FICHE DE RENSEIGNEMENT

PERISCOLAIRE TAP MERCREDIS

ETAT CIVIL DE L'ENFANT

Garçon Fille

Nom et Prénom de l'enfant :...........................................................................................................

Date de Naissance :.......................................................................................................................

École fréquentée............................................................Classe.................................................

RESPONSABLE DE L'ENFANT

SITUATION FAMILIALE : (cochez la case)

Célibataire : Vit maritalement Marié(e) Séparé(e) ou Divorcé(e) Veuf(ve)

NOM – Prénom..............................................................................................................................

Adresse..........................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Tél. Fixe Domicile.........................................................................................................................

Portable de la mère........................................................Portable du père.......................................

Tél. travail de la mère...................................................Tél. travail du père..................................

Courriel.........................................................................................................................................

Numéro d'Allocataire CAF Drôme :.............................................................................................

Ou Numéro de MSA Drôme : ......................................................................................................

Votre quotient familial en juin 2015 (le plus récent) : . .

A joindre au présent dossier :* Attestation du quotient CAF de l'année 2015 (la plus récente) à demander auprès de la CAF (soit sur le www.caf.fr soit au 0 820 25 44 10).* Attestation de responsabilité civile scolaire et extra-scolaire valide du 1er septembre 2015 au 31 août 2016 (dés réception).

AUTORISATION DE PRISE EN CHARGE PAR UN TIERSJ'autorise mon enfant à quitter l'accueil périscolaire du soir accompagné de :

NOM - PRENOM LIEN DE PARENTE TELEPHONE

Sauf contrordre, les parents ont l'autorisation direct pour venir chercher l'enfant.(Il n'est donc pas nécessaire de les noter ci-dessus).

DROIT DE SORTIE DES ENFANTS DE PLUS DE 7 ANSJ'autorise mon enfants à quitter seul l'accueil péri-scolaire du soir OUI NON Si oui à partir de quelle heure : .................................................................................................

Signature des représentants légaux

VACCINATIONSA remplir avec le carnet de santé ou certificats de vaccination de l'enfant.

VACCINSOBLIGATOIRES

DATE DU DERNIER RAPPEL

VACCIN RECOMMANDES DATE DU DERNIERRAPPEL

Diphtérie Tétanos Rubéole Oreillons Rougeole ROR

Poliomyélite B.C.G

Coqueluche et Varicelle

Autres (Hepatite B, pneumocoques,méningocoques, ...)

Article L.3111-1 et suivants du Code de la Santé Publique

RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANTL'enfant suit-il un traitement médical ? OUI NON POUR LES MÉDICAMENTS, FOURNIR L'ORDONNANCE, UNE AUTORISATIONPARENTALE et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballaged'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice).

Asthme

Alimentaire

Médicamenteuse

Autres à préciserA quel produit : …......................................…................................................................

RECOMMANDATION UTILES DES PARENTS

DIFFICULTÉS DE SANTÉ (maladie, accident, crise convulsives, hospitalisation, opération,rééducation) en précisant les DATES et les PRÉCAUTIONS A PRENDRE........................................................................................................................................................................................................................................................................................

AUTRES RENSEIGNEMENTS UTILES (environnement, changement dans la vie de l'enfant...)........................................................................................................................................................................................................................................................................................

DÉLÉGATION DE POUVOIRS EN CAS D'ACCIDENT

Je soussigné …..................................................responsable légal de l'enfant.....................................déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable ou ses délégués àprendre, en cas d'accident, toutes décisions d'hospitalisation et intervention clinique jugéesindispensables par le médecin appelé, pour notre enfant, mais seulement en cas d'impossibilité deme joindre ou mon conjoint, ou d'obtenir l'avis de notre médecin de famille.

NOM du médecin traitant...............................................................................................Téléphone..........................................................................................................................

Signature des représentants légaux

Faut-il mettre en place un Protocoled'Accueil Individualisé (PAI) en cas

d'allergie alimentaire :OUI NON

Si oui prenez contact avec la Mairie