Faisabilité du montage d’une micro assurance de santé ... faisabilite... · 1 Faisabilité du montage d’une micro assurance de santé en Grande Comores, avec la contribution

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Faisabilité du montage d’une micro assurance de santé en Grande Comores, avec la contribution de la diaspora

comorienne en France

Rapport d’étude

Projet financé par le Fonds d’innovation pour la micro assurance du BIT.

Alain Letourmy (CNRS-CERMES)

Décembre 2011

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Sommaire

Liste des principaux acronymes ........................................................................................................... 4

Glossaire ................................................................................................................................................. 5

Liste des tableaux .................................................................................................................................. 6

Résumé ................................................................................................................................................... 7

Introduction ....................................................................................................................................... 13

Partie 1 : données issues des enquêtes réalisées auprès des migrants et en Grande Comores . 18

1- Principaux résultats de l’enquête en France ................................................................................. 18

1-1 Méthode et caractéristiques ............................................................................................................... 18

1-2 Résultats relatifs à la situation familiale des migrants ............................................................ 20

1-3 Résultats relatifs à la situation sociale, au niveau de revenu et à la protection sociale

du migrant .......................................................................................................................................................... 22

1-3-1 Situation professionnelle et nature des ressources ........................................................ 22

1-3-2 Charges locatives et revenu ....................................................................................................... 23

1-3-3 Protection sociale ........................................................................................................................... 24

1-4 Résultats relatifs à la solidarité avec la famille restée au pays ............................................ 26

1-5 Résultats relatifs à la notion de mutualité .................................................................................... 29

2- Principaux résultats de l’enquête faite à Marseille en 2008 ......................................................... 31

2-1 Méthode et caractéristiques ............................................................................................................... 31

2-2 Résultats relatifs à la situation familiale des migrants ............................................................ 32

2-3 Résultats relatifs à la situation sociale et au niveau de revenu ........................................... 32

2-3-1 Situation professionnelle et nature des ressources ........................................................ 32

2-3-2 Revenu ................................................................................................................................................ 32

2-4 Résultats relatifs à la solidarité avec la famille restée au pays ............................................ 33

2-5 Résultats relatifs à la notion de mutualité .................................................................................... 34

3- Enquête « flash » en Grande Comores .......................................................................................... 34

4- Discussion des données d’enquête ............................................................................................... 35

4-1 Le recrutement des échantillons ...................................................................................................... 35

4-2 La situation familiale et sociale des migrants dans les deux enquêtes en France ....... 36

4-3 Les transferts ............................................................................................................................................ 36

4-4 La notion de mutualité .......................................................................................................................... 37

Seconde partie : préparation de l’expérimentation ........................................................................... 39

Introduction .......................................................................................................................................... 39

1- Les rencontres avec les comoriens à Ngazidja ............................................................................. 39

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1-1 Dans les villages ....................................................................................................................................... 39

1-2 A Ngazidja, rencontres avec les institutions et avec les personnes ressources ............ 41

1-2-1 Ministère de la santé ..................................................................................................................... 41

1-2-2 Association des maires de Ngazidja (AMN) ........................................................................ 41

1-2-3 Les MECKS ........................................................................................................................................ 41

1-2-4 Les autres personnes ressources rencontrées .................................................................. 42

2- Les enseignements pour le projet .................................................................................................. 43

2-1 La mobilisation de la diaspora ........................................................................................................... 43

2-1-1 Mobilisation « verticale » (par village d’origine) .............................................................. 43

2-1-2 Mobilisation « transversale » (par zone de résidence en France)............................. 44

2-2 Attractivité des produits ...................................................................................................................... 44

2-3 Capacité technique du réseau des mutuelles .............................................................................. 46

3- La mise en place de l’expérimentation .......................................................................................... 47

3-1 En France .................................................................................................................................................... 47

3-2 A Ngazidja ................................................................................................................................................... 47

3-2 Les acteurs de la mise en place .......................................................................................................... 48

Conclusion ........................................................................................................................................... 49

Références ............................................................................................................................................ 51

Annexes ................................................................................................................................................ 52

Annexe 1 : Echantillon de l’enquête en France ................................................................................... 53

Annexe 2 : Liste des associations recensées en 2011 ...................................................................... 54

Annexe 3 : Questionnaire de l’enquête en France ............................................................................. 59

Annexe 4 : Questionnaire de l’enquête de Marseille ........................................................................ 71

Annexe 5 : questionnaire de l’enquête « flash » ................................................................................. 75

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Liste des principaux acronymes

AAH Allocation d’adulte handicapé

AFD Agence française de développement

AGR Activité génératrice de revenu

AME Aide médicale aux étrangers

AMN Association des maires de Ngazidja

APD Aide publique au développement

BAD Banque africaine de développement

CDD Contrat de durée déterminée

CDI Contrat de durée indéterminée

CHN Centre hospitalier national

CIDR Centre international de développement et de recherche

CMU Couverture médicale universelle

DIASCOM Coordination des associations de la diaspora comorienne

FENAMUSAC Fédération nationale des mutuelles de santé des Comores

FIDA Fonds international pour le développement agricole

IDH Indice de développement humain

IMF Institution de micro finance

MECK Mutuelle d’épargne et de crédit des Comores

MIF Micro Insurance Fund

NR Non réponse

OMS Organisation mondiale de la santé

ONG Organisation non gouvernementale

PACA Provence –Alpes - Côte d’Azur

PNAC Pharmacie nationale d’approvisionnement des Comores

PNUD Programme des Nations unies pour le développement

RSA Revenu de solidarité active

SCAC Service de coopération et d’action sociale

SSV Sécurité sociale de village

WTP Willingness to pay (disposition à payer)

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Glossaire Avertissement : un certain nombre de termes sont utilisés de façon récurrente dans le rapport et il est

utile de préciser leur signification, qui s’écarte parfois de l’usage le plus répandu, par commodité.

Famille nucléaire : la famille nucléaire désigne l’ensemble des conjoints et des enfants de ces conjoints (par exemple : mari, épouse ou épouses, enfants).

Famille élargie : c’est la famille nucléaire augmentée des parents des conjoints, de la fratrie, des autres parents, (oncle, tante, etc.) ou des enfants élevés par ces diverses personnes, quel que soit leur lien de parenté avec les uns ou les autres

Ménage : c’est l’ensemble des personnes vivant dans la même habitation

Risques sociaux : événements pouvant survenir à tout individu et provoquant pour lui soit des dépenses importantes, soit une diminution sensible de ses revenus habituels, et nécessitant donc une prise en charge collective. Les événements suivants sont considérés usuellement comme risques sociaux : maladie, maternité, invalidité, vieillesse, accident du travail, maladie professionnelle, décès, charges de famille et chômage. Ici on désigne par « famille » les charges de famille et on a ajouté « logement » pour perte de logement. On aurait pu ajouter aussi de façon explicite « la perte d’autonomie »

Garantie : ensemble des prestations proposées par un régime d’assurance en contrepartie de la cotisation

Migrant : en principe, toute personne qui vit de façon temporaire ou permanente dans un pays dans lequel il n’est pas né et qui a acquis d’importants liens sociaux avec ce pays, notamment par l’emploi qu’il y occupe. Ici, on prend le terme de migrant de façon extensive et, par commodité, on l’utilise comme synonyme de « membre de diaspora »

Diaspora : ensemble de personnes reconnaissant un pays comme leur origine commune. Une diaspora regroupe des personnes de nationalités différentes (ici : sénégalaise et française), nés ici ou là-bas et en situation transitoire (par ex : personnes venant travailler en France pendant deux ans), semi-définitive (personnes installées en France, mais prévoyant de retourner au Sénégal à la retraite) ou définitive (personnes installées en France, mais retournant périodiquement au Sénégal). Ce projet s’intéresse aux membres des diasporas

Moyenne, médiane, écart-type : la moyenne est le résultat de la division de la somme des valeurs d’une variable par le nombre de sujets ayant fourni ces valeurs ; l’écart-type est une mesure de la dispersion de la valeur d’une variable, c’est la racine carrée de la somme des carrés des différences à la moyenne, divisée par le nombre d’observations ; la médiane est la valeur de la variable qui correspond à l’équipartition de l’échantillon en fonction de la valeur de cette variable

Envoi : c’est le résultat d’une seule opération de transfert de fonds vers le pays

Ecart entre les envois : durée en mois s’écoulant entre deux envois

Fréquence des envois : c’est le nombre d’envois par an

Association de village : association regroupant les membres d’une diaspora issus du même village

Association de migrants : association regroupant des migrants, quelle que soit leur origine spatiale, et généralement orientée par un objectif général

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Liste des tableaux

Tableau 1 : effectifs du réseau de mutuelles au 30 juin 2011

Tableau 2 : répartition géographique par département des lieux de résidence des enquêtés en France

Tableau 3 : répartition de l’échantillon selon le nombre de personnes vivant en France avec l’enquêté

Tableau 4 : répartition de l’échantillon selon la taille de la famille nucléaire en France

Tableau 5 : répartition des hommes et des femmes de l’échantillon selon le statut marital

Tableau 6 : répartition de l’échantillon selon la taille de la famille nucléaire à charge à Ngazidja

Tableau 7 : répartition de l’échantillon selon la catégorie d’emploi

Tableau 8 : répartition de l’échantillon selon le statut d’emploi

Tableau 9 : sources de revenu déclarées

Tableau 10 : répartition de l’échantillon selon le revenu mensuel déclaré

Tableau 11 : déclarations relatives à la protection maladie

Tableau 12 : déclarations relatives à la couverture des autres risques et aux souhaits de couverture

Tableau 13 : déclarations sur la fréquence des envois à la communauté d’origine et à la famille

Tableau 14 : déclarations sur les montants envoyés à Ngazidja (communauté et famille)

Tableau 15 : écart en mois entre le dernier envoi et l’avant-dernier envoi de 2009

Tableau 16 : motifs d’envoi déclarés (communauté et famille)

Tableau 17 : statuts matrimoniaux des comoriens enquêtés à Marseille et dans le programme MIF

Tableau 18 : situation des prestataires conventionnés avec le réseau de mutuelles au 31 décembre 2010

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Résumé

Le présent rapport rend compte de l’étude de faisabilité de la contribution de la diaspora comorienne au développement de la micro assurance de santé en Grande Comores. L’étude doit préparer une expérimentation dans une île où les mutuelles sont la seule forme de protection maladie, et où les migrants, nombreux en France, apportent un montant considérable de ressources. L’idée est simple : faire financer, totalement ou partiellement, par la diaspora les cotisations de micro assurance de santé de leurs parents vivant au pays pour leur faciliter l’accès aux soins sur place. Elle pose toutefois une série de questions sur les transferts financiers réalisés par la diaspora comorienne pour les soins de leurs parents, sur l’intérêt des comoriens à l’égard de la micro assurance de santé et sur les relations entre la diaspora et les grands comoriens. La contribution de la diaspora doit stimuler le développement d’un réseau de mutuelles existant aux Comores, uni dans une Fédération nationale et appuyé par l’ONG française CIDR. L’étude de faisabilité a pour objectif d’apporter des réponses aux questions soulevées et de définir les conditions d’une expérimentation. Elle s’appuie pour cela sur des données d’enquête et sur des échanges avec les comoriens, réalisés en Grande Comores.

La première partie du rapport expose et discute les principaux résultats des enquêtes utilisées, en suivant l’ordre des questionnaires posés en France. Il ne s’agit pas des données issues des enquêtes qui avaient été prévues, mais d’informations issues de trois sources :

- l’enquête en France qui a fourni 45 questionnaires conformes à la méthodologie appliquée dans le programme appuyé par la MIF

- une enquête réalisée en 2008 à Marseille auprès de migrants originaires de Ngazidja, qui s’est fondée sur un questionnaire proche de celui du programme MIF sur de nombreux points

- une enquête légère réalisée pendant la mission de septembre - octobre 2011 à Ngazidja et qui a porté sur 75 personnes résidant dans l’île.

L’enquête réalisée en France auprès de la diaspora a reposé sur un questionnaire administré qui comprend quatre parties :

- situation familiale du migrant

- situation sociale, niveau de revenu et protection sociale du migrant

- solidarité avec la famille restée au pays

- notion de mutualité et épargne santé des proches restés au pays.

L’enquête s’est déroulée de novembre 2010 à mai 2011. La majorité des personnes enquêtées (35) résident en Île-de-France, 10 résidant à Marseille. Elles sont originaires de Ngazidja. Les questionnaires sont individuels et sont issus d’autant de ménages.

La moitié des enquêtés ont moins de 35 ans ; 69% sont des hommes et 20% sont nés en France. La moitié des migrants sont arrivés avant 1991. 62% des enquêtés se déclarent mariés ou vivant en couple, 9% sont divorcés et 27% célibataires. Une majorité de l’échantillon est constituée de personnes vivant en famille en France, avec en moyenne 4,22 parents avec eux. Tous les enquêtés déclarent avoir des personnes à charge à Ngazidja. En moyenne, le nombre total de personnes à charge à Ngazidja (famille élargie) est de 2,93. Si l’on s’en tient à la famille nucléaire (épouses et enfants), on obtient 0,2 personnes.

86% des enquêtés déclarent avoir un travail en France. Les emplois déclarés font apparaître une proportion importante d’ouvriers, mais aussi d’employés, cadres moyens et professions intermédiaires. Plus des deux tiers des enquêtés sont salariés à durée indéterminée ou fonctionnaires. La source de revenu des ménages prépondérante est le salaire, pour 95% des hommes et 75% des conjoints.

La majorité des enquêtés sont locataires (84%) et près de 7%propriétaires de leur logement. En moyenne les enquêtés payent 679 euros de loyer mensuel.

Plus de la moitié des enquêtés déclarent un revenu mensuel supérieur à 2000 Euros et la moyenne peut être estimée à 2369 Euros.

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S’agissant de protection maladie, tous déclarent avoir une couverture maladie. Pour la couverture de base, la protection fournie par la Sécurité sociale est dominante (93%). La protection maladie complémentaire fait défaut à 10% des enquêtés, la majorité (71%) déclarant appartenir à une mutuelle et 11% contracter avec une compagnie d’assurance privée. Enfin, 31% seulement des enquêtés déclarent être couverts pour d’autres risques. Les désirs de couverture concernent la famille et le chômage, puis la maladie et les accidents du travail, beaucoup moins la vieillesse.

Les envois d’argent à la communauté d’origine et à la famille sont très différents, majoritairement réguliers pour la famille, nettement plus espacés pour la communauté. Les montants envoyés sont beaucoup plus importants pour les envois à la famille.

Le montant moyen d’un envoi mensuel a été estimé à 164 Euros. L’écart entre deux envois est, en moyenne, de 2,1 mois, soit une fréquence moyenne annuelle de 6.

Les déclarations mentionnent presque toujours plusieurs motifs pour les envois à la famille. Le motif « maladie » représente 31% des mentions, contre 56% pour le motif « consommation ». On peut alors estimer à 387 € le montant annuel des transferts pour la santé. Les envois se font en utilisant plusieurs vecteurs. L’envoi par voyageur (61%) est plus important que celui par Western Union/Moneygram (33%).

Les enquêtés savent « toujours » ou « la plupart du temps » (88%) comment est utilisé l’argent par les familles ou les communautés. Peu (2,3%) déclarent qu’ils ne le savent jamais. Le dernier envoi à des fins de santé aurait eu plusieurs utilisations : majoritairement cités, l’achat de médicaments (67%) et les soins dans le secteur privé (63%).

Les difficultés rencontrées pour envoyer l’argent sollicité sont multiples. La mobilisation de la somme est citée par 91% des enquêtés, les conditions d’envois par 26%, puis la confiance (doutes sur le besoin réel, le motif annoncé) par 14%. En cas de difficultés de mobilisation, 58% des enquêtés déclarent emprunter, majoritairement auprès d’un proche (61%), secondairement auprès d’une banque (25%).

La quasi-totalité (91%) des enquêtés sont membres d’associations. Les plus fréquemment citées sont les associations de migrants (52%) et de village (34%).

28% des enquêtés savent ce qu’est une mutuelle de santé, mais presque tous indiquent quel est le rôle d’une mutuelle de santé : surtout « couverture des dépenses » et « complément de la Sécurité sociale ». Un seul enquêté connaît des mutuelles de santé dans la région d’origine.

La création d’une association ou mutuelle en France pour la prise en charge des familles au pays est jugée « prioritaire » par 70% des répondants. Les prestations souhaitées pour les proches sont prioritairement les consultations privées, les consultations en centres de santé publics, la chirurgie en secteur privé.

La principale raison qui empêcherait les migrants d’adhérer à une mutuelle ou association destinée à prendre en charge les familles au pays est la confiance dans le dispositif, mais la moitié des enquêtés ne voient pas de raison de non adhésion.

L’enquête réalisée en France en 2008 auprès de la diaspora comorienne résidant à Marseille était destinée à analyser la notion de Disposition à payer (Willingness To Pay, WTP) des comoriens de Marseille à l’égard de la cotisation d’une éventuelle (future) mutuelle des comoriens de Marseille, qui couvrirait les frais de soins des parents restés à Ngazidja. Elle reposait sur un questionnaire administré, structuré comme le questionnaire du programme MIF. Elle a collecté 181 questionnaires.

Plus de la moitié des enquêtés ont entre 30 et 44 ans. L’échantillon est équilibré entre hommes et femmes, mais avec une dominante féminine (54%). En moyenne, les comoriens enquêtés sont depuis 18,5 ans en France. La moitié se déclarent mariés ou vivant en couple, 28% sont divorcés, 18% célibataires. Les deux tiers des hommes vivent maritalement, plus de 40% des femmes sont divorcées. Les enquêtés déclarent en moyenne 3 personnes à charge à Marseille et 4 aux Comores.

68,5% des enquêtés déclarent avoir une activité salariale en France. Les personnes qui n’ont pas d’activité sont vraisemblablement au chômage, si bien que la proportion de chômeurs est importante dans l’échantillon. Les emplois déclarés font apparaître surtout des emplois précaires, notamment dans la restauration et le service de nettoyage. Plus de la moitié des enquêtés déclarent un revenu annuel supérieur à 21 000 Euros et la moyenne a été estimée à 18 514 Euros, soit par mois 1543 €.

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Les envois d’argent à la famille ont été renseignés pour l’année 2007 et pour les deux derniers envois en 2008. Plusieurs motifs étaient proposés : maladie, scolarité, construction, cotisation communautaire et autre. Pour 2007, on obtient un transfert global de 1299 € et un transfert santé de 199 €, soit 15% du transfert global. Pour le 1er trimestre 2008, le transfert global est de 596 € et le transfert santé de 123 €, soit 20% du transfert global. Le transfert global représente de 6 à 10% du revenu, selon le niveau de celui-ci. Il croît en valeur absolue avec le revenu, mais décroît en valeur relative de 10% à 6%. Le transfert santé représente environ 1% du revenu, décroissant également pour les plus hauts revenus à 0,3%.

Les transferts (globalement et pour la santé) diminuent avec la durée de résidence en France, alors que le revenu du ménage tend à augmenter. La disposition à payer apparaît toujours supérieure au montant du transfert santé, ici 221 € en moyenne. Elle croît avec le revenu de 183 à 329 €, mais décroît en valeur relative de 2% à 1% du revenu.

Les types de soins qui seraient à couvrir sont d’abord l’hospitalisation privée (30%), puis la chirurgie (22%), enfin les consultations publiques ou privées (même score 16%).

Tous les enquêtés déclarent être membres d’associations ou de tontines. 61% des enquêtés déclarent connaître une mutuelle de santé aux Comores. Ceux qui ignorent l’existence d’une mutuelle seraient prêts à cotiser un peu plus que ceux qui en connaissent, en proportion de leur revenu.

