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Faisabilité du montage d’une micro assurance de santé au Mali, avec la contribution de la diaspora malienne en
France
Rapport d’étude
Projet financé par le Fonds d’innovation pour la micro assurance du BIT.
Alain Letourmy (CNRS-CERMES)
Décembre 2011
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Sommaire
Liste des principaux acronymes ........................................................................................................... 4
Glossaire ................................................................................................................................................. 5
Liste des tableaux .................................................................................................................................. 6
Résumé ................................................................................................................................................... 7
Introduction .......................................................................................................................................... 11
Première partie : présentation des principaux résultats des deux enquêtes sur la diaspora malienne ............................................................................................................................................... 15
1- Principaux résultats de l’enquête en France ................................................................................. 15
1-1 Méthode et caractéristiques ............................................................................................................... 15
1-2 Résultats relatifs à la situation familiale des migrants ............................................................ 16
1-3 Résultats relatifs à la situation sociale, au niveau de revenu et à la protection sociale
du migrant .......................................................................................................................................................... 19
1-3-1 Situation professionnelle et nature des ressources ........................................................ 19
1-3-2 Charges locatives et revenu ....................................................................................................... 21
1-3-3 Protection sociale ........................................................................................................................... 21
1-4 Résultats relatifs à la solidarité avec la famille restée au pays ............................................ 23
1-5 Résultats relatifs à la notion de mutualité .................................................................................... 27
2- Discussion des résultats des enquêtes ......................................................................................... 29
2-1 Sur les caractéristiques de l’enquête .............................................................................................. 29
2-2 Sur la situation familiale des migrants et la taille des familles ............................................ 30
2-3 Sur la situation sociale des migrants en France et de leurs familles au Mali ................. 31
2-4 Sur la protection sociale en France et au Mali ............................................................................ 31
2-5 Sur la solidarité entre les migrants et la famille restée au pays .......................................... 32
2-6 Sur la notion de mutualité ................................................................................................................... 35
Seconde partie : choix et préparation de l’expérimentation. ........................................................... 36
Introduction .......................................................................................................................................... 36
1- L’évolution du projet ....................................................................................................................... 36
2 – Analyse des deux démarches ....................................................................................................... 37
2-1 La situation de la MME .......................................................................................................................... 37
2-2 La situation du projet des 20 villages ............................................................................................. 38
2-3 Les deux modèles .................................................................................................................................... 39
3- La démarche en vue de l’expérimentation ..................................................................................... 40
Conclusion ........................................................................................................................................... 42
Documentation ..................................................................................................................................... 43
Annexes ................................................................................................................................................ 44
Annexe 1 : Questionnaire de l’enquête en France ............................................................................. 45
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Annexe 2 : Echantillon France Mali ......................................................................................................... 57
Annexe 3 : analyse de l’offre de soins dans les aires visées par la mutuelle de santé ....... 59
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Liste des principaux acronymes
AAH Allocation d’adulte handicapé
AGR Activité génératrice de revenu
AME Aide médicale aux étrangers
AMO Assurance maladie obligatoire
AMV Assurance maladie volontaire
APD Aide publique au développement
BAD Banque africaine de développement
BTP Bâtiment et travaux publics
CDD Contrat de durée déterminée
CDI Contrat de durée indéterminée
CMU Couverture médicale universelle
GRET Groupe de recherche et d’études technologiques
IDH Indice de développement humain
IMF Institution de micro finance
INPS Institut national de prévoyance sociale
MDS Ministère du développement social
MIF Micro Insurance Fund
MME Mutuelle des Maliens de l’extérieur
MUTEC Mutuelle des travailleurs de l’éduction et de la culture
NR Non réponse
OMS Organisation mondiale de la santé
ONG Organisation non gouvernementale
PACA Provence –Alpes - Côte d’Azur
PNUD Programme des Nations unies pour le développement
PromuTs Promotion de la mutuelle Transports santé
RSA Revenu de solidarité active
UMC Union des mutuelles cogérées
UTM Union technique de la mutualité malienne
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Glossaire Avertissement : un certain nombre de termes sont utilisés de façon récurrente dans le rapport et il est
utile de préciser leur signification, qui s’écarte parfois de l’usage le plus répandu, par commodité.
Famille nucléaire : la famille nucléaire désigne l’ensemble des conjoints et des enfants de ces conjoints (par exemple : mari, épouse ou épouses, enfants).
Famille élargie : c’est la famille nucléaire augmentée des parents des conjoints, de la fratrie, des autres parents, (oncle, tante, etc.) ou des enfants élevés par ces diverses personnes, quel que soit leur lien de parenté avec les uns ou les autres
Ménage : c’est l’ensemble des personnes vivant dans la même habitation
Risques sociaux : événements pouvant survenir à tout individu et provoquant pour lui soit des dépenses importantes, soit une diminution sensible de ses revenus habituels, et nécessitant donc une prise en charge collective. Les événements suivants sont considérés usuellement comme risques sociaux : maladie, maternité, invalidité, vieillesse, accident du travail, maladie professionnelle, décès, charges de famille et chômage. Ici on désigne par « famille » les charges de famille et on a ajouté « logement » pour perte de logement. On aurait pu ajouter aussi de façon explicite « la perte d’autonomie »
Garantie : ensemble des prestations proposées par un régime d’assurance en contrepartie de la cotisation
Migrant : en principe, toute personne qui vit de façon temporaire ou permanente dans un pays dans lequel il n’est pas né et qui a acquis d’importants liens sociaux avec ce pays, notamment par l’emploi qu’il y occupe. Ici, on prend le terme de migrant de façon extensive et, par commodité, on l’utilise comme synonyme de « membre de diaspora »
Diaspora : ensemble de personnes reconnaissant un pays comme leur origine commune. Une diaspora regroupe des personnes de nationalités différentes (ici : sénégalaise et française), nés ici ou là-bas et en situation transitoire (par ex : personnes venant travailler en France pendant deux ans), semi-définitive (personnes installées en France, mais prévoyant de retourner au Sénégal à la retraite) ou définitive (personnes installées en France, mais retournant périodiquement au Sénégal). Ce projet s’intéresse aux membres des diasporas
Moyenne, médiane, écart-type : la moyenne est le résultat de la division de la somme des valeurs d’une variable par le nombre de sujets ayant fourni ces valeurs ; l’écart-type est une mesure de la dispersion de la valeur d’une variable, c’est la racine carrée de la somme des carrés des différences à la moyenne, divisée par le nombre d’observations ; la médiane est la valeur de la variable qui correspond à l’équipartition de l’échantillon en fonction de la valeur de cette variable
Envoi : c’est le résultat d’une seule opération de transfert de fonds vers le pays
Ecart entre les envois : durée en mois s’écoulant entre deux envois
Fréquence des envois : c’est le nombre d’envois par an
Association de village : association regroupant les membres d’une diaspora issus du même village
Association de migrants : association regroupant des migrants, quelle que soit leur origine spatiale, et généralement orientée par un objectif général
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Liste des tableaux
Tableau 1 : répartition géographique par département des lieux de résidence des enquêtés en France
Tableau 2 : répartition de l’échantillon selon le nombre de personnes vivant en France avec l’enquêté
Tableau 3 : répartition de l’échantillon selon la taille de la famille nucléaire en France
Tableau 4 : répartition des hommes et des femmes de l’échantillon selon le statut marital
Tableau 5 : répartition des hommes et des femmes de l’échantillon selon le nombre de conjoints et d’enfants en France
Tableau 6 : répartition de l’échantillon selon la taille de la famille nucléaire à charge au Sénégal
Tableau 7 : répartition de l’échantillon selon la catégorie d’emploi
Tableau 8 : répartition de l’échantillon selon le statut d’emploi
Tableau 9 : sources de revenu déclarées
Tableau 10 : répartition de l’échantillon selon le revenu mensuel déclaré
Tableau 11 : déclarations relatives à la protection maladie
Tableau 12 : déclarations sur les bénéficiaires de la couverture maladie
Tableau 13 : déclarations relatives à la couverture des autres risques et aux souhaits de couverture
Tableau 14 : déclarations sur la fréquence des envois à la communauté d’origine et à la famille
Tableau 15 : déclarations sur les montants envoyés au Sénégal (communauté et famille)
Tableau 16 : écart en mois entre le dernier envoi et l’avant-dernier envoi de 2009
Tableau 17 : motifs d’envoi déclarés (communauté et famille)
Tableau 18 : nombre de personnes à charge selon que le migrant a un conjoint et des enfants au Mali
Tableau 19 : nombre de personnes de la famille nucléaire à charge selon la date d’arrivée du migrant en France
Tableau 20 : revenu du migrant et montant envoyé (en Euros)
Tableau 21 : montant moyen envoyé (en Euros) et nombre de personnes à charge au pays (famille nucléaire)
Tableau 22 : montant moyen envoyé (en Euros) et nombre de personnes à charge en France (famille nucléaire).
Tableau 23 : montant moyen envoyé et fréquence des envois
Tableau 24 : estimation du montant des envois imputables à la santé
Tableau 25 : compte-rendu d’utilisation de l’argent
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Résumé
Le présent rapport rend compte de l’étude de faisabilité de la contribution de la diaspora malienne au développement de la micro assurance de santé dans la région de Kayes. L’étude est censée préparer une expérimentation locale, dans une région du Mali où l’émigration est très importante, notamment en direction de la France. L’idée est simple : faire financer, totalement ou partiellement, par la diaspora les cotisations de micro assurance de santé de leurs parents vivant au pays pour leur faciliter l’accès aux soins sur place. Elle a d’ailleurs inspiré plusieurs dispositifs, aujourd’hui fonctionnels ou en cours de gestation. Elle pose toutefois une série de questions sur les transferts financiers réalisés par la diaspora malienne et sur la possibilité de montage ou de réactivation de l’activité de micro assurance de santé. L’étude de faisabilité a pour objectif d’apporter des réponses à ces questions et de définir les conditions d’une expérimentation. Elle s’appuie pour cela sur :
- les résultats d’expériences antérieures d’assurance maladie financée par des migrants
- les données d’enquêtes réalisées d’une part en France auprès d’un échantillon de migrants
- les réactions, émises par des membres de la diaspora malienne impliqués dans des projets de mutuelles en France
La première partie du rapport expose de façon assez détaillée les principaux résultats de l’enquête réalisée en France.
L’enquête réalisée en France auprès de la diaspora malienne a reposé sur un questionnaire administré qui comprend quatre parties :
- situation familiale du migrant
- situation sociale, niveau de revenu et protection sociale du migrant
- solidarité avec la famille restée au pays
- notion de mutualité et épargne santé des proches restés au pays.
L’enquête s’est déroulée de juillet 2010 à avril 2011. La majorité des personnes enquêtées résident en Île-de-France et sont, par construction, originaires de la région de Kayes. Au total 427 questionnaires individuels, issus d’autant de ménages, ont été recueillis.
La moitié des enquêtés ont moins de 39 ans ; 9% sont des hommes et 6% seulement sont nés en France. La moitié des migrants sont arrivés avant 1999. 65% des enquêtés se déclarent mariés ou vivant en couple et 33% célibataires. Un quart de l’échantillon est constituée de personnes seules en France, plus de 40% vivant en France seules ou avec une seule personne de leur famille. Plus de 60% des migrants malien vivent en France sans époux ou épouses, ni enfants
91% des enquêtés déclarent avoir des personnes à charge au Mali. En moyenne, le nombre total de personnes à charge au Mali (famille élargie) est de 11,69. Si l’on s’en tient à la famille nucléaire (épouses et enfants), on obtient 3,60 personnes.
86% des enquêtés déclarent avoir un travail en France. Les emplois déclarés font apparaître une majorité de tâches d’exécution et des secteurs particuliers (BTP, hygiène et propreté, restauration, transports, sécurité). Les deux tiers des enquêtés déclarent être salariés à durée indéterminée, 20% salariés à durée déterminée. La source de revenu prépondérante des ménages est le salaire.
Seuls 3% des enquêtés sont propriétaires de leur habitation, la majorité (50%) étant locataires ; 27% vivent en habitat collectif et 20% sont hébergés par quelqu’un. En moyenne les enquêtés payent 338 euros de loyer mensuel.
La majorité des enquêtés (69%) déclarent un revenu mensuel compris entre 1000 et 2000 Euros et la moyenne peut être estimée à 1229 Euros.
S’agissant de protection maladie, 398 personnes déclarent avoir une couverture maladie (93,2%). Pour la couverture de base, la protection fournie par la Sécurité sociale est dominante (87,5%), la CMU et l’AME sont secondaires (6% et 7% respectivement) (32,1%). Les deux tiers des enquêtés n’ont pas de protection maladie complémentaire, 22%
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déclarent adhérer à une mutuelle et 7% bénéficier de la CMU complémentaire. Enfin, les deux tiers des enquêtés déclarent être couverts pour d’autres risques. Les désirs de couverture concernent d’abord la maladie, le chômage, les accidents du travail.
Les envois d’argent à la famille sont majoritairement réguliers, espacés pour les envois à la communauté d’origine. Si la fréquence des envois à la famille est plus élevée, les montants envoyés à la famille ne sont pas beaucoup plus importants que le dernier envoi à la communauté.
Le montant moyen d’un envoi mensuel a été estimé à 323 Euros. L’écart moyen entre deux envois est de 2,6 mois. La fréquence annuelle est envois de 6,88.
Les motifs d’envoi indiqués par les enquêtés sont multiples pour chaque envoi. L’aide à la consommation courante est indiquée dans 70% des cas, alors que les autres motifs sont en proportion variable, selon les envois.
Le motif « maladie » représente 25% des mentions, contre 38% pour le motif « consommation ». Les envois se font en utilisant plusieurs vecteurs. L’envoi par voyageur (65%) est le plus important, devant les envois par internet, cellulaire ou fax 23%), les utilisations de Western Union/Moneygram ou du virement bancaire traditionnel sont plus rares (6% pour chacun des modes d’envoi).
Les enquêtés savent « toujours » ou « la plupart du temps » (76%) comment est utilisé l’argent par les familles ou les communautés. Peu (2,4%) déclarent qu’ils ne le savent jamais. Le dernier envoi à des fins de santé aurait eu plusieurs utilisations : majoritairement cité, l’achat de médicaments (81%) et secondairement les soins dans le secteur public ou communautaire (64%), puis dans le secteur privé (52%).
Les difficultés rencontrées pour envoyer l’argent sollicité sont multiples. La mobilisation de la somme est citée par 79% des enquêtés, puis la confiance (doutes sur le besoin réel, le motif annoncé) par 10%. Les conditions d’envois sont citées par 6% des personnes seulement. En cas de difficultés de mobilisation, 62% des enquêtés déclarent emprunter, majoritairement auprès d’un proche (85%).
Environ 41% des enquêtés sont membres d’associations : 30% d’une et 11% de deux ou plus. Les plus fréquemment citées sont les associations de migrants (49%) et de village (23%).
74% des enquêtés savent ce qu’est une mutuelle de santé. Le rôle d’une mutuelle de santé le plus cité est « prise en charge des frais » (21% des citations), puis « la gratuité, la réduction des coûts, le faible débours (15% des citations). Seulement 59 enquêtés (18% des répondants) connaissent des mutuelles de santé dans la région d’origine. 22 enquêtés déclarent aider un parent à se faire soigner par le biais d’une mutuelle existante.
