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Fiche de renseignement
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Saison 2012 - 2013
Fiche de renseignements
Nom :
Prénom :
Renseignements Adhérent
Droitier / Gaucher
M / F
N° :
Localité :
Nom de l'école :
Localité de l'école :
Année scolaire :
Renseignements Réprésentants légaux :
Père : Mère : Autre :
Nom :
Prénom :
Tél. GSM :
Courriel :
Autre adresse postale :
N° :
Localité :
Autorisations parentales :
J'autorise mon enfant à participer aux compétitions sportives organisées pendant la saison.
Je donne mon accord pour le moyen de transport retenu lors des déplacements dans les activités du club.
J'autorise le responsable de l'activité à prendre toutes les dispositions nécessaires en cas d'urgence sous réserve d'être informé(e)
dans les plus brefs délais.
J'autorise le Skill Volley Club Tournai à utiliser, dans le strict cadre de la promotion et du développement du volley-ball, des photographies
de mon enfant prises à l'occasion de manifestations organisées par le club.
J'autorise le club à laisser mon enfant partir seul(e) de la salle après une activité.
Je souhaite recevoir les informations du club via Newsletter.
Cocher pour marquer votre accord.
Personne(s) autorisée(s) à reprendre l'enfant : ……………..……………………………………………………………………………………………………
Profession :
Né(e) le :
Ville de naissance :
N° registre national :
Tél. GSM :
Courriel :
Nom :
Prénom :
Tél. GSM :
Courriel :
Profession :
Prénom :
Rue :
CP :
Pays :
Tél. domicile :
Tél. GSM Adhérent :
Courriel :
Nationalité :
PHOTO
Sexe :
Rue :
CP :
Pays :
Nom :
Profession :
Valeurs du club :
Le Skill Volley Club Tournai œuvre pour la promotion de l'éthique sportive et des Valeurs du Fair-play. Le club vous invite donc à faire de chaque
rencontre une fête du sport et à être de véritables ambassadeurs du Fair-play.
Si vous souhaitez marquer davantage votre adhésion aux valeurs défendues par le club, rendez-vous sur notre site afin de signer LA CHARTE.
Antécédents médicaux :
- ……………………………………………………………………………………………………
- ……………………………………………………………………………………………………
- ……………………………………………………………………………………………………
- ……………………………………………………………………………………………………
Assurance des parents :
Assurance responsabilité civile : OUI / NON Barrer la mention inutile.
Collaboration à la vie du club :
Comment avez-vous connu le club ?
Bouche à oreille
Autres, à préciser : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Indiquer ci-dessous les aides que vous pensez pouvoir être à même de nous apporter ou des relations dont vous disposez dans
certains milieux :
administratif lors de manifestations du club
animation de soirée, accueil des équipes
covoiturage
photocopies
partenaire économique, sponsor
photographie, vidéo
gastronomie, goûter
sportif
médecine
autres, à préciser : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Cocher pour répondre.
A ………………………….. , le …../…../20…..
Signature du Responsable légal de l'enfant Signature de l'Adhérent
Réservé au club : Inscription reçue le …../….../20……
Catégorie : Par : …………………………………….
Signature : N° de licence :
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