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Kinesither Rev 2013;13(142):25–33 Savoirs / Contribution originale
Force des muscles respiratoires aprèslobectomie : étude préliminaire
Respiratory muscles strength after lobectomy:A pilot study
Hélène Laurent a
Sylvie Aubreton a
Géraud Galvaing b
Ruddy Richard c,d
Patrick Bailly b
Marc Filaire b
aService médecine physique et réadaptation, CHU Gabriel-Montpied, 63003Clermont-Ferrand, FrancebService de chirurgie générale à orientation thoracique, centre Jean-Perrin,Clermont-Ferrand, FrancecService de médecine du sport et des explorations fonctionnelles,CHU Gabriel-Montpied, Clermont-Ferrand, FrancedInra UMR 1019, CRNH-Auvergne, 63009 Clermont-Ferrand, France
Reçu le 19 juillet 2012 ; reçu sous la forme révisée le 28 février 2013 ; accepté le 3 mars 2013
Mots clésCancerKinésithérapierespiratoireLobectomie pulmonairePressions respiratoiresmaximalesRéhabilitation précoceSpirométrie incitative
KeywordsCancerChest physiotherapyLung lobectomyMaximal respiratorypressuresEarly rehabilitationIncentive spirometry
Auteur correspondant :H. Laurent,Service kinésithérapie(sous-sol), CHU Gabriel-Montpied, 58, rueMontalembert, BP 69, 63003Clermont-Ferrand cedex 1,France.
RÉSUMÉBut. – Étudier l'évolution des pressions inspiratoire et expiratoire maximales (PIM et PEM) aprèslobectomie pulmonaire.Méthode. – Lors d'une étude prospective unicentrique, PIM, PEM, performance en spirométrieincitative (SI), exploration fonctionnelle respiratoire, dyspnée et douleur d'un groupe patient(n = 10) étaient évaluées en préopératoire (Préop), entre le cinquième et septième jour post-opératoire (j5–7) et à un mois de la sortie (j41). Dès le premier jour postopératoire (j1), techniquesde désencombrement, SI et reprise d'activité étaient associées.Résultats. – PIM et PEM étaient respectivement à 103 � 25 % et 120 � 30 % des théoriquesen préopératoire, puis chutaient à j5–7 respectivement de 30 � 14 % et 32 � 22 % (p < 0,05).La récupération était complète pour PIM et partielle pour PEM à j41 (p < 0,05).Conclusion. – PIM et PEM chutent significativement après lobectomie pulmonaire. La SI enpostopératoire est bien tolérée mais son effet sur les performances inspiratoires reste à préciser.Niveau de preuve. – Niveau II.© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
SUMMARYPurpose. – Study maximal inspiratory and expiratory pressures (MIP and MEP) evolution afterlung lobectomy.Method. – During a unicentric prospective trial, MIP, MEP, incentive spirometry (IS) performance,lung function test, dyspnea and pain in a patient group (n = 10) were assessed preoperatively(Preop), between the 5th and 7th postoperative day (D5–7) and one month after discharge (D41).From the first postoperative day (D1), chest physiotherapy, IS and return to activities of daily lifewere associated.Results. – PIM and PEM were respectively at 103 � 25% and 120 � 30% of theoretical values atPreop, and decreased on D5-7 respectively of 30 � 14 % and 32 � 22% (P < 0.05). The reco-very was complete for PIM and partial for MEP on D41 (P < 0.05).Conclusion. – MIP and MEP decrease significantly after lung lobectomy. Postoperative IS showsits excellent tolerance, nevertheless, its effect on inspiratory performances remains to bespecified.Level of evidence. – Level II.© 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.http://dx.doi.org/10.1016/j.kine.2013.03.012 25
H. Laurent et al.Savoirs / Contribution originale
la période périopératoire, ceux-ci ne peuvent être atteints que
INTRODUCTIONDepuis les années 1990, l'évolution postopératoire du syn-drome restrictif consécutif à une exérèse pulmonaire partielle aété largement étudiée [1–7]. Néanmoins, celle de la force desmuscles respiratoires reste moins bien documentée [8–10]. Enpostopératoire, la littérature rapporte une défaillance diaphrag-matique touchant sa partie costale par inhibition réflexe d'ori-gine médullaire des nerfs phréniques [11]. Dans la genèse decette défaillance durant cinq à sept jours, ni la douleur [12] ni laconduction phrénique [10] ne sont en cause. Il en résulte unediminution de la force du diaphragme et un recrutementcompensateur des muscles inspirateurs accessoires [10].
