FAUT-IL CORRIGER UNE HYPOALBUMINEMIE ? Evidemment! Damien LIPPManolie PHAYPHET Maud COUDROT

FAUT-IL CORRIGER UNE HYPOALBUMINEMIE ?

Evidemment!Damien LIPP Manolie PHAYPHETMaud COUDROT

Albumine humainePoids moléculaire: 68000Synthèse principalement par le foiePolypeptides de 585 acides aminés55% de l ’ensembles des protéines plasmatiquesEspace de diffusion : secteur vasculaire 40%, secteur extravasculaire 60%Demi-vie 15 à 19 joursIntestin: phénomène physiologique detrassudation augmenté lors d ’entéropathiesexsudativesnon-filtrée par les reins

Endogènes:ions organiques ou inorganiquesbilirubineacides gras non estérifiéshormones thyroïdiennesglucose

Exogènes:médicamentsBenzo, penicillines, aspirine, digitoxineWarfarine,phénylbutazoneIodeColorantVit C

Albumine

Transport de substances

- structure tridimensionnelle qui permet la formation de site de fixation de molécules diverses - régule l ’activité de nombreux médicaments

hypoalbuminémie à 20g/L : 90% d ’augmentation de la fraction libre

EXEMPLE DU CORTISOL Harahian et al NEJM 2004; 350:1629-38

• Dosage du costisol basal, cortisol sous ACTH, cortisol libre chez 66 patients (APACHE III> 15) et 33 volontaires sains

• 66 patients : 36 alb < 25 • Cortisol basal+stimulé est plus bas chez les

sujets hypoalbuminémiques alors que le cortisol libre est similaire dans les 2 groupes

• Chez les 66 patients cortisol libre et cortisol libre stimulé était normal ou élevé

• Dosage du cortisol libre pourrait éviter l`administration du glucocorticoides inutiles

Pression oncotique : Loi de Starling

Force hydrostatique

Forceoncotique

Conditions normales

+7

-2

+22

+14

9 - 8 =1 mm Hg

Etats Hypo-oncotiques

+7 +16

-2 +11

9 - 5 = 4 mm Hg

1500 ml drainéPar le systèmelymphatique

Restaurer la pression oncotique?

Guyton et al. Circ Res 1959 ; 7: 649-67

Relation entre l ’eau pulmonaireextravasculaire et la pression hydrostatique au niveau du capillaire pulmonaire du chien•animal sain: œdème pulmonaire à partirde 24 mmHg•animal hypo-oncotique : 11 mmHg

Les solutés de remplissage

Effets de la perfusion d ’albumine sur la PO, la PaO2 et sur l ’eau pulmonaire extra-vasculaire

Rackow et al. J Appl Physiol 1987;62:2421-5

Le pouvoir anti-oxydant

• Propriétés anti-oxydantes – Groupement thiol (forme oxydée ou réduite )– Liaison et transport de molécules connues

anti- oxydatives– Liaison avec des certains métaux qui permet

de limiter la formation de radicaux libres

• Etat physiologique: les mécanismes anti-oxydants sont suffisants mais peuvent être dépassés en état de stress

Perfusion d ’albumine,albuminémie et

thiols

Perfusion d ’albumine chez les sujets sains et les sujets en état de choc septique

Quinlan et al Clin Sci 1998; 95: 459-65

Quinlan et al. Crit Care Med 2004 Vol 32, No 3

• Etude prospective, randomisée contre placébo

• 21 patients ALI :– 10 reçoivent 25 g d’albumine toutes les 8

heures – 11 reçoivent du placébo

• Dosage de l’albuminémie, thiols, marqueurs de l’oxydo-réduction

• Conclusion: la perfusion d’albumine influence favorablement le statut anti-oxydant tiol-dépendant

Contre-Indication et effets secondaires

• CI: hypersensibilité à l ’un des constituants• Réaction anaphylactoïdes

– incidence de 0.033% (< à l ’incidence avec les gélatines et les HEA, réaction moins intense qu ’avec les dextrans )

• risque infectieux : sécurisation de la préparation très stricte

• Interférence avec l ’hémostase– plutôt procoagulant pour des dilutions modérées et

plutôt hypocoagulant pour des dilutions plus importantes

– pas d ’effet propre

Albumine humaine• Indication de l ’AFSSAPS

– Remplissage vasculaire si les colloïdes artificiels sont CI ou à leur posologie maximale

