Fibromyalgie - Département de l'Isère

1

Fibromyalgie

Dr Anne Dumolard

2

Plus de 5% des patients d’un cabinet de médecine générale.

La prévalence est d’environ :

2 à 4% de la population générale de 15 ans et plus

3,9% des femmes de 20 à 40 ans, 5,8% des femmes de 40 à 60 ans, jusqu’à 8% des femmes de 55 à 64 ans.

enquête européenne (Branco, EULAR 2005): prévalence en France 4,34%

70-80% de femmes

EPIDEMIOLOGIE

3

4

EPIDEMIOLOGIE

– Etudes zones rurales Pakistan, Inde, Bengladesh

– Population New York et banlieue

– Prévalence 3,7%

– Population noire Risque x 1,6, autres ethnies Risque x 2,24

– Facteurs protecteurs: haut revenus et plein emploi

– Ethnies

– Population de femmes Bédouins en Israël

– Amish en Amérique du Nord (Prévalence 7%)

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Histoire de douleur diffuse:douleur du côté gauche et du côté droit du corps, au dessus et au dessous de la taille et douleur du squelette axial (rachis, paroi thoracique antérieure) depuis plus de 3 mois

Douleur à la palpation digitale (pression voisine de

4 kgs) de 11 des 18 points suivants:

CRITERES DE L ’AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY (ACR) DE 1990

6

7

8

9

DOULEUR

Muscles-Insertions tendineuses-Articulations

Ceintures++ (cervicoscapulaire, lombofessière)

Paresthésies et sensation de gonflement des zones douloureuses

Fluctue en intensité et en localisation

Majorée par: facteurs climatiques, effort physique excessif, inactivité,

maintien prolongée d ’une position ou gestes répétitifs, stress,

manque de sommeil

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SIGNES ASSOCIES QUASI CONSTANTS

- Troubles du sommeil: sommeil perçu comme léger et non réparateur,

quelle que soit sa durée. La somnolence diurne compensatrice qui

s’en suit peut perturber la vie sociale et professionnelle

- Asthénie, présente dès le matin au réveil, souvent très intense, peu

sensible au repos, rend toute activité pénible

- Raideur matinale

- Fatigabilité musculaire: difficultés aux efforts, maintien d’une

attitude

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SYMPTOMES ASSOCIES

Troubles cognitifs (mTroubles cognitifs (méémoire, moire,

concentration) concentration)

CCééphalphaléées, migraineses, migraines

Syndrome intestin irritableSyndrome intestin irritable

Dysfonction ATM Dysfonction ATM

ParesthParesthéésies des extrsies des extréémitmitééss

Troubles gTroubles géénitonito--urinairesurinaires

•• Troubles vasomoteurs (Raynaud, livedo) Troubles vasomoteurs (Raynaud, livedo)

•• Auditifs/visuels/vestibulaires Auditifs/visuels/vestibulaires

•• Douleurs rDouleurs réégionales atypiquesgionales atypiques

•• DysautonomieDysautonomie avec hypotension orthostatiqueavec hypotension orthostatique

•• Palpitations Palpitations

•• PruritPrurit

•• Syndrome des jambes sans reposSyndrome des jambes sans repos

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100 %100 %Douleurs diffusesDouleurs diffusesPlus de 3 moisPlus de 3 moisPoints douloureuxPoints douloureux

75 75 -- 100 %100 %FatigueFatigueFatigabilitFatigabilitéé musculairemusculaireTroubles du sommeilTroubles du sommeilRaideur matinaleRaideur matinale

5050--75% 75% Troubles de mTroubles de méémoiremoireS. digestifs, urinairesS. digestifs, urinairesParesthParesthéésiessies-- GonflementGonflementSdSd secsec-- RaynaudRaynaudAnxiAnxiééttéé-- DDéépressionpressionCCééphalphalééeses

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Afin de faciliter la détection de la FM, un outil de dépistage vient d’être développé et validé :

FIRST (Fibromyalgia Rapid Screening Tool). Il comprend 6 items (fatigue, localisations douloureuses, type de douleurs et de sensation anormales non douloureuses, troubles dusommeil, troubles cognitifs et symptômes somatiques fonctionnels).