Par ailleurs, la diminution de la compliancethoracopulmonaire liée à la chute des volumes
pulmonaires, l'encombrement bronchique, les micro-atélectasies, les contractures pariétales, les
problèmes de coordination concourent à augmenter letravail respiratoire.
Ainsi, la mécanique ventilatoire se trouve dans une situationparadoxale : globalement affaiblie, elle se doit de répondreà un surcroît de travail [13]. Dans ce contexte à risque, diffé-rentes méthodes de spirométrie incitative (SI) et la ventilationnon invasive (VNI) se sont largement répandues, avec pourobjectifs d'éviter ou réduire les complications bronchopulmo-naires et de soulager la musculature respiratoire de la chargede travail accrue. Les résultats des études réalisées sur l'effi-cacité de la SI sont contradictoires et souvent obtenus sur despopulations hétérogènes [14,15], alors que l'efficacité de laVNI est démontrée sur les critères gazométriques et fonction-nels respiratoires [16] ainsi que sur le recours à l'intubation etla survie postopératoire [17]. Toutefois, nous devons retenirque Bastin et al. [7] ont démontré la fiabilité de la SI pourévaluer les volumes pulmonaires en chirurgie pulmonaire etplus encore sa valeur pronostique, puisque l'altération brutaledes performances spirométriques annonce une complicationpostopératoire.Si limiter ou réduire l'encombrement, faciliter le drainage bron-chique et améliorer la ventilation alvéolaire sont les objectifs de
J5(Postop i
PIMPEMCISI
Dyspné eDou leu r
Préop
PIMPEMCISI
E.F.R.Dyspné eDou leu r
Groupe C
J0
PIM PEM
PIMPE
Groupe P
Figure 1. Schém
26
par la capacité du patient à développer des gradients depression suffisants dans l'axe aérien. La manométrie paraîtdonc essentielle à la compréhension et à l'évaluation de laphysiopathologie de ces patients.L'objectif principal était d'étudier l'évolution des pressions ins-piratoire et expiratoire maximales (PIM et PEM) mesurées à labouche durant la période postopératoire immédiate, entre lecinquième et le septième jour postopératoire (j5–7) et lors de laconsultation chirurgicale postopératoire située un mois aprèsla sortie du service de chirurgie (j41), chez des patients opéréspour une lobectomie pulmonaire par thoracotomie pour can-cer, ayant bénéficié d'une prise en charge postopératoireintégrant la SI inspiratoire. Les objectifs secondaires étaientde mesurer l'impact de l'effet apprentissage sur la mesure de laPIM et de la PEM grâce à une population contrôle et d'observerla récupération postopératoire de la capacité volumétriqueinspiratoire mesurée en spirométrie incitative (CISI).
MÉTHODE
Populations
Groupe patient
Onze patients consécutifs éligibles pour notre étude ont étéopérés d'une lobectomie par thoracotomie pour cancer à l'hô-pital Gabriel-Montpied du CHU de Clermont-Ferrand entreoctobre 2010 et décembre 2010. Le patient no 1 ayant retiréson consentement, notre étude comprend l'analyse des dos-siers de dix patients (groupe P, n = 10). Elle s'intégrait dans unprogramme postopératoire de VNI et de réhabilitation respi-ratoire. Les patients étaient recrutés le jour de leur hospitalisa-tion. Les critères d'exclusion étaient relatifs aux antécédents,essentiellement cardiovasculaires (infarctus du myocarde < -six mois, angor instable, défaillance cardiaque), de chirurgiedigestive avec faiblesse de paroi abdominale, d'hernie de laparoi abdominale, de paralysie notamment phrénique ou récu-rentielle, aux difficultés de compréhension ou de réalisation
-7mméd iat)
J41(1 mois ap rès la sortie)
PIMPEMCISI
E.F.R.Dyspné eDou leu r
J1
M
J40
PIM PEM
a de l'étude.
