndrome d’apnée du sommeil MedicamentsMedicaments

– vasoconstricteurs, réglisse…vasoconstricteurs, réglisse… Grossesse Grossesse

– Toxémie gravidiqueToxémie gravidique Autres…Autres…Recherche =en cas de signes d’appel clinique ou biologique Recherche =en cas de signes d’appel clinique ou biologique

ou en cas d’HTA du sujet jeune, sévère (retentissement+ou en cas d’HTA du sujet jeune, sévère (retentissement+++) résistante à une trithérapie++) résistante à une trithérapie



Insuffisance cardiaqueInsuffisance cardiaque

1. Définition1. Définition

impossibilité pour le coeur d'assurer un impossibilité pour le coeur d'assurer un débit sanguin suffisant pour satisfaire les débit sanguin suffisant pour satisfaire les besoins de l'organisme, malgré des besoins de l'organisme, malgré des pressions de remplissage élevées.pressions de remplissage élevées.

On distingue :On distingue : insuffisances cardiaques gauches, droites, insuffisances cardiaques gauches, droites,

globales globales insuffisances cardiaques congestivesinsuffisances cardiaques congestives systolique et diastoliquesystolique et diastolique


2-1Etiologies des insuffisances cardiaques 2-1Etiologies des insuffisances cardiaques gauchesgauches

1-1-SURCHARGE DE PRESSION (SYSTOLIQUE) SURCHARGE DE PRESSION (SYSTOLIQUE) :RA, HTA, :RA, HTA, coarctation aortique, myocardiopathie obstructivecoarctation aortique, myocardiopathie obstructive

2-2-SURCHARGE VOLUMIQUE (DIASTOLIQUE)SURCHARGE VOLUMIQUE (DIASTOLIQUE) : IA, IM: IA, IM

3-3-MALADIE DU MUSCLE CARDIAQUE +++:MALADIE DU MUSCLE CARDIAQUE +++:--cardiopathie ischémique cardiopathie ischémique : insuffisance chronique, infarctus du : insuffisance chronique, infarctus du myocarde... myocarde... -myocardiopathie dilatée primitive ou secondaire -myocardiopathie dilatée primitive ou secondaire

4-4-OBSTACLES AU REMPLISSAGE VGOBSTACLES AU REMPLISSAGE VG: : myocardiopathie myocardiopathie hypertrophique primitive ou maladie de surcharge hypertrophique primitive ou maladie de surcharge

5-ICG A DEBIT ELEVE : 5-ICG A DEBIT ELEVE : anémie, maladie de Paget, fistules anémie, maladie de Paget, fistules artérioveineuses, hyperthyroïdie, avitaminose B1 (béri béri)artérioveineuses, hyperthyroïdie, avitaminose B1 (béri béri)


2-2 Etiologies des insuffisances cardiaques 2-2 Etiologies des insuffisances cardiaques droitesdroites

1-1-SURCHARGE DE PRESSION (SYSTOLIQUE)+++SURCHARGE DE PRESSION (SYSTOLIQUE)+++::-HTAP secondaire a une pathologie pulmonaire+++=BPCO, -HTAP secondaire a une pathologie pulmonaire+++=BPCO, asthme, pneumoconiose, dilatation des bronches, post-asthme, pneumoconiose, dilatation des bronches, post-emboliqueembolique-HTAP post-capillaire-HTAP post-capillaire-rétrécissement mitral-rétrécissement mitral-HTAP Primitive -HTAP Primitive

2-2-SURCHARGE VOLUMIQUE (DIASTOLIQUE)SURCHARGE VOLUMIQUE (DIASTOLIQUE): rare: rareIT et cardiopathie congenitale (CIA, CIV)IT et cardiopathie congenitale (CIA, CIV)

3-3-MALADIE DU MUSCLE CARDIAQUE: MALADIE DU MUSCLE CARDIAQUE: rare rare

4-4-OBSTACLES AU REMPLISSAGE VDOBSTACLES AU REMPLISSAGE VD: : pericardite constrictivepericardite constrictive

5-ICG A DEBIT ELEVE:5-ICG A DEBIT ELEVE: rarerare


3-Diagnostic de l’INSUFFISANCE CARDIAQUE 3-Diagnostic de l’INSUFFISANCE CARDIAQUE GAUCHEGAUCHE


-Dyspnée d'effort, pour des efforts de moins en moins -Dyspnée d'effort, pour des efforts de moins en moins importants au fil de l'évolution. importants au fil de l'évolution.