La création d’une association ou mutuelle en France pour la prise en charge des familles au pays est jugée « prioritaire » par 45% des répondants, « utile, mais non prioritaire » par 47%. Les trois prestations souhaitées pour les proches sont prioritairement l’hospitalisation en secteur public, les consultations en centres de santé publics et l’achat de médicaments.
Les principales raisons qui empêcheraient les migrants d’adhérer à une mutuelle ou association destinée à prendre en charge les familles au pays sont le niveau de cotisation, le manque de ressources ou de travail du migrant, l’offre locale de soins et la confiance dans le dispositif.
La discussion des résultats de l’enquête rappelle d’abord les difficultés de réalisation de l’investigation, qui renseigne sur la situation de la diaspora. Les données sur la situation familiale montrent la fréquente séparation du migrant et de sa famille, même lorsqu’il est marié et a des enfants. Le nombre de personnes à charge au Mali est de 12 au total et de 4 pour la famille nucléaire. Le nombre de personnes à charge passe de 8 à13 quand la famille nucléaire est au Mali. Le nombre de personnes de la famille nucléaire à charge diminue lorsque l’arrivée en France du migrant est plus récente.
La capacité contributive des migrants est modeste. Le loyer représente 28% du revenu déclaré et 26% gagnent moins de 1000 Euros par mois. Les résultats sur la protection sociale sont conformes aux prévisions, avec prédominance de la protection par la sécurité sociale et un taux assez faible de personnes ayant une couverture complémentaire. Les dispositions de la convention franco-malienne de Sécurité sociale sont connues d’un petit nombre d’enquêtés.
L’enquête permet de calculer le montant moyen et la fréquence d’un envoi. On constate que l’envoi moyen n’est pas lié de façon simple au revenu du migrant, ni à la taille de la famille nucléaire au Mali. En revanche l’envoi moyen tend à diminuer avec la taille de la famille nucléaire en France. Il n’est pas facile de trouver une liaison entre montant et fréquence des envois.
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A partir du nombre de mentions du motif « maladie », on a calculé que l’envoi moyen annuel pour la santé était de 561 Euros.
Les migrants ont une bonne connaissance des questions de mutualité. La création d’un organisme contribuant à la prise en charge des familles au Mali est souhaitée, mais elle est plus jugée utile que prioritaire. Ce sont les facteurs économiques qui semblent les freins les plus importants à l’adhésion au projet. Quant aux prestations souhaitées, elles privilégient le secteur public de soins (hospitalisation et consultations), avant l’achat de médicaments.
La seconde partie du rapport traite de la préparation de l’expérimentation. Elle indique quelle a été l’évolution du projet, prévu à l’origine comme appui au lancement de la mutuelle des 20 villages. D’une part, les difficultés de prendre en route le projet des 20 villages et de contribuer à sa mise en œuvre avec les moyens disponibles dans le programme MIF ont été jugées trop grandes. D’autre part, la comparaison et l’analyse des démarches suivies par la MME et par le projet des 20 villages ont montré que la relance de la MME était à la portée du programme MIF et permettait d’atteindre l’objectif visé.
Le projet des 20 villages a semblé trop autonome pour servir d’expérimentation dans le cadre du programme MIF. Tous les paramètres du projet étaient fixés et la fonction attendue du programme MIF était uniquement celle d’une contribution au financement. En revanche, l’analyse du fonctionnement de la MME a montré qu’une démarche raisonnée de communication au sein de la diaspora malienne était de nature à faire adhérer un nombre significatif de migrants. Récemment, les contacts établis avec les promoteurs du projet des 20 villages (association PromuTs) ont d’ailleurs montré que leur projet était en difficulté. Cela a justifié une analyse comparative des deux démarches (MME et projet des 20 villages) et la présentation des deux modèles sous-jacents.
Pour la MME, la conception du recrutement des cotisants et le déficit de communication ont provoqué la stagnation des adhésions. La question de la communication en France par la MME a deux aspects : le contenu des messages, la possibilité d’une diffusion permanente et dynamique auprès de la diaspora, grâce à des personnes disponibles. Le contenu a été élaboré de façon simple, destiné à une communication exclusivement orale. La diffusion s’est faite surtout à travers des présentations dans les foyers, sans renouvellement programmé des réunions d’information. Le constat des limites du bénévolat a été fait ici une fois de plus, sachant que les contacts avec la diaspora sont assez difficiles à réaliser en pratique. En revanche, le dispositif a des atouts importants. La MME adhère à l’Union des mutuelles cogérées (UMC), ce qui lui donne accès à un service professionnel de gestion et facilite le transfert des fonds au Mali. A l’évidence, la MME est subventionnée de façon indirecte par l’UMC, sans qu’on puisse chiffrer le montant de la subvention. L’appui donné en France à la MME est donc loin d’être négligeable et il est conçu durablement. Au Mali, l’UTM reçoit le produit des cotisations, délivre les cartes, reçoit les factures et paye les prestataires. Qu’il s’agisse de la garantie « village » ou de l’AMV, la gestion est professionnelle et le risque est porté directement par l’UTM.
Deux problèmes sont à résoudre pour relancer le projet des 20 villages. D’une part, il faut convaincre les migrants de cotiser. D’autre part, il faut que la mutuelle malienne Yonki Saha Kapé soit fonctionnelle, pour fournir une couverture maladie aussi bien aux parents des migrants qu’aux ménages de la région qui décideraient d’adhérer. La communication organisée en France a suivi apparemment le chemin que la MME avait pris : présentation dans des foyers et réunions avec les associations de village concernées. Au moment du paiement, la plupart des migrants se sont désisté, prétextant le besoin de voir comment le dispositif allait marcher. Cet attentisme pose la question de la répétition de la campagne d’information, corrélativement celle des moyens nécessaires pour réaliser ces opérations. En pratique, PromuTs a besoin d’un appui en France. Elle l’a cherché auprès d’une ONG française, le GRET, mais le partenariat reste pour l’instant informel, faute de moyens financiers.
Au Mali, l’UTM a formé un gestionnaire et deux animateurs pour la mutuelle. On est là dans le schéma classique de gouvernance mutualiste par les représentants des adhérents, avec un gestionnaire salarié. La mutuelle porte le risque. Les animateurs ont pour tâche d’aller de village en village pour sensibiliser la population et recruter des adhérents non subventionnés par la diaspora. La gestion et l’animation ont un coût destiné à être supporté par la mutuelle, c’est-à-dire financé par ses ressources : cotisations locales et cotisations de la diaspora. Le MDS a subventionné pendant une seule année ces coûts, ainsi que la prestation de l’UTM. Dès lors que la diaspora ne contribue pas, le modèle économique de Yonki Saha Kapé ne fonctionne plus. Aucune prestation n’a été servie à ce jour.
La MME et le projet des 20 villages représentent deux modèles distincts de contribution de la diaspora à la micro assurance de santé au Mali. La MME n’a pour objectif que la couverture des parents des migrants. Elle n’a pas vocation d’offrir une couverture aux ménages qui n’ont pas de parent en France. Le projet des 20 villages a une ambition plus grande que celle de la MME. Il a pour objectif de développer la micro assurance dans les localités sélectionnées en recrutant des adhérents localement et en recevant la contribution de la diaspora pour couvrir leurs parents. Il prévoit deux sources d’adhésion et deux sources de financement.
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Ce qui manque à la MME est d’abord une capacité de communication en France, ce qui suppose un personnel rémunéré, si la fonction de communication doit être assurée durablement. Mais, si l’objectif de la MME est d’aller au-delà de la couverture des parents des migrants, il lui faudrait aussi un relais local bien identifié, sachant qu’apparemment l’antenne de l’UTM à Kayes n’a pas la possibilité de jouer ce rôle. Ce déficit pourrait être comblé, mais il n’y a pas d’urgence à le faire. L’augmentation des cotisants permettra d’envisager comme seconde étape la mise en place de ce relais.
Ce qui manque à PromuTs est plus important, compte tenu de son ambition. Il lui faut une capacité de communication en France et un appui technique, qui s’avérera essentiel lorsqu’il faudra enregistrer les cotisants et transférer les fonds au Mali. Au Mali, il est impératif que la mutuelle soit fonctionnelle, ce qui pose la question du financement du staff salarié. Par ailleurs, la montée en charge de prestations nécessitera des ajustements techniques et procéduraux, que l’UTM pourra effectuer, mais au prix d’une rémunération minimale.
L’utilisation la plus logique des moyens disponibles dans le cadre du programme MIF est la contribution à la mise en place de la fonction « communication » en France pour la MME. L’objectif de cette action est d’augmenter autant que possible le nombre de cotisants et, du même coup, le nombre de bénéficiaires au Mali. Pour des raisons de moyens disponibles, elle est conçue uniquement du côté français, mais elle est destinée à préparer la mise en place d’un relais de la MME au Mali, dont la forme et le statut seront à définir parmi plusieurs options. La stratégie actuelle de la MME consiste à diffuser la garantie AMV au sein de la diaspora malienne dans son ensemble, quelle que soit l’origine géographique des migrants. L’organisation technique du dispositif permet cette diffusion sans complication. La fonction « communication » de la MME a donc tout intérêt à cibler la diaspora dans son ensemble et pas seulement les migrants originaires de la région de Kayes ou même des villages dont sont issus les membres du bureau.
La démarche de communication va comporter deux parties : d’une part fabrication d’un contenu et définition de supports adéquats, d’autre part localisation en France des composantes de la diaspora susceptibles d’être informées. Le renforcement de la communication de la MME suppose une relative permanence au sein de la mutuelle, pour informer les migrants intéressés et leur indiquer la marche à suivre pour cotiser. Ce point sera également étudié avec les responsables de la mutuelle et avec l’UMC pour trouver une formule acceptable.
En conclusion sont évoquées les pistes de financement qui pourraient donner un impact plus importât à l’expérimentation. Le statut de la MME autorise à se tourner vers le milieu mutualiste et à y chercher des appuis qui pourraient être assez facilement obtenus en nature, éventuellement en espèces. D’autres sources ponctuelles sont mobilisables. Du côté des collectivités territoriales : le Conseil général de l’Essonne et la Mairie de Paris sont les premiers interlocuteurs à sensibiliser.
Par ailleurs, un dossier a été soumis à l’Union Européenne, en vue d’un financement sur 30 mois de l’ensemble du projet du programme MIF (Sénégal, Mali et Comores).
Quoi qu’il en soit, l’appui qui sera donné dans le cadre du programme MIF doit montrer quel est l’impact d’une meilleure communication auprès de la diaspora en termes de bénéficiaires. Le choix de la MME est dicté par les avantages que cet organisme présente, puisque tous les mécanismes de l’expérimentation sont en place. En outre, la démarche laisse ouvertes les pistes qui ont été évoquées : mise en œuvre d’une sensibilisation au Mali avec l’UTM, partenariat avec le projet des 20 villages. Les contacts entre les responsables de la MME et ceux de PromuTs ont d’ailleurs montré qu’aucune des parties n’était hostile à un rapprochement des deux dispositifs. La logistique de la MME pourrait être utile à PromuTs, le montage de la mutuelle Yonki Saha Kapé pourrait servir la MME et le soutien du MDS faciliter sa promotion.
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Introduction La contribution de la diaspora au développement de la micro assurance de santé au Mali, particulièrement dans la région de Kayes, ne représente pas à proprement parler une démarche inédite. Au début des années quatre-vingt-dix a été lancé le projet qui a abouti à la création de la Mutuelle des maliens de l’Extérieur (MME), qui est toujours fonctionnelle (voir études de cas). D’autres initiatives isolées ont, semble-t-il, eu lieu sans succès depuis. Le programme MIF a été, quant à lui, conçu au départ en fonction de la mise en place récente, dans la région de Kayes, d’une mutuelle de santé régionale des migrants de France, qu’on désignera aussi comme le projet des 20 villages. Il s’agissait d’appuyer, en liaison avec l’UTM, ce projet promu par le ministère malien du développement social (voir études de cas). Mais la situation a évolué et c’est finalement la relance de la MME qui, compte tenu des moyens disponibles dans le programme MIF, a paru l’action la plus pertinente pour encourager la contribution de la diaspora.
Comme au Sénégal et aux Comores, la démarche se fonde sur un double constat relatif à la région ciblée : a) l’existence d’une forte émigration qui contribue à un important transfert de ressources dans la région d’origine, dont une part est dédiée à la santé b) un besoin de couverture maladie dans la région d’origine, dans un contexte de capacité contributive limitée de la population locale.
La région de Kayes
Située à l’ouest du Mali, frontalière avec la Mauritanie au nord, la Guinée au sud et le Sénégal à l’ouest, la région de Kayes regroupe plus de 2 millions d’habitants1. Elle est traversée par le fleuve Sénégal. Du point de vue administratif, elle est divisée en 7 cercles : Bafoulabé, Diéma, Kayes, Kéniéba, Kita, Nioro du Sahel et Yélimané. La mutuelle des 20 villages cible les cercles de Kayes, au sud-est (360 000 habitants) et de Yélimané, au nord-est (131 241 habitants).
Longtemps enclavée, la région est maintenant accessible par la route et ce moyen de communication vient compléter le train (Bamako-Dakar) ou l’avion.
La population de la région vit surtout d’activités rurales (encadré). Elle reçoit aussi beaucoup d’argent de l’extérieur et notamment des migrants vivant à l’étranger.
L’économie de la région de Kayes
Les activités économiques de la région reposent principalement sur le secteur agricole, mais elle est riche en minéraux : or, diamant, fer et bauxite. Les mines d’or de Sadiola et Yatela sont exploitées respectivement de puis 1996 et 2001. 80 % de la population pratique l’agriculture, mais le secteur, soumis à de nombreuses contraintes (prédateurs, sous-équipement en matériel et engrais, problèmes de conservation face aux attaques des insectes) peine à accroître la production et la productivité. Le maraîchage est pratiqué de façon artisanale au faible rendement. L’élevage est l’activité principale des nomades, une activité secondaire pour les principaux groupes sédentaires. Cet élevage concerne les bovins, les ovins, les caprins, les chevaux et ânes, les porcins et la volaille. Les contraintes liées au développement de l’élevage sont l’insuffisance de pâturage, la mauvaise gestion des espaces, l’insuffisance de la couverture sanitaire animale. Les produits de cueillette sont constitués par la gomme arabique, les jujubes, les feuilles et les fruits de baobab.
1 En 2009, 1 996 812 habitants avec un taux de croissance annuel de 3,5%.
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Le commerce porte sur l’exportation des produits agro - pastoraux vers le Sénégal et la Mauritanie et l’importation des denrées alimentaires (sucre, lait), des hydrocarbures, des biens d’équipement, des matériaux de construction des produits chimiques.
De façon générale, l’émigration constitue une ressource économique importante pour la population malienne. Selon une étude de la BAD de 2007, le montant total des transferts des migrants maliens représentait 11% du PIB et 79% du montant de l’APD. Pour la région, l’apport de ces transferts est essentiel. Une enquête réalisée en 1996 sur 305 ménages de la région de Kayes a montré que 60% d’entre eux avaient au moins un migrant à l’étranger et que les transferts représentaient plus de la moitié du revenu de ces familles ayant un membre à l’étranger2.
