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*Je soussigné(e), certifie exact les renseignements fournis dans ce dossier. Fait à le Signature
Important : ce formulaire ne sera pris en compte qu’accompagné des pièces justificatives demandées.
FORMULAIRE DE DEMANDE – JOINDRE IMPERATIVEMENT LES JUSTIFICATFS
1 – Renseignements vous concernant
NOM Prénom
Numéro INE/INA Téléphone
Nationalité Date de naissance
Adresse
Situation familiale Pacsé/marié/couple Célibataire
Adresse mail
Formation Année
Autonomie fiscale oui non Boursier sur critères
sociaux oui non
2 – Renseignements concernant votre famille
Parent 1 Adresse : Situation (profession, chômage…)
Parent 2 Adresse : Situation (profession, chômage…)
Situation familiale des parents
Marié(e) / pacsé(e) /
concubinage
Divorcé (e) / séparé(e) / veuf/veuve
Autre
Le cas échéant : date de la séparation, du décès…
Nombre d'enfants total : ____ dont nombre d'enfants sous statut étudiant :
Revenu Brut Global 2021 des parents (estimation)
RBG 2021 des parents séparés (estimation) Père : Mère :
3 – Votre budget annuel (année 2021-2022)
Ressources Charges
Bourse (préciser le type) Loyer & charges liées
Aide l'école Nourriture
Aide familiale Frais de scolarité
Pension alimentaire Assurance, mutuelle
Aide au logement, RSA, ARE, prestations familiales
Transport
Activité professionnelle Téléphone, Internet
Prêt Remboursement prêt
Autres Autres
Total Total
SOLDE
Formulaire-Bourse Diversité Sociale
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