– brûlés graves

– échanges plasmatiques

– syndrome de Lyell

– Remplissage vasculaire si syndrome oedémateux majeur associé à une hypoalbuminémie

• en dehors de la phase initiale de remplissage• au cours de GVH

Conférence de consensus 1995

• Valeur seuil de PO,albuminémie et protidémie en période péri-opératoire sur le risque de survenue d ’un œdème pulmonaire– PO>12mmHg– albumine >20 g/L– protidémie >35 g/L

• Place de l ’albumine dans le remplissage vasculaire– pas d ’arguments privilégiant l ’albumine– toxémie gravidique, prévention du

syndrome de stimulation ovarienne

Albumine humaine

• Paracentèse de volume important d ’une ascite tendue ou volumineuse

• Infection spontanée du liquide d ’ascite

• Phase péri-opératoire de transplantation hépatique

• chez la femme enceinte en situation de pré-éclampsie avec fuite protéique importante démontrée par l ’hypoprotidémie

Conférence de consensus 1995• Indication à l’exclusion du remplissage

vasculairePertes protidiques massives et prolongées associées à un défaut de synthèse• brûlés à la phase initiale puis si alb< 20 g/L• chirurgie hépatique• réanimation post opératoire, fonction de

transport (si < aux seuils )• A quelle concentration : pas d ’étude n ’a permis

de mettre en évidence une différence d ’efficacité entre 4% et 20%– si hyperinflation hydrique: plutôt 4%– mobiliser l ’eau extravasculaire plutôt 20%

Conférence de consensus 1995

• Risques à court et à long termes– réduits– accidents anaphylactoïdes– risque de transmission d ’agents

pathogènes ne peut être exclu mais aucun accident de transmission à ce jour

UTILISATION DE L’ALBUMINE EN REANIMATION:

DIFFERENTES SITUATIONS CLINIQUES

ALBUMINE et SDRA (1)

Albumine et furosémide chez les patients hypoprotidémiques présentant un SDRA

Étude de GREG et al. Crit Care Med 2002 Vol 30,n°10

* Chez les patients présentant un SDRA, on observe

-Hypoprotidémie

-Rétention liquidienne

-Gain pondéral

* Chez les patients présentant un SDRA, on observe

-Hypoprotidémie

-Rétention liquidienne

-Gain pondéral

* BUT de l’étude: déterminer si la diurèse et le remplissage vasculaire chez ces patients, est susceptible d’améliorer les échanges gazeux

* Etude en double-aveugle, prospective randomisée, vs placebo

* 37 patients ventilés , avec un ALI, et prot. Sériques 5g/dL

*Pdt 5 jours: 25 g d’alb. humaine/8h+furosémide en continu

Versus placebo

* RESULTATS:

1- Perte pondérale significative (p=0,04): en moyenne de 5,3kgs de plus dans le groupe traité

* RESULTATS:


* RESULTATS:


2- Augmentation des protéines sériques significative

* RESULTATS:



* RESULTATS:



3- Augmentation significative du rapport PaO2/FiO2 en 24h

* RESULTATS:



3- Augmentation significative du rapport PaO2/FiO2 en 24h

* RESULTATS:



3- Augmentation significative du rapport PaO2/FiO2 en 24h4- Amélioration de l’hémodynamique avec significative du rapport PAM(mmHg)/FC(bpm)

* RESULTATS:




* RESULTATS:




DONC, l’Albumine améliore l’équilibre liquidien, l’oxygénation et l’hémodynamique chez les patients hypoprotidémiques présentant un SDRA.

ALBUMINE ET SEPSIS

ROBERT J. and al. Crit Care Med 2000 Vol.28 N°9

Chez les patients en sepsis, l’hypoalbuminémie semble être un facteur favorisant de survenue d’un

SDRA

ALBUMINE ET SEPSIS

- ETUDE rétrospective chez 455 patients de réanimation (7centres différents) présentant un sepsis sévère.

- BUT:Comparer en fonction du taux de protidémie, l’évolution de ces patients, la survenue d’1 SDRA, le taux de mortalité.