La mission en Grande Comores réalisée en septembre et octobre 2011 a permis de proposer aux personnes rencontrées dans les villages un questionnaire anonyme très simple sur les montants envoyés par leur famille résidant en France. Le nombre de personnes ayant répondu a été de 78, ont 66 (85%) avaient au moins un parent résidant en France. En moyenne, le nombre de parents en France par répondant est de 3,8. Les localisations des parents en France sont conformes à ce que l’on connaît des zones de concentration des comoriens en France : Marseille, Paris, Lyon et Dunkerque sont les villes les plus citées. Pour les trois quarts des personnes, le dernier envoi d’argent était au 3ème trimestre 2011. D’après les déclarations sur le montant mensuel moyen d’un envoi, on obtient une moyenne mensuelle de 85,9 €, soit 1031 € par an. Pour la santé on obtient une moyenne mensuelle de 42,9 €, soit 515 € par an. Selon cette enquête « flash », les envois pour soins de santé représenteraient la moitié de la valeur des envois.

Les données recueillies ne sont pas exactement comparables du fait des effectifs d’enquêtés concernés, des différences de questionnement et des méthodes de recrutement des échantillons. On peut néanmoins observer qu’un ménage a le même nombre moyen total de personnes à charge en France et à Ngazidja, soit 7 personnes, mais la répartition entre les deux pays peut être variable. On peut aussi considérer que le montant des envois pour la santé, soumis à une forte variabilité (entre 200 et 500 € par an), est suffisamment élevé pour envisager d’en consacrer une part à une cotisation mutualiste. Enfin, que l’on se fonde sur la disposition à payer déclarée (Marseille, 2008) ou sur le pourcentage d’enquêtés jugeant le projet prioritaire (enquête en France, 2011), on peut considérer que l’intérêt des comoriens pour le dispositif envisagé est très grand.

La seconde partie du rapport traite de la préparation de l’expérimentation. La question centrale est celle de la mobilisation de la diaspora. L’hypothèse a été faite que la diaspora ne prendrait pas l’initiative de lancer le projet sans une sollicitation forte de leurs parents. Pour vérifier cette hypothèse, une mission a été effectuée à Ngazidja en septembre et octobre 2011, avec pour objectif de répondre à deux questions : les grand-comoriens sont-ils aussi favorables au projet que la diaspora ? Comment conseillent-ils d’organiser la mobilisation de la diaspora ?

Deux types de rencontres ont été organisées d’une part à Ngazidja, dans les villages et d’autre part à Moroni, avec des institutions et des personnes ressources connaissant à la fois l’île et la diaspora en France.

Les rencontres dans les villages ont confirmé l’intérêt qu’il y a à concevoir la mobilisation de la diaspora en liaison avec des acteurs vivant à Ngazidja. Ces derniers estiment qu’ils sont les seuls à pouvoir attester de la pertinence de l’intervention et à donner confiance dans l’organisation du dispositif. Par ailleurs, si le projet est bien accueilli dans l’ensemble, des réserves sont apparues sur l’intérêt des mutuelles, dans un contexte de mauvaise qualité des prestations de soins. Le réflexe des comoriens est souvent de se faire soigner ailleurs qu’à Ngazidja. Ainsi, la mutuelle devrait prendre en charge les évacuations, sinon, cela ne servirait pas beaucoup de cotiser.

Dans les villages, on ne conçoit la contribution de la diaspora que pour une mutuelle locale. Si la diaspora devait être sollicitée, elle répondrait positivement dès lors que la confiance dans le dispositif serait acquise grâce à la démonstration de l’existence de mutuelles à Ngazidja. Autrement dit, sensibiliser la diaspora doit se faire au profit de groupements déjà fonctionnels. Là où il n’y a pas de mutuelle, il faut d’abord en créer une, nommer un bureau et faire en sorte que les responsables locaux puissent communiquer avec la diaspora pour les solliciter.

Les rencontres avec des représentants des institutions ont montré que des institutions comme le Ministère de la santé et l’association des maires de Ngazidja (AMN) étaient prêtes à appuyer son montage et à faire sa promotion. L’AMN

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a fait état des relations établies en France avec la diaspora et avec les collectivités locales françaises (conseils généraux). L’implication des MECKS (mutuelles d’épargne et de crédit) dans le projet est également possible, sachant que des discussions sont en cours entre la FENAMUSAC et MECK-Moroni, pour établir un partenariat en vue de diffuser les produits des mutuelles de santé aux membres de l’IMF. En outre, une des préoccupations actuelles de MECK-Moroni est de canaliser les transferts de fonds aux familles, sachant que la diaspora est prête à abandonner le transfert par voyageur au profit de virements bancaires. MECK-Moroni et Moneygram ont entamé des discussions en vue d’un partenariat, qui permettrait aux migrants de déposer les fonds dans les établissements hébergeant Moneygram ou d’opérer un virement depuis leur propre compte bancaire, puis que les familles de les récupérer sur leur compte à MECK-Moroni. Ce dispositif pourrait être utilisé tel quel pour le transfert des fonds destinés à payer la cotisation mutualiste, puisque les mutuelles ont toutes un compte à MECK-Moroni.

Des comoriens ayant connu « les deux côtés » (Ngazidja et la diaspora) ont confirmé qu’il n’était pas aisé de mobiliser la diaspora sur des projets qui dépassent le niveau du village. Il serait aisé de travailler avec des associations de villages pour des opérations limités et concernant les seuls villages, il ne serait pas facile de sortir de cette coopération pour travailler à un projet d’intérêt général dans l’île. Ces rencontres ont également été l’occasion d’évoquer le décalage entre les représentations de la société comorienne qu’ont les insulaires et la diaspora. La diaspora n’aurait pas forcément pris la mesure des changements souhaités dans l’île, serait plus attachée que les insulaires aux traditions et moins favorables à l’innovation. Même si les résidents étaient prêts à appuyer le projet de contribution à la micro assurance de santé, la diaspora pourrait rechigner à les suivre, si, par exemple, le projet bouleversait la gouvernance dans les villages.

Trois séries d’enseignements sont tirés de l’ensemble des données recueillies : sur la mobilisation de la diaspora en France, sur l’attractivité des produits d’assurance maladie proposés par les mutuelles à Ngazidja, sur la capacité technique de l’organisation locale des mutuelles.

Deux modes de mobilisation de la diaspora, non exclusifs l’un de l’autre, sont envisageables compte tenu de l’organisation des migrants. La première est une mobilisation qu’on peut qualifier de « verticale » qui s’appuierait sur les associations de village. L’autre est une mobilisation plus « transversale », qui s’appuierait sur des moyens de sensibilisation des comoriens conçus en fonction de leur résidence.

La mobilisation « verticale » a des limites évidentes. Là où il y a une mutuelle de village classique, la réserve de bénéficiaires est la conséquence de la non adhésion de personnes qui, pour des raisons diverses, n’ont pas souhaité cotiser. L’apport de la diaspora concernerait presque exclusivement ceux qui n’ont pas cotisé pour des raisons économiques, mais pas ceux qui n’ont pas adhéré pour d’autres raisons. La sensibilisation risquerait de donner un résultat décevant. Là où il y a une SSV, la réserve de bénéficiaires est nulle. Le principal apport de la diaspora serait la traçabilité des fonds et la pérennisation de la mutuelle.

La mobilisation « verticale » serait plus productive en travaillant avec des associations de village qui n’ont pas encore de mutuelle. La mission a montré que, dans ce cas, les villageois demandent qu’une mutuelle soit créée localement. La démarche devrait se dérouler en deux temps : création de la mutuelle comme support et sans prestations, puis sensibilisation de la diaspora pour démarrer les prestations. Cette démarche devrait être reproduite dans tous les villages, où il n’y a pas encore de mutuelle et où les effectifs de migrants sont importants.

Ainsi, ce mode de mobilisation est possible et doit sans doute être testé là où il semble y a avoir un « retour d’investissement » important. Toutefois, il peut s’avérer lent à produire des effets et relativement inefficient, avec un coût de la sensibilisation et de la création de mutuelle élevé rapporté au nombre de bénéficiaires obtenu.

Il semble possible mobiliser la diaspora en s’appuyant sur des personne connues localement dans les zones de forte concentration de comoriens en France, c’est-à-dire concrètement à Marseille, Paris, Lyon et Dunkerque. La sensibilisation ferait la promotion d’un produit qui serait géré par le service commun de gestion. Les personnes prêtes à adhérer auraient des parents à Ngazidja, qui habitent dans toute l’île et il serait alors pertinent de créer une mutuelle spécifique, basée à Moroni et adhérente de la FENAMUSAC, qui servirait de réceptacle à tous ces bénéficiaires. En France, il convient alors de constituer les groupes de sensibilisation, qu’on réunirait au sein d’un comité de pilotage du projet. A Ngazidja, il faudrait créer la mutuelle sur Moroni, ce qui paraît assez facile. Cette mutuelle pourrait également accueillir les clients de MECK- Moroni dans l’hypothèse où les négociations en cours avec cette IMF aboutiraient. Elle diffuserait aux adhérents de MECK-Moroni le produit d’assurance proposé aux familles des migrants.

La sensibilisation de la diaspora sera d’autant plus facile que le produit d’assurance maladie proposé sera attractif à la fois pour les familles et pour les migrants eux-mêmes. A cet égard, la situation actuelle n’est pas très satisfaisante. Le secteur public est peu apprécié et il a été dit dans certains villages qu’il y avait plusieurs déplacements par semaine

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vers l’étranger pour se soigner. Une garantie plus attractive devrait améliorer la couverture sur quatre points au moins :

- plus de disponibilité de médicaments : grâce à nouvelles conventions avec des pharmacies ou en prenant en gestion des officines de la PNAC, pour couvrir toute l’île.

- meilleure qualité des soins dans le secteur public et notamment au CHN : en développant le paiement à la performance par service

- possibilité d’un accès accru à des structures privées agréées : en contractant avec quelques cabinets et cliniques et avec l’offre à but non lucratif qui doit être réorganisée

- prise en charge des évacuations, dans des conditions restreintes, après avis médical.

Le réseau des mutuelles de Ngazidja constitue, en l’état, un atout pour le projet de contribution de la diaspora. Toutefois, le dispositif actuel devrait voir sa capacité d’intervention accrue pour effectuer les nouvelles tâches induites par l’implication de la diaspora dans le développement des mutuelles.

L’augmentation de la capacité technique du réseau va impliquer par une augmentation du coût de fonctionnement. Ce supplément pourrait être couvert grâce à la contribution de la diaspora. Cela signifie que l’argent des migrants devrait être partagé en deux parties, l’une pour faire face aux dépenses techniques associées à la nouvelle garantie, l’autre pour contribuer au fonctionnement de l’ensemble de la FENAMUSAC, en incluant le Service commun de gestion.

La mise en place de l’expérimentation suppose une série d’actions à mener en France et à Ngazidja. Les étapes du travail à mener en France sont les suivantes :

- Création d’un comité de pilotage issu de la diaspora, décentralisé dans les 4 zones de prospection.

- Etablissement de contacts avec les correspondants de village et articulation avec le comité de pilotage.

- Définition de campagnes de sensibilisation. La venue de mutualistes de Ngazidja est à envisager dans le cadre de ces campagnes.

- Organisation des procédures d’adhésion de collecte et/ou de prélèvement bancaire des cotisations, après avoir vérifié la possibilité d’utiliser le protocole d’accord entre Moneygram/MECKMoroni.

Les étapes du travail à mener en Grande Comores sont les suivantes :

- Elaboration d’une garantie attractive à proposer aux migrants, sur la base d’une cotisation pouvant aller jusqu’à 60€ par bénéficiaire et par an.

- Négociation de nouvelles conventions avec des prestataires privés. Préparation d’une nouvelle convention avec le CHN sur la base d’un paiement à la performance.

- Définition d’une campagne de sensibilisation dans l’île, éventuellement en partenariat avec l’AMN.

- Négociation avec MECK-Moroni en vue d‘un partenariat sur le projet.

- Création d’une mutuelle à Moroni pour l’adhésion des parents des migrants, hors mutuelles de village.

- Création de nouvelles mutuelles de village.

- Réorganisation du Service commun de gestion pour faire face à l’activité supplémentaire.

- Etude du partage de la cotisation entre coût technique et coût de gestion.

En France, le comité de pilotage est l’acteur principal de la mise en place de l’expérimentation. A Ngazidja, la FENAMUSAC, appuyée par le CIDR, est l’acteur principal du projet.

La configuration du projet a deux inconvénients par rapport au calendrier du programme MIF. Le premier est qu’il apparaît impossible de réaliser les opérations indispensables au lancement de l’expérimentation dans les treize mois qui restent dans le programme MIF. Le deuxième inconvénient est son coût. Si l’on veut que le dispositif soit

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efficace, il convient, au minimum, d’apporter les moyens de la sensibilisation, en France et à Ngazidja. Cela incite à ne pas utiliser les moyens restant dans le programme MIF pour financer la suite de l’expérimentation et de chercher des ressources extérieures pour cela.

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Introduction Il y a deux bonnes raisons pour que la diaspora comorienne contribue au développement de la micro assurance de santé aux Comores : d’une part, les transferts de la diaspora constituent une ressource essentielle pour la population locale ; d’autre part la micro assurance de santé est la seule forme de couverture maladie à caractère collectif existant dans le pays. Ainsi, divers éléments de contexte sont utiles pour situer le projet dont on rend compte ici de la faisabilité.

Le contexte général des Comores n’est pas favorable au développement (encadré). Mais une des particularités de l'économie comorienne est sa forte dépendance vis-à-vis des transferts de capitaux et notamment des transferts de fonds de la diaspora.

Le contexte général

L'Archipel des Comores est situé à l'entrée nord du Canal du Mozambique entre Madagascar et la côte orientale de l'Afrique. Il est composé de quatre îles: la Grande Comores, Mohéli, Anjouan et Mayotte. Seules les trois premières, indépendantes depuis 1975, forment l'Union des Comores. L'île de Mayotte est rattachée à la France et bénéficie du statut de département depuis le 1er mars 2011.

La taille de la population de la Grande Comores (Ngazidja) est sujette à des estimations variables. La population totale de l'Union des Comores a été estimée par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) en 2009 à 676 000 habitants avec un taux d'accroissement annuel de 2,5%. Un peu plus de la moitié des comoriens se concentreraient sur l'île de la Grande Comores, soit à peu près 340 000 habitants. D’autres estimations donnent 752 500 habitants pour l’Union et 400 000 habitants pour Ngazidja. La structure démographique est marquée par le poids des moins de 15 ans (42 % selon le PNUD en 2010), ce qui lance d'énormes défis aux autorités.

L'Union des Comores est classée en 2010 au 140e rang mondial de l'Indicateur du Développement Humain (IDH) sur 177 pays. Le revenu annuel par habitant est estimé à 833 $. Les Comores font partie des pays les plus pauvres du monde avec 45 % de la population vivant en dessous du seuil de pauvreté (1,25 $/ jour)1. L'économie comorienne repose essentiellement sur un secteur primaire faiblement exploité. Les cultures de rente comme la vanille, le clou de girofle et l'ylang ylang sont les principales ressources exportatrices des Comores et fournissent plus de 90% des apports en devises. La culture vivrière est négligée, ce qui empêche d’atteindre l'autosuffisante alimentaire. La pêche reste artisanale. La part du secteur secondaire dans l'économie est difficilement quantifiable, car la majorité des activités de ce secteur sont informelles. Le secteur tertiaire est embryonnaire avec des activités bancaires et touristiques faibles.

«L'instabilité politique de l’archipel, sa géographie et son enclavement, l'absence de ressources naturelles importantes, l'étroitesse du marché domestique, l'obsolescence des infrastructures, les déficiences de formation et la pression démographique, entre autres, freinent son développement.»2

Pour les comoriens, l'immigration une réponse à la pauvreté du pays. Elle est perçue comme un véritable contrat moral entre le migrant et la famille, qui participe activement au financement du voyage, fut-il légal ou pas. En plus de l'aide familiale au départ, il faut compter sur la contribution de la communauté villageoise qui, à travers un véritable réseau, aide le nouvel arrivant à s'installer dans le pays d'accueil. De ce fait, il se crée automatiquement un lien fort entre la diaspora et la famille restée au pays3.

1 Selon la Banque Mondiale

2 (Saher A.I., 2011)

3 (Saher A.I., 2011)

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La France est le principal pays d’accueil des comoriens et 75 % des migrants seraient originaires de la Grande Comores. Les effectifs de la diaspora comorienne en France sont mal connus. A l‘Ambassade des Comores à Paris, le chiffre varie d’un responsable à l’autre : on parle de 200 000 personnes en citant le ministère français des Affaires étrangères, mais tel conseiller avance le chiffre de 100 000. On reproduit ci-dessous les données du FIDA en 2007.

Source: International Fund for Agricultural Development, 2007

Quoi qu’il en soit, l’importance des transferts est reconnue par toutes les sources. Selon l'Agence française de développement (AFD), en 2005, les comoriens de l'étranger ont transféré près de 72 millions d'euros vers l'archipel soit l’équivalent du budget national (FIDA, 2007). Ceci représente trois fois la somme accordée au titre de l'aide au développement. Selon une étude de la BAD, publiée en 2007, les transferts représenteraient un quart du PIB de l’Union et trois fois et demi le montant de l’APD. Chaque ménage recevrait environ 2500 $ par an (1785 € environ), plus de 80% des transferts étant effectués de façon informelle.

A l’instar de certains pays du Sud, la diaspora représente ainsi le premier bailleur de fonds des Comores. Face à la volatilité des capitaux à court terme, à l’aide publique en développement en baisse constante et aux investissements directs étrangers quasi nuls, les transferts de la diaspora constituent un enjeu majeur. Les transferts de fonds répondent non seulement à une nécessité permanente des familles (consommation, scolarité des enfants, grand mariage, micro investissements…), mais aussi à un besoin de financement de soins dans des structures privées. Ces soutiens financiers s’adressent aussi à des projets communautaires qui permettent de mutualiser les efforts afin de répondre aux besoins de base des populations rurales. La part destinée à la santé est difficilement quantifiable. Certains y voient une manière de pallier le désengagement de l’Etat. On sait que l’aide extérieure permet le paiement de certaines cotisations de mutuelles, dans les villages de la Grande Comores où a été mise en place la sécurité sociale de village (SSV) (voir études de cas). La canalisation d’une partie des transferts de la diaspora vers le financement de la protection maladie est donc assez logique et elle répond a un besoin important.

Si l’Union des Comores s’est inscrite dans la perspective de mise en place d’une couverture maladie universelle, la protection maladie y est embryonnaire. Quelques ménages favorisés ont contracté des polices d’assurance maladie auprès de compagnies commerciales non domiciliées dans le pays et nombre de fonctionnaires ont de fait l’accès gratuit aux établissements publics. Mais, à ce jour, le réseau des mutuelles de santé des Comores, organisé sous la forme de la Fédération nationale des mutuelles de santé des Comores (FENAMUSAC) est la seule forme de protection maladie existant dans le pays. Le réseau est appuyé par l’ONG française CIDR.

Effectifs de la diaspora comorienne :

- Entre 150 000 à 200 000 en France métropolitaine

- Entre 50 000 et 70 000 à Mayotte

- Environ 50 000 à la Réunion

Statut

- Environ 80 % de nationalité française

- Environ 18 % en situation régulière

- Aucune estimation de personne en situation irrégulière

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L’appui du CIDR

Le Centre International de Développement et de Recherche appuie depuis l’année 1997 (étude de faisabilité) la mise en place de systèmes mutualistes de santé à base communautaire et autogérés en Union des Comores.

Le programme, qui est entré dans sa phase opérationnelle depuis l’année 1999, a connu plusieurs étapes dans son évolution. La période 1999-2002 a ainsi été marquée par la mise en place de système mutualiste à adhésion volontaire. Cette période constituait la première phase du programme. Le développement était essentiellement concentré sur l’île de Ngazidja.

Une seconde phase, ouverte en 2004, a pris fin en 2007. Cette phase est marquée par le passage du mode d’adhésion volontaire au mode d’adhésion collectif. Une évaluation de la première phase avait en effet permis de noter qu’un système d’adhésion volontaire ne permettait pas de garantir une viabilité des systèmes mis en place. Cette phase est également marquée par l’extension du programme à l’île d’Anjouan. La consolidation des systèmes mis en place constituait une idée centrale.

