Le Ronfleur et l'Apnéique

Prise en charge anesthésique

M. FischlerService d'Anesthésie

Hôpital Foch, 92 Suresnes

SAOS 2% des femmes et 4% des hommes, âgés de 30 à 60 ans

de la mortalité lorsque l'index d'apnées dépasse 20 (avant 50 ans)

0

20

40

60

80

100

20 30 40 50 60 70

Age

%

HommesFemmes

Ronflement

Syndrome de résistance élevée des

voies aériennes (UARS)

ronflement, pression pharyngée,

micro-éveils et somnolence diurne

Ronflement Phénomène physique Vibration du voile du palais

(parfois de la luette, plus rarement de la langue ou l'épiglotte) générée par l'augmentation de la vitesse du flux aérien (effet Bernouilli) et les phénomènes de turbulence

Augmentation modérée des résistances des voies aériennes supérieures

contraction des agonistes (tenseur du

voile, génioglosse, géniohyoïdien)

pression endo-pharyngée négative (efforts inspiratoires)

contraction des agonistes (tenseur du

voile, génioglosse, géniohyoïdien)

pression endo-pharyngée négative (efforts inspiratoires)

sommeil paradoxalsédation

réveil d'une anesthésie

Facteurs favorisant du collapsus pharyngé : permanent du calibre du pharynx :

os : rétrognathie, micrognathie, rétromaxillie parties molles : macroglossie, hypertrophie vélo-amygdalienne,

infiltration de la paroi pharyngée, augmentation de la compliance du pharynx, contraction des muscles dilatateurs du pharynx : retard de

contraction, diminution de la puissance

SAOS

Ronflement

SAOS

Explorations

à visée

diagnostique

Quelques définitions

Apnée : Arrêt respiratoire 10 sec

Hypopnée : Diminution du débit aérien 10 sec, – d'une amplitude 50%– et/ou associée à une baisse de 4 % de la SpO2

– avec persistance d'efforts respiratoires (sinon apnées centrales)

SAS : Tableau clinique évocateur et IAH > 10/heure de sommeil ou IA > 5/heure de sommeil

Flux aérienpneumotachographethermocouples,

FeCO2, sons trachéaux

SpO2

Mécanisme pression

œsophagienneactivité électrique

musculairemouvements thoraco-

abdominaux

Polygraphie

Diagnostic de SAOS

si IAH > 30/heure

(EEG, EOG et EMG)

Polysomnographie Polygraphie + Exploration du sommeil

IAH < à 30/heure

Initialement le même pour un même patient, puis extension caudale Voile du palais dans 50 % des cas

Examen clinique Méthodes statiques à l'éveil

céphalométrie : téléradiographie de profil du crâne, tomodensitométrie du pharynx IRM et TDM

Méthodes dynamiques fibroscopie des VAS à l'éveil, lors d'une manœuvre de Muller, au cours du sommeil mesure des pressions (cathéters pharyngés étagés)

Siège de l'occlusion

Manœuvre de Muller

Symptomatologie

Insuf. respiratoire HTAPCPC

Insuf. respiratoire HTAPCPC

Occlusion pharyngéeOcclusion pharyngée Hypoxie HypercapnieHypoxie Hypercapnie

Altération du sommeilRonflement

Nycturie

Altération du sommeilRonflement

Nycturie

HTA Ischémie myocardique

TDR

HTA Ischémie myocardique

TDR

Somnolence diurneImpuissance

Détérioration intellectuelle

Altération de la vie professionnelleAccidents

Somnolence diurneImpuissance

Détérioration intellectuelle

Altération de la vie professionnelleAccidents

?

SAOS Ronflement

Sommeil de très mauvaise qualité (micro-éveils)

Signes de retentissement diurne : céphalées matinales, somnolence diurne (risque accru d’accident de la voie publique), diminution des performances intellectuelles, troubles du comportement, troubles psychiatriques, troubles de la libido

Complications cardio-vasculaires : à âge égal, risque accentué d'HTA (x 2), d'ischémie myocardique (x 3) et d'AVC (x 4)

Epworth

IAH 3030

121299

1010

Scores

0 > 3

Schéma thérapeutique

Gravité IAH - Epworth

Localisation de l'obstacle

Céphalométrie, IRM et TDM

Age

Les préférencesLes connaissances….

