ANTIBIOPROPHYLAXIE CHIRURGICALEl'antibioprophylaxie en chirurgie • Conférence de consensus, SFAR,décembre 1992 • L'antibioprophylaxie en chirurgie, ANDEM 1996 • Recommandations

ANTIBIOPROPHYLAXIE

CHIRURGICALE

Pr Hervé DupontPôle d’Anesthésie-Réanimation

INSERM ERI-12Centre Hospitalier Universitaire, Amiens

Antibioprophylaxie chirurgicaleDonnées générales

• 30 à 40 % des patients hospitalisés reçoivent desantibiotiques.

• ABP : 30 à 50% des prescriptions

• 20 à 50 % des prescriptions sont inappropriées jusqu'à 90% pour l'ABP

Principes

• Antibiothérapie curative = inoculum lourd

• Prophylaxie = inoculum « faible »

Validité des concepts utilisés en antibio-Validité des concepts utilisés en antibio- thérapie thérapie ??

Antibioprophylaxie : Principes

• Réduire la fréquence de survenue des infections du siteopératoire en s'opposant à la prolifération bactérienne.

• Action contre une cible bactérienne définie, la plusfréquemment en cause des ISO

• Efficacité prouvée (GRADE A)

• "cost-effective"

Peau

Flore résidente• Cocci à Gram positif:

- Micrococcus- S saprophyticus- S epidermidis

• Bacille à Gram positif:- Corynebacterium- Propionibacterium

Cocci à Gram positif

Bacilles à Gram négatif

Anaérobies

StreptocoquesEntérocoquesStaphylocoques

EntérobactériesE coli,Klebsiella, EnterobacterBGN non fermentantsPseudomonas, Acinetobacter

CocciStreptocoques, PeptostreptoBacillesBacteroides, Clostridium,Fusobacterium

Bactéries contaminantes

Tube digestif

Incidence des infections SOEnquêtes de prévalence 2001-2006

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

Urin

aire

Pulm

onai

reSi

te o

péra

toire

Bact

érié

mie

sPe

a u-ti

ssus

mou

sC

athé

ters

bron

chiq

u eO

RL

stom

ato

Dig

estif

Autre

s

ENP 2001

ENP 2006

rato

ire

émi

Incidence des ISO

INCISO 2009, CCLIN Paris-NordN=59826 patients opérés

Bactéries responsables des ISO

INCISO 2009, CCLIN Paris-NordN=59826 patients opérés

Pour quelles chirurgies?

• Chirurgies associées à un taux spontané d'ISO > 5%

=> Chirurgie propre-contaminée

Classe II de la classification d'Altemeier

• Chirurgies associées à des ISO rares mais grevées d'unemorbidité élevée

=> Chirurgie propre

Classe I de la classification d'Althemeier

• Chirurgies de classe III et IV relèvent de l'antibiothérapiecurative

Type de chirurgie Type d'interventionTaux d'infectionSans

antibiotiqueAvec

antibiotique

Classe IChirurgie propre

Incisions primitivement fermées non drainées, non traumatiques, sans inflammation ni faille dans latechnique d'asepsie, en l'absence d'ouverture de l'oropharynx, du tube digestif, de l'appareil génito-urinaireou des voies respiratoires

1 à 5 % < 1%

Classe IIChirurgie propre-contaminée

Ouverture de l'appareil génito-urinaire en l'absence d'uroculture positive; ouverture des voies respiratoiresdu tube digestif dans de bonnes conditions et sans contamination anormale; ouverture de l'oropharynx oudes voies biliaires en l'absence de bile infectée; rupture minimes d'asepsie et drainages mécaniques

5 à 15 % < 7%

Classe IIIChirurgie contaminée

Plaies traumatiques récentes, ouverture du tractus biliaire ou génito-urinaire en présence de bile oud’urines infectées, contamination importante par contenu digestif, inflammations aigue sans pus >15 % < 15%

Classe IVChirurgie sale Plaies traumatiques souillées, tissus dévitalisés, pus, contamination fécale, perforation viscérale >30% diminué

Antibioprophylaxie et efficacitéen fonction de la chirurgie

Classification de Polk-Altemeier

Risque infectieux post-opératoireScore NNISS

Trois facteurs de risque indépendants :Classe ASA (3,4 ou 5) : 1 pointClasse d'Altemeier (3 ou 4) : 1 pointDurée d'intervention supérieure à un temps T : 1 point

Score NNIS Risque infectieux (%)

0123

1,52,66,813

Culver et al. Am J Med 1991

Antibioprophylaxie:Quelles molécules?