Depuis l’année 2008, le programme est dans une troisième phase. Cette phase est marquée par l’institutionnalisation d’une fédération nationale d’organisations mutualistes. Cette phase, qui prendra fin en mars 2012, doit enregistrer le retrait définitif du CIDR des activités opérationnelles et le transfert du système à la fédération, qui est une association de droit national comorien.

En juin 2011, le réseau comptait 31 mutuelles actives, dont 4 à Mohéli, 6 à Anjouan et 21 à Ngazidja. Les mutuelle relèvent de diverses catégories : SSV, mutuelles d’institutions, mutuelles scolaires, mutuelles de village classiques, mutuelles associées à des IMF. Les effectifs sont donnés dans le tableau suivant, par île et catégorie de mutuelle.

Tableau 1: effectifs du réseau de mutuelles au 30 juin 2011

Ngazidja Anjouan Mohéli Total

SSV 3263 0 300 3563

Mutuelles d’institutions

2631 958 0 3589 Mutuelles scolaires

2606 1646 760 5012 Mutuelles classiques

0 500 0 500 Mutuelles associées à des IMF

0 4497 860 5357 Total

8500 7601 1920 18021

Grâce à l’appui, plusieurs outils ont été développés pour donner au réseau le meilleur fonctionnement possible. En premier lieu, un Service commun de gestion a été organisé pour gérer de façon professionnelle la garantie (paiement et enregistrement des factures des établissements conventionnés) et le risque de toutes les mutuelles de l’Union. Ensuite, une fédération nationale a été mise sur pied (FENAMUSAC). Elle a pris la suite de l’Association des Mutuelles de Santé de Ngazidja qui avait été créée auparavant. Enfin, des associations d’usagers ont été mises en place pour améliorer les relations des mutualistes avec les prestataires.

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Les cotisations des mutuelles sont modestes. Dans le cas de SSV, pour 20 € environ par personne et par an, les mutuelles offrent la couverture à 100% (ou avec ticket modérateur dans certains cas) des soins dans les établissements publics conventionnés. La clé de répartition du budget des mutuelles au sein du réseau est la suivante : 75 % du budget sont utilisés pour le paiement des prestations maladie de la mutuelles, 10 % à titre de contribution aux frais de gestion du service commun de gestion, 2,5 % sont affectés à la constitution d’un fonds de garantie, 2,5 % sont affectés à la constitution de réserves, 5 % sont payés comme cotisation fédérale et 5 % comme frais de fonctionnement direct de la mutuelle.

Le développement du réseau est limité par les ressources financières des comoriens. Il l’est aussi par la qualité des prestations de soins disponibles. Les problèmes de qualité reflètent le mauvais état général du système de santé comorien (encadré).

Le système de santé comorien

Il a connu de nombreuses évolutions depuis l'indépendance en 1975. En 1994, une réforme sanitaire a été mise en œuvre dans l'ensemble du pays. Elle avait pour but l'amélioration et l'efficacité du système en mettant l'accent sur la prévention et les soins primaires, tout en associant la population à la gestion de leurs centres de santé et en généralisant le système de recouvrement des coûts. Le système de santé aux Comores est de type pyramidal à trois niveaux. Au niveau central : on trouve le cabinet du ministre, la Direction nationale de la Santé, les directions et services chargés de la coordination des programmes et projets de santé, l'hôpital de référence national (CHN, El Maarouf), la Pharmacie nationale des Comores et l'école nationale de santé. Au niveau régional ou de l'île, le système de santé est constitué de l'administration sanitaire de l'île (Direction régionale de la Santé) et des centres hospitaliers régionaux. La carte sanitaire des Comores est composée des régions sanitaires de Grande Comores, d'Anjouan et de Mohéli. Chaque région dispose d'une Direction Régionale de la Santé placée sous l'autorité du gouverneur de l'île. La direction est chargée de la supervision de toutes les activités curatives et préventives, suit les activités du CHR et des districts sanitaires. La périphérie est constituée de dix-sept districts de santé dont sept en Grande Comores, sept à Anjouan et trois à Mohéli. Parmi ces districts, deux sont couverts par des centres médicaux chirurgicaux à Anjouan et Ngazidja et trois par des centres médicaux urbains au niveau de chaque île. Il faut ajouter, à cela un réseau de dispensaires de santé des Armées, le dispensaire CARITAS de la Mission catholique, un secteur privé en pleine expansion et quarante neuf postes de santé périphériques. En ce qui concerne les ressources physiques et humaines, elles sont inégalement réparties entre les îles de l'Union. Le système de santé comorien est confronté à quatre contraintes majeures : une mauvaise qualité des services de santé et du système d’information sanitaire ; une insuffisance des ressources humaines en quantité et en qualité (phénomène accentué par des fuites vers le secteur privé et notamment vers l’étranger) doublée d’une mauvaise répartition ; des capacités institutionnelles faibles et des conflits de compétence entre l’Union et les îles ; un financement public très insuffisant qui fait peser sur les ménages une partie importante des dépenses et renforce les obstacles à l’accès aux soins. Certaines catégories sociales, en situation de grande précarité face à la généralisation de la tarification des prestations, ne se font pas soigner et se trouvent ainsi exclues du système de santé. Pour pallier ce "désert médical" à l'échelle du pays, nombre de comoriens ont recours aux soins à l'étranger. 4 »

Les insuffisances du système de santé peuvent être réduites par le développement de la couverture maladie, même si celui-ci ne peut tout résoudre. La micro assurance de santé va abaisser la barrière d’accès aux soins, solvabiliser une demande plus importante et apporter plus de ressources aux établissements.

4 (Saher A. I., 2011)

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Le projet d’expérimentation lancé dans le cadre du programme appuyé par la MIF vise principalement l’organisation d’un transfert de fonds issu de la diaspora grand-comorienne résidant en France vers Ngazidja et au profit de la FENAMUSAC. L’expérimentation ne concerne que la Grande Comores, qui fournit certainement plus des deux tiers de l’émigration vers la France. L’enjeu est considérable en termes démographiques. En fonction des chiffres indiqués ci-dessus, avec une diaspora d’origine grand-comorienne de 100 000 personnes, il s’agirait d’œuvrer à la couverture maladie de près de 400 000 personnes à Ngazidja.

Comme pour le Mali et le Sénégal, l’expérimentation devait découler d’une part d’une meilleure connaissance des transferts que les migrants effectuent pour les besoins de soins de leurs familles, d’autre part de l’information fournie grâce à des contacts avec des représentants de la diaspora ou avec les familles récipiendaires. La première phase du projet devait être principalement consacrée à des enquêtes en France et en Grande Comores et à des réunions avec des associations de migrants. Une étude de cas sur le modèle de sécurité sociale de village (SSV), dont on sait qu’il fonctionne grâce à la contribution de la diaspora, devait compléter ces données originales. La phase suivante devait être dominée par une mobilisation des migrants autour du projet et la préparation de l’expérimentation.

L’agenda prévu n’a pas été tenu, en raison de la défection inattendue du comorien, qui avait été recruté pour coordonner l’enquête en France et faciliter les contacts avec les associations de comoriens en France. L’enquête en France devait fournir 500 questionnaires, elle n’a pu être réalisée selon le plan envisagé et n’a fourni que 45 questionnaires. L’enquête en Grande Comores a été abandonnée sous sa forme originelle et les réunions avec les associations de comoriens en France ont été limitées à des échanges avec quelques personnes ressources intéressées au projet. Toutefois, un ensemble non négligeable d’informations a été collecté et, grâce à une mission à Ngazidja en septembre et octobre 2011, la deuxième phase du projet et la préparation de l’expérimentation ont pu être envisagées. Malheureusement, le retard pris et l’estimation des moyens nécessaires ont incité à laisser de côté cette démarche dans le cadre du programme appuyé par la MIF, qui doit s’achever en janvier 2013. D’autres pistes de financement ont été explorées pour la mener à bien et lancer effectivement l’expérimentation.

Le présent rapport fait le point sur la situation du projet en Grande Comores. La première partie est consacrée aux données quantitatives, qui ont été utilisées pour préparer l’expérimentation. Il ne s’agit pas des données issues des enquêtes qui avaient été prévues, mais d’informations issues de trois sources :

- l’enquête en France qui, comme il a été dit, a fourni 45 questionnaires conformes à la méthodologie appliquée dans le programme appuyé par la MIF

- une enquête réalisée en 2008 à Marseille auprès de migrants originaires de Ngazidja, qui s’est fondée sur un questionnaire proche de celui du programme MIF sur de nombreux points

- une enquête légère réalisée pendant la mission de septembre - octobre 2011 à Ngazidja et qui a porté sur 75 personnes résidant dans l’île.

La seconde partie du rapport est consacrée à la mobilisation de la diaspora et à la préparation de l’expérimentation. Elle tire parti de l’ensemble des informations collectées : les données quantitatives précédentes et les enseignements tirés de divers contacts avec des comoriens, en France et sur place.

En conclusion, on présente les pistes de financement actuellement explorées.

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Partie 1 : données issues des enquêtes réalisées auprès des migrants et en Grande Comores Cette partie présente successivement les données issues des trois sources citées : a) l’enquête en France réalisée selon la méthodologie appliquée dans le programme appuyé par la MIF b) une enquête réalisée en 2008 à Marseille auprès de migrants originaires de Ngazidja et c) une enquête réalisée à Ngazidja en septembre - octobre 2011. On consacrera plus de place à la première enquête, pour deux raisons. D’une part, ses résultats peuvent être confrontés à ceux des enquêtes qui ont été réalisée auprès des diasporas malienne et sénégalaise, dans le cadre du programme MIF. On la désignera généralement comme « enquête en France » ou « enquête du programme MIF ». D’autre part, ce sont les problèmes rencontrés pour la réalisation de cette enquête qui ont suscité d’abord l’utilisation de l’enquête de 2008 à Marseille, bien qu’on n’en maîtrise que partiellement l’exploitation et qu’on désignera comme « enquête de Marseille » ; ensuite la réalisation de l’enquête légère à Ngazidja, dite « flash », qui vise à vérifier sommairement les résultats de l’enquête en France sur le montant et la fréquence des transferts.

1- Principaux résultats de l’enquête en France

1-1 Méthode et caractéristiques L’enquête, qui devait être réalisée en France auprès de la diaspora comorienne, reposait sur un questionnaire administré, analogue à ceux proposés aux migrants maliens et sénégalais, qui comprend quatre parties5 :

- situation familiale du migrant (Question1 à Q10)

- situation sociale, niveau de revenu et protection sociale du migrant (Q11 à Q26)

- solidarité avec la famille restée au pays (Q27 à Q38)

- notion de mutualité et épargne santé des proches restés au pays (Q39 à Q50).

Ce questionnaire était le résultat de divers tests et aménagements. De même l’enquête a dû être adaptée aux difficultés rencontrées.

L’enquête prévoyait le recrutement de 500 personnes sur trois sites : Marseille et environs, Paris et Île-de-France, Lyon et environs. M. Soudjay, étudiant comorien ayant déjà réalisé un mémoire de santé publique sur le sujet6, avait été recruté comme coordinateur de l’enquête, en raison de sa connaissance du milieu des migrants originaires de la Grande Comores en région PACA. Il a effectué des tests de différentes versions du questionnaire par téléphone et était censé identifier des enquêteurs sur les sites de Marseille et Lyon. Un plan de construction de l’échantillon avait été défini avec lui.

5 Voir en annexe.

6 Voir Soudjay M. (2008). Ce mémoire avait été réalisé avec l’appui financier du CIDR. M. Soudjay s’était inscrit en thèse sur le sujet et il devait utiliser les données à recueillir dans le cadre du programme appuyé par la MIF pour mener à bien ce travail. Les données présentées au paragraphe 2 sont issues de son mémoire ou de la base qu’il a laissée au CIDR.

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Sur les trois sites (Marseille, Lyon, Île-de-France), le protocole de recrutement était le suivant :

- recensement d’associations de migrants de la Grande Comores - pour chaque association :

o prise de contact avec le responsable identifié o repérage, grâce à lui, de notables de la communauté dont sont issus les membres

de l’association o interview d’un membre du bureau o interview d’un membre de l’association o interview d’un notable o puis interviews de personnes indiquées par chacun de ces enquêtés, ainsi de suite.

Ainsi au moins trois questionnaires primaires, puis une dizaine de questionnaires secondaires devaient être obtenus pour chaque association. Une cinquantaine d’associations devait fournir l’échantillon cherché. Ce protocole ne prétendait pas constituer un échantillon représentatif, mais il devait permettre, sans disposer d’une population mère, de contacter des migrants issus de Grande Comores, qui devaient ensuite accepter l’interview.

Ce protocole n’a pas pu être suivi, suite à la défection de M. Soudjay en novembre 2010, après qu’il ait réalisé lui-même 10 entretiens en PACA de juin à novembre 2010.

Le protocole a été partiellement repris en Île-de-France, en essayant d’abord d’identifier des associations effectivement fonctionnelles. Au printemps 2011, le questionnaire a été utilisé en Île-de-France, autant dans une perspective méthodologique que pour recruter un échantillon d’une cinquantaine de personnes. L’enquête a été réalisée par un étudiant en santé publique, qui a réalisé un mémoire de master 2 sur le sujet7. L’enquête s’est déroulée, en Île-de-France, de mars à mai 2011 et a produit 35 entretiens.

A partir de listes d’associations de comoriens dans le monde, 254 associations ont été recensées en France8. Il a seulement été envisagé de contacter les structures (144 au total) ayant une adresse internet et/ou un numéro de téléphone. Le bilan est que 12 associations ont exprimé leur refus et que les autres n’existaient plus ou les coordonnées fournies sur internet n’étaient plus d’actualité. Finalement, 10 associations ont accepté de répondre favorablement à notre demande et ont fourni 30 contacts. Afin d’augmenter le nombre de personnes interrogées, une demande a été adressée aux autorités consulaires pour participer aux grands rassemblements des comoriens organisés autour de questions culturelles et politiques. L’étude a été favorablement accueillie, mais aucune suite n’a été donnée. Certains contacts ont été effectués à la sortie de lieu de culte (Mosquée et salles de prières) à la Courneuve, à Créteil ainsi que dans les 19e et 20e arrondissements de Paris. Les personnes contactées ont été au nombre de 42 et, parmi elles, 35 ont accepté de répondre au questionnaire. Finalement, 15 rendez-vous ont été respectés. Le résultat des divers contacts avec la diaspora comorienne en Île-de-France est résumé ci-dessous.

7 Voir Saher A.I. (2011)

8 Liste en annexe

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Contacts Engagements Recrutement effectif

Associations comoriennes contactées : 144

10 associations : 30 contacts communiqués et rendez-vous respectés

27 personnes

Personnes à la sortie des lieux de culte : 42

35 personnes acceptent, mais 15

rendez-vous respectés) 8 personnes

Au total 45 questionnaires ont donc été recueillis. La présentation des résultats, relatifs à ces 45 personnes, est identique à celle qui a été retenue pour le Mali et le Sénégal. On discutera ensuite de leur validité, en les confrontant aux deux autres sources mentionnées.

Le tableau ci-dessous indique la répartition géographique par département9 des lieux de résidence des enquêtés.

Tableau 2 : répartition géographique par département des lieux de résidence des enquêtés en France

Département Nombre d’enquêtés Pourcentage

Paris 6 13,3%

Hauts-de-Seine 4 8,9%

Seine-Saint-Denis 19 42,2%

Val-de-Marne 5 11,1%

Val-d’Oise 1 2,2%

Marseille 10 22,2%

Total 45 100,00%

1-2 Résultats relatifs à la situation familiale des migrants La moitié des enquêtés ont moins de 35 ans, l’âge moyen étant de 36,95 ans. 69% sont des hommes et 20% sont nés en France. La moitié des migrants sont arrivés avant 1991, l’année moyenne d’arrivée étant 1993.

62% des enquêtés se déclarent mariés ou vivant en couple, 9% sont divorcés, 27% célibataires et 2% veufs ou veuves. Les migrants comoriens enquêtés vivent en famille en France (tableaux 3 et 4). Lorsqu’ils sont mariés, ils vivent en couple avec leurs enfants.

9 La répartition par commune est en annexe.

21

Tableau 3 : répartition de l’échantillon selon le nombre de personnes vivant en France avec l’enquêté

Nombre de parents en France

Epoux, épouses

Enfants Père Mère Frères/soeurs Autres Total

0 17 11 38 31 23 32 0

1 28 5 7 14 12 13 0

2 12 8 1

3 6 2 0

4 8 4

5 et plus 3 40

Total 45 45 45 45 45 45 45

Ils ont en France en moyenne 4,22 personnes avec eux.

Tableau 4 : répartition de l’échantillon selon la taille de la famille nucléaire* en France et le statut marital

Taille de la famille nucléaire en France

Marié Divorcé Veuf Célibataire

0 1 9

1 1 1

2 4 3 1

3 8 1

4 4 1 1

5 et plus 10

Total 28 4 1 17

* Ensemble des conjoints et de leurs enfants

La différence entre hommes et femmes de l’échantillon selon le statut marital est significative: toutes les femmes de l’échantillon sont mariées.

Tableau 5 : répartition des hommes et des femmes de l’échantillon selon le statut marital

Hommes Femmes

effectifs 30 15

% célibataires 40% 0%

% marié(e)s 60% 100%

22

Tous les enquêtés sans exception déclarent avoir des personnes à charge aux Comores. En moyenne, le nombre total de personnes à charge à Ngazidja (famille élargie) est de 2,93. Si l’on s’en tient à la famille nucléaire (épouses et enfants), on obtient 0,2 personnes.

Pour la famille nucléaire à charge à Ngazidja, on a la répartition suivante (tableau 6).

Tableau 6 : répartition de l’échantillon selon la taille de la famille nucléaire à charge à Ngazidja

Taille de la famille nucléaire à charge à Ngazidja

Nombre de migrants % de migrants

0 39 86,7%%

1 3 6,65%

2 3 6,65%

Total réponses 45 100,00%

1-3 Résultats relatifs à la situation sociale, au niveau de revenu et à la protection sociale du migrant

1-3-1 Situation professionnelle et nature des ressources

86% des enquêtés déclarent avoir un travail en France.

Au sein des emplois déclarés, la part des ouvriers est importante (plus d’un tiers), mais les employés, cadres moyens et les professions intermédiaires sont majoritaires. La répartition des emplois déclarés est la suivante.

Tableau 7 : répartition de l’échantillon selon la catégorie d’emploi et le statut

Catégorie d’emploi Effectifs Pourcentage

Ouvrier 16 38,1%

Employé, cadre moyen, profession intermédiaire

18 42,9%

Cadre supérieur 7 16,7%

Etudiant 1 2,4%

Total réponses 42 100%

Non renseigné 3

Total 45

En termes de statut, 68,2% des enquêtés déclarent être fonctionnaires ou salariés à durée indéterminée, 14% salariés à durée déterminée.

23

Tableau 8 : répartition de l’échantillon selon le statut d’emploi

Statut Effectif Pourcentage

Fonctionnaire 3 6,8%

Salarié CDI 27 61,4%

Salarié CDD 6 13,6%

Salarié occasionnel 2 4,5%

Chômeur 3 6,8%

Indépendant 2 4,5%

Retraité 0 0%

Autres 1 2,3%

Total réponses 44 100,00%

La source de revenu des ménages prépondérante est le salaire, pour 95% des hommes et 79% des conjoints.

Tableau 9 : sources de revenu déclarées

Source de revenu déclarée

Enquêté Conjoint Autre membre du ménage

Salaire 40 22 6

Honoraires 0 0 0

Allocation de chômage 3 5 3

Allocation familiale 25 16 3

RSA 0 1 1

Pension d’invalidité 0 0 0

AAH 0 0 0

Pension de retraite 0 0 1

Autre 5 3 3

1-3-2 Charges locatives et revenu

Une majorité d’enquêtés sont locataires (84,4%) et 6,7% des enquêtés sont propriétaires de leur habitation ; 6,7% sont hébergés par quelqu’un et aucun ne vit en habitat collectif.