Figure 2. Manomètre respiratoire micro-RPM (société Eolys,France).
Kinesither Rev 2013;13(142):25–33 Savoirs / Contribution originale
des tests. Tous les sujets connaissaient la nature et le risquepotentiel de l'étude et ont donné leur consentement éclairé.
Groupe contrôle
Dix sujets adultes volontaires non opérés (groupe C, n = 10)étaient explorés de façon semblable au groupe P, afin demesurer l'impact de l'effet apprentissage sur la mesure dela PIM et la PEM.
Schéma de l'étude
La Fig. 1 résume la chronologie des examens réalisés lors del'étude. Dans le groupe P, PIM, PEM, CISI, dyspnée et douleur
Tableau I. Caractéristiques du groupe P et C.
Group
Sex-ratio 8 homm
Âge (années) 64,2 �
Poids (kg) 73,9 �
Taille (m) 1,73 �
IMC (kg/m2) 24,8 �
Score ASA 2,3 � 0
Antécédents respiratoiresBPCO 1 (10 %Silicose 1 (10 %Lobectomie supérieure droite 1 (10 %Emphysème
Autres antécédentsHTA, pontage ou stent cardiaque 5 (50 %Diabète 2 (20 %Cancer 1 (10 %
TabagismeActif 2 (20 %Sevré 7 (70 %
Moyenne � erreur standard (minimum/maximum).BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive.
étaient mesurées en préopératoire (Préop), à j5–7 et j41. Lesexplorations fonctionnelles respiratoires (EFR) étaient réali-sées en Préop et à j41. Lors de la séance préopératoire étaientexpliqués les bénéfices et le fonctionnement de chaque appa-reil, puis accompli un apprentissage de chacune des techni-ques. Dans le groupe C, PIM et PEM étaient mesurées deuxjours consécutifs (j0 et j1) et au quarantième jour (j40).
Examens
Pressions respiratoires maximales
PIM et PEM étaient mesurées selon les recommandationsATS/ERS [18], avec le manomètre micro-RPM (société Eolys,France) calibré au début et à la fin de l'étude (Fig. 2). Uneanalyse qualitative des courbes pressionnelles était réaliséeavec le logiciel Puma (société Eolys, France) afin de s'assurerde l'occlusion du système respiratoire lors des évaluations.Les manœuvres étaient réalisées le buste vertical, avecembout labial et pince-nez. Nous exécutions ces tests enl'absence d'encombrement à distance des séances de dés-encombrement, de SI et des repas ou des soins. Lors de toutesles manœuvres, les encouragements étaient standardisés. LaPIM statique était mesurée lors d'une inspiration maximaledébutant au volume résiduel (VR), pour évaluer la force desmuscles inspirateurs (manœuvre de Müller). La PEM statiqueétait mesurée lors d'une expiration maximale débutant à lacapacité pulmonaire totale (CPT), pour évaluer la force desmuscles expirateurs (manœuvre de Valsalva). Ces deuxmanœuvres étaient réalisées en demandant un effort maximalde moins de deux secondes, suivi d'une tenue d'au moins uneseconde. Nous requérions au moins trois essais et limitions lenombre d'essai à cinq pour chaque évaluation. Une pause
e P Groupe C
es/2 femmes 7 hommes/3 femmes
11,5 (47,0/80,0) 54,8 � 12,6 (38,0/77,0)
9,0 (65,0/88,0) 65,9 � 9,1 (54,0/83,0)
0,07 (1,63/1,85) 1,69 � 0,05 (1,58/1,75)
2,6 (20,1/28,7) 23,1 � 2,8 (19,6/28,7)
,7 (1,0/3,0)
)))
1 (10 %)
)) 1 (10 %))
) 1 (10 %))
27
H. Laurent et al.Savoirs / Contribution originale
d'une minute était respectée entre chaque tentative. La valeurmanométrique retenue pour l'exploitation des données recueil-lies était la meilleure des valeurs enregistrées avec une varia-tion inférieure à 10 % au cours de la séance de mesure.
