Femmes et syndrome métabolique : des spécificités à connaîtrePr Bernard Bauduceau (Paris) Pr Rémy Burcelin (Toulouse) Pr Bertrand Cariou (Nantes) ... Dr Anne-Sophie Schneck,

L a p r i s e e n c h a r g e g L o b a L e d u p a t i e n t d i a b é t i q u e

Octobre 2014 • Volume 9 • n° 82 • 9 E

d www.diabeteetobesite.org

Hypoglycémie après by-pass gastrique :

mécanismes et prise en charge Pr Patrick Ritz

Reflux gastro-œsophagien et risque

d’endobrachyœsophage après sleeve gastrectomie

Dr Maël Chalret du Rieu

NASH chez le patient obèse sévère :

une indication de la chirurgie bariatrique

Dr Anne-Sophie Schneck et al.

L’initiation de l’insulinothérapie dans le diabète de type 2 : existe-t-il une résistance médicale ?

Pr Antoine Avignon

Dossier

Femmes et syndrome métabolique : des spécificités à connaître

1 �Diabète et risque vasculaire : les différences entre hommes et femmes

Pr Patrick Ritz

2��Hypertension artérielle chez la femme obèse : est-elle spécifique ?

Dr Béatrice Bouhanick

3��L’aménorrhée chez les femmes obèses : un syndrome des ovaires polykystiques ?

Dr Charlotte Vaurs

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La 1re revue en diabétologie 89,1 % de lecteurs réguliers

Octobre 2014 • Vol. 9 • N° 82www.diabeteetobesite.org

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CoMIté De leCtuRe

Rédacteur en chef “obésité” : Pr Patrick Ritz (Toulouse)

Rédacteur en chef “Diabète” :Dr Saïd Bekka (Chartres)

Pr Yves Boirie (Clermont-Ferrand)Pr Régis Coutant (Angers)Pr Jean Doucet (Rouen)Pr Pierre Gourdy (Toulouse)Pr Véronique Kerlan (Brest)Dr Sylvie Picard (Dijon)Dr Helen Mosnier Pudar (Paris)Dr Caroline Sanz (Toulouse)Dr Anne Vambergue (Lille)

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Pr Bernard Bauduceau (Paris)Pr Rémy Burcelin (Toulouse)Pr Bertrand Cariou (Nantes)Pr François Carré (Rennes)Pr Bernard Charbonnel (Nantes)Dr Xavier Debussche (Saint-Denis, Réunion)Pr Jean Girard (Paris)Pr Alain Golay (Genève)Pr Hélène Hanaire (Toulouse)Dr Michel Krempf (Nantes)Pr Michel Pinget (Strasbourg)Pr Paul Valensi (Bondy)

Diabète & obésitéest une publication

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l A P R I S e e n C h A R g e g l o B A l e D u P A t I e n t D I A B é t I q u e

n en pratique Hypoglycémie après by-pass gastrique Mécanismes et prise en charge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 218 Pr Patrick Ritz (Toulouse)

n Dossier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 221

Femmes et syndrome métabolique :

des spécificités à connaître

1 n Diabète et risque vasculaire quelques éléments de différence entre les hommes et les femmes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 222 Pr Patrick Ritz (Toulouse)

2 n Hypertension artérielle chez la femme obèse Y a-t-il des spécificités par rapport à celle décrite chez l’homme ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 224 Dr Béatrice Bouhanick (Toulouse)

3 n L’aménorrhée chez les femmes obèses est-elle un syndrome des ovaires polykystiques ? . . . . . . . . . . . . . . . p. 232 Dr Charlotte Vaurs (Toulouse)

n zooM sur L’initiation de l’insulinothérapie dans le diabète de type 2 existe-t-il une résistance médicale ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 234 Pr Antoine Avignon (Montpellier)

n coMprenDre nasH chez le patient obèse sévère une indication de la chirurgie bariatrique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 239 Dr Anne-Sophie Schneck, Dr Rodolphe Anty, Pr Jean Gugenheim, Pr Antonio Iannelli (Nice)

n cHirurgie complications de la sleeve gastrectomie reflux gastro-œsophagien et risque d’endobrachyœsophage . . . . p. 245 Dr Maël Chalret du Rieu (Toulouse)

n agenDa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 237n BuLLetin D’aBonneMent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 244n écHos De L’inDustrie - easD 2014. . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 249

sommaire

En pratiquE

218 Diabète & Obésité • Octobre 2014 • vol. 9 • numéro 82

IncIdence et prévalence des hypoglycémIes Il faut bien distinguer les hy-poglycémies sévères, qui sont rares, des valeurs glycémiques basses après charge orale en glu-cose.

La prévalence des hypogly-cémies sévères se situe entre 0,36 % dans une cohorte mono-centrique américaine de plus de 3 000 patients opérés (3) et 0,2 % dans un registre suédois de plus de 5 000 personnes. Dans ce registre, les hospitalisations étaient un des critères de sévéri-té de l’hypoglycémie (4). Dans un

registre prospectif américain sur plus de 100 000 by-pass, la pré-valence est estimée entre 0,02 et 0,1 %. Il s’agissait d’hypoglycé-mies déclarées par les patients sans contrôle biologique (5).

Les hypoglycémies biologiques, c’est-à-dire une valeur de gly-cémie basse après une charge orale en glucose, sont beaucoup plus fréquentes. La prévalence est d’environ 10 % dans l’étude lilloise (F. Pattou, données per-sonnelles), 33 % dans un des groupes contrôle d’une étude sur les hypoglycémies sévères (6) et entre 50 et 68 % dans deux études récentes. Il faut noter dans ces deux dernières études que le seuil de détection était à 60 mg par décilitre, et que la charge en glucose pour l’étude à la prévalence la plus élevée était de 100 g (7-8).

Idéalement, pour authentifier l’hypoglycémie, il faudrait s’ap-puyer sur la triade de Whipple. Cependant, le seuil admis dans le consensus français (45 mg par décilitre) n’est jamais utilisé dans la littérature, la preuve de l’hypoglycémie est rarement ap-portée car les patients ignorent ce diagnostic le plus souvent, et pour la même raison il y a rare-ment un resucrage. En fait, le diagnostic est fortement supposé devant des signes neuroglucopé-niques, surtout s’ils arrivent plus d’une heure après le repas.

mécanIsmes de l’hypoglycémIeL’hypothèse de la neisidioblastose demeure. En effet, dans une revue de la littérature au sujet du traite-ment des hypoglycémies, un peu plus de 50 patients ont bénéficié d’une pancréatectomie, et dans 92 % des cas des lésions de neisi-dioblastose ont été mises en évi-dence (9). De plus, de nombreux marqueurs cellulaires de prolifé-ration ont été mis en évidence sur les coupes tissulaires (Ki67, IGF2, IGF1 Rec, récepteur du TGF-b) (10). Le débat reste donc ouvert.

Il y a une hypersécrétion d’insu-line inadaptée aux valeurs de la glycémie. Plusieurs études ont mis en évidence cette hypersécrétion, la plus connue est celle de Gold-fine (6). En comparant les patients avec hypoglycémie sévère, à des patients opérés sans symptômes, et après un repas test, les auteurs montrent que les profils glycé-miques sont semblables, mais que les concentrations d’insuline et de peptide C sont beaucoup plus éle-vées chez les patients en hypogly-cémie. Au moment où la glycémie est la plus basse, les valeurs d’insu-line et peptide C sont franchement trop élevées. D’autres auteurs ont montré que ce pic d’hyperinsuli-némie correspondait à une aug-mentation des concentrations plasmatiques de GLP-1.

Une démonstration très élégante du rôle du GLP-1 dans cette hyper-

Des hypoglycémies sévères après by-pass gastrique, suffisamment pour justifier une pancréatectomie, ont été décrites en 2005 (1-2). À cette époque, l’hypothèse d’une neisidio-blastose est évoquée, réfutée en par-tie sur des arguments histologiques complexes.Depuis lors, assez peu de littérature a été publiée à ce sujet, essentiel-lement du fait de la rareté de ces hypoglycémies sévères.

Introduction

hypoglycémie après by-pass gastriqueMécanismes et prise en chargePr Patrick Ritz*

*Unité de Nutrition, Centre intégré de l’obésité, CHU de Toulouse

Hypoglycémie après by-pass gastrique

Diabète & Obésité • Octobre 2014 • vol. 9 • numéro 82 219

sécrétion d’insuline a été appor-tée par Salehi (11). En bloquant le GLP-1 sur son récepteur au moyen d’exendin-9, les auteurs font dispa-raître les symptômes, les glycémies basses et le pic d’hyperinsulinémie (Fig. 1). Salehi (11) a également mon-tré que l’absorption de glucose à partir du jéjunum était très aug-mentée (sans être accélérée) chez les patients hypoglycémiques par rapport aux opérés asymptoma-tiques. Ainsi, pour résumer, les patients avec hypoglycémie sévère ont une absorption augmentée du glucose alimentaire, une sécrétion de GLP-1 bien plus élevée et une réponse insulinique correspon-dante beaucoup plus élevée que les patients asymptomatiques. Il reste à montrer comment le GLP-1 est susceptible d’induire une nei-sidioblastose, filiation qui avait été réfutée sur des bases histologiques (Meier et al.) et sur l’absence de marquage au GLP-1 sur les coupes tissulaires avec une neisidioblas-tose avérée.

Si cette hypersécrétion d’insu-line en cas d’hypoglycémie sévère semble être démontrée, ce n’est peut-être pas le cas des patients avec une hypoglycémie biologique telle que définie précédemment. Chez des patients asymptoma-tiques, avec hypoglycémie biolo-gique, les concentrations d’insu-line et de peptide C ne semblent pas être augmentées (7).

optIons thérapeutIques

Première ligne de traitementDe manière empirique, sans au-cune preuve apportée par des es-sais cliniques, mais sur de bonnes réponses cliniques des patients, l’optimisation diététique est la première ligne de traitement.

Elle est résumée dans l’encadré. Quelques expérimentations sur de tout petits effectifs ont mon-tré le bien-fondé de ces mesures. Ainsi, Bantle (12), sur trois su-jets, montre qu’un petit déjeu-ner dépourvu de glucides annule les hypoglycémies et la réponse hyperinsulinique. Assez souvent, les patients reviennent en ayant l’impression d’avoir bien mis en place les mesures diététiques et avec des symptômes. Dans ce cas, nous les hospitalisons pour édu-cation thérapeutique, et surtout pour leur montrer grâce à un profil glycémique qu’une alimentation

contrôlée maîtrise les hypoglycé-mies.

