FICHE D'INSCRIPTIONSaison 2009-2010

CERCLE des NAGEURS du PAYS SOLESMOIS 1 rue Henri Barbusse 59294 HAUSSY - Tél : 03/27/37/35/95 ou 06/14/70/59/70

Nom : .................................................................Prénom : ..........................................................Né(e) le : / / Sexe : F MProfession des parents : Père : ........................................ Mère : .............................................. Adresse : ......................................................................................................................................CP : .......................... Ville : ........................................................ Nationalité : ............................Tél domicile : ......./......./......./......./...... Tél travail : ......./......./......./......./.......Portable : ......./......./......./......./....... Adresse e.mail : .....................................@..........................

Adhésion : (1) nouvelle - renouvellement Règlement : 60 € 70 €

Mode de paiement : (1) Chèque Espèces

Activité(s) choisie(s) : □ ECOLE DE NATATION□ WATER POLO & ECOLE DE NATATION□ AQUA'JEUX & ECOLE DE NATATION□ WATER POLO « Séniors »

Je reconnais avoir pris connaissance des statuts et du règlement intérieur (qui peuvent être consultés sur simple demande) et avoir satisfait à la visite médicale obligatoire m'autorisant à pratiquer la natation et/ou le water polo en compétition.

Ce bulletin d'inscription équivaut à la signature de la licence et aux conditions d'assurances de la licence.

Fait à .................................... le ........................... Signature des parents :

DOCUMENTS A JOINDRE OBLIGATOIREMENT POUR LA CONSTITUTION DU DOSSIER• Le règlement de la cotisation : 1 ou 3 chèques à l'ordre du CERCLE des NAGEURS du PAYS SOLESMOIS• 1 certificat médical• 1 enveloppe timbrée avec nom et adresse de l'enfant

PAIEMENT PAR CHEQUE1er chèque Montant : ..............€ N° : ..........................................................2ème chèque Montant : ..............€ N° : ..........................................................3ème chèque Montant : ..............€ N° : ..........................................................

PAIEMENT EN ESPECESMontant : ........... €

(1) Rayer la mention inutile

CADRE RESERVE C .N .P.S. C er tifica t Méd ica l Cotisa tion 1 photo 1 env e loppe timbrée

AUTORISATION PARENTALE SI ADHERENT MINEUR

Je soussigné(e) Monsieur Madame(1) ..................................................................................................... en qualité de père mère tuteur (1), autorise-n'autorise pas (1) mon fils – ma fille ............................ à participer aux activités proposées par le Cercle des Nageurs du Pays Solesmois.

(2) Je m'engage à faire participer mon enfant aux compétitions auxquelles il sera convoqué et, en cas d'empêchement de ma part, autorise toute personne à le conduire en voiture sur le lieu où elles se déroulent.

(2) J'autorise le C.N.P.S. à utiliser l'image de mon enfant, prise lors d'activités, à des fins de promotion et d'information des activités du club, y compris sur son site internet.

(2) J'autorise le club et ses dirigeants à faire donner immédiatement, par un médecin de leur choix, tous les soins que nécessiterait l'état de mon enfant en cas de blessure au cours de toute activité sportive ou extra sportive liée à la vie du club.

En cas d'urgence prévenir

Nom : .................................................. Téléphone : ..............................................Nom : .................................................. Téléphone : ..............................................Nom : .................................................. Téléphone : ..............................................

Date : ................................... Signature des parentsou du responsable de tutelle :

(1) Rayer la mention inutile(2) Cocher la case pour accepter

Pour information :

Le Club à besoin de bénévoles pour aider au bon déroulement des manifestations sportives, la participation des adhérents aux compétitions organisées par le Club ou à l'extérieur ne pourra s'effectuer que si le nombre des officiels (bénévoles qui exercent les fonctions de chronométreur, secrétaire de table...) est suffisant.La participation aux compétitions est nécessaire au progrès des enfants et à l'évolution du club, leur absence pénalise ceux qui sont présents. Par respect du travail des entraineurs et des enfants, il est nécessaire de participer aux compétitions