La présence d’au moins 5 items sur les 6 a une sensibilité de 90 % et une spécificité de 86 %.

Ce questionnaire simple et facile d’utilisation devrait aider les cliniciens dans le dépistage, réduire les errances diagnostiques et améliorer la prise en charge des patients.

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QUESTIONNAIRE FIRST, Perrot et coll, Pain, 2010Vous souffrez de douleurs articulaires, musculaires ou tendineuses depuis au moins 3 mois. Complétez ce questionnaire en répondant par oui ou non - AU PLUS JUSTE DE VOTRE REALITE - à chacune des questions suivantes :

1.Mes douleurs sont localisées partout dans mon corps*ouinon

2.Mes douleurs s'accompagnent d'une fatigue générale permanente*ouinon

3.Mes douleurs sont comme des brûlures, des décharges électriques ou des crampes*ouinon

4.Mes douleurs s'accompagnent d'autres sensations anormales, comme des fourmillements, des picotements ou des sensations d'engourdissement dans tout mon corps*ouinon

5.Mes douleurs s'accompagnement d'autres problèmes de santé comme des problèmes digestifs, des problèmes urinaires, des maux de tête ou des impatiences dans les jambes*ouinon

6.Mes douleurs ont un retentissement important dans ma vie : en particulier, sur mon sommeil, ma capacité à me concentrer avec une impression de fonctionner au ralenti*ouinon

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• Nouveaux critères ACR 2010 de la fibromyalgie

– Diagnostic positif si les 3 critères suivants sont réunis:

1. Index de douleur généralisée (WPI) > ou égal à 7 ET score de sévérité(SS) > ou égal à 5Ou bien WPI entre 3 et 6 ET SS > ou égal à 9

2. Symptômes avec la même intensité depuis plus de 3 mois

3. Aucune cause expliquant les symptômes n’a pu être identifiée

Wolfe et al. The ACR preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptoms severity. Arthritis care research, May 2010

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• WPI: index de douleur généralisée

– Noter les sites douloureux durant la semaine passée: score de 0 à 19 en fonction du nombre de sites:

•Epaule gauche et droite•Avant bras gauche et droit•Bras gauche et droit•Hanche gauche et droite•Cuisse gauche et droite•Mollet gauche et droit•Mâchoire gauche et droite•Poitrine•Abdomen•Haut du dos•Bas du dos•Cou

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• Echelle de sévérité (Symptom Severity scale score)Pour chacun de ces 3 symptômes, indiquer le niveau de sévérité observé durant la

semaine passée en utilisant l'échelle suivante•Fatigue•Sommeil non réparateur•Symptômes cognitifs0: aucun problème

1: très léger ou léger, intermittent

2: modéré, important, souvent présent

3: sévère, envahissant, entrainant des problèmes dans la vie quotidienne

Concernant les symptômes somatiques en général, indiquez si le patient a0: aucun symptômes

1: quelques symptômes

2: un nombre modéré de symptômes

3: un grand nombre de symptômes

• SCORE DE SEVERITE = Somme des 2 scores (entre 0 et 12)

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Symptômes pouvant être pris en compte:

Douleurs musculaires, syndrome du colon irritable, fatigue, difficultés de concentration ou problèmes de mémoire, faiblesse musculaire, céphalées, crampes, picotements, engourdissements, vertiges, insomnie, dépression, constipation, douleurs épigastriques, nausées, nervosité, douleurs dans la poitrine, troubles visuels, fièvre, diarrhée, bouche sèche, démangeaisons, dyspnée, syndrome de Raynaud, acouphènes, vomissements, brûlures d'estomac, aphtes, troubles du gout, yeux secs, essoufflement, perte d'appétit, rougeurs, éruptions, sensibilité au soleil, troubles auditifs, tendance aux ecchymoses, pertes de cheveux, pollakiurie, dysurie, spasmes vésicaux

19

20

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« la longue route du patient fibromyalgique »

