Formation Guide de Palanquée

Les accidents de désaturation

Codep 67 – 08.02.2012 – Helene Thomas

Pourquoi ce cours?

• Avec les barotraumatismes, environ 300 à 350 accidents en France tous les ans

• Pour vous: un meilleur comportement dans votre pratique et dans la préparation de votre examen

• Pour les plongeurs que vous encadrerez dans l’espace 0 - 40m

• Pour mieux comprendre les accidents de désaturation, Le mécanismeLe mécanismeLes symptômesLes facteurs favorisantsLa conduite à tenir Mais surtout, la prévention

= Améliorer votre Savoir Faire mais surtout votre Savoir Etre

Petits rappels

• Principe de saturation et désaturation

• A la surface, pour une Pabs de1b: PpN2 0.8b + PpO2 0.2bA 40m, Pabs de 5b: PpN2 4b (0.8b x 5) + PpO2 1b (0.2b x 5)

• L’azote est un gaz inerte qui circule dans le corps

• A la descente, la pression augmente, ce gaz circule sous forme dissoute

• A la remontée, la pression absolue diminue, l’azote reprend sa forme gazeuse et circule partout dans le corps sous forme de petites bullesdans le corps sous forme de petites bulles

• IL est donc nécessaire de faire des paliers pour éliminer cet azote progressivement

• Mais celui-ci n’est jamais entièrement éliminé à la sortie de la plongée

« A température donnée et à saturation, la quantité de gaz dissout dans un liquide est proportionnelle à la pression qu’exerce ce gaz sur le liquide »

Rappel: La dissolution d’un gaz dans un liquide dépend de:la pression (profondeur), du temps d’exposition (durée de plongée), de l’agitation …

Le mécanisme

Certains tissus saturent plus vite que d’autresparce qu’ils sont plus vascularisés:

• Les vaisseaux (le sang): endothélium vasculaire: tissu qui tapisse l’intérieur de l’appareil circulatoire (donc le cerveau)

• La peau• La peau

= grande surface et grande capacité de stockage

1 - Comment se forment ces bulles?

• Le N2 se combine au CO2

La paroi des aissea sang ins n’est pas lisse• La paroi des vaisseaux sanguins n’est pas lisse

• Dans les creux, des poches de gaz, surtout du CO2

• Ces bulles de CO2 s’enrichissent de gaz inertes (N2) et forment des noyaux gazeux

2 - Comment s’évacuent-elles, normalement?

Par échanges gazeux

3 - Comment favoriser leur évacuation?

• En continu pendant la remontéeAdopter une vitesse plus rapide au fond jusqu’à environ 20m, puis un ralentissement en approchant la surface? (comme les algorithmes des ordi)

• Aux paliersUne remontée au 1er palier (9, 6 ou 3m)Un palier à mi-profondeur? permet d’éliminer déjà une quantité d’azote, de désaturer le tissus rapides.(Discutable, selon les plongeurs)

• Avec de l’O2Pour une plongée classique, 1 nitrox permet de limiter la saturation. Attention à la toxicité de l’O2. Calculer la Profondeur Maximum d’Utilisation.

Pour les plongées profondes, on peut utiliser un mélange Nitrox de plus en plus riche à l’approche de la surface, ce qui diminue la durée des paliers

On peut également faire un palier à l’O2 pur. Attention aux risques d’hyperoxie.PPO2 max: 1.6b donc 6m maximum. La durée du palier est alors diminuée d’1/3 pour les paliers dont la durée est supérieure à 5 minutes

4 - Dans quel cas ne sont-elles pas évacuées?

• Quand les plongées s’enchainent au cours d’un séjour de plongée:Plongées successives2 ou 3 plongées par jour pendant une semaine

• Quand les procédures de décompression ne sont pas respectées:Paliers interrompus ou non effectués

• En cas de profils atypiquesPlongées consécutives, profils inversés, yoyo…

• Quand le filtre pulmonaire est engorgé:En cas de remontée rapide, les bulles enrichies en N2 ne s’éliminent pas au niveau du filtre pulmonaire. Ell t d l d i l tiElles repassent dans la grande circulation.