• Actif sur bactéries potentiellement pathogènes- En fonction de la chirurgie- En fonction de l'écologie locale et du patient

• Faible risque d'émergence de résistance- Spectre le plus étroit possible- Faible risque de mutations (quinolones, rifampicine)

• Non toxique• Réservé à la prophylaxie• Eviter les AB dont on veut préserver l'activité• Coût modéré

Antibioprophylaxie : Quand?

Temps d'administration Nbre de patients N (%) infection

2 à 24h avant

Moins de 2h avant l'incision

Durant les 3h après l'incision

Entre 3h et 24h après l'incision

369

1708

282

488

14 (3,8)*

10 (0,59)

4 (1,4)**

16 (3,3)*

Total 2847 44 (1,5)

* p<0,0001 vs moins de 2h, ** p=0,12 vs moins de 2h

Classen, N Engl J Med 1992

A l'induction de l'anesthésieRPC Allergie: 5 à 10 avant induction

Antibioprophylaxie : Quand?• 3836 patients nécessitant une antibioprophylaxie pour

chirurgie: proportion d’infections du site opératoireajustée sur tous les facteurs confondants en analysemultivariée

Weber, Ann Surg 2008

OR=1,95IC95% [1,4-2,8]

OR=1,74IC95% [1,04-2,93]

Antibioprophylaxie:quelle dose?

• Posologie initiale élevée, voie IV

• Réinjection toutes les 2 demi-vies

• Maintien de concentrations tissulaires efficacesjusqu'à la fermeture : 134 patients randomisés

Zelenitsky, Antimicrob Agents Chemother 2002

relation démontréeentre une concentrationefficace à la fermetureet la réduction des ISO

Pharmacocinétiques des AB

Antibiotique Demi-vie(heures)

Rythmed’administration

Amox+ ac clavulanique 1 2

Cefazoline (Kefzol°) 2 4

Céfamandole (Kéfandol°) 1 2

Céfuroxime (Zinnat°) 1 à 1.5 2-3

Céfoxitine (Mefoxin°) 1 2

Clindamycine 2 4

Quid de l’obèse?

• Chez l’obèse (index de masse corporelle >35), même en dehors de la chirurgiebariatrique, les doses doivent être le doublede celles préconisées pour les patients nonobèses.

Révision du consensus, SFAR 2010

Antibioprophylaxie:combien de temps?

• Efficacité de la dose unique démontrée• Chirurgie digestive

(Dipiro, Am J Surg 1986, Song, BJS, 1998)

• Chirurgie orthopédique

• Chirurgie thoracique

• Durée limitée, jamais supérieure à 48 heures

• Pas de prolongation pour drainage

Impact écologique de la durée

Habarth, Circulation 2000

Antibioprophylaxie chirurgicalenon systémique

• Intérêt potentiel de la décontamination digestiveassociée à la préparation colique dans la préventiondes ISO après chirurgie colo-rectale

• Place de l’éradiction du portage nasal deStaphylocoque aureus ?


• Portage nasal de S. aureus : 20 à 30% de la population

• Portage cutané lié à l’importance du portage nasal

• Relation nette entre portage nasal et infections du siteopératoire à S. aureus avec identité des souches nasaleset infectantes dans plus de 90% des cas


• Mupirocine (Bactroban°) topique nasal

• Activité anti Gram+

• 2 fois par jour pendant 5 jours

• Efficacité démontrée pour l’éradication nasale du Saureus chez le personnel soignant

Mupirocine etinfections du site opératoire

~ Première étude avec contrôles historiques

– 868 patients de chirurgie cardiaque

– Eradication du portage chez 93 % des porteurs

– Taux global d’ISO : 2.8 % vs 7.3%

– Taux ISO chez les décontaminés (752) : 2% vs 7.8% (116)

– Réduction des ISO à S aureus et SCN mais aussi à BGN

~ Résultats identiques en chirurgie orthopédique

Kluytmans, Infect Control Hosp Epidemiol 1996

Gernaat-van des Sluis, Acta Orthop Scand 1998


Perl, N Engl J Med 2002

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

I. nosoc I. nosoc SA ISO ISO SA

mupirocineplacebo

• Etude prospective randomisée contrôlée de 3864 patientschirurgicaux


0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

18%

I. nosoc I nosoc SA ISO ISO SA

mupirocineplacebo

†

• Sous groupe de 891 patients porteurs SAMR

Perl, N Engl J Med 2002


• 808 patients opérés positifs SAMS (pas de SAMR)• Mupirocine + chlorexidine vs placebo

Bode, N Engl J Med 2010

Mupirocine + chlorexidine vs placebo

Bode, N Engl J Med 2010

**

*


- Voie de recherche intéressante

- Evolution de la résistance ?

- Pour quels patients ?

- Quand les dépister?

- Pour quel type de chirurgie?