Si les migrants envoient de l’argent à leur famille, les associations maliennes de la région de Kayes ont contribué, quant à elles, à mettre en place de nombreuses infrastructures dans les villages : mosquées, écoles, centres de santé. C’est l’investissement de certaines associations dans la santé qui a inspiré le projet de MME (voir études de cas). Au moment de son lancement, ce projet s’inscrivait dans la construction de la couverture maladie du pays, ce qui faisait penser que la région aurait assez vite un taux de couverture maladie supérieur à celui du pays. Il n’en a rien été, bien que le pays n’ait pas été très rapide à organiser cette protection, alors même qu’il possédait déjà depuis longtemps plusieurs institutions de protection sociale : INPS pour les salariés, Caisse de retraite du Mali pour les fonctionnaires.
La couverture maladie au Mali
La couverture maladie au Mali se construit lentement depuis le début des années quatre-vingt-dix. On a observé d’abord des initiatives de la société civile, relayées ensuite par une politique nationale. Les premières mutuelles et les associations gestionnaires de centres de santé communautaire, qui ont mis en place une tarification privilégiée pour leurs adhérents, ont constitué les prémices des mutuelles à adhésion volontaire relevant du code malien de la mutualité (1996), appuyées par l’Union technique de la mutualité (UTM, créée en 1998). Le gouvernement a souhaité ensuite lancer l’assurance maladie obligatoire (AMO) pour le secteur formel de l’économie et les fonctionnaires. Le régime est en principe fonctionnel, mais connaît quelques difficultés su le terrain, si bien que la réalisation de la couverture de ces catégories semble encore en chantier. Le secteur informel est censé, quant à lui, être couvert par une assurance maladie volontaire, sachant que des initiatives de gratuité ont également été lancées, notamment pour les soins de la mère et de l’enfant.
L’UTM tient une place particulière dans le dispositif de couverture maladie, dans la mesure où elle a d’abord été la seule organisation capable de fournir des prestations d’assurance à l’ensemble des groupes qui le souhaitaient, puis elle est restée le chef de file des mutuelles volontaires, dont elle appuie le montage. Au début des années 2000, elle avait défini une double stratégie, correspondant à la demande différente des groupes du secteur formel et de la population du secteur informel.
D’une part, elle a construit un produit d’assurance maladie assez complet, dénommé au début « garantie santé » et rebaptisé ensuite « assurance maladie volontaire » (AMV). L’UTM porte le risque correspondant et gère directement la garantie de l’AMV. Le produit était destiné à être diffusé par des mutuelles existantes ou créées au sein du secteur formel (entreprises), de la
2 Voir (Gubert F., 2009)
13
fonction publique et de l’armée3. Tout groupe constitué a la possibilité de diffuser ce produit, sans avoir à supporter une charge de gestion importante. Comme cela a été expliqué dans les études de cas (voir rapport intermédiaire), la Mutuelle des Maliens de l’Extérieur a entrepris de diffuser ce produit au sein de la diaspora. D’autre part, l’UTM a aidé tous les groupes du secteur informel qui le souhaitaient à constituer une mutuelle, à construire une garantie maladie ad hoc et elle a formé les responsables à la gestion. Dans ce cas, l’UTM ne porte pas le risque et ne gère pas de garantie. Elle supervise les mutuelles à la demande, d’autant plus légitimement que celles-ci adhèrent à l’union. Pour développer ces stratégies, dont l’une s’adressait plutôt au secteur formel et au milieu urbain et l’autre plutôt au secteur informel et au milieu rural, l’UTM a installé des antennes sur tout le territoire : à Kayes et Sikasso d’abord, puis à Ségou, Mopti et Tombouctou.
La protection maladie dans la région de Kayes reflète à la fois l’action de l’UTM et la politique nationale de couverture universelle, qui se met en place avec quelques soubresauts. Un certain nombre de groupes du secteur formel diffusaient l’AMV. Ils seront désormais adhérents de l’AMO, en gardant la possibilité d’avoir la couverture complémentaire apportée par l’AMV de l’UTM. Des mutuelles rurales ont également été lancées, avec des succès variables. Pour ce qui nous préoccupe ici, rappelons que la MME offre aux parents des migrants une garantie « village » ou bien l’AMV, gérées toutes les deux par l’UTM. En liaison avec la MME, une mutuelle avait été créée à Séro, pour les ménages qui n’avaient pas de parent en France. Elle n’a pas duré. Par ailleurs, la mutuelle Yonki Saha Kapé, partie intégrante du projet des vingt villages, a été créée en 2011, appuyée par l’UTM. Nous reviendrons, dans la seconde partie, sur ces mutuelles liées à la diaspora. Dans la région, il reste donc un travail important pour développer la micro assurance de santé, d’autant plus que l’AMO prive les mutuelles d’une clientèle solvable. La cible est le milieu rural, dont les ressources sont inégales et variables au cours de l’année. L’attractivité de l’assurance volontaire dépend évidemment de la situation de l’offre de soins. On s’en tiendra ici aux cercles de Kayes et Yélimané4.
Le système de soins dans les cercles de Kayes et Yélimané
L’étude détaillée des infrastructures de soins montre que l’offre est disparate selon les aires de santé. Certains centres manquent de personnel et de matériel et ne sont pas véritablement fonctionnels. Les villages retenus dans le projet des vingt villages représentent en quelque sorte des exceptions, dans la mesure ils possèdent des centres en état de fonctionnement5. Toutefois, les aires de santé correspondantes ne sont pas entièrement au niveau souhaitable pour que tous les habitants de la zone adhèrent à la mutuelle6. De façon générale, le cercle de Kayes est beaucoup mieux pourvu que celui de Yélimané (encadré).
3 Ces groupes l’avaient demandé : par exemple MUTEC, Mutuelle de la poste, mutuelles « en uniforme », etc.
4 On a repris ici les informations fournies dans l’étude de faisabilité de l’UTM. Voir (UTM, 2010)
5 Voir (UTM, 2010)
6 Voir annexe
14
Les structures de soins dans les cercles de Kayes et Yélimané
On trouve les trois niveaux de la pyramide sanitaire dans le cercle de Kayes : niveau de base, niveau de 1ère référence et le niveau de deuxième référence :
- Le niveau de base est constitué de 25 centres de santé communautaire dont un centre de santé confessionnel délivrant le paquet minimum d’activité, 11 formations sanitaires communautaire (maternité et ou dispensaire ), 2 centres de santé professionnels (INPS, Chemin de Fer du Mali) et le dispensaire de la garnison ;
- Le niveau de première référence : est assuré par le centre de santé de cercle ; - Le niveau de la deuxième référence : est assuré par l’hôpital régional Fousseyni Daou, basé à Kayes. En plus de ces structures, il existe à Kayes un cabinet de consultation (Cabinet du fleuve) et une polyclinique (Yonki SAHA). Dans le cercle de Yélimané, il existe une mutuelle de santé à Dioncoulane qui donne des prestations ambulatoires depuis près de deux ans. Cependant, la mise en œuvre de la politique sectorielle de santé et de population a permis de mettre en place douze (12) associations de santé communautaire pour la prise en charge globale des problèmes de santé des communautés du cercle.
Dans ce contexte, le programme MIF pour le Mali devait appuyer le projet des 20 villages. Mais, cet appui s’avérant inutile début 2010, il a été envisagé de suivre simplement le projet comme étude de cas. Il a alors paru plus pertinent de poser la question du renforcement de la mutuelle des Maliens de l’extérieur (MME), associée par ailleurs à l’enquête auprès de la diaspora (2010-2011). L’expérimentation devait alors mettre l’accent sur le type de communication à mettre en œuvre en France. Pour cela, les informations à collecter auprès de la diaspora malienne étaient essentielles. L’enquête avait pour fonction de préciser les montants des transferts, la fréquence des envois, la place de la santé comme motif de transfert et les attentes des migrants à l’égard d’une couverture maladie destinée à leurs parents. Il avait été prévu de réaliser une enquête comparable au Mali, dans la région de Kayes. Compte tenu des retards et du coût de l’enquête en France, ainsi que des difficultés d’aller en région au Mali, cette enquête a été abandonnée.
Des échanges ont eu lieu avec les responsables de la MME et aussi avec ceux de l’association PromuTs, créée en France et liée au projet des 20 villages. Les informations recueillies à cette occasion, ainsi que les données fournies par l’étude de faisabilité que l’UTM avait réalisée en 2008, ont permis de mieux définir les situations correspondant aux deux démarches de contribution de la diaspora au développement de la micro assurance. Le contenu des actions à réaliser pour mettre en place l’expérimentation en a découlé.
Le présent rapport est divisé en deux parties. La première est consacrée à la présentation de l’enquête réalisée en France auprès de la diaspora malienne. La seconde traite du choix et de la préparation de l’expérimentation. Elle utilise les informations recueillies grâce aux nombreuses discussions qui ont eu lieu avec les responsables de la MME, avec ceux de PromuTs et à l’échange organisé entre ces deux groupes en novembre dernier. En conclusion est posée la question des moyens financiers nécessaires pour que l’expérimentation soit le déclencheur d’une extension de la couverture maladie au Mali.
15
Première partie : présentation des principaux résultats des deux enquêtes sur la diaspora malienne
1- Principaux résultats de l’enquête en France
1-1 Méthode et caractéristiques L’enquête réalisée en France auprès de la diaspora malienne a reposé sur un questionnaire administré qui comprend quatre parties7 :
- situation familiale du migrant (Question1 à Q10)
- situation sociale, niveau de revenu et protection sociale du migrant (Q11 à Q26)
- solidarité avec la famille restée au pays (Q27 à Q38)
- notion de mutualité et épargne santé des proches restés au pays (Q39 à Q50).
Ce questionnaire a été le résultat de divers tests et aménagements. Il a été administré par 6 enquêteurs indiqués par la mutuelle des Maliens de l’extérieur (MME), qui avaient l’avantage de connaître le milieu des migrants originaires de la région de Kayes en Île-de-France.
L’enquête s’est déroulée de juillet 2010 à avril 2011. Le critère d’inclusion était d’être originaire de la région de Kayes. La majorité des personnes enquêtées résident en Île-de-France. Le tableau ci-dessous indique la répartition géographique par département8 des lieux de résidence des enquêtés. Au total 427 questionnaires ont été recueillis.
7 Voir en annexe.
8 La répartition par commune est en annexe.
16
Tableau 1 : répartition géographique par département des lieux de résidence des enquêtés en France
Département Nombre d’enquêtés Pourcentage
Paris 49 11,48%
Yvelines 6 1,41%
Essonne 3 0,70%
Hauts-de-Seine 25 5,85%
Seine-Saint-Denis 242 56,67%
Val-de-Marne 65 15,22%
Val-d’Oise 8 1,87%
Hors Île-de-france 4 0,94%
Non renseigné, non identifié 25 5,85%
Total 427 100,00%
1-2 Résultats relatifs à la situation familiale des migrants La moitié des enquêtés ont moins de 39 ans, l’âge moyen étant de 39,8 ans. 90% sont des hommes et 6% sont nés en France. La moitié des migrants sont arrivés avant 1999, l’année moyenne d’arrivée étant 1994.
65% des enquêtés se déclarent mariés ou vivant en couple et 33% célibataires.
Le nombre de personnes vivant avec l’enquêté en France est donné dans le tableau suivant. Pour un peu plus d’un quart de l’échantillon (114 sur 427) et d’un tiers des répondants, les personnes vivent seules en France ; pour un tiers de l’échantillon (141 sur 427) et 41% des répondants, les personnes vivent en France seules ou avec une seule personne de leur famille.
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Tableau 2 : répartition de l’échantillon selon le nombre de personnes vivant en France avec l’enquêté
Nombre de parents en France
Epoux, épouses
Enfants Père Mère Frères/soeurs Autres Total
0 140 165 293 296 220 253 114
1 68 17 20 15 18 18 27
2 5 22 1 2 43 19 35
3 11 25 9 35
4 15 11 4 23
5 5 13 6 32
6 11 10 2 18
7 3 3 4 22
8 1 3 13
9 6
10 et plus 1 18
NR 89 90 91 91 92 92 84
Sans objet 125 86 22 23 7 20
Total 427 427 427 427 427 427 427
Ceux qui ont des parents en France ont en moyenne 3,19 personnes avec eux. Si l’on se limite à la famille nucléaire, on constate que 62% des migrants maliens vivent en France sans époux ou épouse, ni enfants.
Tableau 3 : répartition de l’échantillon selon la taille de la famille nucléaire en France
Taille de la famille nucléaire en France
Effectifs de répondants Pourcentage
0 160 62,02%
1 21 8,14%
2 17 6,59%
3 13 5,04%
4 13 5,04%
5 12 4,65%
6 et plus 22 8,53%
Total 258 100,00%
18
La différence entre hommes et femmes de l’échantillon n’est pas significative selon le statut marital, un tiers des hommes et 30% femmes de l’échantillon sont célibataires.
Tableau 4 : répartition des hommes et des femmes de l’échantillon selon le statut marital
Hommes Femmes
effectifs 474 53
% célibataires 33,2% 30%
% marié(e)s 66,8% 70%
Tableau 5 : répartition des hommes et des femmes de l’échantillon selon le nombre de conjoints et d’enfants en France
Nombre d’époux(ses) Nombre enfants
Hommes Femmes total Hommes Femmes total
0 129 7 136 152 5 157
1 49 18 67 13 4 17
2 5 5 19 3 22
3 6 5 11
4 10 5 15
5 2 3 5
6 7 4 11
7 3 3
8 1 1
9
10 1 1
NR 195 15 210 164 18
total 378 40 418 378 49 427
91% des enquêtés (383 sur 422 répondants) déclarent avoir des personnes à charge au Mali. En moyenne, le nombre total de personnes à charge au Mali (famille élargie) est de 11,69 (la médiane est à 11). Si l’on s’en tient à la famille nucléaire (épouses et enfants), on obtient 3,60 personnes (la médiane est à 3).
Pour la famille nucléaire à charge au Mali, on a la répartition suivante (tableau 6).
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Tableau 6 : répartition de l’échantillon selon la taille de la famille nucléaire à charge au Mali
Taille de la famille nucléaire à charge au Sénégal
Nombre de migrants % de migrants
0 144 39,45%
1-7 147 40,27%
8 et plus 74 20,27%
Total réponses 365 100,00%
1-3 Résultats relatifs à la situation sociale, au niveau de revenu et à la protection sociale du migrant
1-3-1 Situation professionnelle et nature des ressources
86% des enquêtés déclarent avoir un travail en France. Les emplois déclarés font apparaître une majorité de tâches d’exécution (manutentionnaires, agent d’administration, de maintenance, de propreté, de sécurité, etc.) et des secteurs particuliers (BTP, hygiène et propreté, restauration, transports, sécurité). La répartition des emplois déclarés est la suivante.
Tableau 7 : répartition de l’échantillon selon la catégorie d’emploi
Catégorie d’emploi Effectifs Pourcentage
Ouvrier, employé
Dont : Ouvrier sans précision 81
Manutentionnaire 17
Emploi dans :
Entretien, nettoyage, ménage 78
Restauration 67
BTP et métiers associés 44
Transports 16
Sécurité 8
317
94,35%
Cadre moyen, profession intermédiaire 8 2,38%
Cadre supérieur 2 0,60%
Etudiant 4 1,19%
Salarié sans précision, intérimaire 5 1,49%
Total réponses 336 100%
Non renseigné 92
Total 428
20
En termes de statut, les deux tiers des enquêtés déclarent être salariés à durée indéterminée, 19% salariés à durée déterminée.