• Quand il y a un shunt pulmonaire:En cas de yoyo: remontées, redescentes. Les bulles sont à nouveau compressées et repassent dans la grande circulation

• A cause d’un FOP:En équilibrant les oreilles avec ValsalvaEn cas de yoyo, on force et on peut provoquer l’ouverture d’un FOP

Les lésions

• Au niveau de la moelle épinièreProbablement au niveau des veines, si les bulles grossissent, elles obstruent certaines veines au niveau de la moelle épinière. Ce sont des veines terminales. D’autres veines prennent la relève mais celles qui sont bouchées, n’étant plus vascularisées, des toxines (CO2 et autres acides) s’accumulent et provoquent des lésions

• Au niveau du cerveau:Une fois dans la grande circulation, ces bulles obstruent les artères et empêchent l’oxygénation au niveau cérébral (Accidents centraux) p yg ( )

• Au niveau de l’oreille interne: accidents cochléo-vestibulaires

• Au niveau des os, des articulations et des muscles:Les micro bulles enrichies en N2 sont transportées par les artères autour des articulations.Au niveau des tissus, elles compriment des nerfs vascularisés

Les symptômes

Délais d’apparition

• 50% dans de 10 à 30 min• 75% en moins d’une heure• 90% en moins de 2h• 100% en moins de 24h

D’autant plus graves que les délais sont courtsp g qImportance de la sortie de l’eau, du retour au club, de l’apéro… ( + ou – 2h)

Les symptômes

1 - Les médullaires1 Les médullaires

Lésion sur une symétrie horizontale• 1 paresthésie: troubles de la sensibilité• 1 paralysie: trouble de la motricité

Plus la lésion est haute plus elle est graveTét lé i• Tétraplégie

• Paraplégie

Comment les détecter?

• Troubles du sphincter Problème pour urinerTroubles du sphincter. Problème pour uriner

• Douleurs lombaires ou dorsales brutales. Coup de poing dans le dos.(Parfois confondu avec douleurs quand mauvaise manipulation du bloc).

• Concernent:Les plongées profondesPlus les signes apparaissent tôt, plus les lésions sont gravesPlus la prise en charge est précoce, plus il y a de chance de récupération

2 - Les cochléo-vestibulaires:de + en + fréquents: yoyo, successives…

Lésions au niveau du nerf auditif (vestibulaire ou cochléaire)

• Le vestibule: Vertiges, nausées, vomissementImpossible de rester debout ou assiseSe couche au sol mais quand même vertige

• La cochlée:Baisse d’audition, acouphènes

délais vertiges audition douleur durée

BT oreille Immédiatdans l’eau

non +++ +++ 6 à 24h

moyenne dans l eau

BT oreilleinterne

Immédiatdans l’eau

Selon position

++ ++ Plusieursmois

Vertigelt b i

Immédiatd l’

++ non non 15 minalternobarique dans l’eau

Vertigethermodifférentiel

Immédiatdans l’eau

++ non non 1 min

Mal de mer variable +/- non non ?

3 - Les ostéo-arthro-musculaires: OAM ou Bend

• Lésions au niveau des articulations ou des tissus (tendons…)

• Douleur vive au niveau des grosses articulations: épaule, genou, hanche

• Douleur progressive et croissante, sans impression de traumatisme

• Apparaît parfois après 2h

• Aggravée par la montée en altitude

• Paracétamols et anti-inflammatoires peu efficaces. Ne se calme pas au repos

• Surtout chez les plongeurs professionnels: les dégâts osseux peuvent être irrécupérables

4 - Les ADD centraux ou cérébraux:

Lésions selon une symétrie verticale

Dû à un passage d’air dans lesveines pulmonaires: FOP ou SP

Paresthésie, hémiplégie,Troubles de la paroles,Troubles visuels

Séquelles graves car le cerveausouffre d’anoxie

6 - Les accidents cutanés:

Interviennent après 24h

Très rares

Petites boursouflures sous la peau

Après des plongées successives, ou en altitude

Pas de séquelles mais peut être très douloureux

Les facteurs favorisants

1 les facteurs physiologiques1 – les facteurs physiologiques

• La déshydratation:

Nous respirons de l’air sec Que nous humidifions par nos voies aériennes + diurèse (causée par le froid, causée par la pression)Le sang est moins fluide s’écoule moins bienLe sang est moins fluide, s écoule moins bien.

