Fonds social européen en France - ledepartement.fr€¦ · Web viewDossier WORD (A) Partie A1 Identification et engagement du bénéficiaire. Partie A2 Présentation de l’organisme

Dossier de demande de FinancementOpération sur les années 2015 - 2016

Volet / type d'action ( se positionner sur une seule mesure du cahier des charges)Intitulé de l’opération

Date de début de l’opération

Date de fin de l’opération

Organisme bénéficiaire

Nom du responsable

Téléphone

Fax

Adresse mail

Ressources Dépenses

Montant des financements P.D.I /

F.S.E sollicité Coût total de l’opération

Autres financements

Ne pas remplir : réservé aux services du Conseil Général

- Dossier reçu le :

Complet oui non

- N° d’enregistrement :

- Suivi par :

Demande de Financement Page 1 sur 11

PARTIE A

Contenu du dossierDossier type de demande de financement pour une opération pluri-annuelle

(24 mois ou moins sur deux années civiles) portée par un seul organisme bénéficiaire, comportant une seule opération sur une même mesure (cf/ cahier des charges)

Dossier WORD (A)

Partie A1 Identification et engagement du bénéficiaire

Partie A2 Présentation de l’organisme bénéficiaire

Annexe 1 Liste des pièces indispensables à l'instruction du projet

Annexe 2 Attestation de délégation de signature du responsable légal

Annexe 3 Attestation d'engagement d’un cofinancement public

Dossier EXCEL (B)

Partie B1 Budget prévisionnel de l'action

Partie B2 Présentation des publics bénéficiaires de l’opération

Partie B3 Détails des dépenses directes et indirectes


A - 1 - Identification et engagement du bénéficiaire

Organisme bénéficiaireRaison sociale

(nom complet détaillé : pas de sigle)

Sigle (le cas échéant)

Localisation (adresse complète)

Statut juridique Association Date d’inscription au JO :

Collectivité locale

Organisme consulaire

E.U.R.L. S.A.R.L. S.A. Date de création :

Entreprise individuelle

Autre (préciser) :

Agrément(s) obtenus : CDIAE Autres (précisez)

N° SIRET (13 chiffres)

Code APE (NAF)

N° de déclaration d’activité (pour les organismes de formation)

Conventionnement dans un dispositif PLIE Oui Non

Assujettissement à la TVA (pour l’opération considérée)

Oui Non Partiellementsi non, joindre tout document attestant de ce non assujettissement (attestation fiscale ou autre)

Renseignements spécifiques aux entités exerçant une activité économique ou commerciale

Remplir et joindre la fiche de l’Annexe 2 :Fiche de renseignements à remplir pour les entreprises


Contacts - coordonnées

Civilité, nom et prénom du représentant légal

Mme Mlle M.

Fonction dans l’organisme

Adresse postale complète

Téléphone / télécopie Tél. : Fax. :

Adresse électronique

Capacité du représentant légal à engager la responsabilité de l’organisme pour l’opération objet du présent dossier

Joindre tout document attestant de cette capacité (délibération de la collectivité, du conseil d’administration,...)

Délégation de signature (le cas échéant)

Remplir et joindre la fiche de l’Annexe 3 :Délégation de signature du représentant légal

Civilité, nom et prénom de la personne chargée du suivi du projet (si différente du représentant légal)

Mme Mlle M.

Fonction dans l’organisme

Adresse postale complète (si différente de celle du représentant légal)

Téléphone / télécopie Tél. : Fax. :

Adresse électronique


Engagement et signature

Je soussigné, « prénom, nom et fonction du représentant légal », agissant en ma qualité de représentant

légal de l’organisme bénéficiaire désigné dans le présent dossier, ayant qualité pour l’engager juridiquement,

sollicite un financement du Conseil Général et/ou du Fonds Social Européen pour le montant indiqué et pour

la réalisation de l’opération désignée et décrite dans le présent dossier de demande de financement.

Je certifie l’exactitude des renseignements indiqués dans le présent dossier.

J’atteste sur l’honneur la régularité de la situation fiscale et sociale de l’organisme que je représente.

J’ai sollicité les aides publiques indiquées au plan de financement de l’opération détaillée ci-après.

Date : Nom, prénom, qualité du représentant légal (ou de son délégataire) et signature et cachet

de l’organisme bénéficiaire


A - 2 – Présentation de l’organisme bénéficiaire

Objet social et activités habituelles de l’organisme

Moyens humains de l’organisme à la date de la demandeNombre total de salariés ....................... soit .................. E.T.P

Nombre de salariés en C.D.I A temps plein :A temps partiel :

Nombre de salariés en C.D.D A temps plein :A temps partiel :

Nombre de bénévoles Nombre :Nombre d’heures annuelles effectuées par les bénévoles :

Pour les entreprises et les chantiers d’insertion (effectif de la structure)

Nombre de Contrat Unique d'Insertion (C.U.I):Autres : Appellation des postes de travail :

Qualification des intervenants (Photocopie des diplômes)

Moyens matériels de l’organisme à la date de la demandeDescription des moyens immobiliers

Description des matériels mis en œuvre

Partenariat habituel de l'organismeIdentité des structures avec lesquelles vous êtes lié (établissements, filiales...)

