Quoi de neuf en antibioprophylaxie

péri-opératoire ?

Dr Samy FIGUEIREDO Département Anesthésie-Réanimation

Hôpital de Bicêtre

MAPAR NEIGE 2014

Pas de conflit d’intérêts

Infections du site opératoire

ü  ISO = 3ème cause d’infections nosocomiales

= 1ère cause d’infections nosocomiales évitables

ü Une des priorités dans la surveillance des infections nosocomiales en France.

ü  Surveillance en réseaux interrégionaux avec une coordination nationale depuis 1999 (CCLIN et RAISIN).

ü USA : 500 000 infections / an, reliées à 20 000 décès / an

Goede et al., Hosp Pharm, 2013

ü  2400 services, 757 établissements dont 41% publiques,

330 000 interventions ü Durée d’hospitalisation : préop = 1 j ; postop : 4 j

ü ASA 1 ou 2 = 79.5%

ü  Chirurgie propre ou propre contaminée = 93.6%

ü Suivi médian : 29 j

ü  Incidence globale = 0.93% des interventions

ü Densité d’incidence : 0.47 pour 1000 j de suivi

ü Types d’infections :

- superficielles = 47%

- profondes = 34%

- de l’organe ou espace = 15%

ü  29% des ISO nécessitent une reprise chirurgicale

-­‐  21%  

-­‐  21%  

Taux d’ISO en diminution :

Césarienne : - 40%

Chirurgie côlon : - 21%

RTUP : - 30%

-­‐  21%  

Taux d’ISO en diminution :

Césarienne : - 40%

Chirurgie côlon : - 21%

RTUP : - 30%

Taux d’ISO en augmentation :

Prothèse non totale de hanche : + 85%

Prothèse totale de hanche : + 24%

Laminectomie : + 70%

Risque infectieux péri-opératoire

ü Niveau de contamination = classe d’Altemeier

ü Difficulté opératoire = durée de l’intervention

ü Terrain du patient = Score ASA

Score NNIS (de 0 à 3)

+1 si chirurgie contaminée ou sale / infectée

+1 si durée > 75ème percentile

+1 si ASA 3, 4 ou 5

ü  item(s) du score NNIS ü  âge ≥ 65 ans ü  sexe masculin ü  chirurgie urgente ü  séjour préopératoire ≥ 2 jrs

Risque d’ISO augmenté :

ü  chirurgie ambulatoire

Risque d’ISO diminué :

ü  endoscopie digestive

Comment diminuer les ISO ?

ü Antibioprophylaxie

q  Timing ? q Molécule(s) ? q  Posologie ? q  Réinjections ?

q  Indication ?

ü Antibioprophylaxie

Comment diminuer les ISO ?

15%

15% 3%

3%

11%

15%

ü Mauvais « timing » : 20% des prescriptions ü Mauvaise molécule : 6.6 % des prescriptions ü Mauvaise posologie : 4.4 % des prescriptions

11%

ü  Étude prospective, monocentrique, Turquie.

ü  « Intervention » =

•  Période « avant » : 4 mois, 2011

•  Période « intervention » : 8 mois, 2011

•  Période « après » : 4 mois, 2012

•  Appliquer les recommandations internationales

•  Visites de sensibilisation dans les différents services

•  ATB administré par anesthésiste et non par IDE en salle

Bozkurt et al., Int J Inf Dis, 2013

Bozkurt et al., Int J Inf Dis, 2013

AVANT n = 1211

APRES n = 1187

Chirurgie propre (%) 51 46**

Antibioprophylaxie adaptée (%) 11 38***

1 seul antibiotique (%) 88 96***

Timing (-30 à -60 min) 92 99***

Durée moyenne (jrs) 4 ± 3 2 ± 2***

Relai antibiotique oral (%) 17 5***

Incidence d’ISO (%) dont chir. propre dont chir. propre contaminée

19 05 14

12*** 01 05

Coût de l’antibioprophylaxie (€) 36 000 21 000***

*** P < 0.001 ** P < 0.01

Bozkurt et al., Int J Inf Dis, 2013

AVANT n = 1211

APRES n = 1187

Chirurgie propre (%) 51 46**

Antibioprophylaxie adaptée (%) 11 38***

1 seul antibiotique (%) 88 96***

Timing (-30 à -60 min) 92 99***

Durée moyenne (jrs) 4 ± 3 2 ± 2***

Relai antibiotique oral (%) 17 5***

Incidence d’ISO (%) dont chir. propre dont chir. propre contaminée

19 05 14

12*** 01 05

Coût de l’antibioprophylaxie (€) 36 000 21 000***

*** P < 0.001 ** P < 0.01

Napolitano et al., Plos One, 2013

ü Antibioprophylaxie adaptée = 18% des cas

ü Les 4 molécules les plus utilisées :

- ceftazidime

- levofloxacine

- sulbactam

- teicoplanine ü Timing d’administration incorrect = 47% des cas

Hohmann et al., Infection, 2013

ü Antibioprophylaxie adaptée = 71% des cas

ü Durée trop prolongée = 33% des cas (4 ± 3 j)

ü Pas de data sur le timing d’administration

Pourquoi faisons-nous mal ? ü Méconnaissance des recommandations : è  « Sous-estimation » du problème

è  Protocole d’antibioprophylaxie non accessible ü Difficultés d’application dans la « vraie vie » : 

è Urgence, plusieurs salles, bip …

ü  Facilité (sans réflexion) d’une antibiothérapie large ou prolongée

ü  Pression chirurgicale ü  Timing mauvais par attente de la réalisation des

prélèvements bactériologiques …

Les 5 règles simples

1.  Respecter les non-indications d’antibioprophylaxie

2.  Utiliser des agents à spectre étroit (C1G, C2G)

3.  Timing optimal : dans les 60 min avant incision

4.  Posologie adaptée (dose × 2 si IMC > 35 kg/m2)

5.  Dose unique