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Faut-il corriger une hypoalbuminémie en réanimation ?. Marie Reynaud DESAR Saint Etienne. Albumine humaine. 55 % protéines de l’organisme Transport de substances : Endogènes : bilirubine , hormones , ions … Exogènes : nombreux médicaments Hypoalbuminémie => augmentation de fraction libre - PowerPoint PPT Presentation
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Faut-il corriger une hypoalbuminémie en
réanimation ?
Marie ReynaudDESARSaint Etienne
Albumine humaine• 55 % protéines de l’organisme • Transport de substances :
– Endogènes : bilirubine , hormones , ions …– Exogènes : nombreux médicaments– Hypoalbuminémie => augmentation de fraction
libre• Propriété anti-oxydante
– Groupement thiol– Transport molécules anti-oxydantes
Pression oncotique• Loi de Starling régit échanges transcapillaires
– équilibre pression hydrostatique - PO– albumine : 70 % PO
• Etudes de Guyton –Relations eau pulmonaire extravasculaire et P hydrostatique–Valeurs seuil de PO pour survenue œdème pulmonaire–Animal sain
• Valeurs seuils :– PO : 12 mm Hg–Albumine: 20 g/l–Protidémie 35 g/LRetenues par conférence de consensus de 1995
Facteur prédictif indépendant de mortalité
• Patients hospitalisés :diminution de 2,5g => OR augmente de 24 à 56% Goldwasser J Clin Epidemiol 1997
• Meta-analyse en réanimationPour diminution de 10 g/l augmentation de• 137% de mortalité• 89% de morbidité• 28% de durée de séjour en réanimation et 71%
à l’hôpital JL Vincent ann surg 2003
Sepsis sévère en réanimation ( n : 455 ) Hypoprotidémie => augmentation de
SDRA ( 45 vs 22% )Mortalité ( 41 vs 26 % )Durée de VM ( 84 vs 57 %)
Mangialardi RJ CCM 2000
Comparaison rétrospective albuminémie et PO chez patients survivants ( n = 79 ) ou non ( n = 66 ) à séjour prolongé en réanimation ( > 7 J)
• Albuminémie moyenne inférieure chez décédés avec récupération moins rapide
• PO : pas de différence • Contribution de 17% de albuminémie à PO
Anaesthesia 1998
Blunt Anaesthesia 1998
Facteur aggravant ou marqueur de gravité ?
Vincent JEPU 2004
Accidents liés à perfusion albumine
• Réactions anaphylactoïdes– Agrégats protéiques produits lors du chauffage– Stabilisants Ring Clin Rev Allergy 1991– Modification antigénique avec produit de stérilisation des
dialyseur Grammer J All Clin Immuno 1985– Frisson , hyperthermie => choc
• Vasoplégie – Activateur de prékallicréine => bradykinines vasoactives– Du simple malaise => hypotension et collapsus
• Toxidermie Paul JAMA 1981
• Contamination par métaux : aluminium• Ostéodystrophie et encéphalopathie Maharadj BMJ 1987• Majoré en présence d’une insuffisance rénale• Arrêté du 8/01/1990 : taux maximum 200 g/l
• Risque infectieux :– Pasteurisation => destruction virus et bactérie
• Retrait de lots suite à septicémies à Bacillus sp ou Enterobacter cloacae
– Agents non conventionnels non éliminé• Retrait de lots produits sanguins en 1994 et 1995• Creutzfeldt-Jacob ( donneurs ou entourage )
• Produit dérivé du sang : traçabilité et dispensation nominative
Pharmaco vigilance 1998-2000 Vincent JL BJA 2002– Rapport de l’industrie pharmaceutique– 16.200.000 doses
198 accidents
13 décès
Situations cliniques justifiant utilisation
albumine ?