À ces mesures diététiques peuvent être ajoutés des traitements oraux. L’acarbose a fait l’objet de deux essais montrant son efficacité (13-14). Les autres traitements ont fait l’objet de case-report, que ce soit les inhibiteurs calciques, le diasoxide, ou les analogues de la somatostatine (15-16).

le Paradoxe du glP-1Au nom de la physiopathologie des hypoglycémies expliquée ci-dessus, personne ne s’attendait à

Cette partie de la �gure correspond aux glycémies au cours d'un repas test chez les patients avec hypoglycémie à gauche, et chez les patients sans hypoglycémie et asymptomatiques à droite. La courbe noire est la glycémie au cours d’une perfusion de sérum salé. On voit bien la chute de glycémie chez les patients hypoglycémiques. Les courbes rouges correspondent au repas test au cours d’une perfusion d’un antagoniste du récepteur du GLP-1. Alors que chez les patients asymptomatiques les deux pro�ls glycémiques ne dièrent pas, on voit la disparition de l’hypoglycémie biologique (associée à une disparition des symptômes) chez les patients hypoglycémiques.

Il s’agit des deux mêmes groupes de patients mais cette fois du pro�l d’insulinémie. La courbe noire montre l’hyperinsulinémie des patients hypoglycémiques (à gauche). Les courbes rouges sous antagoniste du récepteur montrent la correction de l’hyperinsulinisme, qui chez les patients hypoglycémiques est ramené au niveau de celui des patients asymptomatiques.

2006000

4000 *#

§

■ Sérum salé■ Ex-9

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Patients avec hypoglycémie Patients asymptomatiques

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Perfusion intraveineuse de glucose (6,6-2H2)G

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Repas

IV Ex-9 ou perfusion de sérum salé

Perfusion intraveineuse de glucose (6,6-2H2)

90000

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§

§

30000

00,60 0,180

90000

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00,60 0,180

Figure 1 - démonstration de la responsabilité du glp-1 dans les hypoglycémies.


En pratiquE

l’efficacité des analogues du GLP-1. Abrahamsson et al. (17) ont essayé des analogues longs pour induire à nouveau une perte de poids chez une patiente opérée. Ils ont été surpris de voir les symptômes d’hypoglycémie disparaître. Ils ont alors essayé ce traitement sur quatre patients supplémentaires, avec un succès dans 80 % des cas sur les symptômes. Cet effet est paradoxal, il n’est pas expliqué, et il mériterait un essai clinique mieux élaboré.

Une revue systématique des diffé-rentes modalités thérapeutiques est sous presse (9). Elle confirme la pauvreté des essais cliniques, car au total 75 patients hypogly-cémiques ont été recensés dans 14 études. La résection pancréa-tique a été utilisée chez 51 patients avec 65 % de succès, et 35 % des patients qui restent symptoma-tiques. Six patients sont devenus diabétiques.Le bandage de la petite poche gas-trique, ou la reprise chirurgicale pour la reconstruire ont été utili-sés pour 15 % des sujets avec 81 % de succès.Enfin, le démontage du by-pass a

été utilisé pour à peu près un quart des sujets rapportés, avec une effi-cacité dans 76 % des cas.

en conclusIon Les hypoglycémies sévères sont rares. Il est possible que des hypo-glycémies moins sévères, voire bio-logiques, et dont nous ne connais-sons pas le potentiel évolutif soient plus fréquentes. L’hypersécrétion d’insuline, probablement induite par le GLP-1 semble être le méca-nisme entraînant cette hypogly-cémie. Le rôle de l’augmentation de l’absorption du glucose, et de l’autonomisation des cellules bêta-

pancréatiques reste à élucider. Les mesures thérapeutiques sont issues de la pratique clinique avec un très faible niveau de preuve de leur effi-cacité. Des essais cliniques sont bien sûr nécessaires. La première ligne de traitement est diététique, asso-ciée éventuellement à des traite-ments oraux. La chirurgie, pancréa-tectomie, ou démontage du by-pass doivent rester une option rare et dis-cutée lors d’une réunion de concer-tation pluriprofessionnelle. n

mots-clés : hypoglycémie, By-pass, Insuline,

glp-1

Mesures diététiques en cas d’hypoglycémie après by-pass gastrique. 1. Fractionner l’apport alimentaire en 5 à 6 petits repas.2. Éviter les hydrates de carbone à l’index glycémique élevé, choisir ceux

dont l’index est inférieur à 65 %.3. Essayer de ralentir la vidange gastrique : pour cela, décaler d’environ

30 minutes les boissons des aliments solides, augmenter la viscosité des repas par des aliments riches en pectine voire en ajoutant pectine ou gomme guar. La sieste ralentit la vidange gastrique !

4. Manger dans un environnement calme ; en effet le stress majore les symptômes hypoglycémiques.

1. Patti ME, McMahon G, Mun EC et al. Severe hypoglycaemia post-gas-tric bypass requiring partial pancreatectomy: evidence for inappropriate insulin secretion and pancreatic islet hyperplasia. Diabetologia 2005 ; 48 : 2236-40. 2. Service GJ, Thompson GB, Service FJ et al. Hyperinsulinemic hypoglyce-mia with nesidioblastosis after gastric-bypass surgery. N Engl J Med 2005 ; 353 : 249-54.3. Kellogg TA, Bantle JP, Leslie DB et al. Postgastric bypass hyperinsuline-mic hypoglycemia syndrome: characterization and response to a modi-fied diet. Surg Obes Relat Dis 2008 ; 4 : 492-9.4. Marsk R, Jonas E, Rasmussen F, Näslund E. Nationwide cohort study of post-gastric bypass hypoglycaemia including 5,040 patients undergoing surgery for obesity in 1986-2006 in Sweden. Diabetologia 2010 ; 53 : 2307-11.5. Sarwar H, Chapman WH 3rd, Pender JR et al. Hypoglycemia after Roux-en-Y gastric bypass: the BOLD experience. Obes Surg 2014 ; 24 : 1120-4.6. Goldfine AB, Mun EC, Devine E et al. Patients with neuroglycopenia after gastric bypass surgery have exaggerated incretin and insulin secretory responses to a mixed meal. J Clin Endocrinol Metab 2007 ; 92 : 4678-85.7. Itariu BK, Zeyda M, Prager G, Stulnig TM. Insulin-like growth factor 1 pre-dicts post-load hypoglycemia following bariatric surgery: a prospective cohort study. PLoS One 2014 ; 9 : e94613.8. Roslin M, Damani T, Oren J et al. Abnormal glucose tolerance testing fol-lowing gastric bypass demonstrates reactive hypoglycemia. Surg Endosc 2011 ; 25 : 1926-32.9. Mala T. Postprandial hyperinsulinemic hypoglycemia after gastric by-pass surgical treatment. Surg Obes Relat Dis 2014.

10. Rumilla KM, Erickson LA, Service FJ et al. Hyperinsulinemic hypoglyce-mia with nesidioblastosis: histologic features and growth factor expres-sion. Mod Pathol 2009 ; 22 : 239-45.11. Salehi M, Gastaldelli A, D’Alessio DA. Blockade of glucagon-like peptide 1 receptor corrects postprandial hypoglycemia after gastric bypass. Gas-troenterology 2014 ; 146 : 669-80.12. Bantle JP, Ikramuddin S, Kellogg TA, Buchwald H. Hyperinsulinemic hypoglycemia developing late after gastric bypass. Obes Surg 2007 ; 17 : 592-4.13. Ritz P, Vaurs C, Bertrand M et al. Usefulness of acarbose and dietary modifications to limit glycemic variability following Roux-en-Y gastric bypass as assessed by continuous glucose monitoring. Diabetes Technol Ther 2012 ; 14 : 736-40.14. Valderas JP, Ahuad J, Rubio L et al. Acarbose improves hypoglycaemia following gastric bypass surgery without increasing glucagon-like pep-tide 1 levels. Obes Surg 2012 ; 22 : 582-6.15. Myint KS, Greenfield JR, Farooqi IS et al. Prolonged successful therapy for hyperinsulinaemic hypoglycaemia after gastric bypass: the pathophy-siological role of GLP1 and its response to a somatostatin analogue. Eur J Endocrinol 2012 ; 166 : 951-5.16. Gonzalez-Gonzalez A, Delgado M, Fraga-Fuentes MD. Use of diazoxide in management of severe postprandial hypoglycemia in patient after Roux-en-Y gastric bypass. Surg Obes Relat Dis 2013 ; 9 : e18-9.17. Abrahamsson N, Engström BE, Sundbom M, Karlsson FA. GLP1 analogs as treatment of postprandial hypoglycemia following gastric bypass sur-gery: a potential new indication? Eur J Endocrinol 2013 ; 169 : 885-9.

BiBliographie

DOSSIER

Femmes et syndrome métabolique :

des spéciFicités à connaîtredossier coordonné par patrick ritz (toulouse)

1 diabète et risque vasculaire

quelques éléments de différence entre les hommes

et les femmes � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � p� 222

Pr Patrick Ritz (Toulouse)

2 Hypertension artérielle chez la femme obèse

y a-t-il des spécificités par rapport à celle décrite

chez l’homme ? � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � p� 224

Dr Béatrice Bouhanick (Toulouse)

3 l’aménorrhée chez les femmes obèses

est-elle un syndrome des ovaires polykystiques ? � � � � � � � � � � � � p� 232

Dr Charlotte Vaurs (Toulouse)

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femmes et syndrome métabolique

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Prévalence ou risque relatifIl est vrai que la prévalence du diabète de type 2 en France est moindre chez les femmes que chez les hommes. La prévalence semble la même jusqu’à environ 45 ans puis devient nettement plus élevée chez l’homme que chez la femme. Cela est tiré des études ENTRED (1) (Fig. 1).

Au moment du diagnostic de dia-bète de type 2, l’indice de masse corporelle des femmes est plus éle-vé de 2 points que celui des hommes (31,5 versus 29,7 ; dans une très large cohorte anglaise). À ce moment la proportion des femmes obèses est plus élevée que celle des hommes, et l’âge des femmes est également plus élevé (4 ans) (2). Cela suggère que le tour de taille pourrait avoir une importance particulière. En ef-fet, quand on analyse l’incidence du diabète cumulée sur 10 ans, pour les trois catégories d’indice de masse corporelle (normal, surpoids, obé-sité), l’incidence augmente d’autant que le tour de taille est élevé (3)

(Fig. 2). Après ajustement, le risque relatif de diabète devient plus élevé chez la femme que chez l’homme. Autrement dit, si la prévalence est plus élevée chez les hommes à cause d’un tour de taille lui-même plus important, le risque relatif à tour de taille et IMC équivalents est plus élevé chez la femme.

