OBÉSITÉ ET ANESTHÉSIEOBÉSITÉ ET ANESTHÉSIE

Jean Bussières, MD

Professeur agrégé Anesthésiologiste

JEAN BUSSIÈRES, MDjean.bussieres@anr.ulaval.ca

Cours aux résidents DAULCours aux résidents DAUL18 février 2010, Univ. Laval

Fernando BoteroFernando Botero

CONFLIT D’INTÉRÊTS

aucun

OBJECTIFS

Dé i l hé i d l’ bé i é Décrire la thérapie de l’obésité

Revoir les considérations générales Revoir les considérations générales

spécifiques à l’anesthésie du patient obèse.

Discuter les implications de la présence de

l’obésité lors d’une anesthésie.

1750 chirurgies cardiaques, 610 chirurgies thoraciques et 400 chirurgies bariatriques

PLAN IntroductionTraitementPathophysiologieÉvaluation pré-anesthésique

Apnée du sommeilConduite per-opératoireÉvolution post-chirurgicaleProblème associé

Syndrome métaboliqueConclusion

INTRODUCTION

L’apport

La dépenseLa dépense

DÉFINITIONS

Surface corporelle (SC)• Surface corporelle (SC)

• Normogramme de Dubois (1936)

• Index de masse corporelle (IMC)

• poids (kg) / taille (m2)

SC vs IMCSC vs IMC

IMC 30

Dubois Body Surface Charts

IMC 30 IMC 40 IMC 50

DÉFINITIONSIMC (kg / m2) Kg / 1,80 m2

< 20 = poids insuffisant < 64 kg

20-25 = idéal 65-80

25-30 = surpoids 80-100

30-35 = obésité 100-11530 35 obés é 00 5

35-40 = obésité sévère 115-130

40-50 = obésité morbide 130-16240 50 obésité morbide 130 162

> 50 = super obésité > 162

ÉVOLUTION OBÉSITÉ 1992-2004

Statistique Canada, 2006

Sturm, Arch Intern Med, 2003

et al.et al.

AndroïdeAndroïde ObésitéObésité Gynécoïde Gynécoïde

Abdominale Abdominale ( i é l )( i é l )

HanchesHanches(viscérale) (viscérale) ThoraciqueThoracique CuissesCuisses

MasculinMasculin FémininFéminin

Syndrome Syndrome mtbmtb..RisqueRisque cardiocardio--vascvasc..Risque Risque cardiocardio vascvasc..

TRAITEMENT

TRAITEMENT MÉDICAL

Diète Activité physique Pharmacothérapie

Sibutramine (Méridia)Inhibition recaptage NT au thalamus

I d it l tiétéInduit la satiétéCI: cardio-vasculaire

Orlistat (Xenical)Orlistat (Xenical) asorption des graisses alimentaires

Phen-fen = cesséHTTP

Chirurgie bariatrique

THÉRAPIE CHIRURGICALE

Candidats Candidats IMC ≥ 40 Kg/m2

S diti bidSans condition co-morbide IMC ≥ 35 Kg/m2

Avec conditions co-morbides sévèresCardio-pulmonaires

Di bèDiabète

Échec de diète sous supervision médicale

M ti ti à h t t Motivation à changer comportement

P i i b i t iP i i b i t iPrincipes bariatriquesPrincipes bariatriques

RestrictionRestriction MalabsorptionMalabsorptionRestrictionRestriction MalabsorptionMalabsorption

diminuer le volume réceptifdiminuer le volume réceptif raccourcir l'anse digestiveraccourcir l'anse digestive

ralentir la vidange gastriqueralentir la vidange gastrique retirer les enzymes digestifsretirer les enzymes digestifs

Dérivation gastrique Dérivation bilio-pancréatique Bande gastrique ajustable

BANDE GASTRIQUEAJUSTABLE

•• Restrictive pureRestrictive pureRestrictive pureRestrictive pure

•• Laparoscopie…Laparoscopie…

•• Long terme ?Long terme ?

