Demande de l’incitant financier Airbag Version du 30/10/2014

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Soutien à la création d’emploi en favorisant les transitions professionnelles vers le statut d’indépendant à titre principal

(AIRBAG)

Veuillez renvoyer ce formulaire complété, signé et accompagné de ses annexes par toutes voies de droit donnant date certaine (poste, courriel, fax). Les documents requérant signature doivent être obligatoirement transmis par voie postale à l’adresse ci-contre.

Le Forem Service Airbag Boulevard Tirou, 104 6000 Charleroi

Vous trouverez probablement réponse aux questions que vous vous posez dans la notice explicative. En cas de difficulté, contactez le service Airbag aux coordonnées suivantes :

Service Airbag Tél. : 071 20 68 30 - Fax : 071 23 95 86 Courriel : info.airbag@forem.be - Site web : www.leforem.be

Demande de l’incitant financier Airbag

Base légale : Décret du 27/10/2011 relatif au soutien à la création d’emploi en favorisant les transitions professionnelles vers le statut d’indépendant à titre principal (M.B. du 16/11/2011).

Décret du 20/02/2014 modifiant divers décrets en matière d’emploi (M.B. du 13/03/2014). Arrêté d’exécution du 03/05/2012 (M.B. du 23/05/2012).

Remarque importante

Le demandeur doit s’affilier en qualité d’indépendant à titre principal à une caisse d’assurances sociales agréée pour travailleurs indépendants au plus tôt un mois avant l’introduction de la demande d’incitant financier Airbag.

Table des matières CADRE 1. Identification du demandeur.............................................................................................................................2 CADRE 2. Type de demande ............................................................................................................................................2 CADRE 3. Profil du demandeur .........................................................................................................................................3 CADRE 4. Motivation du demandeur ................................................................................................................................3 CADRE 5. Activité précise .................................................................................................................................................4 CADRE 6. Liste des documents à joindre .........................................................................................................................7 Déclaration sur l’honneur vous engageant à ne pas bénéficier de revenus autres que ceux tirés de votre activité d’indépendant ....................................................................................................................................................................8 Déclaration sur l’honneur vous engageant à ne pas dépasser le montant des aides de minimis ....................................9 Déclaration sur l’honneur vous engageant à avoir votre domicile en tant qu’indépendant ou votre siège social sur le territoire de la Wallonie de langue française .................................................................................................................. 10 Déclaration sur l’honneur attestant d’une expérience professionnelle d’au moins trois ans dans le même secteur professionnel d’activités que celui de la nouvelle installation à titre principal, et ce, endéans les huit ans précédant l’introduction de la demande ........................................................................................................................................... 11 CADRE 7. Respect de la vie privée et voies de recours ................................................................................................ 12

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CADRE 1. Identification du demandeur

1.1. Identité

☐ M.

☐ Mme

Nom Prénom

Date de naissance N° d’identification du Registre national Nationalité

/ /

1.2. Adresse

Rue Numéro Boîte

Code postal Localité Pays

1.3. Moyens de contact

Numéro de téléphone prioritaire Second numéro de téléphone Fax

Courriel

1.4. Situation professionnelle actuelle

Quel est votre statut professionnel actuel ? Si vous êtes déjà indépendant à titre principal, indiquez quel était votre statut précédemment.

☐ sous contrat de travail ☐ demandeur d’emploi ☐ étudiant

☐ autre :

☐ indépendant à titre principal depuis le : / /

CADRE 2. Type de demande

Veuillez cocher la catégorie à laquelle vous appartenez.

☐ IC Vous êtes indépendant à titre complémentaire depuis au moins 3 ans

☐ IP1 Vous vous installez pour la 1re

fois en tant qu’indépendant à titre principal

☐ IP2 Vous vous installez pour la 2e fois en tant qu’indépendant à titre principal

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CADRE 3. Profil du demandeur

Complétez les informations demandées ci-dessous ou joignez votre curriculum vitæ.