Céphaléesdysménorrhée

ColopathieFatigue chronique

Douleurs cervicaleset lombaires

FIBROMYALGIEDouleur

Age20 30 40 50

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Douleur

Age20 30 40 50

StressTrauma physiqueou psychologique

StressTrauma physiqueou psychologique

FIBROMYALGIE

PersonnalitéPrédisposition génétiqueEnvironnement socio-professionnel


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Aucunssymptômes

Douleurlocalisée

FIBROMYALGIE

Douleur

Age20 30 40 50

Amplification de la douleur

Déconditionnementmusculaire

HypervigilanceCatastrophisme

Anxiété, dépression


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FACTEURS DECLENCHANTS

• Facteurs déclenchant

– Traumatismes physiques (accident, chirurgie)

– Traumatismes psychiques

– Situations prolongées de stress

– Infections virales ou bactériennes

– Pathologie douloureuse chronique (maladies auto-immunes)

• Facteurs d ’entretien

– Psychologiques, comportementaux, socioprofessionnels

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PRÉDISPOSITION GÉNÉTIQUE

Dans certaines familles existe une prévalence plus élevées de FM. Elle est alors fréquemment associée à la dépression.

Risque relatif pour un membre (premier degré) de la familled’un patient atteint de fibromyalgie = 8,5

On ne peut actuellement isoler un seul gène responsablepolymorphisme des gènes du système sérotoninergique et des catécholamines++

Ces anomalies génétiques seraient elles-mêmes associées à d’autres pathologies telles que la dépression, d’autres manifestations fonctionnelles et même certains traits de personnalité

Vulnérabilité à développer une fibromyalgie ?

26

27

PHYSIOPATHOLOGIE

• Il existe dans la FM un trouble de modulation centrale de la douleur :

– Les sujets perçoivent comme douloureuses des stimulations qui sont en

dessous du seuil de la douleur chez des sujets normaux:

• Seuils 2 à 3 fois plus bas (stimuli mécaniques, thermiques,

électriques)

• Cette diminution du seuil douloureux est généralisée

– Le traitement des stimuli douloureux est significativement différent

chez les patients fibromyalgiques par rapport aux témoins

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ANOMALIES DE PERCEPTION DOULOUREUSE

29

30

31

32

PHYSIOPATHOLOGIE

Arguments invoqués dans le désordre de modulation de la douleurs

élévation de la Substance P dans le LCR

diminution du taux de Sérotonine sérique et LCR

faible activité des contrôles inhibiteurs diffus

activation des récepteurs NMDA

exacerbation du phénomène de sensibilisation (wind up)

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PHYSIOPATHOLOGIE

Anomalies neuro-endocriniennes

Le dysfonctionnement de l’axe hypothalamo-hypophysaire et du système nerveux autonome au cours de la FM, serait expliqué par des traumatismes psychiques, intenses et/ou prolongés

ce dysfonctionnement interviendrait dans les douleurs chroniques, la fatigue, les troubles de l’humeur et du sommeil, les troubles digestifs et le déconditionnement physique

De nombreux travaux rapportent des anomalies de la réponse aux « stresseurs » au cours de la FM qui seraient liées à un trouble de métabolisme du cortisol (perte du cycle nycthéméral du cortisol)

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TROUBLES DU SOMMEIL

• TROUBLES DU SOMMEIL

– pratiquement constants. Sommeil non récupérateur, fragmenté par de nombreux éveils

– Polysomnographie– perturbations de la phase de sommeil lent profond: microéveils ++

– Expérimental– une privation en SLP chez des volontaires sains entraîne une

symptomatologie comparable à la FM

– SLP : Rôle dans les processus de récupération physique et psychique

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Modèle intégrateur présentant l’interrelation entre les différents mécanismes impliqués dans la fibromyalgie

Arsenault. Douleur et analgésie (2007)

36

3 - RÉTABLIR LE SOMMEIL D’après YunusSemin Arthritis Rheum, 2007

CSS: central sensitivity syndrome, IBS: irritable bowel syndrome, TMD: temporomandibular disorders, MPS: myofacial pain syndrome, PLMS: periodic limb movements in sleep, MCS: multiple chemical sensitivityFUS: female urethral syndrome, IC: intersticial cystitis, PTSD: post traumatic stress disorder