-Dyspnée de repos puis de décubitus, avec orthopnée-Dyspnée de repos puis de décubitus, avec orthopnée

-Pseudo asthme cardiaque -Pseudo asthme cardiaque

-Oedème aigu du poumon-Oedème aigu du poumon

-> Classification de la New York Heart Association :I : -> Classification de la New York Heart Association :I : Asymptomatique, gêne lors d'efforts exceptionnelsII : Gêne Asymptomatique, gêne lors d'efforts exceptionnelsII : Gêne modérée pour des efforts importantsIII : Gêne ressentie lors modérée pour des efforts importantsIII : Gêne ressentie lors d'efforts modérésIV : Gêne lors du moindre effort ou au reposd'efforts modérésIV : Gêne lors du moindre effort ou au repos


Diagnostic de l’INSUFFISANCE CARDIAQUE GAUCHEDiagnostic de l’INSUFFISANCE CARDIAQUE GAUCHE


-Dyspnée d'effort, pour des efforts de moins en moins -Dyspnée d'effort, pour des efforts de moins en moins importants au fil de l'évolution. importants au fil de l'évolution.

-Dyspnée de repos puis de décubitus, avec orthopnée-Dyspnée de repos puis de décubitus, avec orthopnée

-Oedème aigu du poumon-Oedème aigu du poumon

-> Classification de la New York Heart Association :-> Classification de la New York Heart Association : I : Asymptomatique, gêne lors d'efforts exceptionnelsI : Asymptomatique, gêne lors d'efforts exceptionnels II : Gêne modérée pour des efforts importantsII : Gêne modérée pour des efforts importants III : Gêne ressentie lors d'efforts modérésIII : Gêne ressentie lors d'efforts modérés IV : Gêne lors du moindre effort ou au reposIV : Gêne lors du moindre effort ou au repos

Insuffisance cardiaqueInsuffisance cardiaque Diagnostic de l’INSUFFISANCE CARDIAQUE GAUCHEDiagnostic de l’INSUFFISANCE CARDIAQUE GAUCHE

Signes physiquesSignes physiques

--Tachycardie Tachycardie

-Déviation à gauche du choc de pointe -Déviation à gauche du choc de pointe

-Galop gauche à l'apex -Galop gauche à l'apex

-Insuffisance mitrale fonctionnelle -Insuffisance mitrale fonctionnelle

-Pression artérielle pincée, diminution de la PAS dans les formes -Pression artérielle pincée, diminution de la PAS dans les formes gravesgraves

-Râles crépitants bilatéraux, progressant de la base vers les -Râles crépitants bilatéraux, progressant de la base vers les sommets+++sommets+++

-Oligurie -Oligurie


Diagnostic de l’INSUFFISANCE CARDIAQUE GAUCHEDiagnostic de l’INSUFFISANCE CARDIAQUE GAUCHE

ElectrocardiogrammeElectrocardiogramme

Oriente vers une étiologie de l'insuffisance cardiaque Oriente vers une étiologie de l'insuffisance cardiaque

Peut retrouver un facteur d'aggravation (FA...) Peut retrouver un facteur d'aggravation (FA...)

Déviation axiale gauche ; dans les formes évoluées : BBGDéviation axiale gauche ; dans les formes évoluées : BBG

Radiographie pulmonaireRadiographie pulmonaire

Augmentation de l'index cardio-thoracique Augmentation de l'index cardio-thoracique

Redistribution vasculaire vers les sommets Redistribution vasculaire vers les sommets

Oedème interstitiel (opacités réticulaires et lignes de Kerley), puis oedème Oedème interstitiel (opacités réticulaires et lignes de Kerley), puis oedème alvéolaire dans les formes graves avec œdème aigu pulmonairealvéolaire dans les formes graves avec œdème aigu pulmonaire


Diagnostic de l’INSUFFISANCE CARDIAQUE GAUCHEDiagnostic de l’INSUFFISANCE CARDIAQUE GAUCHE ECHOGRAPHIE CARDIAQUE+++ ECHOGRAPHIE CARDIAQUE+++

-Ventricule gauche dilaté et/ou hypertrophie-Ventricule gauche dilaté et/ou hypertrophie

-Analyse de la fonction systolique VG : hypokinésie globale et/ou -Analyse de la fonction systolique VG : hypokinésie globale et/ou segmentaire, fraction de raccourcissement et fraction d'éjection segmentaire, fraction de raccourcissement et fraction d'éjection abaissées abaissées

-Analyse de la fonction diastolique -Analyse de la fonction diastolique

-Recherche de la cardiopathie causale -Recherche de la cardiopathie causale

-Apprécie le retentissement sur les cavités droites -Apprécie le retentissement sur les cavités droites

CATHETERISME CARDIAQUECATHETERISME CARDIAQUE-calcul du débit cardiaque, des pressions, des volumes, des -calcul du débit cardiaque, des pressions, des volumes, des diamètres ventriculairesdiamètres ventriculaires

-coronarographie -coronarographie


Diagnostic de l’INSUFFISANCE CARDIAQUE DROITEDiagnostic de l’INSUFFISANCE CARDIAQUE DROITE Signes fonctionnelsSignes fonctionnels

-Hépatalgie d'effort -Hépatalgie d'effort

-Souvent associée à des troubles digestifs (dyspepsie, -Souvent associée à des troubles digestifs (dyspepsie, ballonnement...) ballonnement...)