Modalités de conventionnement et de partenariat

Avec quels organismes travaillez-vous habituellement ?

Quels types d'appui vos partenaires vous apportent ?

Êtes-vous membre d'une fédération ?


Situation financière de l’organisme

Années Bilan Compte de résultatTotal actif Total charges Résultat

N–1N–2N-3

Subventions et aides publiques reçues au titre de l'année 2014 pour les activités d'insertion Nom du financeur Nature de l'aide reçue Montant

TOTAUX


Annexe 1

Liste des pièces indispensables à l’instruction du projet

Pour les projets portés par des associations :

Copie de la publication au Journal Officiel ou du récépissé de déclaration à la Préfecture

Statuts

Liste des membres du Conseil d'Administration

Qualification des intervenants (diplômes, attestation de VAE, certificat d'aptitude....)

Dernier bilan et compte de résultats approuvé et rapport éventuel du commissaire aux comptes (obligatoire pour les associations ayant un chiffre d’affaires supérieur à 150 000 euros)

Délégation éventuelle de signature

Relevé d’Identité Bancaire (R.I.B)

Documents attestant de l’engagement des co-financeurs publics sollicités (autres que le Conseil général) : attestation établie selon le modèle de l’annexe 3, copie de l’acte attributif (convention ou arrêté) ou, à défaut, lettre d’intention des co-financeurs précisant qu’ils ont bien reçu une demande de subvention

Pour les projets portés par des G.I.P :




Copie de la publication de l’arrêté d’approbation de la convention constitutive

Délibération de l’organe compétent approuvant le projet et le plan de financement prévisionnel

Convention constitutive

Liste des membres du C.A

Dernier bilan et compte de résultats approuvé et rapport éventuel (obligatoire pour les G.I.P ayant un chiffre d’affaires supérieur à 150 000 euros) du commissaire aux comptes



Pour les projets portés par des collectivités territoriales :






Pour les projets portés par des établissements publics :






Pour les projets portés par des entreprises :

Extrait K bis, inscription au registre ou répertoire concerné

Pour les entreprises appartenant à un groupe : organigramme précisant les niveaux de participation, effectifs, chiffres d’affaires et bilan des entreprises du groupe

Dernière liasse fiscale complète






Annexe 2

Attestation de délégation de signature du représentant légal

Je soussigné, (nom, prénom et qualité du représentant légal), en qualité de représentant légal de

(nom de l’organisme bénéficiaire qui sollicite le financement, désigné dans le présent dossier),

ayant qualité pour l’engager juridiquement, atteste que délégation de signature est donnée à (nom,

prénom et qualité du délégataire), à l’effet de signer tout document nécessaire à la mise en œuvre

de l’opération décrite dans la présente demande de financement, à son suivi administratif et

financier et tout document sollicité par les instances administratives habilitées au suivi, à

l’évaluation et au contrôle des aides du Conseil Général et le cas échéant, du Fonds Social

Européen.

Les documents signés en application de la présente délégation de signature comporteront la

mention « pour le représentant légal et par délégation ».

Je m’engage à faire connaître toute limitation apportée à cette délégation de signature.

Prénom, nom,qualité du délégataire

Signature

Date :

Prénom, nom,qualité du représentant légal

Signature et cachet de l’organisme bénéficiaire


Annexe 3

Attestation d’engagement d’un co-financement publicAttestation à fournir pour chaque co-financeur public prévu dans le plan de financement de l’opération, uniquement si vous ne disposez pas d’une copie des actes juridiques d’engagement de ces co-financeurs (convention, arrêté) ou de lettres d’intention de leur part.

Organisme public co-financeur

Nom complet (pas de sigle)

Forme juridiqueN° SIRET

Nom, prénom et fonction de la personne chargée du dossier

ServiceAdresse complète

Téléphone / télécopie Tél. : Fax. : Adresse électronique

Je, soussigné, en qualité de représentant de l’organisme public co-financeur désigné ci-dessus, atteste qu’une aide financière est apportée à l’opération et selon les paramètres décrits ci-après. J’atteste également que cette aide financière ne comporte pas de crédits communautaires, de quelque fonds ou programme que ce soit, qu’elle n’est pas mobilisée ni mobilisable en contrepartie d’aides communautaires autre que celles relatives à la présente opération.

Organisme bénéficiaire et opération co-financée

Nom complet de l’organisme bénéficiaire (pas de sigle)

Intitulé de l’opération

Période d’exécution couverte par le co-financement de à inclus

Coût total subventionné

Montant total de la subventionMontant de la subvention mobilisée en contrepartie(si différente de la subvention totale)Assiette des dépenses correspondantes(si différente du coût total subventionné)Date de la décision d’attribution de la subvention

N° de la décisionProgramme / ligne budgétaire

Date : Nom, prénom et qualité du signataireSignature et cachet de l’organisme co-financeur