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FACTEURS PSYCHOLOGIQUES

Il existe une surmorbidité psychiatrique chez les patients fibromyalgiques et la prévalence des troubles dépressifs et anxieux

semble également accrue dans leur famille

Pour autant, la FM ne peut être assimilée à une pathologie psychiatrique caractérisée

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– ATCD dépressifs familiaux 15 à 20%

– ATCD de dépression 2/3 cas

– Critères de dépression majeure 25%

– Forte prévalence de l ’anxiété 50%

– Attaques de panique

– Risque x 5 de troubles anxieux, TOC, Sd de Stress Post Traumatique

– Catastrophisme: influence la perception douloureuse en modifiant

l’attention et l’anticipation, ainsi qu’en augmentant la réponse

émotionnelle des patients à la douleur

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– Absence de diminution du seuil douloureux dans la dépression majeure

– Absence de relation entre dépression et sévérité de la douleur de la FM

– Résultats de l’exploration de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien

différents FM/dépression

– Différence des réponses centrales à la stimulation douloureuse entre FM et

dépression

– Réponse thérapeutique (douleur, fatigue) aux antidépresseurs indépendante

de la présence ou non d’une dépression

FIBROMYALGIE ET DEPRESSION

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– Postulat: Les problèmes inconscients du patient, ses traumatismes anciens

sont exprimés à travers les douleurs corporelles

– Volontiers assimilé à la FM

– Mais, peu de références dans la littérature vers cette théorie

– Rapport Académie de Médecine:

– Ces dénominations regroupent probablement des dimensions

psychologiques différentes

– Leur similitude à la FM n’est pas établie

FIBROMYALGIE ET SOMATISATION (troubles somatoformes, hypochondrie névrotique, conversion)

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– Notion d’ergomanie et de surmenage, facteur facilitateur de douleurs

chroniques, particulièrement au cours de la FM et du syndrome de fatigue

chronique

– Important à repérer pour la prise en charge

PERSONNALITE FIBROMYALGIQUE?

42


Van Houdenhove et al. mettent enévidence non seulement une tendance à l’activité(« actionproneness») significativement plus élevée chez ces patientes que chez des sujets contrôles, mais aussi une confirmation de cette tendance par les proches des patientes et ceci quelle que soit l’attitude — positive ou négative — de ces proches par rapport à la maladie.

43

FACTEURS PSYCHOLOGIQUESCette manière d’être pourrait en revancheconstituer un facteur de vulnérabilité contribuant à favoriserou à perpétuer la symptomatologie lorsque l’hyperactivitésert de mode de défense pour maintenir l’estime de soi ouéviter l’angoisse et la dépression par exemple ou lorsque deslimitations fonctionnelles enclenchent un cercle vicieux decomportements et de sentiments d’impuissance et d’échec.L’importance d’une vulnérabilité psychosociale se dégageégalement d’entretiens en profondeur qui soulignent, à l’intérieurde cette problématique, le poids des attentes vis-à-visde soi-même. Les femmes fibromyalgiques interrogéesse décrivent comme ayant toujours été extrêmement actives,tant sur le plan professionnel que familial, comportement quiapparaît comme sous-tendu par des attentes internes à l’individu,axées autour des notions d’efficacité, de compétence,d’activité ou encore de compassion et de sociabilité. Dans lemême temps, ces femmes font état d’un sentiment de n’êtrejamais à la hauteur et d’un besoin difficilement assouvi dereconnaissance.

44


« AFFECTIVE SPECTRUM DISORDER »Hudson, biol Psychiatry, 2004

Ces conditions médicales et psy pourraient partager une anomalie physiologique spécifique (mais encore inconnue àl’heure actuelle), importante dans leur étiologie

Réponse aux anti-dépresseurs

Co-occurrence individuelle

Co-aggrégation familiale

45


Subgrouping of fibromyalgia patients on the basis of psychological factorsGiesecke, Arthritis Rheum, 2003

46

Psychosomatic Medicine, 2003

Revue de la littérature 1980-2001 (FM, colopathie, SFC, dyspepsie)244 études

Trouble médicalementinexpliqué

Troubles psy

47



Troubles psy

48



Troubles psy

« la classification et le traitement de ces symptômes et syndromes comme « common mental disorders » n’est pas approprié. Une désignation « common distress disorder » serait préférable