En moyenne, les enquêtés payent 679 euros de loyer mensuel, 80% de l’échantillon étant entre 413 et 745 Euros.

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Tableau 10 : répartition de l’échantillon selon le revenu mensuel déclaré

Tranche de revenu Effectifs Pourcentage

Moins de 500 Euros 0 0%

500-1000 Euros 0 0%

1000-1500 Euros 6 13,3%

1500-2000 Euros 8 17,8%

2000-2500 Euros 13 28,9%

2500-3000 Euros 9 20,0%

Plus de 3000 Euros 6 13,3%

Total 42 100,0%

Plus de la moitié des enquêtés (62%) déclarent un revenu mensuel supérieur à 2000 Euros et la moyenne peut être estimée à 2369 Euros10.

1-3-3 Protection sociale

S’agissant de protection maladie, tous déclarent avoir une couverture maladie. Pour la couverture de base, la protection fournie par la Sécurité sociale est dominante (93%), la CMU étant secondaire (7%). La protection maladie complémentaire fait défaut à un peu plus de 10% des enquêtés, la majorité (71%) déclarant appartenir à une mutuelle, 7% bénéficier de la CMU complémentaire et 11% d’une assurance commerciale.

10 En prenant 500 Euros pour la première tranche, 4000 pour la dernière et le milieu de tranche pour les autres.

25

Tableau 11 : déclarations relatives à la protection maladie

Effectifs (% sur les répondants)

Non réponses % répondants

Déclarent avoir une couverture maladie

45 (100%) 0 100%

Déclarent une couverture maladie de base par la sécurité sociale

42 (93,3%) 0 100%

Déclarent une couverture maladie de base par la CMU

3 (6,7%) 0 100%

Déclarent une couverture maladie de base par l’AME

0 0 100%

Déclarent n’avoir aucune une couverture maladie complémentaire

5 (11,1%) 0 100%

Déclarent une couverture maladie complémentaire mutualiste

32 (71,1%) 0 100%

Déclarent une couverture maladie complémentaire par une assurance commerciale

5 (11,1%) 0 100%

Déclarent une couverture maladie complémentaire par la CMU

3 (6,7%) 0 100%

Globalement, les déclarations relatives aux bénéficiaires de la couverture maladie en France sont sans surprise. Les bénéficiaires sont dans tous les cas l’enquêté lorsqu’il a déclaré une protection, sa famille dans 71% des cas : 52% pour le conjoint et 73% pour les enfants en France.

Un certain nombre de personnes (22) déclarent que leurs droits s’appliqueraient en cas de court séjour, de même que pour leurs ayants-droit (22 réponses positives). De façon encore plus surprenante, 1 personnes déclarent que la famille (un enfant) restée au pays bénéficie de cette protection maladie.

31% des enquêtés déclarent être couverts pour d’autres risques (14), ce qui est très surprenant compte tenu des statuts professionnels déclarés.

Les désirs de couverture concernent la famille et le chômage (27 et 24 citations), puis la maladie (20) les accidents du travail (19), beaucoup moins la vieillesse (11), d’autres risques (9) et le logement (3).

26

Tableau 12 : déclarations relatives à la couverture des autres risques et aux souhaits de couverture

Déclaration (% réponses) Souhait (% citations)

Maladie 100% (rappel) 17,7%

Accidents du travail 82% 16,8%

Vieillesse 58% 9,7%

Famille 47% 23,9%

Chômage 73% 21,2%

Logement 73% 2,7%

Autres 40% 8,0%

1-4 Résultats relatifs à la solidarité avec la famille restée au pays Les envois d’argent à la communauté d’origine et à la famille sont de fréquences très différentes. Ils sont majoritairement réguliers pour la famille, alors qu’ils sont plus espacés pour la communauté.

Les envois à la communauté ont été mentionnés par 28 enquêtés : 7 avant 2010, 21 en 2010 et 2011.

Tableau 13 : déclarations sur la fréquence des envois à la communauté d’origine et à la famille

Fréquence Pourcentage pour les envois à la communauté

Pourcentage pour les envois à la famille

Régulièrement 2,3% 63,6%

De temps en temps 34,1% 29,6%

Exceptionnellement 40,9% 6,8%

Pratiquement jamais 22,7% 0%

Total 100,00% 100,00%

Les montants envoyés sont plus importants pour la famille (tableau 14).

27

Tableau 14 : déclarations sur les montants envoyés à Ngazidja (communauté et famille)

Envoi Montant moyen sollicité (écart type) (en euros)

Montant moyen envoyé (écart type) (en euros)

Montant médian envoyé (en euros)

Dernier envoi à la communauté

140,5 (103) 97,4 (78) 70

A la famille, au premier semestre 2010

186 (126) 153 (104) 120

A la famille, dernier envoi en 2009

238 (154) 141 (112) 100

A la famille, avant-dernier envoi en 2009

439 (301) 200 (238) 100

A la famille, en 2008 420 (427) 223 (291) 150

A partir de ces données a été calculé le montant d’un envoi moyen à la famille. Avec un total de 143 envois, on trouve 164 Euros, avec un écart-type de 136 Euros. La médiane est à 110 Euros.

A partir des dates des envois en 2009, on a estimé l’écart entre les deux derniers envois de 2009 (sur 27 réponses).

L’écart moyen est de 2,07 mois (écart type 1,19), mais l’écart médian est de 2 mois. En termes de fréquence annuelle, on trouve une valeur moyenne de 7,69 (écart type 3,58) et une fréquence médiane de 6.

Tableau 15 : écart en mois entre le dernier envoi et l’avant-dernier envoi de 2009

Ecart en mois Effectif des réponses Pourcentage

0 0 0%

1 10 37,04%

2 12 44,44%

3 1 3,70%

4 à 6 4 14,81%

Plus de 6 mois 0 0%

Total 27 100,00%

Les motifs d’envoi indiqués par les enquêtés attirent d’abord l’attention sur le fait qu’on a presque toujours plusieurs motifs pour les envois à la famille. L’aide à la consommation courante est toujours la plus fréquemment indiquée (dans une proportion allant de 36% à 76% selon l’envoi), la maladie est citée en moyenne dans une proportion de cas allant de 24% à 50%. Pour les envois à la communauté, les projets « santé » et « hors santé » ne sont pas distingués clairement, les seconds étant plus fréquemment indiqués. Pour les envois à la famille, le mode « programmé » est majoritaire.

28

Tableau 16: motifs d’envoi déclarés (communauté et famille)

Envoi Imprévu Programmé Maladie Décès Consommation Construction Autre

Dernier envoi à la communauté

Hors santé 29 (64,4%)

Santé 16 (45,6%)

Premier trimestre 2010

18% 69% 27% 7% 67% 4% 7%

Dernier envoi en 2009

21% 55% 50% 4% 76% 4% 2%

Avant-dernier envoi en 2009

7% 64% 31% 4% 62% 7% 2%

En 2008 11% 40% 24% 11% 36% 2% 0%

Comme les déclarations indiquent qu’un envoi d’argent a plusieurs objets, dont majoritairement une aide à la vie courante (consommation), il est difficile de dire de façon précise combien d’argent est envoyé pour la santé. Il est utile à cet égard de faire la statistique des motifs mentionnés (192 en tout). On obtient la répartition suivante :

- Maladie : 30,73%

- Décès : 6,25%

- Consommation : 56,25%

- Construction : 4,17%

- Autres : 2,60%.

Compte tenu de la valeur d’un envoi moyen (164 €) et de la fréquence des envois (7,69), on estime à 1261 € le total annuel des transferts. Comme 30,7% vont à la santé, on estime à 387 € le montant annuel des transferts « santé ». Rapporté au revenu moyen, le transfert « santé » représente 1,4% du revenu du ménage.

Les envois se font en utilisant plusieurs vecteurs. Au total, 246 mentions ont été faites, réparties de la façon suivante :

- Western Union/Moneygram : (81) 32,9%

- Banque traditionnelle : (12) 4,9%

- Internet par cellulaire, fax : (4) 1,6%

- Voyageur : (149) 60,6%.

Les enquêtés savent toujours (51,2%) ou la plupart du temps (37,2%) comment est utilisé l’argent par les familles ou les communautés. Ils le savent de temps en temps dans 9,3% des cas et déclarent qu’ils ne le savent jamais dans 2,3% des cas.

29

Selon les enquêtés, le dernier envoi à des fins de santé aurait eu plusieurs utilisations : majoritairement l’achat de médicaments (67%), puis des soins dans le secteur privé (63%) et enfin, loin derrière, des soins dans le secteur public ou communautaire (19%). On note que 18% des enquêtés déclarent ne pas savoir quelle a été l’utilisation du dernier envoi à des fins de santé.

Les types de soins correspondant qui sont le plus souvent cités sont les soins hospitaliers ou chirurgicaux d’urgence (51%), puis les soins pour maladie en ambulatoire (42%). Les soins programmés sont moins souvent cités (24%).

Les difficultés rencontrées pour envoyer l’argent sollicité sont multiples. La mobilisation de la somme est citée par 91% des enquêtés. La confiance (doutes sur le besoin réel, le motif annoncé) par 14%. Les conditions d’envois sont citées par 26% des personnes.

En cas de difficultés de mobilisation, 58% des enquêtés déclarent emprunter ; ils le font majoritairement auprès d’un proche (61%). L’emprunt auprès d’une banque est tout de même cité par 25% des enquêtés, auprès d’une association par 11%, auprès d’une société de crédit par 2%.

La majorité des enquêtés (91%) déclarent être membres d’associations :

- 4 n’en déclarent aucune

- 32 en déclarent une

- 8 en déclarent deux

- 1 en déclarent trois.

Les plus fréquemment citées sont les associations de migrants (52,3%) et de village (34,1%). Les IMF concernent 18% des enquêtés et les autres associations 11,4%.

1-5 Résultats relatifs à la notion de mutualité 28% seulement des enquêtés déclarent savoir ce qu’est une mutuelle de santé. Mais 39 répondent au rôle d’une mutuelle

En fonction des réponses effectives faites à la question ouverte, on a classé les déclarations sur le rôle d’une mutuelle de santé dans les catégories suivantes, pour un ensemble de 45 mentions :

- Couvrir les dépenses, payer les soins, rembourser les soins : 19 mentions

- Complémentaire santé, complémentaire de la Sécurité sociale : 17 mentions

- Assurance, sécurité sociale privée : 6 mentions

- Permet de se soigner : 1 mention

- Organiser une pharmacie : 1 mention

- Négocier des prix : 1 mention.

Un seul enquêté déclare connaître des mutuelles de santé à Ngazidja et cite la mutuelle de Kové. Il déclare aider un parent à se faire soigner par le biais d’une mutuelle existante.

La création d’une association ou mutuelle en France pour la prise en charge des familles au pays est jugée :

30

- prioritaire par 31enquêtés (70,5% des répondants)

- utile, mais non prioritaire par 10 enquêtés (22,7%)

- inutile, car il existe déjà un système d’organisation par 2 enquêtés (4,5%)

- sans intérêt par 1 enquêté (2,3%).

Il y a 1 non réponse.

Les prestations souhaitées pour les proches ont été classées de 1 à 3 selon la priorité. Elles obtiennent les scores moyens suivants :

- consultations privées 1,3

- consultations en centres publics de santé 1,4

- chirurgie en secteur privé : 1,7

- hospitalisation dans le public 1,8

- évacuation vers d’autres pays d’Afrique 1,8

- achat de médicaments 1,9

- évacuation vers la France 2,0

- évacuation vers Mayotte 2,0

- chirurgie en secteur public : 2,0

- hospitalisations dans le privé 2,0

- autre 2,0.

Les autres prestations souhaitées, à part la prise en charge des proches ont obtenu les réponses suivantes :

- Les actions de prévention pour les bénéficiaires : 95% de réponses positives

- Rapatriement de corps : 88%

- Evacuation sanitaire de l’adhérent dans un pays voisin quand il revient au pays : 81%

- Soins de santé de l’adhérent quand il revient au pays : 61%

Les enquêtés ont cité un ensemble de raisons qui les empêcheraient d’adhérer à une mutuelle ou association destinée à prendre en charge les familles au pays. A partir des réponses effectives à la question ouverte, 26 mentions ont été retenues et ont été classées dans les catégories suivantes :

- Confiance, transparence des dirigeants, risques de détournement, problèmes politiques et attentisme : 15 mentions

- Offre de soins : 5 mentions

- Contraintes économique : 4 mentions

31

- Organisation du dispositif : 2 mentions

En outre, on note 22 déclarations de non objection.

31 personnes souhaitent être informées des résultats de l’enquête.

2- Principaux résultats de l’enquête faite à Marseille en 200811

2-1 Méthode et caractéristiques L’enquête réalisée en France auprès de la diaspora comorienne résidant à Marseille était destinée à analyser la notion de Disposition à payer (Willingness To Pay, WTP) des comoriens de Marseille à l’égard de la cotisation d’une éventuelle (future) mutuelle des comoriens de Marseille, qui couvrirait les frais de soins des parents restés à Ngazidja. Elle reposait sur un questionnaire administré, semblable en de nombreux points au questionnaire du programme MIF et qui comprenait quatre parties12 :

- situation familiale du migrant (Question 1 à Q10)

- situation sociale, niveau de revenu et protection sociale du migrant (Q10 à Q19)

- solidarité avec la famille restée aux Comores (Q20 à Q30)

- notion de mutualité et épargne santé des proches restés au pays (Q31 à Q39).

Ce questionnaire était plus court que le questionnaire du programme MIF. Il recueillait des informations sur l’envoi en 2007 et les deux derniers envois de fonds en 2008 à Ngazidja et comprenait une question directe sur le montant de la cotisation que les migrants seraient prêts à payer dans le cadre d’un projet de mutuelle des comoriens de Marseille. Le mémoire de M. Soudjay n’a pas exploité toutes les questions posées, pour centrer son propos sur les facteurs susceptibles d’influencer la disposition à payer. La base de données disponible ne comprend que les réponses aux questions qui ont été exploitées pour une partie de l’échantillon, si bien qu’on ne peut confronter les résultats des deux enquêtes sur tous les items des questionnaires, indépendamment des différences de formulation des questions.

L’échantillon de l’enquête de Marseille a été constitué en tirant au sort des noms à consonance comorienne dans le fichier Internet des pages blanches pour les adhérents de France Télécom13. L’objectif premier était d’obtenir, pour les 16 arrondissements de Marseille, 400 personnes qui pouvaient être contactées par téléphone. Il était espéré que 100 personnes répondant aux critères d’inclusion14 accepteraient ainsi de répondre au questionnaire. En demandant à chacune un nom

11 Ce paragraphe reprend des éléments du mémoire de M. Soudjay (Soudjay M., 2008) et des informations issues de la base laissée par M. Soudjay au CIDR.

12 Voir en annexe.

13 Voir Soudjay M., p. 28-29 pour la constitution de l’échantillon.

14 Homme ou femme originaire des 3 îles, âgé(e) de 18 ans et plus, née aux Comores ou à l’étranger, résidant habituellement à Marseille depuis plus de 6 mois, en situation administrative régulière.

32

de comorien de sa connaissance, 100 autres personnes devaient être incluses dans l’enquête, soit 200 en tout.

En février 2008, 20 entretiens ont été réalisés, puis de mars à mai 2008, 161 entretiens. Au total, le mémoire a pu utiliser 181 questionnaires, la base n’en comprenant que les 161 issus de la seconde vague d’entretiens.

On a repris ci-dessous une présentation des résultats identique à celle de l’enquête réalisée en France.

2-2 Résultats relatifs à la situation familiale des migrants Plus de la moitié des enquêtés ont entre 30 et 44 ans. La répartition par âge est la suivante (sur 181 enquêtés) :

- de 18 à 29 ans : 19,34%

- de 30 à 44 ans : 53,59%

-45 ans et plus : 27,07%

L’échantillon est équilibré entre hommes et femmes, mais avec une dominante féminine (53,6%), qui s’expliquerait par le mode d’administration des questionnaires, les femmes étant plus souvent au domicile au moment de l’appel téléphonique et pour le rendez-vous.

En moyenne, les comoriens enquêtés sont depuis 18,5 ans en France et 16 ans à Marseille.

50% des enquêtés se déclarent mariés ou vivant en couple, 28% sont divorcés, 18% célibataires et 4% veufs ou veuves. Les deux tiers des hommes vivent maritalement, plus de 40% des femmes sont divorcées.

Les migrants comoriens enquêtés déclarent en moyenne 3 personnes à charge à Marseille et 4 aux Comores.

2-3 Résultats relatifs à la situation sociale et au niveau de revenu

2-3-1 Situation professionnelle et nature des ressources

68,5% des enquêtés déclarent avoir une activité salariale en France : 73% des hommes et 65% des femmes. Les personnes qui n’ont pas d’activité (57, soit 31,4%) sont vraisemblablement au chômage, si bien que la proportion de chômeurs est importante dans l’échantillon.

Les emplois déclarés font apparaître que « les Comoriens de Marseille occupent souvent des emplois précaires, notamment dans la restauration et le service de nettoyage. Pour les femmes, les allocations familiales complètent le revenu des ménages. (…) Le nombre de personnes ayant une activité salariale est supérieur à celui des chômeurs. »

2-3-2 Revenu

Plus de la moitié des enquêtés déclarent un revenu annuel supérieur à 21 000 Euros et la moyenne a été estimée à 18 514 Euros, soit 1543 € par mois.

33

2-4 Résultats relatifs à la solidarité avec la famille restée au pays Les envois d’argent à la famille ont été renseignés pour l’année 2007 et pour les deux derniers envois en 2008. Plusieurs motifs étaient proposés : maladie, scolarité, construction, cotisation communautaire et autre. Les résultats sont présentés en distinguant le montant global des transferts et le montant des transferts santé en 2007 et au premier trimestre 2008.

Pour 2007, on obtient un transfert global de 1299 € et un transfert santé de 199 €, soit 15% du transfert global. Pour le 1er trimestre 2008, le transfert global est de 596 € et le transfert santé de 123 €, soit 20% du transfert global.

Les transferts ont été rapportés au revenu déclaré. Il apparaît que le transfert global représente de 6 à 10% du revenu, selon le niveau de celui-ci. Il croît en valeur absolue avec le revenu, mais décroît en valeur relative de 10% à 6%. Le transfert santé représente environ 1% du revenu, décroissant également pour les plus hauts revenus à 0,3%.

Les transferts (globalement et pour la santé) diminuent avec la durée de résidence en France, alors que le revenu du ménage tend à augmenter. Leur variation selon le nombre de personnes dans le ménage n’est pas simple : augmentation jusqu’à 5 personnes, diminution ensuite.

La disposition à payer apparaît toujours supérieure au montant du transfert santé, ici 221 € en moyenne. Elle croît avec le revenu de 183 à 329 €, mais décroît en valeur relative de 2% à 1% du revenu.

Les réponses à la question sur les modes d’envoi ne sont pas très concluantes : sur 82 réponses (taux de réponse 50%), 59 mentionnent les agences (Western Union/Moneygram, banques, etc.) et 23 les voyageurs.

Les types de soins qui seraient à couvrir sont (sur 534 mentions) :

- l’hospitalisation privée (30%)

- la chirurgie (22%)

- Les consultations publiques ou privées (même score 16%)

- Les soins d’urgence (12%)

- L’hospitalisation publique (4%).

Les prestations additionnelles sont (sur 533 mentions) :

- les évacuations (34%)

- la prévention (28%)

- le rapatriement du corps (22%)

- les soins aux adhérents quand ils reviennent aux Comores (16%).

Tous les enquêtés déclarent être membres d’associations ou de tontines:

- 43 sont membres d’associations seulement (24%)

- 49 sont membres de tontines seulement (27%)

34

- 89 sont membres des deux (49%).

En tout, 73% et 76% respectivement sont membres d’associations et de tontines.

