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FORMULAIRE DE DEMANDE DE SERVICE

F.ANUTTC.001/CCadre réservé à l’Administration

La présente demande a été reçue à la Direction Provinciale

le

Cachet et signature du receveur

Direction provinciale N° de dossier

D P

1 - TYPE DE DEMANDE

Cession de terrain à bâtir Morcellement de TF Concession de bail ordinaire

Cession de propriété bâtie de l’Etat Regroupement de TF Bail emphytéotique

Enquête foncière Permis de construire Amodiation de domaine public

Etat des lieux Permis de lotir Expertise judiciaire

Rebornage / Recti�catif des limites Permis de démolir Evaluation foncière

Division Autres (à préciser) :

2 - IDENTITE DU DEMANDEUR

Vous êtes une personne morale :

Vous pouvez utiliser ce formulaire pour toutes les demandes que vous trouverez à la rubrique «1 - TYPE DE DEMANDE ». Retourner le présent formulaire dûment complété et signé, accompagné des pièces requises, à la Direction Provinciale de l’Agence Nationale de l’Urbanisme, des Travaux Topographiques et du Cadastre (ANUTTC) territorialement compétente.

Raison sociale :

N° identi�ant �scal (NIF) : Type de société (SA, SCI,...) :

Nom du représentant légal de la personne morale : Madame Monsieur

Nom : Prénom :

Vous êtes un particulier : Madame Mademoiselle Monsieur Nom (s) et prénom (s) :

Date de naissance :

Lieu de naissance :

Ville :

Nationalité :

Pays :

Profession :

Nom du représentant légal :

Localisation géographique précise de l’employeur :

3 - COORDONNEES DU DEMANDEUR

Adresse :

Localisation géographique précise :

Ville / Pays : Boite Postale :

E-mail :

Téléphone (s) :

Téléphone (s) employeur :

Employeur : Adresse employeur :

Téléphone (s) du représentant (personne physique ou morale ) :

4. 1 - Localisation du terrainLes informations éventuelles que vous fournissez doivent permettre à l’administration de localiser précisément le terrain concerné par votre projet.

Adresse du terrain : Ville : Arrondissement :

Références cadastrales :

Super�cie de la parcelle (en m²) :

Section : Numéro de parcelle :

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Quartier / Lieu-dit :

4. 2 - Occupation :

Construction en matériaux durables Constructions précaires Soubassement

Clôture Remblaiements Autres travaux

Constructions appartenant au demandeur Autres occupants

4. 3 - Statut du terrain :Permis d’occuper Décret d’attribution à titre provisoire Décret d’attribution à titre dé�nitif

Achat à un occupant Autres

Référence du titre d’occupation :

Date inscrite sur le titre d’occupation :

En cas de titre d’occupation :

4 - TERRAIN SOLLICITÉ

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Contactez-nousAgence Nationale de l’Urbanisme, des Travaux Topographiques et du Cadastre (ANUTTC)

BP : 23792 Libreville - Gabon - E-mail : info@anuttc.ga

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5 - ENGAGEMENT DU DEMANDEUR

Je certifie sur l’honneur l’exactitude des informations déclarées dans le présent formulaire et m’expose à des poursuites en cas de fausses déclarations

Fait à le ____/ ____/ ____/

Signature suivi de la mention « lu et approuvé(e) »

Pièces à fournir pour les personnes physiques Pièces à fournir pour les personnes morales1. Une demande adressée au Directeur Général 1. Une demande adressée au Directeur Général

2. Copie légalisée de l’acte de naissance 2. Copies de statut + �che circuit

ou copie légalisée de la pièce d’identité en cours de validité 3. Attestation de non faillite datant de moins de trois (3) mois

4. Certi�cat de nationalité pour les naturalisés 4. Procuration légalisée

Principaux frais (Personne physique et personne morale)- Cession de terrain à bâtir : 50.000 FCFA - Enquête foncière : 30.000 FCFA

- Etat des lieux : 95 FCFA / m² * - Opposition : 50.000 FCFA

- Intervention BSUC : 20.000 FCFA

* avec un minima de 100.000 FCFA. Pour toutes les autres demandes, se référer au barème des prix sur notre site web : www.anuttc.ga.

Informations utiles