« facteurs génétiques et environnementauxcommuns sous jacent aux symptômes

somatiques et psychologiques? »

49

INVALIDITE

• Le patient ressent la fibromyalgie comme une affection plus

sévère que d ’autres maladies chroniques

• Le retentissement émotionnel et psychologique est

également plus marqué

• Niveau douleur FM = PR Qualité vie FM < PR

• Le degré d’incapacité peut-être suffisamment sévère pour

empêcher la poursuite de l’activité professionnelle

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CONSEQUENCES SOCIO-ECONOMIQUES

• Conséquences dans le milieu de travail

– Taux d’incapacité professionnelle: 25 à 50%

– Pas corrélé simplement avec la sévérité des symptômes, mais

aussi avec l’exigence physique du poste de travail

– Le maintien au travail est toujours souhaitable et plusieurs

études européennes montrent l’importance de l’aménagement

de la durée et du poste de travail +++quand les symptômes

limitent les capacités fonctionnelles

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• Conséquences en terme de consommation de soins

– Actes chirurgicaux + fréquents (rachis++, canal carpien++, gynéco-abdo)

– 50% des hospitalisations sont liées aux symptômes associés

– Ces coûts n’augmentent pas, voire se réduisent, après le diagnostic

• Conséquences sociales (Assefi, 2003)

– Dégradation significative de la vie sociale 93%

– 75% ont vu leur niveau de vie baisser, 30% de façon importante

– 21% ont perdu leur véhicule, 20% leur maison

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METHOD: This was a case-control study comparing fibromyalgiaoutpatient attendees with controls attending nonrheumatology outpatientclinics in Eastern Scotland. 136 patients with FMS and 152 age- and sex-matched controls completed a postal questionnaire about their working

history and attendance at various outpatient clinics and generalpractitioners' visits.

RESULTS: Significant number of patients with FMS (46.8%) reportedthat they lost their job because of the disease, compared with only 14.1%

of controls (P < 0.00001).

J Clin Rheumatol. 2007 Aug;13(4):199-201.Work disability in patients with fibromyalgia syndrome.

53

Disabil Rehabil. 2005 Jun 17;27(12):685-94.Women with fibromyalgia: work and rehabilitation.

PURPOSE: To explore disability in women with fibromyalgia with a focus on their work situation.

METHOD: Review of literature on work status of women withfibromyalgia.

RESULTS: Major differences exist between studies in reported disabilityand in the percentages of women working. Limitations caused by pain,

fatigue, decreased muscle strength, and endurance influence workcapacity. However, 34 - 77% of the women work. Individual adjustments

in the work situation are reported. When the women find a level thatmatches their ability, they continue to work and find satisfaction in their

work role. Many factors besides degree of impairment or disabilityinfluence whether clients with longstanding pain can remain in their

work role or return to work after sickness leave.

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Arthritis Rheum. 2002 Jun 15;47(3):266-74.Factors of importance for work disability in women with fibromyalgia: an

interview study.

AbstractOBJECTIVE: Fibromyalgia symptoms such as continuous pain, tiredness, hyperalgesia, and allodynia limit gainful employment. The present study

examines which factors influence the decision to remain in a work role for women with fibromyalgia.

METHODS: Qualitative interviews were performed with 39 women, 19 of whom were gainfully employed and 20 who had stopped working.

CONCLUSIONS: The ability to remain at work depends not only on limitations in work capacity, but also on the capacity of society to adjust

work environments and work tasks. More individual solutions are needed to allow women with fibromyalgia to maintain work roles.

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CONSEQUENCES SOCIO-ECONOMIQUESJ Rheumatol. 2000 May;27(5):1271-6.Factors of importance for work disability in women with

fibromyalgia.METHODS: A mail questionnaire was sent to 218 consecutive women

seen at a university pain or rheumatology clinic. Answers wereobtained from 176 women.