Recommandations officiellespour la pratique de

l'antibioprophylaxie en chirurgie

• Conférence de consensus, SFAR,décembre 1992

• L'antibioprophylaxie en chirurgie, ANDEM 1996

• Recommandations du CDC pour la prévention des

Infections du Site Opératoire

• Actualisation SFAR 2010 de la conférence de 1992www.sfar.org

www.anaes.org

www.cdc.gov

Les recommandationssont-elles suivies?

• Enquête jour donné sur les pratiques en ABP dans 39 centres

hospitaliers

• 1131 interventions chirurgicales type I et II

(31% ortho, 20% dig, 15% gynéco, 15% oph, 9 % autres)

• 25 % de molécules inadaptées dont C3G et quinolones

• 20 % de timing inadapté

• 10 % d’antibioprophylaxie > 48 heures

Martin, Ann Fr Anesth Reanim 1998

Les recommandations sont-elles suivies?

• Etude française, multicentrique, prospective, 18 hôpitaux,

• 474 interventions chirurgicales I et II

• 41 % prescriptions en accord avec les recommandations

• Sur les 294 prescriptions d’antibiotiques,

– 80 % de bonne indication d’antibioprophylaxie

– 50 % de choix correct de molécule

– 75 % de bon timing

– 71 % durée correcte

Lallemand, Pharm World Sci 2002

Comment améliorer les pratiques?

• Etude avant / après

• Mise en place d'un protocole universel

d’antibioprophylaxie en concertation avec chirurgien,

anesthésiste, pharmacien, diffusion dans les blocs

• Effet quantitatif avec réduction de la consommation

d’antibiotique

• Effet qualitatif : Augmentation de prescription adaptée de

31 à 47 %Gyssens, J Antimicrob Chemother 1996

– Ordonnances restrictives pré-imprimées

– Aides prescription :

• outil informatique indispensable

• système expert

• surveillance, alerte informatisée

– Audit clinique régulier avec retour d'information auxacteurs

– Education, formation plutôt que modalités restrictives

Comment améliorer les pratiques?Moyens d'actions

Du bon usage des antibiotiques dans lesétablissements de santé

Circulaire DGS, 2 mai 2002Conférence de consensus SPILF, Mars 2002

- Recommandations locales sous l'autorité de la commissiondes antibiotiques en collaboration avec les servicesconcernés

- Données actuelles de la science, des recommandationsnationales et adaptées à la situation locale :

Antibioprophylaxie : thème prioritaire

Description de l’antibioprophylaxie :enquête INCISO 2009

• 89 établissements sur 221 (40,3% des participants àIncISO 2009)

• 223 services de chirurgie sur 609 (36,7% desparticipants à IncISO 2009)

• 10870 fiches patients (66,5%) avec uneantibioprophylaxie

INCISO 2009, CCLIN Paris Nord

Description de l’antibioprophylaxie (2) : les molécules les + prescrites en 2009


Description de l’antibioprophylaxie (3) :modalités d’administration en 2009


Conformité en 2009



Conférence de consensus

• SFAR 1992• Révision 1999• Révision 2010

Prévention de l’endocardite• Les recommandations sont extraites du document publié par l’European Society of

Cardiology (European Heart Journal doi : 10.1093/eurheartj/ehp 285 p 1-45)• Les seules interventions à risque de bactériémie pouvant conduire à une

endocardite sont celles de la sphère dentaire impliquant des manipulations de lagencive ou de la région péri-apicale des dents, ainsi que la perforation de lamuqueuse orale. La prophylaxie n’est prescrite qu’aux patients décrits dans lepremier tableau à l’exclusion de tous les autres. Les glycopeptides ne sont pasrecommandés.

• Pour toutes les autres interventions (tractus respiratoire, gastro-intestinal,génito-urinaire, chirurgie dermatologique ou musculo-squelettique) laprophylaxie de l’endocardite n’est pas recommandée.

• Bactéries cibles : streptocoques oraux• La mise en place chirurgicale ou percutanée, de valves ou matériel prothétique, fait

l’objet d’une ABP centrée sur le staphylocoque et détaillée dans le tableau« chirurgie cardiaque ».

Référentiel de pratiquesprofessionnelles

Antibioprophylaxie chirurgicale

Juin 2005

• Thème prioritaire :

– Élaboration consensuelle de protocoles

– Protocoles accessibles, aisément consultables

– Régulièrement actualisés

– Régulièrement évalués

• Surveillance concomitante du taux d'ISO

et évolution des résistances bactériennes

Antibioprophylaxie chirurgicaleConclusion

Documents

ANTIBIOPROPHYLAXIE CHIRURGICALEl'antibioprophylaxie en chirurgie • Conférence de consensus, SFAR,décembre 1992 • L'antibioprophylaxie en chirurgie, ANDEM 1996 • Recommandations