Spirométrie incitative
Les patients positionnés le buste vertical, réalisaient avec lespiromètre incitatif inspiratoire Voldyne 5000 (société TeleflexMedical, États-Unis), une expiration aussi complète que pos-sible suivie d'une inspiration maximale soutenue à débit cons-tant avec une apnée télé-inspiratoire. Trois essais étaientrequis et la meilleure valeur volumétrique était retenue pourl'analyse des résultats. L'objectif visant l'amélioration des volu-mes pulmonaires, la base de travail était fixée à 80 % de cettevaleur et réévaluée tous les jours. Les patients réalisaient troisséries de dix répétitions par jour dès leur retour dans le servicede chirurgie et jusqu'à la consultation postopératoire située unmois après la sortie.
Explorations fonctionnelles respiratoires
Ces épreuves étaient réalisées avant l'intervention et un moisaprès la sortie du service de chirurgie (j41). Elles avaient pourbut de s'assurer de l'éligibilité à l'intervention et de surveiller larécupération fonctionnelle respiratoire postopératoire.
Dyspnée et douleur
La dyspnée était évaluée avec l'échelle de Borg et la douleuravec l'échelle visuelle analogique (Eva). Les mesures de cesdeux paramètres étaient recueillies avant et après la mesurede PIM et PEM.
Kinésithérapie postopératoire
De j1 à j5, nous axions les séances sur la limitation ou laréduction de l'encombrement bronchique, de la douleur et descomplications postopératoires [19]. Les patients bénéficiaientchaque matin d'une séance de drainage bronchique, renou-velée dans la journée en fonction de l'encombrement présentet des difficultés à le mobiliser seul. Conjointement, étaient
Tableau II. Interventions chirurgicales.
No patient Intervention
2 LSD
3 LIG
4 LSG
5 LSG
6 LMD
7 LSD
8 LIG
9 LSG
10 LIG
11 LSG
LSD : lobectomie supérieure droite ; LSG : lobectomie supérieure gauche ; LIG : loblatérale ; TPL : thoracotomie postéro-latérale ; PM : préservation musculaire ; EI : es
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initiés le protocole de SI et la reprise d'activité avec uneapproche multimodale correspondant au concept de réhabili-tation précoce [20–25].De j6 à la sortie du service, l'encombrement étant moinsimportant, nous mettions l'accent sur la réexpansion du paren-chyme pulmonaire et sur la capacité du patient à s'auto-drainer[19]. La reprise d'autonomie comprenant l'augmentation dupérimètre de marche et la montée des escaliers étaitpoursuivie.Après la sortie, le retour progressif aux activités antérieuresà l'intervention était encouragé.
Analyse statistique
Les données de PIM, PEM et CISI ont fait l'objet d'un testAnova à une variable complété par un test post hoc (Tukey)pour déterminer les différences intergroupes. Les donnéesEFR pré et post ont fait l'objet d'une comparaison des moyen-nes avec une analyse paramétrique ou non paramétriqueselon la distribution des variables. Les différentes valeurs sontexprimées par la moyenne � l'erreur standard. La limite designificativité statistique s'établit pour p < 0,05.
RÉSULTATS
Caractéristiques des populations
Le Tableau I regroupe les paramètres préopératoires dugroupe P et C. Nous constatons que le groupe P était unepopulation masculine à 80 %, de 64 ans d'âge moyen, avecdes antécédents respiratoires, cardiovasculaires et de diabète(respectivement 30 %, 50 % et 20 %), majoritairementfumeuse active ou sevrée.