RESULTS: Pain, poor quality sleep, abnormal tiredness, muscle stiffness, and increased pain after muscle exertion were frequently

reported symptoms. Fifty percent of the women were employed, 15% full-time. Twenty-three percent reported FM as the reason for not

working. The work situation had been changed for 58% of the working women, and 80% counted on being able to continue working.CONCLUSION: Work disability is a serious concern in FM, and the majority of women with FM have limitations in their ability to work.Our results indicate that individual adjustments in the work situation

need to be made and that women who have found a level matchingtheir ability may continue to work and find it satisfactory. Early

intervention in the work situation is recommended.

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CONSEQUENCES SOCIO-ECONOMIQUESAppl Health Econ Health Policy. 2011 Mar 1;9(2):125-36. doi: Impact of fibromyalgia severity on health economic costs

BACKGROUND: FM affects a population mostly of a productive age and isthus associated with significant lost productivity and disability, in addition to

healthcare costs for medications and physician office visits. While otherstudies have examined FM costs in Europe, few, if any, have examined cost

by FM severity level.METHODS: A total of 299 patients with FM, previously diagnosed by a

rheumatologist, were recruited from physician offices in France and Germany during routine visits.

RESULTS: Subjects in full- or part-time employment reported missing 32.4 and 25.2 days of work missed due to FM per year in France and Germany,

respectively. A trend of higher total costs was seen as FM severity increased;CONCLUSIONS: FM imposes a significant economic burden on society.

Consistent with other studies, FM subjects were found to have substantialcosts, over 75% of which were driven by indirect costs from lost productivity

These costs increased as FM severity increased, resulting in a more than200% difference in cost between mild and severe FM.

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CONSEQUENCES SOCIO-ECONOMIQUESThe Burden of Fibromyalgia: Assessment of Health Status in Patients withFibromyalgia Relative to Other Chronic Conditions

Introduction: Previous studies demonstrated the impact of fibromyalgia on health status using the Medical Outcomes Study SF-36 or SF-12 questionnaires.1 However, the effect of fibromyalgia on the EuroQol (EQ-5D) health status index, often used in economic analyses, has not been well-documented. These data were compared with healthy controls and patients withchronic conditions including cancer, diabetes, asthma, headache, hypertension, myocardial infarction, coronary atherosclerosis, congestive heart failure, osteoarthritis, rheumatoid arthritis, and spondylopathies (from the 2000-2003 Medical Expenditure Panel Survey). Comparisons included unadjusted meanEQ-5D utility scores and least squares means adjusted for age and gender. Results: The adjusted mean EQ-5D index score of 0.56 among fibromyalgiapatients (n=203) was significantly lower (P<0.0001) than the 0.89 for healthycontrols This score for fibromyalgia patients was also significantly lower(P<0.0001) than any of the chronic conditions, ranging from 0.64 for rheumatoid arthritis to 0.83 for cancer.

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ACTIVITE PROFESSIONNELLE ET FIBROMYALGIERésultats d’une enquête chez 301 patients

DUMOLARD A.1,2, ALIBEU JP.1, JUVIN R.2

(1) Centre de la Douleur, Pôle Anesthésie – Réanimation, (2) Service de Rhumatologie, Hôpital Sud. CHU de Grenoble

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3,4Date de Dg (années)

3,7Aucun droit %4,3Chômage %

10,3Congé longue maladie %3,6Mi-tps thérapeutique %2,0Retraite pour invalidité %

20,0Invalidité catégorie 2 %9,6Invalidité catégorie 1 %

18,8Arrêt maladie %3,3Activité indépendante %

50,5Salarié %9,8Durée évolution (années)

48,6Age moyen94,7Femmes %

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2,6Commerçant %3,0Agent commercial %3,6Cadre %3,6Ouvrier %4,0Coiffeur %4,6Employé commercial %6,6Auxiliaire de vie %7,0Enseignant %7,0Agent administratif %7,3Agent d’entretien %8,3Technicien %

11,0Employé %11,3Prof. Interméd. de santé %14,3Employé de bureau %

61


Seulement 50% des patients déclarent une activité salariée.

23,5 % ont du changer de type d’activité, 36% ont diminuéd’eux même leur temps de travail par incapacité à poursuivre au même rythme.