3.1. Expériences professionnelles antérieures

Période Employeur Fonction

3.2. Diplômes obtenus

Période Etablissement Titre ou diplôme

3.3. Autres formations suivies

Période Etablissement Titre ou diplôme

3.4. Divers

Indiquez toute autre expérience utile.

CADRE 4. Motivation du demandeur

Quelles sont les motivations qui vous poussent à devenir indépendant à titre principal et à solliciter l’incitant financier Airbag ?

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CADRE 5. Activité précise

Complétez l’ensemble des informations demandées ci-dessous ou joignez un plan d’affaires reprenant le même schéma.

5.1. Encadrement professionnel du projet d’entreprise

Mentionnez ci-dessous, le cas échéant, les professionnels, comptables, conseillers ou structures d’accompagnement qui vous ont aidés lors de la préparation de votre projet, à l’élaboration de votre plan d’affaires ou qui vous suivront pendant l’exercice de votre activité. Nom et fonction Type d’encadrement

5.2. Objectifs du changement de statut

☐ Passage à titre principal (si vous êtes déjà indépendant à titre complémentaire)

☐ Création d’une nouvelle entreprise

☐ Reprise d’une activité existante (veuillez joindre la convention de reprise ainsi que les résultats récents de l’entreprise reprise)

☐ Prise de participation dans une société existante

5.3. Forme juridique

Quelle forme juridique prendra votre entreprise ? En cas d’association ou de société, veuillez préciser qui seront les associés et lesquels d’entre eux seront rémunérés.

☐ Indépendant en personne physique

☐ SPRL

☐ autre :

5.4. Description complète de l’activité

Décrivez de manière détaillée votre projet et ses caractéristiques.

5.5. Enseigne commerciale

Quel sera le nom commercial de votre entreprise ? Le cas échéant, indiquez l’adresse de votre site web et/ou votre présence sur les réseaux sociaux.

5.6. Description du marché et de la stratégie commerciale

Qui sont vos clients ? Comment comptez-vous vous faire connaître ? Qui sont vos concurrents ? Quelle est votre stratégie commerciale ?

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5.7. Description des moyens mis en œuvre

Listez ci-dessous les bourses ou prêts qui vous ont été octroyés dans le cadre de votre projet. Le cas échéant, veuillez préciser les crédits qui sont en attente d’un accord. Organisme Type d’aide Montant accordé Détails (taux, durée, etc.)

€

€

€

€

Décrivez les moyens mis en œuvre pour votre projet en précisant ceux qui sont déjà en votre possession et ceux qu’il vous reste à acquérir. Le tableau d’affectations et prélèvements ci-dessous synthétise les acquisitions faites et à venir dans la colonne de gauche (affectation) et les moyens mis à disposition pour les financer (prélèvements) dans la colonne de droite.

Affectation

Prélèvements

Frais de constitution €

Apports en espèces €

Immobilisations immatérielles €

Apports en nature €

Immobilisations financières €

Fonds propres €

Achat de terrain €

Coût de construction d'immeuble €

Achat d'immeuble €

Aménagements €

Achat de matériel €

€

Achat de matériel roulant €

€

Achat de mobilier professionnel €

Aides publiques €

Achat d'un bien par leasing €

Autres investissements €

Immobilisés €

Stocks €

Trésorerie €

Emprunts bancaires à court terme €

Frais de lancement €

Emprunts bancaires à long terme €

Circulants €

Endettement bancaire €

00000000

00000000

€

€

Veuillez préciser le nombre de personnes qui seront actives au sein de l’entreprise. Le cas échéant, précisez le statut

de chaque personne (employé, associé actif, aidant, etc.) et le mode de rémunération prévu.

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5.8. Description de l’approche financière

Veuillez fournir des prévisions de rentabilité sur deux années complètes. Le tableau présenté ci-dessous constitue un schéma minimum pour une installation en personne physique. Pour une installation en association ou en société, veuillez utiliser la version dynamique

1 disponible en annexe.