Tableau 8 : répartition de l’échantillon selon le statut d’emploi
Statut Effectif Pourcentage
Fonctionnaire 1 0,26%
Salarié CDI 256 65,31%
Salarié CDD 75 19,13%
Salarié occasionnel 17 4,34%
Chômeur 15 3,83%
Indépendant 1 0,26%
Retraité 11 2,81%
Autres 16 4,08%
Total réponses 392 100,00%
La source de revenu des ménages prépondérante est le salaire, pour 88% des hommes et 9% des conjoints.
Tableau 9 : sources de revenu déclarées
Source de revenu déclarée
Enquêté Conjoint Autre membre du ménage
Salaire 88% 9% 6%
Honoraires 0 0 0
Allocation de chômage 4% 1% 0
Allocation familiale 3% 5% 0
RSA 1% 1% 0
Pension d’invalidité 0 0 0
AAH 0 0 0
Pension de retraite 3% 1% 0
Autre 2% 0 0
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1-3-2 Charges locatives et revenu
Une majorité d’enquêtés sont locataires (50,1%) et seulement 3,3% des enquêtés sont propriétaires de leur habitation ; 26,7% vivent en habitat collectif et 19,9% sont hébergés par quelqu’un.
En moyenne, les enquêtés payent 338 euros de loyer mensuel, 80% de l’échantillon étant entre 162 et 515 Euros.
Tableau 10 : répartition de l’échantillon selon le revenu mensuel déclaré
Tranche de revenu Effectifs Pourcentage
Moins de 500 Euros 34 8,48%
500-1000 Euros 70 17,46%
1000-1500 Euros 221 55,11%
1500-2000 Euros 56 13,97%
2000-2500 Euros 14 3,49%
2500-3000 Euros 5 1,25%
Plus de 3000 Euros 1 0,25%
Total 401 100,0%
La majorité des enquêtés (69%) déclarent un revenu mensuel compris entre 1000 et 2000 Euros et la moyenne peut être estimée à 1229 Euros9.
1-3-3 Protection sociale
S’agissant de protection maladie, 398 personnes déclarent avoir une couverture maladie (93,2% de l’échantillon). Pour la couverture de base, la protection fournie par la Sécurité sociale est dominante (87,5%), la CMU et l’AME étant secondaires (6% et 7%). La protection maladie complémentaire fait défaut aux deux tiers des enquêtés, moins d’un quart (22%) déclarant appartenir à une mutuelle et 7% bénéficier de la CMU complémentaire.
9 En prenant 500 Euros pour la première tranche, 4000 pour la dernière et le milieu de tranche pour les autres.
22
Tableau 11 : déclarations relatives à la protection maladie
Effectifs (% sur les répondants)
Non réponses % répondants
Déclarent avoir une couverture maladie
398 (96,8%) 16 96,3%
Déclarent une couverture maladie de base par la sécurité sociale
351 (87,5%) 26 93,9%
Déclarent une couverture maladie de base par la CMU
24 (6,0%) 26 93,9%
Déclarent une couverture maladie de base par l’AME
27 (7%) 26 94%
Déclarent n’avoir aucune une couverture maladie complémentaire
253 (66,2%) 45 89,5%
Déclarent une couverture maladie complémentaire mutualiste
83 (22,2%) 54 87,4%
Déclarent une couverture maladie complémentaire par une assurance commerciale
14 (3,7%) 54 87,4%
Déclarent une couverture maladie complémentaire par la CMU
27 (7,2%) 54 87,4%
Les déclarations relatives aux bénéficiaires de la couverture maladie en France sont données dans le tableau 12 ci-dessous.
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Tableau 12 : déclarations sur les bénéficiaires de la couverture maladie
Type de bénéficiaire potentiel Réponses % oui sur réponses
Enquêté en France 375 94%
Famille en France 268 24%
Conjoints en France 85 49%
Enfants en France 89 56%
Enquêté revenant au pays 372 9% (35 personnes)
Bénéficiaire (en France) revenant au pays
370 5% (19 personnes)
Famille restée au pays 169 3% (5 personnes)
Conjoints restés au pays 45 4% (2 personnes)
Enfants restés au pays 46 9% (4 personnes)
65% des enquêtés déclarent être couverts pour d’autres risques (243 sur 374 répondants).
Les désirs de couverture concernent la maladie et le chômage (94 et 93 citations), puis les accidents du travail (83) et d’autres risques (79), beaucoup moins la famille (40), la vieillesse (32) et le logement (17).
Tableau 13 : déclarations relatives à la couverture des autres risques et aux souhaits de couverture
Déclaration (% réponses) Souhait (% citations)
Maladie 97% (rappel) 21,46%
Accidents du travail 86% 18,95%
Vieillesse 82% 7,31%
Famille 11% 9,13%
Chômage 80% 21,23%
Logement 13% 3,88%
Autres 2% 18,04%
1-4 Résultats relatifs à la solidarité avec la famille restée au pays Les envois d’argent à la communauté d’origine et à la famille sont de fréquences très différentes.
Ils sont majoritairement réguliers pour la famille (55%, alors qu’ils sont plus espacés pour la communauté (de temps en temps : 43%).
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Tableau 14 : déclarations sur la fréquence des envois à la communauté d’origine et à la famille
Fréquence Pourcentage pour les envois à la communauté
Pourcentage pour les envois à la famille
Régulièrement 15,64% 54,57%
De temps en temps 43,30% 39,01%
Exceptionnellement 14,25% 4,44%
Pratiquement jamais 26,82% 1,98%
Total 100,00% 100,00%
Les montants envoyés sont un peu plus importants pour la famille (tableau 15). On note que les montants envoyés sont proches des montants sollicités.
Tableau 15 : déclarations sur les montants envoyés au Mali (communauté et famille)
Envoi Montant moyen sollicité (écart type) (en euros)
Montant moyen envoyé (écart type) (en euros)
Montant médian envoyé (en euros)
Dernier envoi à la communauté
294 (312) 263 (266) 160
A la famille, au premier semestre 2010
392 (368) 360 (335) 300
A la famille, dernier envoi en 2009
334 (386) 313 (350) 200
A la famille, avant-dernier envoi en 2009
316 (321) 274 (268) 200
A la famille, en 2008 741 (892) 646 (811) 390
Le montant d’un envoi moyen à la famille a été calculé à partir de ces données. Pour un total de 1114 envois, on trouve 367 Euros, avec un écart-type de 322 Euros. La médiane est à 278 Euros.
Pour certains enquêtés, le chiffre déclaré pour 2008 représente le montant envoyé pour l’année ou, en tout cas, n’est pas le montant correspondant à un seul envoi. Aussi a-t-on calculé le montant moyen d’un envoi en éliminant les réponses au quatrième envoi qui était manifestement le montant de l’année.
On trouve alors 323 Euros, avec un écart-type de 249. La médiane est de 275 Euros.
A partir des dates des envois en 2009, on a estimé l’écart entre les deux derniers envois de 2009. Pour le dernier envoi, la moitié des répondants déclarent qu’il a eu lieu en décembre ; pour l’avant-dernier, la moitié déclarent qu’il a eu lieu en septembre ou après. L’écart entre les deux envois est de 1 mois pour un tiers des répondants environ.
L’écart moyen est de 2,58 mois (écart type 1,88), mais l’écart médian est de 2 mois. En termes de fréquence annuelle, on trouve une valeur moyenne de 6,88 (écart type 3,90) et une fréquence médiane de 6.
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Tableau 16 : écart en mois entre le dernier envoi et l’avant-dernier envoi de 2009
Ecart en mois Effectif des réponses Pourcentage
0 5 2,78%
1 54 30,00%
2 55 30,56%
3 25 13,89%
4 à 6 34 18,89%
Plus de 6 mois 7 3,89%
Total 180 100,00%
Les motifs d’envoi indiqués par les enquêtés attirent d’abord l’attention sur le fait qu’on a presque toujours plusieurs motifs pour les envois à la famille. L’aide à la consommation courante est indiquée dans 70% des cas, la maladie une fois sur deux environ. Le motif « autre » est presque aussi souvent cité que la maladie. On peut penser qu’il s’agit d’aide à l’investissement (AGR).
Pour les envois à la communauté, les projets « santé » et « hors santé » ne sont pas distingués clairement, les seconds étant plus fréquemment indiqués. Pour les envois à la famille, le mode « programmé » est majoritaire.
Tableau 17 : motifs d’envoi déclarés (communauté et famille)
Envoi Imprévu Programmé Maladie Décès Consommation Construction Autre
Dernier envoi à la communauté
Hors santé 66%
Santé 54%
Premier trimestre 2010
43% 58% 47% 15% 71% 21% 34%
Dernier envoi en 2009
54% 9% 70% 15% 43%
Avant-dernier envoi en 2009
53% 53% 43% 9% 70% 17% 39%
En 2008 37% 65% 40% 11% 70% 18% 42%
Comme les déclarations indiquent qu’un envoi d’argent a plusieurs objets, dont majoritairement une aide à la vie courante (consommation), il est difficile de dire de façon précise combien d’argent est envoyé pour la santé. On a réparti par motif l’ensemble des motifs mentionnés (2318 en tout). On obtient :
- Maladie : 25,24%
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- Décès : 6,13%
- Consommation : 38,18%
- Construction : 9,28%
- Autres : 21,18%.
Les envois se font en utilisant plusieurs vecteurs. Au total, 1784 mentions ont été faites, réparties de la façon suivante :
- Western Union/Moneygram : 5,6%
- Banque traditionnelle : 6,1%
- Internet par cellulaire, fax : 23,3%
- Voyageur : 65,0%.
Les enquêtés savent toujours (25,5%) ou la plupart du temps (50,6%) comment est utilisé l’argent par les familles ou les communautés. Ils le savent de temps en temps dans 18,2% des cas et déclarent qu’ils ne le savent jamais dans 5,7% des cas.
Selon les enquêtés, le dernier envoi à des fins de santé aurait eu plusieurs utilisations : majoritairement l’achat de médicaments (81%), puis des soins dans le secteur public ou communautaire (64%) et enfin des soins dans le privé (52%). On note que 17% des enquêtés déclarent ne pas savoir quelle a été l’utilisation du dernier envoi à des fins de santé.
Les types de soins correspondant qui sont le plus souvent cités sont les soins pour maladie en ambulatoire (65%), puis les soins hospitaliers ou chirurgicaux d’urgence (57%). Les soins programmés sont moins souvent cités (26%).
Les difficultés rencontrées pour envoyer l’argent sollicité sont multiples. La mobilisation de la somme est citée par 79% des enquêtés. La confiance (doutes sur le besoin réel, le motif annoncé) et les autres difficultés par 10%. Les conditions d’envois sont citées par 6% des personnes seulement.
En cas de difficultés de mobilisation, 62% des enquêtés déclarent emprunter ; ils le font majoritairement auprès d’un proche (85%). L’emprunt auprès d’une banque est tout de même cité par 31% des enquêtés, auprès d’une association par 3%, auprès d’une société de crédit par 5%.
Moins de la moitié des enquêtés seulement (41,2%) déclarent être membres d’associations :
- 58,8% n’en déclarent aucune
- 30,4% en déclarent une
- 8,0% en déclarent deux
- 2,3% en déclarent trois
- 0,5% en déclarent quatre.
Les plus fréquemment citées sont les associations de migrants (39%) et de village (23%). Les IMF concernent 19% des enquêtés et les autres associations seulement 7%.
27
1-5 Résultats relatifs à la notion de mutualité
74% des enquêtés savent ce qu’est une mutuelle de santé.
En fonction des réponses effectives faites à la question ouverte, on a classé les déclarations sur le rôle d’une mutuelle de santé dans les catégories suivantes, pour un ensemble de 353 mentions pour 293 répondants :
- prise en charge des frais : 73 mentions (20,7%)
- gratuité des soins, réduction des coûts, faible débours : 52 mentions (14,7%)
- aide, entraide, solidarité, soutien, assistance pour les soins : 47 mentions (13,3%)
- permet de se soigner en cas de maladie, facilite l’accès aux soins : 44 mentions (12,5%)
- remboursement des soins : 34 mentions (9,6%)
- adhérent, affilié, droits : 31 mentions (8,8%)
- couverture des soins : 20 mentions (5,7%)
- complémentaire santé, complémentaire de la Sécurité sociale : 15 mentions (4,2%)
- acheter des médicaments : 10 mentions (2,8%)
- ne savent pas : 9 mentions (2,6%)
- assurance maladie : 6 mentions (1,7%)
- c’est bien, c’est important : 5 mentions (1,4%)
- prévention en santé, protection de la santé : 4 mentions (1,1%)
- paiement d’une cotisation : 3 mentions (0,9%).
59 enquêtés (18% des répondants) déclarent connaître des mutuelles de santé dans la région d’origine.
Les 53 citations privilégient la Mutuelle des Maliens de l’extérieur : 44 mentionnent « MME » ou « Mutuelle des Maliens de l’extérieur », 5 indiquent « Mutuelle des maliens de France », « Mutuelle du Mali » ou « Mutuelle des Maliens de l’étranger » et 4 indiquent l’INPS.
22 enquêtés (5% de l’échantillon) déclarent aider un parent à se faire soigner par le biais d’une mutuelle existante.
La création d’une association ou mutuelle en France pour la prise en charge des familles au pays est jugée :
- prioritaire par 155 enquêtés (45,2% des répondants)
- utile, mais non prioritaire par 160 enquêtés (46,6%)
- inutile, car il existe déjà un système d’organisation par 15 enquêtés (4,4%)
- sans intérêt par 13 enquêtés (3,8%).
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Il y a 84 non réponses, soit 19,7 % de l’échantillon.
Les prestations souhaitées pour les proches ont été classées de 1 à 3 selon la priorité. Elles obtiennent les scores moyens suivants :
- hospitalisation dans le public 1,30
- consultations en centres de santé publics 1,32
- achat de médicaments 1,43
- consultations privées 1,46
- chirurgie en secteur public : 1,52
- hospitalisations dans le privé 1,54
- évacuation vers Bamako 1,58
- chirurgie en secteur privé : 1,69
- évacuation vers la France 1,83
- évacuation vers d’autres pays d’Afrique 1,84
- autre 1,99.
Les autres prestations souhaitées, à part la prise en charge des proches ont obtenu les réponses suivantes :
- Soins de santé de l’adhérent quand il revient au pays : 95% de réponses positives
- Rapatriement de corps : 81%
- Les actions de prévention pour les bénéficiaires : 78%
- Evacuation sanitaire de l’adhérent dans un pays voisin quand il revient au pays : 55%.
Les enquêtés ont cité un ensemble de raisons qui les empêcheraient d’adhérer à une mutuelle ou association destinée à prendre en charge les familles au pays. A partir des réponses effectives à la question ouverte, 545 mentions ont été retenues et ont été classées dans les catégories suivantes :
- Niveau de cotisation : 56 mentions (27,9%)
- Manque de ressources de l’enquêté, manque de travail : 43 mentions (21,4%)
- Offre de soins (médecins, médicaments, personnels, structures de soins disponibles à proximité, politique nationale de santé) : 34 mentions (16,9%)
- Confiance, transparence des dirigeants, risques de détournement, problèmes politiques et attentisme : 33 mentions (16,4%)
- Organisation du dispositif : 18 mentions (9,0%).