Échecs Échecs Échecs Échecs ComplicationsComplications

THÉRAPIE CHIRURGICALE

Gastric bypass Bande ajustable #1 aux USA

Restriction +++ Malabsoprtion +

Mondial Restriction ++++ Scopie

Scopie >> tomie Dérivation BP

Québec et europe

Complications Dysfonction Etc

Restriction ++ Malabsorption ++++ Tomie >> scopie

Chirurgie endoscopique Danemark et Québec Expérimentalep

Gastroplastie Québec

Restriction+++

p

POST CHIRURGIE BARIATRIQUE

Risques d’aspiration +++

Malnutrition relative Malnutrition relative

et ses conséquences

SAOS

Mais attention post-op immédiat Mais attention post-op immédiat

Oedème des tissus…

PATHOPHYSIOLOGIE

PROBLÈMES DE SANTÉ ASSOCIÉSPROBLÈMES DE SANTÉ ASSOCIÉS

Pulmonaires

Cardiaques

Diabète

RGO

Ostéoarthrose

Cholelithiase

Stéatotose hépatique ad cirhose

Néoplasie : Sein, colon

Aménorrhée et infertilité

Incontinence urinaire

Dermatite et ulcères de stadse

Etc…

MÉCANIQUE PULMONAIRE

compliance pulmonaire totale compliance de la paroi Thoracique Diaphragme via abdomen +++++

compliance pulmonaire compliance pulmonaire volume sanguin pulmonaire

Associée à CRFAssociée à CRF

Améliorée par ouverture du péritoine… Par position de Fowler

Trendelenburg inversé

Mécanique pulmonaire Mécanique pulmonaire

NormalNormal

q pq p

NormalNormal

Obese, awakeObese, awakeClosing volumeClosing volume

olum

eol

ume

Functional residual capacityFunctional residual capacityObese, anaesthetizedObese, anaesthetized

Residual volumeResidual volumeLung

vo

Lung

vo

PROBLÈMES PULMONAIRESPROBLÈMES PULMONAIRES

Voies aériennes supérieures

Apnée obstructive du sommeil Apnée obstructive du sommeil

Syndrome pulmonaire restrictif

Hypoxémie, HTP, défaillance VD

AsthmeAsthme

SYSTÈME CARDIO-VASCULAIRE

HTAHTA

Arythmiey

MCAS

Dysfonction cardiaque droite et gauche

Thrombo-embolies

ÉVALUATION PRÉ-ANESTHÉSIQUE

ÉÉVALUATION PRÉ-ANESTHÉSIQUE

HabituelleHabituelle

et de + en + fréquente

Évaluation des voies aériennes supérieures

Incluant la recherche de l’apnée du sommeil Incluant la recherche de l apnée du sommeil

Ronflement nocturne

Apnée nocturneApnée nocturne

Somnolence diurne

Polysomnographie …Polysomnographie

OBÈSE MORBIDE

Conduite anesthésiqueP é t Pré…per…post….

Chirurgie bariatrique

…autres types de chirurgie…

ÉÉVALUATION PRÉ-OPÉRATOIRE

Système respiratoire

Système cardio-vasculaire

Autres

E ÀET À NE PAS OUBLIER… Diabète

Infection Ostéo-arthropathie

Incontinence urinaire à l’effort

Hyperlipidémie

Hernie

Évolution psychologique complexe

Néoplasie

Et …

et …

et…

APNÉE DU SOMMEIL

SYNDROME D’APNÉE OBSTRUCTIVE(SAOS)DU SOMMEIL (SAOS)

70% des SAOS = Obèse

40% des Obèses = SAOS

95% H/IMC > 40 kg/m2 = SAOS

Poulain M. CMAJ, 2006

PRACTICE GUIDELINESPRACTICE GUIDELINESFOR THE PERIOPERATIVE MANAGEMENT

OF PATIENTS WITH OBSTRUCTIVE SLEEP APNEAOF PATIENTS WITH OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA

A REPORT BY THEAMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS TASK FORCEAMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS TASK FORCE

ON PERIOPERATIVE MANAGEMENTOF PATIENTS WITH OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA.