-Puis hépatalgie de repos -Puis hépatalgie de repos

-La dyspnée ne faut pas partie stricto sensu du tableau -La dyspnée ne faut pas partie stricto sensu du tableau d'insuffisance cardiaque droite mais est souvent présente, soit d'insuffisance cardiaque droite mais est souvent présente, soit en raison de la pathologie pulmonaire causale, soit parce qu'il en raison de la pathologie pulmonaire causale, soit parce qu'il existe une insuffisance cardiaque gauche à l'origine du existe une insuffisance cardiaque gauche à l'origine du retentissement sur le coeur droit. retentissement sur le coeur droit.


Diagnostic de l’INSUFFISANCE CARDIAQUE DROITEDiagnostic de l’INSUFFISANCE CARDIAQUE DROITE Signes physiquesSignes physiques

Tachycardie Tachycardie

Signe de Harzer Signe de Harzer

Galop droit (B4++) Galop droit (B4++)

Insuffisance tricuspidienne fonctionnelle Insuffisance tricuspidienne fonctionnelle

Eclat de B2 au foyer pulmonaire si HTAP Eclat de B2 au foyer pulmonaire si HTAP

Reflux hépato-jugulaire, Turgescence jugulaire spontanée++ Reflux hépato-jugulaire, Turgescence jugulaire spontanée++

Oedèmes des membres inférieurs responsable d'une prise de Oedèmes des membres inférieurs responsable d'une prise de poids :poids :


Diagnostic de l’INSUFFISANCE CARDIAQUE DROITEDiagnostic de l’INSUFFISANCE CARDIAQUE DROITE

ElectrocardiogrammeElectrocardiogramme

Signes de coeur pulmonaire : hypertrophie OD et VD, déviation Signes de coeur pulmonaire : hypertrophie OD et VD, déviation axiale droite, aspect S1Q3, bloc de branche droit. axiale droite, aspect S1Q3, bloc de branche droit.

Parfois dans les formes aiguës : ischémie sous épicardique Parfois dans les formes aiguës : ischémie sous épicardique antérieure (V1-V3) antérieure (V1-V3)

Possibles arythmies : FA, tachycardie atriale Possibles arythmies : FA, tachycardie atriale

Radiographie pulmonaireRadiographie pulmonaire

Recherche une étiologie et d'éventuels signes d'IVG associée Recherche une étiologie et d'éventuels signes d'IVG associée

Dilatation des artères pulmonairesDilatation des artères pulmonaires

Cardiomégalie avec relèvement de la pointe du Cardiomégalie avec relèvement de la pointe du cœur=hypertrophie VD cœur=hypertrophie VD


Diagnostic de l’INSUFFISANCE CARDIAQUE droiteDiagnostic de l’INSUFFISANCE CARDIAQUE droite ECHOGRAPHIE CARDIAQUE+++ ECHOGRAPHIE CARDIAQUE+++

-Ventricule droit dilaté et/ou hypertrophie-Ventricule droit dilaté et/ou hypertrophie

-Analyse de la fonction systolique VD-Analyse de la fonction systolique VD

-Recherche d’une insuffisance tricuspidienne fonctionnelle qui -Recherche d’une insuffisance tricuspidienne fonctionnelle qui permet de mesurer la pression systolique de l’AP permet de mesurer la pression systolique de l’AP

-Recherche de la cardiopathie causale -Recherche de la cardiopathie causale

-Apprécie le retentissement sur les cavités droites -Apprécie le retentissement sur les cavités droites

CATHETERISME CARDIAQUECATHETERISME CARDIAQUE-calcul du debit cardiaque, des pressions (OD,VD,PAP).-calcul du debit cardiaque, des pressions (OD,VD,PAP).