PREVENTION: Il faut bien boire avant la plongée

• L’essoufflement:

A t ti d t d CO2 h til ti dil t tiAugmentation du taux de CO2: hyperventilation + vasodilatationAugmente la diffusion et la saturation des tissusAprès la plongée, le taux de CO2 diminue, vasoconstriction donc désaturation difficile

Attention à l’effort en plongée, Attention à une mauvaise condition physique, Attention au matériel mal adapté (lestage, combi, détendeur…)

PREVENTION: Eviter les efforts pendant la plongée, ne pas faire d’efforts après.Ayez une bonne condition physique!Ayez une bonne condition physique!

• La fatigue :

Favorise l’essoufflement et le froidElle est souvent liée à une déshydratationOn zappe souvent la plongée de réadaptationSi le plongeur manque de technique, il compense dans l’effort

PREVENTION: plonger en étant reposer, en bonne santé, bien s’alimenter, bien s’hydrater, éviter le stress.

• Le froid

Même mécanisme que l’essoufflement. Augmentation du taux de CO2 + vasoconstriction due au froid, Donc la peau est moins vasculariséeElle sature peu mais le corps a la même quantité de N2 pour moins de surface. Les autres tissus saturent donc davantage.

PREVENTION: bien se couvrir avant la plongée, le corps, la tête et les extrémitésEviter d’aller dans l’eau avant. Certaines personnes sont plus sensibles au froid que d’autres

L t• Le stress

Une monté d’adrénaline provoque une accélération cardiaque et respiratoireLe taux de CO2 augmente et la consommation de O2 aussi.

PREVENTION: Eviter tout facteur de stress avant la plongée

• La sédentarité:Non pas lié forcément à l’âge mais au manque d’activitéSi la personne est sédentaire, difficultés au niveau cardiaque, pulmonaire, musculaireLa personne doit faire davantage d’efforts. Elle sature donc davantage.

PREVENTION: avoir une activité physique régulière

• L’obésité:Phénomène lié à la sédentaritéMais pas à la quantité de graisse, donc pas à l’obésité directementAu contraire, la graisse est un réservoir tampon pour stocker le N2Résiste, de plus, mieux au froid

PREVENTION: avoir une activité physique régulière

• L’âge:pas un facteur favorisant les ADD sauf si la personne est sédentaire

PREVENTION: avoir une activité physique régulière

• Le shunt pulmonaire

Concerne environ 10% des plongeursDétectable par doppler (bulles injectées par intraveineuses remontent dans le crâne après un Valsalva forcé)Responsables d’accidents centraux ou cochléo-vestibulaires

PREVENTION: éventuellement une détection. Faire des plongées raisonnables, ne pas faire de Valsalva forcé.

• Le FOP

Peut se confondre avec un shunt pulmonaireChez le fœtus, le FOP est ouvert car les poumons ne sont pas encore en fonctionIl se ferme lentement chez l’enfant, reste ouvert chez certains adultes (30%)Il peut s’ouvrir si la pression augmente. Ex: un Valsalva forcéDétectable par échographie mais en introduisant une sonde. DésagréableFavorise aussi les accidents centraux.