Prévention de dysfonction circulatoire post ponction ascite
• Pas de supériorité par rapport au sérum salé pour volume < 6 lSola-Vera Hepatology 2003
• Revue de Cochrane à paraître• Supériorité discutée par rapport aux hydroxyéthylamidons :
études discordantes Altman Eur J Gastroenterol Hepatol 1998 Fernandez Hepatology 2005
Prévention du syndrome hépato-rénal post infection spontanée du liquide d’ascite
Sort NEJM 1999
Albumine : 1,5 g/l à J0 puis 1g/l à J3
• Etude prospective randomisée en double aveugle– N = 37 – Albumine + furosémide vs placebo– Objectif principal : variation de poids sur 5 jrs
• Bénéfice dans groupe albumine :– Perte de poids 5,3 kg p: 0,04– Augmentation de protidémie 19 g/l vs 7 g/l p=0,01– Augmentation de PAM de 80 à 88 mm Hg p: 0,01– Réduction de FC de 110 à 95 p < 0,01– Amélioration du rapport PaO2/FiO2
• Pas de différence : recours à VM , mortalité , données cathétérisme cardiaque , fonction rénale
Albumine et furosémide chez patients hypoprotidémiques atteints d’ ALI
Martin G CCM 2002
Martin CCM 2002
PaO2/FiO2
Recours à VM
Augmentation de perméabilité capillaire au cours du SDRA
• Arif SK intensive care medicine 2002– Etude de cohorte observationnelle N = 24– Evaluation du taux de certaines protéines plasmatiques
comme marqueur de perméabilité endothéliale– Vs Pulmonary Leak Index
• mesure de diffusion de traceurs marqués radioactifs du sang vers gaz expirés
– Bonne corrélation pour albumine avec AUC de 0,80 et valeur seuil de 24 g/l
Propriétés anti-oxydantes au cours du SIRS
Perfusion d ’albumine chez les sujets sains et les sujets en état de choc septique
Quinlan Clin Sci 1998
En pratique …
• Méta-analyse : 24 essais ( n = 1204 ) en soins intensifs• Études prospectives , contrôlées , randomisées
comparant :– Albumine vs cristalloïdes– Albumine vs absence de remplissage
• Indications :– brûlés– hypovolémie– hypoalbuminémie
• Critère principal : mortalité
BMJ 1998
DR : 6% soit 1 décès surajouté pour 17 patients traités
P >0,2
conclusions• Pas de preuve d’un bénéfice de l’administration
d’albumine sur mortalité• Mais une forte présomption de possible augmentation
de mortalité• Résultats à interpréter avec prudence en raison de
l’inclusion de nombreux articles de faible effectif• Nécessité de rediscuter l’usage de l’albumine en soins
intensifs• Revoir son utilisation à la lumière d’un nouvel essai
randomisé rigoureusement conduit ayant mortalité comme critère principal
• Méta-analyse • Albumine vs absence ttt , cristalloïdes , faibles
doses albumine• Pas restriction indication
– Brûlés , hypovolémie , hypoalbuminémie– Ascite , prématurés…
• 42 études , 2958 patients…
Annals Internal Medicine 2001
Tendance NS à surmortalité dans groupe albumine
• Étude prospective , randomisée , en double aveugle• Albumine 4% vs NaCl 0,9%• N = 6997• En intention de traiter• Indication : hypovolémie• A l’exclusion : transplantation hépatique , brûlés et chirurgie
cardiaque• Objectif principal : mortalité à J28• Objectif secondaires :
– Nouvelles défaillances organes SOFA– Durée VM , EER , séjour en réanimation et hôpital
• Sous groupe : trauma , sepsis , SDRA
Etude safe : a comparison of albumine and saline for fluid resuscitation in ICU
NEJM 2004
• Pas de différence cliniquement pertinente sur paramètres hémodynamiques
• volume remplissage : ratio 1 vs 1,4 sur les 4 premiers jour puis égalisation
• Excédent de transfusion : 71 ml groupe albumine• Albuminémie :
• 71 essais n = 3782 en soins intensifs• Critère principal : morbidité c à d somme complications, y
compris mortalité ( soit trentaine complications ) • Essai randomisés contrôlés : albumine vs cristalloïdes , faible
doses albumine ou pas de ttt• Indications multiples , populations hétérogènes• Résultats :
– Morbidité moindre en faveur albumine : RR 0,92 ( 0,86 – 0,98 )
– Absence de différence de mortalité RR 1,02 ( 0,86 – 1,22 )– Hétérogénéité significative P < 0,05
Vincent JL CCM 2004
Mise à jour Cochrane 2004• Fortement influencée par résultats de Safe• Mortalité globale RR 1,04 ( 0,95 – 1,13 )
– Hypovolémie RR 1,01 ( 0,92 – 1,1 )– Hypoalbuminémie RR 1,38 ( 0,94 – 2,03 )
Conclusion • Marqueur de gravité en réanimation
– associée à une surmortalité – sa causalité ne peut être affirmée
• Pharmacocinétique dans conditions pathologiques de réanimation mal connue– dans le cadre de l’inflammation avec perte de
perméabilité capillaire – risque théorique d’aggravation de l’œdème
interstitiel• Pas de preuve de son efficacité sur la mortalité dans le
cadre de la correction d’une hypoalbuminémie .• Voire même possiblement une surmortalité évoquée par
une méta-analyse .
• Pas d’efficacité supplémentaire par rapport au sérum salé – dans l’indication de l’hypovolémie – dans un essai randomisé de grande envergure – hormis une économie de remplissage – Mais « innocentée » en terme de surmortalité
• Un tel essai serait souhaitable dans le cadre de l’hypoalbuminémie puisque les débats font toujours rage et que de nombreux experts continuent à prôner son utilisation dans cette indication
• Des indications indiscutables demeurent comme la prévention du syndrome hépato- rénal
• En existe-il d’autres à explorer ?
– Fonctions de transport ?– Propriétés anti-oxydantes ?