- Qualité de gestion (transparence de gestion, sérieux de la gestion) : 8 mentions (4,0%)
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- Nature de la garantie (exhaustivité de la couverture, proximité des prestations offertes) : 5 mentions (2,5%)
- Information sur le dispositif : 4 mentions (2,0%)
En outre, on note 170 non réponses, 9 expressions de « sans objet » (vivent en France, n’ont pas de famille au Mali) ou « ne savent pas » et 61 déclarations de non objection ou de désir d’adhésion, plus ou moins enthousiaste. Enfin, 4 sont contre et 4 estiment être déjà membres d’une mutuelle.
Plus de la moitié des enquêtés (59%) ont souhaité être tenus au courant des résultats de l’enquête.
2- Discussion des résultats des enquêtes
2-1 Sur les caractéristiques de l’enquête Le premier point à discuter a trait à la taille, à la nature et à la représentativité de l’échantillon. Il avait été prévu à l’origine de collecter 500 questionnaires en France et au Mali. Ce projets a été modifié, principalement pour des raisons pratiques, liées au temps mis pour réaliser l’enquête, au coût réel des opérations, mais aussi à cause des conditions d’accès aux. Les difficultés de réalisation de l’enquête en France n’ont pas été correctement estimées. En particulier, sa durée (environ 6 mois) s’est avérée beaucoup plus longue que prévue. Le partenariat avec la Mutuelle des maliens de l’extérieur (MME) a, de toute évidence, facilité la réalisation de l’enquête, mais les enquêteurs ne pouvaient résoudre rapidement les difficultés d’accès aux migrants, qui sont d’ailleurs autant d’indications sur la situation de la diaspora malienne en France.
En premier lieu, les personnes sollicitées exprimaient spontanément des réticences pour participer à l’enquête. Il fallait leur expliquer le projet d’ensemble, les convaincre de son intérêt et leur démontrer que l’anonymat était garant de toute tentative de fichage, point sur lequel les migrants sont très sensibles.
En deuxième lieu, la disponibilité des migrants était réduite, du fait de leurs occupations professionnelles, qui les amenait très souvent à travailler loin de leur lieu de résidence. Le questionnaire demandait une heure à une heure et demie d’entretien. Il ne pouvait être passé qu’en soirée ou en fin de semaine, ce qui limitait automatiquement le nombre d’entretiens faisables en une semaine.
En troisième lieu, les migrants maliens sont disséminés sur le territoire, mais localisés préférentiellement dans les bassins d’emploi. Sans doute une enquête dans plusieurs régions aurait-elle été souhaitable, mais le coût de transport et le temps de réalisation auraient été augmentés d’autant. Le choix a été fait de limiter l’investigation à l’Île-de-France, où il était certain de trouver de nombreux migrants.
La construction de l’échantillon français a été pragmatique, en fonction de la connaissance que les enquêteurs et les responsables de la MME avaient de la diaspora malienne issue des cercles de Kayes et Yélimané en Île-de-France. Vu les délais de réalisation de l’enquête, il a été décidé d‘arrêter les entretiens en juin 2011 et ce sont finalement 427 questionnaires qui ont été recueillis, soit 15% de moins que prévu. Si l’identification préalable des foyers a été utilisée pour recruter des enquêtés, elle n’a pas été le seul mode d’accès à la diaspora. Les enquêteurs ont eu le souci d’interroger un grand nombre de migrants hors foyer. Le résultat est qu’on a 27% de l’échantillon en foyers et 73% en logements ordinaires, avec une majorité de ménages louant leur
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logement (la moitié de l’échantillon) et 20% de personnes hébergées par quelqu’un d’autre. En outre, plus d’un enquêté sur cinq a indiqué d’autres personnes issues de la région de Kayes qui pouvaient être contactées.
L’échantillon français n’est pas représentatif, au sens strict, de l’ensemble des migrants originaires de la région de Kayes résidant en France.
2-2 Sur la situation familiale des migrants et la taille des familles Le premier élément saillant de l’enquête quant à la situation familiale des migrants est la séparation de la famille nucléaire.
Les deux tiers des migrants se déclarent mariés, mais la moitié des migrants mariés n’ont ni conjoint, ni enfant en France : sur les 275 mariés, 137 (49,8%) n’ont pas de conjoint en France et 135 (49,1%) pas d’enfant en France .
La quasi-totalité des enquêtés (91%) est concernée par la prise en charge de parents au pays. Le nombre moyen de personnes à charge déclaré au Mali est presque de 12 personnes, si l’on considère la famille au sens large. Mais c’est le nombre de conjoints et d’enfants restés au Mali et déclarés par les migrants qui doit d’abord attirer notre attention, car il va constituer la base de la prise en charge d’assurance en santé pour les migrants. La moyenne se situe à un peu moins de 4 personnes (3,6).
Tableau 18 : nombre de personnes à charge selon que le migrant a un conjoint et des enfants au Mali
Pas de conjoint, ni d’enfants au Mali
Conjoint et enfants au Mali
Nombre d’enquêtés concernés 142 221
Nombre total moyen de personnes à charge 8,44 13,65
Nombre total médian de personnes à charge 7 12
Ecart type du nombre total de personnes à charge 5,49 7,01
Le nombre de personnes à charge est significativement plus élevé quand la famille nucléaire du migrant est au pays : 13,7 contre 8,4. Enfin, on remarque que le nombre de personnes de la famille nucléaire à charge au pays diminue lorsque l’arrivée du migrant en France est plus récente.
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Tableau 19 : nombre de personnes de la famille nucléaire à charge selon la date d’arrivée du migrant en France
Date d’arrivée Nombre de personnes à charge
Avant 1990 6,43
De 1990 à 2000 2,70
Après 2000 1,22
2-3 Sur la situation sociale des migrants en France et de leurs familles au Mali Les données recueillies sur l’emploi des migrants en France ne sont pas surprenantes. La prédominance du salariat comme statut d’emploi et la faible proportion d’emplois de niveau moyen ou supérieur étaient prévisibles. Il n’a pas été facile de classer les emplois déclarés, car les enquêtés n’ont pas toujours donné des réponses très précises. Les catégories « ouvriers » et « employés » ont été agrégées, car il n’était pas simple de faire la distinction dans un grand nombre de cas. On peut aussi regretter que près d’un quart de l’échantillon (21,5%) n’ait pas fourni de réponse à la question sur l’emploi exercé. C’est peut-être une manifestation de méfiance, qu’on ne retrouve pas pour la réponse au niveau de revenu (94% de réponses)
Les déclarations relatives au revenu des migrants sont plausibles, en fonction des emplois relevés. Les déclarations relatives au loyer et au revenu sont cohérentes, le loyer représentant 27,5% du revenu estimé. Compte tenu des emplois et des statuts d’emploi déclarés, il n’est pas surprenant que le salaire apparaisse comme source dominante du revenu des migrants. Les résultats relatifs au revenu déclaré font apparaître que 25,9% des enquêtés gagnent moins de 1000 Euros par mois et seulement 1,5% plus de 2500 Euros. On peut parler de capacité contributive modeste, ce qui est un élément intéressant pour l’expérimentation.
2-4 Sur la protection sociale en France et au Mali Les résultats obtenus sur la protection sociale en France et au Mali sont assez cohérents et, globalement, les chiffres obtenus ne modifient pas la perception que l’on a de la couverture maladie et de la protection sociale des migrants ou des familles au Mali.
La forte représentation d’emplois salariés déclarés (89% des réponses, hors chômeurs), auxquels s’ajoutent les retraités (2,8%), implique une couverture maladie de base par le régime général pour les enquêtés correspondants, soit près de 94% des répondants. On observe que 398 personnes déclarent avoir une couverture maladie (96,8% des répondants), mais que 402 au total indiquent une couverture de base : avec 87% pour la sécurité sociale, 6,5% pour la CMU et 6,5% pour l’AME.
Globalement, les déclarations relatives aux bénéficiaires de la couverture maladie en France sont conformes aux prévisions pour les enquêtés. Pour les conjoints et les enfants, le taux de réponses positives semble assez faible. Pour la couverture en cas de court séjour au pays, 35 personnes déclarent que leurs droits s’appliqueraient pour eux en cas de court séjour, de même que pour leurs ayants-droit ou la famille restée au pays. De fait, la convention franco-malienne de sécurité sociale contient des dispositions en matière d’assurance maladie.
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Les taux de réponse obtenus pour la couverture des autres risques sociaux sont un peu plus faibles que pour la couverture maladie, mais suggèrent que les enquêtés ont une connaissance assez bonne des droits liés à leur statuts professionnels.
2-5 Sur la solidarité entre les migrants et la famille restée au pays Ce module des questionnaires est celui qui apporte le plus d’éléments inédits, importants pour l’expérimentation.
A partir de l’enquête en France, on a cherché à préciser la liaison existant entre le montant moyen d’un envoi, calculé comme il a été dit, et plusieurs variables :
- le revenu du migrant en France
- le nombre de personnes à charge au Mali (famille nucléaire)
- le nombre de personnes à charge en France (famille nucléaire)
- la fréquence des envois.
Tableau 20 : revenu du migrant et montant envoyé (en Euros)
Tranche de revenu Envoi moyen (écart type) Envoi médian
Moins de 500 Euros 298,94 (317) 200,00
500-1000 Euros 237,6 (147) 200
1000-1500 Euros 323,03 (196,11) 277,5
1500-2000 Euros 419,84 (273,21) 374
2000-2500 Euros 327,25 (247,66) 345
2500-3000 Euros 195,83 (174,34) 150
Plus de 3000 Euros 2600 2600
Total 323 (249) 275
La relation entre le montant de l’envoi moyen et le revenu n’est pas simple. Pour la dernière catégorie, on n’a qu’un seul enquêté, ce qui interdit d’en tirer quoi que ce soit.
Tableau 21 : montant moyen envoyé (en Euros) et nombre de personnes à charge au pays (famille nucléaire)
Taille → 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 et plus
Nombre de réponses 107 29 15 21 29 17 14 7 15 10 16 7 17
Moyenne 259 386 243 340 356 370 396 240 298 344 301 363 368
Médiane 217 308 235 220 370 300 418 250 287 346 289 380 288
Ecart type 164 338 141 311 165 185 248 63 108 90 125 135 200
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L’envoi moyen estimé n’a pas de relation simple avec la taille la famille nucléaire au pays.
Tableau 22 : montant moyen envoyé (en Euros) et nombre de personnes à charge en France (famille nucléaire).
Taille → 0 1 2 3 4 5 6 et plus
Nombre de réponses 132 16 14 12 11 8 16
Moyenne 340 288 337 295 204 218 242
Médiane 294 300 310 238 183 200 238
Ecart type 218 155 178 174 135 87 112
Les données sont en faveur de l’hypothèse d’une diminution du montant moyen d’un envoi avec la taille de la famille nucléaire en France, ce qui est assez logique.
Tableau 23 : montant moyen envoyé et fréquence des envois
Ecart entre les derniers envois 2009
1 mois ou moins 2 mois 3 mois ou plus
Nombre de réponses 41 45 59
Envoi moyen 307,23 406,76 309,29
Envoi médian 260 273,33 287,52
Ecart type 214,4 428,82 147,94
La baisse de fréquence des envois semble se traduire au début par une augmentation du montant envoyé, mais la tendance ne se confirme pas.
c) Place des envois pour la santé
L’enquête indique clairement que le motif principal des transferts est l’aide à la consommation. Cette aide est probablement conçue sur le mode de la subvention régulière. Les envois imprévus ou urgents sont plutôt moins fréquents que les envois programmés. En outre, les migrants associent plusieurs motifs à un envoi. En ce sens, il est délicat d’estimer le montant de transferts effectués pour la santé.
On a cherché ici à mesurer l’importance des envois à des fins de santé en comptabilisant les mentions de motif ou d’objet associées à chaque envoi. Dans l’enquête, les envois santé représentent 25,24% des mentions. Pour fixer les idées, on peut imputer ces ratios au montant moyen mensuel envoyé, puis utiliser les fréquences d’envois pour calculer un montant annuel envoyé au titre de la santé.
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Tableau 24 : estimation du montant des envois imputables à la santé
Envoi moyen (Euros)
Poids de la santé
Envoi moyen santé (Euros)
Fréquence Envoi annuel moyen santé (Euros)
Enquête en France
323 25,24% 81,53 6,88 560,93
L’enquête donne peu d’information sur l’argent envoyé par les migrants aux communautés, mais on voit clairement que la différence avec les transferts à la famille porte sur la fréquence des envois, nettement plus basse. Le montant déclaré pour le dernier envoi est de 263 Euros, ce qui est inférieur, mais comparable à l’envoi estimé pour la famille (323 Euros). Le rôle des associations est certainement déterminant, bien que la moitié des émigrés seulement déclarent appartenir à ce type d’organisations. L’appartenance aux associations de migrants est plus importante que l’appartenance aux associations de village et concerne près de 40% de l’échantillon en France.
Tableau 25 : compte-rendu d’utilisation de l’argent
Enquête en France
Savent/disent toujours comment est utilisé l’argent
25,5%
Savent/disent la plupart du temps comment est utilisé l’argent
50,6%
Savent/disent de temps en temps comment est utilisé l’argent
18,2%
Ne savent/disent jamais comment est utilisé l’argent
5,7%
La fréquence des envois par voyageur est élevée : près de deux envois sur trois, et l’Internet ou le cellulaire sont beaucoup plus représentés que les organismes financiers de transfert.
Les migrants citent majoritairement l’achat de médicaments comme l’utilisation de l’argent envoyé à des fins de santé (81%), loin devant les soins en secteur public ou communautaire (64%) et en secteur privé (52%). Un enquêté sur six ne sait pas quelle a été l’utilisation de cet argent. Les migrants estiment que ces dépenses interviennent dans les deux tiers des cas dans le cadre de soins ambulatoires et dans un peu plus de la moitié pour des urgences hospitalières ou chirurgicales.
Les migrants indiquent que, près de huit fois sur dix, les difficultés pour répondre aux sollicitations concernent la mobilisation de la somme et 62% déclarent emprunter pour résoudre ce problème. Ces chiffres indiquent les efforts faits par les migrants pour envoyer de l’argent à leur famille.
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2-6 Sur la notion de mutualité Les migrants maliens ont une bonne connaissance des questions de mutualité.
L’enquête montre que 20% environ (19,4%) des migrants adhèrent à une mutuelle et que les trois-quarts savent ce que c’est. Leurs déclarations sur le rôle d’une mutuelle de santé montrent une association forte entre mutuelle et prise en charge financière des frais de soins. Une fraction importante d’enquêtés répondent sur les mutuelles existantes dans leur région d’origine. Toutefois, le biais de recrutement en faveur de la MME apparaît probable à cet endroit.
La création en France d’un organisme contribuant à la prise en charge des familles au Mali est globalement souhaitée par les migrants en France. L’échantillon de migrants se partage entre ceux qui estiment cette démarche prioritaire et ceux qui la jugent utile, mais non prioritaire.
Interrogés sur ce qui les empêcherait d’adhérer à l’organisme qui pourrait être créé, les migrants mettent d’abord en avant des contraintes économiques (niveau de cotisation, manque de ressources), puis des éléments de confiance envers les dirigeants ou l’offre de soins, éléments qui entraîneraient un attentisme de leur part. En troisième lieu viennent des facteurs plus techniques (nature de la garantie, information et organisation du dispositif).
Les priorités de couverture indiquent le désir de fréquenter le secteur public : hospitalisation, consultations, avant les achats de médicaments et les consultations dans le secteur privé. Les évacuations vers Bamako sont placées avant les évacuations vers la France.