Interventions chirurgicales et suitespostopératoires
Ces données sont regroupées dans le Tableau II.Il était réalisé deux lobectomies supérieures droites, quatrelobectomies supérieures gauches, trois lobectomies
Voie d'abord et élargissement
TL + PM + EI 4
TL + PM + EI 5 et nodule du culmen
TL + EI 4
TL + EI 4 et patch péricardique + lambeau pleural
TPL + EI 5
TPL + EI 4
TL + PM + EI 5
TL + EI 4
TPL + EI 5 et paragangliome
TL + EI 4
ectomie inférieure gauche ; LMD : lobectomie moyenne droite ; TL : thoracotomiepace intercostal.
PIM groupe P (cmH2O)
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Préo p J5-7 J41
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Moyenn e
PEM group e P (cmH2O)
0
50
100
150
200
250
Préo p J5-7 J41
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Moyenn e
CISI groupe P (mL)
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
Préo p J5-7 J41
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Moyenn e
* p<0,05patien ts compliqué s en t rait po intill é
* p<0,05patien ts compliqué s en t rait po intill é
* p<0,05patien ts compliqué s en t rait po intill é
*
*
*
*
*
*
Figure 3. Pression inspiratoire maximale (PIM), pression expiratoire maximale (PEM) et CISI du groupe P.
Kinesither Rev 2013;13(142):25–33 Savoirs / Contribution originale
inférieures gauches et une lobectomie moyenne. Le drainpleural était enlevé en moyenne à j5,5 � 4,3.Le taux de complications était de 20 % (n = 2, patients no 6 et8). Ces deux patients non bronchiteux chroniques présen-taient chacun des atélectasies avec nécessité de fibroscopiesbronchiques, dont l'évolution était favorable après fibroscopieet séances de VNI. Le patient no 6 était un homme de 47 ansopéré d'une tumeur inflammatoire surinfectée par lobectomiemoyenne, déjà opéré pour une lobectomie supérieure droitetrois ans auparavant et sevré du tabagisme. Le patient no 8était un homme de 64 ans opéré pour une lobectomie
inférieure gauche, diabétique, hypertendu, porteur de stentscoronaires et fumeur actif. Aucun décès n'était observé. Lesévènements indésirables étaient : emphysème sous-cutané(10 %), chylothorax (10 %), fracture de côte peropératoire(10 %), trouble de réexpansion (10 %). Deux séjours en réa-nimation étaient notés avec une durée moyenne de cinq jourspour surveillance d'une atélectasie avec nécessité de fibros-copie et bradycardie peropératoire (20 %). La VNI était utiliséechez quatre patients (40 %).Les patients réalisaient leur premier lever à j1,7 � 1,5, étaientautonomes à la marche à j4,9 � 2,6 et sortaient de l'hôpital
29
Formules théoriqu es d’Evans 2009 :
Hommes, PIM théorique = 120 – (0,41×âge ) et PIM bass e = 62 – (0,15×âge )
Femm es, PIM th éorique = 108 – (0,61×âge ) et PIM bass e = 62 – (0,50×âge )
Hommes, PE M théoriqu e = 174 – (0,83×âge ) et PEM bass e = 117 – (0.83×âge )Femm es, PE M théorique = 131 – (0,86×âge )
et PEM ba sse = 95 – (0,57×âge )
Figure 4. Formules pression inspiratoire maximale (PIM) et pressionexpiratoire maximale (PEM) théoriques d'Evans.
H. Laurent et al.Savoirs / Contribution originale
à j8,5 � 4,1. Enfin, la consultation postopératoire avait lieuà j41 � 3,5.
Pressions respiratoires maximales
Groupe patient
L'évolution de PIM et PEM est regroupée sur la Fig. 3 et dans leTableau III. En préopératoire, PIM et PEM étaient
PIM groupe C
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
J0 J1
PEM groupe C
0
50
100
150
200
250
J0 J1
Figure 5. Pression inspiratoire maximale (PIM) et pr
30
respectivement à 103 � 25 % et 120 � 30 % des valeursthéoriques d'Evans (Fig. 4) [26]. Cette population ne montraitpas de déficit préopératoire de la force des muscles respira-toires. La PIM présentait une diminution à j5–7 de 30 � 14 %(p < 0,05). Sa récupération était complète à j41 (variation de 2� 16 %). La PEM présentait une diminution à j5–7 de 32� 22 % (p < 0,05). Sa récupération était incomplète à j41(diminution de 11 � 15 %). Les patients no 6 et 8 ayant pré-senté des atélectasies postopératoires avaient un profil évo-lutif de PIM et PEM similaire à l'ensemble du groupe P.
