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Service de MPR

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A. YELNIKA. YELNIKA. YELNIKA. YELNIKService de MPR Service de MPR Service de MPR Service de MPR GH St GH St GH St GH St LuoisLuoisLuoisLuois LariboisiLariboisiLariboisiLariboisièèèère re re re F.WidalF.WidalF.WidalF.Widal APHP APHP APHP APHP UniversitUniversitUniversitUniversitéééé Paris DiderotParis DiderotParis DiderotParis [email protected]@[email protected]@lrb.aphp.fr

MCO

UNV, médecine, neurochirurgie

Domicile

*Soins ambulatoireskiné, orthophonie

*HDJ de MPR

*HAD de réadaptation

cf reco Sofmer 2008

SSR Système nerveux MPRSSR GériatriqueSSR polyvalent

Domicile

Lieu de vie selon âge et limitations d’activités

Foyer FAM

MAS

Maison retraite

Long séjour

EPHAD

La consultation bilan de MPR à 6-12 mois

Pratiques professionnelles et Recommandations

Orientation des patients atteints d' AVC

Conférence d’Experts avec Audition Publique

Mulhouse le 22 octobre 2008

Orientation AVC. Gui de Chauliac 17/12/08

Jacques Pélissier,

Fédération HU de MPR Montpellier-Nîmes

Organisée par la Société Française de Médecine Physique et de Réadaptation (Sofmer), la Société Française de Neuro Vasculaire (SFNV) et la Société Française de Gériatrie et

Gérontologie (SFGG).

1. Objectif

Définir le plus précocement possible des critères pertinents

d’orientation des patients atteints d' AVC à partir des Unités Neuro-Vasculaires ou structures de soin aiguë, afin de

faciliter leur retour au domicile (ou équivalent de domicile) ou

la poursuite de la prise en charge dans les structures de soinles plus adaptées.

2. Promoteurs

(SOFMER), (SFNV) (SFGG).



1. Quels sont les critères de pronostic à la phase initiale (10 premiers jours)?

Les questions et les experts



2. Quel est l’impact de l’état physiologique du patient et de son environnement ?



3. Quels sont les critères d’orientation au delà de la phase initiale (10 premiers jours) ?

3a- Quels patients orienter vers le domicile et sur quels critères (exclus les AIT et inclus les accidents mineurs) ?

3b- Comment orienter l’AVC sévère (hématome ou infarctus massif avec ousans crâniectomie, accident du tronc cérébral et LIS, malformation vasculaire compliquée) ?

3c- Quel patient orienter vers les soins de suite et de réadaptation spécialisés en neurologie et sur quels critères ? Quel patient orienter vers les soins de suite et de réadaptation non spécialisés et surquels critères ?



4. Quel est l’impact de l’organisation intra hospitalière et de l’organisation

sanitaire et sociale sur le territoire ?

4a - Quel patient orienter provisoirement vers l’HAD ?

4b - Quel patient orienter vers un Samad (Service d’Accompagnement et de Maintien A Domicile)?

4c - Quel patient orienter vers un EHPAD?

4d - Conditions du maintien au domicile d’un patient déficitaire après AVC ? Conditions du maintien au domicile d’un patient déficitaire après AVC ?


4. Les critères d’orientation et les choix.

Seront orientés préférentiellement :

1. vers une structure intermédiaire de post réanimation puis une structure de

rééducation et réadaptation spécialisée pour cérébrolésés, - les déficit sévères

(NIHSS supérieur à 16), lorsqu’ils sont conscients, sevrés de la ventilation

artificielle sans ou avec trachéotomie, - les AVC cérébraux malins après

hémicrâniectomie décompressive, - les AVC par occlusion du tronc basilaire

après recanalisation par thrombolyse.

2. vers le SSR spécialisé en affections neurologiques les hémiplégies de gravité

intermédiaire (NIHSS entre 5 et 15 et Barthel Index ≥20) avec un début

d’amélioration dans les 7 premiers jours , et les hémiplégies plus graves chez des

sujets plus jeunes dans la mesure où il n’y a pas à proximité de structure de

rééducation et réadaptation spécialisée pour cérébrolésés.



