DEMANDE D’EMPLOI

TYPE D’EMPLOI POSTULÉ :

      DATE :

     

1. RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

Nom       Prénom      Adresse       Appartement      Ville       Province       Code postal      Téléphone Résidence       Travail      

Cellulaire       Courriel      

2. FORMATION SCOLAIRE

Formation Institution Nature du cours Durée de la formation

Dated’obtention

Secondaire                        Cégep                        Université                        Autre                        Autre                        

3. QUALIFICATIONS

Langues parlées :Français Anglais Autre      

Langues écrites :Français Anglais Autre      

Compétences, formation, aptitudes particulières en rapport avec l’emploi postulé (précisez) :

     

     

     

     

     

1

4. PERMIS DE CONDUIRE (Section à compléter par le camionneur)

4.1 Depuis combien de temps possédez-vous un permis de conduire?      

4.2 Numéro de permis de conduire :      

Classe(s):       Restriction(s):      

4.3 Mention transmission manuelle (M): Oui Non

4.4 Mention freinage pneumatique (F) : Oui Non

4.5 Vous êtes-vous déjà vu refuser un permis pour conduire un véhicule commercial ? Oui Non

4.6 Votre permis a-t-il déjà été modifié, suspendu ou révoqué ? Oui Non

Si oui, expliquez …     

4.7 Avez-vous déjà été trouvé coupable d’une infraction pénale ou d’un acte criminel en rapport avec la conduite de véhicule ? Oui Non

Si oui, expliquez …     

4.8 Avez-vous déjà été trouvé coupable d’une infraction pénale ou d’un acte criminel en rapport avec la conduite de véhicule ? Oui Non

4.9 Avez-vous déjà subi un test de dépistage de la consommation de drogues et d’alcool ? Oui Non

4.10 Avez-vous déjà eu des accidents ou incidents en rapport avec l’utilisation de véhicules motorisés au cours des 5 dernières années ? Oui Non

Si oui, expliquez …     

4.11 Avez-vous déjà eu des contraventions et/ou des amendes au cours des 3 dernières années, autres que pour violation de stationnement, en rapport avec l’utilisation de véhicules motorisés?

Oui Non

Si oui, expliquez …     

4.12 Avez-vous déjà subi un ou des accidents de travail en rapport avec l’utilisation de véhicules motorisés ou avec l’emploi postulé au cours des 3 dernières années ? Oui Non

Si oui, expliquez …     

5. EXPÉRIENCE SUR LES ÉQUIPEMENTS (Section à compléter par le camionneur)

Remorque fermée Plate-forme (flat bed) B-Train : Container

Remorque fardier Remorque sur baisse (low bed) Plate forme

Dompeur Tracteur (essence/diesel) Citerne

Déménagement Fermé

2

6. EMPLOI DANS LES 10 DERNIÈRES ANNÉES

6.1 Emploi actuel (ou plus récent)Nom de l’entreprise :       Adresse de

l’entreprise      

Téléphone :      Date d’arrivée :       Poste occupé :      Date de départ :       Salaire hebdomadaire

lors du départ :     

Nom du supérieur :      Raison du départ :      Description des tâches :

     

6.2 Emploi précédentNom de l’entreprise :       Adresse de

l’entreprise      

Téléphone :      Date d’arrivée :       Poste occupé :      Date de départ :       Salaire hebdomadaire

lors du départ :     

Nom du supérieur :      Raison du départ :      Description des tâches :

     

6.3 Emploi précédentNom de l’entreprise :       Adresse de

l’entreprise      

Téléphone :      Date d’arrivée :       Poste occupé :      Date de départ :       Salaire hebdomadaire

lors du départ :     

Nom du supérieur :      Raison du départ :      Description des tâches :

     

7. CONNAISSANCES DU MÉTIER DE CHAUFFEUR (Section à compléter par le camionneur)

7.1 Nommez trois (3) composantes d’une ronde de sécurité?     

     

7.2 Quelle est la réglementation pour les heures de services au Canada et au États-Unis ?     

     

3

7.3 Quelle est la réglementation au niveau du poids pour un voyage au États-Unis?     

     

7.4 Nommez deux (2) équipements pour arrimer une semi-remorque ?     

     

7.5 Nommez la province / l’état de ces villes 

Sept-îles       Boston       Sacramento      

Orlando       Chicago       Hamilton      

8. RENSEIGNEMENTS SUPPLÉMENTAIRES

8.1 Avez-vous des connaissances en informatique? Oui Non

Si oui, lesquels :     

8.2 Avez vous des connaissances en mécanique ? Oui Non

Si oui, lesquels :     

8.3 Êtes-vous en mesure d’effecteur des travaux manuels  Oui Non

8.4 Disponibilité :      

8.5 Qui vous a référé ? Journal Emploi-Québec Réseau Autre :     

NOTE : Veuillez joindre à votre demande d’emploi de chauffeur une copie de votre dossier de conduite de la SAAQ, une copie du permis de conduire ainsi qu’une copie de la vérification d’antécédent criminel.

