Saison 2012 - 2013

Fiche de renseignements

Nom :

Prénom :

Renseignements Adhérent

Droitier / Gaucher

M / F

N° :

Localité :

Nom de l'école :

Localité de l'école :

Année scolaire :

Renseignements Réprésentants légaux :

Père : Mère : Autre :

Nom :

Prénom :

Tél. GSM :

Courriel :

Autre adresse postale :

N° :

Localité :

Autorisations parentales :

J'autorise mon enfant à participer aux compétitions sportives organisées pendant la saison.

Je donne mon accord pour le moyen de transport retenu lors des déplacements dans les activités du club.

J'autorise le responsable de l'activité à prendre toutes les dispositions nécessaires en cas d'urgence sous réserve d'être informé(e)

dans les plus brefs délais.

J'autorise le Skill Volley Club Tournai à utiliser, dans le strict cadre de la promotion et du développement du volley-ball, des photographies

de mon enfant prises à l'occasion de manifestations organisées par le club.

J'autorise le club à laisser mon enfant partir seul(e) de la salle après une activité.

Je souhaite recevoir les informations du club via Newsletter.

Cocher pour marquer votre accord.

Personne(s) autorisée(s) à reprendre l'enfant : ……………..……………………………………………………………………………………………………

Profession :

Né(e) le :

Ville de naissance :

N° registre national :

Tél. GSM :

Courriel :

Nom :

Prénom :

Tél. GSM :

Courriel :

Profession :

Prénom :

Rue :

CP :

Pays :

Tél. domicile :

Tél. GSM Adhérent :

Courriel :

Nationalité :

PHOTO

Sexe :

Rue :

CP :

Pays :

Nom :

Profession :

Valeurs du club :

Le Skill Volley Club Tournai œuvre pour la promotion de l'éthique sportive et des Valeurs du Fair-play. Le club vous invite donc à faire de chaque

rencontre une fête du sport et à être de véritables ambassadeurs du Fair-play.

Si vous souhaitez marquer davantage votre adhésion aux valeurs défendues par le club, rendez-vous sur notre site afin de signer LA CHARTE.

Antécédents médicaux :

- ……………………………………………………………………………………………………

- ……………………………………………………………………………………………………

- ……………………………………………………………………………………………………

- ……………………………………………………………………………………………………

Assurance des parents :

Assurance responsabilité civile : OUI / NON Barrer la mention inutile.

Collaboration à la vie du club :

Comment avez-vous connu le club ?

Bouche à oreille

Autres, à préciser : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Indiquer ci-dessous les aides que vous pensez pouvoir être à même de nous apporter ou des relations dont vous disposez dans

certains milieux :

administratif lors de manifestations du club

animation de soirée, accueil des équipes

covoiturage

photocopies

partenaire économique, sponsor

photographie, vidéo

gastronomie, goûter

sportif

médecine

autres, à préciser : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Cocher pour répondre.

A ………………………….. , le …../…../20…..

Signature du Responsable légal de l'enfant Signature de l'Adhérent

Réservé au club : Inscription reçue le …../….../20……

Catégorie : Par : …………………………………….

Signature : N° de licence :

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