Année 1 Année 2

1 Chiffre d'affaires

€ €

2 Achats

€ €

3 Bénéfice brut d'exploitation (1-2)

€ €

4 Loyer

€ €

5 Energie

€ €

6 Frais de déplacement

€ €

7 Frais bureau, entretien matériel, téléphone, ports

€ €

8 Frais de publicité

€ €

9 Assurances

€ €

10 Rétribution de tiers

€ €

11 Frais divers

€ €

12 Rémunération du personnel

€ €

13 Assurances sociales indépendant

€ €

14 Amortissements

€ €

15 Total des charges professionnelles (4 à 14)

€ €

16 Résultat d'exploitation (3-15)

€ €

17 Charges financières, intérêts sur emprunts

€ €

18 Résultat courant avant impôt (16-17)

€ €

19 Impôt des personnes physiques

€ €

20 Résultat de l'exercice (18-19)

€ €

21 Cash-Flow (20+14)

€ €

22 Rémunération souhaitée de l'indépendant

€ €

23 Amortissements en capital des crédits professionnels

€ €

24 Capacité d'autofinancement (21-22-23)

€ €

Décrivez le détail du raisonnement qui vous a permis de construire votre prévision du chiffre d’affaires. Quelle est la marge appliquée aux produits que vous vendez ou à vos prestations ?

5.9. Votre activité répond-elle aux objectifs de la Déclaration de politique régionale2, à des secteurs ou des

publics prioritaires ?

5.10. Quels sont les possibilités de développement de l’activité en Wallonie et les possibles retombées en matière d’emploi ?

1 Une version dynamique avec calculs automatiques et une estimation du montant des cotisations sociales et de l’impôt est disponible dans le

fichier Excel à télécharger en annexe. 2 La Déclaration de politique régionale est disponible sur le site du Gouvernement wallon : gouvernement.wallonie.be.

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CADRE 6. Liste des documents à joindre

Selon le type de demande, la liste des documents à joindre varie. Les déclarations sur l’honneur doivent impérativement être signées et transmises par voie postale.

1. Une description précise et complète de l’activité qui sera exercée en tant qu’indépendant à titre principal démontrant la volonté de s’inscrire durablement dans le projet et permettant l’appréciation des critères de sélection ainsi que, éventuellement, la prise en compte des secteurs ou publics prioritaires. CADRE 5

IC IP1 IP2

2. Des prévisions de rentabilité sur 2 ans ainsi que le détail de la construction des montants. Les tableaux sont présents dans le CADRE 5 ou dans l’annexe au format Excel.

IC IP1 IP2

3. Un extrait de casier judiciaire daté de moins de 3 mois. IC IP1 IP2

4. Une déclaration sur l’honneur vous engageant à ne pas bénéficier de revenus autres que ceux tirés de votre activité d’indépendant. ANNEXE 1

IC IP1 IP2

5. Une déclaration sur l’honneur vous engageant à ne pas dépasser le montant des aides de

minimis. ANNEXE 2 IC IP1 IP2

6. Une déclaration sur l’honneur vous engageant à avoir votre domicile en tant qu’indépendant ou votre siège social sur le territoire de la Wallonie de langue française. ANNEXE 3

IC IP1 IP2

7. Une attestation de votre affiliation à une caisse d’assurances sociales pour indépendant, datée de moins de 3 mois, mentionnant que vous êtes affilié en tant qu’indépendant à titre complémentaire depuis au moins 3 ans, et que vous êtes domicilié en tant qu’indépendant ou que votre siège social est sur le territoire de la Wallonie de langue française.

IC - -

8. Une copie intégrale de l’avertissement-extrait de rôle émanant du Service Public Fédéral des Finances, relatif au dernier exercice d’imposition et prouvant que les revenus annuels issus de l’activité d’indépendant ne dépassent pas 23.000 euros.