9. RÉFÉRENCE DES 10 DERNIÈRES ANNÉES

Indiquez les noms et numéros de téléphone des personnes que nous pouvons contacter.Nom :       Compagnie       Tél :      Nom :       Compagnie       Tél :      Nom :       Compagnie       Tél :      

Je déclare que les renseignements donnés dans cette demande d’emploi (et dans les feuilles annexées) sont vrais, exacts et complets à tous points de vue. Si une enquête démontrait que j’ai fait une fausse déclaration, je sais que je serai passible de renvoi.

J’accepte que mon embauche dépende des résultats des examens et entrevues, de mon examen médical, de la vérification de mes références et de l’authenticité des mes déclarations à Gosselin Express Ltée.

Date        Signature du candidat       

4

FORMULAIRE 11

DÉCLARATION DE SANTÉ DE L’EMPLOYÉNOTE : Ce questionnaire a pour but d’obtenir un portrait général de votre condition physique actuelle ainsi que des renseignements sur vos

antécédents médicaux. Nous n’utiliserons les renseignements fournis que pour nous assurer que vous possédez les qualités et les aptitudes requises pour l’emploi postulé. Ils nous permettront de déterminer la pertinence d’un examen médical, mais n’impliquent pas nécessairement cet examen.

NOM :       PRÉNOM :      

ADRESSE :      

DATE DE NAISSANCE :       TAILLE :       POIDS :      

POIDS IL Y A UN AN :       CAUSE DE LA VARIATION DE POIDS (S’il y a lieu) :      

ANTÉCÉDENTSOUI NON

Une de vos demandes d’assurance a-t-elle déjà été refusée, modifiée ou acceptée avec surprime ?Recevez-vous ou avez-vous déjà reçu des prestations d’invalidité ou d’accident ?Avez-vous déjà subi un examen de dépistage du virus du sida ?Avez-vous déjà été soigné pour les maladies ou affections suivantes ou en avez-vous ressenti des symptômes ?

OUI NON OUI NON

Affection des oreilles ou surdité : Migraines ou maux de têtesévères ou chroniques :Alcoolisme ou toxicomanie :

Allergies : Troubles cérébraux ou neurologiques :Arthrite ou rhumatisme : Troubles de l’intestin, de l’estomac

ou du foie :Cancer ou tumeur :Convulsions(épilepsie, inconsciences) : Troubles de la colonne vertébraleDiabète : Troubles des organes génitaux :Hypertension artérielle : Troubles visuels :Déficience coronarienne : Troubles rénaux ou des voies urinairesMaladie du sang ou des glandes : Troubles des vaisseaux sanguins :Maladie nerveuse ou mentale : Troubles pulmonaires :

Présentez-vous une anomalie physique ou une difformité, ou souffrez-vous d’une maladie non mentionnée ci-haut pouvant affecter vos capacités à exécuter le travail relié à l’emploi postulé ?

OUI NON

Si oui, expliquez :      

Êtes-vous enceinte ?OUI NON

Si oui, à quelle date est prévu l’accouchement :      

Prenez-vous actuellement des médicaments de façon régulière ?OUI NON

Recevez-vous des soins ou des traitements médicaux ?OUI NON

Devez-vous en recevoir sous peu ?OUI NON

Si oui, expliquez :      

Cigarettes Boissons alcooliques Stupéfiants divers

De quelle quantité par semaine faites-vous usage de :                  

En avez-vous déjà fait un plus grand usage ?OUI NON OUI NON OUI NON

Je déclare que les renseignements fournis ci-dessus sont exacts et complets au meilleur de ma connaissance. J’accepte que toute fausse déclaration ou omission puisse entraîner mon non-engagement de même que la perte de mon emploi ou celle d’un droit à tout avantage relié à une pension ou à une indemnité en rapport avec mon état de santé.

           

Signature du candidat Date

Réf. : GAU/CAROLLE/PUBLICATION/OUTIL DE GESTION/RCHA-11.DOCModifié le 02-10-30

ASSOCIATIONDU CAMIONNAGEDU QUÉBEC