23/5/2013

1

Νέα από το χώρο των λοιμώξεων

Αθανάσιος Γ. Μίχος

Νέα από το χώρο των λοιμώξεων

Επανεμφάνιση της λύσσας στην Ελλάδα

Νέες οδηγίες για νεογνικές ερπητικές λοιμώξεις

Γρίπη

Λύσσα: παλιό νόσημα που

επανεμφανίστηκε στην Ελλάδα Τελευταίο περιστατικό σε άνθρωπο το 1970

Η Ελλάδα ήταν ελεύθερη λύσσας από το 1987-2012

10/2012 λύσσα σε ζώο της άγριας πανίδας (κόκκινη αλεπού) στην Κοζάνη

11/2012 σε ποιμενικό σκύλο στη Καστοριά

Λύσσα: παλιό νόσημα που

επανεμφανίστηκε στην Ελλάδα Έως σήμερα έχουν αναφερθεί 21 κρούσματα σε ζώα στις

περιοχές Κοζάνης, Καστοριάς, Κιλκίς, Πέλλας, Τρικάλων

ΚΕΕΛΠΝΟ 24/4/2013

Λύσσα (Rabies)

Η λύσσα είναι οξεία προοδευτική εγκεφαλομυελίτιδα που προκαλείται από RNA ιό της οικογένειας των Ραβδοϊών

Έχει τη υψηλότερη θνητότητα μεταξύ των λοιμωδών νοσημάτων (~100%)

Λύσσα- επιδημιολογία

Παγκόσμια κατανομή

Περίπου 55.000 άνθρωποι χάνουν τη ζωή τους κάθε χρόνο

50% παιδιά< 15 ετών

Πολλά περιστατικά έκθεσης χρήζουν χορήγησης προφύλαξης (περίπου 40.000/έτος στις ΗΠΑ)

WHO 2012

23/5/2013

2

Παγκόσμια επίπτωση λύσσας

ΞΕΝΙΣΤΕΣ ΛΥΣΣΑΣ

• All warm-blooded vertebrates are susceptible to experimental infection

• Mammals are the natural hosts of rabies

• Reservoirs consist of the Carnivora (canids, skunks, raccoons, mongoose, etc.) and Chiroptera (bats)

Ο ιός μπορεί να μολύνει όλα τα θηλαστικά κατοικίδια και άγρια:

• σκύλους, γάτες

• αλεπούδες, λύκους, τσακάλια, κουνάβια, ρακούν

• βοοειδή, αιγοπρόβατα, άλογα

• νυχτερίδες

ΞΕΝΙΣΤΕΣ ΛΥΣΣΑΣ

A. Michos and T. Zaoutis, Contemporary Pediatrics, October 2011

Λύσσα

• Ο ιός μεταδίδεται στον άνθρωπο μέσω του σάλιου του μολυσμένου ζώου

Αυτό μπορεί να συμβεί με (3) κυρίως τρόπους: 1. Δάγκωμα (δήγμα) ή γρατζουνιά (εκδορά) 2. Γλείψιμο του ζώου σε δέρμα, που έχει πληγή, κόψιμο, τραύμα ή γδάρσιμο (λύση της συνέχειάς του) 3. Επαφή του σάλιου με τους βλεννογόνους (μάτια, μύτη, στόμα) του ανθρώπου.

Kλινική συμπτωματολογία σε ζώα

Συμπτώματα στην αρχή της νόσου μη ειδικά

Το πλέον χαρακτηριστικά συμπτώματα

• Αλλαγή συμπεριφοράς

• επιθετικότητα

• εκδηλώσεις αυτο-ακρωτηριασμού

Ο ιός είναι νευροτρόπος

Μεταφέρεται από την περιοχή του δήγματος με τα περιφερικά νεύρα

Προχωρεί στο ΚΝΣ

Πολλαπλασιάζεται στον εγκέφαλο

Εκκρίνεται στο σάλιο

Λύσσα

23/5/2013

3

Έκθεση σε λύσσα

Χρόνος επώασης (4μέρες- 2 έτη)

Πρόδρομα (0-10 μέρες)

Οξεία νευρολογική συμπτωματολογία

(2-7 μέρες)

Κώμα (5-14 μέρες)

Θάνατος

Κακουχία, ανορεξία, χαμηλός πυρετός, παραισθησίες, πόνος, μούδιασμα στο σημείο του δήγματος