IC - -

9. Une copie : - soit du diplôme ou de l’attestation d’une formation de chef d’entreprise, délivrée par l’enseignement des Classes Moyennes, - soit du diplôme ou de l’attestation d’une formation relative aux connaissances en gestion de base comportant un minimum de 120 heures de formation

3, délivrée par l’enseignement des

Classes Moyennes, - soit de l’attestation de la finalisation d’un processus d’accompagnement auprès d’une SAACE, validée par son Comité de validation, - soit du diplôme d’enseignement de type court ou de type long en matière de gestion, de commerce ou d’économie, délivré par un des organismes d’enseignement agréés, subventionnés ou organisés par les pouvoirs publics, ou tout autre titre équivalent reconnu par le Gouvernement, - soit, pour une personne âgée de plus de 50 ans, un certificat relatif aux connaissances en gestion de base

4. Dans ce cas, complétez également la déclaration sur l’honneur attestant

d’une expérience professionnelle d’au moins trois ans dans le même secteur professionnel d’activités que celui de la nouvelle installation à titre principal, et ce, endéans les huit ans précédant l’introduction de la demande. ANNEXE 4

- IP15

IP26

10. Une ou plusieurs attestations délivrées par des opérateurs de formation ou d’enseignement agréés, subventionnés ou organisés par les pouvoirs publics, permettant de remédier aux difficultés qui ont contribué à la fin de la première installation à titre principal, et prouvant : - soit l’accompagnement personnalisé dans l’élaboration du projet d’indépendant, - soit l’approfondissement des connaissances en gestion de base, - soit l’approfondissement des compétences plus spécifiques liées au secteur ou à la branche d’activité (pour autant que les compétences en gestion soient déjà acquises).

- - IP2

11. Une attestation de votre affiliation à une caisse d’assurances sociales pour indépendant, datée de moins de 3 mois, mentionnant l’historique de votre affiliation, et prouvant qu’un délai de 2 ans minimum et de 8 ans maximum s’est écoulé entre la fin de la première installation et le début de la deuxième installation à titre principal.

- - IP2

12. Le cas échéant, le diplôme, l’attestation ou l’autorisation spécifique prouvant l’accès à la profession et fixant la protection du titre professionnel et l’exercice des professions intellectuelles prestataires de services.

IC IP1 IP2

3 Formation dont le programme est visé à l’article 6 de l’A.R. du 21 octobre 1998.

4 Formation dont le programme est visé à l’article 6 de l’A.R. du 21 octobre 1998.

5 Les diplômes ou attestations émanant de l’enseignement des classes moyennes ou d’une SAACE doivent avoir été délivrées dans les 5 années

qui précèdent l’introduction de la demande. 6 Les diplômes ou attestations émanant de l’enseignement des classes moyennes ou d’une SAACE doivent avoir été délivrées dans les 10 années

qui précèdent l’introduction de la demande.

ANNEXE 1 Version du 15/04/2014

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Déclaration sur l’honneur vous engageant à ne pas bénéficier de revenus autres que ceux tirés de votre activité d’indépendant

Base légale : Décret du 27/10/2011 relatif au soutien à la création d’emploi en favorisant les transitions professionnelles vers le statut d’indépendant à titre principal (M.B. du 16/11/2011).

Décret du 20/02/2014 modifiant divers décrets en matière d’emploi (M.B. du 13/03/2014). Arrêté d’exécution du 03/05/2012 (M.B. du 23/05/2012).

Hormis les revenus tirés de son activité d’indépendant à titre principal, le soussigné s’engage par la présente à ne plus bénéficier de revenus professionnels, d’allocations de chômage ou d’attente, de revenus d’intégration, de revenus de remplacement ou de l’aide sociale financière et ce, au plus tard dans les trois mois à dater de la décision d’octroi de l’incitant financier.