Groupe contrôle
L'évolution de PIM et PEM est regroupée sur la Fig. 5. À j0, PIMet PEM étaient dans les limites de la normalité, avec respec-tivement des valeurs mesurées à 104 � 31 % et 107 � 25 %des valeurs théoriques d'Evans (Fig. 4) [26]. Les variations dePIM et PEM n'étaient pas significatives : en moyenne de 4 %pour PIM et 7 % pour PEM. Aucun effet apprentissage n'étaitobservé sur la mesure de PIM et PEM.
Spirométrie incitative
Son évolution est regroupée sur la Fig. 3 et dans le Tableau III.La CISI préopératoire était mesurée à 2,9 � 0,9 l. Elle présen-tait une diminution de 31 � 10 % et 13 � 14 % respectivementà j5–7 et j41 (p < 0,05).
(cmH2O)
J40
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Moyenne
(cmH2O)
J40
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Moyenne
ession expiratoire maximale (PEM) du groupe C.
Tableau III. Pression inspiratoire maximale (PIM), pression expiratoire maximale (PEM) et CISI du groupe P.
Préop J5-7 J41 p
PIM (cmH2O) 92 � 27 (60/151) 64 � 19 (41/96) 93 � 25 (66/145) < 0,05
PEM (cmH2O) 132 � 31 (94/198) 89 � 32 (36/151) 114 � 18 (91/145) < 0,05
CISI (mL) 2950 � 941 (2000/5000) 2000 � 565 (1250/3000) 2525 � 682 (1750/3500) < 0,05
Moyenne � erreur standard (minimum/maximum).
Kinesither Rev 2013;13(142):25–33 Savoirs / Contribution originale
Explorations fonctionnelles respiratoires
Les paramètres EFR sont présentés dans le Tableau IV. Lacapacité inspiratoire (CI) en Préop était en moyenne de 2,7� 0,7 l. La CI était réduite de 22 � 13 % à J41, avec unevaleur de 2,1 � 0,5 l (p < 0,05). L'évaluation fonctionnelle res-piratoire préopératoire était en faveur d'une obstruction bron-chique distale (DEM25/75 à 51 � 36 %) et d'une distensionthoracique (VR à 124 � 21 % et CRF à 121 � 17 %). L'altéra-tion de la fonction respiratoire était minime en moyenne maisavec des extrêmes témoignant d'un bronchoemphysème desévérité variable. À j41, nous notions une diminution de 18� 13 % pour le VEMS, de 15 � 10 % pour la capacité vitaleforcée (CVF), de 16 � 9 % pour la CPT, de 12 � 14 % pour laCRF et 13 � 20 % pour la DLCO (p < 0,05). À j41, le VEMS etla CVF étaient respectivement à 100 � 16 % et 105 � 17 %des valeurs prédictives calculées en fonction du nombre desegments réséqués et restants. VEMS et CVF avaient doncatteint leurs valeurs prédictives.
Dyspnée et douleur
La dyspnée à j5-7 était cotée à 0,9 � 0,9 et son augmentationétait de 0,2 � 1,3 après la mesure de PIM et PEM dans legroupe P. La douleur à j5–7 était cotée à 1,5 � 1,4 et sonaugmentation était de 0,2 � 0,7 après la mesure de PIM etPEM dans ce groupe.
Tableau IV. Explorations fonctionnelles respiratoires (EFR)
Préop
VEMS
< 0,05
CVF 96 � 15 (71/116)
CPT 106 � 10 (92/121)
VEMS/CVF 90 � 18 (70/128)
VR/CPT 110 � 16 (80/131)
VR 124 � 21 (94/163)
CRF 121 � 17 (95/155)
DEM25/75 51 � 36 (19/133)
DLCO 75 � 17 (49/103)
Pourcentage de la théorique ; moyenne � erreur standard (minimum/maximum) ; NS
capacité vitale forcée.
