7/23/2019 Fiche Inscription Sjour
1/2
Fiche d'inscription
A renvoyer avec un acompte de 50 l'ordre du RIA Animation, la
fche sanitaire complterecto/verso, une photocopie de l'attestation
CA! ainsi "u'une photocopie de l'attestation d'assurance
responsa#ilit civile, et une
photocopie des droits au$ #ons CA%
Sjour Ados du 7 au 12 Juillet 2014
NOM et Prno de l'en!ant
"#$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$%ate
de naissance "
#$$$$&$$$$$$$&$$$$$$$$
No des parents ou tuteur l(al)
"########################$$####################
######$$##
*lphone "
#$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$Porta+le "
#$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$,-ail "
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
Adresse
"#$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$##########################$N.
Scurit Sociale " $$$##$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
N assurance responsabilit civile et nomde la compagnie :
#$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$#$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$N.
/AF "
#$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
Autorisation Parentale "
Je soussi(ne)
#$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$pre&re&tuteurl(al)
autorise on en!ant 3 participer 3 toutes les actiits du centre
deacances au5uel il est inscrit et autorise la directrice 3 prendre
les dcisionsdicales ncessaires au +ien 6tre de l'en!ant$
Je dclare 5ue on en!ant est capa+le de na(er 0 tres O89NON
J'autorise le centre 3 prendre des photos&idos de onen!ant
dans le cadre des actiits O89 NON
J'autorise le :9A Aniation 3 di;user lesdocuents photos&idos
du sjour sur son site O89NON
ra