-oxymetrie et angiographie-oxymetrie et angiographie

Insuffisance cardiaqueInsuffisance cardiaque Myocardiopathies dilatéesMyocardiopathies dilatées

homme jeune-remplacement des cardiocytes par de la fibrosehomme jeune-remplacement des cardiocytes par de la fibrose

La symptomatologie révélatrice d'une myocardiopathie dilatée peut être: La symptomatologie révélatrice d'une myocardiopathie dilatée peut être:

-une insuffisance ventriculaire gauche ou globale-une insuffisance ventriculaire gauche ou globale-des troubles du rythme -des troubles du rythme -des embolies systémiques, surtout lors du passage en arythmie.-des embolies systémiques, surtout lors du passage en arythmie.

L'ECG d'une myocardiopathie associe des anomalies caractéristiques:L'ECG d'une myocardiopathie associe des anomalies caractéristiques:-micro-voltage, périphérique, BBG, incomplet, grandes ondes S en -micro-voltage, périphérique, BBG, incomplet, grandes ondes S en précordiales droites, des ondes Q de pseudo-nécrose.précordiales droites, des ondes Q de pseudo-nécrose.L'échocardiogramme d'une myocardiopathie dilatée montre :L'échocardiogramme d'une myocardiopathie dilatée montre :-une dilatation prédominant sur le ventricule gauche, une hypokinésie -une dilatation prédominant sur le ventricule gauche, une hypokinésie globale, une diminution de la fraction d'éjection, un aspect miniaturisé globale, une diminution de la fraction d'éjection, un aspect miniaturisé de la mitrale. de la mitrale.

Formes secondaires : toxiques, infectieuses, maladie de systeme, Formes secondaires : toxiques, infectieuses, maladie de systeme, hemochromatose, maladie musculairehemochromatose, maladie musculaire

Insuffisance cardiaqueInsuffisance cardiaque Myocardiopathies obstructivesMyocardiopathies obstructives

obstruction au niveau de la chambre de chasse=obstructiveobstruction au niveau de la chambre de chasse=obstructive

La symptomatologie révélatrice d'une myocardiopathie obstructive peut être: La symptomatologie révélatrice d'une myocardiopathie obstructive peut être: -dyspnée d'effort-dyspnée d'effort

-douleurs thoraciques atypiques ou angineuses -douleurs thoraciques atypiques ou angineuses -extrasystoles, malaise, syncopes-extrasystoles, malaise, syncopes

L’examen clinique montre un souffle:L’examen clinique montre un souffle:mesosystolique, mesocardiaque, augmente par l’effort et les catecholamines, mesosystolique, mesocardiaque, augmente par l’effort et les catecholamines, diminuee par le repos diminuee par le repos

L'ECG d'une myocardiopathie associe des anomalies caractéristiques (CF)L'ECG d'une myocardiopathie associe des anomalies caractéristiques (CF)L'échocardiogramme+ doppler permet le diagnosticL'échocardiogramme+ doppler permet le diagnostic

L'évolution de la MCO est très variable :L'évolution de la MCO est très variable :-tolérance parfois très longue -tolérance parfois très longue -aggravation des symptômes avec apparition d'une insuffisance cardiaque -aggravation des symptômes avec apparition d'une insuffisance cardiaque -mort subite toujours possible -mort subite toujours possible -fibrillation auriculaire très mal tolérée -fibrillation auriculaire très mal tolérée

Echocardiographie myocardiopathie Echocardiographie myocardiopathie obstructiveobstructive


Evolution et pronosticEvolution et pronostic L'insuffisance cardiaque gauche chroniqueL'insuffisance cardiaque gauche chronique évolue évolue

généralement par poussée, conduisant à une aggravation généralement par poussée, conduisant à une aggravation progressive. progressive.

Les sujets en classe I-II NYHA ont un bon pronostic, mais ceux Les sujets en classe I-II NYHA ont un bon pronostic, mais ceux en classe III-IV ont une médiane de survie < 5 ans en en classe III-IV ont une médiane de survie < 5 ans en l'absence de traitement efficacel'absence de traitement efficace

Les éléments de mauvais pronostic sont : Les éléments de mauvais pronostic sont : absence de cardiopathie curable (myocardiopathie primitive)absence de cardiopathie curable (myocardiopathie primitive) absence de facteur déclenchant des épisodes aigusabsence de facteur déclenchant des épisodes aigus classe NYHA IIIclasse NYHA III fraction d'éjection VG < 30%fraction d'éjection VG < 30% index cardiaque < 1,5 l/min/m2index cardiaque < 1,5 l/min/m2 pression télédiastolique VG > 20 mmHgpression télédiastolique VG > 20 mmHg concentration plasmatique en adrénaline élevéeconcentration plasmatique en adrénaline élevée V02max abaissée lors des explorations fonctionnelles cardio-V02max abaissée lors des explorations fonctionnelles cardio-

respiratoires. respiratoires.