DISCUSSION
Les principaux résultats de notre étude montrent qu'aprèslobectomie pulmonaire et un protocole postopératoire quoti-dien de SI et de réhabilitation précoce, PIM et PEM chutentrespectivement de 30 % et 32 % une semaine après l'inter-vention, et que la récupération à cinq semaines est partiellepour la PEM et totale pour la PIM. Enfin, nous constatons quemesure de la force des muscles respiratoires et SI sont repro-ductibles, d'apprentissage simple et n'entraînent pas de phé-nomène algique ou dyspnéisant.Le taux de complications postopératoires de 20 % dansnotre étude est dans la moyenne des travaux colligés[8–10]. Si l'effectif est faible (n = 10), le profil de notregroupe patient montre qu'il s'agit d'un échantillon représen-tatif de patients éligibles à une lobectomie pour cancer[1,8–10,27–29]. Par ailleurs, malgré l'absence de preuveformelle à propos de l'efficacité de la SI [14,15], sa fiabilitépour suivre la récupération des volumes pulmonaires danscette population et sa valeur pronostique [7], nous ontconduit à l'utiliser en postopératoire. Enfin, malgré le faitque nos groupes patient et contrôle ne soient pas rigoureu-sement comparables, la mesure des PIM et PEM dans legroupe contrôle montre, comme Nomori et al. [28], l'absenced'effet apprentissage, ce qui renforce la validité de nosrésultats.
du groupe P.
J41 p
83 � 23 (57/127) 67 � 15 (43/92)
80 � 10 (67/93) < 0,05
88 � 8 (76/104) < 0,05
88 � 20 (50/114) NS
115 � 19 (92/154) NS
109 � 23 (78/148) NS
106 � 21 (75/146) < 0,05
45 � 24 (16/86) NS
63 � 10 (45/76) < 0,05
: non significatif ; CPT : capacité pulmonaire totale ; VR : volume résiduel ; CVF :
31
Points à retenir
Lors d'une étude prospective unicentrique, nous avonsétudié l'évolution de la PIM et la PEM pendant la phasepériopératoire de lobectomie pulmonaire par thoraco-tomie pour cancer, chez des patients ayant bénéficiéd'une prise en charge postopératoire intégrant la SI, laréhabilitation précoce et la VNI.Notre étude montre que PIM et PEM étaient respec-tivement à 103 � 25 % et 120 � 30 % des théoriquesen préopératoire, puis chutaient significativementà j5–7 de 30 � 14 % et 32 � 22 %. La récupérationétait partielle pour la PEM et complète pour laPIM, à j41.La SI en postopératoire est bien tolérée mais son effetsur les performances inspiratoires reste à préciser.Nous constatons que la récupération de la PIM esttotale à la cinquième semaine postopératoire et quela mesure de la force des muscles respiratoires et la SIsont reproductibles, d'apprentissage simple et n'entraî-nent pas de phénomène algique ou dyspnéisant. Deplus, nous ne retrouvons ni effet secondaire à lamesure de la force des muscles respiratoires, ni con-tre-indication à l'entraînement musculaire respiratoire.
