Formulaire de demande de Familled'Accueil

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(Si vous le complétez à la main, veuillez écrire en caractères d’imprimerie, SVP)

VOS COORDONNEES1.Mr Mme.......NOM :...................................................................... PRENOM : ......................................................................

DATE DE NAISSANCE : .............................................................. SITUATION PROFESSIONNELLE....................................................

ADRESSE :.......................................................................................................................................................................................

CODE POSTAL : ......................................... VILLE : ........................................................................................................................

TEL PORTABLE : .......................................................................... TEL FIXE : ................................................................................

EMAIL : ............................................................................................. @.........................................................................................

☐ Chien(ne) ☐ Chat(te)

☐Mâle ☐ Femelle Age minimum : ……………….. / Age maximum : ………………..

Avez – vous une expérience auprès des animaux traumas ou très craintifs ?☐ OUI ☐NON

Acceptez-vous de prendre un chien(ne) ou chat(te) qui demande des soins avec un temps d'accueil plus long ?☐OUI ☐NON

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Photo d'identité Une pièce d'identité Un justificatif de domicile (- de 3 mois) L’adhésion à la SPA de 20 Euros Responsabilité civile Photo de l’habitation

PHOTO

Réservé à l’association

2. QUEL ANIMAL DESIREZ-VOUS PRENDRE EN ACCUEIL ?

Accepteriez -vous un animal : ☐malade ☐ handicapé ☐craintif ☐un senior (à partir de 10 ans)

3. VOS MOTIVATIONSQuelles motivations vous poussent à prendre un chien(ne) ou chat(te) en accueil temporaire ?

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VOTRE FAMILLE4.

VOS AUTRES ANIMAUX5.Avez-vous d’autres animaux ? ☐ OUI ☐ NON

Chiens : combien ...........................

de quelle(s) race(s) leur âge leur caractère (craintif, dominant, soumis...)................................................................................................ ...................................................................................................

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................................................................................................ ...................................................................................................

................................................................................................ ...................................................................................................

Chats : combien .............................

de quelle(s) race(s) leur âge leur caractère (craintif, dominant, soumis...)................................................................................................ ...................................................................................................

................................................................................................ ...................................................................................................

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Vivez-vous : ☐ seul ☐ en famille De combien de personnes se compose la famille : dont combien d’enfants : Quel est l’âge des enfants : ........................................................................................................................................................ Etes-vous une personne active : ................................................................................................................................................ Toute la famille est-elle d’accord pour accueillir un animal ? ☐ OUI ☐ NON Si non, qui et pourquoi ? ........................................................................................................................................................... Y a-t-il des cas d’allergie dans la famille ? ☐ OUI ☐ NON

Autres :………………………………………………………………………………………………............de quelle(s) race(s) leur âge leur caractère (craintif, dominant, soumis...)

Vos animaux sont ils en ordre de vaccination ? ☐ OUI ☐ NON (si oui : joindre les copies du carnet de santé)

Vos animaux sont-ils stérilisés ? ☐ OUI ☐ NON-

Avez-vous la possibilité d’isoler les uns des autres ? ☐ OUI ☐ NON

Est- ce le premier chien(ne) ou chat(te) que vous prenez en accueil? ☐ OUI ☐ NON

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PRESENCE6.

CONFORT7.

VOTRE HABITAT8.Cette donnée est très importante pour la sécurité de l’animal que vous aurez en accueil !

☐Une maison de ville ☐ NON ☐ NON

☐Une maison de campagne

Comment est-il clôturé ? ☐ mur ☐sapins ☐grillage ☐haies hauteur des clôtures :

Est-il entièrement clôturé ? ☐ OUI ☐ NON Quelle est la hauteur du portail :

Disposez-vous d’un autre espace dont l’animal pourrait profiter ? ☐ OUI Lequel ? ☐ NON

PHOTO PHOTO

² ☐ OU

Le logement dont vous disposez actuellement : Disposez-vous d’un jardin ? Est – il clôturé?