Seront orientés préférentiellement :

3. vers les SSR non spécialisés ou spécialisés en affections de la personne âgée

polypathologique dépendante ou à risque de dépendance les hémiplégies graves

sans signe de récupération dans les 7 premiers jours avec présence de signes de

mauvais pronostic (Barthel Index < 20, persistance d’une incontinence,

multiplicité et complexité des déficiences) et qui n’ont pas besoin d’un

programme de rééducation multidisciplinaire coordonné ou ne sont pas en mesure

de participer à au moins 3 heures de rééducation par jour à brève échéance.

4. vers un établissement pour personne âgée dépendante (EHPAD) les patients

d’âge avancé, surtout au delà de 80 ans, avec isolement social, dont l’AVC est

sévère (déficit moteur et cognitif, troubles de la déglutition et incontinence).



Hors le cas des AVC mineurs évoluant spontanément vers la récupération, le

retour précoce au domicile du patient déficitaire est fondé sur trois critères : la

persistance d’une incapacité compatible avec la vie au domicile et la nécessité

d’une prise en charge en rééducation, la faisabilité (résidence du patient dans la

même zone géographique que l’hôpital) et la sécurité , c’est à dire la stabilité au

plan médical.



Deux éléments conditionnent la réussite de ce retour au domicile

- � une visite du domicile réalisée avant la sortie ;

- � une équipe multidisciplinaire (kinésithérapeute, ergothérapeute,

orthophoniste, médecin, infirmière et assistante sociale) prenant en charge les

patients à leur sortie et assurant des soins adaptés dès le jour de la sortie, pendant

environ 3 mois et à une fréquence de 4 fois par semaine au minimum.

Le modèle de l’ESD (« Early Supported Discharge ») développé dans les pays

anglo-saxons qui accompagne et conditionne ce retour ne correspond pas tout à

fait à l’HAD tel que notre système de santé l’entend, mais mérite d’être

développé.

A défaut d’intervention multidisciplinaire, l’intervention précoce mais durable (5

mois) au domicile d’un ergothérapeute réduit le handicap du patient avec retour

précoce au domicile (moins d’1 mois après l’AVC). La kinésithérapie à domicile

seule ne semble pas avoir d’effet important sur les capacités fonctionnelles du

patient.


Conclusion

Orientation repose sur 3 piliers:

� Évaluation du patient : critères cliniques précoces et leur

évolution, imagerie, PEM…= Typologie du patient.

� Compétence et performance des structures d’accueil = Typologie

des Structures.

� Enquête sur l’entourage et l’environnement (Capacité, Volonté,

Faisabilité).

Importance de la régulation (MPR) . Le MPR connaît le patient, les

structures d’accueil, l’environnement du patient.

Synergie de tous les acteurs de soin : Médecins, Infirmiers, Equipe

de MPR et Assistant(e)s Sociaux(les).

� Pas de possibilité d’Algorithme rigide

Domicile

*Soins ambulatoires

kiné, orthophonie

*HDJ de MPR

*HAD de réadaptation : très peu (Mulhouse, St Denis…)

MAINTIEN à DOMICILEdes

PERSONNES HANDICAPEES

Expérience du Haut-Rhin

J. Sengler et coll.

Paris, janvier 2006

HAD Rééducation MulhouseHospitalisation à Domicile des Personnes Handicapées

• Création : 1973 : 20 places indifférenciées

1998 : 5 places dévolues à la Rééducation

• Population cible : Toute personne relevant d’une hospitalisation en MPR (avant, après, à la place de …)

• Moyens : personnel soignant relevant de l’HAD

+ 0,20 ETP PH-MPR

0,10 ETP Ergothérapeute

0,40 ETP Kinésithérapeute

0,33 ETP Assistante sociale

0,25 ETP Secrétaire

• Champ d’action : 10 Km autour de Mulhouse

• Financement : Budget global

• Activité : 37 patients en 2003

Soins de Suite et de Réadaptation

Les décrets 2008-376 et 377

Les décrets du 17 avril 2008 (1)

Motivations :

- Absence de segmentation commune Privé-

Public

- Obsolescence des décrets de 1956

- Nécessité d’une base pour établir la tarification

à l’activité.