Prévalence des comPlicationsLes complications rénales et vas-culaires du diabète de type 2 sont plus fréquentes chez les femmes.

Par exemple, dans l’étude de Fra-mingham, le RR de maladie car-dio-vasculaire par rapport aux personnes non diabétiques est de 3,5 chez la femme, et de 2,1 chez l’homme (4). La mortalité après IDM, et de cause cardio-vas-culaire, est plus élevée chez les femmes que chez les hommes (5). Enfin, la prévalence de l’HTA est plus forte chez les femmes diabé-tiques (5).

Ainsi, le profil de risque cardio-vasculaire est en fait plus élevé chez les femmes.

1 diabète et risque vasculaireQuelques éléments de différence entre les hommes et les femmes

n Les femmes sont perçues comme ayant un risque cardio-vasculaire moindre, peut-être à

cause de la distribution gynoïde des graisses. En fait, à bien des égards, il n’en est rien. Cette

petite revue fait le point sur la différence entre les hommes et les femmes au sujet du diabète

et de ses complications.� Pr Patrick Ritz*

*Unité de Nutrition, service d’Endocrinologie, CHU de Toulouse

figure 1 - Prévalence du diabète dans l’étude entred.

0-4 59

10-1

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90 e

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Groupe d’âge

20

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Femmes Hommes

10

5

0


DO

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de multiPles facteurs ParticiPent à cette différence de Pronostic (6)Les facteurs de risque sont moins bien contrôlés : l’IMC des femmes est plus élevé, le contrôle tension-nel est moins bon, l’activité phy-sique est moindre.

Les soignants en sont respon-sables, et on observe une moindre optimisation du traitement (7). En prévention primaire, les femmes diabétiques ont moins de pres-cription d’aspirine. En prévention primaire, les femmes diabétiques ont moins de prescription de bilan lipidique. En prévention secon-daire, les femmes diabétiques ont moins de prescription de statines (même après ajustement pour l’âge, l’ethnie, le niveau d’éduca-tion et la durée du diabète).

Les patientes en sont aussi res-ponsables. Elles ont un moins bon contrôle perçu, un moindre sen-timent d’efficacité, moins de sup-port familial, plus de symptômes dépressifs. Pourtant, l’adhésion à une alimentation équilibrée est meilleure, et l’adhésion à l’auto-contrôle glycémique est égale-ment meilleure (8-10).

tout cela concourt à une surveillance différenteEn France, dans l’étude ENTRED,

les femmes consultent plus souvent l’ophtalmologue et le dentiste que les hommes (+ 10 % de consulta-tions), réalisent plus souvent trois dosages d’hémoglobine glyquée par an (+ 20 %), mais ont moins de dosages de micro-albuminurie (- 20 %) et moins de consultations en cardiologie ou d’électrocardio-grammes (- 70 %) (1).

en conclusion L’idée que la femme a un risque cardio-vasculaire moindre que l’homme est fausse. Dans le cadre du diabète, le risque rela-tif de la maladie est plus élevé, la surveillance est moindre, ce qui confère un risque d’événements vasculaires plus élevé. Notons

cependant que peu d’études ont été réalisées pour analyser cet ef-fet du genre. Les femmes en âge de procréer ont volontiers été exclues des essais cliniques. Aucune étude sur le diabète de type 2 n’a pour objectif principal une comparai-son des deux genres. n

Mots-clés : diabète, risque vasculaire, Hommes,

femmes

0 2

0,00

0,02

0,04

0,06

0,08

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Temps depuis l’entrée dans l’étude (années)

Normal Surpoids Obèse

Inci

denc

e cu

mul

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u di

abèt

e

10 0 2 4 6 8 10

figure 2 - incidence du diabète chez les femmes. l’incidence augmente avec le tour de

taille. les trois couleurs représentent les tertiles de tour de taille dans cette popula-

tion, le tertile inférieur en rouge, le tertile moyen en bleu, le tertile supérieur en noir.

1. BEH 42-43, 9 novembre 2010. 2. Paul S. Diabetologia 2014.3. InterAct Consortium, van Woudenbergh GJ, Kuijsten A et al. Tea consumption and incidence of type 2 diabetes in Europe: the EPIC-Inte-rAct case-cohort study. PLoS One 2012 ; 7 : e36910.4. Franconi F, Campesi I, Occhioni S, Tonolo G. Sex-gender differences in diabetes vascular complications and treatment. Endocr Metab Immune Disord Drug Targets 2012 ; 12 : 179-96.5. Legato MJ, Gelzer A, Goland R et al. Gender-specific care of the patient with diabetes: review and recommendations. Gend Med 2006 ; 3 : 131-58.6. Chiu CJ, Wray LA. Gender differences in functional limitations in adults living with type 2 diabetes: biobehavioral and psychosocial mediators.

Ann Behav Med 2011 ; 41 : 71-82.7. Ferrara A, Williamson DF, Karter AJ et al. Sex differences in quality of health care related to ischemic heart disease prevention in patients with diabetes: the translating research into action for Diabetes (TRIAD) study, 2000-2001. Diabetes Care 2004 ; 27 : 2974-6.8. Karter AJ, Ferrara A, Darbinian JA et al. Self-monitoring of blood glucose: language and financial barriers in a managed care population with dia-betes. Diabetes Care 2000 ; 23 : 477-83.9. Reach G. Médecine des Maladies métaboliques 2001.10. Lecomte P, Romon I, Fosse S et al. Self-monitoring of blood glucose in people with type 1 and type 2 diabetes living in France: the Entred study 2001. Diabetes Metab 2008 ; 34 : 219-26.

BiBliographie


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Prévalence de la maladie cardio-vasculaireContrairement à une idée reçue, la mortalité CV est plus élevée chez la femme après la ménopause que chez l’homme à âge égal (1). À ce moment-là, la protection confé-rée par les œstrogènes est per-due. Le nombre absolu de femmes victimes d’une atteinte CV et d’un accident vasculaire cérébral (AVC) est supérieur à celui des hommes et 61 % des décès par AVC concernent les femmes. Compte tenu d’une plus grande espérance de vie, les femmes constituent une large proportion de la population âgée parmi laquelle la prévalence de la maladie CV est la plus grande. Chez les sujets plus jeunes entre 35 et 44 ans, des statistiques alar-mantes signalent une augmenta-tion du taux de mortalité annuelle par atteinte CV de 1,3 % entre 1997 et 2002 chez la femme (2).Cette prévalence varie également en fonction de l’origine ethnique des patientes : ainsi, la prévalence de la maladie CV est de 47 % chez

les femmes noires et de 34 % chez les blanches. Il est probable que l’augmentation croissante de la prévalence de l’hypertension arté-rielle (HTA) chez la femme noire soit particulièrement impliquée dans l’augmentation de risque à la fois de la maladie coronaire et de l’AVC par rapport à la femme blanche.

Prévalence de l’hyPertension artérielleL’hypertension artérielle est un facteur majeur de risque CV et est décrite chez près des 2/3 des patients victimes d’un IDM, d’un AVC ou d’une insuffisance cardiaque (3). Dans l’ensemble du monde, il semblerait qu’envi-ron 55 % des sujets hypertendus soient des femmes (4). Aux États-Unis, 33 % (78 millions de per-sonnes) de sujets de plus de 20 ans sont hypertendus avec presque autant d’hommes que de femmes (3). Sur une période de 10 ans, la prévalence de l’hypertension aug-mente passant de 24,4 % à 28,9 % : cette prévalence est d’autant plus marquée que l’indice de masse corporelle (IMC) est élevé (5).

En France, selon l’étude ENNS, 31 % d’une population âgée de 18 à 74 ans a une HTA, 34 % des hommes et 28 % des femmes ; il y aurait 12 millions d’hyperten-dus traités et 50 % d’entre eux ne seraient pas contrôlés (6). L’HTA est plus fréquente chez l’obèse et le contrôle tensionnel moins bon que chez le sujet mince (7). Si la prévalence de l’hypertension artérielle est moins importante chez la femme adulte jeune que chez l’homme, c’est exactement l’inverse qui est constaté après la cinquantaine avec une prévalence qui devient même supérieure chez la femme que chez l’homme 10 à 15 ans plus tard. C’est la pression artérielle systolique (PAS) qui diffère, plus basse chez la femme jeune que chez l’homme jeune, et plus élevée après la cinquantaine. La pression artérielle diastolique (PAD) quant à elle est discrète-ment plus basse chez la femme que chez l’homme quel que soit l’âge (6, 8).Plusieurs déterminants sont incri-minés dans la prévalence crois-sante de l’HTA chez la femme dont le manque d’activité physique mais aussi le poids : ainsi, 48 % de ceux ayant un IMC > à 27 kg/m²

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2 hypertension artérielle chez la femme obèse

Y a-t-il des spécificités par rapport à celle décrite chez l’homme ?

n Même si les maladies cardio-vasculaires (CV) restent la cause majeure de décès à la fois chez

la femme et chez l’homme, il y a des différences en fonction du sexe dans la prévalence des

événements.� Dr Béatrice Bouhanick*

*Service d’HTA et de médecine interne, CHU Rangueil, Toulouse


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contre 29 % de ceux ayant un IMC inférieur à ce seuil sont hyperten-dus (9).Nous n’aborderons pas ici l’HTA liée à la contraception, à la gros-sesse ni celle liée au traitement de la ménopause, 3 situations spé-cifiques de la femme qui n’auto-risent aucune comparaison avec l’homme.

