7/24/2019 FICHE RAPPORTEUR à Joindre Au Questionnaire

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ORDRE DES MEDECINS NOM (sous lequel vous désirez être inscrit au tableau

de l’Ordre, pour les femmes mariées) :

………………………………………………. 

Prénom :………………………………………. 

Conseil départemental de la Somme 

ADRESSE DOMICILE :……………………………………………………………………………………………………….  

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………  

……………………………………………………………………………………………………………………………...  

  PREMIERE INSCRIPTION   MEDECIN NOUVEAU REGIME

  TRANSFERT de DOSSIER   MEDECIN ANCIEN REGIME

  TRANSFERT de DOSSIER/MEDECIN RETRAITE   MEDECIN de l’UNION EUROPEENNE 

  MEDECINE GENERALE

  DES ou CES :…………………………………  DATE du DIPLOME :___/___/___

  MEDECIN AYANT OBTENU l’AUTORISATION MINISTERIELLE 

DATE DEPOT DE DOSSIER ___/___/___ DEPOT DES CONTRATS : OUI   NON  

ANTECEDENTS :

DEPARTEMENT AYANT DELIVRE LA LICENCE DE REMPLACEMENT :………………………………………………………... 

SANCTION DISCIPLINAIRE ? OUI   NON  

INSTRUCTION EN COURS ? OUI   NON  

MEDECIN EN TRANSFERT de DOSSIER :

INSTALLATION ANTERIEURE : OUI   NON  

EXERCICE ANTERIEUR : HOSPITALIER   SALARIE   DISPENSAIRE   AUTRE  

CHANGEMENT de MODE d’EXERCICE PREVU : OUI   A QUELLE DATE ? ___/____/_____

NON  

JE CERTIFIE SUR L’HONNEUR LES RENSEIGNEMENTS FOURNIS ET M’ENGAGE A SIGNALER PAR ECRIT, au CONSEIL DEPARTEMENTAL TOUT CHAN

  GEMENT domicile, adresse professionnelle, activité, cessation, qualification).  

Date : ___/___/_____

Signature

Adresse du Conseil départemental : Vallée des Vignes –  Bât. Le Tanin –  34 Av. d’Allemagne 80090 AMIENS –  Tél. : 03.22.33.07.42

Fax. : 03.22.89.67.59

7/24/2019 FICHE RAPPORTEUR à Joindre Au Questionnaire

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RAPPEL de la DEONTOLOGIE :

A VERIFIER PAR LE CONSEILLER RAPPORTEUR :

PROJET d’ENTETE D’ORDONNANCE 

PROJET DE PLAQUE PROFESSIONNELLE

PROJET d’ANNONCE D’INSTALLATION 

Divers :………………………………………………………………………………………………….  

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………..  

NOM du CONSEILLER RAPPORTEUR :……………………………………………………………………..  

L’INSCRIPTION NE POSE PAS DE PROBLEME  

L’INSCRIPTION POSE UN PROBLEME DE : DEONTOLOGIE   CONTRAT   AUTRE  

Observations éventuelles :……………………………………………………………………………..  

……………………………………………………………………………………………………  

……………………………………………………………………………………………………  

……………………………………………………………………………………………………  

Activité à partir de l’inscription au tableau :

DATE de L’ENTREVUE :

SIGNATURE du CONSEILLER RAPPORTEUR

POUR LES MEDECINS de l’UNION EUROPEENNE :

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………  

Tél. : ………………………………………………………………………………………………… 

DATE PREVUE DE CESSATION d’ACTIVITE DANS LA SOMME :………………………………………………. 

Je m’engage à prévenir le Conseil départemental dès ma cessation d’activité médicale en France. 

DATE :__ /___/

Signature :