ASA Newsletter. 2006 Jan;70(1):17-19;

Anesthesiology. 2006 May;104(5):1081-93;

Benumof. Airway Mngt 2nd Ed, 2007

Congrès ASA 2008 

Symposium du journalSymposium du journal

A Precarious Breath: 

Di i d MDiagnosis and Management 

of Difficult Airways and 

Obstructive Sleep Apnea

Anesthesiology, V 110, No 4, Apr 2009. 869-940

9 publications dont 3 articles de revues9 publications dont 3 articles de revues

SAOS VS ANESTHÉSIE

1. Obstruction respiratoire haute

- Per (sédation) et postopératoire

2. Intubation trachéale difficile

3 Dépression respiratoire postopératoire3. Dépression respiratoire postopératoire

- Périphérique (obstruction)

- Centrale (opioïdes)

4. Répercussions cardio-métabolique…p q

Benumof. Airway Mngt, 2nd Ed., 2007

PRÉPARATION PRÉOPÉRATOIRE

CPAP x 3 mois

D f ti di l i Dysfonction cardio-vasculaire

Syndrome métabolique (à démontrer…)

Benumof. Airway Mngt 2nd, 2007

SAOS VS ANESTHÉSIE

Intubation trachéale difficile

Dépression respiratoire postopératoire

Obstruction respiratoire haute (périphérique)

Désensibilisation au CO2 (centrale)

Benumof. Airway Mngt, 2nd Ed., 2007

ÈVOIES AÉRIENNES DE L’OBÈSE

Possibilité V til tiVentilation au masque

IntubationIntubationIMPOSSIBLEIMPOSSIBLE

VENTILATION AU MASQUE DIFFICILE

Dépend Dépend

Opérateur

Technique

Voies aériennes

Facteurs prédictifs

Anticipation Anticipation

Plan alternatif

VMD : Prédicteur d’intubation difficile

IMC édi tif IMC : non prédictif

Mallampati III et IV

SAOS

Circonférence cervicale

Femme > 40 cm

Homme > 42.5 cm 60 cm

Lundstrom LH, Anesthesiology, 2009

Gonzalez H, Anesthesia & Analgesia, 2008Siyam M, Ann Fr Anesth Reanim, 2007

Copenhagen University Hospital

INDUCTION DÉSATURATION

IMC pré-O Sat O = 80% Sat O = 60%IMC pré-O2 Sat O2 = 80% Sat O2 = 60%

kg/m2 min ming

25* 21% 9 10

40* 21% 3 440* 21% 3 4

43** déc. dorsal** 2’44’’ ND

43** assis (90)** 3’36’’ ND

** 8 grandes inspirations à 100% / 60 sec

*Benumof JL. Anesth, 1997 **Altermatt FR. BJA, 2005

8 grandes inspirations à 100% / 60 sec

et al.

ÉVALUATION VOIES AÉRIENNES

Circonférence cervicale Niveau membrane crico-thyroïdienneNiveau membrane crico thyroïdienne40 cm : 5% de problèmes60 35% d blè60 cm : 35% de problèmes

de 1 cm de cc : de 1.13 fois les risques d’intubation problématique

4

Mesurer à la base du cou, au dessus des trapèzes, en regard de la membrane crico-thyroïdienne

INTUBATION SOUS AG

Position optimale du patient

Position optimale de l’anesthésiologiste

Hypotension artérielle…

Pré-oxygénation

Séquence rapide?

Médications

PHARMACOCINÉTIQUE I

Définition 1 80 m IMCDéfinition 1,80 m IMC

kg kg / m2

Idéal IBW 22 x m2 72 22

Maigre LBW 130% IBW 94 28Maigre LBW 130% IBW 94 28

Réel TBW « pèse-personne » 129 40p

162 50

Administration IV sur une base de mg / kg

Pharmacocinétique IIMédications Dose de Dose de

Pharmacocinétique II

Classes médications charge maintienthypnotiques propofol Pi Prbenzo midazolam Pr Pibenzo midazolam Pr Piopioïdes su, al, fentanyl Pr Pi

rémifentanyl Pm PmRelax. musc. n- dépolarisant Pi Pi

succinylcholine Pr nd

volatils sevo, desf sp sp

Casati A. JCA, 2005

Pi = Poids idéal; Pm = poids maigre; Pr = poids réelPi = Poids idéal; Pm = poids maigre; Pr = poids réel