Δυσαρθρία, δυσφαγία, σιελόρροια, διπλωπία, οπτικές ή ακουστικές ψευδαισθήσεις, μανιακή συμπεριφορά σε εναλλαγή με λήθαργο

Υδροφοβία, παρατεταμένη άπνοια, γενικευμένη χαλαρή παράλυση, σπασμοί, κώμα με τελική αναπνευστική και αγγειακή

καταπληξία

ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΤΑΔΙΑ ΛΥΣΣΑΣ

Συνήθως 2-12 εβδομάδες

Kλινικές μορφές λύσσας

Μανιακή (70%)

• Υπερδιέγερση

• Ευέξαπτη συμπεριφορά

• Υδροφοβία

• Θάνατος μετά από λίγες ημέρες από καρδιοαναπνευστική ανακοπή

Παραλυτική (30%)

• Λιγότερο εντυπωσιακά συμπτώματα

• Οι μύες σταδιακά παραλύουν αρχίζοντας από το σημείο του δήγματος

• Διαρκεί συνήθως περισσότερο

Ιστορικό έκθεσης στη νόσο και κλινική εικόνα (νευρολογικά συμπτώματα)

Εργαστηριακή «απόδειξη»: ανίχνευση αντιγόνων του ιού

σε παθολογοανατομικά παρασκευάσματα του ΚΝΣ με ανοσοφθορισμό

Σε ανθρώπους ανίχνευση του ιού ή αντισώματα σε ορό, ΕΝΥ, σάλιο εμφανίζονται σε τελικό στάδιο

Λύσσα- διάγνωση Λύσσα- προφύλαξη και αποφυγή έκθεσης

Κατοικίδια ζώα (σκύλοι, γάτες κ.λ.π.): • Eμβολιασμός για λύσσα από κτηνίατρο

• Δεν πρέπει να περιπλανώνται μακριά από το σπίτι

Παιδιά: • να μην προσεγγίζουν ποτέ ζώα άγρια ή που δεν γνωρίζουν,

ακόμη και εάν αυτά φαίνονται φιλικά

Άγρια ζώα: • Να μένουν μακριά από κατοικίες και εργασιακούς χώρους • Να μην αφήνονται ζωοτροφές, νερό, ανοικτοί κάδοι απορριμάτων

εκτεθειμένοι σε εξωτερικούς χώρους • Να μην αγγίζει κανείς νεκρά ζώα χωρίς απαραίτητες προφυλάξεις • Σίτες και φεγγίτες σε σπίτια

ΚΕΕΛΠΝΟ 2012

Τι πρέπει να κάνουμε μετά

από δήγμα ζώου !!! Να πλυθεί αμέσως η περιοχή του τραύματος:

• άφθονο νερό και σαπούνι για τουλάχιστον 5 λεπτά

• απολύμανση του τραύματος με αλκοολούχο ή ιωδιούχο

αντισηπτικό

Αξιολόγηση για πιθανή χορήγηση αντιτετανικού εμβολίου ή/και ορού ή/και αντιμικροβιακής αγωγής

ΚΕΕΛΠΝΟ 2012

Αξιολόγηση επικινδυνότητας δήγματος

Αξιολόγηση επικινδυνότητας έκθεσης και επικοινωνία με ΚΕΕΛΠΝΟ (τηλ 2105212054) και διεύθυνση κτηνιατρικής

Xαμηλής επικινδυνότητας έκθεση • Ζωντανό ζώο χωρίς επιθετική συμπεριφορά:

παρακολούθηση για 15 ημέρες • Νεκρό ζώο: Εξέταση εγκεφάλου για λύσσα εντός 48 ωρών

Υψηλής επικινδυνότητας έκθεση (περιοχή, συμπεριφορά και είδος ζώου, δάγκωμα)

• Επείγουσα εξέταση του ζώου για λύσσα (εντός 48 ωρών) ΚΕΕΛΠΝΟ 2012

23/5/2013

4

Χορήγηση προφύλαξης

μετά από υψηλού κινδύνου έκθεση

Έγκαιρη χορήγηση μετά την έκθεση

Εμβολίου και

Αντιλυσσικής ανοσοσφαιρίνης

Αντιλυσσικό εμβόλιο

• Vaccin Rabique, Aventis Pasteur είναι αδρανοποιημένο, κεκαθαρμένο εμβόλιο

• Χορήγηση ενδομυϊκά στο δελτοειδή ή σε παιδιά σε προσθιοπλάγια επιφάνεια μηρού

• Μετά από ύποπτη έκθεση συνιστάται η χορήγηση 5 δόσεων εμβολίου

Μέρα 0 3 7 14 28

1. Εμβόλιο (5 δόσεις)