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Seconde partie : choix et préparation de l’expérimentation.
Introduction Plusieurs enseignements ont été tirés de l’enquête réalisée auprès de la diaspora malienne en France. Des facteurs favorables à l’expérimentation ont été identifiés : le montant d’argent transféré, la fréquence des envois et la place du motif « santé » dans l’ensemble des motifs d’envoi. Avec un montant moyen estimé pour la santé de 561 € par migrant et par an, on dispose d’une somme suffisante pour contribuer à une cotisation mutualiste dans la région de Kayes. Par exemple, la MME demande environ 25 € par an et bénéficiaire et chaque cotisant désigne en moyenne 4 personnes, soit 100 € par migrant et par an, 18% du montant estimé comme envoi pour la santé.
Des freins possibles à l’adhésion au projet sont néanmoins apparus. On peut d’abord estimer que l’engouement des migrants pour le projet est modéré, dans la mesure où la majorité d’entre eux estiment que le projet est utile, mais non prioritaire. La question des ressources dont peuvent disposer les migrants est aussi un sujet de préoccupation pour la diaspora malienne, plus que la nature du projet lui-même.
On peut déduire de ces constats généraux qu’il faut vraiment convaincre les migrants de l’intérêt du projet et de ce qu’il est susceptible de réduire le montant de envois qu’ils font à leurs familles. On retrouve là la place essentielle à donner à la sensibilisation des cotisants potentiels et, plus généralement, à la mobilisation de la diaspora en faveur du projet, question que la MME n’a pas su résoudre durablement. C’est précisément ce point qui va constituer l’objet des actions qui vont être menées durant l’année 2012, au profit de la démarche suivie par la MME. A cet égard, il faut rappeler pour commencer les raisons pour lesquelles le programme MIF pour le Mali a évolué.
1- L’évolution du projet Le projet a évolué pour deux raisons essentielles. D’une part, les difficultés de prendre en route le projet des 20 villages et de contribuer à sa mise en œuvre avec les moyens disponibles dans le programme MIF ont été jugées trop grandes. D’autre part, la comparaison et l’analyse des démarches suivies par la MME et par le projet des 20 villages ont montré que la relance de la MME était à la portée du programme MIF et permettait d’atteindre l’objectif visé.
Le projet des 20 villages s’est développé assez vite au départ. Au Mali, l’UTM a réalisé en 2008 une étude de faisabilité qui a débouché sur des propositions de garantie et de cotisation. La mutuelle malienne correspondante, Yonki Saha Kapé a été créée en 2010. En France, la création de l’association PromuTs en 2010 devait permettre la sensibilisation des migrants et la collecte des cotisations. Les paramètres financiers ont été fixés. Chacun des 20 villages sélectionnés était représenté dans le conseil d’administration de PromuTs et le correspondant de chaque village était en charge de la communication avec ses compatriotes en France. Le projet avait besoin d’appuis humains et financiers, mais il n’était pas facile de les mobiliser dans le cadre du programme MIF. Un devis avait été envoyé par l’UTM pour la formation des responsables locaux de Yonki Saha Kapé (gestionnaire et animateurs), puis pour leur rémunération. Il dépassait les possibilités du programme MIF, qui n’a inscrit à son budget prévisionnel qu’une contribution à l’effort de l’UTM. Celle-ci a d’ailleurs reçu peu après une subvention du Ministère du développement social malien, qui était censé couvrir pendant deux ans l’essentiel du fonctionnement de la mutuelle. Ensuite, le relais devait être pris par PromuTs, en fonction de la contribution de la diaspora. En France, dans la discussion avec le consultant malien, il avait été dit qu’un appui pour la communication et le transfert de fonds serait utile, mais il n’a pas été chiffré. Dans ce contexte, le projet des 20 villages a semblé trop autonome pour servir
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d’expérimentation dans le cadre du programme MIF. Tous les paramètres du projet étaient fixés et la fonction attendue du programme MIF était uniquement celle d’une contribution au financement.
En revanche, l’analyse du fonctionnement de la MME a montré qu’une démarche raisonnée de communication au sein de la diaspora malienne était de nature à faire adhérer un nombre significatif de migrants, à condition d’abandonner la stratégie initiale de la MME, trop fondée sur l’adhésion par village. C’est le contenu de cette communication qu’il s’agit de définir, assorti de l’estimation des moyens nécessaires pour la mener à bien.
Récemment, les contacts établis avec les promoteurs du projet des 20 villages (association PromuTs) ont montré que leur projet était en difficulté. Alors que des promesses de cotisation avaient été faites, le manque de cotisants en France a fait que les prestations n’ont pas pu commencer. En outre, l’arrêt de la subvention du MDS rend problématique le fonctionnement de la mutuelle au Mali. Ces difficultés méritent une analyse comparative de deux démarches (MME et projet des 20 villages), qui est d’ailleurs utile à l’ensemble du programme MIF.
Par ailleurs, les discussions avec les représentants des deux projets ont montré que la MME et PromuTs, qui ne sont pas en concurrence, avaient intérêt à échanger, à faire du lobbying en commun et à partager des outils de communication. L’expérimentation prévue va donc viser une extension de la contribution de la diaspora apportée à la MME, mais envisager une communication aussi large que possible, éventuellement susceptible de profiter à PromuTs.
2 – Analyse des deux démarches Avant de présenter les deux modèles sous-jacents aux projets de la MME et des 20 villages, il est utile de bien définir les raisons de la stagnation de la MME et des difficultés de PromuTs.
2-1 La situation de la MME Pour la MME, la conception du recrutement des cotisants et le déficit de communication ont provoqué la stagnation des adhésions. La dégradation de l’offre de soins locale a amplifié la tendance. En revanche, le dispositif a des atouts importants.
Le démarrage de la MME s’est fait en privilégiant des expériences pilotes basées dans des villages (Maréna et Séro). Maréna a été abandonné, par suite de conflits entre les villageois et les migrants, et le recrutement des cotisants s’est d’abord fait en contactant les migrants originaires de Séro. L’idée était de reproduire la démarche, pour autant de villages ayant un correspondant en France susceptible de s’investir dans la MME. Le succès envisagé à Séro devait susciter une demande depuis le Mali, de village proche en village proche et enclencher la croissance de la mutuelle. Le succès a bien été obtenu à Séro, mais sans relais locaux formalisés, la demande issue de la région s’est révélée plus faible que prévue. Comme la communication en France a reposé sur un petit nombre de personnes, sans renforcement par de nouveaux bénévoles, elle a marqué le pas. A cet égard, il est remarquable que les promoteurs du projet des 20 villages n’aient pas eu connaissance, avant une date récente (mai 2011) de l’existence de la MME. En fait, le consultant malien qui a fait l’étude de faisabilité du projet des 20 villages a bien contacté la MME, mais il n’a pas donné suite et a préféré conseiller le lancement d’une nouvelle association.
La question de la communication en France par la MME a deux aspects : le contenu des messages, la possibilité d’une diffusion permanente et dynamique auprès de la diaspora, grâce à des personnes disponibles. Le contenu a été élaboré de façon simple et était destiné à une communication exclusivement orale. La diffusion s’est faite surtout à travers des présentations
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dans les foyers, sans renouvellement programmé des réunions d’information. Le fait que les vecteurs de la communication soient aussi les membres du bureau de la MME, qui devaient simultanément se former pour suivre le fonctionnement de la mutuelle, a très vite débouché sur une relative démobilisation des personnes. Le constat des limites du bénévolat a été fait ici une fois de plus, sachant que les contacts avec la diaspora sont assez difficiles à réaliser en pratique, comme l’ont montré les conditions de réalisation de l’enquête.
Au Mali, il aurait fallu aussi que l’information passe de village en village, dans un cadre géographique d’éloignement des zones d’habitat et de circulation difficile. L’antenne de Kayes de l’UTM n’avait pas les moyens d’assurer cette circulation, si bien que personne sur place n’avait en charge une fonction de diffusion de l’expérience de la MME.
Cela étant, la MME présente des avantages certains. Son statut de mutuelle de droit français a été confirmé lors de l’application du nouveau code de la mutualité, comme mutuelle selon le livre 3, c’est-à-dire comme gestionnaire d’œuvres sanitaires et sociales. En d’autres termes, le service rendu au Mali est considéré comme une œuvre sociale pour la mutuelle française, au même titre que, pour d’autres groupements, la gestion d’un centre de santé, d’un magasin d’optique ou d’un établissement pour personnes handicapées. La MME adhère à l’Union des mutuelles cogérées (UMC), ce qui lui donne accès à un service professionnel de gestion et facilite le transfert des fonds au Mali. A l’évidence, la MME est subventionnée de façon indirecte par l’UMC, sans qu’on puisse chiffrer le montant de la subvention. Le bureau de la MME est ainsi dégagé de tout souci gestionnaire et n’a qu’à rappeler aux membres de la mutuelle qu’il faut payer la cotisation à l’UMC. Un cadre de la mutualité (anciennement directeur à l’UMC) suit la mutuelle et veille à la rigueur des opérations qu’elle réalise. L’appui donné en France à la MME est donc loin d’être négligeable et il est conçu durablement, pour autant que l’activité de la MME se prolonge. Au Mali, l’UTM reçoit le produit des cotisations, délivre les cartes, reçoit les factures et paye les prestataires. Qu’il s’agisse de la garantie « village » ou de l’AMV, la gestion est professionnelle et le risque est porté directement par l’UTM. Plus il y a de cotisants en France, plus il y a de bénéficiaires au mali (quatre pour un cotisant en moyenne), mais il n’y a pas de promotion au Mali.
2-2 La situation du projet des 20 villages Deux problèmes sont à résoudre pour relancer le projet des 20 villages. D’une part, il faut convaincre les migrants de cotiser. D’autre part, il faut que Yonki Saha Kapé soit fonctionnelle, pour fournir une couverture maladie aussi bien aux parents des migrants qu’aux ménages de la région qui décideraient d’adhérer.
La communication organisée en France a suivi apparemment le chemin que la MME avait pris : présentation dans des foyers et réunions avec les associations de village concernées. Elle a été conçue et mise en application par les promoteurs qui ont constitué le bureau de PromuTs, ainsi que par les correspondants des villages, membres du conseil d’administration de PromuTs. Elle semblait avoir réussi, au vu des promesses de cotisations. Mais, au moment du paiement, la plupart des migrants se sont désisté, prétextant le besoin de voir comment le dispositif allait marcher. Cet attentisme a amené les promoteurs à envisager le suivi des personnes contactées et, immanquablement, la question de la répétition de la campagne d’information va se poser. Corrélativement, des moyens vont être nécessaires pour réaliser ces opérations. En pratique, PromuTs a besoin d’un appui en France. Elle l’a cherché auprès d’une ONG française, le GRET, mais le partenariat reste pour l’instant informel, faute de moyens financiers.
Au Mali, l’UTM a formé un gestionnaire et deux animateurs pour la mutuelle. Le gestionnaire a un rôle essentiel pour le bon fonctionnement et la pérennité de la mutuelle. On est là dans le
39
schéma classique de gouvernance mutualiste par les représentants des adhérents, avec un gestionnaire salarié qui ne s’occupe que de cet organisme et qui a reçu une formation aux opérations de base, quitte à être supervisé par l’UTM en cas de besoin. La mutuelle porte le risque. Les animateurs ont pour tâche d’aller de village en village pour sensibiliser la population et recruter des adhérents non subventionnés par la diaspora. La gestion et l’animation ont un coût destiné à être supporté par la mutuelle, c’est-à-dire financé par ses ressources : cotisations locales et cotisations de la diaspora. Le MDS a subventionné pendant une seule année ces coûts, ainsi que la prestation de l’UTM. Dès lors que la diaspora ne contribue pas, le modèle économique de Yonki Saha Kapé ne fonctionne plus. Aucune prestation n’a été servie à ce jour.
2-3 Les deux modèles La MME et le projet des 20 villages représentent deux modèles distincts de contribution de la diaspora à la micro assurance de santé au Mali.
La MME n’a pour objectif que la couverture des parents des migrants. Elle n’a pas vocation d’offrir une couverture aux ménages qui n’ont pas de parent en France. Ce point est important et peut être considéré comme un défaut du dispositif. Il faut signaler qu’une mutuelle malienne avait été lancée à Séro pour compléter le dispositif, sans que la contribution de la diaspora à cette mutuelle ait été fixée. La mutuelle malienne a abandonné ses activités très vite, faute de trouver sur place des administrateurs bénévoles, si bien que les migrants n’ont pas eu à la subventionner. La MME est une mutuelle de droit français et ses adhérents sont mutualistes. Elle achète un service à un assureur maladie malien, l’UTM, au profit de personnes désignées par les migrants. Le service est effectif, mais l’on peut estimer que les bénéficiaires ne sont pas à proprement parler mutualistes au Mali : ils sont simplement couverts par une assurance maladie. L’UTM se comporte comme prestataire de service. Toutes les procédures sont effectuées par des opérateurs professionnels : avec l’UMC en France, l’UTM au Mali. La MME est subventionnée indirectement par l’UMC. Même s’il y a peu de cotisants en France, la couverture est effective au Mali. Toutefois, l’apport au développement de la mutualité au Mali est réduit, car il n’y a pas d’apport direct à la population non couverte grâce à la diaspora
Le projet des 20 villages a une ambition plus grande que celle de la MME. Il a pour objectif de développer la micro assurance dans les localités sélectionnées en recrutant des adhérents localement et en recevant la contribution de la diaspora pour couvrir leurs parents. Il prévoit deux sources d’adhésion et deux sources de financement. Tous les cotisants sont mutualistes, adhérents à Yonki Saha Kapé. Le fonctionnement de la mutuelle correspond au schéma traditionnel : portage du risque par la mutuelle, gouvernance et gestion par celle-ci, avec un staff salarié pour aider les élus. L’UTM n’a fourni qu’un soutien technique : elle a effectué l’étude de faisabilité, présidé à la définition des paramètres techniques de la mutuelle, formé le gestionnaire et les animateurs. La subvention du MDS était indispensable pour rémunérer le staff. Elle s’est manifestement arrêtée trop tôt. Avec un petit nombre de cotisants en France, la mutuelle n’a pas les moyens de son fonctionnement. L’adhésion de plusieurs centaines de migrants est la condition nécessaire du démarrage des prestations au Mali. Quant à PromuTs, elle a besoin d’un appui technique et de quelques moyens financiers, autrement dit d’une subvention en France, au moins pour que le recrutement des cotisants atteigne un niveau suffisant. Enfin, la gestion de PromuTs et celle de Yonki Saha Kapé ne sont pas encore professionnelles.
Ce qui manque à la MME est d’abord une capacité de communication en France, ce qui suppose un personnel rémunéré, si la fonction de communication doit être assurée durablement. Mais, si l’objectif de la MME est d’aller au-delà de la couverture des parents des migrants, il lui faudrait aussi un relais local bien identifié, sachant qu’apparemment l’antenne de l’UTM à Kayes n’a pas la possibilité de jouer ce rôle. Ce déficit pourrait être comblé, mais il n’y a pas d’urgence à le
40
faire. L’augmentation des cotisants permettra d’envisager comme seconde étape la mise en place de ce relais.