Les décrets de 2008 (2)

Remplacent dans le Code de Santé Publique

5. Soins de suite

6. Réadaptation Fonctionnelle

Par un seul § : Soins de Suite et de Réadaptation


Etablissent un socle commun à tous SSR

et un niveau spécialisé :

a. Affections de l’appareil locomoteur

b. Affections du système nerveux

c. Affections

cardiovasculaires

d. Affections respiratoires

e. Affections des systèmes digestifs, métaboliques et

endocriniens

f. Affections onco-hématologiques

g. Affections des brûlés

h. Affections liées aux

conduites addictives

i. Affections de la

personne âgée

polypathologiquedépendante ou à risque

de dépendance


Précisent pour les SSR spécialisés :

- L’obligation d’une coordination MPR exclusive pour les structures autorisées en

. Locomoteur

. Système nerveux et locomoteur

- La coordination MPR non exclusive pour les structures autorisées en système nerveux, cardiovasculaire, respiratoire, brûlés, enfants

Annexe 3 de la circulaire (305)

« Fiches de prise en charge spécialisée en SSR »

Décrit les objectifs généraux des programmes de rééducation, de réadaptation et de réinsertion

L’orientation d’un patient pour une prise en charge

spécialisée des affections du système nerveux en SSR est liée, le plus souvent, à l’existence d’un enjeu

fonctionnel et d’un potentiel de récupération du patient, indépendamment de son âge. Pour autant l’admission

ne nécessite pas forcément que l’état du patient soit stabilisé, mais que les explorations quant au diagnostic

principal soient effectuées.

Annexe 3 de la circulaire (305)«Prise en charge des affections du système nerveux en SSR »

Les patients pris en charge

– La structure autorisée doit être capable de prendre en charge des patients pouvant nécessiter :

• une rééducation complexe et intensive ; c’est à dire multidisciplinaire d’au moins deux heures par jour pour l’adulte et d’au moins une heure par jour pour l’enfant ;

• la mise en place, le suivi et/ou l’adaptation de l’appareillage ou d’aides techniques ;

• une surveillance médicale et/ou un traitement médical important, en raison de facteurs de co-morbidité, ou de risques clinique / séquelles /complications de l'affection causale ;

• une poursuite de la stabilisation des fonctions vitales au décours d’une prise en charge en court séjour (réanimation, post opératoire précoce...).

Annexe 3 de la circulaire (305)«Prise en charge des affections du système nerveux en SSR »

Les pathologies spécifiques prises en charge

Certaines pathologies relèvent plus particulièrement d’une prise en charge spécialisée. A ce titre la structure autorisée doit être capable de prendre en charge une ou plusieurs des pathologies/ situations suivantes3 : AVC avec troubles cognitifs, traumatismes crânio-encéphaliques graves ; pathologies médullaires ; affections démyélinisantes et pathologies neuro-musculaires quand un problème spécifique se surajoute (perte de marche/ spasticité/ troubles ventilatoires) ; maladies musculaires (dystrophies musculaires et myopathies) et neuro-dégénératives, paralysie cérébrale, polyhandicaps lourds.

Annexe 3 de la circulaire (305)

«Prise en charge des affections du système nerveux en SSR »

Les compétences

– Compétences médicales obligatoires : accès à un MPR et un neurologue.

– Compétences non médicales obligatoires : IDE, assistant de service social, masseur-kinésithérapeute, ergothérapeute, orthophoniste et psychologue.

Compétences recommandées : neurochirurgien, orthopédiste, orthoprothésiste, podologue, diététicien, animateur, enseignant en activité physique adaptée, éducateur, équipe d’insertion sociale et professionnelle, psychiatre, algologue, urologue, sexologue.

Moyens matériels…

Les parcours de soins en MPR

FEDMER - SOFMER

Parcours de soins en MPR du patient après AVC

• Ces documents appelés « parcours » décrivent globalement : les besoins des patients par typologies, les objectifs d’un parcours de soins en MPR et proposent les moyens humains et matériels à mettre en œuvre. Ils sont volontairement courts pour être aisément lus et utilisables.