le Profil de risque d’atteinte cv est-il différent entre l’homme et la femme ?Dans une étude transversale sur 7 500 personnes âgées de 60 à 80 ans, les femmes ont un profil de risque plus favorable que les hommes : elles sont moins insuli-norésistantes, ont des PAS et des PAD plus basses que les hommes, alors qu’au contraire l’IMC est plus élevé chez la femme (10). Une étude qui a comparé 1 810 hommes et femmes hypertendus âgés en moyenne de 56 ans démontre aus-si que le profil de risque est diffé-rent : les hommes sont plus volon-tiers fumeurs que les femmes. Les taux de triglycérides sont plus éle-vés chez les hommes tandis que les taux de HDL cholestérol plus bas. À l’inverse, l’obésité abdominale reflétée par le tour de taille (TT) et la maladie rénale chronique sont plus fréquentes chez la femme. Même si dans cette étude grecque, la prévalence de la maladie CV n’est pas différente entre les 2 sexes, le niveau de risque estimé est plus élevé chez l’homme. Néanmoins, pour ce qui est de l’hypertension artérielle, le contrôle tensionnel et le nombre de médicaments an-tihypertenseurs sont les mêmes chez l’homme et la femme (11).Dans l’étude de WHI, l’augmen-tation de la morbimortalité CV chez la femme est observée déjà pour des valeurs tensionnelles

dites “normales hautes”, c’est-à-dire comprises entre 135-139/84-89 mmHg : le risque relatif de décès CV est à 1,58 (IC 95 % : 1,12-2,21) et atteint 1,93 pour l’AVC (4).

le contrôle tensionnel chez la femme : Pourquoi est-il moins bon ?Le contrôle tensionnel est moins bon chez la femme que chez l’homme avec 45 % de contrôlées contre 51 % chez l’homme alors que la prise de médicaments anti-hypertenseurs chez la femme est significativement plus fréquente que chez l’homme : 61 % versus 57 %, en particulier chez les sujets âgés de 40 à 50 ans mais la pro-portion de femmes traitées par au moins 3 antihypertenseurs est plus faible que celle des hommes dès 60 ans (12, 13).Cependant, la prise de conscience que les chiffres tensionnels sont élevés semble supérieure chez la femme que chez l’homme malgré au final un moins bon contrôle tensionnel et une plus grande consommation de médicaments. Cette prise de conscience s’est améliorée avec le temps même si celle des minorités ethniques reste inférieure à celle des femmes blanches aux États-Unis (13, 14). Le contrôle tensionnel se dété-riore avec le temps et la période de la ménopause est cruciale chez les femmes : dans l’étude de WHI-OS, seules 36 % des hyper-tendues incluses sont contrôlées après la ménopause alors que 64 % d’entre elles sont traitées (9). En France, la même tendance est observée puisque après 50 ans, le contrôle tensionnel décline avec l’âge (15).Le contrôle tensionnel est égale-ment moins bon chez la femme obèse que chez la femme mince

alors qu’aucune différence n’est observée entre celles en surpoids et celles de poids normal (7).

Plusieurs hypothèses, qui ne sont que des hypothèses, sont suggé-rées pour tenter d’expliquer ce phénomène : • Une représentativité des femmes variable d’abord : la connaissance de l’hypertension chez la femme est gênée par le fait que l’inclusion des femmes dans les essais CV, même si elle a tendance à augmen-ter, reste moins importante que celle des hommes : la proportion de femmes ne dépasse pas 38 % dans les essais concernant l’AVC, 25 % pour l’atteinte coronaire. Dans l’HTA, elle atteint 44 % des inclus. Des disparités sont éga-lement observées en fonction du type d’étude : il y a plus de femmes incluses dans les essais interna-tionaux que dans les essais améri-cains quand cela n’est pas une ab-sence de discussions des résultats en fonction du sexe dans 70 % des essais publiés. Cette sous-repré-sentation des femmes peut néan-moins varier en fonction des insti-tuts qui sponsorisent la recherche, et ainsi les études liées au NIH prennent en compte le genre dans la moitié des cas. Les femmes sont mal représentées dans les essais de prévention secondaire (27 %) et le sont mieux en prévention pri-maire (43 %) (16, 17). • Une  prise  en  charge  différente ensuite : plusieurs travaux sug-gèrent que la prise en charge par les médecins des femmes ayant une maladie CV est peut-être moins agressive que chez celle menée chez un homme, le risque CV étant sous-estimé. Une enquête fran-çaise chez 3 500 patients hyper-tendus suivis par des cardiologues libéraux démontre cependant que l’adaptation du traitement anti-hypertenseur est similaire chez


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les hommes et chez les femmes, et reste conditionnée par le contrôle tensionnel indépendamment du niveau de risque CV global. L’HTA était contrôlée de façon similaire dans les 2 groupes (18). • Un  ressenti  de  la  maladie  dif-férent chez la femme et chez l’homme avec un retard à la consul-tation chez la femme en cas de symptôme. La prise de conscience à l’égard de l’HTA, si elle s’est net-tement améliorée en 10 ans, reste cependant insuffisante dans cer-taines populations féminines. Au final, les différences entre hommes et femmes en réponse à un traitement pharmacologique de l’hypertension ne sont pas com-plètement comprises et l’impact d’une mauvaise observance, d’une résistance vraie au traitement sont d’autres facteurs également discutés.

influence de l’obésité sur l’hyPertension artérielle en fonction du sexeL’obésité est associée à un risque accru de développer une HTA, un diabète ou une hypertrophie ven-triculaire gauche. Elle est aussi associée à une augmentation de la morbi-mortalité CV. Une augmen-tation de l’IMC comme du tour de taille est associée à une augmen-tation de la prévalence de l’HTA de novo, que la PA soit mesurée au cabinet médical ou en ambulatoire (en automesure ou en MAPA). Après ajustement pour les facteurs confondants dans les deux sexes, pour toute augmentation d’IMC de 1 kg/m² et du tour de taille de 1 cm, le risque de développer une HTA au cabinet médical est de 4,2 % sur 10 ans. Cette augmentation qui est linéaire est également constatée pour les valeurs ambulatoires : à titre d’exemple, le risque relatif de

voir apparaître une HTA de novo en ambulatoire est de 1,5 quand on compare le quintile d’IMC le plus élevé à celui le plus bas ou encore chez la femme, 61 % de celles avec un IMC > 27,8 kg/m² sont hyper-tendues contre 27 % de celles ayant un IMC 26 kg/m². L’obèse hyperten-du a de surcroît un plus grand tour de taille que l’obèse normotendu, et le fait d’ajouter le tour de taille à l’IMC augmente la valeur prédic-tive sur le risque cardio-métabo-lique (20, 21). Dans une population antillaise, chez laquelle la prévalence de l’HTA est élevée, l’obésité apparaît comme le principal facteur inter-médiaire expliquant la plus forte prévalence de l’hypertension arté-rielle, surtout chez les femmes : 29 % des femmes contre 12,5 % des hommes sont obèses. Lorsque c’est le tour de taille qui est pris en compte (> 88 cm chez la femme et > 102 cm chez l’homme), le pour-centage des femmes excédant cette valeur est de 43 % et celui des hommes de 13 %, ce qui témoigne d’une obésité abdominale très éle-vée chez la femme. Dans ce travail, la présence d’une obésité chez la femme, quelle que soit la défini-tion retenue, multiplie par trois la prévalence de l’hypertension après ajustement sur l’âge et les autres facteurs de risque en ré-gression multivariée. À l’inverse, il n’y a pas de différence de pré-valence de l’HTA chez l’homme, que l’on prenne comme définition de l’obésité l’IMC ou le tour de taille (22). Au final, dans l’étude des infirmières américaines, le fait

d’avoir un IMC


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de la femme doit être plus élevé que celui de l’homme pour déclencher une hypertension artérielle (22).Les tours de taille dans cette étude sont extrêmement diffé-rents puisque 43 % des femmes excèdent la valeur seuil contre seulement 13 % des hommes et là encore, l’obésité abdominale chez la femme joue un rôle.Au final, c’est la définition du syn-drome métabolique, qu’il soit celui du NCEP-ATP3 ou de l’IDF qui, pour le tour de taille au moins, exige des seuils plus élevés chez l’homme que chez la femme pour définir le syndrome métabolique dans la population générale essen-tiellement américaine (25).

atteinte des organes cibles chez la femmeLes femmes hypertendues ont une rigidité artérielle liée à l’âge plus importante que les hommes et développent volontiers une insuf-fisance cardiaque (26). La PAS et le tour de taille, 2 composants du syn-drome métabolique, s’ils prédisent fortement l’hypertrophie ventri-culaire gauche, voient leur valeur prédictive disparaître au profit de l’IMC lorsqu’il est introduit dans le modèle. Cela suggère, au moins pour l’hypertrophie ventriculaire gauche, que l’IMC a une meilleure valeur prédictive que le syndrome métabolique en lui-même (27). De la même façon, le fait d’être une femme, une augmentation de l’IMC, une origine afro-américaine et une PAS élevée augmentent si-gnificativement la probabilité d’in-suffisance cardiaque (28). L’obé-sité est également un déterminant majeur de l’insuffisance coronaire chez la femme juste après le taba-gisme même si son effet est atténué par la présence d’une hyperten-sion, d’un diabète ou d’une dyslipi-démie (29).

l’hyPertension associée à l’obésité : PhysioPathologie et connaissances récentesUne revue de la littérature fait le point sur les données récentes qui seront résumées ici (30) : elle rap-pelle que ce sont les patients avec une obésité viscérale ou abdomi-nale qui sont à plus haut risque de développer une hypertension et d’autres facteurs de risque cardio-vasculaires. De surcroît, l’obésité est un facteur de risque majeur d’hypertension résistante. Les études cliniques ont montré qu’une prise de poids augmente les chiffres tensionnels alors qu’une perte de poids pouvait avoir un effet bénéfique sur eux. L’auteur rappelle que pour définir des thérapeutiques efficaces de l’hypertension qu’on peut imagi-ner spécifiques dans l’obésité, il convient de mieux comprendre les mécanismes du lien entre obésité et hypertension. Ainsi, plusieurs pistes sont explorées :

Activité excessive du système nerveux sympAthique Il s’agit d’un trait commun entre l’obésité et l’hypertension. Il a ainsi été montré chez le lapin nourri suivant un régime riche en graisses que l’activité du système sympathique augmente rapide-ment en parallèle d’une augmen-tation des pressions artérielles. Cette augmentation est due à une altération de la fonction du baro-réflexe. Ce changement est très rapide, survient dès la première semaine et se poursuit pendant les 3 semaines suivantes. L’acti-vité sympathique lombaire est également augmentée et croît progressivement parallèlement aux changements métaboliques et hémodynamiques. Cette action critique du système sympathique

serait également impliquée dans les altérations rénales qui se dé-veloppent chez le sujet obèse y compris en l’absence d’hyperten-sion. Ainsi, chez le chien, l’abla-tion sélective des nerfs sympa-thiques rénaux fait disparaître l’hypertension indépendamment des changements de poids. Les mécanismes en sont mal compris dans la mesure où en parallèle, le pouls ne varie pas contrairement à ce qu’on aurait pu attendre. C’est ainsi que la dénervation rénale est une alternative thérapeutique dans l’HTA résistante même si les données récentes de l’essai SIMPLICITY 3 sont décevantes et largement commentées. De la même façon ont été développés des systèmes portables de stimu-lation du baroréflexe dont le but est de diminuer l’activité sympa-thique et de réduire l’hyperten-sion liée à l’obésité.