2-5 Résultats relatifs à la notion de mutualité 61% des enquêtés déclarent connaître une mutuelle de santé aux Comores. Mais ceux qui ignorent l’existence d’une mutuelle seraient prêts à cotiser un peu plus que ceux qui en connaissent, en proportion de leur revenu

3- Enquête « flash » en Grande Comores La mission en grande Comores réalisée en septembre et octobre 2011 a permis de rencontrer des comoriens dans trois villages ( Kové, Mnougou, Bibavou) où existaient des mutuelles de santé et dans trois autres où les projets mutualistes étaient partiels (mutuelle scolaire) ou n’avaient pas abouti (N’Djomani, Bambadjani, Mkazi). L’objet de ces rencontres était d’apprécier la perception que les comoriens avaient du projet et comment ils pourraient contribuer à son développement. Ces déplacements étaient l’occasion de confronter les chiffres obtenus sur les montants et les fréquences de transfert dans les deux enquêtes auprès de la diaspora, dont on a vu que l’une d’elles n’avait pu se dérouler comme prévu et que l’autre datait de 2008 sur Marseille. Pour cela, un questionnaire anonyme très simple (voir en annexe) a été proposé aux participants à chaque réunion, sachant qu’il leur fallait seulement quelques minutes pour le remplir. La participation à cette enquête « flash » était volontaire et l’on avait prévu de recueillir environ 60 questionnaires.

Le nombre de personnes ayant répondu a été de 78, dont 66 (85%) avaient au moins un parent résidant en France. En moyenne, le nombre de parents en France par répondant est de 3,8.

Les localisations des parents en France sont conformes à ce que l’on connaît des zones de concentration des comoriens en France. Pour 92 villes citées, on a obtenu :

Villes du sud de la France : 53 personnes (57,6%)

Dont région PACA : 52 (56,5%)

Dont Marseille : 43 (46,7%)

Paris : 25 (27,2%)

Lyon : 10 (10,9%)

Dunkerque : 4 (4,3%).

Il était demandé d’indiquer le mois et l’année du dernier envoi d’argent. On a obtenu 62 réponses et la répartition des dates est la suivante

- avant 2011 : 4 (6,9%)

- 1er trimestre 2011 : 2 (3,4%)

- 2ème trimestre 2011 : 7 (12,1%)

- 3ème trimestre 2011 : 45 (77,6%) dont 6 en juillet, 19 en août et 20 en septembre.

Il était demandé d’indiquer le montant mensuel moyen d’un envoi. Avec 61 réponses, on a eu la répartition suivante :

35

< 50 € : 21 (34,4%)

50 € -100 € : 28 (45,9%)

100 € - 150 € : 2 (3,3%)

150 € - 200 € : 6 (9,8%)

200 € : 4 (6,6%)

En prenant par classe les valeurs 40 €, 75 €, 125 €, 175 € et 250 €, on obtient une moyenne mensuelle de 85,9 €, soit 1031 € par an.

La même question était posée pour les envois effectués pour des soins de santé. Avec 62 réponses, on a eu la répartition suivante :

< 20 € : 19 (30,6%)

20-€ - 50 € : 12 (19,4%)

50 € : 31 € (50%)

En prenant par classe les valeurs 20 €, 35 € et 60 €, on obtient une moyenne mensuelle de 42,9 €, soit 515 € par an. Selon cette enquête flash, les envois pour soins de santé représenteraient la moitié de la valeur des envois.

4- Discussion des données d’enquête Les données recueillies ne sont pas exactement comparables du fait des effectifs d’enquêtés concernés, des différences de questionnement et des méthodes de recrutement des échantillons. Il est alors intéressant de commencer la discussion des données en confrontant ces méthodes qui nous renseignent sur les possibilités d’entrer en relation avec les membres de la diaspora comorienne

4-1 Le recrutement des échantillons Dans tous les cas, les échantillons ont été construits de façon pragmatique, car on ne disposait pas de fichier relatif à la population mère, ni aux domiciles des migrants comoriens en France, il était impossible d’envisager la construction d’un échantillon aléatoire. Il n’est pas possible non plus de redresser les données recueillies en s’appuyant sur une base objective. En ce sens, quel que soit le mode de recrutement des enquêtés, la représentativité des échantillons peut toujours être mise en cause.

L’enquête réalisée à Marseille en 2008 s’est appuyée sur des listes tirées des annuaires téléphoniques et construites à partir de la consonance des noms d’origine comorienne. Il était prévu de contacter 200 personnes par téléphone pour en recruter 100, puis d’augmenter l’échantillon par indication de possibles enquêtés. Le taux d’acceptation, soit de l’entretien primaire, soit du suivant (personne indiquée) n’est pas connu, mais au total, un nombre d’enquêtés proche de l’objectif (200) a été atteint en un temps relativement court, avec des frais téléphoniques considérables. Il y a un biais de recrutement du fait du lien des enquêtés « primaires » avec les enquêtés indiqués comme connaissances.

En discutant avec M. Soudjay pour le recrutement de l’échantillon de l’enquête du programme MIF, il avait été décidé d’abandonner cette méthode, jugée trop coûteuse pour arriver à 500 enquêtés et plutôt d’utiliser les associations qu’on pouvait identifier sur le web, bien qu’on sût

36

que nombre de celles-ci étaient des « coquilles vides », qui ne fourniraient pas d’effectifs d’enquêtés. Par exemple, il y avait près de 300 associations sur Marseille et l’ensemble des contacts auraient pris du temps et demandé des moyens (téléphone) assez importants. La méthode préconisée était en fait hybride en s’appuyant sur des associations dont l’existence était avérée et sur l’organisation socio-culturelle de la diaspora. Si l’on pas eu l’occasion d’apprécier l’efficacité de ce recrutement sur Marseille, il est apparu, en le reprenant en Île-de-France, qu’il était très coûteux en temps. Les essais faits par l’enquêteur sur Paris n’ont pas non plus été très concluants. A l’évidence, approcher la diaspora comorienne n’est pas simple et, si l’on ne dispose pas d’entrées privilégiées, il faut du temps et des moyens pour réaliser une investigation correcte.

4-2 La situation familiale et sociale des migrants dans les deux enquêtes en France La formulation du questionnaire de l’enquête à Marseille ne permet pas de comparer directement les âges des enquêtés. Toutefois, les échantillons comprennent une proportion dominante de personnes jeunes : 73% de l’échantillon marseillais a moins de 45 ans, la moitié de l’échantillon à dominante francilienne a moins de 35 ans et l’âge moyen est de 36 ans. De même, la durée de séjour en France est comparable : 18,5 ans à Marseille, ce qui fait une arrivée en 1990 ; date d’arrivée moyenne 1993 pour l’autre échantillon. Des différences existent néanmoins pour la composition par sexe, le statut matrimonial, le type d’emploi et le niveau de revenu. L’échantillon marseillais comprend, en proportion, nettement plus de femmes (54% contre 31%). Les statuts matrimoniaux sont indiqués dans le tableau 17.

Tableau 17 : statuts matrimoniaux des comoriens enquêtés à Marseille et dans le programme MIF

Echantillon de Marseille (2008, 181 personnes)

Echantillon de l’enquête MIF (2011, 45 personnes)

Mariés 50% 62%

Divorcés 28% 9%

Veufs 4% 2%

Célibataires 18% 27%

On trouve beaucoup plus d’emplois de statut intermédiaire dans l’enquête MIF, plus de chômeurs dans l’enquête marseillaise. La nette différence de revenu se conçoit alors facilement : 1543 € en moyenne mensuelle à Marseille contre 2369 € dans l’autre échantillon.

A Marseille, le nombre moyen de personnes à charge est de 3 ; dans l’autre échantillon, 4,2 personnes vivent avec l’enquêté. En revanche, le nombre de personnes à charge à Ngazidja est de 4 dans l’enquête de Marseille et de 2,9 (famille élargie) pour l’autre. Globalement, on trouve 7 et 7,1 personnes au total.

4-3 Les transferts L’enquête de Marseille indique pour 2007, un transfert global de 1299 €, dont 15% (199 €) pour la santé ; pour le premier trimestre 2008, les chiffres équivalents sont de 596 € et de 123 € (20%). Il semble que le premier montant fasse référence à une période d’un an (2007), sans qu’on connaisse le nombre d’envoi et le second est déduit des envois du premier trimestre 2008, qui

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peuvent, d’après le questionnaire, correspondre à un ou deux envois. Quoi qu’il en soit, les envois en 2008, s’ils se sont maintenus à ce niveau pour les 4 trimestres, ont représenté à peu près le double de ceux de 2007. Ces transferts seraient de 6 à 10% du revenu des migrants. La part des envois « santé » est entre 15 et 20%, mais il faut remarquer que les motifs d’envoi que le questionnaire proposait ne comprenaient pas la consommation, dont on a vu qu’ils étaient toujours majoritaires dans les autres enquêtes. Les transferts pour la santé se situeraient autour de 1% du revenu.

Dans l’enquête du programme MIF, on a estimé à 1261 € le total annuel des transferts, ce qui est assez proche du chiffre pour 2007 à Marseille. La part de la santé est plus élevée, mais estimée par une méthode indirecte (30,7%) et l’on a estimé à 387 € le montant annuel des transferts « santé », ce qui est deux fois le chiffre de 2007 à Marseille (199 €), mais nettement moins que le montant possible pour 2008 : 4 x 123 € = 496 €. Rapporté au revenu moyen, le transfert « santé » représente 1,4% du revenu du ménage dans l’enquête MIF. Les chiffres ne paraissent pas très éloignés, sachant que l’écart type d’un transfert (enquête MIF) est élevé. On pourrait alors tabler sur un montant de transfert annuel pour la santé compris, selon les ménages, entre 200 et 500 €, ce qui donne une bonne marge de manœuvre pour une contribution à une cotisation mutualiste.

Les résultats de l’enquête flash ne sont pas en contradiction avec ce jugement. Il s’agit cette fois de montants reçus, qui, en théorie, peuvent venir de plusieurs ménages en France. L’enquête à Ngazidja a indiqué en moyenne 3,8 parents en France. Ce chiffre élevé découle notamment de ce que plusieurs comoriens ont indiqué avoir 10 parents en France. Cela étant, le montant reçu estimé (1031 € par an) est plutôt inférieur à ce qu’un ménage comorien en France envoie à ses parents, selon les deux enquêtes utilisées. L’étude de la BAD avait estimé à 1785 € le montant reçu annuellement par un ménage comorien. En revanche, le montant estimé pour la santé (515 € par an) semble plutôt supérieur aux estimations précédentes, mais reste proche des chiffres jugés vraisemblables. Il est possible que l’enquête flash ait minimisé le transfert global et surestimé le transfert « santé », compte tenu du contexte dans lequel cette petite enquête a été réalisée et du fait que c’étaient surtout des notables qui y ont répondu.

4-4 La notion de mutualité L’enquête faite à Marseille sur la notion de mutualité n’est que partiellement comparable avec celle du programme MIF, mais les résultats des deux sont compatibles. On remarque que 60% des enquêtés de Marseille connaissent des mutuelles aux Comores, contre 2% (une personne) de l’autre échantillon. La disposition à payer ne renseigne qu’indirectement sur l’opinion que les comoriens de Marseille à l’égard du projet, jugé prioritaire par la majorité des autres enquêtés. Toutefois, le chiffre produit dans cette enquête est élevé (221 €) et est supérieur au montant transféré pour la santé, selon la même source. On peut admettre que cela traduit un réel intérêt pour le projet.

Le nombre de personnes qu’il s’agirait de prendre en charge est de 4 dans l’enquête de Marseille, ce qui correspondrait à une contribution de 55 € par bénéficiaire, d’après la disposition à payer estimée. Dans l’enquête de 2011, le nombre de personnes à charge au pays est très faible, si l’on considère la famille nucléaire à Ngazidja (0,2 personnes en moyenne), plus important (2,9) si l’on considère l’ensemble de la famille. La différence entre les structures familiales dans les deux enquêtes est à l’origine de l’écart dans le nombre de personnes à charge, mais en prenant 4 personnes par ménage de la diaspora et une contribution de 220 €, on reste dans la fourchette de 200 € à 500 € du transfert « santé » des migrants.

Dans l’enquête de Marseille, on ne sait pas à quelles prestations de soins ont été affectés les montants transférés pour la santé, mais on a un classement des prestations souhaitées. Toutefois,

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l’achat de médicaments et les évacuations n’étaient pas mentionnés dans les réponses possibles, ce qui rend hasardeuse la confrontation des résultats. L’enquête de Marseille attire l’attention sur l’attrait du secteur privé et le rejet de l’hospitalisation en secteur public. Cela n’est pas aussi net dans l’autre enquête : les consultations et la chirurgie en privé sont bien classées, mais pas l’hospitalisation privée ; en revanche l’hospitalisation en secteur public n’est pas très mal placée dans les souhaits des migrants. En ce qui concerne les attentes additionnelles, pour le migrant quand il revient au pays, l’ordre est différent selon les enquêtes, mais les soins sur place sont les moins bien classés dans les deux.

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Seconde partie : préparation de l’expérimentation

Introduction Les données quantitatives recueillies auprès de la diaspora comorienne en France et des comoriens sur place apportent plusieurs enseignements pour la définition du protocole d’expérimentation. Certes, les enquêtes réalisées souffrent de nombreuses imperfections, mais elles sont concordantes sur deux points importants : le montant des envois dédiés à la santé et l’intérêt pour le projet.

D’une part, on peut s’appuyer sur un montant de plus de 200 € mobilisé en moyenne chaque année auprès de chaque ménage de la diaspora pour la santé de leurs parents à Ngazidja. Quand on connaît le montant moyen de la cotisation mutualiste actuelle à Ngazidja : 20 € par personne et par an, on peut considérer qu’on a une certaine marge de manœuvre, à la fois pour le nombre de personnes qu’un ménage de la diaspora pourrait prendre en charge, et pour le niveau de la cotisation lui-même, qui, en augmentant, permettrait de rendre la garantie plus attractive ou de donner au réseau de mutuelles une meilleure assise financière. Le nombre de personnes à prendre en charge pourrait être de quatre, selon l’enquête faite à Marseille en 2008, de moins de trois, voire de un selon l’enquête du programme MIF, selon qu’on considère la famille élargie ou la famille nucléaire. Le nombre de parents en France déclaré dans l’enquête flash (3,68) suggère qu’une majorité de ménages de Ngazidja pourrait avoir sa cotisation prise en charge totalement ou partiellement par un ménage de la diaspora, en envisageant une augmentation substantielle de celle-ci, de 100 ou 200%.

D’autre part, l’engouement pour le projet est avéré en France. L’enquête de 2011 indique que les comoriens le juge prioritaire et la disposition à payer, estimée d’après l’enquête de 2008 à Marseille, est supérieure à un transfert moyen. Les premières discussions avec des comoriens en France ont confirmé l’intérêt de la diaspora pour le projet.

Cela étant, les difficulté d’accès à la diaspora ont été révélées par les enquêtes et les défections de plusieurs personnes contactées pour participer au projet indiquent un problème de mobilisation ou de motivation durable de personnes autour du pilotage du projet en France. On est ainsi arrivé à l’hypothèse que la diaspora ne prendrait pas l’initiative de lancer le projet sans une sollicitation forte de leurs parents. Pour vérifier cette hypothèse, une mission a été effectuée à Ngazidja en septembre et octobre 2011, avec pour objectif de répondre à deux questions : les grand-comoriens sont-ils aussi favorables au projet que la diaspora ? Comment conseillent-ils d’organiser la mobilisation de la diaspora ?

1- Les rencontres avec les comoriens à Ngazidja Deux types de rencontres ont été organisées, d’une part dans les villages de Ngazidja et, d’autre part à Moroni, avec des institutions et des personnes ressources connaissant à la fois l’île et la diaspora en France.

1-1 Dans les villages

Six réunions ont été organisées dans des villages, pour tester les réactions de la population à l’idée de contribution de la diaspora au financement des mutuelles de santé et l’interroger sur les modalités de la mobilisation des migrants en France. Les six villages retenus correspondent à des configurations différentes par rapport à la mutualisation :

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- Deux villages où il y a une SSV : Mnoungou et Bibavou

- Un village sans SSV, mais avec mutuelle scolaire : N’Djomani

- Un village avec mutuelle classique : Kové

- Un village sans mutuelle : Bambadjani

- Un village sans mutuelle, mais avec forte émigration : Mkazi.

Les réunions avaient été conçues sur le mode des focus groups avec trois temps :

- premier temps : exposé du projet de contribution de la diaspora au développement de la micro assurance de santé et expression des réactions des membres du focus group sur le projet

- deuxième temps : questions posées aux membres du groupe sur les modalités possibles de mobilisation de la diaspora : comment faire pour les mobiliser et les convaincre de cotiser? Quel rôle leur village peut-il jouer dans la mobilisation ?

- troisième temps : quelles sont leurs relations pratiques avec la diaspora en France? Qui sont leurs correspondants ? Sont-ils prêts à nous donner leurs coordonnées pour les contacter ? Quelles conditions mettent-ils à cette prise de contact ?

Compte tenu du nombre de participants aux réunions, entre quinze et trente selon les villages, la formule de « focus group » n’a pas été appliquée de façon stricte. Toutefois, dans la mesure où un petit nombre seulement de personnes, toujours les mêmes, se sont exprimées, on peut dire que les réunions se sont déroulées comme des focus groups, mais avec un public. Selon le village, les personnes qui ont pris la parole étaient des notables, le maire, les responsables de mutuelles, les responsables d’associations de femmes et d’associations de jeunes.

Les rencontres ont apporté une série d’enseignements pour le projet.

Elles ont d’abord confirmé l’intérêt qu’il y avait à concevoir la mobilisation de la diaspora en liaison avec des acteurs vivant à Ngazidja : représentants des villages, autorités locales, personnes ressources connaissant « les deux côtés » (France et Grande Comores). De façon générale, il a été dit que la diaspora ne s’engagerait dans aucun projet de ce type sans sollicitations de Ngazidja, car les locaux étaient les seuls à pouvoir attester de la pertinence de l’intervention et à donner confiance dans l’organisation du dispositif. Travailler avec des acteurs grands comoriens est donc une condition nécessaire de la réussite de la mobilisation.

Le projet est bien accueilli dans l’ensemble, mais des réserves sont apparues sur l’intérêt des mutuelles, dans un contexte de mauvaise qualité des prestations de soins. La critique est venue de mutualistes, qui ont fait état de leur insatisfaction à l’égard de la garantie, qui les obligeait, en cas de problème sérieux, à fréquenter le CHN. Cet établissement semble concentrer tous les griefs. Beaucoup ont indiqué que le réflexe des comoriens était de se faire soigner ailleurs qu’à Ngazidja, s’ils jugeaient qu’ils ne recevraient pas les soins adéquats sur place. Les lieux les plus fréquentés seraient Madagascar, l’île Maurice, la Tanzanie et, à un degré moindre Mayotte et même Anjouan. Pour plusieurs personnes, la mutuelle devrait prendre en charge les évacuations, sinon cela ne servirait pas beaucoup de cotiser.

Dans les villages, on ne conçoit la contribution de la diaspora que pour une mutuelle locale. Si la diaspora devait être sollicitée, elle répondrait positivement dès lors que la confiance dans le

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dispositif serait acquise grâce à la démonstration de l’existence de mutuelles à Ngazidja. Autrement dit, sensibiliser la diaspora doit se faire au profit de groupements déjà fonctionnels. Là où il n’y a pas de mutuelle, il faut d’abord en créer une, nommer un bureau et faire en sorte que les responsables locaux puissent communiquer avec la diaspora pour les solliciter.

Dans les villages où existe une mutuelle, on a obtenu les coordonnées des correspondants en France. Par ailleurs, les mutualistes ont estimé que la mobilisation de la diaspora se ferait en organisant des manifestations où des responsables mutualistes viendraient témoigner en France.

1-2 A Ngazidja, rencontres avec les institutions et avec les personnes ressources A nouveau, les rencontres ont montré que le projet était bien accueilli localement. Les institutions sont prêtes à appuyer son montage et à faire sa promotion.