• Pour chaque pathologie abordée, les patients sont d’abord groupés en grandes catégories selon la sévéritéde leurs déficiences, puis chaque catégorie est déclinée en fonction de différents paramètres personnels ou environnementaux susceptibles d’influencer la réalisation du parcours de base « optimum ».


• 4 parcours de soins différents pour les patients atteint d’AVC. Ceux-ci tiennent compte de la sévérité des déficiences, du pronostic fonctionnel et des facteurs contextuels selon le modèle de la Classification Internationale du Fonctionnement :

• - Catégorie 1 : une seule déficience, autonomie de marche, pas de besoin d’évaluation écologique : paralysie d’un bras (déficit moteur brachio-facial), trouble du langage isolé sans trouble de compréhension (aphasie motrice pure), trouble de la vision (Hémianopsie Latérale Homonyme), trouble isolé et incomplet de la sensibilité (ataxie thalamique discrète)… ;



• Catégorie 2 : plusieurs déficiences (hémiplégie complète et/ou aphasie et/ou négligence spatiale et/ou troubles de déglutition transitoires…) ou déficit moteur du membre inférieur interdisant la marche, potentiel de récupération, projet d’autonomie probable. Il s’agit d’AVC unilatéral;



• - Catégorie 3 : Plusieurs déficiences dont au moins des troubles des fonctions cognitives (troubles de mémoire, du langage ou des fonctions exécutives) et / ou troubles du comportement, potentiel de récupération limité, projet d’autonomie partielle ou impossible. Il s’agit d’AVC hémisphériques totaux, bilatéraux ou multiples ;



• Catégorie 4 : accident gravissime; multiples déficiences associées (paralysies massives, troubles de l’éveil et de la communication, déficience respiratoire), aucun projet d’autonomie envisageable. Il s’agit d’états cliniques de locked-in-syndrome et d’état végétatifs ou pauci-relationnels (EVC-EPR) secondaires à des AVC bi-hémisphériques ou du tronc cérébral.


Chaque catégorie de patients sera analysée selon 6 paramètres personnels ou environnementaux de complexité qui justifieront des compétences spécifiques, parfois seulement du temps supplémentaire, entraineront des surcoûts et pour lesquels des indicateurs seront nécessaires dans le futur PMSI

Ainsi chaque catégorie peut être déclinée de 6 façons :• a : déficiences sans difficulté ajoutée ; • b : nécessité d’adaptation (purement matérielle) de

l’environnement ;• c : inadaptation ou insuffisance du réseau médical • d : difficultés sociales et psychosociales ;• e : pathologies médicales associées ayant une incidence

fonctionnelle ;• f : pathologies psychiatriques associées ayant une incidence

fonctionnelle.

La consultation bilan post AVC

La consultation bilan de MPR :

proposition dans le cadre du plan AVC action 6,

Indicateur 41 du programme pilote HAS 2009-14

• « La nature de la Consultation (CS) bilan proposée dans le cadre du plan d’actions national AVC 2010-2014 doit permettre à tout personne présentant un AVC, quelle que soit sa prise en charge initiale, de bénéficier de cette CS, qu’il ait ou non été l’objet d’une hospitalisation à sa phase aigue, dans les 2 à 6 mois suivant l’accident aigu. »

• « Elle est au mieux pluridisciplinaire et associe médecins, professionnels paramédicaux et médico-sociaux. Elle peut être confié à un praticien neurologue, cardiologue, gériatre ou médecin de Médecine Physique et Réadaptation (MPR) en fonction de l’état et des besoins du patient, à lui de s’entourer des avis que l’état physique ou fonctionnel du patient impose. «

La consultation bilan post AVC

• Qui fait la CS? La consultation est un acte médical.

• Le patient est accueilli par

Un neurologue lorsque le suivi de la maladie neuro-vasculaire l’emporte...

Un médecin de MPR lorsque l’évolution de son état fonctionnel le nécessite, et l’emporte sur les problèmes cardiaques et neurologiques.