mécAnismes cérébrAux Le système de la mélanocortine semble être une voie moléculaire essentielle dans le développement de l’hypertension et des autres maladies CV chez le sujet humain obèse. Il s’agit de petits peptides dérivés de la pro-opiomélanocor-tine (POMC) produits par un en-semble de neurones localisés dans l’hypothalamus et dans les cellules cérébrales. Ces peptides agissent par le biais de récepteurs de la mélanocortine, essentiellement les récepteurs 4 et 3 distribués dans tout le SNC. Cet ensemble a un impact majeur chez l’homme et est impliqué dans la médiation des effets métaboliques sympa-thiques et cardio-vasculaires de la leptine et de l’insuline. Il a ainsi été montré que des patients porteurs de mutation (perte de fonction du récepteur de type 4) semblent protégés de l’hypertension liée à l’obésité. La stimulation de ce


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récepteur provoque une augmen-tation de la PA chez des sujets en surpoids ou obèses non hyperten-dus : c’est même un facteur limi-tant dans leur utilisation théra-peutique dans l’obésité en dépit de leur action favorable sur le poids. Les études animales comme géné-tiques sont nombreuses pour dé-montrer l’importance de certaines voies de signalisation de ce système POMC : par exemple, en jouant sur le récepteur de la leptine, il est pos-sible de moduler l’effet du système nerveux sympathique au niveau rénal indiquant que la leptine a un rôle clé dans l’hypertension liée à l’obésité. L’autre acteur central est l’insuline qui agirait via le système sympathique qui ne passerait pas par le rein. Pour ces 2 acteurs, lep-tine et insuline, le récepteur de type 4 et la PI3kinases sont requis pour qu’ils puissent moduler le contrôle sympathique.

contribution du tissu Adipeux C’est un facteur clé de la régula-tion des fonctions physiologiques incluant l’atteinte cardio-vascu-laire. Ainsi, l’adipocyte est capable de synthétiser de l’aldostérone qui régule la fonction vasculaire de fa-çon paracrine ; l’augmentation de la synthèse de l’aldostérone par les cellules adipeuses dans l’obésité contribue aux changements vas-culaires associés à l’HTA ; d’après l’auteur, cela explique pourquoi les antialdostérones sont efficaces dans l’HTA du sujet obèse y com-pris chez ceux présentant une HTA résistante. L’angiotensino-gène, autre acteur impliqué dans la régulation de la PA est également produite par le tissu adipeux. Les mécanismes à l’origine de cette synthèse restent inconnus.

Les mécAnismes rénAux L’obésité est associée à des modifi-

cations importantes au niveau du rein qui favorisent le développe-ment de l’hypertension mais aussi de l’insuffisance rénale chronique. Ces changements associent des modifications histologiques, une inflammation, une modification du stress oxydatif, une fibrose, et la présence de protéines dans les urines. Il semblerait que ces mo-difications soient différentes en fonction du sexe : d’après la revue, la brebis semble protégée des ef-fets liés à l’obésité au niveau rénal contrairement au mouton et à pro-fit cardio-vasculaire similaire.L’expansion volémique et la ré-tention sodée sont 2 éléments majeurs rencontrés dans l’obé-sité : cette altération des capacités excrétoires sodées a bien été dé-montrée comme étant à l’origine de l’hypertension et peut même la précéder. Chez l’Homme, cela suggère que le rein est à l’origine de l’augmentation de la pression artérielle dans l’obésité et le reflet direct en est une augmentation du débit de filtration glomérulaire et une diminution de la fraction sodée excrétée. Une augmenta-tion excessive de l’activité sympa-thique contribue à cette rétention sodée ; assez curieusement toute-fois, l’ablation des fibres nerveuses au niveau rénal ne corrige pas l’hy-perfiltration glomérulaire obser-vée dans l’obésité et au contraire peut l’aggraver sans que la raison en soit connue. D’autres méca-nismes sont également suggérés comme étant impliqués dans les modifications rénales dans l’obé-sité et ne seront pas détaillés ici.

Les ALtérAtions vAscuLAiresPour terminer, il a été montré qu’un régime riche en graisses chez la souris favorise la rigidité artérielle et la dysfonction en-dothéliale avant la survenue de l’hypertension. Ces modifications

vasculaires sont cependant réver-sibles après perte de poids. Les modifications vasculaires incluent des changements de structures, une dysfonction endothéliale, une augmentation de la réponse contractile et une altération de la rigidité artérielle, et sont assez caractéristiques de l’obésité. La lit-térature abonde pour démontrer qu’elles contribuent ou prédisent le développement de l’hyperten-sion et des autres complications cardio-vasculaires.D’autres mécanismes nombreux comme ceux liés aux médiateurs de l’inflammation peuvent contri-buer aux effets néfastes vascu-laires liés à l’obésité.

chez la femme en surPoids, certains traitements sont-ils Plus recommandés dans l’hta que chez l’homme ?

chez LA femme pAr rApport à L’hommeUne première méta-analyse INDANA qui concerne essen-tiellement la prescription de bêtabloquants et de diurétiques menée entre 1972 et 1990 chez 21 000 femmes et 20 000 hommes ne montre aucune différence dans le bénéfice cardio-vasculaire ob-servé lié au traitement (31). Une autre analyse de 31 essais rando-misés chez 103 000 hommes et 87 000 femmes aboutit à la même conclusion puisque toutes les combinaisons de traitements qui comprennent également les inhi-biteurs calciques, les IEC et les sartans assurent la même protec-tion contre les événements cardio-vasculaires majeurs chez la femme et chez l’homme. En regardant de plus près les résultats, la seule différence significative observée


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concerne l’accident vasculaire cé-rébral où il semble que l’inhibiteur calcique soit significativement plus efficace que les inhibiteurs de l’enzyme de conversion chez la femme alors qu’aucune différence n’est observée chez l’homme. Il n’est toutefois pas exclu que cette différence soit uniquement liée à la chance dans la mesure où plus de 42 combinaisons de traite-ments ont été testées. Les auteurs utilisent d’ailleurs les résultats de cette étude pour souligner que le moins bon pronostic cardio-vas-culaire des femmes, en particulier après la ménopause, comparati-vement à celui des hommes n’est probablement pas lié à une diffé-rence en termes d’efficacité des traitements antihypertenseurs chez eux (32).

chez LA femme en surpoids ou Avec un syndrome métAboLique : queL type d’Antihypertenseurs ?Dans une étude transversale re-présentative de la population amé-ricaine chez des hypertendus, les femmes ont plus tendance à être traitées par des diurétiques et par des bloqueurs du système rénine-angiotensine que les hommes. L’utilisation plus importante des antihypertenseurs chez la femme ne se traduit pourtant pas par un meilleur contrôle tensionnel, ce dernier étant au contraire moins bon que chez l’homme après ajus-tement pour l’âge, l’origine eth-nique et les comorbidités (12).Plusieurs méta-analyses déjà anciennes soulignent que les bêtabloquants et les diurétiques favorisent la détérioration glycé-mique et la survenue d’un diabète contrairement à ce qui est observé avec les inhibiteurs calciques et les bloqueurs du système rénine-angiotensine (33). Ainsi, chez la femme avec un syndrome métabo-

lique, ou en cas d’hyperglycémie modérée à jeun ou d’intolérance au glucose, la prise en charge d’une HTA et son traitement repose sur ces 2 dernières classes, à moins d’une indication formelle aux bêtabloquants (infarctus du myo-carde par exemple). Cette attitude n’est d’ailleurs pas spécifique à la femme.Plusieurs travaux suggèrent éga-lement une prise de poids sous bêtabloquants, de l’ordre de 3,5 kg sous atenolol (contre 1,6 sous cap-topril) : cet écueil ne doit cepen-dant pas priver une patiente du bénéfice observé, par exemple en cas d’infarctus du myocarde (34).La prescription de l’antihyper-tenseur peut également prendre en compte les effets indésirables parfois observés sous traitement qui semblent plus fréquents chez la femme, par exemple 2 fois plus fréquents dans l’étude TOMHS qui utilisait plusieurs types d’antihypertenseurs (35). Il sem-blerait qu’une hyponatrémie ou une hypokaliémie soit plus fré-quente chez la femme traitée par diurétiques que chez l’homme et la goutte moins fréquem-ment rapportée : cet élément est à prendre en compte chez la femme âgée victime la plupart du temps d’une HTA systolique pure qui justement relève d’un traitement par diurétiques : une surveillance rapprochée est ainsi nécessaire. Les femmes traitées par inhibiteurs calciques pré-senteraient davantage d’œdèmes des membres inférieurs que les hommes et en cas d’insuffisance veineuse par exemple, cela pour-rait être pris en compte. Malheu-reusement, dans l’HTA systolique pure de la femme âgée souvent victime d’insuffisance veineuse, ce sont les inhibiteurs calciques qui ont démontré une efficacité. L’utilisation de doses plus faibles

peut être tentée. (36). Enfin, la toux sous IEC est 3 fois plus sou-vent rapportée chez la femme que chez l’homme (14).Une modification du style de vie ainsi que de la diététique ne doit pas être oubliée dans la prise en charge : l’étude prospective de la Nurse Health Study chez des femmes normotendues âgées de 27 à 44 ans et suivies 14 ans montre que l’adhésion à des mesures dié-tétiques (régime DASH), un ap-port modéré d’alcool n’excédant pas 10 grammes par jour, et la pra-tique quotidienne de 30 minutes d’activité physique sont parmi les facteurs qui réduisent la survenue d’une hypertension (23).