ALBUMINE ET SEPSIS

- RESULTATS:L’hypoprotidémie est significativement corrélée à

- une prise de poids

ALBUMINE ET SEPSIS


- une prise de poids

ALBUMINE ET SEPSIS


- une prise de poids- la survenue d’un ARDS

92% des patients ayant développé un ARDS avaient une protidémie 6g/dL.

ALBUMINE ET SEPSIS


- une prise de poids- la survenue d’un ARDS

ALBUMINE ET SEPSIS


- une prise de poids- la survenue d’un ARDS- une mortalité plus importante

ALBUMINE ET SEPSIS


- une prise de poids- la survenue d’un ARDS- une mortalité plus importante- une durée de ventilation mécanique

ALBUMINE ET SEPSIS


- une prise de poids- la survenue d’un ARDS- une mortalité plus importante- une durée de ventilation mécanique

Et ceci d’autant plus que l’hypoprotidémie est profonde.

Le paramètre qui semble être le plus prédictif d’une évolution péjorative est la protidémie de départ et sa variation au cours du temps

ALBUMINE ET CIRRHOSEen réanimation

Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous

bacterial peritonitis

SORT P. and al. NEJM, vol 341 N°6

BUT: Déterminer si –l ’expansion volémique chez les patients porteurs d ’une cirrhose + infection spontanée du liquide d ’ascite

–avec des perfusion d’albumine

–Réduisait

• la mortalité

•et la survenue du syndrome hépato-rénal

126 patients

63 patients groupe albumine+cefotaxime

cefotaxime+Alb 1.5g/kg J0, 1g/kg J3

63 patients groupe contrôle

cefotaxime seul

59patients

(94%)

62patients(98%)

6 patients (10%) 21 patients

(33%)

guérison

Synd.HR

Mortalité pdt Hosp.

6 patients(10%) 18 patients(29%)

Mortalité à 3 mois (total des DC)

14 patients (22%)

26 patients (41%)

P=0.36

P=0.002

P=0.01

P=0.03

DONC

- Diminution de la mortalité

- Diminution de l’incidence du syndrome hépato-rénal

dans le groupe cefotaxime+albumine

chez des patients ayant une cirrhose avec infection

spontanée du liquide d’ascite

ALBUMINE ET REMPLISSAGE VASCULAIRE

Volume Expansion With Albumin Decreases Mortality After Coronary Artery Bypass Graft Surgery

Sedrakyan A. and al. CHEST2003;123

BUT:

–Déterminer si la perfusion d ’albumine dans le cadre du remplissage chez ces patients, la mortalité

–Comparé au remplissage avec les colloides de synthèse

ETUDE rétrospective. Base de donnée regroupant 19 578 patients

A noter pas de significative entre les caractéristiques des patients ayant reçu de l ’Alb ou des colloides de synthèse le choix était plus fonction des habitudes du sevice

RESULTATS:– Tx de mortalité de 25% ds le groupe albumine

odds ratio =0.8 avec un IC = 0.67-0.96

– soit 6 DC de moins en post-op de chir. / 1000 patients traités

– Résultats identiques ds les différents sous-groupes

ALBUMINE CHEZ LES BRÛLES

CAUSES de l ’hypoalbuminémie chez les brûlés:– excès de perte– plus tard, défaut de synthèse (synthèse hépatique

déviée vers les prot. de l ’inflammation, et/ou un apport nutritionnel insuffisant)

BUT chez ces patients

Maintenir la volémie

En effet, pdt les 1eres heures: fuite extravasculaire

Constitution en 12 à 18h d ’un 3ème secteur

L ’œdème pouvant atteindre 10 à 15% du poids du corps

SELON LA CONFERENCE DE CONSENSUS DE 1995

Indication de l’albumine chez les brûlés:

- Justifiée durant la période initiale pour limiter le phénomène oedémateux en zone non brûlée.

- N’est justifiée que passé le délai de l’hyperperméabilité transitoire = au-delà de la 8ème heure.

- Chez les brûlés les plus graves = atteints sur plus de 30% de la surface corporelle et/ou ayant une hypoalbuminémie <20g/L ou une protidémie<35g/L

- Durant la phase de cicatrisation, correction de l’hypoalbuminémie en-dessous d’une concentration de 20g/L.