1-2-1 Ministère de la santé

La ministre de la santé et plusieurs directeurs du ministère ont estimé a) que le développement des mutuelles de santé s’inscrivait dans le cadre de la définition de la stratégie globale de l’Union des Comores pour réaliser la couverture maladie universelle b) que la mobilisation de la diaspora était pertinente pour atteindre un tel objectif. La prise de position du Ministère est importante, car, non seulement elle donne au projet une légitimité que les partenaires du développement pourront apprécier, mais elle donne aussi la possibilité d’établir avec les autorités un partenariat sur le thème de l’amélioration de la qualité des services de soins, indispensable à l’augmentation des effectifs de cotisants des mutuelles et à la sensibilisation de la diaspora.

1-2-2 Association des maires de Ngazidja (AMN)

L’association des maires de Ngazidja a également manifesté son intérêt au projet et s’est déclarée prête à appuyer la promotion des mutuelles dans les communes. En pratique l’idée d’un partenariat formalisé avec la FENAMUSAC a été évoquée. En outre, l’AMN a fait état des relations établies en France avec la diaspora et avec les collectivités locales françaises. Le président de l’AMN venait de signer un accord de coopération avec le Conseil général de Seine-Saint-Denis. Il devait signer le même type d’accord avec les Conseils généraux des Bouches-du-Rhône et du Nord. Cet accord prévoit que les conseils généraux appuient des associations de migrants comoriens en vue de développer des projets locaux.

Cette rencontre appelle trois remarques. La première est que l’appui de l’AMN pour la sensibilisation à Ngazidja est un atout potentiel, dans la mesure où l’association a des relations directes avec l’ensemble des élus locaux, dont on sait qu’ils ont un avis décisif pour développer les mutuelles de village ou la SSV. La deuxième est que les accords avec les conseils généraux constituent une source possible de financement des associations de la diaspora, dès lors qu’elles seraient parties prenantes du projet. La troisième remarque concerne la position politique de l’AMN. Cette association, directement liée au gouverneur de Ngazidja, est évidemment impliquée dans les jeux politiques de l’île et de l’Union. Son intérêt pour le projet peut ne pas être tout à fait désintéressé. Corrélativement, la diaspora peut se méfier de la participation au projet de l’AMN. La même remarque vaut d’ailleurs pour le Ministère de la sante. La mise en œuvre du projet doit revenir à la diaspora et à la société civile grand comorienne, ce qui obligera à une relation équilibrée avec les autorités et avec les acteurs politiques de Ngazidja.

1-2-3 Les MECKS

Les MECKS (Mutuelles d’Epargne et de Crédit ya Komor) sont des caisses d’épargne et de crédit créées en 1996 et présentes dans les trois îles. L’Union des MECKS, mise en place en

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2007, est la deuxième banque du pays et fédère les 13 caisses du pays, dont 7 à Ngazidja. MECK-Moroni est la plus importante. Les mutuelles de la FENAMUSAC ont leurs comptes à MECK-Moroni, dont les membres sont disséminés dans l’ensemble de l’île. Des discussions sont en cours avec l’Union et avec MECK-Moroni pour établir un partenariat entre le réseau de mutuelles et les MECKS, ces dernières pouvant diffuser les produits des mutuelles de santé à leurs membres ou même rendre obligatoire l’assurance maladie pour l’obtention de prêts.

Les rencontres avec le Conseil d’Administration de l’Union et le directeur de MECK-Moroni ont d’abord apporté un certain nombre de points de clarification en vue du partenariat IMF/mutuelles de santé. Au niveau de l’Union, une majorité de personnes sont favorables au partenariat, mais il existe des personnes fondamentalement opposées à sa mise en place, apparemment pour des raisons personnelles. Le projet d’appui aux mutuelles des Comores a connu des vicissitudes et il semble que certains administrateurs de l’Union, qui espéraient en faire partie, ont été écartés et ont désormais une image négative de la démarche. Ce constat illustre les rivalités qui existent au sein des élites de la société comorienne (qu’on retrouve probablement au sein de la diaspora) et qu’il faut aplanir lorsqu’un projet d’ordre général est à mettre en place. Au niveau de MECK-Moroni, le produit d’assurance attendu devrait associer une garantie « maladie » et une garantie « décès ». Ce dernier est particulièrement difficile à construire, car on ne dispose pas de tables de mortalité dans l’île. Le projet d’appui à la FENAMUSAC doit faire une proposition raisonnable pour pallier cette lacune.

S’agissant de la contribution de la diaspora, les discussions ont été positives. L’idée est considérée comme pertinente et la faisabilité du projet ne soulève pas d’objection. Des noms de personnes ressources en France ont été communiqués, en vue de la mobilisation de la diaspora.

Par ailleurs, une des préoccupations actuelles de MECK-Moroni est de canaliser les transferts de fonds aux familles, sachant que la diaspora a été très affectée par l’accident de Yemen Aiways en 2010 et est prête à abandonner le transfert par voyageur au profit de virements bancaires. MECK-Moroni et Moneygram ont entamé un partenariat, qui permettrait aux migrants de déposer les fonds dans les établissements hébergeant Moneygram ou d’opérer un virement depuis leur propre compte bancaire et aux familles de les récupérer sur leur compte à MECK-Moroni. Une mission du président de MECK-Moroni à Marseille devait préciser l’organisation du dispositif, en liaison avec la Chambre de Commerce franco-comorienne de Marseille. Ce dispositif pourrait être utilisé tel quel pour le transfert des fonds destinés à payer la cotisation mutualiste, puisque les mutuelles ont toutes un compte à MECK-Moroni.

1-2-4 Les autres personnes ressources rencontrées

Deux autres rencontres ont été productives, l’une avec un fondateur de l’association DIASCOM revenu à Ngazidja et travaillant au PNUD ; l’autre avec un consultant comorien, ancien cadre de direction de la Chambre de Commerce franco-comorienne de Marseille.

A nouveau, l’appréciation du projet a été positive, notamment en raison du montant des transferts opérés pour la santé et du faible niveau de la cotisation mutualiste. Mais il a été confirmé qu’il n’était pas aisé de mobiliser la diaspora sur des projets qui dépassent le niveau du village. Selon nos interlocuteurs, l’attachement des comoriens à leur village est à la base de leur culture et la majorité de la diaspora a gardé cette attitude, ce qui n’aurait pas que des avantages. Il serait aisé de travailler avec des associations de villages pour des opérations limités et concernant les seuls villages, il ne serait pas facile de sortir de cette coopération qu’on peut qualifier de « verticale » (un village de Ngazidja avec une association de village au sein de la diaspora) pour passer à une coopération « transversale » (association de membres de la diaspora issus de divers villages et travaillant à un projet d’intérêt général dans l’île). L’association DIASCOM a été

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créée pour casser la logique « verticale » et développer des opérations « transversales ». Son objectif a été atteint au début des années 2000, lorsqu’elle a obtenu, en cogestion avec une ONG française, le pilotage d’un projet d’adduction d’eau financé par l’Union européenne. Depuis, DIASCOM est un peu en sommeil et, si le projet de contribution de la diaspora à la micro assurance de santé est parfaitement en accord avec son orientation, il conviendra de remobiliser ses éléments les plus dynamiques ou, éventuellement, de les associer dans une structure nouvelle créée à cet effet.

Les rencontres ont également été l’occasion d’évoquer le décalage entre les représentations de la société comorienne qu’ont les insulaires et la diaspora. La diaspora n’aurait pas forcément pris la mesure des changements souhaités dans l’île et serait plus attachée que les insulaires aux traditions, dont il a été souvent dit qu’elles étaient un frein à la mise en place d’innovations et notamment de micro assurance de santé. En ce sens, et selon ces interlocuteurs, une partie de la diaspora défendrait un conservatisme socio-culturel jugé dépassé, qui s’exprime par exemple dans la valorisation extrême du grand mariage ou le respect de la gouvernance traditionnelle. Il n’est donc pas évident que, même si les résidents étaient prêts à appuyer le projet de contribution à la micro assurance de santé, la diaspora les suive, si, par exemple, le projet bouleversait la gouvernance dans les villages. Travailler avec des acteurs grands comoriens est donc une condition nécessaire de la réussite de la mobilisation de la mobilisation de la diaspora. Ce n’est peut-être pas une condition suffisante.

2- Les enseignements pour le projet On tirera trois séries d’enseignements des données quantitatives et qualitatives recueillies : sur la mobilisation de la diaspora en France, sur l’attractivité des produits d’assurance maladie proposés par les mutuelles à Ngazidja, sur la capacité technique de l’organisation locale des mutuelles.

2-1 La mobilisation de la diaspora Deux modes de mobilisation de la diaspora, non exclusifs l’un de l’autre, sont envisageables compte tenu de l’organisation des migrants. La première est une mobilisation qu’on peut qualifier de « verticale » qui s’appuierait sur les associations de village. L’autre est une mobilisation plus « transversale », qui s’appuierait sur des moyens de sensibilisation des comoriens conçus en fonction de leur résidence.

2-1-1 Mobilisation « verticale » (par village d’origine)

La mission à Ngazidja a permis de recueillir les coordonnées de correspondants des villages où il y avait déjà une mutuelle. En contactant ces personnes et en les mobilisant pour sensibiliser leurs compatriotes membres des associations de village correspondantes, on peut augmenter le nombre de migrants contribuant à la cotisation mutualiste et, probablement le nombre de bénéficiaires sur place. Cette démarche a toutefois des limites évidentes. Là où il y a une mutuelle de village classique, la réserve de bénéficiaires est la conséquence de la non adhésion de personnes qui, pour des raisons diverses, n’ont pas souhaité cotiser. L’apport de la diaspora concernerait presque exclusivement ceux qui n’ont pas cotisé pour des raisons économiques, mais pas ceux qui n’ont pas adhéré pour d’autres raisons. La sensibilisation risquerait donc de donner un résultat quantitatif décevant. Là où il y a une SSV, la réserve de bénéficiaires est nulle. Le principal apport de la diaspora serait la traçabilité des fonds et la pérennisation de la mutuelle.

La mobilisation « verticale » serait plus productive en travaillant avec des associations de village qui n’ont pas encore de mutuelle. Le premier inconvénient est le nombre de villages et d’associations de migrants à contacter. A Ngazidja, les villages où il y eu une mutuelle qui a

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cessé ses activités et ceux qui n’ont pas souhaité que soit créée une mutuelle seraient écartés en première intention, pour focaliser la démarche sur les villages « neufs ». La mission a montré que, dans ce cas, les villageois demandent qu’une mutuelle soit créée localement. La démarche devrait se dérouler en deux temps : création de la mutuelle comme support et sans prestations, puis sensibilisation de la diaspora pour démarrer les prestations. Les situations de Mkazi, Bambadjani et Kové correspondent à ce cas de figure : mutuelle à créer ex nihilo dans les deux premiers cas, mutuelle à étendre à une partie du village15 qui n’a pas de mutuelle dans le dernier cas. Cette démarche devrait être reproduite dans tous les villages, où il n’y a pas encore de mutuelle et où les effectifs de migrants sont importants.

On peut conclure de cette discussion que ce mode de mobilisation est possible et doit sans doute être testé là où il semble y a avoir un « retour d’investissement » important (par exemple à Mkazi, qui est la deuxième commune de l’île après Moroni et qui a été à l’origine d’un nombre considérable de migrations vers la France, à Marseille en particulier). Toutefois, il peut s’avérer lent à produire des effets et relativement inefficient (coût de la sensibilisation et de la création de mutuelle élevé rapporté au nombre de bénéficiaires obtenu).

2-1-2 Mobilisation « transversale » (par zone de résidence en France)

Il semble possible mobiliser la diaspora en s’appuyant sur des personne connues localement dans les zones de forte concentration de comoriens en France, c’est-à-dire concrètement à Marseille, Paris, Lyon et Dunkerque, pour se limiter aux quatre les plus importantes. La sensibilisation mettrait en avant un produit attractif, qui serait géré par le service commun de gestion. Les personnes prêtes à adhérer auraient des parents à Ngazidja, qui habitent dans toute l’île et pas forcément là où il y a une mutuelle ou là où une mutuelle pourrait être créée. Il serait alors pertinent de créer une mutuelle spécifique, basée à Moroni et adhérente de la FENAMUSAC, qui servirait de réceptacle à tous ces bénéficiaires. Ceux-ci auraient évidemment accès à l’ensemble des établissements de soins conventionnés avec le réseau, dans toute l’île, pour que leur localisation ne soit pas un handicap.

En France, il convient alors de constituer les groupes de sensibilisation, qu’on réunirait au sein d’un comité de pilotage du projet. A Ngazidja, il faudrait créer la mutuelle sur Moroni, ce qui paraît assez facile. Cette mutuelle pourrait également accueillir les clients de MECK- Moroni dans l’hypothèse où les négociations en cours avec cette IMF aboutiraient. Elle diffuserait aux adhérents de MECK-Moroni le produit d’assurance proposé aux familles des migrants.

2-2 Attractivité des produits La sensibilisation de la diaspora sera d’autant plus facile que le produit d’assurance maladie proposé sera attractif à la fois pour les familles et pour les migrants eux-mêmes, en fonction de leur connaissance de la capacité de se soigner dans l’île.

A cet égard, la situation actuelle n’est pas très satisfaisante. Le secteur public est peu apprécié et il a été dit dans certains villages qu’il y avait plusieurs déplacements par semaine vers Madagascar pour se soigner. Une garantie plus attractive devrait améliorer la couverture sur quatre points au moins :

15 Le village de Kové a la particularité d’être divisé en une partie haute et une partie basse, avec une rivalité entre les habitants des deux parties. La mutuelle a été créée pour la ville « haute » seulement. La rencontre avec les villageois a indiqué que la mobilisation de la diaspora issue de Kové ne serait possible que si la ville « basse » adhérait aussi à la mutuelle.

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- disponibilité de médicaments

- qualité des soins dans le secteur public et notamment au CHN

- accès à des structures privées agréées

- évacuations.

La situation des prestataires conventionnés fin 2010 est donnée ci-après

Tableau 18: situation des prestataires conventionnés avec le réseau de mutuelles au 31 décembre 2010

Grande Comores Anjouan Mohéli Total

Hôpitaux 1 1 1 3

Centre de santé 9 5 6 20

Poste de santé 1 3 0 4

Centre confessionnel et autres 1 1 0 2

Clinique privée 6 9 2 17

Pharmacie 4 6 3 13

Total 22 25 12 59

On voit que le réseau a déjà des conventions avec des pharmacies à Moroni. Il conviendrait d’en passer de nouvelles pour couvrir toute l’île. Une opportunité pourrait être intéressante à saisir pour le réseau de mutuelles dans le cadre de la restructuration de la PNAC, si les officines de la PNAC sont données en gestion à des opérateurs privés. La FENAMUSAC pourrait se porter candidate à la prise de gestion de quelques officines pour compléter l’offre des officines privées avec lesquelles elle passe ou passera des conventions.

La qualité des soins dans le secteur public pose problème notamment au CHN d’El Maarouf, qui est censé être le meilleur établissement de l’Union. A plusieurs reprises, le réseau a cherché à obtenir de meilleures prestations au CHN à travers les conventions successives passées avec la direction. D’une façon générale, le CHN s’est montré favorable au partenariat avec les mutuelles, mais l’organisation de l’établissement n’a pas été assez efficace pour que la contractualisation se traduise au niveau des services. Une piste possible serait de développer le paiement à la performance par service, en commençant par le service de gynéco-obstétrique, fondamentale pour la santé de la mère et de l’enfant. En même temps, une réflexion sur la filière allant des soins prénataux aux soins du petit enfant mériterait d’être menée par les mutuelles et le Ministère de la santé, dans une perspective de tarification incitative. Le fait de disposer de ressources plus abondantes grâce à la diaspora serait un atout pour la négociation.

Il n’existe pas beaucoup d’alternatives privées pour les soins à Ngazidja. Le réseau des mutuelles a déjà passé convention avec quelques cabinets libéraux et une clinique à Moroni pour les mutuelles scolaires. Quelques autres peuvent être contactés. On peut compter aussi sur l’émergence d’une offre de services de santé de type confessionnel, avec la restructuration en cours de CARITAS Comores. En outre, une clinique qatari doit ouvrir prochainement.

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Il est donc possible de proposer des prestations en secteur privé dans la garantie qui sera offerte aux migrants, mais elles seront limitées du point de vue de leur localisation, à Moroni et peut-être à Mitsamiouli, dans le nord de l’île.

La prise en charge des évacuations constituerait à l’évidence l’élément le plus attractif de la garantie offerte aux migrants, mais elle pose une série de questions. La première est relative aux établissements de soins qui seraient conventionnés pour prendre en charge les comoriens. Les destinations usuelles sont Madagascar, l’île Maurice, Dar es Salaam et Mayotte. Il conviendrait de sélectionner un établissement dans chacune de ces destinations et de passer une convention avec lui, ce qui suppose en particulier une entente sur la tarification. La deuxième question concerne la prise en charge des frais de transports. A cet égard, un forfait pourrait être proposé selon la destination, sans engagement de la couverture de la totalité des frais. En troisième lieu, l’évacuation ne devrait pas être un recours de première intention, mais une solution envisageable dès lors qu’il serait avéré que les possibilités de soins à Ngazidja ont été épuisées. Un avis médical doit conditionner l’entente préalable de la mutuelle concernée, ce qui suppose l’existence d’un médecin conseil. Les questions relatives à l’intégration des évacuations dans la garantie doivent être traitées par une étude spécifique pour estimer aussi précisément que possible le coût et la fréquence de cette prestation, selon les scénarii d’évacuation envisageables. Cette étude devrait aussi traiter le problème du médecin conseil.

2-3 Capacité technique du réseau des mutuelles Le réseau des mutuelles de Ngazidja constitue, en l’état, un atout pour le projet de contribution de la diaspora. En particulier, l’existence d’un Service commun de gestion, attaché à la FENAMUSAC, permet le fonctionnement d’une gestion professionnelle et limite l’implication technique des responsables mutualistes. La FENAMUSAC a un directeur salarié, qui prendra la suite de l’assistant technique du CIDR. Une équipe de deux animateurs est en outre chargée des relations avec le terrain : mutuelles existantes et mutuelles à créer. Toutefois, le dispositif actuel devrait voir sa capacité d’intervention accrue pour effectuer les diverses tâches qui ont été évoquées précédemment.

a) Sur le terrain, la création de mutuelles de village est à envisager, comme pendant de la mobilisation « verticale » de la diaspora. Trois sites ont déjà été repérés durant la mission : Kové, Bambadjani et Mkazi. D’autres pourraient être indiqués, soit par les contacts avec la diaspora, soit par la sensibilisation à Ngazidja, par exemple dans le cadre du partenariat avec l’AMN.

b) La création d’une mutuelle à Moroni est une tâche simple sur le plan formel, mais qui demande la mise au point de la nouvelle garantie, l’étude de la question des évacuations et la négociation du partenariat avec MECK-Moroni, au minimum pour le transfert des fonds de la diaspora, au maximum pour la diffusion aux clients de la MECK du produit maladie proposé aux migrants.

c) La fabrication d’une garantie décès, en vue de la finalisation du partenariat avec MECK-Moroni, est à réaliser. Si le partenariat est conclu en incluant cette garantie, sa gestion par le service commun de gestion est à organiser.

d) L’extension des tâches de gestion de l’assurance maladie par le service commun de gestion est de toute façon à prévoir, compte tenu du plus grand nombre de bénéficiaires, du plus grand nombre de garanties au sein du réseau, de l’augmentation des conventions.

L’augmentation de la capacité technique du réseau va impliquer par une augmentation du coût de fonctionnement. Ce supplément pourrait être couvert grâce à la contribution de la diaspora. Cela

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signifie que l’argent des migrants devrait être partagé en deux parties, l’une pour faire face aux dépenses techniques associées à la nouvelle garantie, l’autre pour contribuer au fonctionnement de l’ensemble de la FENAMUSAC, en incluant le Service commun de gestion.