comment concluent les recommandations ?Dès 1999, l’AHA a publié les pre-mières recommandations spéci-fiques aux femmes dans la prise en charge de la maladie CV, en soulignant le fait que des progrès substantiels ont été réalisés dans la connaissance, le traitement et la prévention de la maladie CV chez la femme et en précisant aussi que la maladie CV ne concernait pas que les hommes contrairement à une idée largement répandue. Celles-ci ont été revues en 2007 puis en 2011 (2). Elles font un point précis sur la prévalence de l’hypertension chez la femme mais aussi des autres facteurs de risque et proposent une stratégie globale de la prise en compte de chacun des facteurs de risque CV sans spé-cifiquement insister sur la prise en charge de l’HTA dont le seuil est le même que chez l’homme.Les recommandations euro-péennes consacrent un chapitre à la femme qui reprend le fait que la protection conférée par les antihypertenseurs est du même


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ordre chez la femme que chez l’homme sans spécificité attri-buable au genre féminin (37).

conclusionLa femme, contrairement à une idée reçue, est très concernée par les maladies CV à différentes étapes de sa vie, en particulier après la ménopause. Les liens entre obésité et hypertension semblent bien documentés de

façon épidémiologique mais les mécanismes intimes les liant sont nombreux et pas tous dé-crits. Les femmes reçoivent plus de médicaments antihyperten-seurs que les hommes mais leur contrôle tensionnel est moins bon. Aucun traitement anti-hypertenseur n’a démontré de supériorité chez la femme par rapport à l’homme sur des cri-tères durs de jugement comme la morbi-mortalité. n

correspondance

Béatrice Bouhanick

Service d’HTA et de Médecine interne

CHU Rangueil

TSA 50032

31059 Toulouse cedex 9

Tél. : 05 61 32 30 84 - Fax : 05 61 32 27 10

[email protected]

mots-clés : hypertension artérielle, obésité,

homme, femme, sexe

1. Stramba Badiale M, Fox KM, Priori SG et al Cardiovascular diseases in women: a statement from the policy conference of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2006 ; 27 : 994-1005.2. Mosca L, Barrett-Connor E, Wenger NK. Sex/gender differences in car-diovascular disease prevention: what a difference a decade makes. Circu-lation 2011 ; 124 : 2145-54.3. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL et al. Heart disease and stroke statis-tics-2013 update: a report from the American Heart Association. Circula-tion 2013 ; 127 : e6-e245.4. Pechère-Bertschi A. Hypertension artérielle chez la femme. Forum Med Suisse 2009 ; 9 : 808-12.5. Cutler JA, Sorlie PD, Wolz M et al. Trends in hypertension prevalence, awareness, treatment, and control rates in United States adults between 1988-1994 and 1999-2004. Hypertension 2008 ; 52 : 818-27.6. Godet-Mardirossian H, Girerd X, Vernay M et al. Patterns of hypertension management in France (ENNS 2006-2007). Eur J Prev Cardiol 2012 ; 19 : 213-20.7. Czernichow S, Castetbon K, Salanave B et al. Determinants of blood pressure treatment and control in obese people: evidence from the gene-ral population. J Hypertens 2012 ; 30 : 2338-44.8. Oparil S. Miller A Gender and blood pressure. J Clin Hypertens 2005 ; 5 : 300-8.9. Wassertheil Smoller S, Anderson G, Psaty BM et al. Hypertension and its treatment in postmenopausal women: baseline data from the Women’s Health Initiative. Hypertension 2000 ; 36 : 780-9.10. Wannamethee SG, Papacosta O, Lawlor DA et al. Women exhibit grea-ter differences in established and novel risk factors between diabetes and non-diabetes than men? The British Regional Heart Study and British Women’s Heart Health Study. Diabetologia 2012 ; 55 : 80-7.11. Tziomalos K, Giampatzis V, Baltatzi M et al. Sex-specific differences in cardiovascular risk factors and blood pressure control in hypertensive patients. J Clin Hypertens 2014 ; 16 : 309-12.12. Gu Q, Burt VL, Paulose-Ram R et al. Gender differences in hypertension treatment, drug utilization patterns, and blood pressure control among US adults with hypertension: data from the National Health and Nutrition Examination Survey 1999-2004. Am J Hypertens 2008 ; 21 : 789-98.13. Hajjar I, Kotchen TA. Trends in prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in the United States, 1988-2000. JAMA 2003 ; 290 : 199-206.14. Hage FG, Mansur SJ, Xing D et al. Hypertension in women. Kidney Int suppl 2013 ; 3 : 352-6.15. Lang T, de Gaudemaris R, Chatellier G et al. Prevalence and therapeutic control of hypertension in 30,000 subjects in the workplace. Hypertension 2001 ; 38 : 449-54.16. Melloni C, Berger JS, Wang TY et al. Representation of women in rando-mized clinical trials of cardiovascular disease prevention. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010 ; 3 : 135-42.17. Blauwet LA, Hayes SN, McManus D et al. Low rate of sex-specific result reporting in cardiovascular trials. Mayo Clin Proc 2007 ; 82 : 166-70.18. Mounier vehier C, Simon T, Guedj-Meynier D et al. Gender-related dif-ferences in the management of hypertension by cardiologists: the PARITE study. Arch Cardiovasc Dis 2011 ; 105 : 271-80.19. Bombelli M, Facchetti R, Sega R et al. Impact of body mass index and waist circumference on the long-term risk of diabetes mellitus, hyperten-

sion, and cardiac organ damage. Hypertension 2011 ; 58 : 1029-35.20. Whaley-Connell A, Sowers JR. Indices of obesity and cardiometabolic risk. Hypertension 2011 ; 58 : 991-3.21. Santhanam P, Discoll H. Comparison of metabolic parameters between obese normotensive and obese hypertensive individuals--a study of the NHANES cross-sectional data 2011-2012. J Clin Hypertens 2014 ; 16 : 467.22. Atallah A, Inamo J, Lang T et al. Obesity and high blood pressure in French West Indies women, some difference according to definition of obesity; BMI or abdominal obesity. Arch Mal Coeur de 1007 ; 8 : 609-14.23. Forman JP, Stampfer MJ, Curhan GC. Diet and lifestyle risk factors asso-ciated with incident hypertension in women. JAMA 2009 ; 302 : 401-11.24. Paul S, Thomas G, Majeed A et al. Women develop type 2 diabetes at a higher body mass index than men. Diabetologia 2012 ; 55 : 1556-7.25. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detec-tion, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001 ; 285 : 2486-97.26. Samad Z, Wang TY, Frazier CG et al. Closing the gap: treating hyperten-sion in women. Cardiol Rev 2008 ; 16 : 305-13.27. Olszanecka A, Dragan A, Kawecka-Jaszcz K et al. Influence of metabolic syndrome and its components on subclinical organ damage in hyperten-sive perimenopausal women. Adv in Med science 2014 ; 59 : 232-9.28. Dunlap SH, Sueta CA, Tomasko L et al. Association of body mass, gen-der and race with heart failure primarily due to hypertension. J Am Coll Cardiol 1999 ; 34 : 1602-8.29. Manson JE, Colditz GA, Stampfer MJ et al. A prospective study of obe-sity and risk of coronary heart disease in women. N Engl J Med 1990 ; 322 : 882-9.30. Rahmouni K. Obesity-associated hypertension. Recent progress in deciphering the pathogenesis. Hypertension 2014 ; 64 : 215-21.31. Gueyffier F, Boutitie F, Boissel JP et al. Effect of antihypertensive drug treatment on cardiovascular outcomes in women and men. A meta-ana-lysis of individual patient data from randomized, controlled trials. The INDANA Investigators. Ann Intern Med 1997 ; 126 : 761-7.32. Turnbull F, Woodward M, Neal B et al. Do men and women respond dif-ferently to blood pressure-lowering treatment? Results of prospectively designed overviews of randomized trials. Eur Heart J 2008 ; 29 : 2669-80.33. Elliott WJ, Meyer PM. Incident diabetes in clinical trials of antihyperten-sive drugs: a network meta-analysis. Lancet 2007 ; 369 : 201-7.34. [No authors listed] Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 39. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998 ; 317 : 713-20.35. Neaton JD, Grimm JrHR, Prineas RJ et al. Treatment of mild hyperten-sion study. Final results. Treatment of mild hypertension study Research group. JAMA 1993 ; 270 : 713-24.36. Wenger NK. Drugs for cardiovascular disease prevention in women: implications of the AHA Guidelines--2007 Update. Drugs 2008 ; 68 : 339-58.37. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2013 ; 34 : 2159-219.

BiBliographie


DO

SSIER


Le SOPK est un désordre endocrinien hautement complexe, caractérisé par une hyperandrogénie clinique et/ou biologique, des irrégulari-tés menstruelles et des ovaires polykystiques (7). Une forte com-posante génétique à l’étiologie du SOPK est évidente (8).

Ce qui est fauxL’aménorrhée chez les femmes obèses n’est pas un SOPK. Les femmes obèses n’ont pas toutes un SOPK et les femmes avec un SOPK ne sont pas toutes obèses. La prévalence du SOPK parmi les femmes obèses ayant des cycles irréguliers n’est pas très claire, parce que cela varie gran-dement avec les critères diagnos-tiques du SOPK.

Comme pour les femmes minces, ce diagnostic doit rester un dia-gnostic d’élimination. Il convient en premier lieu d’éliminer une tumeur sécrétante d’androgènes d’origine ovarienne ou surréna-

lienne, un syndrome de Cushing, une hyperprolactinémie et un bloc enzymatique surrénalien (2, 7).

Ce qui est vraiL’obésité est souvent associée à des perturbations des cycles mens-truels : 30 à 47 % des femmes en surpoids ou obèses ont des cycles irréguliers (9-10).Les irrégularités menstruelles chez la femme obèse sont corré-lées à l’augmentation de l’IMC (11) et l’augmentation du tour de taille (10, 12-13).

La plupart des femmes obèses ne sont pas infertiles. Une grosse étude incluant plus de 4 000 femmes n’a pas observé de relation entre les taux de concep-tion et le poids ou l’IMC (14).

L’insulinorésistance est recon-nue pour être la caractéristique majeure physiopathologique du SOPK et un responsable signifi-catif des complications métabo-liques et reproductives (15-17).

L’hyperinsulinémie compensatoire est aussi un responsable significa-tif de l’hyperandrogénisme qui est

une caractéristique commune des femmes insulinorésistantes avec SOPK (18-20). Une augmentation des taux d’in-suline stimule la production ova-rienne d’androgènes mais réduit également la production de Sex Hormone Binding Protein (SHBG) dans le foie, responsable d’une augmentation des taux d’andro-gènes bio-actifs (21).