2. Αντιλυσσικός ορός (20 IU/kg) (1 δόση)

ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΑΠΟ ΛΥΣΣΑ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΕΚΘΕΣΗ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

ΕΝΔΟΜΥΙΚΑ ΣΕ ΔΙΑΦΟΡΕΤΙΚΕΣ ΘΕΣΕΙΣ

Σε επαφή υψηλού κινδύνου χορηγείται αντιλυσσικό εμβόλιο ακόμη και μετά πάροδο αρκετών ημερών μετά το δάγκωμα

Η χορήγηση των δόσεων του εμβολίου σταματάει αυστηρά μόνο εάν είναι αρνητική:

• Η παρακολούθηση του ζώου για 15 μέρες ή • Ο εργαστηριακός έλεγχος του εγκεφάλου του για λύσσα

Αντιλυσσικό εμβόλιο

Ειδική Ανοσοσφαιρίνη κατά της λύσσας (αντιλυσσικός ορός)

• Ο αντιλυσσικός ορός στη χώρα μας (Berirab P) είναι ανθρώπινης προέλευσης σε αμπούλες 5ml (750 I.U.Η).

• Η συνιστώμενη δοσολογία χορήγησής της (κατά τον WHO) είναι: 20 I.U./kg βάρους

• Xορηγείται κατά προτίμηση την ημέρα 0, ταυτόχρονα με

την 1η δόση του αντιλυσσικού εμβολίου

• Μπορεί να χορηγηθεί το αργότερο έως και την ημέρα 7 μετά την έκθεση

Ειδική Ανοσοσφαιρίνη κατά της λύσσας (αντιλυσσικός ορός)

Χορηγείται στην περιοχή του τραύματος, αν αυτό είναι ανατομικά εφικτό

Ενδομυϊκά μακριά από το σημείο του εμβολιασμού (κατά προτίμηση στον άλλο δελτοειδή ή στην προσθιοπλάγια επιφάνεια του μηρού)

Η χορήγηση της ανοσοσφαιρίνης δεν πρέπει να γίνει ποτέ ενδοφλέβια

Το εμβόλιο και ο αντιλυσσικός ορός δεν πρέπει να

αναμιχθούν στην ίδια σύριγγα

23/5/2013

5

Νέα από το χώρο των λοιμώξεων

Επανεμφάνιση της λύσσας στην Ελλάδα

Νέες οδηγίες για νεογνικές ερπητικές λοιμώξεις

Νεογνικός έρπητας

• Μετάδοση από την μητέρα κατά την κύηση, τον τοκετό, ή περιγεννητικά

• DNA ιοί διπλής αλυσίδας που έχουν γενετική ομολογία 50-70%

• Δεν υπάρχει διασταυρούμενη προστασία

• Μπορεί να υπάρχει συγχρόνως μόλυνση και από τους δύο τύπους

Ιός του απλού έρπητα 1 και 2 Herpes Simplex Virus (HSV)

• HSV1 στόμα, πρόσωπο, δέρμα

• HSV2 γεννητική περιοχή

• 5% προσώπου από HSV2 και 40% γεννητικής περιοχής HSV1

Ιός του απλού έρπητα 1 και 2 Herpes Simplex Virus (HSV) Νεογνικός έρπητας

Ενδομήτρια (5%)

Κατά τον τοκετό (85%)

Περιγεννητικά (10%)

23/5/2013

6

Παράγοντες που επηρεάζουν την μετάδοση HSV από τη μητέρα στο νεογνό

• Είδος μητρικής λοίμωξης (πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής)

• Η ύπαρξη ή όχι μητρικών αντισωμάτων

• Είδος τοκετού (φυσιολογικός ή καισαρική τομή) • Διάρκεια ρήξης μεμβρανών

• Ακεραιότητα βλεννογόνων νεογνού (χρήση εργαλείων από το γυναικολόγο που μπορεί να προκαλέσουν τραύμα)

• Είδος HSV (1 ή 2)

Pinniti and Κimberlin Pediatr Clin North Am April 2013

Νεογνικός έρπητας- Μορφές νόσου

ΚΝΣ (30%)

Γενικευμένη νόσος (25%)

Βλεννογονοδερματική νόσος δέρμα, μάτια, στόμα (45%)