H. Laurent et al.Savoirs / Contribution originale
Les pressions respiratoires maximales ont été étudiéesspécifiquement par trois auteurs [8–10]. Malgré l'hétérogé-néité des populations quant aux gestes chirurgicaux etl'absence de description des protocoles de prise en chargekinésithérapique, leurs résultats sont cohérents. Ils mon-trent en postopératoire immédiat une diminution moyennede PIM de 32 % à 51 % et de PEM de 25 % à 50 % compa-rativement aux valeurs préopératoires. La récupérationà distance de ces deux paramètres est incomplète pources auteurs, avec des valeurs pour PIM de 77 % à 79 %et pour PEM de 76 % à 87 % des valeurs préopératoires.Dans notre étude, nous observons une récupérationcomplète de PIM. En l'absence de groupe contrôle (patientsopérés et sans SI), nous ne pouvons conclure sur l'influencede la SI sur cette récupération complète de la PIM. Cepen-dant, les études sur la fonction respiratoire des thoracoto-misés suggèrent un intérêt potentiel de la SI. En effet, larestriction postopératoire immédiate portant sur la CV atteint40 % à 60 % de sa valeur préopératoire quelle que soitl'étendue de la résection et l'amélioration n'est que partielleune semaine après l'intervention [1–7]. De plus, aprèslobectomie, la défaillance inspiratoire est responsable desdeux tiers environ de la restriction postopératoire et la chutedu VEMS est corrélée à celle du VRI et de la CI [1]. Dans uneétude prospective randomisée chez des patients lobectomi-sés et pneumonectomisés, Wierner et al. [29] ont égalementdémontré qu'un programme pré- et postopératoire associantSI et entraînement des muscles inspirateurs amélioraitsignificativement la récupération de la PIM. Bien que l'effetde la SI sur la récupération de la PIM n'ait pas fait l'objetd'études spécifiques, il est possible que la stimulation desmuscles respiratoires lors de sa réalisation contribue à opti-miser la fonction respiratoire en accélérant la récupérationde la PIM à distance de l'intervention. À notre avis, cesétudes fournissent des arguments intéressants pour évaluerl'effet de la SI sur la restriction et les complications post-opératoires. Pour finir, d'après Bellinetti et Thomson [27], lespatients présentant une PIM préopératoire inférieure à 75 %de la théorique avaient un taux de complications postopé-ratoires de 55 %, soit un risque relatif 5,5 fois supérieur auxpatients présentant une PIM préopératoire supérieure ouégale à 75 % de la théorique. Selon Nomori et al. [28],les patients dont les pressions respiratoires maximales pré-opératoires étaient basses et non améliorées par l'entraî-nement musculaire respiratoire préopératoire développaientdes complications. Les patients quant à eux dont les valeursétaient basses mais améliorables par l'entraînement évi-taient ces complications. Il est ainsi possible d'isoler unepopulation de patients à risque de complications postopé-ratoires. Plus encore, il semble primordial de proposer uneprise en charge alternative aux patients non répondeurs à unentraînement préopératoire. Afin de diminuer le risque decomplications, celle-ci devrait être pragmatique et ciblerl'apprentissage préopératoire des techniques de désencom-brement ou réexpansion pulmonaire. Elle pourrait associerdes techniques manuelles et instrumentales dont la VNIserait une composante. Aux patients répondeurs, nousdevrions probablement proposer de façon plus systéma-tique un entraînement préopératoire.
Ces études ainsi que la notre, montrent que la SI oul'entraînement musculaire respiratoire périopératoire
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pourraient optimiser la force des muscles respiratoireset la fonction respiratoire postopératoires. La SI
postopératoire est bien tolérée en termes de douleuret de dyspnée, comme l'indique notre étude.
Également, nous ne retrouvons ni effet secondaire à la mesurede la force des muscles respiratoires, ni contre-indicationà l'entraînement musculaire respiratoire dans le contexted'une lobectomie pulmonaire par thoracotomie pour cancer.
CONCLUSION
Notre étude montre une récupération totale pour la PIMà la cinquième semaine postopératoire et confirme la faisa-bilité et l'innocuité de la SI en postopératoire précoce, pourune population de patients lobectomisés pour cancerpulmonaire.
La facilité de mise en œuvre de cette technique està souligner chez des patients dont les délais de priseen charge se doivent d'être courts que ce soit enpréopératoire, période occupée par les examens
d'évaluation ou en postopératoire, temps dévolu auxtraitements adjuvants.
D'apprentissage facile, d'un faible coût et utilisable en ambu-latoire cette technique doit faire l'objet d'études spécifiquesrandomisées et contrôlées pour évaluer son effet.
Kinesither Rev 2013;13(142):25–33 Savoirs / Contribution originale
Déclaration d'intérêtsLes auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relationavec cet article.
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