RonflementTraitement de confort "social"

SAOSTraitement de nécessité

Les traitements "sans anesthésie"

Traitement hygièno-diététique traitement médicamenteux (?) lutte contre l'obésité, arrêt de la prise d'alcool et des somnifères, position latérale pendant le sommeil (balle de tennis placée dans le

dos), attelle nasale

Orthèses dentaires Pression positive continue (PPC) nocturne

Orthèses dentaires

Les indications initiales tendent à s'élargir

Bonne nuit ......

PPC nocturne

"Attelle pneumatique" de 5 à 15 cm d'H2O avec des appareils performants (auto-PPC)

Disparition de la somnolence diurne dans les jours suivants mais les troubles réapparaissent dès l'arrêt du traitement

Rares échecs de la technique : irritation cutanée, hypersécrétion nasale, fuites, obésité majeure

9% de refus immédiat et 16% d'abandon précoce : encombrement, réactions psycho-affectives immédiates ou après un usage plus ou moins long, mauvaise tolérance (paniques, étouffement) Lacassagne et al. Rev Mal Respir 17: 467-74, 2000

PPC nocturne

Les interventions chirurgicales Les gestes ponctuels

Interventions de réduction du voile laser radio-fréquence uvulo-palato-pharyngoplastie (UPPP)

Interventions de réduction de la base de langue tissus mous : basiglossectomie (voie endobuccale ou voie

cervicale, réduction par radio-fréquence) tissus osseux : transposition génienne (avancée des tubercules

d'insertion du génioglosse) avec hyoïdopexie

Les gestes globauxAvancée maxillo-mandibulaire

Réduction du voile par laser

Ablation des amygdales, de la luette et la résection des excès de tissu au niveau des piliers antérieurs et postérieurs du voile

Anesthésie locale Suites souvent

douloureuses

Réduction du voile par radio-fréquence

Lésion nécrotique limitée par brûlure interne dont la cicatrice rétractile diminue la longueur de la luette, rétracte et rigidifie le voile

Anesthésie locale Suites peu douloureuses

UPPP

Ablation des amygdales, de la luette et résection des excès de tissu au niveau des piliers antérieurs et postérieurs du voile.

AL ou plutôt anesthésie générale (geste endo-nasal)

de moitié de l'IAH préopératoire

Suites souvent douloureuses

Avancée maxillo-mandibulaire

Ronflement sans Somnolence diurne

Risque cardio-vasculaire = 0

Index d’apnées, hypopnées <10

10 < Index d’apnées, hypopnées <30

Somnolence diurne excessive = 0

Risque cardio-vasculaire = 0

10 < Index d’apnées, hypopnées <30

+ Somnolence diurne excessive ou Risque cardio-vasculaire

IAH > 30

Rapport de la Société Française d'ORL, 2006

Ronflement sans Somnolence diurne

Risque cardio-vasculaire = 0

Index d’apnées, hypopnées <10

10 < Index d’apnées, hypopnées <30

Somnolence diurne excessive = 0

Risque cardio-vasculaire = 0

10 < Index d’apnées, hypopnées <30

+ Somnolence diurne excessive ou Risque cardio-vasculaire

IAH > 30

Conseils hygiéno-diététiques, Traitement postural

Traitement vélo-amygdalien et/ou nasal ou Orthèse d’Avancée Mandibulaire

Traitement de l’obstacle associé

Traitement vélo-amygdalien (+/- nasal) ou Orthèse d’Avancée Mandibulaire

Décision du patient : Alternative au traitement de 1ère intention

Proposition de Pression Positive Continue ou surveillance

Pression Positive Continue

Traitement vélo-amygdalien (+/- nasal) ou Orthèse d’Avancée Mandibulaire

Alternative au traitement de 2ème intention

Pression Positive Continue

Orthèse d’Avancée Mandibulaire

Chirurgie

Rapport de la Société Française d'ORL, 2006

Anesthésie

Facteurs de risque médicaux

Prémédication

Difficulté de ventilation au masque et d'intubation

Dépression respiratoire postopératoire

Esclamado RM et al. Perioperative complications and risk factors in the surgical treatment of obstructive sleep apnea syndrome.