PHARMACO-CINÉTIQUE IIISuccinylcholine 1 mg/kg

Début Récupé-ration Fasc. Conditions*

dose sec. pour max

% max sec. pour

T1=90%% excel. bonne pauvre

Idéal 61 91 93* 429 (7’) 86 4 7 13

Maigre 80 84 99 495 (8’) 90 6 4 2

Réel 122 87 100 589*(10’) 86 5 4 0

Lemmens HJ, Brodsky JB. Anesth Analg, 2006

VOIES AÉRIENNESOPTIONS

I I t b ti AGI - Intubation sous AG

II - Intubation vigileII Intubation vigile

I /INDUCTION-VENTILATION /MASQUE -INTUBATION

PositionPosition

Anesthésie générale

Intubation vigile

méat auditif -- creux sus-sternal

Disposable vs réutilisable

Il ne ronfle plus…

Il ronfle en

« AIRWAY » DIFFICILE

Intubation vigile Intubation vigile Si doute pour la ventilation au masque

Si doute pour l’intubation

Position

INTUBATION VIGILEINTUBATION VIGILE

Apport d'O2pp 2 cathéter nasal vs naso-pharyngé

Robinul (Glycopyrrolate)

Sédation Midazolam

Rémifentanyl: 0,1 ug/kg/min poids maigre (IMC=28)

Anesthésie locale Anesthésie locale Lidocaïne 2 et 4% = total

MADMAD®®

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IINDUCTION-INTUBATION

Aide à l'intubationAide à l intubation

Glide scope

Bougie d'Eschmann ou autres

Alternative à l'intubation …

ILMA* : plus facile que chez un sujet maigre

*Combes X. Anesth, 2005

GLIDE SCOPE

INDUCTION À SÉQUENCE RAPIDE?

A i ti l i / thé iAspiration pulmonaire / anesthésie

Rare mais sérieuse complication

Incidence stable X 20 ans

56% à l’induction

bè+ + + + + + + + obèse

P é ti t i Préparation gastrique

BRAVOBRAVO

Intubation réussie

Bronchoscopie de contôle Bronchoscopie de contôle

Re intubation endobronchique…

Oxygénation maintenant…

OXYGÉNATION PER-OPÉRATOIRE

Désaturation rapide

Volume courant vs poids maigre

Ventilation per-op avec peep à 5-10 cmH2O

Application précoce

Position de Fowler

OXYGÉNATION PER-OPÉRATOIRE

Position de Fowler 30

80% patients améliorés

Hé d i t bl Hémodynamie stable

Bien tolérée par les chirurgiens !?!?! (ou %?*&&$)Bien tolérée par les chirurgiens !?!?! (ou %? &&$)

Perilli V. Anesth Analg, 2000

ACCÈS VASCULAIRES

Voie centrale Guidage par ultra-son ?

Rét ti d ti di d l i th i Rétraction des tissus adipeux de la paroi thoracique Sous-clavière ??

Obstruction par trajet tortueuxObstruction par trajet tortueux Utile en post-opératoire +++++

Bien fixée

MONITORAGE HÉMODYNAMIQUE

≈ co-morbidités ou type de chirurgieCanulation artérielle

Vs TANI (av-bras) ou TL-150Cathéters centraux

Guidage ultrasonique Utilité post-opératoire

Syndrome hypo ventilation HTP et cor pulmonale

CAP t ETOCAP et ETO

T-line de Tensys

•Non invasif

•« beat to beat »•« beat to beat »

CONDUITE PER-OPÉRATOIRE

POSITIONNEMENT

Tissus adipeux « padding »Tissus adipeux « padding »

Mais poids supplémentaire

Nécessitant « padding » supplémentaire

POSITIONNEMENT

Table «résistante» et «puissante»Table «résistante» et «puissante»Mobilisation minimale après induction

Risque de blessure…à qui??Risque de blessure…à qui??Décubitus ventral !!!!!