3- La mise en place de l’expérimentation La mise en place de l’expérimentation suppose une série d’actions à mener en France et à Ngazidja. En résumant ce qui a été dit, on peut établir les étapes à réaliser, sachant que le travail peut être mené en parallèle en France et à Ngazidja.

3-1 En France

Les étapes du travail à mener en France sont les suivantes :

- Création d’un comité de pilotage issu de la diaspora, décentralisé dans les 4 zones de prospection.

- Etablissement de contacts avec les correspondants de village et articulation avec le comité de pilotage.

- Définition de campagnes de sensibilisation incluant la fabrication d’une plaquette, l’organisation de réunions, de manifestations à caractère festif, la diffusion de message à la radio. La venue de mutualistes de Ngazidja est à envisager dans le cadre de ces campagnes.

- Organisation des procédures d’adhésion de collecte et/ou de prélèvement bancaire des cotisations, après avoir vérifié la possibilité d’utiliser le protocole d’accord entre Moneygram/MECKMoroni.

3-2 A Ngazidja

Les étapes du travail à mener en Grande Comores sont les suivantes :

- Elaboration d’une garantie attractive à proposer aux migrants, sur la base d’une cotisation pouvant aller jusqu’à 60€ par bénéficiaire et par an. Pour cela, réalisation des études nécessaires, dont une étude du coût et des fréquences d’évacuation.

- Négociation de nouvelles conventions avec des prestataires privés. Préparation d’une nouvelle convention avec le CHN sur la base d’un paiement à la performance, en commençant par le service de gynéco-obstétrique, ce qui sous-entend une étude des coûts hospitaliers dans ce domaine.

- Définition d’une campagne de sensibilisation dans l’île, éventuellement en partenariat avec l’AMN.

- Négociation avec MECK-Moroni en vue d‘un partenariat sur le projet (réception des cotisations collectées) ou plus large (diffusion du produit aux adhérents de la MECK avec éventuellement un produit décès).

- Création d’une mutuelle à Moroni pour l’adhésion des parents des migrants, hors mutuelles de village.

- Création de nouvelles mutuelles de village, en commençant par Mkazi, Kové et Bambadjani.

48

- Réorganisation du Service commun de gestion pour faire face à l’activité supplémentaire.

- Etude du partage de la cotisation entre coût technique et coût de gestion.

3-2 Les acteurs de la mise en place En France, le comité de pilotage est l’acteur principal de la mise en place de l’expérimentation. Comme cela a été dit, il a fallu envisager de nouveau contacts avec la diaspora, en s’appuyant sur les personnes ressources indiquées durant la mission. Il a été envisagé que le comité puisse agir dans quatre zones de concentration de la diaspora, ce qui revient à identifier quatre groupes de personnes susceptibles de s’engager dans le projet. La priorité a été donnée à Paris et à Marseille où des contacts positifs ont été établis. Sur Paris, une réunion est prévue début janvier 2012 pour définir le travail à réaliser.

A Ngazidja, la FENAMUSAC, appuyée par le CIDR, est l’acteur principal du projet. Il prendra en charge les études techniques, la sensibilisation sur le terrain et la création des mutuelles dans l’île. Elle pourra s’appuyer sur des personnes ressources identifiées localement et sur l’AMN, si les contacts aboutissent à ce qu’elle soit partie prenante du projet. En outre, les négociations qui se poursuivent avec MECK-Moroni et la perspective d’une nouvelle convention avec le CHN devraient déboucher sur leur association plus directe au projet.

49

Conclusion Les informations recueillies et les échanges avec les acteurs comoriens ont permis d’avoir une définition plus claire de l’expérimentation et une meilleure appréciation des tâches à accomplir. Si les difficultés rencontrées sur le volet comorien du programme MIF ont eu pour conséquence de retarder le diagnostic de faisabilité, elles ont suscité le besoin d’une meilleur connaissance des relations entre la diaspora et la grande Comores, ce qui amené aussi à envisager un partage des tâches équilibré entre la France et Ngazidja.

La configuration du projet a deux inconvénients par rapport au calendrier du programme MIF. Le premier est qu’il apparaît impossible de réaliser les opérations indispensables au lancement de l’expérimentation dans les treize mois qui restent dans le programme MIF. En dépit de l’avancement du projet, le lancement des prestations suppose qu’un montant suffisant de cotisations ait été collecté, ce qui dépend, au minimum, des premières campagnes de sensibilisation réalisées. Or la définition celles-ci supposent que le comité de pilotage soit en ordre de marche sur un site au moins, disons à Paris où les contacts sont les plus avancés, ce qui ne sera probablement pas possible avant deux mois. Quant à la sensibilisation, elle suppose l’allocation de moyens qui, compte tenu du budget restant, est en concurrence avec l’allocation de moyens pour le Mali ou le Sénégal, où la préparation de l’expérimentation est plus avancée, car les comités de pilotage se sont déjà réunis plusieurs fois. Le deuxième inconvénient de la configuration de projet qui a été décrite est précisément son coût. Si l’on veut que le dispositif soit efficace, il convient, au minimum, d’apporter les moyens de la sensibilisation, en France et à Ngazidja

Il existe plusieurs pistes pour trouver les moyens financiers du lancement de l’expérimentation. En France, au niveau des collectivités territoriales, il devrait être possible de trouver des appuis financiers destinés à des associations de migrants. Les pistes sont les trois conseils généraux avec lesquels l’AMN a passé des accords de partenariat : Seine-Saint-Denis, Bouches-du-Rhône, Nord. Les contacts avec ces collectivités seront pris dès que les comités de pilotage seront constitués, que des campagnes de sensibilisation auront été définies et chiffrées en termes de coût. Une autre piste concernant les collectivités locales est la Mairie de Paris, qui ne pourrait appuyer qu’une association basée intra muros, mais qui peut apporter un supplément utile de ressources16.

La piste de financement la plus prometteuse est celle qui découle des accords de co-développement. Les fonds correspondants sont gérés par le ministère de l’Intérieur et de l’immigration. Les projets sont en principe instruits par le département du développement solidaire de ce Ministère. Les projets dits de co-développement sont associés aux accords de régulation des flux migratoires signés entre le gouvernement français et celui d’un certain nombre de pays en développement. Tous les gouvernements qui ont établi des partenariats de développement avec la France n’ont pas signé ces accords (par exemple le Mali), mais le Sénégal et l’Union des Comores l’avaient fait. Pour ce pays, à titre dérogatoire, l’instruction des dossiers est faite à Moroni par le SCAC de l’ambassade de France. L’un des objectifs de la mission de septembre octobre dernier à Ngazidja était de préparer un projet à soumettre au SCAC, en fonction des recommandations que ce service ferait, à partir des enseignements tirés du

16 La recherche d’une subvention de la Mairie de Paris est envisage pour les trois pays du programme MIF. Des contacts ont été pris avec la Maison des associations du 2ème arrondissement, qui connaît les procédures d’accès à ces subventions et qui a en charge la relation de la municipalité avec les associations de migrants issus des pays en développement.

50

programme précédent. Cet objectif n’a pu être atteint, car le gouvernement comorien n’avait pas encore signé l’accord intergouvernemental, si bien que rien n’était en place au niveau du SCAC. Selon le SCAC, des considérations politiques empêchaient le Ministère des relations extérieures des Comores de s’engager, si bien qu’aucune date n’était annoncée pour le lancement de nouveaux projets. Une bonne surprise est venue en novembre avec la signature de l’accord, ce qui va entraîner la mise en place de la cellule de co-développement à Moroni et la possibilité de déposer un dossier début 2012. Entre temps aura pu être identifiée en France une structure de migrants susceptible de porter le Projet, sachant que la FENAMUSAC sera son relais à Ngazidja.

Les résultats de la mission de Ngazidja avaient incité à chercher un autre financement pour le projet. L’opportunité de l’appel d’offres « Femmes migrants » du Ministère de l’Intérieur a été saisie. Un projet a été déposé avant le 31 octobre 2011, mais le Ministère a pour l’instant gelé le financement, si bien que les dossiers ne seront instruits que début 2012.

Enfin, un dossier a été introduit par le CIDR17 pour l’ensemble des trois pays auprès de l’Union européenne. S’il aboutit à un financement, le lancement de l’expérimentation aux Comores aura les moyens d’être réalisé.

17 Les partenaires du CIDR dans ce projet sont l’association Fuuta Santé Matam pour le Sénégal, l’Union technique de la mutualité malienne pour le Mali et la FENAMUSAC pour les Comores.

51

Références

CIDR, Program establishing a national association of the Community-based health insurance

schemes in Comoros, 1st semester Report , period january-june 2011

CIDR, Institutionnalisation du réseau des mutuelles de santé en union des Comores, rapport d’activités 2010

Letourmy Alain, Situation du projet « migrants au 31 janvier 2011, Rapport intermédiaire, avril 2011

Saher A. I., Faisabilité de la mobilisation des ressources des migrants pour développer la micro

assurance dans les pays d’origine. Cas des Comores, Mémoire de Master 2, Université Paris7 –Denis Diderot, EHESP, 2011

Soudjay M., Analyse de la disposition à payer de la diaspora comorienne de Marseille dans une

mutuelle de santé pouvant prendre en charge les soins de santé de leurs parents restés aux

Comores, Mémoire de Master 2, Université de la Méditerranée Aix-Marseille 2, Laboratoire de santé publique, 2008

52

Annexes Annexe 1 : Echantillon de l’enquête en France

Annexe 2 : Liste des associations recensées en 2011

Annexe 3 : Questionnaire de l’enquête France

Annexe 4 : Questionnaire de l’enquête de Marseille

Annexe 5 : Questionnaire de l’enquête « flash »

53

Annexe 1 : Echantillon de l’enquête en France

Seine-Paris (75) 6 Seine-Saint-Denis (93)

19

Hauts-de-Seine (92) 4 Aulnay-sous-Bois 1

Nanterre 3 Drancy 3

Sèvres 1 La Courneuve 1

Val-de-Marne (94) 5 Montreuil 2

Champigny-sur-Marne 2 Noisy-le-Grand 3

Créteil 1 Sevran 1

Fontenay-sous-bois 2 Tremblay 3

Val-d’Oise (95) 1 Villepinte 5

Argenteuil 1 Bouches-du Rhône 10

54

Annexe 2 : Liste des associations recensées en 2011

AACF Association des Amis de Comores de France ASCOVI Villejuif

AAFC Anjouanais d'Agen ASCOMASAH Association de Salimani Hambo à Marseille

AADS Association d'Aide au Developpent du Village de Salimani-Comores ASETOC

ABMF Association BAMBAO-MTROUNI de France ASFCF Action de solidarité Franco Comorienne en France

ACA Association Como-Artésienne ASIN association de Salimani Itsandra à Nice

ACCF Association Culturelle des Comores en France Association de défense des consommateurs (en cours de création)

ACCN Association Culturelle des Comoriens de Nantes ASOM Association Originaires de Mutsamudu

ACDBR Association Comorienne pour le Dévéloppement de Batsa et sa Région ASPIMBA Association du Pimba

ACDF Foumbouni ASPMF Association pour la promotion des mitsamiouliens en France

ACDF Association Culturelle de Douniani en France ASZ-F Association Socioculturelle de Zilimadjou - France

ACDH Association ACDH AVF Association des Vouvouniens de France : Voir Vouvouni-Marseille

ACFCML Association Culturelle Franco Comorienne du Maine et Loire BASIF Branche Aouladi Zamani Itsikoudi de France

ACHFA Association culturelle et humanitaire Franco-Anjouanaise CCF Conseil Comorien de France

ACHMF Association Culturelle et Humanitaire des M'Béniens En France CEDI Coordination Extérieure du Developpement des Iles

ACI Association Croissant de l'Islam CEME collectif des étudiants de Mdjankagnoi à l'étranger

ACIF Association Culturelle d'Ivembeni en France CERCLE : Collectif d'Entraide et de Rassemblement des Comoriens de Lyon et Environ

ACJDM Association des Jeunes pour le developpement de MALE Collectif du patrimoine des Comores

Communauté Comorienne de Loire Atlantique

ACKE Association de la communauté Koimbanienne d'Europe Communauté Nationale des Français originaires des Comores

ACL Amicale des Comoriens en Lorraine Comores Echanges

ACM Association des Comoriens de Meaux

ACM association culturelle de Mdjankagnoi à l'Etranger CHIRAZ Association des femmes anjouanaises pour la ville de Domoni en France

ACMF Association de la communauté de Mitsamiouli en France Comores Horizon

55

ACMF Association des Mdjoiéziens en France Comorespoir

ACMNCF Association Culturelle Mazamba de Ntsadjeni Comores en France Comores Espoir de Sablé sur Sarthe

ACO Association Culturelle d'Ouzioini Comores MasiwaMane

ACOR C.C.F.C Association des Comoriens ouverts à la réflexion, Chambre de Commerce franco-Comorienne Confédération des association Djomaniennes en France

ACRL Association des Comoriens de la région Lyonnaise DIASCOM: Coordination des Associations de la Diaspora Comorienne

ACSCAM Amicale culturelle et sportive des comoriens des alpes maritimes. Djuwa

ACTC Association Cultures et Traditions des Comores DMFD Association de la Diaspora Mohélienne de France - Djoiezi

ACTUS Comores Trait d'Union Solidarité EDICOF - Association des Etudiants Comoriens de France

ACUMO Association culturelle des moroniens de France Ensemble pour le village de Bambadjani

ACVY Amicale Socio-Culturelle des Comoriens du Val d'Yerres

Esprit Mbaé Trambwé / Le Forum des Iles

ADCACM Association pour le Développement de la Culture et l'Audiovisuel des Comoriens à Marseille FAM Fédération des Associations de Mitsoudjé

ADCEM Assoctation pour le Développement de la Culture et de l'Education à M'dé FAMM Fédération des associations mahoraises de Métropole

ADCJSO Nouveau Nom : Voir ADJSOI FECOM Fédération des Comoriens de Marseille

ADCM Assocation pour le développement communautaire de Mvouni Bambao Festisports

ADCVF Association de la Diaspora Comorienne de Val de France

Fondation du patrimoine des Comores Nouveau Nom : Collectif du Patrimoine des Comores (ci-dessus)

ADE Association pour le Développement et l'Entraide Fraternité Anjouanaise

ADEAS Association Des Etudiants Africains de la Sorbonne FRB Fédération des Ressortissants de Bambao

ADEN association pour le developpement éducatif de Nkourani-sima Génération 2&3

ADESMAE Association des Etudiants Stagiaires M'vouniens a l'Etranger GROOVE ETHNIK MUSIC

ADH Association ADH HANANIKA Association Culturelle et de développement de TSIDJE

ADIC Association de Développement des Iles Comores HAVEMBA

ADJSOI Association pour le Développement Culturel des jeunes de Sadani-Oichili HAWWA

56

ADK Association pour le Développement de Kwambani InfosUnivers

ADI Association de Dimadjou Itsandra IV Association Initiative Voyage

JCOM Jeunesse Comorienne de Malé

ADOIC Association de Ouellah Itsandra aux Comores La New School (Danse Hip Hop)

ADSF association d'Aide au Développement de Singani en France Lang-Ylang

AECP8 Association des Etudiants Comoriens de Paris VIII Ligue Amicale de Culture et de Recherche Scientifique

AEDOM association d'entraide des Ouaniens de Marseille Ligue Comorienne pour la recherche scientifique

AETOC Association des étudiants et travailleurs originaires des Comores MAECHA

AEVC Association Espaces Verts aux Comores Maesha et Développement

AFC Amicale France-Comores Mbanganienne Association de développement du village de Mbangani-Hamanvou

AFC Association France - Comores MDS Marseille Djomani Solidarité

AFCE Association Franco Comorienne d'Epinay sur seine Medi@log

AFCOL Dunkerque MOUV PACA Association de jeunes des quartiers pour la musique et l'animation

AFH Association des Femmes de Hamahame Comores M'Sada - entraide

AFICF Association des Femmes d'Itsinkoudi Comores en France MWEZINET - Les Comores sur Internet

AHSJCF Association humanitaire et sportive des Jeunes Comoriens de France M'zé Azir - Association d'Itsinkoudi en France

AIFPDEM Association des Itsandzéniens en France pour le développement et l'entraide mutuelle NGDSC - association pour le Développement Scolaire et Culturel de CHAMLE

AFSLIM association des femmes solidaires pour l'ile de Moheli N'GOME ESPOIR de N'tsoudjini

Association des Gnadomboeniens en France

AIV Association Islamique de Villefontaine Ngoshawo Urambuhé

AICVM Association Islamique des Comores du Val de Marne

Nord SUD coopération, DUNKERQUE

AJBK-PACA Association des Jeunes de Bangoi-Kouni en PACA

NOUSRAT Association Culturelle Comorienne

AJBP Association des Jeunes de Batsa à Paris voir ACDBR

AJC Association de la Jeunesse Comorienne Nour El Hayat El Qamaryat

57

AJCA Association des jeunes Comoriens d'Arles N'tsoudjini enfance et Education ENFANCE ET EDUCATION

AJCIF Association des Jeunes Comoriens d'Ile de France Ecole pour tous aux Comores

AJCKM Association de la Jeunesse Comorienne de Koua Mitsamiouli - France Nyora

AJDF Association de Douniani O.Ba.De.M Organisation Bariza pour le Développement de Mitsamiouli

AJDF Association des Jeunes Dzahaniens de France Objectif Comores

AJIDEF Association de la Jeunesse d'Ivembeni pour le Developpement et l'Environnement résidant en france OCD Organisation pour la Cohésion du Droit et du Développement

AJDIF Association de la Jeunesse de Dimadjou Itsandra en France ORCOCHOFRA Organisation des comoriens de CHOMONI en FRANCE

AJDOF Association des Jeunes pour le Développement de Ouellah en France Organisation des Oichiliens en France

AJDM Association des Jeunes pour le Développement de Malé Paix et Développement aux Comores

A.J.E.H. Association des Jeunes Espoirs de HAHAYA Parismada ONG

AJM Association des jeunes de mandza Rassemblement des Mourides Chadhuli-el-Yashrutui

AJIOI Association des Jeunes des Iles l'Océan Indien R.C.E.P.E.C - Réseau Comorien des Etudiants de Paris-Est Creteil

AKC Association le Karthala Des Comores RCM Regroupements des Comoriens de Marseille

AKEI Association Karthala pour l'échange Interculturel Réunion du Cercle des Amis des Comores - Centre Culturel Franco-Comorien

ALCAMAR ALliance Comorienne pour l'Alphabétisation et la Mutualisation des Acquis et Ressources SFM Solidarité France Mutsamudu (ex AMUCOF)

ALCF Association Lumière des Comores en France shurakii et sa Commission des Projets

AMDFMC Association Multiculturelle et du developpement de France et Mbangani-Comores SIAGE Solidarité pour l'Ile d'Anjouan du Grand Est

AMDL Association des M'béniens pour le développement local Sos Démocratie

AMF Association des Mohéliens de France Tsenga

Amical Comores U2CB Union de la Communauté Comorienne de Bagneux

AMIN Association de Mtsangadjou pour l'Intégration UDFM Union fraternelle pour le développement de Mahoro

AMIN Association Culturelle et de Developpement Amin de Irohi Washili UJESCU Association UJESCU

AMM Association M'bachilé à Marseille UGF Union des Gnadomboeniens en France

AMML Association des Mahorais de la métropole Lilloise Association UJDA

58

ANF Association de Niambeni de France pour le Développement UJNF Union des Jeunes Ntsaoueniens en France

ANF Association des Ntsoudjiniens en France UMF Union des Moroniens de France

ANIF asso Ngomé Itsandra en France UMODJA : Union des femmes comoriennes

ANRF Association des Ntsaoueniens résidant en France ART' ET MOIN Pour un village Culturel aux Comores

AOFFRAC (ex AOB) Association Ouanienne de Floirac-France-Comores UPES Union Parisienne des Etudiant(e)s Africain(e)s de la Sorbonne

AOCOF Association des Originaires des COmores en France Ussalama de Lyon

APAC Association pour la Promotion Audiovisuelle et Culturelle Association Utamaduni

APDCFSO Association de Promotion et Développement Culturel pour les Femmes de Sima Oichili Vouvouni-Marseille

ARC EN CIEL (ex AECP8) Etudiants de Paris VIII WEMA

AREECA Association des Ressortissants, Etudiants et Elèves Comoriens à AngersVoir ACFCML Ylang-Ylang

ARJCMM Association Rassemblement des Jeunes Comoriens de Majunga à Marseille YSIA

ARMM Association Réhéma Mtsamdou Mpvoini AAAC Association Amicale des Anciens des Comores

AROC Association des ressortissants Originaires des Comores ARRAS - ILES DE LA LUNE

59

Annexe 3 : Questionnaire de l’enquête en France QUESTIONNAIRE DE L’ENQUÊTE EN FRANCE (COMORES)

Date : … /…… / 2010

N° d’identification : ……..……. / …………..