Plus des 2/3 des patients déclarent une perte de revenu, pour 1/3 des patients supérieure à 50%.

A peine 43,5% des patients ont bénéficié d’une consultation de médecine du travail dans le cadre de la fibromyalgie, avec pour 1/3 d’entre eux adaptation du poste de travail. 25% bénéficient d’une reconnaissance de travailleur handicapé, 11% ont fait un bilan de compétence.

62


Les symptômes les plus limitant dans le cadre de l’activitéprofessionnelle ont été les douleurs (98,7%), la fatigue (97%), la fatigabilité musculaire (91,4%), les troubles du sommeil (89,4%), les difficultés au maintien de positions statiques prolongées (86,4%) et les troubles cognitifs (83%).

53% des patients ont vu leur symptômes débuter par un syndrome douloureux régional du membre supérieur.

63% des patients estiment que l’activité professionnelle a eu un rôle dans le déclenchement des symptômes, en lien avec des facteurs psycho-sociaux, mécaniques et organisationnels.

63


16,9Tensions psychologiques/collègues %

12,6Incertitudes avenir de l’entreprise %

16,6Modification organisation de travail %

25,9Tensions psychologiques/hiérarchie %

26,9Cadence élevée %

28,6Charge mentale élevée %

32,6Temps de récupération insuffisant %

37,9Manque de soutien/reconnaissance %

52,2Stress important %

42,5Surcharge de travail %

44,5Postures répétitives, excessives %

7,6Manque d’autonomie %

9,3Rythme inadapté %

16,9Bruit excessif %

26,2Manutentions excessives %

64


79% des patients qui ont une activité professionnelle la déclarent bénéfique, par maintien d’un rythme régulier (86%), de contacts sociaux (83%) et bénéfice sur le plan de l’humeur (73%).

65

UN TRAITEMENT POUR TOUS CES SYMPTÔMES ?

Douleurs diffuses

Fatigue

Troubles du sommeil

Troubles de mémoire

Fatigue musculaire

Céphalées de tension

Colopathie fonctionnelle

Troubles génito-urinaires

Troubles psychiques

66

INTERRUPTION DU CYCLE VICIEUX

Anomalies neuroendocriniennesAnomalies des processus sensoriels

Traitements pharmacologiques

pour améliorerles symptômes

Conséquences fonctionnellesdes symptômes

Traitementsnon-pharmacologiques

pour traiter les dysfonctionnements

67

LES 3 « I » : INFORMER, IMPLIQUER, IMAGINER

Pas de technique ou de traitement miracle

Pas de résultat rapide ou définitif

Pas de moyen unique

68

FIXER LES BUTS DU TRAITEMENT

Reprise des activités

Réhabilitation sociale, professionnelle

Limiter envahissement par la souffrance

Accepter la persistance d'une perception anormale

Ne pas être démuni face à la douleur

APRES EVALUATION PRECISE

69

ABORDABORDMULTIDIMENSIONNELMULTIDIMENSIONNEL

ANTALGIQUES

ADJUVANTS ABORD PSYCHIQUE

PRISE EN CHARGEFONCTIONNELLE

LESION IDENTIFIABLE

DOULEUR LEGITIME• soutien social• reconnaissance médicale• empathie

PRISE EN CHARGEREJET

PAS DE CAUSE EVIDENTE

• suspicion

• culpabilisation

Représentations sociales

71

AGIR SUR LA DOULEUR

Paracétamol

AINS : peu efficaces

ANTALGIQUES 1 ET AINS

NIVEAU 2

Tramadol

Codéine?

1 - AGIR SUR LA DOULEUR

MORPHINE POUR LA FIBROMYALGIE ?