PREVENTION: détection très désagréable. Eviter les Valsalva forcés et répétés. Eviter tout ce qui pourrait provoquer une surpression.q p p q p

2 - les facteurs « extérieurs »

• L’altitudeAugmente le gradient de N2

PREVENTION: Ne pas monter un col en voiture, ni prendre l’avion. (attention. La notion No Fly est différente selon les ordi)

• Le tabacLe filtre pulmonaire est abîméLes alvéoles sont plus petitesPlus de risques de shunt pulmonairePlus de risques de shunt pulmonaire

PREVENTION: arrêter de fumer et mettre l’argent de côté pour un beau voyage en mer chaude

3 – Les facteurs liés au profil de plongée

Les yoyo• Les yoyo• Les plongées consécutives• Les plongées successives• Les profils inversés• Les remontées rapides

• La panne d’air, entrainant une rupture de palier

PREVENTION:Plonger raisonnablement en évitant les profils à risquesPlonger raisonnablement en évitant les profils à risquesBien planifier sa plongée et prévoir la quantité d’air nécessaire

Synthèse• Le corps sature en azote au cours de la plongée (profondeur, temps d’exposition, agitation, froid…) surtout

dans les parties du corps les plus vascularisées

• Cet azote ne s’évacue jamais complètement en fin de plongée

• Il s’évacue d’autant plus malSi non respect des procédures de décompressionSi profil de plongée à risqueSi engorgement du filtre pulmonaire ou FOP

• Les noyaux gazeux qui en résultent, peuvent provoquer des lésions gravesAu niveau médullaire: paralysie ou paresthésieAu niveau cochléo-vestibulaire: perte d’audition, vertiges, nausées,…Au niveau des articulations et des muscles: douleurs très vivesA i é éb l l i thé i t bl d l l d l i iAu niveau cérébral: paralysie, paresthésie, troubles de la parole, de la vision…

• Ces accidents sont favorisés parla déshydratation, l’essoufflement, la fatigue, le froid, le stress, la sédentarité,…un profil de plongée à risqueun FOP ou shunt pulmonaire

Conduite à tenir

• Très rapide, urgente!!

• Oxygène 15l/min. Administrer de l’O2 impérativement jusqu’à l’arrivée des secoursAttention les symptômes disparaissent très rapidementPeu connu des secouristes ou médecins non plongeurs

L’importance de l’O2

• Mode de délivrance:Par inhalation si la personne peut ventiler seule. Ne pas oublier les autres membres de la palanquée

Par insufflations si la personne ne ventile pas seule

En caisson après évacuation de la personne

• Intérêt de l’O2 au caisson:Délivré à 2,8b. Risque d’hyperoxie mais la personne n’est plus dans l’eau et est sous contrôle médical.

L’O2 sous pression prend une forme dissoute et circule mieux dans le corps

Il permet de diminuer la PPN2: « dénitrogénation »

Il permet de favoriser l’oxygénation des tissus, surtout cérébraux, privé d’oxygène suite à l’obstruction des certains vaisseaux.

Conduite à tenir

• Alerter (Bas Rhin: Samu)I t d l idité d l i hImportance de la rapidité de la prise en chargeSignaler qu’il s’agit d’un accident de plongée, accident de décompressionDemander immédiatement une prise en charge en caisson hyperbare(Procédure particulière dans le Bas Rhin)Si la personne est transportée par les plongeurs, la laisser sous oxygène

TéléphoneRadio VHF TéléphoneRadio VHFRadio VHF

Conduite à tenir

• En attendant les secoursInstaller la personne confortablement, à l’abris. La sécher, la réchauffer.L’h d t à b i ( f l l)L’hydrater: proposer à boire (sauf alcool)Lui proposer de l’aspirine

Attention, le plongeur ne signalera pas forcément les symptômesImportance du déni, du refus de l’accidentResponsable de 50% des retards de prise en charge

Conduite à tenir

• Faire transférer ou transférer vous-même vers le caisson le plus proche

• Informer votre médecin fédéral

• Importance de développer un bon comportement chez un plongeur,un comportement responsable

• Importance pour vous et les plongeurs encadrés d’avoir une bonne qualité de vie (repos, alimentation, hydratation, activités physiques…)

C’EST VOTRE TACHE ET VOTRE RESPONSABILITE

EN TANT QUE GUIDE DE PALANQUEE!