ALBUMINE CHEZ LE TRAUMATISE CRANIEN

GRAVEL’Albumine peut-elle diminuer

l’œdème cérébral?Plusieurs études récentes, chez le rat effet

neuroprotecteur de l’albumine?Alors que depuis 30 ans, aucune molécule anti-oedémateuse n’a

pu faire la preuve de son efficacité.

ETUDE:

*On reproduit un modèle d’ischémie-reperfusion en clampant pdt 3h l’A.cérébrale moyenne.

*Lors de la reperfusion, administration continue d’albumine

versus un groupe perfusé avec NaCl 0,9%

RESULTATS:

Dans le groupe albumine:

- amélioration du score neurologique 24, 48 et 72h après l’ischémie

- de la taille de l’infarctus histologique de 34% au 3ème jour (groupe traité avec Alb20%)

de la taille de l’infarctus histologique de 66% (TTT avec Alb 25%)

- œdème à J3 ds groupe Alb 20%

Disparition de l’œdème à J3 ds groupe Alb 25%

- Normalisation du coefficient de diffusion de l’eau au sein de l’infarctus en IRM ( de 40% ds le groupe témoin)

MODES D’ACTION possibles:

L’Albumine concentrée a un fort pouvoir oncotiquedonc expansion volémique

Hémodilution

* des résistances vasculaires

* des propriétés rhéologiques du sg et dc des circulations locales collatérales

* agrégation plaquettaire

Meilleure perfusion des zones de stase,

sans pour autant d’augmentation importante du débit cérébral

NB:Une étude randomisée sur l’efficacité de l’Alb 20% ds le TC grave est en cours.

INOCUITE DE L’ALBUMINE ?

Méta-analyse Cochrane BMJ 1998

•Revue systématique des essais cliniques prospectifs randomisés comparant l’administration d’albumine contre rien, cristalloïdes chez les patients de réanimation présentant une hypovolémie, une hypoalbuminémie ou des brûlures•30 essais cliniques (recherche Medline), 1419 patients•Critère principal: Mortalité toutes causes confondues en fin de période de suivi (pour chaque étude)•Résultats:

•Groupe Hypovolémie: RR=1.46 (IC95: 0.97 à 2.22)•Groupe Brûlures: RR=2.40 (IC95: 1.11 à 5.19)•Groupe Hypoalbuminémie: RR=1.69 (IC95: 1.07 à 2.67)•Total: RR=1.68 (IC95: 1.26 à 2.23)•Surmortalité= 6%•Pour 17 patients traités par albumine, 1 décès surajouté

Méta-analyse Cochrane: résultats

Méta-analyse Cochrane: critiques

•Contexte général de l’étude

•Sous-tendue par des considérations économiques (coût de l’albumine dans un contexte de contrôle des dépenses de santé)

•Critiques méthodologiques•Pas d’analyse critique des études retenues

•Aucune prise en compte:•Du domaine des études retenues•De leur design•Des objectifs (variables physiologiques…)

•Le critère principal de la méta-analyse (mortalité) diffère des critères principaux spécifiques des études la composant


•Durée des études (souvent inférieure à 5 j)

•Survenue de certains décès au-delà de la durée d’étude

•Aucune prise en compte de l’âge, de la gravité clinique, de la mortalité attribuable

•Hétérogénéité de la population étudiée

•Aucune prise en compte des modalités d’administration d’albumine

•Dose, objectifs de correction•Association à d’autres produits (NPT)

•Aucun contrôle statistique de nombreux facteurs•Pas de protocoles d’administration de fluides•Pas de protocoles d’utilisation des amines•Pas de protocole de prise en charge respiratoire


•Au total:

•Conclusions imprudentes, catégoriques hâtives et alarmistes

•Tirées d’une juxtaposition d’essais cliniques hétérogènes (exemple: nouveaux-nés à haut risque et adultes)

•Dont les critères principaux n’étaient en général pas la mortalité

•Mais bien souvent des variables physiologiques

•Comportant peu ou pas de patients de réanimation médicale

•Absence d’explication physiopathologique satisfaisante

Patient Survival after Human Albumin Administration

Wilkes et al.Annals of Internal Medicine 2001Méta-analyse d’essais contrôlés randomisés