Fait à : , le / /

Nom :

Prénom :

Signature :

ANNEXE 2 Version du 15/04/2014

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Déclaration sur l’honneur vous engageant à ne pas dépasser le montant des aides de minimis

Base légale : Décret du 27/10/2011 relatif au soutien à la création d’emploi en favorisant les transitions professionnelles vers le statut d’indépendant à titre principal (M.B. du 16/11/2011).

Décret du 20/02/2014 modifiant divers décrets en matière d’emploi (M.B. du 13/03/2014). Arrêté d’exécution du 03/05/2012 (M.B. du 23/05/2012).

Le soussigné s’engage à ne pas dépasser le montant total des aides de minimis (Règlement CE n° 1998/2006 de la Commission du 15 décembre 2006 concernant l’application des articles 87 et 88 du Traité CE relatif aux aides de minimis) et à informer le service Airbag de toute intervention publique reçue dans une période de 3 ans précédant et suivant la date d’octroi de l’incitant financier (voir tableau ci-dessous). Date de la décision Détails de l’aide (objet et pouvoir subsidiant) Montant

/ / €

€

€

Total : €

Fait à : , le / /

Nom :

Prénom :

Signature :

ANNEXE 3 Version du 15/04/2014

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Déclaration sur l’honneur vous engageant à avoir votre domicile en tant qu’indépendant ou votre siège social sur le territoire de la Wallonie de langue

française

Base légale : Décret du 27/10/2011 relatif au soutien à la création d’emploi en favorisant les transitions professionnelles vers le statut d’indépendant à titre principal (M.B. du 16/11/2011).

Décret du 20/02/2014 modifiant divers décrets en matière d’emploi (M.B. du 13/03/2014). Arrêté d’exécution du 03/05/2012 (M.B. du 23/05/2012).

Le soussigné s’engage à se domicilier ou à avoir son siège social sur le territoire de la Wallonie de langue française en tant qu’indépendant au plus tard dans les 3 mois à dater de la décision d’octroi.

Fait à : , le / /

Nom :

Prénom :

Signature :

ANNEXE 4 Version du 15/04/2014

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Déclaration sur l’honneur attestant d’une expérience professionnelle d’au moins trois ans dans le même secteur professionnel d’activités que celui de la nouvelle

installation à titre principal, et ce, endéans les huit ans précédant l’introduction de la demande

Base légale : Décret du 27/10/2011 relatif au soutien à la création d’emploi en favorisant les transitions professionnelles vers le statut d’indépendant à titre principal (M.B. du 16/11/2011).

Décret du 20/02/2014 modifiant divers décrets en matière d’emploi (M.B. du 13/03/2014). Arrêté d’exécution du 03/05/2012 (M.B. du 23/05/2012).

Le soussigné, âgé de plus de 50 ans, déclare disposer d’une expérience professionnelle d’au moins trois ans dans le même secteur professionnel d’activités que celui de la nouvelle installation à titre principal, et ce, endéans les huit ans précédant l’introduction de la demande.

Fait à : , le / /

Nom :

Prénom :

Signature :

Version du 15/04/2014

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CADRE 7. Respect de la vie privée et voies de recours

Conformément à la Loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l’égard des traitements de données à caractère personnel : - Les données que vous nous adressez en complétant un formulaire sont destinées à assurer le suivi de votre dossier au sein du Ministère de la Wallonie et pourront être transmises aux services du Gouvernement wallon. - Vous pouvez avoir accès à vos données ou les faire rectifier le cas échéant. - Vous pouvez exercer ce droit (d’accès et ou de rectification) auprès du service auquel vous adressez un formulaire. Toute personne physique ou morale qui estime, à l’occasion d’une affaire la concernant, qu’une autorité administrative régionale wallonne n’a pas agi conformément à la mission de service public qu’elle doit assurer, peut introduire une réclamation individuelle, par écrit ou sur place, auprès du Médiateur de la Wallonie (le-mediateur.be).