Des évidences suggèrent égale-ment que l’hyperandrogénie aug-mente l’obésité abdominale, qui à son tour aggrave l’insulinorésis-tance existante (22).Au total, l’hyperandrogénie et l’in-sulinorésistance hyperinsulinémie sont toutes deux impliquées dans les effets métaboliques indési-rables chez les femmes avec SOPK soit directement soit en augmen-tant l’obésité abdominale.

La perte de poids a montré des ef-fets positifs sur l’amélioration des cycles menstruels et sur la repro-duction (23-26). La perte de poids améliore éga-lement la résistance à l’insuline chez les femmes obèses, et chez les femmes avec un SOPK, les taux d’androgènes diminuent et les

3 L’aménorrhée chez les femmes obèses

Est-elle un syndrome des ovaires polykystiques ?

n Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) est le plus fréquent des problèmes ovariens

chez la femme préménopausée (1-3). En fonction de la population étudiée, 20 à 69 % des

femmes avec un SOPK sont obèses, et indépendamment de l’obésité, les femmes avec un

SOPK ont une accumulation intra-abdominale de tissu adipeux (4-6). � Dr Charlotte Vaurs*

*Unité de Nutrition, service d’Endocrinologie, CHU de Toulouse [email protected]


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SSIE

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concentrations de SHBG augmen-tent après perte pondérale (27).Chez les femmes obèses anovula-toires avec SOPK, la metformine a été utilisée avec succès pour traiter la dysfonction ovarienne (28). Comme un traitement indui-sant l’ovulation, la metformine est moins efficace chez la femme obèse que chez la femme de poids normal (29) et n’est pas plus effi-cace que la perte de poids chez les femmes obèses (30).La chirurgie bariatrique peut éga-lement améliorer la régularité menstruelle et la fertilité chez les femmes (31-32).

Ce qui est douteuxLa direction causale entre les ovaires polykystiques et un IMC élevé reste discutable.Les mécanismes sous-jacents im-pliqués dans l’insulinorésistance chez les femmes avec un SOPK restent difficiles à trouver (33).Il est possible que l’insulinoré-sistance et l’hyperinsulinémie associées à l’obésité puissent pro-mouvoir le développement du phénotype SOPK chez certaines femmes prédisposées.L’insulinorésistance et l’hyper- androgénisme, qui promeuvent l’accumulation de graisse intra-

abdominale, apparaissent être les principaux déterminants des ano-malies métaboliques présentes chez les femmes avec SOPK (34). Cependant, d’autres études sont nécessaires pour apporter une meilleure compréhension des in-teractions entre ces trois facteurs.Même si l’hyperandrogénie peut favoriser la résistance à l’insu-line, il n’a jamais été prouvé que la réduction de l’hyperandrogénie améliore la sensibilité à l’insuline dans les SOPK (35). n

Mots-clés : aménorrhée, soPK, obésité, femme

1. Azziz R, Woods KS, Reyna R et al. The prevalence and features of the poly-cystic ovary syndrome in an unselected population. J Clin Endocrinol Metab 2004 ; 89 : 2745-9.2. Ehrmann DA. Polycystic ovary syndrome. N Engl J Med 2005 ; 352 : 1223-36. 3. Franks S. Polycystic ovary syndrome. N Engl J Med 1995 ; 333 : 853-61.4. Asunción M, Calvo RM, San Millán JL et al. A prospective study of the preva-lence of the polycystic ovary syndrome in unselected Caucasian women from Spain. J Clin Endocrinol Metab 2000 ; 85 : 2434-8.5. Azziz R, Sanchez LA, Knochenhauer ES et al. Androgen excess in women: experience with over 1000 consecutive patients. J Clin Endocrinol Metab 2004 ; 89 : 453-62.6. Carmina E, Lobo RA. Prevalence and metabolic characteristics of adrenal androgen excess in hyperandrogenic women with different phenotypes. J Endocrinol Invest 2007 ; 30 : 111-6.7. Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2004 ; 81 : 19-25.8. Vink JM, Sadrzadeh S, Lambalk CB, Boomsma DI. Heritability of polycystic ovary syndrome in a Dutch twin-family study. J Clin Endocrinol Metab 2006 ; 91 : 2100-4. 9. Castillo-Martínez L, López-Alvarenga JC, Villa AR, González-Barranco J. Menstrual cycle length disorders in 18- to 40-y-old obese women. Nutrition 2003 ; 19 : 317-20.10. Douchi T, Kuwahata R, Yamamoto S et al. Relationship of upper body obe-sity to menstrual disorders. Acta Obstet Gynecol Scand 2002 ; 81 : 147-50.11. Hedley AA, Ogden CL, Johnson CL et al. Prevalence of overweight and obe-sity among US children, adolescents, and adults, 1999-2002. JAMA 2004 ; 291 : 2847-50.12. Hartz AJ, Rupley DC, Rimm AA. The association of girth measurements with disease in 32,856 women. Am J Epidemiol 1984 ; 119 : 71-80. 13. Pasquali R, Pelusi C, Genghini S et al. Obesity and reproductive disorders in women. Hum Reprod Update 2003 ; 9 : 359-72.14. Howe G, Westhoff C, Vessey M, Yeates D. Effects of age, cigarette smoking, and other factors on fertility: findings in a large prospective study. Br Med J 1985 ; 290 : 1697-700.15. Diamanti-Kandarakis E, Insulin resistance in PCOS. Endocrine 2006 ; 30 : 13-7. 16. Rosenfield RL, Polycystic ovary syndrome and insulin-resistant hyperinsu-linemia. J Am Acad Dermatol 2001 ; 45 : S95-104. 17. Dunaif A. Insulin action in the polycystic ovary syndrome. Endocrinol Me-tab Clin North Am 1999 ; 28 : 341-59.18. Diamanti-Kandarakis E, Papavassiliou AG. Molecular mechanisms of insu-lin resistance in polycystic ovary syndrome. Trends Mol Med 2006 ; 12 : 324-32.19. Dunaif A. Insulin resistance and the polycystic ovary syndrome: mecha-nism and implications for pathogenesis. Endocr Rev 1997 ; 18 : 774-800.20. Pasquali R, Casimirri F, Cantobelli S et al. Insulin and androgen relation-ships with abdominal body fat distribution in women with and without hype-

randrogenism. Horm Res 1993 ; 39 : 179-87.21. Azziz R, Marin C, Hoq L et al. Health care-related economic burden of the polycystic ovary syndrome during the reproductive life span. J Clin Endocrinol Metab 2005 ; 90 : 4650-8.22. Pehlivanov B, Orbetzova M. Characteristics of different phenotypes of polycystic ovary syndrome in a Bulgarian population. Gynecol Endocrinol 2007 ; 23 : 604-9.23. Clark AM, Ledger W, Galletly C et al. Weight loss results in significant impro-vement in pregnancy and ovulation rates in anovulatory obese women. Hum Reprod 1995 ; 10 : 2705-12.24. Moran LJ, Noakes M, Clifton PM et al. Dietary composition in restoring re-productive and metabolic physiology in overweight women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2003 ; 88 : 812-9.25. Kiddy DS, Hamilton-Fairley D, Bush A et al. Improvement in endocrine and ovarian function during dietary treatment of obese women with polycystic ovary syndrome. Clin Endocrinol 1992 ; 36 : 105-11.26. Crosignani PG, Colombo M, Vegetti W et al. Overweight and obese anovu-latory patients with polycystic ovaries: parallel improvements in anthropome-tric indices, ovarian physiology and fertility rate induced by diet. Hum Reprod 2003 ; 18 : 1928-32.27. Holte J, Bergh T, Berne C et al. Restored insulin sensitivity but persistently increased early insulin secretion after weight loss in obese women with poly-cystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1995 ; 80 : 2586-93.28. Lord JM, Flight IH, Norman RJ. Metformin in polycystic ovary syndrome: systematic review and meta-analysis. BMJ 2003 ; 327 : 951-3.29. Fleming R, Hopkinson ZE, Wallace AM et al. Ovarian function and meta-bolic factors in women with oligomenorrhea treated with metformin in a randomized double blind placebo-controlled trial. J Clin Endocrinol Metab 2002 ; 87 : 569-74.30. Tang T, Glanville J, Hayden CJ et al. Combined lifestyle modification and metformin in obese patients with polycystic ovary syndrome. A randomized, placebo-controlled, double-blind multicentre study. Hum Reprod 2006 ; 21 : 80-9.31. Deitel M, Stone E, Kassam HA et al. Gynecologic-obstetric changes after loss of massive excess weight following bariatric surgery. J Am Coll Nutr 1988 ; 7 : 147-53.32. Jamal M, Gunay Y, Capper A et al. Roux-en-Y gastric bypass ameliorates polycystic ovary syndrome and dramatically improves conception rates: a 9-year analysis. Surg Obes Relat Dis 2012 ; 8 : 440-4.33. Kaufman RP, Baker TE, Baker VM et al. Endocrine and metabolic differences among phenotypic expressions of polycystic ovary syndrome according to the 2003 Rotterdam consensus criteria. Am J Obstet Gynecol 2008 ; 198 : 670.34. Moran L, Teede H. Metabolic features of the reproductive phenotypes of polycystic ovary syndrome. Hum Reprod Update 2009 ; 15 : 477-88.35. Dunaif A, Green G, Futterweit W, Dobrjansky A. Suppression of hyperan-drogenism does not improve peripheral or hepatic insulin resistance in the polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1990 ; 70 : 699-704.

BiBliographie

Zoom sur


Bien que l’insuline soit le traitement hypoglycé-miant le plus efficace, en pratique clinique son initiation est retardée chez de nombreux pa-tients atteints de diabète de type 2 qui pourraient en bénéficier avec pour conséquence un contrôle glycémique insuffisant et une aug-mentation des complications. Les freins à l’insulinothérapie sont souvent rapportés à une résis-tance des patients, mais il existe également des obstacles du côté des médecins, ce qui fait l’objet de cette revue.

L’insuLine, un traitement incontournabLe du diabète de type 2Les bases physiopathologiques du diabète de type 2, avec le déclin inexorable de la fonction bêtacel-lulaire et de la sécrétion d’insuline au cours du temps, fournissent une explication rationnelle au fait que l’insulinothérapie sera à terme inévitable chez un nombre important de patients. L’insuline, traitement le plus efficace pour faire baisser la glycémie, fait donc tout à fait logiquement partie de l’arsenal thérapeutique du diabète de type 2 et tous les consensus et recommandations nationaux ou internationaux la font figurer

dans leurs algorithmes de prise en charge. Elle peut même y trouver sa place très tôt, dès la seconde ligne, après la metformine, comme dans la position commune des sociétés européennes et américaines de diabétologie publiée en 2012 (1). En France, la Haute autorité de Santé est plus réservée, limitant son usage à l’échec de la bithérapie orale si l’écart d’HbA1c par rapport à la cible fixée est de plus de 1 % ou à l’échec de la trithérapie orale (2).