Adresse (ville de résidence en France) ………………………………………………………………………………

A. SITUATION FAMILIALE

1. Age ou année de naissance :

(AAAA) …………

2. Sexe : � M

� F

3. Etes-vous né en France ?

Si OUI aller en Q. 5

Si NON aller en Q. 4

�Oui

�Non

4. En quelle année êtes-vous arrivé en France ? Année : ……

5. Quel est, au pays :

• le village ou la ville dont vous (ou votre famille) êtes originaire ?

• le nom de la commune ou commune rurale ?

…………….…..…………………….........................

………………………………………......................

6. Etes-vous : Célibataire � Oui

� Non

Marié(s) ou vivant en couple � Oui

� Non

Divorcé(e) ��Oui

�Non

Veuf/Veuve � Oui

�Non

7. Quelles personnes vivent avec vous en France (nombre) ?

* y compris hors ménage : neveu, nièce, etc.

Epoux (ses) ….

Enfants * ….

Père ….

Mère ….

Frères et soeurs ….

Autres ….

Nombre total ….

8. Avez-vous des personnes à charge au pays ? (épouses, enfants, autres)

� Oui

�Non

60

Si OUI :

9. Quelles sont-elles ? (nombre)

y compris hors ménage : neveu, nièce, etc.

Epoux (ses) ….

Enfants * ….

Père ….

Mère ….

Frères et soeurs ….

Autres ….

Nombre total ….

10. Où résident-elles actuellement ? ………………..

……………….

B. SITUATION SOCIALE, NIVEAU DE REVENU ET PROTECTION SOCIALE

11. Avez-vous un travail en France ?

Si OUI :

� Oui

� Non

12. Quelle est votre profession ? ……………………….

13. Quel est votre statut professionnel ? Fonctionnaire � Oui

� Non

Salarié(e) CDI � Oui

� Non

Salarié(e) CDD � Oui

� Non

Salarié(e) occasionnel(le) � Oui

� Non

Chômeur/Chômeuse) � Oui

� Non

Indépendant(e) � Oui

� Non

Retraité(e) � Oui

� Non

Autres (préciser) � Oui …………..

� Non

14. Quelles sont les sources de revenu de votre ménage ? Pour vous et votre conjoint(e), plusieurs réponses sont possibles)

Vous Conjoint Autre

61

Honoraires

Salaire �Oui

� Non

� Oui

� Non

� Oui

� Non

Honoraires � Oui

�Non

� Oui

�Non

� Oui

� Non

Allocations chômage

� Oui

� Non

� Oui

� Non

� Oui

�Non

Allocations familiales � Oui

� Non

� Oui

�Non

� Oui

� Non

RSA �Oui

� Non

� Oui

� Non

� Oui

�Non

Pension d’invalidité

�Oui

� Non

� Oui

� Non

� Oui

� Non

AAH � Oui

� Non

� Oui

� Non

� Oui

� Non

Pension de retraite � Oui

� Non

� Oui

� Non

� Oui

� Non

Autres � Oui

� Non

� Oui

� Non

�Oui

�Non

15. Pour votre habitation en France, êtes-vous ? Propriétaire � Oui

� Non

Locataire � Oui

� Non

Hébergé par quelqu’un � Oui

� Non

Hébergé dans une structure d’hébergement social (foyer, etc.)

� Oui

�Non

16. Avez-vous une couverture sociale du risque maladie ?

Si OUI :

� Oui

� Non

17. Quelle est actuellement votre couverture maladie de base ?

Sécurité sociale � Oui

�Non

CMU de base � Oui

� Non

AME � Oui

� Non

62

18. Quelle est actuellement votre couverture maladie complémentaire ?

Aucune � Oui

� Non

Mutuelle

(code de la mutualité)

�Oui

� Non

Assurance commerciale

(AXA, MMA, GAN, etc.)

� Oui

� Non

CMU complémentaire � Oui

� Non

19. Quels sont les bénéficiaires de cette couverture ?


Vous �Oui

�Non

Votre famille en France � Oui

�Non

Epoux (ses) � Oui

� Non

Enfants * � Oui

�Non

Père � Oui

� Non

Mère � Oui

� Non

Frères et soeurs � Oui

� Non

Autres � Oui

� Non


Votre famille au pays � Oui

� Non

Epoux (ses) � Oui

� Non

Enfants * �Oui

� Non

Père �Oui

�Non

Mère � Oui

� Non

Frères et soeurs � Oui

63

� Non

Autres � Oui

� Non

20. Cette couverture vous garantit-elle une prise en charge des soins lorsque vous revenez au pays pour un court séjour ?

� Oui

� Non

21. La couverture maladie garantit-elle une prise en charge des soins à vos ayants droits en France, lorsqu’ils reviennent au pays pour un court séjour ?

� Oui

� Non

22. Bénéficiez-vous de la couverture d’autres risques sociaux que le risque maladie ?

� Oui

� Non

23. Si OUI, quels sont ces risques ? Accidents du travail et maladies

professionnelles

� Oui

� Non

Vieillesse

� Oui

� Non

Famille

� Oui

� Non

Chômage

� Oui

� Non

Logement

� Oui

� Non

Autres … �Oui

�Non

24. Quels sont les risques sociaux que vous souhaiteriez voir couverts en priorité ?

……………………………………………….

……………………………………………….

……………………………………………….

25. Quel est le montant de votre loyer ? …….. €

26. Quel est le revenu mensuel dans votre ménage ? (en euros)

Moins de 500 euros �Oui

� Non

Entre 500 et 1 000 euros � Oui

� Non

Entre 1 000 et 1 500 euros �Oui

� Non

Entre 1 500 et 2 000 euros � Oui

� Non


64

� Non


� Non

Plus de 3 000 euros � Oui

�Non

C. SOLIDARITE AVEC LA FAMILLE RESTEE AU PAYS

27. Envoyez-vous de l’argent à votre communauté d’origine (village, commune) ?

� Régulièrement

�De temps en temps

�Exceptionnellement

�Pratiquement jamais

28. Pouvez-vous préciser le dernier envoi ?

Date …../…..

Montant sollicité (en euros) ….. €

Montant envoyé (en euros) ….. €

Objet : Projet communautaire hors santé (école, mosquée, voirie, etc.)

� Oui

� Non

Projet communautaire de santé (dispensaire, achat de médicaments, salaire d’un infirmier, etc.)

� Oui

� Non

29. Envoyez-vous de l’argent aux membres de votre famille restés au pays ?

� Régulièrement

� De temps en temps

� Exceptionnellement

� Pratiquement jamais

30. Pouvez-vous préciser ?

Premier trimestre 2010 Date …../…..



Type de sollicitation

Imprévue

Programmée

� Oui

� Non

�Oui

� Non

Objet

Maladie dans la famille

Décès dans la famille

Dépense familiale de

� Oui

� Non

�Oui

�Non

� Oui

65

consommation ou frais de scolarité d’un enfant

Construction pour la famille

Autre motif

� Non

� Oui

� Non

� Oui

� Non

Dernière fois en 2009 Date …../…..



Objet




consommation ou frais de scolarité

d’un enfant


Autre motif

� Oui

� Non

� Oui

� Non

� Oui

� Non

� Oui

� Non

� Oui

� Non

Avant-dernière fois en 2009 Date …../…..




Imprévue

Programmée

� Oui

�Non

� Oui

� Non

Objet





d’un enfant

� Oui

� Non

� Oui

� Non

� Oui

� Non

66


Autre motif

� Oui

�Non

� Oui

� Non

En 2008




Imprévue

Programmée

� Oui

� Non

� Oui

� Non

Objet






Autre motif

� Oui

� Non

� Oui

�Non

� Oui

� Non

� Oui

� Non

�Oui

�Non

31. Quel mode d’envoi utilisez-vous pour la famille ?

2010 2009

(2)

2009

(1)

2008

Western Union,

Moneygram

�Oui

�Non

�Oui

�Non

�Oui

�Non

�Oui

�Non

Banque traditionnelle, banque postale

�Oui

�Non

�Oui

�Non

�Oui

�Non

�Oui

�Non

Internet par téléphone cellulaire, fax

�Oui

�Non

�Oui

�Non

�Oui

�Non

�Oui

�Non

Voyageur �Oui

�Non

�Oui

�Non

�Oui

�Non

�Oui

�Non

32. Savez-vous comment l’argent envoyé est effectivement utilisé par vos familles ou votre communauté ?

Toujours �

La plupart du temps �

De temps en temps �

Jamais �

67

33. Pour votre dernier envoi à des fins de soins familiaux de santé, s’agissait-il de ?

Soins dans le secteur privé � Oui

� Non

Soins dans le secteur public ou communautaire

�Oui

� Non

Achat de médicaments �Oui

�Non

Ne sait pas �Oui

�Non

34. Pour quels types de soins ?

(Plusieurs réponses possibles)

Hospitalisation ou intervention chirurgicale en urgence

�Oui

�Non

Hospitalisation ou intervention chirurgicale programmée

�Oui

�Non

Soins pour maladie en ambulatoire �Oui

�Non

35. Quels types de difficultés rencontrez-vous quand vous êtes sollicité à envoyer de l’argent à la famille ?

Mobilisation de la somme �Oui

�Non

Conditions d’envoi �Oui

� Non

Confiance

(Doutes sur le besoin réel, le motif annoncé)

�Oui

� Non

Autre �Oui

�Non

36. En cas de difficultés à mobiliser la somme d’argent sollicitée par la famille restée au pays, vous arrive-t-il d’emprunter pour répondre à leur demande ?

�Oui

�Non

37. Auprès de qui empruntez-vous ? Banque �Oui

�Non

Société de crédit � Oui

�Non

Personnes proches ou de confiance � Oui

�Non

Association dont vous êtes membre �Oui

� Non

38. Etes-vous membre d’une : Association de migrants � Oui

� Non

Tontine ou IMF de migrants � Oui

68

� Non

Autre association de village �Oui

�Non

Autre �Oui

�Non

D. NOTION DE MUTUALITE ET EPARGNE SANTE DES PROCHES RESTES AU PAYS

39. Savez-vous ce qu’est une mutuelle de santé ?

Si OUI aller en 40

Si NON aller en 50

�Oui

� Non

40. Quel est selon vous le rôle d’une mutuelle de santé ?

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………..

41. Connaissez-vous des mutuelles de santé dans votre région d’origine ?

Si OUI :

�Oui

�Non

42. Quelles sont ces mutuelles de santé ? ………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………..

43. Actuellement, aidez-vous des personnes à se faire soigner par le biais d’une mutuelle de santé existante ?

Si OUI :

� Oui

� Non

44. Quelle mutuelle de santé ? ………………………………………………

45. Quel est le montant de votre participation au titre de cette aide ?

……..…… €

46. Diriez-vous que la création, en France d’une association ou d’une mutuelle pour la prise en charge des soins de santé des familles restées au pays est :

Prioritaire � Oui

� Non

Utile, mais non prioritaire � Oui

� Non

Inutile, car il existe déjà un système d’organisation

� Oui

� Non

Sans intérêt � Oui

69

Si Inutile ou Sans intérêt : ALLER EN 50 ?

� Non

47. Quels sont, selon vous, les trois premiers services de santé qu’une mutuelle de santé doit couvrir en priorité par ordre de priorité ?

1 Mayotte

2 Autres pays d’Afrique (Tanzanie, Kenya, Maurice, …)

3 Réunion ou France métropolitaine

(Numéroter de 1 à 3, sinon 0)

Consultation dans les centres de santé publics de soins

�

Hospitalisations médicales dans les centres publics de soins

�

Consultation dans les structures privées

�

Hospitalisations médicales dans les structures privées

�

Opérations chirurgicales dans les centres publics de soins

�

Opérations chirurgicales dans les structures privées

�

Achats de médicaments

�

Evacuation sanitaire vers 1

�


�


�

Autres,

Préciser :

�

……………….

48. A part la prise en charge des soins de santé des proches restés au pays, citez les services que la structure (mutuelle) à créer pourrait prendre en charge en priorité :

Soins de santé de l’adhérent quand il revient au pays

p Oui

p Non

Evacuation sanitaire de l’adhérent dans un pays voisin quand il revient au pays

p Oui

p Non

Rapatriement de corps p Oui

p Non

70

Actions de prévention pour les bénéficiaires (vaccination, paludisme, etc.)

p Oui

p Non

49. Quelles sont les principales raisons qui vous empêcheraient d’adhérer à cette mutuelle/organisation au cas où elle verrait le jour ?

……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………….

50. Voulez-vous être tenu au courant des résultats de cette enquête ?

p Oui

p Non

51. Voudriez-vous nous présenter à une personne de votre entourage susceptible de nous accorder un temps pour répondre à notre questionnaire ?

SI OUI :

p Oui

p Non

52. Quelle est son adresse ?

Quel est son téléphone ?

Quel est son mail ?

…………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………….

71

Annexe 4 : Questionnaire de l’enquête de Marseille Date : ……/……./2008 N° d’identification :…………./

Adresse à Marseille :…………………………………………………………..

A. Situation familiale

1. Age :………ans Village ou ville d’origine aux Comores :………………………………………………

2. Nombre d’année : En France…………./ à Marseille…………………../ 3. Sexe : Masculin Féminin 4. Etes-vous ? Célibataire Marié Divorcé Veuf/Veuve 5. Avez-vous des enfants et d’autres personnes en charge? Oui Non 6. Si oui, vivent-ils en France ? Oui Non 7. S’ils vivent en France, pouvez-vous préciser ? Lien de parenté

sexe Age Scolarité Profession

M F Oui Non Oui Non

8. Avez-vous des enfants et d’autres personnes à votre charge, vivants aux Comores ? Oui Non

9. Si oui, pouvez-vous préciser ?

Personne à prendre en charge

Lien de parenté Sexe

Age

Scolarité Revenus Ile de résidence

Assurance santé

M F Oui Non Oui Non Ng Nd M MV SSV

MP

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

72

8.

9.

10.

B. Situation sociale et niveau de revenu

10. Avez-vous un travail ? Oui Non

11. Si oui, quelle est votre profession ?................................................

12. Quel est votre statut professionnel ?

Fonctionnaire Salarié CDI Salarié CDD Chômeur

Indépendant/Libéral Retraité Autres (à Préciser)…………………………

13. Quelles sont vos sources de revenu ? (plusieurs réponses possibles)

Aucune ressource Travail non déclaré Salaire Honoraires

Allocations de Chômage Allocations familiales RMI

Pension d’invalidité Allocation adulte handicapé (AAH) Pension de retraite

Autres (préciser)………………………………………………………….

14. Avez-vous une couverture sociale ? Oui Non

15. Si oui, quelle est actuellement votre couverture sociale de base ?

Sécurité sociale CMU de base AME

16. Quelle est votre couverture sociale complémentaire ?

Aucune Mutuelle Privée CMU complémentaire

17. Pour votre habitation, êtes-vous ?

Propriétaire Locataire d’un appartement

Hébergé chez une personne Hébergé dans une Structure d’hébergement social

18. Quel est le montant de votre loyer mensuel ?............................................................

19. Combien avez-vous de revenu mensuel dans votre ménage? (en €)

Inférieur à 500 € Entre 500 € et 1000 € Entre 1000 € et 1500 €

Entre 1500 € et 2000 € Entre 2000 € et 2500 € Supérieur à 2500 €.

C. Solidarité avec la famille restée aux Comores

20. Envoyez-vous de l’argent aux membres de votre famille restés aux Comores ? Oui Non

21. Si oui, combien de fois par an ; vous envoyez de l’argent ?...........................

73

22. Si oui, pouvez-vous préciser :

Fréquences Date Sollicitation

Montant Pour quelle fin Mode d’envoi utilisé

Urge

Proj.

Sollicité

envoyé

Maladie

scolarité

Constr

Cotisat.

Communautai

re

autre

Agence voyageur

personne

2008

Dernière fois

Avant

dernière fois

2007

23. Quels types de difficultés vous rencontrez quand, vous êtes sollicité à envoyer de l’argent à la famille restée aux Comores ?

Mobilisation de la somme Confiance Autres (préciser)………………………………

24. En cas de difficultés à mobiliser la somme d’argent sollicitée par la famille restée aux Comores, vous arrive –t-il d’emprunter pour subvenir à leur demande ? Oui Non

25. Si oui, empruntez-vous auprès de qui ?

Banque Société de crédit Personnes de confiance Patron

26. Parmi les 5 dernières fois, que vous avez été sollicité par la famille, combien de fois vous avez été en mesure de répondre à leur demande sans difficulté?...........................

D. Notion de la mutualité et Epargne santé des proches restés au pays

27. Savez-vous ce qu’est une mutuelle de santé? Oui Non

28. Si oui, selon vous, quel est le rôle d’une mutuelle de santé?

………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………….

29. Avez-vous connaissance d’existence de mutuelle(s) de santé aux Comores ? Oui Non

74

30. Si oui, quelles sont les mutuelles que vous connaissiez aux Comores ?

……………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………

31. Etes-vous favorable à la création d’une mutuelle de santé de comoriens de Marseille pour la prise en charge des soins de santé des familles restées aux Comores ? Oui Non

32. Pour participer à une telle mutuelle de santé, combien pensez-vous pouvoir cotiser par an pour la prise en charge des soins de santé d’une personne de votre choix pendant une année ?................€

33. Si oui, combien de personnes de votre famille restées au pays, voudriez-vous faire bénéficier de cette mutuelle ?...........

34. Pour ces personnes de votre famille à faire bénéficier de la mutuelle, pourriez-vous préciser ?

Personne bénéficiaire

Lien de parenté

Sexe Age Village District sanitaire

M F

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

36. Si votre cotisation annuelle ne permet pas de prendre en charge tous les problèmes de santé de vos proches restés au pays, quels sont selon vous, les 3 premiers services de santé qu’une telle mutuelle doit couvrir en priorité ? (par ordre de priorité)

Consultation dans les centres publics de soins Hospitalisation dans les centres publics de soins

Consultation dans les structures privées Hospitalisation dans les structures privées

Opérations chirurgicales Soins d’urgence Autres (préciser)………………

Evacuation sanitaire dans un pays voisin (Madagascar, Tanzanie ou Kenya)

75

Annexe 5 : questionnaire de l’enquête « flash » Questionnaire Grande Comore

Avez-vous des parents vivant actuellement en France et OUI

susceptibles de vous envoyer de l'argent en cas de besoin ? (cocher) NON

Si oui, combien ?

Dans quelles villes résident-ils ? 1.

2.

3.

4.

De quand date le dernier envoi ? Mois

Année

Combien recevez-vous de ces parents en moyenne par mois ? (cocher)

Moins de 50 Euros

De 50 à 100 Euros

De 100 à 150 Euros

De 150 à 200 Euros

Plus de 200 Euros

Combien recevez-vous de ces parents en moyenne par mois pour des soins de santé ?

(cocher)

Moins de 20 Euros

De 20 à 50 Euros

Plus de 50 Euros

Documents

Faisabilité du montage d’une micro assurance de santé ... faisabilite... · 1 Faisabilité du montage d’une micro assurance de santé en Grande Comores, avec la contribution