Prudence +++cf recommandations

72

2 - AGIR SUR LES MÉCANISMES

Effet antalgique, sommeil

Effet modeste, rapide, mais non prolongé

AD3C : dès les doses faibles

IRS : doses habituelles voire augmentées (x4), moins efficaces

IRSNa : une classe prometteuse dans la douleur (Ixel, Cymbalta)

ANTIDÉPRESSEURS

ANTIEPILEPTIQUES

Gabapentine (Neurontin), Prégabaline (Lyrica)

AUTRES

Anti NMDA (kétamine), agonistes dopaminergiques, agonistes 5HT3

73

Douleur et problème de sommeil

Fatigue

Diminution du niveau d ’activités

Déconditionnement

Dépression

Stress

Tension musculaire

Extrait de Official publication of the arthritis foundation 2001

3 - AGIR SUR LA FONCTION

TRAITEMENT INDISPENSABLE : LA REACTIVATION PHYSIQUE++

74

Buts de la rééducation

• Meilleure gestion de la douleur • Reprise de confiance• Reprise progressive des activités physiques• Amélioration de la qualité de vie

75

4. PRISE EN CHARGE PSYCHOLOGIQUE

– Rechercher les facteurs de déclenchement et d ’entretien

– prise en charge conjointe (psychiatre, psychologue)

– Thérapie cognitivo-comportementales

– psychothérapie

– Techniques mentales

• Relaxation, sophrologie

• Hypnose

– Adapter

– Ergomanie: « pacing » (fractionnement des activités)

– Ou kinésiophobie, « peur de la douleur »: exposer

76

CONCLUSION

–1. La FM correspond à une entité clinique, fonctionnelle, faite de

douleurs diffuses chroniques apparemment inexpliquées. Ce syndrome

ne correspond pas à une maladie mais doit être évoqué sans polémique

sur sa nature, pour éviter les examens et traitements inutiles. Il ne peut

être retenu qu’après avoir éliminé des pathologies organiques avec

lesquelles il peut être confondu ou associé

Les huit recommandations de l’Académie de Médecine Janvier 2007

77

CONCLUSION

–2. Les patients, dont l’approche est souvent complexe et la PEC

difficile, ne doivent pas être rejetés, mais au contraire pris en charge

de façon individualisée et le plus souvent multidisciplinaire

–3. Il n’existe pas de profil psychologique spécifique, ni de preuve

permettant de rapporter ce syndrome à une origine purement

psychogène. Un contexte de tension émotionnelle, d’anxiété et de

dépression est cependant constant et impose une PEC particulière

78

CONCLUSION

–4. Le diagnostic de FM annoncé et expliqué au patient n’aggrave pas ses

troubles, qui peuvent exister indépendamment de la recherche d’une

reconnaissance médicale et sociale ou de compensations financières

–5. Les troubles fonctionnels ne correspondent à aucune anomalie objective

des structures de l’appareil locomoteur. Ils ne peuvent être responsables

d’un handicap définitif ni de lésions fixées. Le diagnostic de FM n’implique

donc pas par lui-même l’obtention d’une mise en invalidité ni les avantages

d’un statut d’affection longue durée

79

CONCLUSION

–6. Il convient cependant d’éviter une attitude trop dogmatique. En

effet, la diversité des présentations clinique forme un spectre continu

allant des formes les plus discrètes aux formes les plus sévères. Ces

dernières peuvent justifier la PEC qui convient aux maladies

invalidantes

–7. Le maintien d’une activité professionnelle est souhaitable et doit

tenir compte de la gêne fonctionnelle, en adaptant le poste et les

horaires de travail

80

CONCLUSION

–8. Des recherches sont encore indispensables pour mieux comprendre

l’origine des douleurs et des nombreuses plaintes de ces patients, et

améliorer la PEC thérapeutique:

–Programmes de rééducation appropriés, avec TCC et éducation

–Formes de l’enfant, de l’homme, formes associées (obésité, maladies auto-immunes et virales)

–Formes familiales

–Etudes génétiques, et associer la prise en compte d’éventuels facteurs d’environnement

–Imagerie cérébrale, qui a permis de progresser dans la compréhension de ce syndrome mais dont les résultats doivent être confirmés et précisés quant à leur signification

81

Des explications psychologiques et biologiquesqui se rapprochent et permettent de faire des ponts

entre des événements de vie difficiles, des personnalités prédisposées, et un dysfonctionnement du contrôle endogène de la

douleur favorisant le passage à la chronicité…..

PSY

SOMA

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Fibromyalgie - Département de l'Isère