L’insuLine, un traitement trop souvent considéré comme de dernier recoursMalgré le rationnel physiopatholo-gique et les diverses recommanda-tions, c’est bien souvent en dernier recours, alors que l’HbA1c aura dépassé depuis bien longtemps les cibles fixées, que le traitement par insuline sera mis en place. Les patients pourront ainsi rester pen-dant plusieurs années avec des HbA1c supérieures à 8 %, voire 9 %, avant que l’introduction de l’insuli-nothérapie ne soit effective (3-4). Il arrivera même trop souvent que ce soit au moment des complications sévères qu’elle soit introduite an-crant dans les esprits le lien entre complications sévères et insuli-nothérapie et allant même jusqu’à faire imputer la responsabilité des complications, voire de la mort, à l’insulinothérapie : « C’est quand

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La prévalence du diabète de type 2 augmente rapidement à travers la planète et le nombre de personnes diabétiques devrait doubler d’ici 2050. Le diabète est l’une des principales causes d’insuffisance rénale, de cécité, d’amputation des membres inférieurs et de décès cardio-vasculaire. Le contrôle précoce et durable de la glycémie fait partie des moyens reconnus de prévention de ces complications même si les études des dernières années nous ont alertés sur les risques liés à une intensification intempestive du traitement et aux hypoglycé-mies chez les patients présentant les formes les plus anciennes et/ou les plus compliquées de diabète. Il s’avère ainsi de plus en plus nécessaire de person-naliser les cibles glycémiques et d’avoir une approche thérapeutique du diabète de type 2 qui soit progressive, débutant par les modifications thérapeutiques du mode de vie suivies de l’introduction des antidiabétiques oraux et de l’insuline dans l’objectif de maintenir l’hémoglobine glyquée (HbA1c) en deçà des cibles personnalisées d’HbA1c.

Introduction

L’initiation de l’insulinothérapie dans le diabète de type 2Existe-t-il une résistance médicale ?Pr Antoine Avignon*

*Nutrition-Diabète, CHU Montpellier, Hôpital Lapeyronie

L’initiation de L’insuLinothérapie dans Le diabète de type 2


ils ont passé mon père à l’insuline qu’il est mort ! ». De fait, l’instaura-tion de l’insulinothérapie est l’une des étapes les plus difficiles dans la prise en charge du diabète aussi bien du côté du patient qui pourra par divers moyens s’y montrer op-posant que de celui du médecin qui pourra tarder à y faire appel. Dans une étude américaine, les deux tiers des 504 médecins généralistes interrogés estimaient que le pas-sage à l’insuline représentait l’un des aspects les plus difficiles de la prise en charge du diabète de type 2 dans leur pratique (5).

L’insuLine, un traitement singuLierL’insuline n’est ni un simple traite-ment comme un autre, ni un trai-tement simple à utiliser. Plus que tout autre traitement, elle va de-mander au patient de s’impliquer et d’être acteur de sa prise en charge. Chaque injection représente une prise de décision thérapeutique qui devra être assumée par le patient avec les conséquences possibles d’un mauvais dosage ou d’une ina-déquation de la dose à l’alimenta-tion ou à l’activité physique que sont essentiellement l’hypoglycé-mie – qui n’épargne pas les patients diabétiques de type 2 – mais aussi l’hyperglycémie. L’initiation de l’insulinothérapie est un moment tout à fait particulier dans la vie de la personne diabétique qui est le fruit non pas d’une acceptation ou d’un refus par un patient mais de l’interaction entre ce dernier et son médecin pour arriver à un accord sur la meilleure thérapeutique pos-sible avec des objectifs bien définis.

Le patient et L’insuLineLes causes du retard à l’initiation du traitement par insuline sont sou-vent imputées par les médecins aux

patients avec le vécu de l’insuline comme un échec personnel – fac-teur potentiellement renforcé par l’attitude du médecin qui aura utili-sé l’insuline comme une menace en cas de mauvaise coopération du pa-tient –, le sentiment que l’insuline n’est pas efficace, qu’elle provoque des complications, voire la mort, ou que les injections sont doulou-reuses, ainsi que la peur de l’hypo-glycémie, la perte d’autonomie ou encore la prise de poids. Certains de ces arguments reposent sur des critères objectifs mais d’autres sont plus subjectifs, liés au patient lui-même, à son environnement, à son entourage personnel, à sa phi-losophie de vie, à ses croyances en général et autour du traitement, à son expérience personnelle ou d’un vécu dans l’entourage. Il est ainsi classique de parler de résistance psychologique à l’insuline, celle-ci étant d’autant plus importante qu’il existe un manque de connaissance et d’information à son sujet (6).

Le médecin et L’insuLineLe médecin a quant à lui une connaissance scientifique sur la-quelle il est censé appuyer ses déci-sions. C’est donc avec beaucoup plus de rationalité que le patient qu’il devrait aborder l’insulino-thérapie. Les diverses enquêtes et études montrent cependant qu’au niveau des soins primaires, peu de médecins ont vraiment intégré la nature évolutive de la maladie dia-bétique avec le déclin de la fonction bêtacellulaire (5). Dans leur esprit, le diabète de type 2 reste avant tout une maladie du défaut d’action de l’insuline, de l’insulinorésistance, le déficit de sécrétion d’insuline res-tant attaché au diabète de type 1. Fort de son savoir et de ses connais-sances – imparfaits, comme nous venons de le voir –, le médecin n’en

reste pas moins un être humain avec également son histoire personnelle, son environnement socio-culturel, ses objectifs, sa philosophie de vie et des croyances, y compris en ce qui concerne les traitements et leur efficacité. Ainsi, le médecin aura ses propres représentations de l’insuli-nothérapie et de son efficacité qui ne sont pas basées que sur “l’evidence based medicine” et qui peuvent va-rier d’un médecin à l’autre. On note-ra à ce propos la très grande diversité des croyances des médecins vis-à-vis des effets cardio-vasculaires de l’insuline, avec par exemple dans une étude récente 35 % d’entre eux pensant qu’elle augmente le risque, 33 % ayant un avis neutre sur le sujet et les 32 % restants pensant qu’elle n’augmente pas le risque (5). On retrouve en fait chez les médecins les mêmes craintes que celles des patients concernant l’initiation de l’insulinothérapie avec le sentiment d’un manque d’efficacité, le risque d’hypoglycémie, la prise de poids et une augmentation du risque de complications, notamment cardio-vasculaires. S’y ajoutent des pro-jections sur le vécu ou les pratiques éventuelles des patients telles que son anxiété sur l’insuline, les pro-blèmes d’adhérence thérapeutique anticipés, les difficultés que pour-raient rencontrer les patients pour administrer l’insuline ou à prendre le temps nécessaire à la surveillance. Notons bien qu’il s’agit là des pen-sées du médecin sur les ressentis et comportements des patients et qu’il n’y a pas forcément congruence avec leur réalité, comme nous allons le voir.

La reLation médecin-patient et L’initiation de L’insuLineNous l’avons vu, le passage à l’insuline est l’une des phases les plus difficiles de la prise en charge


Zoom sur

de la maladie diabétique, aussi bien pour le médecin que pour le patient. Comme souvent en médecine, la qualité de la relation médecin-patient tient une place centrale dans l’adhésion thérapeu-tique. Pour une initiation réussie de l’insulinothérapie, la relation doit se construire autour d’un rap-port de confiance réciproque per-mettant d’obtenir une congruence des points de vue des deux parte-naires. La relation entre le méde-cin et le patient repose sur une part de subjectivité dans laquelle chacun des partenaires va se faire une idée de ce que pense l’autre. Le médecin pourra ainsi être amené à ne pas proposer l’insulinothérapie à son patient, s’imaginant que ce dernier n’est pas prêt à l’accepter mais sans en avoir réellement dis-cuté avec lui de façon ouverte. Or, la congruence des pensées entre le médecin et le patient est loin d’être la règle comme nous le confirme l’étude DAWN (Diabetes Attitudes, Wishes and Needs) (7). Dans cette enquête, seul un tiers des patients diabétiques de type 2 se sent bien écouté par les soignants alors que 74 % des généralistes se disent à l’écoute de leurs patients ; seuls 30 % des personnes diabétiques de type 2 interrogées disent avoir été aidées par leur équipe soi-gnante à se fixer des objectifs thé-rapeutiques alors que 65 % des médecins généralistes déclarent le faire et seuls 28 % des personnes diabétiques disent s’être senties aidées sur les moyens à mettre en œuvre pour atteindre leurs objec-tifs alors que 58 % des médecins généralistes disent le faire. Enfin, seuls 36 % des personnes diabé-tiques de type 2 interrogées ont exprimé ressentir de la confiance de la part de leurs soignants quant à leur capacité à effectuer des changements, mais sur ce point, il existe hélas bien une congruence

des points de vue puisque moins de la moitié des médecins interro-gés (48 %) disent avoir confiance dans la capacité des patients dia-bétiques à changer. On voit donc que non seulement il n’y a pas de congruence entre le ressenti de la personne diabétique et celui du médecin face à la relation théra-peutique dans la maladie diabé-tique mais surtout qu’il n’y a pas de relation de confiance entre les deux acteurs. Ce point est majeur quand on connaît l’importance de la confiance pour instaurer une dynamique de changement et que l’on sait que pour les médecins, le principal frein pour la prise en charge du diabète de type 2 est le manque de motivation de la part des patients (8).

Qui a peur de L’insuLine : Le médecin ou Le patient ?Dans une étude réalisée en Is-raël, Nakar et al. ont comparé les réponses de 92 patients néces-sitant un passage à l’insuline (HbA1c > 8,5 %) mais n’en n’ayant

jamais reçu et de 157 médecins de famille à une enquête sur les freins à l’insulinothérapie (9). Dans tous les domaines évalués, la prise de poids, le risque hypoglycémique, la do

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Femmes et syndrome métabolique : des spécificités à connaîtrePr Bernard Bauduceau (Paris) Pr Rémy Burcelin (Toulouse) Pr Bertrand Cariou (Nantes) ... Dr Anne-Sophie Schneck,