Quand débuter une antibioprophylaxie ? Quand prévoir une cystographie ?

GEN 16/01/2014

Annie Lahoche, Remi Besson, René Priso

Critères Anténataux

• Dilatation pyelo-calicielle uni ou bilatérale > 4mm au 2ème trimestre, >7mm au 3ème trimestre

Dilatation urétérale Mégavessies : 3 cm 2ème trimestre, 6 cm 3ème

trimestre

Anomalie de nombre, de localisation, de taille ou d’échogénicité rénale

Faire une échographie post-natale

Dilatation pyélique uni ou bilatérale > 15 mm sans dilatation urétérale, ni anomalie vésicale

• Suspicion syndrome de jonction pyélo-urétérale

• Pas d’indication de cystographie durant le séjour en maternité

• ATB prophylaxie : Céfaclor 5mg/kg

• Contrôle échographique +/- scintigraphie au DTPA à 1 mois + cs uro/néphro

Dilatation pyélique uni ou bilatérale < 15 mm sans dilatation urétérale, ni anomalie vésicale

• Contrôle échographique à 1 mois + consultation uro ou néphro

• Pas d’ATBprophylaxie

• Suivi dépendant de la dilatation– Scintigraphie DTPA / cystographie peut être– Rien

Obstruction de la jonction pyélo-urétérale• Dilatation pyélo-calicielle sans dilatation urétérale• Unilatérale dans 85 à 90% des cas• Plus fréquente chez le garçon (65%)• Plus fréquente à gauche (60%)• Soit primitive par obstacle pariétale ou par obstacle

extrinsèque (vaisseau polaire)• Soit secondaire : post chir, lithiase, tumeur,

inflammatoire• Le diagnostic se fait par l’échographie qui confirme la

dilatation pyélocalicielle• Il est confirmé par la scintigraphie au DTPA ou Mag 3

Dilatation pyélourétérale uni ou bilatérale chez une fille

• ATB prophylaxie : Céfaclor 5mg/kg

• Indication de cystographie rétrograde non urgente à la recherche d’un reflux vésico-urétéral : A programmer à 4 à 6 semaines

• Consignes IU

• Suivi uro /néphro

Dilatation pyélourétérale uni ou bilatérale chez un garçon

• ATB prophylaxie : Céfaclor 5mg/kg• Cystographie par voie sus pubienne dés que

possible si arguments pour un obstacle sous vésical pour éliminer des valves de l’urètre postérieur

• Si valves : résection urgente• Si pas de valve : suivi de RVU (cs uro/néphro)• Si pas d’argument pour un obstacle : miction en

jet, absence de récessus ou d’anomalie vésicale en anté ou postnatale : la cystographie est à programmer à 4 à 6 semaines

Le Reflux Vésico-Urétéral

• Passage à contre courant de l’urine à travers de la jonction urétéro-vésicale

• Le RVU primaire est le résultat d’une anomalie intrinsèque congénitale du système physiologique anti-reflux qui subit une maturation durant la croissance et explique sa fréquente disparition spontanée

• Le RVU secondaire est la conséquence d’un obstacle sous jacent : valves urètre postérieur ou dysfonction vésicale

Le reflux vésico-urétéral

• Le diagnostic se fait par la cystographie (rétrograde chez les filles et sus-pubienne chez les garçons)

ATB prophylaxie

• Céfaclor 5 mg/kg : arrêt si pas de RVU ou si RVU grade 1à 3

• Poursuite pour les grades 4 et 5 avec relai par Bactrim ® 0.25ml/kg à partir de 2 mois

• Consignes IU

Valves de l’urètre postérieur• Obstacle sous-vésical sous forme de replis membraneux

: obstacle à l’écoulement des urines associé à un retentissement sur l’ensemble de la voie excrétrice

• Globe vésical à la naissance, anurie ou mictions saccadées, qqes fois mictions normales

• Décompression urgente des voies urinaires par sondage• Echographie et cystographie sus pubienne pour

confirmer le diagnostic• Résection de valves par voie endoscopique

• Prise en charge de l’IR et du syndrome de levée d’obstacle

ATB prophylaxie et prise en charge de l’IR

• Céfaclor 5 mg/kg : arrêt si pas de RVU ou si RVU grade 1à 3

• Poursuite pour les grades 4 et 5 avec relai par Bactrim ® 0,25ml/kg à partir de 2 mois

• Consignes IU

• Prise en charge de l’IR : ponction pli du coude, régime diet, CI AINS

• Suivi uro ET néphro

Mégauretère• Dilatation urétérale segmentaire ou totale

congénitale et malformatif.• Il peut être associé à un RVU et /ou obstructif• Il peut être secondaire à des VUP ou un

obstacle fonctionnel vésical• Le diagnostic est échographique par une mise

en évidence de la dilatation de l’uretère dans la zone lombaire et rétro-vésicale.

• Une cystographie doit être réalisée pour éliminer une RVU ou VUP

• Une scintigraphie au DTPA pour éliminer un obstacle

ATB prophylaxie

• Céfaclor 5 mg/kg : arrêt si pas de RVU ou si RVU grade 1à 3

• Poursuite pour les grades 4 et 5 avec relai par Bactrim ® 0,25ml/kg à partir de 2 mois

• Consignes IU

Duplication / urétérocèleAnomalie de nombre (pyélon) et ou de taille.

1. Système double complet. L’insertion des urétères dans la vessie est très souvent malformative, entrainant :1.1.Pyélon sup. dilaté, et +/- dilatation urétérale sur implantation ectopique ou sur

urétérocèle1.2.Pyélon inf. reflux vésico urétéral (+)1.3. Echographie post natal. Si absence d’urétérocèle Suivi chir avec contrôle écho, cystographie (+/-atbio) et +/- scinti

2. Système double incomplet. Les uretères des deux pyélons se rejoignent pour une insertion unique dans la vessie. Echographie post natal puis suivi chir avec contrôle écho et +/- cysto (+/-atbio)

3. Urétérocèle.

Sur système double (90%)

Echographie et cystographie post-natales en vue de la ponction de l’urétérocèle.

Suivi chir avec écho et cysto post ponction à la recherche d’un reflux sur pyélon sup (+/-atbio)

Scinti DTPA pour statuer sur la fonction séparée des pyélons en vue de la prise en charge chir ultérieure.

DMK

• Demander une échographie pelvienne chez la fille pour dépister une anomalie génitale associée

• Pas de cystographie• Pas d’antibioprophylaxie• CI aux AINS, pas de CI sport, régime diet

équilibré• Suivi néphro• Suivi uro si DMK très volumineuse avec

passage de la ligne médiane

• Fréquence des causes de DPC de diagnostic anténatal

Fréquence

DPC transitoire et physiologique

60%

Sténose de la jonction pyélo-urétérale

11%

Reflux vésico-urétéral

9%

Mégauretère obstructif ou non

4%

Urétérocèle 2%

Valves de l’urètre postérieur

1%

DMK 13%

En résumé• Examen clinique : malformation oreilles

ou des membres, appendices pré-auriculaires

• Jet urinaire (garçon)• Echographie rénale à la maternité• Antibioprophylaxie : céfaclor 5mg/kg/j si

dilatation pyélique > 15 mm ou dilatation pyélourétérale

• Cystographie urgente en cas de suspicion de valves urètre postérieur chez un garçon