•Méthodes

•Inclusion d’essais cliniques comparant albumine vs cristalloïdes, albumine vs [pas de traitement], albumine vs faibles doses d’albumine

•Indications: expansion volémique, correction d’hypoalbuminémie, hémodilution, maintien de la pression oncotique

•Recherche informatisée (bases de données MEDLINE, EMBASE, registre Cochrane…)


Wilkes et al.Annals of Internal Medicine 2001Méta-analyse d’essais contrôlés randomisés

•55 essais cliniques, dont:•traumatologie ou la chirurgie: 27•Brûlures: 4•Hypoalbuminémie: 5•Nouveaux-nés: 6•Ascite: 5•Autres: 8, dont SDRA:2

•45 essais concernant exclusivement les adultes

•7 essais en aveugle

•Mortalité: objectif principal de 17 études (31%)

•Cross-over: 8 études (15%) [cristalloïdes vers albumine]

Patient Survival after

Human Albumin

Administrationrésultats

Pas de différence significative de mortalité globaleRR=1.11 (IC95: 0.95 à 1.28)


Méta-analyse d’essais contrôlés randomisés

Résultats par catégorie d’essais: Risque relatif amélioré si restriction à des essais à méthodologie meilleure


Méta-analyse d’essais contrôlés randomisés

Discussion

•Pas d’effet significatif négatif de l’administration d’albumine sur la mortalité, quel que soit le contexte clinique

•Mise en évidence des biais non relevés par la méta-analyse Cochrane

•Effet du changement de critère principal (mortalité dans des études non « designées » pour cela).•Cross-over: patients jugés trop gravement atteints pour ne pas bénéficier de l’albumine

•Possibilité d’effets positifs de l’albumine sur la mortalité

Etude SAFE: « Comparison of Albumin and saline for fluid resuscitation in the Intensive Care Unit »

NEJM 27 mai 2004

•Etude prospective, randomisée, en double-aveugle

•6997 patients de réanimation de novembre 2001 à juin 2003

•Exclusion de: chirurgie cardiaque, Tx hépatique, brûlures

•Comparant albumine 4 % (3497 patients) et NaCl 0.9 % (3500 patients)dans le remplissage vasculaire

•Critère principal: survie à 28j

•Critères secondaires: nouvelles défaillances d’organes (SOFA), durée de VM, de dialyse, de séjour en réanimation et hospitalière

Etude SAFE: « Comparison of Albumin and saline for fluid resuscitation in the Intensive Care Unit » NEJM

27 mai 2004

L’albuminene tue pas

Analyse des sous-groupes:

Tendance à la de la

mortalité dans le groupe SEPSIS

Conclusion: Il faut traiter une hypoalbuminémie

Arguments physiopathologiques forts:

1. L’hypoalbuminémie est un marqueur pronostique de mortalité indépendant (en particulier de l’état inflammatoire et nutritionnel)

2. La plupart des affections sévères amenant en réanimation s’accompagnent d’une hypoalbuminémie (augmentation de la perméabilité capillaire lors du choc) qui compromet la volémie et l’oxygénation tissulaire

Conclusion: Il faut traiter une hypoalbuminémie (II)

3) L’albumine a des propriétés essentielles intervenant dans le maintien de l’homéostasie

1) Pouvoir oncotique (responsable de 70 à 80% de la

Pression oncotique )

2) Pouvoir antioxydant et anti-radicaux libres

3) Transport de diverses substances

4) Propriétés anti-agrégations et d’amélioration de la viscosité sanguine

5) Propriétés anti-inflammatoires

Conclusion: Il faut traiter une hypoalbuminémie (III)

4) Dans le cadre du remplissage

• Moindres quantités de liquide, à expansion volémique comparable

• Apports sodés associés négligeables

5) Inocuité démontrée (SAFE)

6) Intérêt clinique probable (méta-analyse de Wilkes et al.), démontré dans certaines pathologies:

• ALI et SDRA• Surinfection de liquide d’ascite

Documents

FAUT-IL CORRIGER UNE HYPOALBUMINEMIE ? Evidemment! Damien LIPPManolie PHAYPHET Maud COUDROT