Un cardiologue lorsque le suivi de la maladie cardio-vasculaire l’emporte

Un gériatre face à un patient âgé dépendant … ou à risque de déclin et de dépendance.

• Chacun dans son champ de compétence programme les explorations et bilans nécessaires, en sollicitant lorsque nécessaire l’avis d’autres spécialistes.

• L’initiative de cette consultation appartient au service qui a précédé le retour au domicile soit service neurologique (UNV, neurologue) ou de médecine, soit service de SSR neurologique (médecin de MPR) ou SSR pour personnes âgées dépendantes (gériatre).

• Pour ce qui concerne les séquelles fonctionnelles et leur évolution le médecin de MPR consulté doit s’entourer des compétences paramédicales utiles au bilan, et à l’établissement d’un plan de soin et de suivi. Les auxiliaires médicaux exerceront chacun dans leur champ de compétence respectif (tableau)

• L’ensemble des professionnels de santé impliqués sur l’AVC a élaboré des indicateurs de pratique clinique, repères partagés pour améliorer la qualitédes soins tout au long du parcours de l’AVC.

• Aujourd’hui les travaux interdisciplinaires des professionnels de médecine physique et de réadaptation visent non seulement à améliorer les pratiques des professionnels, mais à impliquer le patient.

• Ces travaux contribueront à la réflexion prospective de la HAS lancée en 2011 pour des indicateurs de perception et d’expérience patient afin d’améliorer la contribution du patient lui même à l’impact clinique de la prise en charge.

Programme piloteProgramme intégré AVC

SSR - HAD

Domicile / Institution

Phase préhospitalière

Phase hospitalière

Imagerie ±±±±Thrombolyse

Alerte Hôpital Sortie 1 an

Orientation

SFNV/HAS

AIT 2004

SFNV/HAS

2009

SFNV

2009

HAS/SFNV

2002

SFNV

2003

SOFMER SFNV 2008

SOFMER/SFNV/SFGG/MK/Orthophon

istes/HAS 2011

Guide médecin 2007

HAS/SOFMER/

SFNV/SFGG/MK/Oph/…

21 3

Phasepost AVC

Retour au domicile HAS/SOFM

ERSFNV/SFGG

Des IPC sur les 3 étapes de la prise en charge des AVC

En SSR

• Formation patient entourage

au suivi du TTT (28)

• Projet de Vie/Soins adaptés (29)

Court Terme

• Information recours au 15 (30)

• Mesure PA (31)

• Evaluation adhésion / tolérance au TTT (32)

• Exposition au tabac (33)

Moyen terme

• Bilan lipidique (34)

• Hygiène de vie (alimentation, poids) (35-36)

Long terme

• TTT approprié : aspirine, statines à un an (37-38)

• Consultation neurologue 1ère année (39)

• Correspondance Médecin traitant – Neurologue (40)

• Evaluation Qualité de vie/Handicap (41)

Pour toute suspicion d’AVC• Recours au 15 (1)

• Délai symptôme / 1er contact médical / Imagerie (2-3)

• Expertise neuro vasculaire (taux appel) (4)

• Evaluation neurogique (5)

• Réalisation IRM tous AVC (6)• Interprétation imagerie (7)

Pour tout AVC confirmé

• Orientation en UNV (8)

AVC éligible à la TL & infarctus cérébral confirmé• Délai expertise neuro vasculaire (9)

• Taux de thrombolyse (10)

Pour tout service

• Organisation de la prise en charge (11)

Prise en charge 1ère année post AVC

1- De l’alerte à la prise en charge en ES1

3

• Aspirine (12)

• Evaluation, diagnostic et prise en charge en

rééducation/réadaptation (taux, délai) (13-14)

• Explorations fonctionnelles complémentaires (15)• Recherche troubles cognitifs (16)

• Pneumopathie d’inhalation (17)

• Héparine (18)

• Délai explorations vaisseaux cou pour AIT (19)

• Projet de soins / Projet de vie (20-24)• Proposition orientation par évaluation médicale

pronostic et besoins (21)

