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FICHE D’INSCRIPTION POUR SITE D’ACCUEIL OU COLLECTEUR

Pensez à enregistrer la fiche complétée sur votre ordinateur avant de l’envoyer par mail ou via le site internet. Attention, vous devez renseigner une fiche par site d’accueil ou collecteur.

Autorisation de diffusion des informations

Je soussigné(e), , en qualité de de l’entreprise autorise, par la présente, la Fédération Française du Bâtiment (FFB) à diffuser sur le site internet www.dechets-chantier.ffbatiment.fr ainsi que sur l’application mobile « Déchets BTP », les informations figurant dans le questionnaire ci-dessous (4 pages) dont certaines, signalées par une astérisque *, sont obligatoires. Je bénéficie, à tout moment, d’un droit d’accès, de rectification et de suppression de ces informations, par l’envoi d’un mail au contact régional FFB (voir coordonnées dans l’onglet « Contacts » des sites).

Fait le à Signature/Cachet :

Raison sociale* :

Type de centre* (cocher plusieurs cases, le cas échéant) :

Centre de recyclage inertes Déchèterie professionnelle Déchèterie publique ouverte au BTP Incinérateur ordures ménagères Installation de stockage de déchets dangereux (ex classe 1) Installation de stockage de déchets non dangereux (ex classe 2) Installation de stockage de déchets inertes (ex classe 3) Plateforme de regroupement bois

Plateforme de regroupement déchets dangereux Plateforme de regroupement déchets inertes Plateforme de regroupement DEEE Plateforme de regroupement métaux Plateforme de regroupement papier-carton Plateforme de regroupement plastique Plateforme de regroupement verre Autre :

Collecteur Départements de collecte :

Statut* : Public Privé

Autorisations réglementaires* : Joindre obligatoirement une copie (arrêtés préfectoraux, récépissé de la préfecture, autorisation de transport...)

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Label/certification de l'installation (ex : ISO 14001, ISO 9001, Qualirecycle BTP...) : Joindre obligatoirement le certificat en cours de validité

Horaires :

Particularités d’accès (conditions d’accès, limitations, etc.) :

Commentaires (informations diverses / pour les collecteurs : type d’activités et de prestations, bennes à disposition, etc.) :

Adresse géographique précise du site* (important pour la géolocalisation des sites d’accueil) :

Code Postal* : Ville* :

Coordonnées GPS N : E :

Téléphone* : Fax :

E-mail :

Site web :

Contact commercial Prénom Nom : Tél : Fax : E-mail :

Contact technique Prénom Nom : Tél : Fax : E-mail :

Déchets du BTP acceptés*(cocher la case si le déchet est accepté) Exemples de type de déchet pour information

Déchets inertes mélangés

Gravats, sable, pavés, tuiles, béton, ciment, parpaing, mortier…. en mélange. Inertes contenant une faible quantité de déchets non dangereux.

Béton

Enrobé bitumineux Revêtement de chaussées

Terre non polluée

Tuile, brique, carrelage

Verre plat Verre blanc, verre feuilleté, verre teinté, miroirs…

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Déchets du BTP acceptés*(cocher la case si le déchet est accepté) Exemples de type de déchet pour information

Déchets non dangereux mélangés

Bois non traité Déchets issus de la transformation primaire du bois (copeaux, fines,…) - Bois de rebut non souillé (charpente, meubles,...) sauf palettes.

Cartouche non toxique Cartouches de mastic et de colle non toxiques.

Déchet de peinture non toxique

Déchet vert

Emballage bois et palette

Emballage papier-carton

Emballage plastique

Fenêtre Isolant minéral Laine de verre, laine de roche et laine de laitier.

Matériau à base de plâtre Chute neuve, déchets de plâtre sur support non inerte, plaque de plâtre…

Matériau métallique Y compris emballages métalliques (bidons, fûts).

Matériaux plastiques mélangés PVC, tubes, raccords, profilés, revêtements de sol souples…sauf emballages plastiques.

PVC trié

Moquette Revêtement de sol textile

Pneu usagé

Polystyrène Produits d’isolation, réservations, emballages…

Terre végétale

Déchets dangereux mélangés

Aérosol

Amiante lié Plaques, tuiles, ardoises, canalisations…

Amiante libre Flocage, calorifugeage, débris, EPI…

Vinyl-amiante Dalle de revêtement de sols, joints plats…

Batterie, accumulateur

Bois traité Bois peint, bois recouvert ou imprégné de substances toxiques (goudron, créosote, arsenic), bois de coffrage…

Cartouche toxique Cartouches de silicone, de colle et de mastic…

Déchet de peinture/vernis toxique Peintures solvantées, vernis, matériels de peinture souillés, solvants, produits et résidus de décapage…

Emballage souillé Y compris palette souillée.

Huile usagée Huile moteur, huile hydraulique, huile de vidange, huile de décoffrage…

Produit goudronné Toiles ou cartons goudronnés provenant d’anciens produits d’isolation ou d’étanchéité.

Solvant Dégraissants, décapants, diluants…

Terre polluée

Déchets d’équipements électriques et électroniques (DEEE)

Lampe, tube fluorescent Néons, lampes fluo-compactes, lampes à décharge…

Autre :

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Préciser si certains déchets sont orientés vers des filières de… Obligatoire : joindre un justificatif permettant d'attester le partenariat avec chaque filière de valorisation/recyclage mentionnée (attestation de partenariat avec un industriel, un éco-organisme, certification Qualirecycle BTP…)

recyclage Déchets concernés :

valorisation énergétique Déchets concernés :

Conditions techniques d’acceptation des déchets : (à remplir notamment pour les filières de valorisation : conditionnement, types de déchets acceptés)

N’oubliez pas de joindre à cette fiche les justificatifs demandés (autorisations réglementaires, certficats et attestations).