☐Un appartement de M² ☐ OUI M I

Combien de temps par jour le chien(ne) ou chat(te) va-t-il rester seul ? (sans aucun membre de la famille) : heures

Si vous travaillez toute la journée, quelqu’un pourra-t-il le sortir entre l’heure de midi ? ☐ OUI ☐ NON

Il y restera : ☐ en compagnie des autres animaux ☐ seul

Aura-t-il accès à votre logement? ☐ OUI ☐ NON

l’animal

Aura-t-il accès au jardin? ☐ OUI ☐ NON

Dans quel espace restera-t-il (elle) pendant la nuit ? ......................................................................................................................

Dans quel espace restera-t-il (elle) pendant vos absences ?............................................................................................................

Qui se chargera de le (la) soigner et de le (la) sortir ??

Combien de promenades par jour lui accorderez-vous? : ..............................................................................................................

De quelle durée seront ces promenades ? : ....................................................................................................................................

Que ferez-vous de lui (elle) pendant vos vacances ? :......................................................................................................................

Faire parvenir avec le dossier des photos de mon habitation complète (jardin, portail, endroit où dormira le chien etc...)

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L'accueillant s’engage pendant la durée d'accueil :

Après étude et acceptation en commission de ce dossier, un contrat de Famille d'Accueil seraadressé à l'accueillant.

Je soussigné(e)........................................................... , déclare sur l’honneur que toutes les informationsdonnées dans le présent formulaire sont exactes.

Je déclare prendre connaissance qu’un chien(ne) ou chat(te) n’est pas un objet, et que l’animal est doué desensibilité.

A ................................................................., le : .............................................

Nom et prénom, Signature (précédée de la mention « lu et approuvé »)

A ne pas laisser le chien(ne) ou chat(te) dehors la nuit, et pendant ses absences, il doit vivre en famille A le tenir à l'abri du chaud l'été et du froid l'hiver A ne permettre à quiconque de maltraiter ou de ne pas respecter le chien(ne) ou chat(te) (y compris les enfants) A tenir le chien avec laisse ou longe + harnais pendant toute la durée de l'accueil pour éviter tout risque de fuite. S’il

peut être lâché, ce sera dans un endroit clos et sécurisé A lui faire porter une plaque ou médaille d’identification + N° de téléphone au nom de l'association A faire parvenir des nouvelles et des photos du chien(ne) ou chat(te) régulièrement ainsi que tout changement

A traiter correctement le chien(ne) ou chat(te), à lui donner une nourriture saine qui lui convienne, un habitatconvenable, et à faire un suivi régulier chez le vétérinaire si besoin

d'adresse afin d'assurer le suivi

quece soit intentionnel ou accidentel En cas de problème avec le chien(ne) ou chat(te), pour quelque raison que ce soit, l’accueillant s’engage à le remettre à

la Spa de Concarneau ou à aider à la recherche d'un placement dans une autre famille et ce avec notre accord. La nourriture sera pris en charge par l'accueillant. Toutefois, en cas de grosses difficultés financières, la Spa

deConcarneau pourra participer aux frais dans la limite de sa trésorerie

Il est strictement INTERDIT de déposer le chien(ne) ou chat(te) dans un refuge quel qu'il soit de le reproduire

Je m'engage à faire pcharvenir avec le dossier des photos de mon habitation complète (jardin, portail,

endroit où dormira le ien (ne) ou le chat(te)... ) et avoir pris connaissance de mes engagements énoncés ci-dessus dansle cadre d’un accueil temporaire.

Je déclare accepter une pré-visite et des visites de la Spa de Concarneau à mon domicile pendant la durée del'accueil; en cas de non-conformité du bien-être du chien(ne) ou du chat(te), je ne m’opposerais pas à ce quela Spa de Concarneau le récupère immédiatement.

Je déclare accepter remettre exclusivement le chien(ne) ou chat(te) à la Spa de Concarneau si je ne peux plusle garder.