‘’pression’’ partout++++++p p Lorsque réussie, très bien tolérée

Décubitus latéral + ou – coussin axillaire OLV : %?&?&**()* vs Brodsky…

450 kg position neutre et 350 kg en inclinaison

Seuil bas

ÉÉVALUATION POST-CHIRURGICALE

Preoperative assesment for obstructive sleep apnea andthe prediction of postoperative respiratory obstructionthe prediction of postoperative respiratory obstructionAnd hypoxemia

D.W. BLAKE et al. Anaesth Intensive Care 2008; 36:379-384Melbourne, Australia

FIGURE 2: Time at oxygen saturation <90% and <85% for theOSA risk patients(n=33) and controls (n=30). Time expressesAs a percentage of the 12-hour overnight monitored period. Errorbars indicate SD.

FIGURE 1: Rate of respiratory events (obstructive central or mixedApnoeas and hypopneas), averages over the 12-hour overnightmonitored period, in the OSA risk patients (n=33) and controls(n=30). Error bars indicate SD bars indicate SD.(n 30). Error bars indicate SD

Risques OSA: IMC> 27 + 2 symptômes ou 1 symptôme et 1 signe

POST-OPÉRATOIREOBÉSITÉ + SAOS

I t b ti él ti Intubation élective Potentiellement difficile…

Ré-intubation urgente… Possiblement encore plus…difficilePossiblement encore plus…difficile

Désaturation ultra rapide

POST-OPÉRATOIRE

Extubation Force musculaire récupérée

Éveil complet et coopératif

Position semi-assisePosition semi assise

CPAP précoce

Équipement pour ré-intubation disponibleq p p p

CONDUITE POSTOPÉRATOIRE

Analgésie régionaleAnalgésie régionale

Exclusion des opioïdes de l’analgésie neuraxiale

AINS - agonistes NMDA – alpha-2 agonistes

PCA sans perfusion de basePCA sans perfusion de base

Saturométrie USI, S. progressif, télémétrie…

* Pawlik MT. Anesth Analg 2005

ANESTHÉSIE RÉGIONALE

Évite manipulation des VAS Analgésie post-opératoire plus sécuritaire Attention à la sédation… per-op Techniquement plus, plus, plus… difficile

Taux d’échec plus élevé Guidage échographique

migration céphalade des médications péridurales migration céphalade des médications péridurales embarras respiratoire avec bloc haut niveau

Soyez vigilant Soyez vigilant… ne vous laissez pas entraîner vers des eaux agitées

2000-2005: >17 OBSERVATIONS RÉTROSPECTIVESEN CHIRURGIE CARDIAQUE

IMC > 30 infection de plaies déhiscences sternales déhiscences sternales durée de ventilation augmentée retour USI arythmies supra-ventriculaire

IMC > 35 IMC > 35 IRA durée d’hospitalisation prolongée

1995-2004

9,862 PAC initial

Comparaison entre

Obèse non diabétique

Obèse diabétique

Même complications que séries antérieures

Mais principalement chez les diabétiqueMais principalement chez les diabétique

P.J. Nelligan and L.A. Fleisher University of Pennsylvania

• Obésité : deux catégoriesg

– Métaboliquement sainq

– Syndrome métabolique

P.J. Nelligan and L.A. Fleisher University of Pennsylvania

• Tissus adipeux (en particulier graisse viscérale)Organe avec des rôles• Organe avec des rôles• Endocrinien• ParacrinienParacrinien• Immunologique

• Obésité = état d’inflammation chronique• Insuline = hormone anti-inflammatoire

P.J. Nelligan and L.A. Fleisher University of Pennsylvania

• Peu de données sur les soins périopératoires

• à offrir aux patients porteurs

• d’un syndrome métabolique

• Nouvelles cibles de recherche

Androïde Obésité Gynécoïde

Abdominale ( i é l )

Hanches(viscérale)

M li Fé i iMasculin Féminin

Syndrome mtb.Risque cardio vasccardio-vasc.