Laryngoscope 1989; 99: 1125-9

Riley RW et al. Obstructive sleep apnea surgery: risk

management and complications.Otolaryngol Head Neck Surg

1997; 117: 648-52

Facteurs de risque Etat cardio-vasculaire

risque accentué d'HTA (x 2), d'ischémie myocardique (x 3) et d'AVC (x 4)

série de 55 SAOS sévères : IAH : 58 ± 15 /h, 18 hypertendus, 12 "cardiaques" (insuffisance coronarienne, TdR)

stratégie des explorations ?

ne pas oublier les vaisseaux cérébraux

Obésité : désaturation rapide malgré la préoxygènation, accroissement des zones d'atélectasie

… Risque thrombo-embolique, Reflux gastro-œsophagien

Age

SpO2 minimum

Index d'apnées

Complications périopératoires

Esclamado et al., Laryngoscope, 99:1125-1129, 1989

Complication 42.7 ± 7.0 66 ± 20* 75 ± 17*

Pas de complication50.7 ± 11.6

79 ± 1457 ± 26

Poids Difficulté d'intubationPosologie peropératoire des opiacés Pb à l'extubation

Prémédication

Contre-indication des benzodiazépines, même à une faible posologie (obstruction aiguë des VAS par abolition du tonus du génioglosse et diminution de la réponse à l'hypoxémie et à l'hypercapnie)

Chez des patients atteints de SAOS, on retrouve des apnées obstructives proches de celles observées lors du sommeil deux heures après administration d'une benzodiazépine de durée d'action courte (midazolam)

Gentil B et al. Ann Fr Anesth Reanim 1994; 13: 275-9

Prémédication Le Zolpidem (Stilnox)

n'accroît pas le risque d'épisodes de désaturation en oxygène, n'entraîne pas d'effet rémanent chez des patients atteints de

ronflement sévère (Quera-Salva et al., Br J Clin Pharmacol, 37:539-43, 1994)

Le Zopiclone (Imovane) ne modifie pas l'architecture du sommeil et la ventilation nocturne, n'entraîne pas d'effet rémanent chez des patients atteints de

ronflement sévère (Lofaso et al., Eur Respir J, 10:2573-7, 1997)

L'hydroxyzine (Atarax)...

Anesthésie

Utilisation d'agents de demi-vie courte

L'abstention des morphiniques (Hanning CD. Br J Anaesth 1989; 63: 477-88 ; Biro P et al. J Clin Anesth 1995; 7: 417-21; Connolly LAJ Clin

Anesth 1991; 3: 461-9) ou un usage "modéré" (Esclamado RM et al.

Laryngoscope 1989; 99: 1125-9) n'a plus aucun sens morphinique de courte voire "d'ultra-courte" durée d'action surveillance postopératoire reprise de la PPC

Ventilation au masque difficile

Langeron O et al. Prediction of difficult mask ventilation. Anesthesiology 2000; 92 : 1229-36

barbe (p<0,006) édentation (p<0,006) âge > 55 ans (p<0,002) BMI > 26 kg/m2 (p<0,001) ronflement (p<0,02)

5% Les aides à la ventilation

Canules, ML, Fastrach

Désaturation rapide malgré la préoxygènation chez l'obèse

Fastrach - Obèsité - SAOS 40 Obèses morbides (propofol -sufentanil - atracurium)

15 épisodes de désaturation 40 succès à la première tentative Frappier et al., SFAR R088, 2001

20 Obèses morbides vs 20 témoins (propofol -alfentanil) 1 échec / 20 obèses et 3 échecs /20 témoins Sauvat et al., SFAR R077, 2001