Ce qui manque à PromuTs est plus important, compte tenu de son ambition. Il lui faut une capacité de communication en France et un appui technique, qui s’avérera essentiel lorsqu’il faudra enregistrer les cotisants et transférer les fonds au Mali. Au Mali, il est impératif que la mutuelle soit fonctionnelle, ce qui pose la question du financement du staff salarié. Par ailleurs, la montée en charge de prestations nécessitera des ajustements techniques et procéduraux, que l’UTM pourra effectuer, mais au prix d’une rémunération minimale.
Cette analyse montre que les deux dispositifs pourraient se rejoindre et qu’ils ont de toute façon des besoins communs. La communication en France est une fonction essentielle pour les deux. Il serait également envisageable que l’animation au Mali soit commune, dès que la MME cherchera à dépasser le stade de la couverture des parents des migrants.
3- La démarche en vue de l’expérimentation L’utilisation la plus logique des moyens disponibles dans le cadre du programme MIF est la contribution à la mise en place de la fonction « communication » en France pour la MME. L’objectif de cette action est d’augmenter autant que possible le nombre de cotisants et, du même coup, le nombre de bénéficiaires au Mali. Pour des raisons de moyens disponibles, elle est conçue uniquement du côté français, mais elle est destinée à préparer la mise en place d’un relais de la MME au Mali, dont la forme et le statut seront à définir parmi plusieurs options.
Le modèle de contribution de la diaspora à la micro assurance représenté par la MME est fondé sur l’achat d’une prestation de service à l’UTM. A ce titre, la limitation du recrutement des cotisants aux migrants originaires d’un village, voire d’une région n’est pas une contrainte absolue. Il a été observé que l’amélioration des voies de circulation dans la région de Kayes et le désenclavement de la région elle-même avaient rendue obsolète la conception de soins au village et, par là, de la garantie « village » de la MME. De plus en plus de maliens de la région ont la possibilité d’aller à Kayes, voire à Bamako et c’est bien l’AMV qui est la garantie la plus attractive pour les familles qui peuvent y accéder financièrement. La stratégie actuelle de la MME consiste à diffuser la garantie AMV au sein de la diaspora malienne dans son ensemble, quelle que soit l’origine géographique des migrants. L’organisation technique du dispositif permet cette diffusion sans complication. Un groupe de migrants basé à Marseille et pour partie originaire de la région de Ségou a ainsi rejoint la MME en cotisant pour l’AMV. D’autres demandes ont été adressées au bureau pour d’autres régions du Mali. La fonction « communication » de la MME a donc tout intérêt à cibler la diaspora dans son ensemble et pas seulement les migrants originaires de la région de Kayes ou même des villages dont sont issus les membres du bureau.
La démarche de communication va comporter deux parties : d’une part fabrication d’un contenu et définition de supports adéquats, d’autre part localisation en France des composantes de la diaspora susceptibles d’être informées.
La première partie doit être réalisée en collaboration avec les responsables de la MME, compte tenu de leur expérience. A priori aucune modalité d’information ne doit être écartée : fabrication de plaquettes d’information, réunions avec des associations, présentations orales, affichage en foyer, utilisation du web et des réseaux sociaux, etc. La démarche doit néanmoins être conçue en fonction d’une exigence de reproductibilité et si possible contribuer à la permanence de l’information sur la MME. Le coût de la démarche devrait à terme être pris en charge par la
41
MME, ce qui ne sera possible que s’il y a un nombre important de cotisants. En attendant la subvention du programme MIF devra être complétée par d’autres sources.
La seconde partie est la localisation de groupes de migrants. L’idéal serait que l’opération soit menée à partir d’une cartographie des associations maliennes en France. Un contact avec la mission des associations du 2ème arrondissement de Paris a ouvert cette possibilité, qui sera explorée au début de 2012.
Le renforcement de la communication de la MME suppose une relative permanence au sein de la mutuelle, pour informer les migrants intéressés et leur indiquer la marche à suivre pour cotiser. Ce point sera également étudié avec les responsables de la mutuelle et avec l’UMC pour trouver une formule acceptable. L’idée d’un centre d’appel partagé sera creusée.
Sur toutes les questions concernant la communication, il a été convenu de partager l’information avec PromuTs, éventuellement de monter des opérations en commun.
Les actions à réaliser en France ne doivent pas faire oublier l’intérêt de réaliser une mobilisation au Mali. La voie la plus simple est de concevoir une démarche avec l’UTM, que ses antennes régionales, celle de Kayes en particulier, pourraient être chargées de mettre en œuvre. Il est néanmoins prématuré d’engager des moyens dans ce sens, tant que d’autres financements n’auront pas été obtenus.
42
Conclusion
Le coût des actions à mettre en œuvre pour stabiliser les dispositifs qui sont envisagés pour le Mali constitue une des difficultés du projet. L’expérience de la MME et les problèmes rencontrés par le projet des 20 villages indiquent clairement qu’on sous-estime les moyens humains et financiers à mobiliser, en supposant que le bénévolat des intéressés va compenser le manque de fonds. Il n’y a probablement pas de solution durable à l’organisation d’une contribution de la diaspora au développement de la micro assurance sans la mise en place de systèmes professionnels de gestion et de communication, ici et au Mali. Il ne semble pas impossible que ceux-ci soient financés par les migrants eux-mêmes, mais à condition qu’ils soient nombreux à contribuer et que le dispositif de lancement soit démonstratif. L’investissement de départ est donc essentiel, pour une durée dont on a vu qu’elle était difficilement compressible, compte tenu des modes de mobilisation de la diaspora.
Pour appuyer PromuTs et la mutuelle Yanki Saha Kapé, le GRET a construit un projet estimé à 288 000 € sur deux ans. Il faut aussi avoir en mémoire que le financement d’un salarié pendant un an, dans les conditions usuelles de recrutement par les ONG en France, requiert environ 100 000 €, avec les charges. On voit ainsi que le montant disponible dans le programme MIF ne permettra d’envisager que des actions ponctuelles et qu’il faut impérativement trouver d’autres bailleurs pour le projet.
Le statut de la MME autorise à se tourner vers le milieu mutualiste et à y chercher des appuis qui pourraient être assez facilement obtenus en nature, éventuellement en espèces. Une séance de présentation des résultats de l’enquête et du projet doit être organisée en janvier 2012, à l’initiative de l’UMC, pour montrer quelle est l’action de la MME et quelles sont ses perspectives.
D’autres sources ponctuelles sont mobilisables. Du côté des collectivités territoriales : le Conseil général de l’Essonne et la Mairie de Paris sont les premiers interlocuteurs à sensibiliser.
Par ailleurs, un dossier a été soumis à l’Union Européenne, en vue d’un financement sur 30 mois de l’ensemble du projet du programme MIF (Sénégal, Mali et Comores).
Quoi qu’il en soit, l’appui qui sera donné dans le cadre du programme MIF doit montrer quel est l’impact d’une meilleure communication auprès de la diaspora en termes de bénéficiaires. Le choix de la MME est dicté par les avantages que cet organisme présente, puisque tous les mécanismes de l’expérimentation sont en place. Il faut les alimenter par une sensibilisation adéquate, que les responsables de la MME sont prêts à réaliser avec un appui. En outre, la démarche laisse ouvertes les pistes qui ont été évoquées : mise en œuvre d’une sensibilisation au Mali avec l’UTM, partenariat avec le projet des 20 villages. Les contacts entre les responsables de la MME et ceux de PromuTs ont d’ailleurs montré qu’aucune des parties n’était hostile à un rapprochement des deux dispositifs. La logistique de la MME pourrait être utile à PromuTs, le montage de la mutuelle Yonki Saha Kapé pourrait servir la MME et le soutien du MDS faciliter sa promotion.
43
Documentation
Gubert F., La migration facteur de développement : la région de Kayes, Accueillir n° 252, décembre 2009
Letourmy Alain, Situation du projet « migrants au 31 janvier 2011, Rapport intermédiaire, avril 2011
Letourmy A., Pavy-Letourmy A., La micro assurance dans les pays à faible revenu, Notes et documents n°26, Agence française de développement, 2005
Ministère de la santé du Mali, Carte sanitaire du cercle de Kayes, 2009
UTM, Etude de faisabilité économique et sociale de la mutuelle de santé régionale de Kayes des
Malins de France, 2009
Centre des Liaisons Européennes et Internationales de Sécurité sociale, Accord de Sécurité
sociale entre la France et le Mali, consolidé février 2009
44
Annexes Questionnaire de l’enquête en France
Echantillon de l’enquête en France
Analyse de l’offre de soins dans les cercles de Kayes et Yélimané
45
Annexe 1 : Questionnaire de l’enquête en France
QUESTIONNAIRE DE L’ENQUÊTE EN FRANCE (MALI)
Date : … /…… / 2010
N° d’identification : ……..……. / …………..
Adresse (ville de résidence en France) ………………………………………………………………………………
A. SITUATION FAMILIALE
1. Age ou année de naissance :
(AAAA) …………
2. Sexe : � M
� F
3. Etes-vous né en France ?
Si OUI aller en Q. 5
Si NON aller en Q. 4
�Oui
�Non
4. En quelle année êtes-vous arrivé en France ? Année : ……
5. Quel est, au pays :
• le village ou la ville dont vous (ou votre famille) êtes originaire ?
• le nom de la commune ou commune rurale ?
…………….…..…………………….........................
………………………………………......................
6. Etes-vous : Célibataire � Oui
� Non
Marié(s) ou vivant en couple � Oui
� Non
Divorcé(e) ��Oui
�Non
Veuf/Veuve � Oui
�Non
7. Quelles personnes vivent avec vous en France (nombre) ?
* y compris hors ménage : neveu, nièce, etc.
Epoux (ses) ….
Enfants * ….
Père ….
Mère ….
Frères et soeurs ….
Autres ….
Nombre total ….
8. Avez-vous des personnes à charge au pays ? (épouses, enfants, autres)
� Oui
46
�Non
Si OUI :
9. Quelles sont-elles ? (nombre)
y compris hors ménage : neveu, nièce, etc.
Epoux (ses) ….
Enfants * ….
Père ….
Mère ….
Frères et soeurs ….
Autres ….
Nombre total ….
10. Où résident-elles actuellement ? ………………..
……………….
B. SITUATION SOCIALE, NIVEAU DE REVENU ET PROTECTION SOCIALE
11. Avez-vous un travail en France ?
Si OUI :
� Oui
� Non
12. Quelle est votre profession ? ……………………….
13. Quel est votre statut professionnel ? Fonctionnaire � Oui
� Non
Salarié(e) CDI � Oui
� Non
Salarié(e) CDD � Oui
� Non
Salarié(e) occasionnel(le) � Oui
� Non
Chômeur/Chômeuse) � Oui
� Non
Indépendant(e) � Oui
� Non
Retraité(e) � Oui
� Non
Autres (préciser) � Oui …………..
� Non
47
14. Quelles sont les sources de revenu de votre ménage ? Pour vous et votre conjoint(e), plusieurs réponses sont possibles)
Vous Conjoint Autre
Honoraires
Salaire �Oui
� Non
� Oui
� Non
� Oui
� Non
Honoraires � Oui
�Non
� Oui
�Non
� Oui
� Non
Allocations chômage
� Oui
� Non
� Oui
� Non
� Oui
�Non
Allocations familiales � Oui
� Non
� Oui
�Non
� Oui
� Non
RSA �Oui
� Non
� Oui
� Non
� Oui
�Non
Pension d’invalidité
�Oui
� Non
� Oui
� Non
� Oui
� Non
AAH � Oui
� Non
� Oui
� Non
� Oui
� Non
Pension de retraite � Oui
� Non
� Oui
� Non
� Oui
� Non
Autres � Oui
� Non
� Oui
� Non
�Oui
�Non
15. Pour votre habitation en France, êtes-vous ? Propriétaire � Oui
� Non
Locataire � Oui
� Non
Hébergé par quelqu’un � Oui
� Non
Hébergé dans une structure d’hébergement social (foyer, etc.)
� Oui
�Non
16. Avez-vous une couverture sociale du risque maladie ?
Si OUI :
� Oui
� Non
17. Quelle est actuellement votre couverture maladie de base ?
Sécurité sociale � Oui
�Non
CMU de base � Oui
� Non
48
AME � Oui
� Non
18. Quelle est actuellement votre couverture maladie complémentaire ?
Aucune � Oui
� Non
Mutuelle
(code de la mutualité)
�Oui
� Non
Assurance commerciale
(AXA, MMA, GAN, etc.)
� Oui
� Non
CMU complémentaire � Oui
� Non
19. Quels sont les bénéficiaires de cette couverture ?
* y compris hors ménage : neveu, nièce, etc.
Vous �Oui
�Non
Votre famille en France � Oui
�Non
Epoux (ses) � Oui
� Non
Enfants * � Oui
�Non
Père � Oui
� Non
Mère � Oui
� Non
Frères et soeurs � Oui
� Non
Autres � Oui
� Non
* y compris hors ménage : neveu, nièce, etc.
Votre famille au pays � Oui
� Non
Epoux (ses) � Oui
� Non
Enfants * �Oui
� Non
Père �Oui
�Non
Mère � Oui
49
� Non
Frères et soeurs � Oui
� Non
Autres � Oui
� Non
20. Cette couverture vous garantit-elle une prise en charge des soins lorsque vous revenez au pays pour un court séjour ?
� Oui
� Non
21. La couverture maladie garantit-elle une prise en charge des soins à vos ayants droits en France, lorsqu’ils reviennent au pays pour un court séjour ?
� Oui
� Non
22. Bénéficiez-vous de la couverture d’autres risques sociaux que le risque maladie ?
� Oui
� Non
23. Si OUI, quels sont ces risques ? Accidents du travail et maladies
professionnelles
� Oui
� Non
Vieillesse
� Oui
� Non
Famille
� Oui
� Non
Chômage
� Oui
� Non
Logement
� Oui
� Non
Autres … �Oui
�Non
24. Quels sont les risques sociaux que vous souhaiteriez voir couverts en priorité ?
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
25. Quel est le montant de votre loyer ? …….. €
26. Quel est le revenu mensuel dans votre ménage ? (en euros)
Moins de 500 euros �Oui
� Non
Entre 500 et 1 000 euros � Oui
� Non
Entre 1 000 et 1 500 euros �Oui
� Non
Entre 1 500 et 2 000 euros � Oui
50
� Non
Entre 2 000 et 2 500 euros � Oui
� Non
Entre 2 500 et 3 000 euros � Oui
� Non
Plus de 3 000 euros � Oui
�Non
C. SOLIDARITE AVEC LA FAMILLE RESTEE AU PAYS
27. Envoyez-vous de l’argent à votre communauté d’origine (village, commune) ?
� Régulièrement
�De temps en temps
�Exceptionnellement
�Pratiquement jamais
28. Pouvez-vous préciser le dernier envoi ?
Date …../…..
Montant sollicité (en euros) ….. €
Montant envoyé (en euros) ….. €
Objet : Projet communautaire hors santé (école, mosquée, voirie, etc.)
� Oui
� Non
Projet communautaire de santé (dispensaire, achat de médicaments, salaire d’un infirmier, etc.)
� Oui
� Non
29. Envoyez-vous de l’argent aux membres de votre famille restés au pays ?
� Régulièrement
� De temps en temps
� Exceptionnellement
� Pratiquement jamais
30. Pouvez-vous préciser ?
Premier trimestre 2010 Date …../…..