Evolution et pronosticEvolution et pronostic L'insuffisance cardiaque gauche aiguëL'insuffisance cardiaque gauche aiguë présente deux formes présente deux formes

particulières : particulières : – L'oedème aigu du poumon (OAP)L'oedème aigu du poumon (OAP) – Urgence vitale – Urgence vitale

dyspnée intense angoissantedyspnée intense angoissante polypnée superficiellepolypnée superficielle TouxToux OrthopnéeOrthopnée expectoration mousseuseexpectoration mousseuse sueurs, cyanose, agitationsueurs, cyanose, agitation grésillement laryngé, et crépitants pulmonaires grésillement laryngé, et crépitants pulmonaires

– Le choc cardiogéniqueLe choc cardiogénique associe : associe : oedème du poumonoedème du poumon baisse de la pression artérielle systémique < 80 mmHg baisse de la pression artérielle systémique < 80 mmHg et anurie (IDM)et anurie (IDM)


Evolution et pronosticEvolution et pronostic L'insuffisance cardiaque droite chroniqueL'insuffisance cardiaque droite chronique

– évolue favorablement dans les cas ou l'étiologie évolue favorablement dans les cas ou l'étiologie est curable et traitée précocementest curable et traitée précocement

– Sinon, évolution par poussées de plus en plus Sinon, évolution par poussées de plus en plus rapprochées, pour lesquels le traitement rapprochées, pour lesquels le traitement médical est peu efficace, et conduit au décès médical est peu efficace, et conduit au décès dans un tableau de cirrhose cardiaque, dans un tableau de cirrhose cardiaque, cachexies, d'anasarque et de bas débit avec cachexies, d'anasarque et de bas débit avec dyspnée permanente, compliqué d'embolie dyspnée permanente, compliqué d'embolie pulmonaire secondaires à la stase veineuse.pulmonaire secondaires à la stase veineuse.


TRAITEMENTTRAITEMENT Traitement étiologique chaque fois que possible Traitement étiologique chaque fois que possible

Lors des poussées évolutives,Lors des poussées évolutives, un facteur déclenchant un facteur déclenchant doit être recherché et corrigédoit être recherché et corrigé. . Un épisode de Un épisode de décompensation cardiaque sans facteur étiologique décompensation cardiaque sans facteur étiologique surajouté est de plus mauvais pronostic. surajouté est de plus mauvais pronostic.

Le traitement médical comporte plusieurs voletsLe traitement médical comporte plusieurs volets : : -diminution de la precharge (diurétiques) -diminution de la precharge (diurétiques) -de la postcharge (vasodilatateurs artériels+++) -de la postcharge (vasodilatateurs artériels+++) -effet inotrope positif (digitaliques)-effet inotrope positif (digitaliques)-limitation de la stimulation sympathique (Béta-bloquants)-limitation de la stimulation sympathique (Béta-bloquants)

Traitement de la phase aigue et traitement Traitement de la phase aigue et traitement d’entretiend’entretien


TRAITEMENT (SUITE)TRAITEMENT (SUITE) Les bêta-bloquants Les bêta-bloquants sont classiquement sont classiquement contre-indiquéscontre-indiqués dans dans

l'insuffisance cardiaque non équilibrée, mais peuvent être proposés l'insuffisance cardiaque non équilibrée, mais peuvent être proposés avec prudence et à petite dose dans l'insuffisance cardiaque avec prudence et à petite dose dans l'insuffisance cardiaque compensée (amélioration de la survie et des symptômes par compensée (amélioration de la survie et des symptômes par inhibition de l'hyperactivité sympathique néfaste).inhibition de l'hyperactivité sympathique néfaste).

Le traitement médical Le traitement médical est surtout actif en cas d'insuffisance est surtout actif en cas d'insuffisance cardiaque gauche ou globale, peu en cas d'insuffisance cardiaque cardiaque gauche ou globale, peu en cas d'insuffisance cardiaque droite isolée. droite isolée.

La transplantation cardiaqueLa transplantation cardiaque doit être proposé en cas doit être proposé en cas d'insuffisance cardiaque classe IV avec critères de mauvais d'insuffisance cardiaque classe IV avec critères de mauvais pronostic ou lors du choc cardiogénique du sujet jeune (infarctus pronostic ou lors du choc cardiogénique du sujet jeune (infarctus aigu)aigu)

Documents

Faculté dOdontologie de Lyon DCEM1 Année 2007-2008 Sémiologie et Pathologie Cardiologie Docteur Pascal Sève Praticien Hospitalier-Universitaire Service