16 Acromégales (propofol) 12 succès à la première tentative 2 à la seconde et 2 échecs Solier et al., SFAR R090, 2001

9 SAOS (propofol aivoc) 6,2 ± 0,7 µg/mL 8 succès à la première tentative 1 à la seconde Rocchiccioli et al., ASA A-1112 2000

Fastrach

Maintien de l’oxygénation +++ Aide à l’intubation

Intubation difficile 5 % (Esclamado RM et al.,

Laryngoscope 1989; 99: 1125-9)

15% (Rocchiccioli C et al., SFAR, 1993)

18,6% (Riley RW et al. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 117: 648-52)

27 % (Payen J-F et al. SFAR, 1997)

44% (Gentil B et al. Br J Anaesth 1994; 72: 368)

Allongement de la distance mandibulo-hyoïdienne (Chou HC et al. Br J Anaesth 1993; 71: 335-9)

Circonférence de cou > 45,6 cm et Rétrusion maxillaire et/ou mandibulaire (Riley RW et al. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 117: 648-52)

Classe de Mallampati élevée, anomalie de l'espace mandibulaire antérieur, limitation de l'angle cervico-mentonnier (Hiremath AS et al. Br J Anaesth 1998; 80: 606-11)

Intubation difficile, voire impossible...

Trop de critères nuisent ...

Alors

que proposer ...

"Awake intubation is the safest approach to airway control" Boushra NN. Anaesthetic management of patients with sleep apnoea

syndrome Can J Anaesth, 43:599-616, 1996

Intubation orale (UPPP, geste endo-nasal)

Laryngoscopie (propofol seul ou "propofol - succinylcholine" ou sévoflurane?)

En cas d'échec, passage immédiat au masque laryngé Fastrach

Intubation sous contrôle fibroscopique réservée à des cas rares

"Awake intubation is the safest approach to airway control" Boushra NN. Anaesthetic management of patients with sleep apnoea

syndrome Can J Anaesth, 43:599-616, 1996

Intubation nasale(avancée maxillo-mandibulaire)

Indication large de l'intubation sous contrôle fibroscopique

anesthésie topique oro-pharyngée

propofol à objectif de concentration

association AL + propofol

"Awake intubation is the safest approach to airway control" Boushra NN. Anaesthetic management of patients with sleep apnoea

syndrome Can J Anaesth, 43:599-616, 1996

Anesthésie locale des VAS suppression de la contribution des mécanorécepteurs des

VAS à la fin des épisodes d'apnées obstructives

Contrôle vs anesthésie topique oro-pharyngée

IAH : 114 ± 43 vs 170 ± 49 (p < 0,02) (Chadwick et al. Am Rev Respir Dis, 143:810-813,

1991)

de la durée des épisodes d'apnée (Cala et al., J Appl Physiol, 81:2618-2626, 1996)

Résultats contradictoires :

Berry et al. Am J Respir Crit Care Med, 151:1857-1861, 1995 Deegan et al. Am J Respir Crit Care Med, 151:1108-1112, 1995

intervention de courte durée, œsogastroscopie

Sédation pour la fibroscopie

Position assise [C] cible initiale basse de propofol Oxygénation Traction sur la langue ou le maxillaire inférieur

?

Intubation orale (UPPP, geste endo-nasal)

Laryngoscopie (propofol seul ou "propofol - succinylcholine" ou sévoflurane?)

En cas d'échec, passage immédiat au masque laryngé Fastrach

Intubation sous contrôle fibroscopique réservée à des cas rares

Intubation nasale(avancée maxillo-mandibulaire)

Indication large de l'intubation sous contrôle fibroscopique

anesthésie topique oro-pharyngée

propofol à objectif de concentration

association AL + propofol

"Awake intubation is the safest approach to airway control" Boushra NN. Anaesthetic management of patients with sleep apnoea

syndrome Can J Anaesth, 43:599-616, 1996

Et l'extubation...