Montant sollicité (en euros) ….. €
Montant envoyé (en euros) ….. €
Type de sollicitation
Imprévue
Programmée
� Oui
� Non
�Oui
� Non
Objet
Maladie dans la famille
Décès dans la famille
� Oui
� Non
�Oui
51
Dépense familiale de
consommation ou frais de scolarité d’un enfant
Construction pour la famille
Autre motif
�Non
� Oui
� Non
� Oui
� Non
� Oui
� Non
Dernière fois en 2009 Date …../…..
Montant sollicité (en euros) ….. €
Montant envoyé (en euros) ….. €
Objet
Maladie dans la famille
Décès dans la famille
Dépense familiale de
consommation ou frais de scolarité
d’un enfant
Construction pour la famille
Autre motif
� Oui
� Non
� Oui
� Non
� Oui
� Non
� Oui
� Non
� Oui
� Non
Avant-dernière fois en 2009 Date …../…..
Montant sollicité (en euros) ….. €
Montant envoyé (en euros) ….. €
Type de sollicitation
Imprévue
Programmée
� Oui
�Non
� Oui
� Non
Objet
Maladie dans la famille
Décès dans la famille
Dépense familiale de
� Oui
� Non
� Oui
� Non
� Oui
52
consommation ou frais de scolarité
d’un enfant
Construction pour la famille
Autre motif
� Non
� Oui
�Non
� Oui
� Non
En 2008
Montant sollicité (en euros) ….. €
Montant envoyé (en euros) ….. €
Type de sollicitation
Imprévue
Programmée
� Oui
� Non
� Oui
� Non
Objet
Maladie dans la famille
Décès dans la famille
Dépense familiale de
consommation ou frais de scolarité
Construction pour la famille
Autre motif
� Oui
� Non
� Oui
�Non
� Oui
� Non
� Oui
� Non
�Oui
�Non
31. Quel mode d’envoi utilisez-vous pour la famille ?
2010 2009
(2)
2009
(1)
2008
Western Union,
Moneygram
�Oui
�Non
�Oui
�Non
�Oui
�Non
�Oui
�Non
Banque traditionnelle, banque postale
�Oui
�Non
�Oui
�Non
�Oui
�Non
�Oui
�Non
Internet par téléphone cellulaire, fax
�Oui
�Non
�Oui
�Non
�Oui
�Non
�Oui
�Non
Voyageur �Oui
�Non
�Oui
�Non
�Oui
�Non
�Oui
�Non
32. Savez-vous comment l’argent envoyé est effectivement utilisé par vos familles ou votre communauté ?
Toujours �
La plupart du temps �
53
De temps en temps �
Jamais �
33. Pour votre dernier envoi à des fins de soins familiaux de santé, s’agissait-il de ?
Soins dans le secteur privé � Oui
� Non
Soins dans le secteur public ou communautaire
�Oui
� Non
Achat de médicaments �Oui
�Non
Ne sait pas �Oui
�Non
34. Pour quels types de soins ?
(Plusieurs réponses possibles)
Hospitalisation ou intervention chirurgicale en urgence
�Oui
�Non
Hospitalisation ou intervention chirurgicale programmée
�Oui
�Non
Soins pour maladie en ambulatoire �Oui
�Non
35. Quels types de difficultés rencontrez-vous quand vous êtes sollicité à envoyer de l’argent à la famille ?
Mobilisation de la somme �Oui
�Non
Conditions d’envoi �Oui
� Non
Confiance
(Doutes sur le besoin réel, le motif annoncé)
�Oui
� Non
Autre �Oui
�Non
36. En cas de difficultés à mobiliser la somme d’argent sollicitée par la famille restée au pays, vous arrive-t-il d’emprunter pour répondre à leur demande ?
�Oui
�Non
37. Auprès de qui empruntez-vous ? Banque �Oui
�Non
Société de crédit � Oui
�Non
Personnes proches ou de confiance � Oui
�Non
Association dont vous êtes membre �Oui
� Non
38. Etes-vous membre d’une : Association de migrants � Oui
54
� Non
Tontine ou IMF de migrants � Oui
� Non
Autre association de village �Oui
�Non
Autre �Oui
�Non
D. NOTION DE MUTUALITE ET EPARGNE SANTE DES PROCHES RESTES AU PAYS
39. Savez-vous ce qu’est une mutuelle de santé ?
Si OUI aller en 40
Si NON aller en 50
�Oui
� Non
40. Quel est selon vous le rôle d’une mutuelle de santé ?
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………..
41. Connaissez-vous des mutuelles de santé dans votre région d’origine ?
Si OUI :
�Oui
�Non
42. Quelles sont ces mutuelles de santé ? ………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………..
43. Actuellement, aidez-vous des personnes à se faire soigner par le biais d’une mutuelle de santé existante ?
Si OUI :
� Oui
� Non
44. Quelle mutuelle de santé ? ………………………………………………
45. Quel est le montant de votre participation au titre de cette aide ?
……..…… €
46. Diriez-vous que la création, en France d’une association ou d’une mutuelle pour la prise en charge des soins de santé des familles restées au pays est :
Prioritaire � Oui
� Non
Utile, mais non prioritaire � Oui
� Non
55
Si Inutile ou Sans intérêt : ALLER EN 50 ?
Inutile, car il existe déjà un système d’organisation
� Oui
� Non
Sans intérêt � Oui
� Non
47. Quels sont, selon vous, les trois premiers services de santé qu’une mutuelle de santé doit couvrir en priorité par ordre de priorité ?
1 Bamako
2 Abidjan/Maroc
3 France
(Numéroter de 1 à 3, sinon 0)
Consultation dans les centres de santé publics de soins
�
Hospitalisations médicales dans les centres publics de soins
�
Consultation dans les structures privées
�
Hospitalisations médicales dans les structures privées
�
Opérations chirurgicales dans les centres publics de soins
�
Opérations chirurgicales dans les structures privées
�
Achats de médicaments
�
Evacuation sanitaire vers 1
�
Evacuation sanitaire vers 2
�
Evacuation sanitaire vers 3
�
Autres,
Préciser :
�
……………….
48. A part la prise en charge des soins de santé des proches restés au pays, citez les services que la structure (mutuelle) à créer pourrait prendre en charge en priorité :
Soins de santé de l’adhérent quand il revient au pays
p Oui
p Non
Evacuation sanitaire de l’adhérent dans un pays voisin quand il revient au pays
p Oui
p Non
56
Rapatriement de corps p Oui
p Non
Actions de prévention pour les bénéficiaires (vaccination, paludisme, etc.)
p Oui
p Non
49. Quelles sont les principales raisons qui vous empêcheraient d’adhérer à cette mutuelle/organisation au cas où elle verrait le jour ?
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
50. Voulez-vous être tenu au courant des résultats de cette enquête ?
p Oui
p Non
51. Voudriez-vous nous présenter à une personne de votre entourage susceptible de nous accorder un temps pour répondre à notre questionnaire ?
SI OUI :
p Oui
p Non
52. Quelle est son adresse ?
Quel est son téléphone ?
Quel est son mail ?
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Annexe 2 : Echantillon France Mali Seine-Paris (75) 49 Seine-Saint-Denis (93) 242
Yvelines (78) 6 Aubervilliers 1
Carrières sur Seine 1 Aulnay-sous-Bois 76
Chanteloup-les-Vignes 2 Bobigny 5
Elancourt 1 Epinay-sur-Seine 1
Versailles 1 Gagny 2
Non précisé 1
Essonne (91) 3 Garges-les-Gonesse 4
Courcouronnes 2 La Courneuve 3
Massy 1 La Plaine-Saint-Denis 1
Hauts-de-Seine (92) 25 Le Blanc-Mesnil 2
Antony 2 Le Bourget 11
Boulogne-Billancourt 11 Montreuil 27
Clichy-sous-Bois 9 Neuilly-Plaisance 2
Nanterre 3 Neuilly-sur-Marne 3
Val-de-Marne (94) 65 Noisy-le-Grand 10
Alfortville 3 Noisy-le-Sec 1
Fresnes 1 Pierrefitte 4
Ivry-sur-Seine 14 Rosny-sous-Bois 2
Limeil-Brévannes 1 Saint-Denis 12
Maisons-Alfort 1 Saint-Ouen 1
Saint-Maurice 1 Sevran 66
Thiais 4 Stains 4
Valenton 8 Villepinte 3
Villejuif 2 Villetaneuse 1
Villeneuve-Saint-Georges 6 Val-d’Oise (95) 8
Villiers-sur-Marne 2 Argenteuil 3
Vitry-sur-Seine 22 Goussainville 1
Hors Île-de-France 4 Pontoise 1
Crépy-en-Valois (60) 1 Roissy 2
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Méru (60) 2 Sarcelles 1
Noyon (60) 1 NR 22
Non identifiés 3
Bussy-Saint-Georges 1
Fossés 1
Terres-au-Civré 1
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Annexe 3 : analyse de l’offre de soins dans les aires visées par la mutuelle de santé Dans les localités concernées par l’étude de faisabilité, il existe à certains endroits des aires de santé conformément à la politique sectorielle de santé et dans d’autres des centres de santé secondaires n’offrant pas souvent le paquet minimum d’activités qui est le plateau technique exigé pour un centre de santé communautaire. Au-delà de cet aspect la création de la mutuelle va nécessiter la signature de convention avec les différents centres de santé pour la prise en charge des mutualistes, les centres n’étant pas sous la responsabilité d’une association de santé communautaire ne pourront pas s’engager dans une démarche contractuelle avec la mutuelle.
Dans les cercle de Kayes la mise en place de la mutuelle concernera dans un premier temps les aires de santé de :
- Gousséla - Koussané - Léya - Maréna Gadiaga - Somankidi
Dans le cercle de Yélimané, il s’agit de aire de santé de :
- Fanga o Takaba o Tango
- Kirané - Lambatra - Yélimané Central
o Makana o Niogoméra
La mise en place de la mutuelle est une attente des structures sanitaires car cela contribuera à améliorer l’utilisation des services. Les différentes structures sanitaires ont été construites avec l’appui des ressortissants depuis près de deux décennie pour la plupart. Il existe à l’heure actuelle un besoin de leur renforcement. Ce renforcement permettrait aux populations d’accéder aux services dans les meilleures conditions.
- Renforcement du plateau technique (la mise en place de laboratoire pour les analyses de base,
- L’appui en matériel, il est triste de constater que dans la plupart des centres que les accouchements se font à même le sol faute de table d’accouchement, les matériels tels tensiomètre, le matériel de petite chirurgie manque.
La mise en place des ces appuis sera de nature à renforcer la qualité des soins.
Cercle de Kayes
1. Goussela Le centre de santé cette localité est sous la responsabilité d’un médecin. Il offre le paquet minimum d’activités mais à l’Association de santé communautaire devant assurer la gestion n’est pas créée officiellement. Ainsi l’aire de santé aussi n’est pas lancée. Or, faute de cette structuration, même si la mutuelle était créée, le conventionnement posera problème car la personnalité juridique du centre de santé se posera.
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2. Koussané L’aire de santé Koussané a un centre de santé communautaire géré par une association de santé communautaire fonctionnelle. La responsabilité technique du centre est assurée par un infirmier diplômé d’Etat. Les locaux du centre sont en bon état. Le centre assure le paquet minimum d’activités. Cependant, les équipements nécessitent d’être renforcés, la table d’accouchement n’est pas en bon état. Dans l’aire de santé deux centres secondaires existent, ceux n’offrent pas le paquet minimum d’activités complet. Ils ne sont pas sous la responsabilité de l’Association de Santé Communautaire de l’aire de santé. Ces centres devront avoir une personnalité juridique pour pouvoir être conventionnés.
3. Léya Cette aire de santé faisait partie de l’aire de santé de Tichy mais les difficultés ont fait que Léa existe comme aire de santé à part entière. Elle dispose d’une association de santé communautaire et des locaux pour le centre. Ce centre qui a été construit depuis près d’une décennie nécessite une mise aux normes pour séparer la maternité du dispensaire. Par ailleurs depuis quelques mois le centre n’a pas de chef de poste médical. Cette situation est préjudiciable à la disponibilité des soins, même si la matrone, l’aide soignant et le responsable du dépôt font de leur mieux. En matière d’équipements, le centre ne dispose pas de table d’accouchement, celle de fabrication locale qui existait est actuellement hors d’usage. Les matériels de soins nécessitent un renouvellement de même les tensiomètres et pèse- personne.
4. Maréna Gadiaga Le centre de santé est sous la responsabilité technique d’un infirmier chef de poste médical. Le centre assure le paquet minimum complet d’activités. L’association de santé communautaire est fonctionnelle. Au niveau du centre de santé, les services sont utilisés par les populations. Il y a une insuffisance de matériel pour les soins ainsi que la table d’accouchement. Les populations ont manifesté un vif intérêt pour la mutuelle de santé.
5. Somankidi L’aire de santé de Somankidi compte un centre de communautaire et un centre secondaire. Les deux structures sont la responsabilité d’un médecin. L’équipe du centre doit être renforcé pour permettre au médecin d’assurer la pleine capacité pour assurer les différents actes. Ainsi le matériel pour la petite chirurgie et la mise en place d’un laboratoire d’analyse demeure une priorité pour accompagner ce centre.
Cercle de Yélimané
- Fanga Depuis sa création en 1993, ce centre est géré par un médecin directeur qui a pu instaurer une relation de confiance avec la population. Le Centre est l’un des plus fréquenté du cercle. Les patients sont unanimes sur la qualité des soins. Cette situation avait conduit le Service de Développement Social et de l’Economie Solidaire à appuyer la création d’une mutuelle dont le processus est en cours. Le médecin de Fanga assure les consultations au niveau du centre secondaire de Takaba.
- Dioncoulane L’aire de santé a été lancée en 2002. Le Centre de santé Communautaire est dirigé par un infirmier diplômé d’Etat qui est en poste depuis plus de cinq (5). Les services sont utilisés et les populations sont satisfaites des prestations. Depuis 2006 avec l’appui la représentation régionale de l’UTM, une mutuelle a été créée et agréée par le Ministère du Développement Social de la Solidarité et des Personnes Agées. La mutuelle assure la couverture des soins ambulatoires au niveau du Centre de santé Communautaire. Le taux de cotisation est de 1500 FCFA par personne
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et par an pour une prise en charge à 50%. La mutuelle avec 26 adhérents pour deux cent vingt quatre (224) personnes couvertes est loin de ces objectifs. Cette situation de l’avis des responsables de la mutuelle s’explique par le faible niveau d’engagement des ressortissants à faire adhérer leurs parents. Elle a commencé les prestations en janvier 2007.
- Kirané L’aire de santé de Kirané est un ancien Centre de santé d’Arrondissement revitalisé. Elle a été lancée en 1997. Le centre de santé communautaire est sous la responsabilité d’un infirmier diplômé d’Etat. L’association de santé communautaire est fonctionnelle. Compte tenu de la densité de la population autour du centre de part sa situation géographique, un projet de création d’un bloc opératoire doit démarrer incessamment.
- Lambatra Cette aire de santé a été lancée en avril 2002. Le centre est sous la direction d’un technicien supérieur de santé. Les services sont utilisés par les populations. Il existe par ailleurs un besoin réel de financement des soins de santé.
- Yélimané Central Les localités de Makana et Niogomera relève de Yélimané central. Cependant Niogomera vient d’être doté d’un centre de santé dont l’ouverture est imminente. Le centre de santé communautaire de Yélimané central est logé dans l’enceinte du centre de santé de référence. Cette situation joue sur le niveau de fréquentation.