• Structure d’orientation (taux, délai) (22-23)

• Contact avec professionnels libéraux (25)

• TTT appropriés (26)• Courrier de sortie (27)

Les IPC utiles à la médecine physique et de réadaptation

Des IPC sur les 3 étapes de la prise en charge des AVC

2- Prise en charge hospitalière à la phase aiguë2

Références :

• Plan d’actions National « Accidents vasculaires cérébraux 2010-14»

• Décrets SSR 17 avril 2008 (2008-376 et 2008-377)

• Circulaire DHOS 01/2008/305

• HAS Programmes pilotes AVC 2009-2014, Indicateurs de Pratique Clinique

• Recommandations SOFMER-SFNV-SFG « orientation du patient après AVC » 2008 Site sofmer.com

• Parcours de soins en MPR après AVC. Documents Fedmer-Sofmer 2011 à paraitre

A.Yelnik et JC Daviet

pour le groupe SOFMER

Dessins Hélène Dubois

Education thérapeutique après AVC


Démarche SOFMER

Autosondage, AVC, Lombalgies, Blessé médullaire…

La CNAM : élaborer un «cahier des charges pour une consultation ou une séance d’éducation thérapeutique »

Méthodologie HAS Juin 2007

L’éducation thérapeutique :

«vise à aider les patients à acquérir ou à maintenir les

compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique»

Finalités :

Acquisition et maintien de compétence «d’autosoins»,

Mobilisation ou acquisition de compétences «d’adaptation»

Bénéficiaires :

patients, entourage, professionnels

le projet est fait pour et avec le patient

Intervenants :

. professionnels (santé ou non)

médecin, kinésithérapeute, infirmier,

orthophoniste, ergothérapeute

éducateur…

. patient lui-même


Données de la littérature :

Les travaux publiés concernent essentiellement les

facteurs de risque, la prévention des récidives et parfois les conséquences globales de l’AVC.

Lowe DB. Age Ageing 2007

H.Rogers et al Stroke 1999

L.Kalra et al BMJ 2004

T.Hoffmann et al Age Ageing 2007

Smith J et al Cochrane 2009

Champ d’intérêt du groupe SOFMER

Les conséquences de l’AVC

Cibles : le patient et les aidants


le groupe SOFMER

SOFMER : BONAN Isabelle (CHU Rennes)

COLLE Florence (Ste Anne, Paris)

DAVIET J.Christophe (CHU Limoges)

FROGER Jérôme (CHU Nîmes)

GREMEAUX Vincent (CHU Dijon)

LEBLOND Catherine (Cerbère)

LECLERCQ M. Madeleine (Mulhouse)

MULLER Francois (CHU, Bordeaux)

SIMON Olivier (Bichat, Paris 7)

THEVENON André (CHU, Lille)

THIEBAUT Myriam (CHU Brest)

YELNIK Alain coordonateur (F.Widal Paris 7)

SFNV : LEGER Anne (Pitié Paris 6)

CROZIER Sophie (Pitié Paris 6)

DECAVEL Pierre (Besançon)

France AVC :DESSEAUX Denyse

GRIENENBERGER Fabienne

ROUX Jacques

Orthophoniste : HENAULT Catherine

Ergothérapeute : CAIRE Jean-Michel (Bordeaux)

Kinésithérapeutes : DAMAMME Laurence (F.Widal Paris)

MANZARENA Magalie (R.Poincaré, Garches)

Infirmière : BOUTRY Gwenaëlle (Lille)

Au total 7 thèmes font l’objet de (1ers) guides :

- Installation,

aide aux mobilisations

- Chutes

- Activité physique

- Troubles de déglutition

- Incontinence

- Aphasie

- Troubles du

comportement

Plan :

- Introduction : principes de l’ETP,

travaux généraux

- Revue littérature spécifique

- Proposition d’un programme

- Finalités

- Cibles

- Organisation

- Intégration dans prog soins

- Diagnostic éducatif

- Séances initiales

- Evaluation

- Suivi

- Annexes


le groupe SOFMER

7 documents Disponibles sur

Sofmer.com « MPR éducation thérapeutique »

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