Extubation

Geste simple(UPPP, geste endo-nasal)

extubation dès la fin de l'intervention

Extubation

Geste complexe(avancée maxillo-mandibulaire)

extubation dès la fin de l'intervention : AG + blocs nerveux maxillo-faciaux, remplissage modéré avec une hypotension contrôlée, mise en place de sondes naso-pharyngées

extubation retardée : sédation au propofol

Une surveillance prolongée en salle de surveillance post-interventionnelle est

nécessaire Obstruction des VAS (œdème, effet résiduel des anesthésiques avec

d'apnée-hypopnée obstructif) 2% (Riley RW et al. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 117: 648-52), 5% (Esclamado RM

et al. Perioperative complications and risk factors in the surgical) voire 11% (Haavisto L, Suonpaa J: Complications of uvulopalatopharyngoplasty. Clin Otolaryngol 1994; 19: 243-7)

Cause la plus fréquente des 17 décès survenus après UPPP (Fairbanks DN. Otolaryngol Head Neck Surg 1990; 102: 239-45)

Médicaments de courte durée d’action, antagonisation, canules naso ou oro-pharyngées, application de la PPC avec un enrichissement en oxygène du mélange administré, position assise ou demi-assise ou en en léger décubitus latéral

Hta, reprise pour saignement

SSPI

100100

9090

8080

7070

SpOSpO22(%)(%)

O2 (5 l/min)

PPC

SpO2 < 91% : 55% des casSpO2 < 81% : 13% des cas

Moller JT et al. Hypoxemia in the postanesthesia care unit: an observer study.

Anesthesiology;73:890-5, 1990

La première nuit

0

20

40

60

80

100

**

% du temps d'observation avec une SpO2 < 90%

Gentil B et al. Enhancement of postoperative desaturation in heavy snorers

Anesth Analg 81:389-392, 1995

SASRonfleurTémoin

Après la salle de surveillance post-interventionnelle

Modifications du sommeil diminution de la durée totale du sommeil aux dépends du

sommeil lent profond abolition du sommeil paradoxal puis rebond vers la

troisième nuit postopératoire

Hypoxémie presque constante, d’autant qu’il existe un geste

nasal avec méchage bilatéral ( résistances des VAS)

Risque respiratoire post-opératoire

Attitude "classique" Abstention ou limitation des sédatifs, morphiniques, …Contre-

indication de l'analgésie péridurale (Lamarche et al., Can Anaesth Soc J, 33:231-3, 1986)

Attitude "moderne" Pas de précaution particulière (lieu d'hospitalisation,

traitement) à condition de la poursuite de la CPAP en continue pendant 24-48 heures, puis uniquement durant les nuits (Rennotte et al., Chest, 107:367-74, 1995)

Chirurgie périphérique vs Chirurgie majeure ALR vs AG

« Le pavé dans la mare » Mickelson SA, Hakim I. Is postoperative intensive care

monitoring necessary after vulopalatopharyngoplasty? Otolaryngol Head Neck Surg. 1998 Oct;119(4):352-6 :

347 patients traités "à l'étage", étude rétrospective, UPPP + interventions associées, 4% de complications dont une seule a nécessité un transfert en USI, fréquence accrue en cas de chirurgie combinée

Ulnick KM, Debo RF. Postoperative treatment of the patient with obstructive sleep apnea. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000 Feb;122(2):233-6 :

38 SAS étudiés de manière prospective en unités de chirurgie conventionnelle, pas de complication, pas d'épisode de désaturation (< 90%) lorsque le BMI est < 35

Conclusion Les indications opératoires ont changé ces dernières années

Orthèses dentaires, Gestes simples (laser ou radio-fréquence) pratiqués sous anesthésie locale en

consultation, UPPP avec ou sans geste endo-nasal pratiquée sous anesthésie générale, Geste maxillo-facial

Le risque anesthésique est devenu faible. Seuls demeurent la discussion du risque cardio-vasculaire et le problème de la ventilation au masque et de l'intubation difficile : prédiction difficile, apport du masque laryngé Fastrach et de la fibroscopie

Le recours à la PPC en postopératoire est un progrès notable, diminuant le risque respiratoire