ÉQUIPE DE RECHERCHE CARDIOMÉTABOLIQUE (IUCPQ )ÉQUIPE DE RECHERCHE CARDIOMÉTABOLIQUE (IUCPQ )

Jean-Pierre Després, PhD Chaire internationale du risque cardiométabolique Abdominal Obesity and Metabolic Syndrome, Nature, 2006

Philippe Pibarot, PhDpp , Chaire canadienne de recherche sur les pathologies valvulaires Prosthesis-Patient Mismatch and clinical outcomes: The evidence

continues to accumulate, JTCS, 2006. Paul Poirier, MD

Cardiologue Cardiovascular evaluation and management of severely obese patients g y p

undergoing surgery. Circulation, 2009. Patrick Mathieu, MD

Chirurgien cardiaqueg q Visceral Obesity and the Heart, IJBCB, 2008.

Marked differences in visceral adipose tissueaccumulation in two subjects characterized by

Subject A Subject B

the same amount of total body fat

1 5 fold

Visceral adipose tissue (cm2)Fat mass (kg)

90

120

150

180 1.5 fold

15

20

25

19.8 19.8 155

0

30

60

90

0

5

1096

0Subject A Subject B

0Subject A Subject B

Després JP, BCM Reports on Cardiometabolic Disorders, 2006

Després JP, Nature, 2006

Québec, Canada

46%2000 2004 46%2000-2004

Echahidi N, JACC, 2007

Québec, Canada

Québec, Canada

Titre J Tabl2

Fi 1 2 Fig 1, 2

CONDUITE PÉRIOPÉRATOIRESYNDROME MÉTABOLIQUE

Contrôle glycémique périopératoire 1-2

Controverse Controverse

Risque hypoglycémie

Quelles sont les cibles efficaces et sécuritaires?

1- Griesdale, EG. CMJA; 2009 2- Van den Berghe, G. CMAJ; 2009

CONDUITE PÉRIOPÉRATOIRESYNDROME MÉTABOLIQUE

Contrôle glycémique périopératoire 1,2 Contrôle glycémique périopératoire

Controverse

Risque hypoglycémieq yp g y

Quelles sont les cibles efficaces et sécuritaires?

Contrôle glycémique chronique 3,4 Contrôle glycémique chronique

Controverse!!

Risque hypoglycémieq yp g y

Quelles sont les cibles efficaces et sécuritaires?

1- Griesdale, EG. CMJA; 20092- Van den Berghe, G. CMJA; 2009

3- ACCORD study. NEJM; 20084- ADVANCE Group. NEJM 2008

CONDUITE PÉRIOPÉRATOIRESYNDROME MÉTABOLIQUESYNDROME MÉTABOLIQUE

Anti-inflammatoire

Stéroïdes 1,2

Statines 3

Effets anti-inflammatoires

Observations rétrospectives 4

Peu d’ERC

Ne pas arrêter en périopératoire

Horizon de recherche

1- Moriaru AM, Chest, 20052-Halonen J, JAMA, 2007

3- Howard-Alpe G, Foëx P. Best Pr Res Anesth, 20084- Liakopoulos OJ, Eur Heart J, 2008

MESSAGE CLEF

Deux classes d’obésitéDeux classes d’obésité

tèpar système

R i t i Respiratoire

Cardio-vasculaire

DEUX CLASSES D’OBÉSITÉ

RespiratoireRespiratoire

Avec ou sans Apnée du sommeil Avec ou sans Apnée du sommeil

La rechercher

Ventilation-Intubation

S ill tSurveillance post-op

DEUX CLASSES D’OBÉSITÉ

C di l iCardio-vasculaire

A S d ét b li Avec ou sans Syndrome métabolique

Le reconnaître

Contrôle glycémique periopératoire?

Cibl d h hCibles de recherche

CONCLUSION

Cependant Relation entre

SAOS (sévère) etSAOS (sévère) et SM (surtout hyperglycémique)

Le traitement du SAOS Améliore le SM À démontrer

F. Séries, comm. pers.

CONCLUSION

G défi !!!« Gros » défi !!!

Clientèle en constante augmentation…

Compréhension de la pathophysiologie

A h i éApproche organisée

Matériel approprié

Environnement adapté Anesthésie sécuritaire Anesthésie sécuritaire

FINFIN