Νεογνικός έρπητας- Επιπλοκές

70% των νεογνών με νόσο ΚΝΣ από HSV θα παρουσιάζουν νευρολογικές επιπλοκές στους 12 μήνες

Kimberlin et al NEJM 2011, Pinniti Ped Clin NA 2013

Εργαστηριακή διερεύνηση πριν από την

έναρξη της αντι-HSV θεραπείας

• ΕΝΥ για: γενική εξέταση , καλλιέργεια και PCR

• Δερματικό επίχρισμα από τη βάση των δερματικών φυσαλίδων ή βλαβών για καλλιέργεια και PCR

• Επίχρισμα από: στόμα, επιπεφυκότες, ρινοφάφυγγα και πρωκτό για καλλιέργεια και PCR

• Aίμα για: PCR για HSV και προσδιορισμό SGOT

Pinniti et al PCNA April 2013, Kimberlin Pediatrics 2013, Red book 2012

Νεογνικός έρπητας- Θεραπεία

Φάρμακο: Acyclovir IV Δόση: 60 mg/kg/day σε 3 δόσεις

Διάρκεια θεραπείας

Δερματική νόσος: 14 μέρες

Νόσος ΚΝΣ και γενικευμένη: Τουλάχιστον 21 μέρες (να ληφθεί ΕΝΥ και εάν θετικό να συνεχίσει η θεραπεία)

Pinniti et al PCNA April 2013, Kimberlin Pediatrics 2013, Red book 2012

23/5/2013

7

Νεογνικός έρπητας- Θεραπεία

Αντιιική προφυλακτική χορήγηση μετά θεραπεία:

Acyclovir από το στόμα 300 mg/m2/dose, σε 3 δόσεις την ημέρα για 6 μήνες

Παρακολούθηση με γενική αίματος για ουδετεροπενία σε:

2 εβδομάδες, 4 εβδομάδες και μετά ανά μήνα

Pinniti et al PCNA April 2013, Kimberlin Pediatrics 2013, Red book 2012

‘Ελεγχος και πιθανή θεραπεία νεογνών που γεννήθηκαν από μητέρες με ΗSV στη γεννητική

περιοχή κατά τον τοκετό

• Λήψη δειγμάτων για δερματικές καλλιέργειες και DNA PCR για HSV στο αίμα στις 24 ώρες ζωής

• Λήψη ΕΝΥ για HSV PCR εάν οι προηγούμενες εξετάσεις ήταν θετικές

• Σε Λοίμωξη από HSV χωρίς συμπτώματα: προληπτική θεραπεία με ασυκλοβίρη ενδοφλέβια για 10 μέρες

• Νεογνική HSV νόσος: θεραπεία όπως προηγούμενα

Pinniti et al PCNA April 2013, Kimberlin Pediatrics 2013, Red book 2012

Νεογνικός έρπητας- Θεραπεία Νέα από το χώρο των λοιμώξεων

Επανεμφάνιση της λύσσας στην Ελλάδα

Νέες οδηγίες για νεογνικές ερπητικές λοιμώξεις

Γρίπη

Γρίπη: πάντα επίκαιρη

• Νέο στέλεχος γρίπης Η7Ν9 στην Κίνα

• 132 διαγνώσεις, 32 θάνατοι (25%)

• Προβάλλει ως σοβαρή αναπνευστική νόσος

Nature 25 April 2013 NEJM April 2013

BMJ May 2013 Science May 2013

Γρίπη: πάντα επίκαιρη και νέα

Συστάσεις ΠΟΥ για εμβόλιο γρίπης 2013-14:

Τριδύναμο:

• A/(H1N1)California/7/2009 pdm09-like virus

• A(H3N2) /Victoria/361/2011

• B/Massachusetts/2/2012-like virus

Τετραδύναμο: + B/Brisbane/60/2008-like virus

(Fluarix Quadrivalent, GSK, December 2012 FDA approval)

23/5/2013

8

Γρίπη: πάντα επίκαιρη και νέα

Εμβόλιο γρίπης από Baculovirus πήρε άδεια από FDA (1/2013) (Flublok™)

Το εισπνεόμενο εμβόλιο (Fluenz™) πήρε άδεια από τον ΕΜΕΑ στην Ευρώπη και θα κυκλοφορήσει στην

Αγγλία

Νέα από το χώρο των λοιμώξεων

Επανεμφάνιση της λύσσας στην Ελλάδα

Νέες οδηγίες για νεογνικές ερπητικές λοιμώξεις

Γρίπη

Eυχαριστώ