Votre rôle de guide de palanquée

Avant la plongée: Prévention en se renseignantAvant la plongée: Prévention en se renseignant

• Accueillir sa palanquée: instaurer un dialogue.Se renseigner sur leur niveau (dialogue, carte de niveau, carnet de plongée…)Se rendre compte de l’état physique et psychique des plongeurs (Ont-il voyagé juste avant? Ont-ils bien dormi? Ont-ils mangé? Sont-ils enrhumés, fatigués, stressés?)

• Se renseigner sur les conditions de plongée: météo, courant, température de l’eau…

Avant la plongée: Prévention en vérifiant

Vé ifi l té i l d• Vérifier le matériel de secours:Son emplacement, son accessibilitéLe contenu de la mallette (quantité d’O2, équipement…)

• Vérifier son propre matérielSa bouteille, ses détendeurs, son lestage…Prendre du matériel pédagogique: plombs, phare…

• Vérifier le matériel des plongeurs encadrésLeur bouteille leurs détendeursLeur bouteille, leurs détendeursLe gréage des blocsLeur lestage

Juste avant la plongée: Prévention en s’ adaptant

Ad t l l é à i ê• Adapter la plongée à soi-mêmeselon son expérienceselon sa pratiqueselon son propre état physiqueselon son propre état psychique

• Adapter les caractéristiques en fonction des plongeurs et des conditionsOn peut réduire la profondeurOn peut réduire la duréeOn peut réduire la duréeOn peut réduire le nombre de plongeursOn peut refuser une plongée

Pendant la plongée: Observer et s’adapter encore

Ob t d t l l é f ti d i• Observer et adapter la plongée en fonction de soiEn cas de problèmes physiologiques: oreilles, sinusEn cas d’incertitude, d’inconfort …

• Observer et adapter la plongée en fonction des plongeurs et des conditionsEn cas de problèmes physiologiques: oreilles, sinusSi un plongeur n’a pas le niveau technique attendu: stabilisationSi un plongeur n’a pas un matériel adaptéSi la visibilité est mauvaiseSi l’eau est froideSi l eau est froideS’il y a trop de courant…Selon l’envie des plongeurs encadrés

Après la plongée: certaines précautions

• L’ azote n’est pas complètement évacué doncEviter tout effortNe pas prendre l’avion ou monter en altitude après la plongéeNe pas faire d’apnée

Valable pour vousValable pour les plongeurs que vous avez encadrés (les surveiller ou les informer)

Après la plongée: Plaisir, dialogue, observation

C t l l é é h l l N ti d PLAISIR!• Commenter la plongée, échanger avec les plongeurs: Notion de PLAISIR!L’intérêt de la plongée, ses joies, les difficultés ressentiesEcouter les plongeurs… Ceci vous permet aussi d’évaluer ce que vous venez de faire

• Dialoguer et observer:Le plongeur s’isole t-il? (Il ne boit pas, ne mange pas. Il a du mal à uriner)Réagit-il de façon inhabituelle? Se plaint-il de quelque chose? ou pas! Attention au déni!Se plaint-il de quelque chose?...ou pas! Attention au déni!Ressent-il des douleurs dans le dos, la tête, fourmillements, vertiges, nausées…

Votre rôle de guide de palanquée:Synthèse

• Avant la plongée: PREVENTIONAvant la plongée: PREVENTIONSe renseigner: sur le site, les conditions de plongée, les plongeurs à encadrerVérifier: la sécurité, son propre matériel, leur matériel, l’embarcation…Adapter la plongée: à soi, aux plongeurs encadrés selon le nombre, le niveau, les conditions

• Pendant la plongée: OBSERVATION ET ADAPTATIONEn fonctions des conditions réelles de plongéeEn fonction de soiEn fonction du niveau réel, du ressenti, de l’envie des plongeurs encadrés

• Après la plongée: PRECAUTIONS ….. PLAISIR, DIALOGUE, OBSERVATIONEviter de faire des efforts, partir en altitude, faire de l’apnéeEchanger et parler de la plongée, des découvertes, du ressenti…Observer les plongeurs et les écouter

Bonnes plongées à tous!!

Et faites vous plaisir!!